MONOGRAFA

ASMA Y EDUCACIN
II CURSO
PARA

EDUCADORES

EN

ASMA

Granada 24, 25 y 26 de febrero, 2005.

Editores: M. Martnez Gmez A. Martnez-Caavate Burgos Grupo de Asma y Educacin (SENP)

Titulo: II Curso para educadores en asma Editores: M. Martnez Gomez A. Martnez - Caavate Burgos Grupo de Asma y Educacin (SENP) Granada 15 de Febrero de 2005 ISBN: 84-609-3821-2

Indice:
PONENCIAS Presente y futuro de la Educacin del paciente asmtico en nuestro pas J. Prez Fras, A. Cordn, G. Spitaleri.. 9 Asma en el nio M. Martnez, JC. Martnez17 Asma en el adolescente A. Snchez 25 Factores desencadenantes y medidas de control ambiental A. M. Martnez-Caavate, F. Girn 33 Como mejorar el cumplimiento teraputico J. Korta. 45 Educacin del paciente asmtico; algunas preguntas a responder J. Valverde55 Educacin del nio asmtico en un Servicio de Urgencias hospitalario J. Romn...69 Consensos. Objetivos del tratamiento M. A. Neyra, S. Rueda.79 Automanejo en el ambiente escolar C. R. Rodrguez87 Implantacin en Espaa de los Programas de Atencin al nio con Asma C. A. Daz, B. Domnguez...97 TALLERES Pruebas diagnsticas. Realizacin de test cutneos A. M. Rojo, A. M. Martnez-Caavate117 Pruebas diagnsticas. Realizacin de pruebas funcionales respiratorias M. Lpez129 Inmunoterapia A. M. Martnez- Caavate, F. Girn..............................................................................137 Terapia inhalada M. Praena...145 ANEXO Tcnicas de Aproximacin a la Educacin del paciente asmtico y sus familiares A. Gervilla.171

Dentro del seguimiento y tratamiento del paciente asmtico, se admite en general que el papel de la educacin del paciente en relacin a su propia enfermedad, permite a este un mejor conocimiento de la misma, pronostica una mejor evolucin y facilita una mayor efectividad en el cumplimiento del tratamiento. Est comprobado que la existencia de programas educativos con planes por escrito, donde se incluyan normas de automonitorizacin, evaluaciones peridicas y continuidad en los mismos, son mucho ms efectivos que la simple informacin y contribuyen a mejorar los ndices de morbilidad de la enfermedad asmtica. Basndonos en estas premisas, la Unidad de Neumologa y Alergia Peditricas del H.U. Materno Infantil de Granada, en colaboracin con el grupo de Asma y Educacin de la Sociedad de Neumologa Peditrica, organiza este II Curso para Educadores en Asma, que intenta facilitar a todos los que tratamos y controlamos pacientes asmticos, una normativa an no estandarizada, que permita mejorar la calidad de vida de los que padecen esta enfermedad crnica, contando con la participacin activa del propio paciente o los familiares ms allegados en el caso del nio. Para la realizacin del Programa, nos hemos basado esencialmente en el primer Curso , que represent una magnfica experiencia para todos los que en l participamos. Hemos considerado la evaluacin realizada en dicho post-curso y hemos intentado aunar ideas y consejos que en definitiva dicta la experiencia. Sin abandonar aspectos tericos, siempre necesarios, se ha incrementado el tiempo de actividades prcticas que permitan la colaboracin y participacin de todos los inscritos, con el desarrollo de casos clnicos y talleres que reflejan lo que representa la realidad en la atencin a nuestros pacientes. Esta Monografa recoge, en una primera parte, los resmenes de las ponencias al Curso, y en la segunda los talleres que forman parte de la parcela prctica del mismo. No pretende ser un texto base, sino simplemente un libro de consulta en aspectos propios de la Educacin del paciente; de aqu que puntos de inters como la dosificacin de frmacos o indicaciones de determinadas terapias, se tratan de forma muy superficial, aconsejando su consulta en las Guas de manejo del Asma. Esperamos que el desarrollo del Curso cumpla las expectativas que con ilusin hemos intentado transmitir, y deseamos que a la vez sea un paso ms de experiencia para el desarrollo de nuevos encuentros parecidos. Nota de los Editores.

PONENCIAS

Presente y futuro de la educacin en el asma infantil.

J. Prez-Fras, A. Cordn, G. Spitaleri.. Neumologa Infantil. Hospital Materno Infantil. Facultad de Medicina. Universidad de Mlaga. Mlaga.

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Se han desarrollado programas educativos de automanejo para nios con asma, pero no est claramente definido si estos programas mejoran los resultados. En un reciente estudio de la Cochrane1 se ha expuesto la importancia de la educacin - autoeducacinpara el tratamiento del asma en la infancia revisando - criterios de seleccin - ensayos clnicos aleatorizados y controlados de programas educativos de automanejo del asma en nios y adolescentes de dos a 18 aos con los criterios habituales en esta entidad. De los 45 ensayos identificados, resultaron idneos 32 estudios que comprendan a 3706 pacientes. Los programas educativos de asma fueron asociados con mejoras moderadas en las mediciones del flujo espiratorio (diferencia de promedios estandarizados [DPE] 0,50, 95% intervalo de confianza [IC] 0,25 a 0,75) y escalas de autoeficacia (DPE 0,36 95% IC 0,15 a 0,57). Los programas educativos fueron asociados con reducciones moderadas de los das de absentismo escolar (DPE -0,14, 95% IC -0,23 a -0,04), das de actividad restringida (DPE -0,29, 95% IC -0,49 a -0,08), y visitas a la sala de emergencias (DPE -0,21, 95% IC -0,33 a -0,09). Se redujeron las noches con molestias causadas por el asma cuando se realiz la combinacin utilizando un modelo de efectos fijos y no un modelo de efectos aleatorios. Los efectos de la educacin tuvieron un mayor impacto en la mayora de los resultados en casos moderados-graves, en comparacin con casos de asma leve-moderada y en los estudios que emplearon estrategias de flujo pico versus estrategias basadas en sntomas. Los efectos fueron evidentes dentro de los primeros seis meses, pero en las mediciones de morbilidad y utilizacin de atencin sanitaria fueron ms evidentes despus de los 12 meses. Las conclusiones son que los programas educativos de automanejo del asma en nios mejoran una amplia gama de mediciones de resultados y, por tanto, que la educacin para el automanejo dirigida a la prevencin y al control de crisis debera ser incorporada a la atencin rutinaria del asma. Las conclusiones acerca de la eficacia relativa de los diversos componentes estn limitadas por la falta de comparaciones directas. Los ensayos futuros de programas de educacin sobre el asma debern centrarse en los resultados de morbilidad y estado funcional, incluyendo la calidad de vida y deberan incluir comparaciones directas de los diversos componentes de las intervenciones. Por otra parte un reciente articulo del New England2 - Inner-City Asthma Study - da las conclusiones de un ensayo clnico controlado y randomizado realizado en Estados Unidos en medio urbano sobre 937 nios con asma atpica entre 5-11 aos de ambiente social medio/bajo basado en intervenciones sobre el medio ambiente individualizadas en funcin de tests de sensibilizacin y factores de riesgo ambiental en domicilio. La intervencin se realizo durante un ao y fue seguida de otro de observacin. Se visualizo personalmente cada dormitorio y se tomaron muestras de polvo cada seis meses durante estos dos aos. Los nios y quienes los cuidaban fueron instruidos sobre las razones y la importancia de la intervencin dando las instrucciones y elementos necesarios para producir un cambio en el comportamiento. Se realizo espirometra basal y al ao de la randomizacin. La variable de valoracin primaria fue el numero de das con sntomas graves. La intervencin domiciliaria individualizada disminuyo significativamente el nivel de exposicin a alergenos dentro de la casa y redujo el numero de complicaciones relacionadas con asma.

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Los resultados iniciales mostraron que mas del 60% de los dormitorios de los nios tenan alergenos de cucarachas (Bla g1). Los alergenos en el polvo (Dermatophagoides: Der p1 or Der f1) se encontrn en el 84% de los dormitorios. La mayora de los nios con prick test positivo a cucarachas (77%) o al polvo (87%) tenan concentraciones detectables de estos alergenos en sus dormitorios. El grupo de intervencin tuvo sntomas menos graves de asma y menos das con asma que el grupo control tanto durante el primer ao como durante el ao posterior a la intervencin. Las concentraciones de alergenos en dormitorios (cucarachas y dermatophagoides) disminuyeron en ambos grupos durante el estudio pero su correlacin con la disminucin de sntomas slo se vio en el grupo implicado y no en el control. Si bien no se valoraron respuestas inflamatorias, la principal conclusin de este estudio3 es que la intervencin reglada sobre mltiples alergenos va educacin y control del medio ambiente reduce significativamente los sntomas de asma en nios atpicos, lo que refuerza las conclusiones previstas en la GINA4 y lo publicado por el National Asthma Education and Prevention Program (Expert Panel)5 norteamericano en la pasada dcada sobre la evitacin de alergenos domiciliarios.

Guas y procesos asistenciales.

Las guas - Clinical-practice guidelines - y los procesos asistenciales - Disease management, o, proceso asistencial integrado, en nomenclatura espaola - son dos estrategias de calidad aplicadas al problema asmtico. Las guas son recomendaciones derivadas de la evidencia y basadas en opiniones de expertos para ayudar a mdicos y pacientes en la toma de decisiones. El proceso asistencial de la enfermedad supone una aproximacin mas global en la bsqueda de mejorar los resultados clnicos y reducir los costes integrando los distintos componentes del sistema de salud con la utilizacin de sistemas informticos, guas clnicas adecuadas al entorno, obtencin de datos y cuantificacin de los resultados de su aplicacin. Si bien con algunas diferencias casi todas las guas sistematizan el correcto cuidado del asma en una serie de parmetros bien conocidos: tratamiento de mantenimiento con antiinflamatorios para todos los pacientes (esteroides inhalados, cromonas), excepto en casos leves; medicin de PEF, planes de manejo escrito, enseanza de inhaladores, control ambiental y de desencadenantes conocidos como el tabaco. Las ms modernas como la ltima del NAEPP6 - National Asthma Education and Prevention Program tambien recomiendan controles espiromtricos seriados (FEV1) tanto para confirmar el diagnstico como para seguimiento , al menos cada uno o dos aos; monitorizacin domiciliaria de PEF excepto en casos leves (intermitentes) y prick tests para identificacin de posibles alergenos evitables. Aceptando que algunos de los obstculos para llevar a cabo estas guas y procesos asistenciales son achacables a mdicos y pacientes, las mayores barreras para su aplicacin son administrativas y sociales: - En primer lugar, si bien algunos mdicos pueden no conocer las actuales recomendaciones, admitiendo tambin que ms de uno pueden no tener inters en conocerlas, la complejidad de las guas y no digamos ya de los procesos asistenciales7, as como su limitada - e interesada? - distribucin, pueden contribuir sin duda a esta carencia de conocimientos y a su nula aplicacin practica.

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- Si bien en estos documentos no existe inconveniente alguno en recomendar el uso de la espirometra ambulatoria, la mayora de los mdicos implicados en su aplicacin no tienen, ni probablemente vayan a tener, posibilidad de disponer de los equipos apropiados para su realizacin, sin considerar la necesaria formacin para su uso o, lo que es mas grave, su correcta interpretacin. - La derivacin al especialista se ve limitada por razones de economa de costes y sobrecarga de los servicios de referencia. - Los criterios de productividad aplicados a la asistencia hacen difcil disponer de tiempo para una educacin correcta del paciente y sus cuidadores, excepto en centros tutelados para ello por la propia administracin. - Las familias se ven imposibilitadas para cambiar sus condiciones ambientales, dada la carencia de fondos para ello o la negativa de los propietarios de la vivienda a realizar obras. - Lo anterior genera frustracin y resentimiento por parte de los mdicos de atencin primaria que si conocen las guas y procesos y estn dispuestos a seguirlos, pero que son conscientes de la falta de medios y barreras insalvables para su aplicacin prctica, todo lo cual hace poco probable una mejora en el cuidado del nio asmtico. - Esto se aade al sentimiento ambivalente por parte de los mdicos sobre este tipo de documentos ya que si bien algunos lo perciben como una fuente actualizada y conveniente de adquisicin de conocimientos y puesta al da del tema, otros lo ven como un medio de control prescriptivo, dirigido, interesado e inflexible. En resumen: Los procesos actuales, modificados para hacerlos factibles, sugieren la posibilidad de derribar algunas de las barreras que hacen difcil su aplicacin, pero suscitan dudas mas que razonables sobre la falta de evidencia de su eficacia, la rigidez que caracteriza los proyectos a gran escala dirigidos por las organizaciones asistenciales polticamente controladas, la vulnerabilidad que estas mismas razones polticas implican sobre proyectos a largo plazo y la percepcin - real o no- de que estos proyectos pueden ir dirigidos mas que a mejorar el estado de salud de los pacientes, a ahorrar costos a la administracin que los promueve.

