ATUALIDADES EM INSUFICINCIA RENAL AGUDA E CRNICA

Nefrologia Hospital Ofir Loiola

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Reduo abrupta da funo renal, por perodo varivel, que resulta na inabilidade renal em exercer as funes bsicas de excreo e homeostase do organismo. Formas: oligrica (<500ml/dia ou 1ml/kg/hora) no-oligrica
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INSUFICINCIA RENAL AGUDA

perfuso renal

Isquemia Toxicidade

Obstruo trato urinrio

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IRA PR-RENAL
Desidratao diarria, vmitos, febre, diurticos Choque hipovolmico Sndrome Nefrtica Insuficincia Cardaca Cirrose

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IRA RENAL
Necrose Isqumica
- Isquemia grave
(causas de IRA pr-renal)

- Coagulao microvascular
(SHU, mordidas de cobra e complicaes obsttricas)

Nefrotoxinas Associao Isquemia x Toxicidade

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MECANISMO PREDOMINANTE x DROGAS

REDUO DA PERFUSO E ALT. HEMODINMICAS:

Cya, FK506, IECA, AINEs, Anfotericina B, contrastes radiolgicos.

TOXICIDADE TUBULAR DIRETA:

Aminoglicosdeos, contrastes radiolgicos, cisplatina, Cya, anfotericina B, solventes orgnicos, metais pesados.

OBSTRUO INTRATUBULAR - (precipitao):

Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, quimioterpicos.

NEFRITE INTERSTICIAL ALRGICA:

Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, Ciprofloxacina, tiazdicos, furosemide, cimetidina, alopurinol.

SNDROME HEMOLTICO-URMICA:
Cya, cocana.
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Marc E. De Broe

IRA PS-RENAL
OBSTRUO DO TRATO URINRIO
Hipertrofia ou cncer de prstata Cncer colo uterino Bexiga neurognica Clculo renal bilateral Carcinoma de bexiga Tumor colorretal Obstruo Intratubular (ppt.)
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FISIOPATOLOGIA - IRA
ALTERAES ESTRUTURAIS ALTERAES BIOQUMICAS

COMPROMETIMENTO VASCULAR E CELULAR

VASOCONSTRIO

DESCAMAO DO EPITLIO TUBULAR COM OBSTRUO INTRALUMINAL

INFLAMAO

ALT. DA FUNO CELULAR OU MORTE CELULAR

VAZAMENTO TRANSTUBULAR DO FILTRADO GLOMERULAR

RETRODIFUSO

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Marc E. De Broe

EVOLUO CLNICA - IRA

INICIAL OLIGRICA POLIRICA RECUPERAO FUNCIONAL ALTERAES HIDROELETROLTICAS Balano de gua, Na, K, Ca e P COMPLICAES Infecciosas, GI, cardiovasculares e neurolgicas FASES:

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DIAGNSTICO - IRA

Avaliao clnica Avaliao laboratorial Exames de Imagem Bipsia renal

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DIAGNSTICO - IRA
Avaliao laboratorial
Pr-renal
NaU (mEq/l) FeNa (%) U/P Osm U/P Cr DU Proteinria < 20 < 1 > 1,3 > 40 > 1018 ausente

Renal
> 40 > 1 < 1,1 < 20 1010 presente

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TRATAMENTO - IRA
Controle rigoroso do balano hdrico Dieta 1800 - 2500 Kcal/dia 0,5g/kg/dia PAVB Correo dos distrbios eletrolticos: K, Na, Ca e P Dilise Peritoneal HD clssica HDVVC

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DILISE PERITONEAL IRA

VANTAGENS Simplicidade da tcnica
Treinamento da equipe Custo menor Acesso vascular Anti-coagulao

Menor instabilidade hemodinmica Menor agresso renal

Menor risco de hipotenso Evita a interao sangue-hemodialisador

DILISE PERITONEAL IRA

DESVANTAGENS Menos eficiente que HD
Edema agudo de pulmo Hipercalemia Intoxicaes e envenenamentos

Pacientes desnutridos e hipercatablicos Morbidade (30%) e Mortalidade (5%) semelhantes nas duas modalidades

DILISE PERITONEAL IRA

INDICAES

Insuficincia Renal Aguda

Instabilidade hemodinmica Dificuldade de acesso vascular

Cardiopatas com sobrecarga de volume

DILISE PERITONEAL IRA

CONTRA - INDICAES Absolutas
Cirurgias recentes com drenos Peritonite fngica ou com contedo fecal Fstula pleuro-peritoneal

Relativas
Celulite de parede abdominal Insuficincia respiratria (mecnica e metablica) Prtese artica nova Aderncias e fibrose leo adinmico

SISTEMA EM Y

INSUFICINCIA RENAL CRNICA

Perda progressiva e irreversvel da funo renal

acmulo de catablitos (toxinas urmicas) alterao do equilbrio AB e HE (acidose metablica, hipervolemia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, etc.) distrbio hormonal (anemia, hiperparatireoidismo, infertilidade, retardo no crescimento etc.)
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INSUFICINCIA RENAL CRNICA