Futuro.
Cules pueden ser las posibles soluciones?. Ante lo dicho anteriormente, el entramado del manejo del asma previsto hasta ahora - si bien nuevo - puede que no se acomode a la naturaleza dinmica de la enfermedad, en la cual el paciente frecuentemente olvida o conculca los planes establecidos. Un plan a un ao vista que puede ser supervisado por diferentes mdicos, puede que no considere el valor de la enseanza preventiva. Adems, si bien no frecuente en pediatra, un paciente puede estar inmerso en diferentes procesos - asma, diabetes, obesidad, etc.- con la dificultad aadida de seguimiento para cada uno de ellos y la fragmentacin en el cuidado del enfermo. En cualquier caso el problema del papel de la educacin en el asma ya fue debatido por Homer8 y sigue siendo debatido hoy da. El asma presenta un problema difcil ya que, a pesar de un correcto tratamiento muchos pacientes siguen teniendo sntomas y precisando frecuentes hospitalizaciones, curiosamente afectando mas a segmentos

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desfavorecidos de la sociedad como en el estudio de Morgan y cols - Inner Study - al que nos hemos referido, lo que implica que muchos pacientes con asma, especialmente los mas pobres, no reciben unos cuidados ptimos. Esto lo refleja el dato siguiente: las tasas de hospitalizacin son 5 veces ms altas en negros que en blancos y la mortalidad por asma de 5 a 10 veces mas alta, datos de 1996 para Estados Unidos9. Queda claro que existen diferencias en la calidad del tratamiento del asma y que estas vienen condicionadas por diferencias socioeconmicas y raciales, todo lo cual implica resultados diferentes10. Lo anterior refleja el presente, pero de todo ello se desprende, en palabras de F Martinez11 que los pacientes con asma y quienes los cuidamos nos enfrentamos a una paradoja evidente: Durante los veinte aos anteriores se ha realizado un considerable progreso en el control y tratamiento del asma, tanto desde el punto de vista farmacolgico, como educacional y con medidas de control ambiental. Como resultado de todos estos avances mas del 90% de los nios afectos de asma pueden llevar una vida prcticamente normal. La mala noticia, sin embargo, es la ausencia de una estrategia universalmente aceptada para lograr la prevencin de la enfermedad en aquellos que no la padecen. Es especialmente clarificador el trabajo de Nueva Zelanda realizado por Sears y cols.12 en el que se concluye que mas de uno de cada cuatro nios afectos de sibilancias en la infancia persiste o recae en el cuadro al llegar a la edad adulta. Los factores predisponentes para ello son para los autores sensibilizacin a los caros del hogar, hiperreactividad de la va area, sexo femenino, tabaco e inicio precoz de sntomas en la infancia. Estos signos unidos a la funcin pulmonar alterada de manera persistente sugieren que la evolucin del asma del adulto va a ser determinada principalmente en la infancia. Los resultados del trabajo cuyas conclusiones acabo de recoger son apremiantes: la prevencin del asma requerir la intervencin sobre los exposicin ambiental precoces que predisponen a los nios, o que los van a del inicio y la progresin de la enfermedad y, mas que probable, a ello encaminados nuestros esfuerzos recursos. bastante tipos de proteger, deben ir

Siguiendo el comentario de F. Martnez sobre el trabajo de M. Sears, que me permito transcribir en su ingles original dada su sutileza y las dificultades de traduccin, por primera vez existe una esperanza justificada de que una enfermedad pueda ser evitada antes de su comienzo o de que causa daos irreversibles. "The results reported by Sears et al are thus quite compelling: the prevention of asthma will require interventions focused on the types of early environmental exposure that predispose children to or protect them against the onset and progression of the disease. For the first time, there is justifiable hope that a debilitating disease that markedly affects the lives of the young and the old equally can be thwarted before it starts or can be stopped before it causes irreversible harm."

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2

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8 9 7

Homer C. J. Asthma Disease Management. N Engl J Med 1997; 337:1461-1463.

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10

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Martinez F. D. Toward Asthma Prevention Does All That Really Matters Happen before We Learn to Read?. N Engl J Med 2003; 349:1473-1475.
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Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-1422.

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Asma en el nio
M. Martnez Gmez, J.C. Martnez Bernal Unidad de Neumologa Peditrica. H. U. Materno Infantil. Granada

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Definicin.
El Consenso Internacional Peditrico (1998), define el asma, como cuadro clnico caracterizado por las sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que se han excludo enfermedades menos frecuentes. Esta definicin tiene plena validez hasta los 3 aos de edad, a partir de los cuales los sntomas se van haciendo ms definitivos, siendo por encima de los 6 aos y en algunos casos antes, cuando los sntomas se hacen ms especficos y se define como proceso inflamatorio crnico de la va respiratoria que se manifiesta por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dolor u opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian habitualmente con obstruccin al flujo generalizada pero variable y son reversibles espontneamente o con medicacin. En estos pacientes se origina un incremento de reactividad bronquial a mltiples estmulos.

El futuro asmtico.
Se considera que aproximadamente un 30 % de los nios van a presentar sibilantes durante el primer trienio de la vida , no obstante la mayor parte de los mismos dejarn de pitar a partir de los 3 o 4 aos ; es posible que entre un 25% a un 30% sean asmticos , existiendo en ellos factores de riesgo o factores predisponentes, de aqu la importancia de analizar ciertos criterios que nos permitan valorar , aunque no de forma plena, el pronstico del paciente peditrico (1,2). Criterios mayores: a. b. c. d. Hospitalizacin por bronquiolitis/sibilancias severas Al menos 3 episodios de sibilancias en los ltimos 6 meses Historia familiar de asma Dermatitis atpica

Criterios menores: e. f. g. h. Rinorrea sin relacin con resfriados Sibilancias sin relacin con resfriados Eosinofilia => 4-5% Sexo masculino

Algoritmo: a/b+c/d o a/b + 2 menores: Alto riesgo de sibilancias A partir de los 4 aos puede hacerse una valoracin basndose en los siguientes puntos: 1. Historia familiar de asma 2. Infecciones respiratorias recurrentes 3. Sensibilizacin alrgica a los 4 aos 4. Ausencia de rinitis en el primer ao de la vida
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La probabilidad de asma persistente es del 83% cuando el total es cuatro, descendiendo al 20% cuando son cero puntos. Todas estas caractersticas y valoraciones nos inducen a intentar clasificar el asma segn el fenotipo (3) Fenotipo I: Asma transitorio: Se inicia antes de los 3 aos y tiende a desaparecer entre 6-8 aos. Representa entre el 40% -50% de los casos. No es de base alrgica. Fenotipo II: Asma persistente precoz: Se inicia antes de los 3 aos y persiste por encima de los 6-8 aos. Representa entre el 28%-30% de los casos. Subfenotipos: Atpico: Antecedentes familiares y/o personales positivos con pruebas alrgicas positivas. La primera crisis suele aparecer despus del ao, predomina en varones y suele persistir a los 13 aos. No atpico: No existen antecedentes positivos y las pruebas alrgicas son negativas. La primera crisis suele aparecer antes del ao, generalmente relacionada con bronquiolitis por VRS, no existe predominio en cuanto al sexo y suele desaparecer a los 13 aos. Fenotipo III Asma tardo: Se inicia entre los 3 y 6 aos. Representa entre el 20%-30% de los casos; frecuentemente atpico y predomina en varones (asma persistente atpico tardo).

Otros factores que intervienen en la etiopatogenia del asma:

Factores ambientales Alergenos: La inhalacin o ingesta de los mismos en nios sensibilizados, es posiblemente el mayor factor de riesgo para la aparicin de asma; no obstante depender del momento de la vida en que se produce la exposicin al alergeno as como la cantidad del mismo y no siempre ser determinante para desarrollar posteriormente asma. Parece ser que la sensibilizacin al huevo durante el primer ao de vida y la asociacin a dermatitis atpica aumenta la probabilidad de presentar asma a los 4 aos, hasta en un 80% (4). La mayor exposicin a los caros, tambin se ha relacionado con una mayor incidencia de asma, sin embargo la exposicin temprana a los mismos , no explica la prevalencia de asma en lugares donde los caros son poco frecuentes (5).

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Se puede establecer que la exposicin a un alergeno aumenta el riesgo de sensibilizacin al mismo, pero no tiene por qu producir asma. Infecciones: Existen evidencias de que patgenos intracelulares obligados ( Virus y Chlamydias) y patgenos intracelulares no obligados (Mycoplasma Pneumoniae) no slo producen exacerbaciones en el asma establecido, sino que posiblemente participan en el comienzo y la progresin de la enfermedad asmtica (6) . Los patgenos intracelulares estimulan inmunolgicamente la respuesta Th1 cuyo resultado final debera ser la eliminacin de los mismos; no obstante se han identificado estructuras protecas (glicoprotenas G en el VRS) con capacidad antignica, siendo reconocidos como tales por los Th2 que responden con los fenmenos propios de la inflamacin asmtica (tos, hipersecrecin, etc). Por otro lado , se ha demostrado en nios escolares con sibilancias recurrentes la persistencia de infeccin leve por Chlamydia Pneumoniae (7) lo que conlleva a preguntarse si la infeccin crnica es directamente la causa de exacerbacin del asma o la inflamacin mantenida por dicha infeccin favorece la actuacin de otros factores desencadenantes como virus y/o alergenos (8). Est tambin comprobada en el lactante, la alta incidencia de sibilantes postbronquiolitis (por VRS), originada por un aumento de reactividad de la va area, que aunque originan episodios de sibilancias recurrentes, no representan un mayor riesgo de asma atpico. Con respecto al apartado infecciones, existe la denominada hiptesis higinica, que defiende que el contacto frecuente con agentes infecciosos determinan una menor prevalencia de asma, posiblemente relacionada con un estmulo al an inmaduro sistema inmunolgico (en las primeras semanas de vida) para que el mismo responda por la va antiinfecciosa de la poblacin Th1 y no de la proalrgica Th2 (9). Tabaco: Se admite que el hbito materno de fumar puede incrementar el riesgo de asma hasta un 37% a los 6 aos; se ha comprobado que las madres gestantes fumadoras aumentan el riesgo de sibilancias en el recin nacido, durante el primer ao de la vida (10); este riesgo se incrementa si existen antecedentes de atopia en la familia. En definitiva se considera que el humo del tabaco acta como irritante respiratorio que en nios con asma favorece la persistencia de sntomas y los episodios de agudizacin . Factores neonatales: En recin nacidos con patologa respiratoria neonatal (sndrome de distres respiratorio), parece existir un incremento posterior de riesgo de asma ; este incremento se acenta cuando existe asociacin a parto distcico (cesrea) (11). Factores desencadenantes: Ya hemos comentado el papel que tienen las infecciones respiratorias vricas, sobre todo en el nio de menos de tres aos; los patgenos ms comunes son VRS, rinovirus y virus gripal. El asma inducido por el ejercicio fsico es tambin un factor relevante, sobre todo en el nio mayor y el preadolescente. Aqu pueden influir tambin factores colaterales como el fro, la humedad ambiental, los niveles polnicos, contaminacin , etc.

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Patologas con tendencia a la cronicidad , como la persistencia de sinusitis , asociada o no a poliposis nasal; el reflujo gastro esofgico, que puede determinar en un nio de edad media asma de difcil control y la poco frecuente asociacin de sinusitis, poliposis nasal y exacerbacin de asma al tomar antiinflamatorios no esteroideos (12). Por ltimo, factores emocionales que en asmticos con personalidad predispuesta, pueden originar crisis asmtica.

Diagnstico del asma:

1. En el nio pequeo (< 5-6 aos), es eminentemente clnico, basado en la historia clnica y en el diagnstico diferencial con otras patologas de evolucin crnica . Existe la posibilidad de realizacin de pruebas funcionales con niveles de evidencia discretos (9): pletismografa corporal, oscilometra por impulsos, resistencias por oclusin y compresin toraco-abdominal. 2. En el nio mayor o colaborador (> 5-6 aos), adems de la consideracin de los datos clnicos, se basa en: Espirometra forzada y prueba de broncodilatacin: Se considera positivo el incremento de FEV1> 9% sobre el valor inicial o el valor de prediccin. Este valor se considera tambin positivo tras la administracin de prednisolona (1mg/kg/da, 10 das) en paciente con patrn obstructivo. Medicin del PEF (flujo espiratorio mximo) en domicilio: con variabilidad tras la administracin de beta 2 o prueba de esfuerzo que represente incremento o descenso del 20 % sobre el valor inicial (medido durante 15 das). Hiperrespuesta bronquial: Mediante la realizacin de prueba de esfuerzo o una prueba de provocacin con salino hipertnico (< FEV1=>15%) o de metacolina (<FEV1=>20%).

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1. Martnez FD. Recognizing early asthma. Allergy 1999; 54 (S4); 24-28 2. Kurukulaaratchy RJ. Predicting persistent disease among children who wheeze during early life. Eur Respir J 2003; 22; 767-771 3. Borrador Consenso de Asma SENP y SEICAP: www. Neumoped.org 4. Tariq SM et al. Egg allergy in infancy predicts respiratory allergic disease by 4 years of age. Pediatr Allergy Inmunol 2000; 11: 162-167 5. Sporik R et al. Association of asthma with serum Ig E and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude. Tickling the dragons breath. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1388-1392 6. Bello Dronda S. Clamidias y patologa respiratoria. Arch Bonconeumol 1997; 33: 527-540 7. Cunningham A et al. Association between nasal Ig A to cronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children . J Allergy Clin Immunol 1996; 97,305 8. Lemanske RF. Es el asma una enfermedad infecciosa? Conferencia Thomas A.Neff . Chest (Ed Pediatra) 2003; 1,3:163-167 9. GEMA (Gua espaola para el manejo del asma). Arch Bronconeumol 2003; 39 (S15) 1-42 10. Gilliland FD et al. Effects of early onset asthma and in utero exposure to maternal smoking on childhood lung function. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 917-924 11. Smith GC et al. Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhood asthma Arch Dis Child 2004; 89: 956-960 12. Morell JJ et al. Diagnstico etiopatognico del asma. En Asma en el nio y adolescente; Cano A, Daz CA, Montn JL editors. 2 ed Madrid : Ediciones Ergon, 2004; 77-113

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Asma en el adolescente
A. Snchez Marenco . U.Neumologa Peditrica. H Clnico Universitario

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El asma es la enfermedad crnica ms frecuente entre los adolescentes. Estudios realizados en diferentes pases, refleja datos epidemiolgicos que rozan entre 2.1% al 32.2% en nios entre 12-14 aos. Respecto a Espaa, en la Comunidad de Madrid (Direccin de Prevencin y Promocin de Salud) de 1994, la prevalencia era entre 3.0 a 7.3% en nios, siendo la edad de mayor incidencia estaba entre los 10-14 aos 10.2%.

Actualmente segn los trabajos ISAAC en nios entre 13-14 aos la prevalencia era muy variable segn las provincias estudiadas

Tabla 1. Estudio ISAAC. Prevalencia de asma en nios de 13-14 aos (cuestionario escrito)
Almera Barcelona Bilbao Cdiz Cartagena Castelln Madrid Pamplona Valencia Valladolid Total Espaa Total Europa Oeste Total ISAAC global Sibilancias durante ltimo ao 7,4 14,3 11,9 15,4 10,5 7,1 7,6 5,5 11,0 6,1 10,3 16,7 13,8 Asma grave 1,8 2,7 3,0 4,2 2,9 1,1 1,8 1,1 2,8 1,4 2,4 4,2 3,8

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Tabla 2.- Prevalencia actual de asma

N Edad Asma por encuesta HRB Asma por encuesta + HRB Barcelona2 3.033 13-14 10% 11% 4% Vitoria3 146 12-14 9,6% 17% 5,1% Logroo4 151 12-14 6% 13% 5,3 Huesca5 204 12-14 7,8% 42% 7% Huesca6 309 6-8 7,4% 5,3% 5,5%

Tabla 3. - Estudios de hiperrespuesta bronquial

Autor Bardaj9 Bousquet2 Bengoa3 Elizazu4 Lpez-Corts5 Fuertes6 Ao Poblacin N Edad Mtodo Prevalencia (%) Carrera libre (PEF) 6,6 Carrera libre (PEF) 11 Carrera libre 17 (FEV1) Metacolina 13,3 Histamina 42 Carrera libre 5,5 (FEV1)

1990 Matar 1996 Barcelona 1996 Vitoria 1997 Logroo 1997 Huesca 2000 Huesca

2.216 9-14 3.033 13-14 141 12-14 151 204 309 12-14 12-14 6-8

Estos estudios tan dispares, indican de alguna manera que lo que estamos midiendo probablemente no sea lo mismo, y por tanto esto pudiera explicar la gran variabilidad que puede haber entre las provincias. Por otra parte en relacin con sexo, es muy variable segn las publicaciones, algunos parecen reflejar una mayor prevalencia en el nio que en la nia, pero para otros, en la edad de la adolescencia es similar o ligeramente superior para las nias. En esta edad, la adolescencia, el asma presenta unas caractersticas que lo hacen diferentes, como la presencia de las infecciones respiratorias, fundamentalmente las virales, no suelen jugar un papel importante en los desencadenantes de la enfermedad, pero s tal vez, tenga ms protagonismo la sensibilizacin a neumoalergenos, el asma de esfuerzo y hoy de forma cada vez mayor, en embarazo en la adolescencia. Por otra parte la edad de la autoafirmacin y rebelda, contra las normas de los mayores, le hace ser, mal cumplidor a los tratamientos y a la normas de autocontrol, niega su enfermedad con sus compaeros, pero sobretodo, infravaloran sus sntomas, y es tambin en esta edad donde comienza sus primeros contacto con el tabaco (l o de sus compaeros). Por la falta de reconocimiento de su enfermedad le plantea, frustraciones, que ayudados por la vigilancia excesiva de los familiares, le hace ser depresivo, sin ilusin y con un manejo inapropiado de los broncodilatadores y de la medicacin en general.

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DIAGNSTICO:
El diagnstico se realiza de forma similar que en el resto de las edades. Se base en los sntomas respiratorios los datos exploratorios, que indican obstruccin de la va area junto con las pruebas funcionales confirmaran dicha obstruccin, o la reversibilidad de dicha obstruccin tras el manejo de los broncodilatadores. Las espirometras con curvas flujo-volumen,. Pueden realizarse perfectamente en estas edades aunque en ocasiones plantea dificultades para conseguir curvas aceptables y reproducibles, Es posible que en estas edades pueda existir confusin con otras patologa, como las toses psicgenas (cada vez mas frecuente), el sndrome de hiperventilacin y las disfuncin de las cuerdas vocales, o con otras patologas mucho menos frecuente como las neumonitis por hipersensibilidad o la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Por otra parte se tendr que descartar factores que agraven su asma como los factores alrgicos y psicgeno as como el reflujo gastro-esofgico.

TRATAMIENTO:
Ser similar como para el resto de las edades, pero se potenciar, el uso de inhaladores con medicacin combinada, para mejorar su cumplimiento, pero sobre todo se tendr que dar informacin muy detallada y con palabras de fcil entendimiento sobre su enfermedad, el uso adecuado de la medicacin y su utilidad, la utilizacin de los Pico Flujo o el FEM (medidores del flujo espiratorio mximo a pesar de sus controversias), para que conozca el comienzo de su exacerbaciones, as, como conocer que no existe dificultad para realizar deportes e incluso que debe realizarlos de forma habitual (evitar que no se adapte a su limitacin por un asma no controlado). Tal vez los esfuerzos de informacin hay que realizarlos no solo al nio, como hemos dicho, sino tambin a sus padres y familiares, para evitar la superproteccin. Esta informacin se debera realizar en las escuelas, como se aporta en numerosas publicaciones, porque mejora an ms, su calidad de vida, el nmero de exacerbaciones, y la perdida de das escolares. Tal vez crear grupos de nios asmticos, puedan reforzar los sentimientos de autoconfianza. La evolucin del asma del adolescente es oscuro, porque tradicionalmente se deca, que entre el 25-50%, quedaban asintomticos al llegar a la vida adulta, pero tal vez la presencia de un asma grave, de larga evolucin, que afecte al sexo femenino, nos har pensar, que sea un asma de mal pronstico y que va perdurar en la vida adulta.

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ASMA Y EMBARAZO
Un ligero comentario para que nos acostumbremos los pediatras que en esta edad son cada vez ms frecuentes los embarazos, y conviene recordar algunas cosas: El asma bien controlado, no afecta al embarazo, aunque a veces puede que empeoren o que mejoren, pero lo ms frecuente es que no lo modifique, pero s es importante recordar que hay que estar atento a cualquier exacerbacin que se produzca. Tampoco parece que afecte en el momento del parto En cuanto a los frmacos a dosis habituales y no altas, no afecta al feto. El asma no tratado puede ocasionar riesgos, ya que la falta de oxgeno puede afectarle. Los frmacos en general no pasan a la leche materna y si pasan son cantidades tan bajas que no afecta al recin nacido. En caso de que la madre presente una base atpica alta, deber recomendarse la leche materna el mayor tiempo posible, retrasando la introduccin de la leche de vaca. Por otra parte control ambiental debe ser informado, sobretodo en el domicilio (evitar mascotas, pinturas acrlicas etc.), as como debe evitar el tabaco tanto durante el embarazo como despus del nacimiento. Es ms actualmente se debera orientar a los futuros padres la necesidad de evitar el tabaco y las repercusiones en el nio.

ASMA Y ESCUELA
La estancia prolongada de la vida diaria del adolescente en el entorno escolar, har preciso, que la informacin y la educacin del asma se realice tanto a los padres como a educadores. La informacin que hemos dado a los padres y al nio, debern trasmitirlas a los educadores. Hacerle ver, cuales son los sntomas que indican exacerbaciones de su asma, que medicamentos deben ser utilizados, que vigile su uso, igualmente que aporte los informes que el mdico aporta en relacin con los deportes y la educacin fsica. Pero es que los profesores deberan recibir informacin detallada de las enfermedades crnicas ms frecuente en el nio, como el asma, para que puedan colaborar en el buen control de estas enfermedades as como cuidar los aspectos ambientales,(ventilacin , evitar gases irritantes, tabaquismo etc.)

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Medidas ambientales
A. Martnez-Caavate Burgos , F.Girn Caro , A. Rojo Alergia peditrica (H.Materno Infantil, H. Clnico. Granada)

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Factores de riesgo
Son aquellos que modifican la posibilidad de desarrollar asma en pacientes predispuestos, entre ellos debemos de reconocer: 1-Factores del husped: como son la predisposicin gentica, atopia, hiperreactividad bronquial, as como la gentica del individuo. 2- Factores ambientales: alergenos del interior (caros, epitelios etc) y alergenos del exterior (plenes, hongos etc), infecciones vricas y bacterianas, tabaquismo, polucin, dieta y desencadenantes inespecficos. Estos factores pueden actuar como facilitadores del inicio del asma en individuos predispuestos y desencadenar crisis de asma o intensificar sntomas. Cada nio asmtico tiene sus propios factores desencadenantes, que incluso pueden modificarse con el tiempo. El conocimiento de estos factores ambientales/desencadenantes, a travs de la historia clnica detallada son de gran importancia para conseguir un buen control del asma, al establecer. Medidas de evitacin y control de factores de riesgo. Medidas de educacin propias para cada paciente. Pautas de tratamiento.

Gentica
El asma est determinada genticamente, pero desconocemos cual es la alteracin gentica precisa que confiere la susceptibilidad a padecer asma. Se trata de una herencia polignica en la que estn implicados varios genes y regiones cromosmicas distintas.

Atopia
La atopia se define como la predisposicin al desarrollo de reacciones por hipersensibilidad tipo I en personas genticamente condicionadas. La historia natural de las manifestaciones de atopia en orden cronolgico de aparicin son: Dermatitis atpica, en la poca de lactante con sensibilizacin a alergenos alimentarios (leche y huevo) Rinitis y asma aparecen mas tarde entre los 3 y 10 aos

Que a su vez corresponde a la secuencia tpica de sensibilizacin a alergenos, primero alimentarios y posteriormente a aeroalergenos.

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La atopia es el principal factor de riesgo para el desarrollo de asma en el individuo predispuesto. De forma que el nio que presenta sensibilizacin alrgica antes de los 3 aos tiene mayor riesgo de padecer asma. No todos los nios tienen la secuencia completa de manifestaciones y adems muchos individuos presentan sensibilizaciones no manifestando sntomas clnicos. Entre un 20-30% de nios presentan alguna enfermedad alrgica, lo que constituye uno de los problemas de salud ms relevantes y por lo tanto un motivo de consultas frecuentes en Atencin Primaria.

Factores ambientales y desencadenantes

Son muchos los factores ambientales que pueden influir para el desarrollo de asma en el nio predispuesto (tabla 1).

Factores ambientales y desencadenantes

Alergia a animales, plantas y hongos Infecciones Tabaco Contaminacin ambiental Cambios climticos Contaminacin domstica Emocionales ( llanto, risa, miedo....) Ejercicio fsico Alimentos y aditivos

Tabla 1

Alergenos

Los ms frecuentes relacionados con el asma son aquellos presentes en el aire que inhalamos y ejercen su efecto sobre mucosa bronquial, neumoalergenos, los ms prevalentes son: caros del polvo domestico Plenes: gramneas, olivo. Epitelios de animales: gato, perro, caballo Hongos: alternaria, aspergillus fumigatus.

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La exposicin a alergenos crisis de asma as como el factor desencadenante de cmo responsable de mantener los sntomas en pacientes asmticos. Se ha demostrado que existe mejora clnica, si se elimina la exposicin al alergeno causante. Pero no est demostrado los niveles de exposicin necesarios durante la infancia para desarrollar asma posteriormente

Infecciones respiratorias

La mayora de los episodios de sibilancias, en los menores de 3 aos, se asocian a infecciones virales respiratorias. De estos nios casi en el 60% se hallan asintomticos a la edad de los 6 aos y no tendrn asma en el futuro. Las infecciones virales daran lugar a obstruccin bronquial por inflamacin de las vas areas y alteracin de la funcin secretora del epitelio bronquial junto a una hiperreactividad bronquial transitoria. Los virus que nos encontramos con mas frecuencia son: VRS, influenza, parainfluezae, adenovirus.

El VRS es el responsable del 50% de los episodios de sibilancias en menores de 2 aos. Las sibilancias post-bronquiolitis en los primeros aos es aproximadamente un 50%; estudios recientes demuestran que los nios que tuvieron bronquiolitis VRS + y los que no la tuvieron, a los 5 aos se igualan la prevalencia de asma. Pero las infecciones graves por VRS en los primeros meses de la vida y/o genticamente predispuestos ocasionaran una incapacidad para generar para generar una respuesta Th1, con predominio Th2, favoreciendo as el desarrollo de sensibilizacin alrgica.

Cualquier germen capaz de inducir una infeccin respiratoria de vas altas puede provocar una reagudizacin de asma. Algunas infecciones bacterianas se han relacionado con la exacerbacin de asma. La infeccin crnica de vas areas por Clamydias pneumoniae est implicada en asma grave y de difcil control.

Hiptesis higienista: la infeccin protegera frente al desarrollo de atopia. La respuesta natural frente a las infecciones es la activacin de las subpoblaciones Th1, con la liberacin de IL 12 y ganma interferon, que inhiben la respuesta Th2, responsables de la respuesta IgE mediadas. La reduccin de este estimulo, en los primeros aos de la vida, sobre un sistema inmunitario inmaduro, dara lugar a una respuesta Th2, que favorece el desarrollo de atopia. Datos derivados de diferentes estudios reflejan que el riesgo de padecer asma en la poca escolar y adolescente es menor en nios con hermanos mayores o que asisten a

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guarderas durante los primeros meses de la vida, ya que el padecer infecciones respiratorias de vas altas tiene un efecto protector sobre el desarrollo de asma y atopia. Otros estudios ponen de manifiesto que la asistencia a guardera precozmente, aumenta el riesgo de padecer sibilancias que a su vez incrementan el riesgo de padecer asma posteriormente.

Tabaco

Es el irritante domstico ms importante, su inhalacin pasiva, puede precipitar o empeorar los sntomas de asma. Ya que la exposicin al mismo produce un mayor deterioro de la funcin pulmonar y de la gravedad de los sntomas Los nios cuyas madres fuman durante el embarazo tienen asociado un mayor riesgo de sibilancias en el primer ao de la vida, sobre todo si existe antecedentes de atpia y/o asma en alguno de los padres.

Contaminacin ambiental

Diversos contaminantes ambientales, S02, Ozono, xido de nitrgeno, se han relacionado con un mayor agravamiento de los sntomas de asma, pero no con el desarrollo de la enfermedad. La contaminacin derivada del trfico (diesel) aumenta la antigenicidad del polen y facilita su transporte hasta los pulmones. En las ciudades con elevados ndices de contaminacin hay una mayor necesidad de medicacin por un mayor deterioro de la funcin pulmonar.