Prevalncia: 166 pacientes por milho
(EUA 791:1.000.000)

Incidncia: 70 pacientes por milho

(EUA 214:1.000.000)

47.000 pacientes em Dilise no Brasil

(J Bras Nefrol 2000; 22 (supl2):23-6)

Taxa de mortalidade
(25% ano / entre 94-96 100.000 pacientes EUA)

Gastos anuais
EUA > 14,5 bilhes dlares
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ETIOLOGIA - IRC

Doenas Primrias: GN primrias, D. Policstica,

D. Alport, hipoplasia renal

Doenas Sistmicas: HAS, DM, colagenoses,

vasculites, mieloma, gota, oxalose, cistinose

Doenas Urolgicas: litase, obstrues urinrias,

refluxo vsico-ureteral, vlvula de uretra posterior

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SNDROME URMICA
PERDA DE > 75% DA FUNO RENAL CAPACIDADE ADAPTATIVA
HIPERPERFUSO E HIPERTENSO GLOMERULAR

PROGRESSO DA DOENA RENAL

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ADAPTAO RENAL

Elevao do Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) - HIPERFILTRAO

50% da taxa de filtrao glomerular por nfron em ratos uninefrectomizados Triplo do normal aps retirada de 85% do parnquima normal

Hipertrofia Tubular

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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA PROTEINRIA DEPOSIO RENAL DE Ca E P HIPERLIPIDEMIA ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES

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FATORES ENVOLVIDOS NA LESO GLOMERULAR

Agresso mecnica ao glomrulo Leso direta da clula endotelial e dos podcitos; Estresse sobre a parede e o > dimetro glomerular remoo das clulas epiteliais da parede capilar; Sobrecarga sobre as clulas mesangiais produo de citocinas ( PDGF e TGF- glomeruloesclerose ) e de matriz.

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

PROTEINRIA DEPOSIO RENAL DE Ca E P HIPERLIPIDEMIA ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES
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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA X PROGRESSO DA DOENA RENAL

COMPROVADO NA NEFROPATIA DIABTICA PRESSO INTRA-GLOMERULAR IECA Agem principalmente na Arterola Eferente Diminui a hipertrofia glomerular (AII um fator de crescimento)

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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

PROTEINRIA
DEPOSIO RENAL DE Ca E P HIPERLIPIDEMIA ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES
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PROTEINRIA x PROGRESSO DA DOENA RENAL A restrio protica tem efeito protetor no desenvolvimento da glomeruloesclerose devido reduo da presso intra-glomerular e da hipertrofia glomerular 0,6g/kg/dia de protenas (60% PAVB) com ingesto
adequada de calorias - M aderncia !!

DIABTICOS: Controle da glicemia, mantendo:

glicemia<250mg/dl ; jejum<180mg/dl Associao Americana de Diabetes: Alimentar s quando glicemia <140mg/dl
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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA PROTEINRIA

DEPOSIO RENAL DE Ca E P
HIPERLIPIDEMIA ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES
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DEPOSIO RENAL DE Ca E P x PROGRESSO DA DOENA RENAL Precipitao de Fosfato de Clcio no interstcio

Reao Inflamatria

Fibrose intersticial e Atrofia Tubular

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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA DEPOSIO RENAL DE Ca E P

HIPERLIPIDEMIA
ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES

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HIPERLIPIDEMIA x PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERLIPIDEMIA ESTIMULAR CLULAS MESANGIAIS PROLIFERAO E PRODUO DE FATORES QUIMIOTTICOS E AGENTES OXIDANTES INJRIA GLOMERULAR

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PROGRESSO DA DOENA RENAL

HIPERTENSO INTRAGLOMERULAR HIPERTROFIA GLOMERULAR HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA DEPOSIO RENAL DE Ca E P HIPERLIPIDEMIA

ALTERAO DO METABOLISMO DOS PROSTANIDES

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METABOLISMO DOS PROSTANIDES x PROGRESSO DA DOENA RENAL GLOMERULOPATIAS PRODUO DE PROSTAGLANDINAS

(ADAPTAO)

VASODILATAO COM RFG AINEs

(VC RENAL E DA PRESSO INTRAGLOMERULAR) RFG (20%) E PROTEINRIA(>50%)
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OSTEODISTROFIA RENAL - IRC

Produo de calcitriol (1,25(OH)2D3) Hiperparatireoidismo 2 HIPERFOSFATEMIA
PONTO DE DESTAQUE

Maior mortalidade devido calcificao cardiovascular (Block GA et al. - Am J Kidney Dis.1998;31-607-617)

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Metabolismo do Clcio (Ca), Fsforo (PO4), Paratormnio (PTH) e (P Vitamina D nos pacientes saudveis
Ca e PO4 PTH
EFEITOS NO METABOLISMO DA VITAMINA D EFEITOS NO OSSO EFEITOS NA FUNO RENAL