Cambios climticos

Las condiciones climticas adversas se han asociado con exacerbaciones de asma

Contaminacin domstica

Las viviendas modernas dificultan la renovacin de aire y la decoracin interior (alfombras, moquetas) favorece el crecimiento de caros. El gas natural, la combustin de lea, spray, olores fuertes (ambientadores) pueden precipitar reagudizaciones de asma.

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Factores emocionales

La risa, el llanto, el enfado o el miedo pueden producir hiperventilacin e hipocapnia que desencadenan crisis de asma

Ejercicio fsico

Es uno de los desencadenantes ms frecuente de las reagudizaciones de asma. La prevalencia de asma inducida por ejercicio vara entre un 40-90% entre los pacientes asmticos. El asma de esfuerzo o inducida por ejercicio (AIE) no es exclusiva de los pacientes asmticos ya que entre la poblacin general, oscila entre 12-15%, y entre un 35-40% de los pacientes con rinitis. En nios con asma bien controlada es menos frecuente, pero diversos factores ambientales como aire fro, contaminacin, niveles de plenes, pueden agravar sus sntomas. Por lo tanto el nio y adolescente asmtico pueden y deben realizar ejercicio fsico incluidos los deportes de competicin.

Alimentos y aditivos

La alergia alimentaria es ms comn en la edad peditrica y sobre todo por debajo de los 2 aos, siendo la leche y el huevo los alimentos ms frecuentes implicados en esta reaccin, en estas edades. La sensibilizacin precoz (< 1 ao) a clara de huevo (> 2KU/L), es un marcador que predice, la sensibilizacin a inhalantes y asma en las edades posteriores, con una especificidad del 99% y un valor predictivo del 78%. Si esta sensibilizacin se mantiene en mayores de 1 ao, la posibilidad de desarrollar asma a la edad de 5 aos es de un 67% y de desarrollo de rinitis de un 50%. La proporcin de asma o rinitis inducida por alimentos es muy baja: slo de 3-5% en nios. Otro tipo de desencadenantes son la inhalacin de partculas voltiles por la elaboracin de alimentos (pescado, mariscos, legumbres), que pueden desencadenar crisis asmtica o reaccin sistmica. La eliminacin sistemtica de la dieta de aditivos, como: tartracinas, glutamato sdico no estn indicados segn una revisin de la Cochrane.

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MEDIDAS DE EVITACIN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

Las medidas de intervencin precoz, farmacolgicas o no, pueden modificar la evolucin del proceso asmtico, y conseguir un adecuado control de la enfermedad, para llegar al principal objetivo del tratamiento del asma: que el nio pueda realizar una vida completamente normal para su edad incluyendo actividades deportivas.

Prevencin primaria:
Orientadas a prevenir el comienzo de la enfermedad en individuos susceptibles o de riesgo. Hoy en da las nicas recomendaciones que pueden realizarse de forma universal son: 1. Evitar exposicin al humo del tabaco, antes y despus del nacimiento 2. Recomendar lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses. Las modificaciones de la dieta en las embarazadas y lactancia no evidencia la relacin con el desarrollo posterior de asma. La lactancia materna tiene suficientes ventajas para recomendar su uso exclusivo durante los 4 primeros meses de vida en todos los nios. El uso de hidrolizados en nios de riesgo, en aquellos casos que no es posible la lactancia materna, podra tener efecto beneficioso, siempre que se evite tambin la introduccin de alimentos slidos antes de los 4 meses. Debido a un efecto preventivo sobre las manifestaciones precoces de atopia, pero no hay evidencias a largo plazo en relacin al desarrollo de asma. En base a la hiptesis higienista algunas estrategias futuras irn encaminadas a redireccionar la respuesta inmunitaria Th2.

Prevencin secundaria:
Orientada a aquellos nios con sensibilizacin alrgica y sin manifestaciones de atopia, para evitar el desarrollo de asma. Hay estudios que la intervencin farmacolgica con antihistamnicos Th1 pueden reducir la incidencia de asma en nios con antecedentes de dermatitis atpica y antecedentes familiares de atopia.

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El uso de inmunoterapia en pacientes con rinitis alrgica evita el desarrollo posterior de asma en un 45- 78% frente a los pacientes que recibieron placebo.

Al proporcionar orientacin con respecto a las medidas de control ambiental:

Evite las tcticas de intimidacin. Asigne prioridades.

Adapte las tcticas al estilo de vida del paciente y de su familia.

Control de desencadenantes:
Una vez establecida el asma las reagudizaciones pueden estar ocasionadas por gran variedad de factores desencadenantes. La identificacin y el control de los desencadenantes es un parte muy importante en el manejo de los nios con asma, ya que su evitacin o reduccin de su exposicin puede conseguir un mejor control clnico y disminuir la necesidad de medicacin.

1. Evitacin de alergenos:

1. caros del polvo domstico: se debe de intentar reducir al mximo el grado de exposicin en el domicilio del asmtico, para lo cual consideramos el uso de las siguientes medidas de forma combinada: a- Uso de fundas de colchn y almohada impermeables para caros b- Lavado semanal de la ropa a 60 c- Retirada de alfombras, moquetas, peluches del dormitorio del nio. d- Uso de aspiradores con filtro HEPA

2. Plenes: es imposible evitar su exposicin, pero podemos reducirla: a- Viajando con las ventanillas cerradas, mantener puertas y ventanas de la casa cerrada sobre todo por la tarde, evitar excursiones al campo y actividades al aire libre en los das de mxima polinizacin. b- Permanecer en casa durante el medioda o a primera hora de la tarde, que es cuando hay ms cantidad de polen, especialmente los das de viento, secos y soleados.

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c- Los das de lluvia y las primeras horas de la maana, reducen la cantidad de plenes. d- Utilizar gafas de sol. e- Humedecer el ambiente de la habitacin, antes de acostarse, mediante pulverizacin de agua. f- Evitar estar presente cuando se corta el csped o, al menos, ponerse una mascarilla con filtro de polen. g- Como lugar de esparcimiento es preferible la playa al campo. h- Estar atento a la prensa y TV donde te indican el nivel de polen de la atmsfera. i- No secar la ropa a la intemperie, utilizar secadoras de ropa que posean conducto de ventilacin. j- Darse una ducha o un bao en la baera y cambiarse de ropa despus de realizar actividades al aire libre

3. Hongos: las nicas medidas que se pueden indicar son: a- Evitar contacto con hojas o madera en descomposicin. b- No tener muchas plantas en el interior, ni las riegue mucho, ya que la tierra hmeda promueve el crecimiento de hongos. c- Evitar aguas estancadas o de pobre drenaje. d- Ventilar stanos, baos, cocinas, y limpiar para impedir el crecimiento de hongos. e- Limpiar hongos con leja en solucin al 5%, y reparar todas la tuberas con fugas. f- Evitar los humidificadores y limpiar peridicamente los filtros del aire acondicionado.

4.

Epitelios de animales: la eliminacin completa de su exposicin. En las ocasiones que es imposible abandonar la mascota, se debe insistir en: a- Mantener al animal fuera del dormitorio, baos dos veces en semana, retirada de moquetas y uso de aspiradores con filtro HEPA b- Si no es posible, mantenerlo fuera de la habitacin, y dejarlo en el patio o terraza. c- Lavar el animal con agua tibia semanalmente. d- Elegir una mascota sin pelos ni plumas, como un pez o una tortuga. e- Retirar alfombras y moquetas que acumulen residuos orgnicos del animal. f- Antes de adquirir una mascota, se debe pasar cierto tiempo en contacto con ella para comprobar si se es alrgico. g- Lavarse las manos y cambiarse de ropa despus de haber tenido contacto con un animal.

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2. Irritantes ambientales

1. Tabaco: todos los asmticos deben de vivir en ambiente libre de tabaco y ser educados para no fumar en la adolescencia 2. Contaminacin ambiental: para paliar el efecto de estos irritantes antes niveles altos de contaminacin debemos indicar la evitacin de ejercicio fsico innecesario al aire libre; la exposicin a aerosoles, pinturasetc. Evitar contacto con personal con infeccin respiratoria. 3. Infecciones respiratorias: se debe de evitar el contacto con personas con infeccin respiratoria. Tratamiento de las sinusitis, rinitis que pueden empeorar la calidad de vida de estos pacientes. Evitar contacto con personas con resfriados o gripe. No automedicarse con jarabes, aspirinas y otros frmacos que puedan desencadenar una crisis de asma, sin antes consultar con su mdico. Llevar una bufanda que cubra boca y nariz en das fros. 4. Vacunas: se aconseja la vacunacin antigripal en pacientes con asma moderada o grave, para eliminar el riesgo de exacerbaciones de asma. La vacunacin frente a neumococo es estos nios, no es rutinario por grupo de riesgo. Ejercicio fsico Evitar la realizacin de ejercicio por la tarde cuando los niveles de polucin son ms altos, cuando la temperatura ambiental sea muy baja, o si tiene una infeccin respiratoria. Un periodo de precalentamiento antes del ejercicio puede disminuir los sntomas tras el ejercicio. Un periodo de enfriamiento, con estiramientos y trote, tras un ejercicio intenso, puede impedir que el aire de los pulmones cambie rpidamente de fro a tibio y, por tanto, prevenir sntomas posteriores. Los deportes menos aconsejables son los que requieren una actividad continua como el atletismo de larga distancia, ftbol, baloncesto, y hockey. Los deportes de clima fro como el esqu o hockey sobre hielo son menos aconsejables. Utilizar broncodilatador de accin corta, 15 minutos antes del ejercicio para prevenir y controlar el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Existen otras alternativas de tratamiento que pueden ser valoradas conjuntamente con tu mdico. Debes llevar tu broncodilatador de accin corta siempre que hagas deporte y la hoja informativa para tus profesores al comenzar el curso.

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Cmo mejorar el cumplimiento teraputico

J. Korta Murua Servicio Pediatra.Neumologa Infantil Hospital Bidasoa (Gipuzkoa)

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Uno de los problemas ms importantes que se plantean en la atencin al nio asmtico es el del incumplimiento del tratamiento. Se sabe que en alrededor del 40-50% de los casos de asma no se cumple el tratamiento prescrito por el mdico, aunque hay trabajos que aportan cifras ms dispares, entre el 15 y 70%, tanto en nios como en adultos. A pesar de la gran informacin disponible, los regmenes farmacolgicos, y tambin los estilos de vida pueden ser difciles de sobrellevar para muchos pacientes. Por tanto, es preciso conocer las barreras que se oponen a la cumplimentacin teraputica para as establecer estrategias para incentivar el cumplimiento.

CONCEPTO.
Antes de analizar y desarrollar la cuestin conviene aclarar los diferentes conceptos que se utilizan en la literatura y que pueden llevar a cierta confusin. As, se ha definido el cumplimiento como el grado en el que la conducta de un paciente en relacin con la toma de medicacin, el seguimiento de una dieta o la modificacin del estilo de vida, coincide con la prescripcin realizada por el mdico. Se refiere, por tanto, al hecho de cumplir las rdenes del mdico, sin la participacin del paciente o su familia en las decisiones, indicando as una actitud pasiva que responde al modelo tradicional de relacin mdico-paciente. El trmino adherencia hace referencia al hecho de aceptar voluntariamente -decisin propia-, implicando un cierto grado de colaboracin (unirse, sumarse) e incluso una razonable negociacin del tratamiento. La concordancia es un trmino que hace alusin a la nocin de autonoma, relacin de igualdad, decisin corresponsable con el tratamiento mediante la alianza terapetica mdico-enfermo; este concepto significa que el paciente se implica en el manejo de su enfermedad y, a travs del acuerdo y de la alianza, se compromete a llevar a cabo el plan teraputico acordado. En el mbito del proceso educativo quizs sea ms correcto hablar de concordancia, aunque el trmino adherencia se puede utilizar casi como sinnimo. En ambos casos se requiere la existencia de una adecuada relacin mdico/paciente/familia, elemento importantsimo como predictor de la adherencia-concordancia. Esta relacin se basa en la conjuncin de dos elementos clave como son la comunicacin y la asociacin. Una buena comunicacin es vital para hacer una adecuada valoracin de la capacidad de los pacientes y de los padres para adherirse al tratamiento y para identificar las posibles barreras a la misma. La concordancia es pues un concepto dinmico que est influido por distintos factores como pueden ser la diferente medicacin prescrita, la duracin del tratamiento, el intervalo de tiempo entre consultas, el diario del paciente, la situacin familiar etc. En este contexto es evidente que el manejo farmacolgico es slo un aspecto del fenmeno, habiendo que incluir otros elementos como por ejemplo las medidas de control ambiental, el manejo del PEF, el manejo del plan de autotratamiento, la adecuacin de las tcnicas de inhalacin, las revisiones peridicas, etc.

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TIPOS DE INCUMPLIMENTO O DE NO-ADHERENCIA.

Algunos autores han intentando clasificar distintas categoras de la falta de adherencia en los siguientes trminos: - Primaria, cuando el paciente no toma la medicacin o no acude a las citas - Secundaria, cuando no toma el tratamiento prescrito. Este tipo se puede clasificar a su vez en: - Intencional, por desacuerdo con el diagnstico y/o con el tratamiento - No intencional, porque no se ha comprendido qu se debe hacer, cmo y cundo hacerlo o simplemente por olvido Es corriente responsabilizar sistemticamente al paciente y a su familia de la falta de adherencia cuando en realidad es un problema de corresponsabilidad en el que estn implicados, no slo el paciente y su familia sino tambin el mdico, la enfermera, el educador, el farmacutico, etc. La ausencia de concordancia es un reflejo de la falta de comunicacin y sintona entre las partes. Como consecuencia de esta diversidad de patrones nos encontramos con numerosos factores y barreras que van a influir y obstaculizar el cumplimento teraputico. Cada paciente y su entorno familiar es diferente en sus creencias, en sus aspiraciones, en sus objetivos, en sus capacidades etc. con lo que el profesional deber conocer y adaptarse a estas diferentes circunstancias para conseguir una buena comunicacin y relacin. Las consecuencias de la falta de concordancia sern tambin diferentes, no slo por los aspectos antes mencionados, sino tambin por el grado de severidad de la enfermedad. Puede que no sean tan negativas en algunos pacientes, mientras que en otros pueden ser tremendamente perjudiciales. Evidentemente, los beneficios de una adecuada concordancia van a ser la disminucin de la morbimortalidad, la mejora de la calidad de vida de los pacientes, la disminucin del absentismo escolar y laboral, y de los costes totales.

SE PUEDE OBJETIVAR EL INCUMPLIMIENTO?

Evidentemente s. En todas y cada una de las visitas debe ser evaluado el grado de concordancia. Se sabe que el paciente y/o su familia tienden a sobreestimar el cumplimento, pero tambin es cierto que la valoracin que el mdico suele hacer del mismo tampoco suele ser ajustada, llegando a identificar como incumplidores, como mucho, a la mitad de ellos.

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No existe un mtodo ideal para evaluar el cumplimento. El ms preciso sera la observacin directa, pero es obvio que resulta inviable. En general, se describen dos tipos de mtodos para valorar el cumplimiento:

Directos: anlisis bioqumicos en sangre, orina, saliva y la observacin directa. Indirectos: o Cuestionario o diario de sntomas o preguntando directamente al paciente y a sus padres. Hay que hacerlo con cuidado y evitando formas agresivas, utilizando tcnicas de comunicacin especficas. o Test de Morinsky-Green, AEPQ(Alfred inpatient asthma education program questionnaire), Test de Hayne-Sacckett, basados en preguntas abiertas o Control clnico: efecto terapetico esperado o no esperado; efectos secundarios. Aunque es un indicador pobre de cumplimento, no olvidar que la primera causa de fracaso teraputico es el incumplimento y/o la utilizacin de tcnicas de inhalacin inadecuadas. o Medicin de la cantidad de medicacin: dispositivos electrnicos, recuento de dispositivos, comprimidos etc. o Mtodo REC(3): Recetas dispensadas frente a las previstas, Entrevista sobre los medicamentos, dosis etc. y comprobacin de la tcnica correcta.

QU FACTORES INFLUYEN EN LA FALTA DE ADHERENCIA?

Son mltiples los factores que influyen en el cumplimento o no del plan teraputico acordado. En general estn en relacin con la propia enfermedad (grado de severidad, cronicidad ), con el paciente y su familia (edad, creencias, conocimiento de la enfermedad, expectativas, motivacin, confianza con el mdico y con el sistema etc.), con el mdico (ideologa, relacin de confianza, buena comunicacin etc.) y con el tratamiento ( complejidad, pauta posolgica, duracin, va de administracin farmacolgica, efectos secundarios etc).

- Factores relacionados con el paciente y su familia Tras el diagnstico la actitud puede ser tan dispar como la de negacin de la enfermedad o de aceptacin de la misma. Tambin hay que sealar que la forma de negar o aceptar su dolencia puede ser diferente. Por ejemplo, la negacin puede ser absoluta (miedo?), o puede ser una mala percepcin de la enfermedad el rechazo a los mdicos y/o al tratamiento. Si, por el contrario, se acepta el diagnstico se puede hacerlo de forma resignada o de forma activa, participativa. El conocimiento, o mejor el desconocimiento, previo que se tiene de la enfermedad es otro factor de importancia. Las creencias y la percepcin que el paciente-familia tiene de su enfermedad pueden ser errneos lo que constituye una barrera para el

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cumplimento. Determinada actitud hacia las medicaciones (ej. corticofobia, temor a los efectos secundarios, temor a la posibilidad de adiccin, confianza en medicina alternativas) suele ser otra barrera importante. La edad tambien influye ya que mientras que el nio pequeo depende de la actitud de sus padres, el adolescente, con mayor autonoma, depedender de s mismo.

- Factores relacionados con la enfermedad. Algunos autores sealan que el grado de severidad no guarda relacin con la adherencia, pero otros han encontrado cierta relacin con el asma leve e incluso con el severo. Ms trascendente es quizs el carcter crnico de la enfermedad y el estigma social que ello pudiera implicar.

- Factores relacionados con el tratamiento La duracin prolongada del tratamiento modificador, la complejidad del mismo, los posibles efectos secundarios y el coste son barreras reconocidas que se oponen a la adherencia al rgimen teraputico.

- Factores relacionados con la relacin medco-paciente La falta de seguimiento peridico, el cambio de mdico, el desinters del mismo, pero sobre todo la falta de confianza mutua son elementos muy importantes que influyen en la falta de concordancia.

- Factores psicosociales Cada vez sealados como ms decisivos a la hora de valorar el comportamiento del paciente y de su familia. Problemas en el entorno familiar, diferencias de criterio de los padres, la ansiedad, disfunciones psicolgicas(depresin..) y dficit intelectual son factores que se oponen a la adherencia. La adolescencia es una poca de riesgo especial que requiere una mayor supervisin. Tambin el bajo nivel socioeconmico y cultural se comportan como barreras.

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CMO MEJORAR LA ADHERENCIA-CONCORDANCIA?

El primer paso para una estrategia de incentivacin de la adherencia es objetivarla, si es posible, y en segundo lugar identificar los factores que inciden en el comportamiento. El profesional sanitario (Pediatra, Enfermera, Educador) deber valorar aspectos como la situacin familiar, social y cultural del paciente, sus hbitos, sus preferencias, la presencia de problemas especiales (ansiedad, depresin.) etc. Deber evaluar el nivel de conocimientos, las actitudes, creencias, expectativas y motivacin del paciente y/o su familia, as como el grado de confianza. A continuacin deber esforzarse en desarrollar una buena relacin con el paciente/familia a travs de la comunicacin, escucha activa, apoyo y respeto. Despus propondr un plan teraputico individualizado, por escrito. Los siguientes son algunos consejos para mejorar la adherencia: - fomentar la confianza y la comunicacin - mejorar la educacin aportando informacin suficiente, simple y concisa explicar la naturaleza y pronstico de su enfermedad proporcionar instrucciones personalizadas, claras y por escrito, ajustadas a cada paciente. Comentar con detalle todos los aspectos establecer objetivos simplificar el tratamiento, si es posible convenido segn las preferencias del paciente (tipo de dispositivo, etc.), y hablar de los efectos secundarios. utilizar recordatorios y refuerzos: ayudas de memoria involucrar a toda la familia (padres, cuidadores, otros miembros) y a la escuela revisiones peridicas realizadas por el mismo profesional evaluacin continua del nivel de concordancia e individualizarlo (todos los pacientes no conseguirn el mismo grado de adherencia, ni se puede pretender)

An en el mejor de los casos, con un correcto seguimiento por parte del mdico y de un adecuado nivel de educacin, se sabe que la adherencia al tratamiento disminuye progresivamente con el tiempo. No hay evidencias de que la pobre adherencia pueda ser definitivamente resuelta, por lo que todas estas estrategias debern ser mantenidas en el tiempo.(4)

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Educacin del paciente asmtico: Algunas preguntas a responder.

J. Valverde Molina. Neumologa Peditrica. Hospital los Arcos. Santiago de la Ribera (Murcia).

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Estudios epidemiolgicos revelan una tendencia ascendente en la prevalencia de asma en las ltimas dcadas1-2, aumentando de una forma preocupante sus ndices de morbimortalidad3 a pesar de los avances en su tratamiento farmacolgico. A esto se aade la existencia de infradiagnstico e infratratamiento, sobre todo en la infancia. Dado que en el momento actual no disponemos de un tratamiento curativo para el asma, el tratamiento debe ir dirigido al control de la enfermedad, controlando los sntomas, normalizando la funcin pulmonar y mejorando la calidad de vida del paciente. En los ltimos aos han sido publicadas diferentes guas basadas en la evidencia para el diagnstico y manejo de esta enfermedad4-6, pero a pesar de su ampla divulgacin, esta enfermedad dista mucho de estar controlada7. Estas guas no solo inciden en como diagnosticar, categorizar y tratar el asma, sino tambin en la necesidad de implementar programas de educacin y automanejo del paciente asmtico, como parte fundamental de la intervencin teraputica para el control de la enfermedad. En los ltimos aos se han desarrollado programas educativos para nios asmticos como consecuencia del reconocimiento de la necesidad de optimizar las prcticas de atencin sanitaria, reducir la morbilidad y disminuir los costes de la atencin8-9. Esta educacin tiene como objetivo ayudar a los pacientes y sus familias a desarrollar los conocimientos necesarios, actitudes, creencias y habilidades para el manejo efectivo de su enfermedad, siendo uno de los principales trabajos de los equipos clnicos. Para poder entender la importancia de la implementacin de programas educativos para los pacientes asmticos, es importante intentar responder a las siguientes cuestiones5,10: 1.- Porqu educar? 2.- Quin debe ser educado? 3.- Quin debe educar? 4.- Dnde y cuando se debe educar? 5.- Qu y cuanto se debe educar? 6.- Cmo debemos educar o implementar los programas educativos? 7.- Cmo debemos evaluar esta educacin?

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Por qu educar?
El asma es una enfermedad crnica y compleja, que requiere conocimientos y destrezas para su automanejo. La variabilidad de la enfermedad produce gran ansiedad en el paciente y su familia, ocasionando dependencia importante del sistema sanitario, lo que ocasiona un mayor coste y peor calidad de vida11. Ensayos clnicos han mostrado que las intervenciones educativas para el asma infantil pueden mejorar la capacidad del nio y sus progenitores para controlar la enfermedad12. Estos programas de automanejo mejoran una amplia gama de mediciones de resultados y sin lugar deberan ir dirigidas a la prevencin y control de ataques de asma, entre otros objetivos. Wolf y cols12 realizan una revisin sistemtica para intentar determinar la eficacia de la educacin para el automanejo del asma sobre los resultados de salud en nios. Identifican 45 ensayos clnicos aleatorizados y controlados de programas educativos de automanejo del asma en nios y adolescentes de 2 a 18 aos. De ellos resultan idneos 32 que comprenden a 3706 pacientes. Encuentran una asociacin entre estos programas y mejoras moderadas en las mediciones del flujo espiratorio, escalas de autoeficacia, reducciones moderadas de los das de absentismo escolar, das de actividad restringida, visitas a las unidades de emergencias y las noches con molestias ocasionadas por el asma. La educacin en definitiva produce una reduccin de uso de recursos, costes de salud13 y mejora de la calidad de vida del paciente14.

Quin debe ser educado?

Cuando nos planteamos quien debe ser educado, no solo debemos pensar en el paciente. Es importante la educacin de los responsables de planificacin sanitaria, los profesionales sanitarios (mdicos, enfermeras, farmacuticos), personal no sanitario (profesores, entrenadores, familiares o cuidadores) e incluso ampliando a la poblacin en general5. La persona apropiada para ser educada es aquella que busque consejo para el manejo de su asma o que una vez captada dentro de un programa educativo est dispuesta a involucrarse en el mismo. Es importante plantearse un programa educativo en aquellos enfermos mal controlados, con enfermedad moderada-severa, aunque lo ideal sera poder ampliarlo a todos los pacientes asmticos. En la revisin sistemtica realizada por Wolf y cols12, los efectos de la educacin tuvieron un mayor impacto en la mayora de los resultados en los casos moderado-graves, en comparacin con los leve-moderados y en los estudios que emplearon estrategias de pico de flujo versus sntomas. Los efectos fueron evidentes dentro de los primeros 6 meses, pero en las mediciones de morbilidad y utilizacin sanitaria fueron ms evidentes despus de los 12 meses. Ronchetti y cols15 encuentran que usando una intervencin educacional reducen significativamente el nmero de tratamientos de emergencia en nios, sobre todo con asma ms severo.
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Para un adecuado control del asma se requiere que tanto el paciente como el mdico conozcan el manejo de la enfermedad y establezcan una adecuada relacin para alcanzarlo. Existe evidencia de que pacientes cuyos mdicos no educan o establecen adecuados mecanismos de comunicacin tienen pobres proporciones de adherencia y resultados clnicos16-17. La educacin de mdicos tiene como resultado cambios en su conducta clnica as como en el estado de salud y relacin con los pacientes. Clark y cols16 encuentran una reduccin en tiempo empleado en las revisiones de los pacientes, impacto en la prescripcin y en la comunicacin con el paciente, mejor respuesta mas satisfaccin-de los pacientes a las acciones de sus mdicos y reduccin en la utilizacin de recursos sanitarios. La educacin de enfermera para adquirir conocimientos y habilidades es realizada a travs de seminarios de habilidades prcticas dados por mdicos o por enfermeras especializadas. Existen programas como The national asthma and respiratory trainig centre (NARTC) que ha administrado cursos educativos a enfermeras de todas las disciplinas, acudiendo personal de enfermera de todo el mundo, realizndose programas de entrenamiento satlites en Europa y Norteamrica18. Programas educativos canalizados a travs de profesores demuestran una mejora de los conocimientos sobre asma de los mismos19, as como una mejora en la poltica sobre asma en los colegios20.

Quin debe educar?

Existen muchas personas responsables de la educacin del paciente asmtico: mdicos o enfermeras especializadas o interesadas en asma, farmacuticos, personal no sanitario como profesores, e incluso otros padres o enfermos con ms experiencia. Esto ltimo es especialmente importante en los adolescentes asmticos. Shah y cols21 encuentran que un programa educativo para asma guiado por pares resulta en una mejora de la calidad de vida de adolescentes y reduce la morbilidad de adolescentes con asma. La enfermera juega un papel fundamental en la educacin del nio asmtico y de otros profesionales de la salud18. Ryan y cols22 sugieren que uno de los mayores avances en cuidados del asma en los equipos de atencin primaria ha sido el desarrollo de las consultas de enfermera. Un papel importante es la adherencia teraputica y el uso adecuado de los sistemas de inhalacin, as como los planes de descarga tras ingresos hospitalarios. Madge et al23 encuentran de una manera significativa menos readmisiones en un grupo de nios hospitalizados que recibieron formacin guiada por enfermera (8.3%) comparado con un grupo control (24.8%). Resultados similares han sido reportados por Wesseldine y cols24. Un estudio realizado en adultos asmticos demuestra que programas de automanejo realizados por farmacuticos puede mejorar el control de la enfermedad25.