Calcitriol Absoro intestinal de Ca e PO4

Turnover sseo Ca e PO4 Calcitriol

Reabsoro renal Ca e PO4 Ca e PO4

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OSTEODISTROFIA RENAL - IRC

Funo renal Reteno de PO4 HIPERFOSFATEMIA Absoro int. de Ca secreo PTH HIPERPLASIA PARATIREOIDE HIPERPA 2 OSTETE FIBROSA
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sntese de calcitriol

OSTEODISTROFIA RENAL - IRC

CONSEQUNCIAS GRAVES DO CONTROLE INADEQUADO DE PO4

Maior risco de mortalidade Doena CV e morte cardaca: calcificao da artria coronria, defeitos de conduo e arritmias, calcificao da vlvula cardaca, fibrose do miocrdio Calcificaes metastticas de outros tecidos moles: pulmes, rins, articulaes Hiperpara 2 e Hiperplasia da glndula paratireoidea Doena ssea renal
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OSTEODISTROFIA RENAL - IRC

NOVAS METAS DE TRATAMENTO PARA HIPERFOSFATEMIA E HIPERPARATIREOIDISMO: PARMETRO
FSFORO SRICO PRODUTO Ca X P PTH SRICO

METAS
< 5,5 mg/dl < 55 mg2/dl2 100 - 200 pg./ml

GA Block e FK Port - Am J Kidney Dis. 2000; 35:1226-1237

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ANEMIA - IRC
Produo ERITROPOETINA metablicos txicos Perdas na hemodilise

- EPO ALFA (Eprex, Epogen, Procrit) - DARBEPOETINA ALFA (Aranesp) Aprovado pelo FDA
em 18/09/2001

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DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA

Instabilidade cardiovascular Dificuldade de acesso vascular Distncia do centro Necessidade pessoal de independncia Funo renal residual Diabticos jovens Pacientes geritricos Pacientes HIV e/ou HBsAg positivos Crianas

TE EN A C L M DP A ER or em G lh me

CONTRA-INDICAES DPAC
Absolutas Perda documentada da funo peritoneal
Aderncias Ausncia de assistncia, incapacidade pessoal Defeitos mecnicos irreparveis cirurgicamente (como hrnias e extruso vesical)

Relativas

Vazamentos peritoneais Doena intestinal inflamatria, isqumica ou diverticulites Obesidade mrbida ou Desnutrio grave Intolerncia a volumes necessrios para manter adequao Infeco de pele ou parede abdominal Corpo estranho intra-abdominal implantado recentemente (prtese vascular, Shunt ventriculoperitoneal)

CICLADORA

MODALIDADES DE DP
- Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua - DPAC (CAPD) - Dilise Peritoneal Automatizada - DPA (APD) :
Dilise Peritoneal Cclica Contnua - DPCC (CCPD) Dilise Peritoneal Intermitente Noturna - DPIN (NIPD) Dilise Peritoneal Tidal - DPT (TPD)

- DPAC com 1 troca noturna extra com cicladora - DPA (CCPD) com 1 troca diurna extra - DPA (CCPD) com drenagem precoce - Dilise Peritoneal com Fluxo Contnuo - (CFPD)

HEMODILISE
Baseia-se na transferncia de solutos e lquidos por meio de uma membrana semipermevel que separa os compartimentos sangneos do banho de dilise no dialisador (capilar) SOLUTOS: Difuso (HD clssica) e Conveco LQUIDOS: Ultrafiltrao

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HEMODILISE
RIM ARTIFICIAL: Banho proporcional CAPILARES (dialisadores): Membranas biocompatveis DIALISATO: GUA + SOLUES (BicNa) ANTICOAGULAO: Heparinizao, Citrato trissdico, Prostaciclina, sem anticoagulao atravs de lavagens do circuito com soluo salina 0,9% ACESSO VASCULAR

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TERAPIAS CONTNUAS DE REPOSIO RENAL ULTRAFILTRAO LENTA CONTNUA (SCUF) Controle de volume com mnimo clearance de soluto HEMOFILTRAO CONTNUA (CH) - remoo de soluto por conveco HEMODIAFILTRAO CONTNUA (CHD) remoo de soluto por conveco e difuso HEMODILISE CONTNUA (CHD) - remoo de soluto por difuso

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Nefrologia - HOL

GUA em HEMODILISE

Os pacientes em HD esto altamente suscetveis a contaminantes na gua utilizada para a soluo e para o reprocessamento do dialisador; Estes elementos contaminantes podem causar alguns problemas, como anemia, doena ssea e vmitos/nuseas; Nenhuma gua pode ser considerada para utilizao em HD sem o adequado tratamento de purificao; Para evitar complicaes com possveis contaminaes necessria vigilncia constante na qualidade da gua
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