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El educador tiene que tener un papel de entrenador de la persona con asma, enfatizando en el desarrollo de habilidades. Dado que la infancia es una poca de la vida con caractersticas especiales, estaran implicados en este proceso de entrenamiento: el nio, los padres y los educadores.

Dnde y cuando se debe educar?

Las guas clnicas recomiendan que la educacin debera ser una parte importante del manejo del asma en todos los niveles asistenciales, tanto en atencin primaria como especializada6, siendo importante una adecuada comunicacin entre los distintos niveles. Con respecto a cuando debe ocurrir la educacin, los momentos importantes seran al diagnstico de la enfermedad, durante las revisiones peridicas, cuando ocurre un cambio teraputico o un evento adverso. Osman y cols10 consideran una quinta posibilidad que denominan revisin oportunista. Es obvio que cuando realizamos un diagnstico de enfermedad se va a producir en el paciente o en sus padres una serie de interrogantes, salvo en aquellos casos que tengan otros familiares afectos. Preguntas como Porqu? Y a partir de ahora qu? Va a tener asma siempre? Qu medicacin necesita y durante cuanto tiempo?, van a ser probablemente formuladas en este instante. Durante las revisiones regulares debemos seguir educando a nuestros pacientes, reforzando conocimientos y habilidades. No existen mucha evidencia basada en ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre cuales seran los componentes de educacin ms tiles en cada revisin. La variabilidad de la enfermedad en cada paciente e incluso en el mismo paciente hacen que la educacin a liberar durante cada visita pueda o deba ser diferente. Evidentemente cuando un paciente o medico realiza un cambio teraputico es necesario dar informacin del porqu y reevaluar las estrategias de su plan de accin. Cuando un evento adverso ocurre, como una exacerbacin o un ingreso hospitalario, el paciente esta abierto a que sean introducidos cambios en su manejo de la enfermedad. Las guas clnicas actuales recomiendan que a todo paciente hospitalizado se le debera revisar su automanejo y deberan tener un plan de accin por escrito antes del alta6. Estudios llevados a cabo en nios demuestran que aplicando programas educativos en nios ingresados con asma se reducen sus readmisiones12,24. Osman y cols10 creen que dado que muchos pacientes no son capaces o no estn dispuestos a participar en programas educativos o los abandonan, debemos utilizar cualquier oportunidad para intentar su introduccin o regreso a dichos programas. En definitiva, el momento ptimo para la educacin sera cuando el paciente esta preparado para ser informado y recibir ayuda para aumentar su capacidad de automanejo.

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Para tener verdaderas oportunidades para iniciar un programa educativo es necesario disponer de una adecuada estructura sanitaria con adecuados sistemas de comunicacin y coordinacin entre los distintos niveles asistenciales, as como profesionales entrenados y sensibilizados que dispongan de guas clnicas consistentes y consensuadas. Programas educativos guiados por profesores realizados en colegios muestran beneficios permanentes sobre conocimientos, actitudes y calidad de vida en escolares asmticos, mejora de conocimientos y actitudes en los profesores y mejoras de las polticas sobre asma de dichos colegios26. As mismo sesiones educativas mostrando videos de pacientes con crisis de asma ayuda a reconocer la existencia de distrs respiratorio en nios asmticos27.

Qu y cuanto se debe educar?

El objetivo de la educacin ser mejorar la calidad de vida del paciente y su familia y adems conseguir un adecuado autocontrol de la enfermedad. Una intervencin educativa til en asma ser aquella que permita al nio y/o su familia una mejor comprensin y control de su enfermedad, siendo ms til si se realiza individualmente e incluye un plan de accin por escrito basado en metas negociadas10. Para que los programas educativos tengan xito deben basarse en una compresin terica slida del cambio de conductas y deben emplear estrategias de automanejo diseadas para mejorar el conocimiento, las aptitudes y la actitud hacia el autocontrol27. Las intervenciones educativas deberan incluir un plan de accin por escrito individualizado que incluyera recomendaciones de cmo usar la medicacin cuando el nio esta bien y cuando este control esta empeorando6,10. Cada vez resulta mas claro que la educacin sobre asma limitada o consistente nicamente en transmisin de informacin es ineficaz10,29. En adultos con asma, el uso de un programa educativo para el automanejo que incluya la automonitorizacin, la revisin mdica regular y un plan de accin contra el asma mejora las medidas de morbilidad y reduce la utilizacin de atencin sanitaria30. Un programa educativo debe abordar cuatro aspectos importantes del proceso: conocimientos sobre asma, manejo de las exacerbaciones, prevencin de ataques y adquisicin de habilidades, por lo que debera abordar los siguientes aspectos: informacin acerca de los contenidos de las guas de prctica clnica, informacin acerca de la enfermedad y su diagnstico, conocimientos sobre los distintos frmacos, entrenamiento o uso correcto de los sistemas de inhalacin y el medidor de pico de flujo espiratorio, informacin acerca de la prevencin de exacerbaciones y deterioro clnico, capacidad para reconocer empeoramiento de la enfermedad, un entrenamiento guiado para el automanejo y negociacin de un plan de accin por escrito individualizado5-6.

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Los planes de accin por escrito facilitan la temprana deteccin y manejo de una exacerbacin clnica. Deben ser individualizados basado en el mejor flujo espiratorio mximo (o sntomas sin no se puede realizar la determinacin de flujo espiratorio mximo), usando 2-4 puntos de accin y recomendando el uso de corticoides inhalados y orales para el tratamiento de las exacerbaciones31. Intervenciones educativas ambientales individualizadas dirigidas a evitar la exposicin a alergenos demuestra una reduccin de la morbilidad del asma32. La educacin no debe ser vista como algo puntual, sino como un proceso continuo y dinmico, adaptado a las necesidades del paciente y destinado a conseguir modificaciones en su estilo de vida, actitudes y comportamientos5-6.

Cmo debemos educar o implementar programas educativos?

El control del asma en la infancia requiere un cambio significativo en la conducta de todos los interesados: paciente, familia, clnicos, comunidad y sistemas de salud33. El diseo de intervenciones educativas tiles no es fcil. Dos elementos parecen incrementar la probabilidad de que las intervenciones educativas tengan xito: por un lado la intervencin debera estar basada en teoras conductuales slidas y por otro lado debera haber un acercamiento sistemtico a su desarrollo. Las intervenciones educativas deben estar basadas en las necesidades de la poblacin diana, adoptando un acercamiento para desarrollar la intervencin, poniendo a prueba todos los mtodos y materiales de enseanza cuidadosamente y evaluando de forma progresiva cada etapa del desarrollo de la intervencin conductual y no solo al final de la misma34. Existen muchas barreras para promover cambios dentro de una organizacin, debido a la resistencia dicho cambio. Estas barreras pueden ser del personal o sistema sanitario, del nios, su familia y/o entorno11. El desarrollo y uso de guas o vas clnicas son el camino para la promocin basada en la evidencia, seguridad, coste-efectividad y cambios en la prctica clnica. Las barreras para el desarrollo e implementacin de una gua o va clnica pueden ser divididas en 2 grupos35: a) Factores internos desarrollo de guas o vas clnicas vlidas-: a.1.- Predesarrollo: -Hay una disparidad entre la investigacin y la prctica? -Cual es la prevalencia de la enfermedad en la comunidad? a.2.- Desarrollo de las guas: -Hay ya guas nacionales basadas en la evidencia, disponibles para su adaptacin local?

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-La gua o va ha sido ampliamente consultada a nivel local y multidisciplinar antes de su implementacin? -Hay un documento conciso que pueda ser fcilmente usado? b) Factores externos difusin e implementacin-: b.1.- Previos al cambio en la prctica: -Ha habido promocin entre los profesionales de salud locales implicados antes del lanzamiento de la gua? -Han sido consideradas las barreras para el cambio? -Han sido preparados los nios y familias para el cambio en la prctica clnica? -Han sido tenidos en cuenta e informados otros estamentos y profesionales? -Ha sido considerado el coste del cambio en la prctica? -Ha sido considerado el momento oportuno para dicho cambio? b.2.- Cambio en la prctica: -Como ser difundida la gua? -Como ser evaluado el cambio en la prctica? -Como ser sostenido dicho cambio? Para que los programas educativos sean efectivos es necesario una adecuada formacin de los profesionales de la salud, enfatizando en la importancia de la prevencin, un adecuado diagnstico, categorizacin y tratamiento, financiacin y que los pacientes entiendan como usar los tratamiento para optimizar sus efectos. Es importante una adecuada comunicacin y relacin entre profesionales y pacientes para superar las barreras que puedan surgir durante el proceso educativo. Las intervenciones educacionales para profesionales de la salud son la educacin medica continuada tradicional, reuniones interactivas, material educativo escrito, difusin de guas clnicas y exposiciones acadmicas. De ellas la educacin mdica continuada y las exposiciones acadmicas mejoran los conocimientos pero demuestran pocos cambios en la prctica clnica. Los estudios realizados sugieren que las intervenciones mas efectivas incluyen: sesiones educativas interactivas, que incluyen oportunidad de discusin de casos y prctica de nuevas habilidades; abordajes multifacticos que incluyen sesiones educativas, rediseo de sistemas o proveer herramientas para capacitar cambios y reforzar esfuerzos36.

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La educacin debe ser concisa, siendo la impresin general que sesiones de 20-30 minutos son suficientes para un educador preparado, siendo incluso mas satisfactorias para el paciente16. No debemos administrar ms informacin que la que el paciente pueda comprender. Se consideran bsicas un mnimo de tras sesiones educativas para entrenar y capacitar al paciente en la utilizacin de su propio plan de accin y fomentar la adherencia al tratamiento. El objetivo es que este programa educativo bsico est desarrollado durante los primeros seis meses desde la confirmacin diagnstica11. Con respecto a si la educacin debe ser grupal o individualizada, la educacin individualizada es la mas utilizada en la prctica clnica dada la estructura del sistema sanitario, y tan solo si existieran fuertes razones sera conveniente el desarrollo de sesiones grupales. Un interesante estudio basado en el programa Health Buddy, interactivo a travs de Internet con el personal sanitario, para nios que son atendidos en asistencia primaria demuestra que reduce la limitacin de su actividad fsica (objetivo diana) y la variabilidad del pico de flujo37.

Cmo debemos evaluar esta educacin?

Para medir los resultados de un programa educativo, como cualquier programa, es necesario una continua evaluacin, donde deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos: recursos humanos y materiales, aspectos metodolgicos, contenidos del programa y resultados obtenidos por el mismo11. Una auditoria local es una adecuada aproximacin para valorar si existe un cambio y las nuevas recomendaciones son seguidas. La evaluacin ideal de la efectividad de una intervencin sera mediante estudios aleatorizados y controlados, pero el uso de modelos de mejora contnua de la calidad como por ejemplo el Plan-Do-Study-Act (PDSA) es mas apropiado para medir la efectividad en condiciones reales en contraposicin a las condiciones clnicas ideales. Inicialmente fue utilizado para evaluar la efectividad de la introduccin de guas basadas en la evidencia para el uso de espaciadores en nios, pero ha sido usado con xito para demostrar mejoras rpidas en la calidad de cuidados en USA. El modelo es bastante simple y se lleva a cabo en 4 fases: Plan incluye la recogida de datos sobre la prctica clnica habitual (auditoria) y la identificacin del rea problemtica. Do implica el desarrollo de guas clnicas y la elaboracin de criterios que aporten resultados claros junto con su implementacion. Study implica la evaluacin de los resultados utilizando los resultados claramente definidos y por ltimo Act implica la retroalimentacin en base a los resultados formulando las intervenciones y revisando las guas clnicas si es necesario. Un vez que este ciclo esta en marcha se pueden monitorizar el mantenimiento de estos cambios en la practica35.

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La educacin del nio asmtico en un servicio de urgencias hospitalario

J.M. Romn Piana. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

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El asma es la enfermedad que genera mayor consumo de recursos y que ocasiona mayor nmero de procesos asistenciales en los diferentes niveles de asistencia peditrica por patologa crnica. El NAEP (Programa Nacional de Educacin en Asma del Nacional Heart Lung Institute de EEUU) en su Comit Internacional de Expertos, concluye que los cuatro puntos bsicos del tratamiento del nio con asma son: Educacin del paciente y su familia Medidas preventivas y de control ambiental y factores desencadenantes Terapia farmacolgica racionalmente aplicada Uso de medidas objetivas que evalen la severidad y ayuden a monitorizar la evolucin de la terapia.

Todas estas constataciones han conducido a considerar la educacin una prioridad en el manejo de los pacientes asmticos. Progresivamente ha surgido la necesidad de concebir y de proponer programas de educacin estructurados en los cuales, junto al mdico, eje de la relacin teraputica, otros profesionales jueguen un papel mas importante: enfermeras, kinesiterapeutas, maestros, educadores En los ltimos aos una explosin de la literatura cientfica en esta rea han mostrado programas de educacin del asmtico, enfatizando que el rol del paciente en su manejo puede reducir la morbilidad, reducir los costes de consumo de servicios sanitarios y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La educacin va a permitir que el nio asmtico y su familia sean capaces de asumir, de manera autnoma, la gestin preventiva y curativa de su enfermedad. Esta educacin es difcil, como lo demuestran las mltiples investigaciones realizadas en el curso de los diez ltimos aos. Difcil porque los pacientes representan un pblico heterogneo, tanto a nivel de sus motivaciones como en relacin a sus capacidades de aprendizaje. Por otra parte, los mdicos y el personal sanitario dedicados al asma, deben adquirir para educar bien a sus pacientes, competencias pedaggicas a las cuales su formacin y su prctica no les han preparado. Saber educar al paciente no es un don innato, ni una tarea ordinaria, es una competencia pedaggica especfica y la educacin por si misma llega a convertirse en una actividad organizada.

Asistencia del nio asmtico en Urgencias Hospitalarias.

El asma es uno de los diagnsticos mas frecuentes en un Servicio de Urgencias Hospitalario. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, las visitas a urgencias por causa de asma podran haber sido evitadas s el paciente asmtico hubiera tenido un mejor control de su enfermedad y un seguimiento mdico regular

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Porqu acude un nio a un servicio de urgencias con una crisis asmtica? Porque su asma esta sub-diagnosticada Porque existe una evaluacin inadecuada del control y de la severidad de su enfermedad, Porque est sometido a un tratamiento inapropiado. Sobre-utilizacin de los b2- agonistas y sub-utilizacin de los anti-inflamatorios Por una concepcin falsa del rol y de los efectos secundarios de los medicamentos. Por una utilizacin insuficiente de medidas objetivas de obstruccin respiratoria (flujo espiratorio de pico, volumen espiratorio mximo en un segundo) Por una escasa observancia teraputica Por una escaso control de medidas ambientales Por una enseanza insuficiente, particularmente sobre la naturaleza del asma y su manejo. Por falta de continuidad en los cuidados Por distorsin de los mensajes de los diferentes profesionales

Existen unas barreras potenciales que explican la ausencia de control: no aceptar el diagnstico de asma creer que los medicamentos que alivian son suficientes no tener confianza en los medicamentos en general creer que modificar y mejorar el ambiente es suficiente para el control de la enfermedad los efectos secundarios de los medicamentos fobia a los esteroides interferencias en el proceso educativo

El proyecto es desarrollar un programa educativo en nios que acuden a Urgencias con episodios agudos. La educacin disminuye o previene episodios de asma y es un elemento imprescindible en el manejo de la misma, sobre todo en aquellos pacientes que presentan un asma severa.

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Dadas las circunstancias en las que desarrollan las urgencias peditricas en nuestros hospitales en cuanto al volumen y a la excesiva utilizacin y demanda, con un personal, en ocasiones ajustado, es obvio que la estrategia educativa ha de ser el inicio o fase previa de un programa a completar en el Hospital (Escuela de Asma) durante la hospitalizacin, s el nio permanece ingresado o a su alta si en el Centro de Salud de donde procede no est desarrollado un programa de educacin del paciente asmtico. Los nios de 4-15 aos presentando crisis asmticas agudas que acuden a Urgencias, seran los sujetos a los que se le aplicara el Programa.

PLAN:
I. Cuestionario Inicialmente, al nio asmtico o a la familia que con l acude a urgencias, se les invitar a cumplimentar un cuestionario simple el test de los 30 segundos sobre el asma, que nos va a aportar una informacin inmediata sobre la situacin actual de la enfermedad. Test de los 30 segundos sobre el asma 1 Utilizas el inhalador azul (ventolin) 4 veces por semana o ms en los ltimos 7 das? (excluyendo una dosis por semana antes del ejercicio) SI NO

2. Toses, sientes pitos al respirar o sensacin de opresin en el pecho despus de hacer deporte o correr? (4 o mas das por semana en la ltima semana) SI NO

3. Te despiertas durante la noche a causa de la tos, con pitos o con sensacin de dificultad respiratoria?

SI

NO

4. Limitas o evitas actividades fsicas debido al asma? ( 1 o mas veces en la ltima semana)

SI

NO

5. El asma te obliga a perder das de escuela o de actividad a causa de tos o pitos?

SI

NO

(1 o mas veces en los ltimos 30 das)

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II. Evaluar los sntomas y proceder al Test de Funcin Respiratoria (Flujo espiratorio de pico. Peak-Flow) III. Instaurar el tratamiento. Re-evaluar el Test de Funcin Respiratoria IV. Hospitalizacin Englobado en el marco de la SALUD PBLICA/PREVENCIN se crea una Escuela de Asma ubicada en el Centro Hospitalario de referencia, en donde se desarrollaran programas educativos para el nio asmtico hospitalizado y su familia durante la hospitalizacin. Est apoyada en 4 puntos fuertes: 1. Un equipo pluridisciplinario 2. Agrupamiento de los nios 3. Mdulos educativos flexibles 4. Un dossier educativo y evaluativo

1. Un equipo multidisciplinario Cul es su composicin? 1 Pediatra experto en asma formado especficamente en la educacin. del asmtico. 1 Enfermera formada en educacin 1 Kinesiteraputa

2. Agrupamiento de los nios Los nios asmticos ingresados semanalmente( media 2-3), entre 7 y 14 aos, se agrupan para participar en los talleres Dada que la estancia media por crisis asmticas severas es de 3-5 das, durante el tiempo de la hospitalizacin y pasada la fase aguda, un da por semana .tiene lugar el desarrollo del programa. La base es la puesta en marcha de un dossier donde se resean todas las informaciones susceptibles de inters.

3. Mdulos de educacin flexibles En la primera sesin, despus de la acogida de padres y nios y las explicaciones del programa, se separan los padres de los nios, por dos razones:

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para dejar a cada uno expresarse libremente, sin temor que los padres sean un obstculo para el nio, o los nios para los padres para poder adaptar mejor nuestro lenguaje al personal que participa ( ldico para los nios, mdico para los padres)

El primer mdulo esta consagrado exclusivamente a la foto-lenguaje, son fotos representativos de la vida cotidiana (gato, fbrica, lactancia materna, campo). Nosotros pedimos a cada uno de los miembros del grupo elegir una foto que le hace pensar en su asma, o en el asma de su hijo. Esto pone en evidencia la nocin de creencias de salud y de ideas recibidas. En un segundo tiempo le pedimos al nio lo que no puede hacer debido a su asma (ejem. deporte). Segn las respuestas aportadas, orientamos nuestro programa para las 2 sesiones siguientes en funcin de prioridades retenidas. Estas sesiones se dedicarn a saber y a saber hacer de la escuela del asma. El 4 mdulo es nicamente evaluativo de los conocimientos tericos y prcticos adquiridos por los nios.

4. Un dossier educativo y evaluativo.

Comprende: una ficha personal administrativa una ficha personal mdica una ficha personal sobre la vida del nio un cuestionario presentado el 1 da para evaluar los conocimientos y las lagunas de nios y padres y evaluado en el 4 mdulo para conocer lo adquirido, lo no adquirido o lo que est en curso de adquisicin. El balance evaluativo ( a los 3, 6.,9 y 12 meses despus de la sesin inicial), comprende 3 fichas:

o una mdica o una sobre la calidad de vida del nio o una sobre los cambios de comportamiento del nio y de su familia, as como la puesta en marcha de un proyecto no contemplado antes.

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CONCLUSIN
Nosotros percibimos 4 puntos fuertes en nuestro plan piloto * nuestra tasa de logros es del 50% Desde 2003, 24 nios han participado en el programa, la mitad mantienen los conocimientos y los aplican, la otra mitad necesitan un reajuste.

* los padres ya no se angustian ante la crisis de asma

* se detecta una sensible disminucin de las hospitalizaciones de los nios que han acudido a nuestras sesiones

* la voluntad de perfeccionamiento: el equipo se rene sistemticamente despus de las sesin para valorar cada nio individualmente y planificar el mdulo siguiente.

Podemos detectar 2 puntos dbiles: la dificultad de participar en un programa de educacin del nio asmtico en su Centro de Atencin Primaria, nos obliga a citarlo con una secuencia determinada a la Escuela de Asma del Hospital. el incremento de hospitalizaciones por asma hara insuficiente en un corto plazo, la dedicacin al programa de una nica sesin semanal.

Nuestro objetivo a corto plazo: Desarrollar un programa de atencin al Nio Asmtico en la comunidad Autnoma Balear, dentro del cual se contemple la asistencia urgente del nio con asma con criterios homogneos en las diferentes reas : PAC, Urgencias Hospitalarias, Hospitalizacin, y Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, siguiendo la misma metodologa educativa.

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1.Beveridge,R,C.,A.F. Grunfeld, R.V. Odre,P.R, Verbeek, and Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadi Thoracic Society Asthma Advisory Commitee.1966. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can Med.Assoc J 155 (1):25-37 2. Boulet, LP, A.Becker,D. Berube, R.C. Beveridge, P. Ernst, and on behalf of the Canadian Asthma. Cocnsensus Group.1999. Canadien asthma consensus report, 1999. Can Med Associ J 161 (11 suppl):S1-S62. 3. Boulet,L-P, D.Berube, Cockcroft D.Becker, J.Cote, T.Kovest; P. Ernst, F.E.R. Simons, T.R Bai and et al 2001. Asthma Guidelines Update 2001. Can Respir J8:3A-27A. 4. Gobla Initativee for Asthma 2003. Gobal Strategy for Asthma Management and Prevention National Heart, Lung and Blood Institutes of Health, N o23659, Bethseda, Maryland.

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Consensos. Objetivos del Tratamiento

M.A. Neyra Rodrguez Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Nio Jess. Madrid S. Rueda Esteban Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

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CONSENSOS: Valoracin de las distintas clasificaciones de la gravedad del asma

El asma es un problema grave de salud a nivel mundial, y como tal problema de salud pblica, supone una enfermedad con importantes consecuencias para la calidad de vida de las personas que la padecen, tanto nios como adultos y de sus familias. Por tanto, el objetivo principal para el control del asma, ser reducir la prevalencia y la morbi-mortalidad, mediante informacin cientfica y programas de recomendacin sobre su tratamiento y prevencin, lo que ha obligado a la elaboracin de GUIAS Y CONSENSOS por parte de las diversas sociedades cientficas. Qu es un consenso? Lo podramos definir como las conclusiones finales a las que llegan un grupo de expertos en un tema determinado basndose en las mejores evidencias disponibles para cada aspecto de la enfermedad. Aunque la sensibilidad y especificidad de las medidas de seguimiento para predecir la evolucin del asma no han sido establecidas, se han consensuado y publicado distintas clasificaciones de gravedad del asma, a partir de las cuales se sugieren estrategias teraputicas escalonadas para optimizar el control de la enfermedad. Los consensos en asma son mltiples y presentan valoraciones distintas sobre el ndice de gravedad y las diversas estrategias del tratamiento debido a varios factores: poca comprensin de la enfermedad, escasez de evidencias de los distintos tratamientos, empleo de terminologas confusas, la propia dificultad para establecer un escaln de gravedad, etc. En la prctica el problema es valorar cual es la mejor clasificacin: si la ms simple o la de mayor impacto cientfico. Hemos revisado los consensos britnico y canadiense, los cuales definen la gravedad en relacin de la medicacin que necesita el paciente para lograr el control de la enfermedad, mientras que el consenso americano y australiano nos dan una detallada metodologa para que podamos clasificar el asma segn su gravedad. Pero la clasificacin de mayor difusin es la GINA (Global Initiative for Asthma), revisada en el ao 2002 y que clasifica el asma en cuatro apartados: 1- Asma leve intermitente 2- Asma leve persistente 3- Asma persistente moderada 4- Asma persistente grave La mayor parte de la poblacin infantil presenta asma leve intermitente segn este consenso, no necesitando, por tanto, tratamiento profilctico. Los que trabajamos con este tipo de pacientes sabemos que esto no se ajusta a la realidad. Al ser el asma un trastorno crnico precisar un tratamiento a largo plazo, y esto supone para el paciente una actitud activa constante.

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Se han publicado numerosos consensos que valoran las distintas clasificaciones sobre la gravedad del asma. A partir de ellos se han establecido diversas estrategias teraputicas, todas ellas con el mismo objetivo: el mejor control de la enfermedad. La primera gua de consenso publicada en pediatra data de 1989 y estaba basada en la opinin de que el broncoespasmo era el componente fundamental del asma y, por lo tanto, el principal tratamiento iba orientado hacia el uso de frmacos broncodilatadores. A lo largo de los ltimos 20 aos los conocimientos etiopatognicos sobre el asma establecieron la existencia de un componente inflamatorio desde el inicio de la enfermedad, incluso en los pacientes con asma leve. La inflamacin bronquial ha pasado a un primer plano como responsable de los fenmenos de destruccin y reparacin de las vas areas, que pueden ocasionar el remodelamiento y en muchos casos su obstruccin irreversible. As pues cambi de forma radical el tratamiento del asma situando la medicacin antiinflamatoria en primera lnea del tratamiento de fondo de la enfermedad. La mayora de las clasificaciones de los consensos estn orientadas hacia el adulto, no ajustndose a la realidad de la clnica del nio. Por ello, la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica en 1995 public una clasificacin dirigida a la edad peditrica. Posteriormente el tercer Consenso Internacional Peditrico estableci tres niveles: 1- Asma episdica infrecuente (75% de los nios con asma) 2- Asma episdica frecuente (20% de los nios con asma) 3- Asma persistente (5% de los nios con asma) Este consenso peditrico reserva el tratamiento profilctico para el asma episdica frecuente y el asma persistente. Pero, en la prctica clnica actual, el porcentaje de nios asmticos que recibe el tratamiento antiinflamatorio profilctico supera con creces el 25%, por lo cual se propone una nueva clasificacin. En la actualidad la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica, junto con la AAP, SEICAP y SEPEAP, proponen la siguiente clasificacin: 1- Asma episdica ocasional 2- Asma episdica frecuente 3- Asma persistente moderada 4- Asma persistente grave Esta nueva clasificacin (Tabla-1) est muy prxima a la del consenso internacional peditrico. Se basa en los dos patrones clnicos que presentan los nios: Patrn-1: la mayora de los nios asmticos presentan un asma leve, caracterizada por episodios (crisis o exacerbaciones) ms o menos frecuentes, de pocos das de duracin , con perodos intercrticos asintomticos. La intercrisis libre de sntomas define este patrn. La frecuencia de los episodios establece dos niveles que corresponden al asma episdico ocasional y al asma episdico frecuente.

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Patrn-2: otro grupo de nios mucho menos numeroso, independientemente de la frecuencia de los episodios, presenta sntomas de asma en los perodos intercrticos con frecuencia e intensidad variables, requiriendo beta-2 agonistas de rescate. Es el grupo de nios afectos de asma persistente, que a su vez puede ser moderada o grave.

Tabla-1. Clasificacin de la gravedad del asma crnica. Asma episdica ocasional

15 semanas

Asma episdica frecuente

semanas

Asma persistente moderada

semanas

Asma persistente grave

Exacerbaciones < de una cada 12- < de una cada 8-10 > de una cada 4-6 Muy frecuente
Mximo: 4 por ao Mximo: 6-7 por ao No No Leves No No Leve y ocasional Ocasional

Sntomas intercrisis Asma de esfuerzo Necesidad de agonistas 2 intercrisis Sntomas nocturnos Variabilidad del PEF PEF o FEV1 intercrisis

Frecuentes

Sibilantes con Sibilantes con esfuerzo moderado esfuerzo mnimo < de 3 veces por de 3 veces por semana semana < de 2 veces por de 2 veces por semana semana 20-30% > 30%

No < 20%

No < 20%

> 80% del valor de > 80% del valor de 70-80% del valor < 70% del valor de prediccin prediccin de prediccin prediccin

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento del asma deberamos basarlo bsicamente en 3 pilares fundamentales: 1- Tratamiento farmacolgico 2- Medidas de control de los factores que empeoran el asma: evitar los alergenos e irritantes ambientales Un nmero importante de los pacientes con asma, cuando se exponen a irritantes o a los alergenos a los que son sensibles, tienen ms sntomas y pueden sufrir una crisis. Para lograr un control adecuado de la enfermedad se debe identificar la existencia de alergenos ambientales e irritantes que pueden afectar a un paciente determinado y reducir al mximo su exposicin a dichas sustancias.

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3- Educacin del paciente y su familia: seguimiento mediante visitas programadas. Cada da es ms evidente que no se pueden lograr los objetivos del tratamiento del asma si no se consigue educar a los pacientes y a sus familias para que colaboren en el manejo del asma. El tratamiento del asma debe ser prolongado en el tiempo. Una de las mayores dificultades es lograr que los pacientes sigan dicho tratamiento a largo plazo, sobre todo en el caso del tratamiento inhalado. Por tanto, es imprescindible el seguimiento regular de su patologa, para monitorizar y ajustar las dosis y tipo de frmaco segn la evolucin y garantizar el cumplimiento de las medidas de control ambiental. Varios estudios han demostrado que al adhesin al tratamiento del asma es muy pobre, cifrndose en ms del 90% a los nios que no toman su medicacin profilctica tal como se les ha indicado. Para mejorar el cumplimiento de los tratamientos para el asma es conveniente reducir el nmero de tomas diarias y entrenar a los pacientes en el uso adecuado de inhaladores. Tanto el paciente como sus padres deben sentirse seguros respecto a los posibles efectos secundarios de los medicamentos empleados. Es necesario encontrar cuales son las necesidades reales del paciente e intentar darlas respuesta El asma es una enfermedad crnica y el tratamiento persigue los siguientes objetivos: - Controlar los sntomas incluyendo los sntomas nocturnos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Si el objetivo del tratamiento es controlar los sntomas lo ms rpidamene posible, parece lgico situar al nio en el nivel de gravedad inmediatamente superior al que presenta en realidad. Tras conseguir el control clnico y funcional, se disminuir progresivamente el tratamiento hasta alcanzar la mnima medicacin necesaria para permanecer asintomtico. El tratamiento se debe revisar y ajustar cada 34 meses tras conseguir el control, siempre en relacin al nivel de gravedad del paciente, pero recordando que la clasificacin de la gravedad del asma es un proceso dinmico que cambia en el tiempo (espontneamente o consecuencia del tratamiento). Con estos criterios conseguiremos cumplir otros objetivos del tratamiento: lograr un rpido control de la enfermedad optimizando el tratamiento y mantener el control de la enfermedad con la mnima medicacin posible. - Evitar las exacerbaciones: prevenir ataques de asma. - Normalizar la funcin pulmonar. - Poder llevar un rgimen de vida normal: conseguir una actividad fsica normal incluyendo la prctica de deporte. - Administrar la medicacin y las dosis que tengan menos efectos secundarios. El tipo, cantidad y frecuencia de los frmacos viene determinada por la gravedad del asma. El sntoma ms grave nos sealar el escaln de la clasificacin de la gravedad del asma en el que se sita el paciente. Es recomendable iniciar el tratamiento por el escaln superior para lograr rpidamente el control para posteriormente realizar la bajada con precaucin. Con el paciente bien

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controlado se debe intentar la reduccin de la medicacin cada 1-6 meses, siempre con precaucin. Si el paciente est mal controlado valorar el cumplimiento, tcnica inhalatoria, otros factores agravantes, otro diagnstico, antes de incrementar la medicacin. - Conseguir que el paciente y la familia participen en el plan de tratamiento. Para definir el grado de control de sntomas o de funcin pulmonar que debe lograrse, hay que contar con las expectativas del paciente y su familia respecto al cuidado de su asma y con los efectos secundarios que puede llegar a producir la medicacin para conseguir un control adecuado. En general, el control del asma debe ser evaluado segn las siguientes medidas de resultados: - Das libres de sntomas - Trastorno del sueo; noches libres de sntomas. - Empleo mnimo de medicacin de alivio: broncodilatadores de accin corta - Reduccin de los sntomas agudos: + Menor administracin de ciclos cortos de corticoides orales. + Menor uso de tratamiento de urgencias tal como nebulizadores. + Menor nmero de consultas no programadas al mdico o al Servicio de Urgencias. + Reduccin de los ingresos en urgencias. - Mejora del flujo espiratorio mximo (FEM) y de los autorregistros de sntomas - Calidad de vida evaluada mediante cuestionarios. - Alteracin de la vida normal: asistencia a escuela o guardera.

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Automanejo en el ambiente escolar

C. R. Rodriguez Fernndez-Oliva C. S. Atencin Primaria . Tenerife

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Si consideramos que la prevalencia del asma en nuestro medio oscila desde un 5 a un 10% de la poblacin menor de 14 aos, obtenemos una media de 2-3 nios asmticos en cada clase. El tiempo que emplea el nio, a partir de los 3 aos en el colegio, ocupa un porcentaje importante de su tiempo, por lo que hay aspectos del manejo de la enfermedad que requieren apoyo en la escuela, tanto en informacin y planes escritos para el propio nio, como para el profesorado. Tomado estos datos en cuenta, en el seguimiento de una enfermedad crnica como el asma, se identifican una serie de situaciones/problema en el mbito escolar, relacionadas con el manejo propiamente dicho: Percepcin de enfermedad del nio en el entorno escolar Medicacin de mantenimiento en horario de clase Control de desencadenantes Informacin y respuestas por parte del profesorado Caractersticas del colegio y condiciones de salud para el nio asmtico.

INTERVALOS ASINTOMTICOS

EPISODIOS DE CRISIS

Aparicin de sntomas en el horario escolar. Toma de primeras decisiones, identificacin de signos de riesgo y apoyo del profesorado Toma de medicacin de rescate Necesidad de protocolos de actuacin en la escuela

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Barreras para el manejo de la enfermedad en el mbito escolar.

1. Por parte del nio: Es interesante comentar los resultados de trabajos con metodologa cualitativa, donde se analizan percepciones y actitudes de los nios y sus familias en el manejo de la enfermedad. Entre los resultados obtenidos, las repercusiones de la enfermedad para el nio asmtico estn relacionadas fundamentalmente, por un lado, con el uso de las medicinas en el colegio, con las situaciones que esto conlleva, vinculadas principalmente a una falta de informacin y de establecimiento de un protocolo de actuacin, para el profesorado. Por otro lado, las consecuencias relacionadas con las limitaciones en la actividad fsica que supone la enfermedad, y que ocasionan diferencias en los momento de juego y competicin, tan importantes en el desarrollo psicosocial de esta edad. 2. Por parte del profesorado La actitud del profesor ante la medicacin y el manejo de la enfermedad es un aspecto muy importante: en las entrevistas se refieren desde casos de una colaboracin importante con deseos e iniciativas de informacin por parte del profesorado, a casos de conductas discriminatorias como obligar la administracin de la medicacin fuera de clase o en el aseo. La necesidad de informacin es un hecho, as como la necesidad de planes de accin en los centros escolares. El uso por parte de los profesores de medicacin para los nios, ha sido un tema debatido, por las posibles repercusiones legales si hay complicaciones. Sin embargo, este aspecto se puede soslayar con las oportunas medidas escritas y autorizadas por mdico y padres.

Planes de accin.
Existen numerosas iniciativas y planes de accin coordinado para el manejo del asma en los colegios. En pases como USA y en algunos pases del norte de Europa, llevan aos funcionando, planes de accin que incluyen formacin del personal docente en el manejo del asma, e incluso con asistencia de unidades sanitarias de apoyo en los colegios, de enfermera fundamentalmente,( National Association of School Nurses, con

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el SNAMP School Nurse Asthma Management Program es un ejemplo). Las directrices de un buen manejo del asma a nivel escolar estn estandarizadas en un documento del National Heart Lung and Blood Institute para pacientes, donde incluyen adems un cuestionario donde se analiza la idoneidad del colegio donde asiste el nio asmtico. En Espaa existen iniciativas individuales pero sin soporte institucional, salvo en las Comunidades donde estn instaurados los Programas de Atencin Regional al Asma (Asturias, castilla-Len, Aragn y Andaluca)

Algunos recursos interesantes en Internet ... - www.nhlbi.nih.gov/heath/public (National Heart,Lung and Blood Institute informacin para pacientes) - www.nasn.org (National Assotiation of School Nurses) - www.respirar.org ( enlaces a declogo de colegios saludables, y programas regionales de las comunidades de Aragn Castilla-Len y Asturias - www.madrid.org/sanidad/salud/educa/asma (pgina de asma y escuela de la Direccin General de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Plan de accin para el asma en el contexto escolar

1. Pediatra: Estandarizar la elaboracin de informes clnicos, dirigidos al profesor , cuando el

nio precise tratamiento en el horario escolar; esto constituye una garanta para el nio y para el profesorado. Incluir dentro de la valoracin habitual del nio asmtico, la repercusin de la enfermedad a nivel escolar. Abrir, incluso, un apartado especfico en la Historia Clnica. 2. Organizacin en el colegio/instituto Los nios-adolescentes con asma deben estar identificados (todos los padres de

nios con asma deben informar adecuadamente al profesorado de la enfermedad de su hijo y de las medicinas que toman)

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Tomar medidas, educativas y organizativas, para evitar conductas de En el colegio debe haber un encargado de atender a los nios-adolescentes

discriminacin o estigma ante la toma de medicinas en clase. cuando presenten una crisis de asma, y que conozca al menos los dispositivos habituales de aerosolterapia: las cmaras de inhalacin, dispositivos MDI. Turbohaler, aqquhaler... Debe existir un plan de atencin en el caso de una crisis de asma, que incluye una ficha de datos bsicos de cada nio con el telfono de sus padres y la medicacin para las crisis que usan habitualmente, y el telfono al que solicitar asistencia mdica o acudir en caso de necesidad.

Ejemplo de ficha escolar. Tomada de: Cobos Barroso N, Picado Valles C. CESEA NEUMOLOGICO. Asma en los Centros Escolares .Centro de Estudios de la Enfermedad Asmtica. Ed. Glaxo.2003

3. Para un correcto medio ambiente: Nivel de higiene correcto en el colegio, con ventilacin frecuente de las aulas, El colegio debe estar libre de tabaco. No fumar en ninguna zona del colegio, ni Los profesores de educacin fsica deben conocer que es la enfermedad

especialmente cuando los nios estn ausentes. en ninguna actividad del mismo, incluidas las actividades ldicas y extraescolares asmtica, y signos de alerta, controlar que los nios-adolescentes con asma inducido por el ejercicio tomen su medicacin y realicen las medidas de higiene deportiva: (precalentamiento previo, evitar cambios bruscos de temperatura ambiental, no hacer

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deporte durante una crisis, permitir a los nios ducharse y cambiarse de ropa tras la gimnasia) y ofrecen actividades alternativas en los casos en que sea necesario. Organizacin de aulas, de tal forma que disminuyen la cantidad de alergenos presentes: no hay alfombras ni moquetas; si hay estanteras de libros, estos se mantienen con una correcta limpieza peridica sin acumular polvo, las paredes y suelos son de materiales de fcil limpieza, no hay cortinas, o estas son de material que tambin se puede limpiar con facilidad. En las pocas de polinizacin: se controla la carga polnica dentro del colegio, manteniendo cerradas las ventanas en los momentos de mximo sol, y ms si hay viento. Las aulas se ventilan muy temprano y a ultima hora del da. En esta poca se pueden planificar determinadas actividades escolares tomando en cuenta los niosadolescentes con asma (que son el 10-12% del total): excursiones, actividades deportivas en el campo, etc. en entornos con poco polen: visitas a museos, a la ciudad, deporte en el gimnasio en da de mucho sol y viento. 4. Cuando un nio inicia una crisis: 1. El nio debe saber avisar al profesor tan pronto note los primeros sntomas. El profesor debe conocer los primeros pasos a seguir, a travs de la ficha del alumno, adems de avisar a la persona encargada de atender la situacin y localizar la ficha con los datos del asma del nio. 2. La tos que aumenta en frecuencia e intensidad, los pitos que se pueden oir si nos acercamos, la respiracin rpida y la posicin del nio para respirar lo mejor posible, son signos que debe conocer el profesor. 3. Se pueden seguir las siguientes conductas dependiendo de lo anotado en la ficha del alumno: Dar la medicacin para el tratamiento de la crisis descrita en la ficha del

nio y segn evolucin avisar a los padres (por ejemplo si a los 20 minutos de dar la medicacin el nio no ha mejorado). Solicitar ayuda mdica urgente o desplazar al nio al centro mdico ms

prximo (por ejemplo si el nio presenta algn sntoma de alarma o si a los 20 minutos de administrar el tratamiento de la crisis el nio est peor). En este caso

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avisar siempre a los padres y si es posible administrar de nuevo medicacin para la crisis. La puesta en marcha de forma global de este tipo de planes de accin, trae consigo una mejora clara del manejo de la enfermedad, analizada en diversos trabajos publicados. El logro de este tipo de planes es precisamente que no sea necesarios los ltimos pasos de este protocolo.

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