UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA Nombre: Alexandra Altamirano Guerra Semestre: Quinto U

HISTORIA CLNICA
NMERO: 332915 SALA: 303 CAMA: 2 1. ANAMNESIS DATOS DE FILIACION Madre refiere datos del paciente Cristian Alejandro Herrera de 3 meses y medio de edad, de sexo masculino, de raza mestiza, nace en Hospital Provincial Docente Ambato, reside en Ambato, en la direccin Augusto Arias sector El Tropezn, de tipo de sangre que no refiere. Referencia: Carlos Herrera (Padre) MOTIVO DE CONSULTA Tos ENFERMEDAD ACTUAL Madre del paciente refiere un cuadro de evolucin hace 1 mes, presentando tos desencadenada por contacto con hermano tosedor. El cuadro se caracteriza por tos intensa y hmeda que se presenta por las madrugadas adems se suma fiebre por 2 das (48 h), cuantificada a 38oC , que se presenta sin escalofros y culmina con una sudoracin excesiva al cuadro referido se acompaa de rinorrea hace 4 das de evolucin, es de moderada cantidad, de color amarilla muy lquida que se presenta por las tardes y se exacerba por las noches y las madrugadas.

Ante la sintomatologa descrita la madre del paciente refiere que no le automedicado, razn por la que acude a esta unidad de salud. Al momento el paciente se encuentra en mejores condiciones. REVISION DE SISTEMA S Y APARATOS (RAS) General: fiebre hace 48 h Respiratorio: lo referido a la Enfermedad Actual Circulatorio: Sin Patologa Aparente Digestivo: Sin Patologa Aparente Urogenital: Sin Patologa Aparente Endocrino: Sin Patologa Aparente Nervioso: Sin Patologa Aparente Locomotor: Sin Patologa Aparente rganos de los sentidos: Sin Patologa Aparente

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA Alimentacin: leche del seno materno de la madre Miccin: 7 a 8 veces le cambia el paal Deposiciones: 2 a 3 veces en el paal Sueo: 20 horas diarias

IMNUNIZACIONES Todas las vacunas segn el MSP puestas hasta la fecha ANTECEDENTES PRENATALES DE LA MADRE Nombre Fanny Quiroz de 19 aos de edad, mestiza, unin libre, nacida en Manab y reside en Ambato por 3 aos de instruccin primaria completa, religin cristiana, de ocupacin QQDD, lateralidad diestra. Menarqua: 14 aos de edad FUM: 15 de Febrero del 2008 Inicio de la vida sexual activa: 17 aos Anticoncepcin: (-) PAPTEST: (-) HIV: (-) Mamografa: (-) Compaeros sexuales: 1 G: 2 P: 2 A: 0 C: 0 HIJOS VIVOS: 2 G1: masculino. Cervicouterino. 1 ao y 10 meses

G2: masculino. Cervicouterino. 3 meses y medio Producto de la segunda gesta, embarazo bien controlado. ANTECEDENTES NATALES DE LA MADRE Parto normal de 37 semanas sin complicaciones ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Suegra fallecida con Cncer de Colon Esposo con tensin arterial alta

FAMILIOGRAMA Tensin arterial alta 28 aos 19 aos

1ao y 10 meses

3meses y medio

Padre e hijos Madre Indica el paciente

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS La familia tiene buenas relaciones intrafamiliares. De casa arrendada en la cual habitan 4 personas (padre, madre y los 2 bebes) que consta de 2 habitaciones, bao, sala, comedor; con todos los servicios bsicos, sin animales intradomiciliarios, con ingresos econmicos de 200 dlares mensuales. FUENTE DE INFORMACIN De la Madre del paciente, informacin confiable.

2. EXAMEN FSICO

APARIENCIA GENERAL Posicin:

Paciente lactante masculino cuya edad real (3 meses y medio) concuerda con la aparente, despierto, alerta, afebril, hidratado, sin molestias aparentes de 12 libras de peso, de tez blanca sin lesiones evidentes, cuya vestimenta se encuentra acorde al lugar y la temperatura de buenas condiciones higinicas de gran contacto visual sin olores corporales y actividad psicomotriz activa y conservada adecuada para la edad de posicin decbito dorsal activo. SIGNOS VITALES PULSO: 65X rtmico y amplitud normal FC: 65X rtmico y amplitud normal Temperatura axilar: 36.8 0 C FR: 37 X PESO: 5.2 Kg TA: no valorado

EXAMEN GENERAL PIEL: tez blanca, plida, con regiones fras. CABEZA: normosmica, con poca cantidad de cabello, piel cabelluda sin lesiones evidentes OJOS: posicin y alineacin adecuada a la edad, prpados sin lesiones aparentes, movimientos extraoculares conservados. Esclertica blanca y conjuntiva rosada. ODOS: orejas con implantacin normal a su edad. NARIZ: pirmide nasal en posicin al resto de la cara. Con narina izquierda obstruida GARGANTA: labios rosados, mocosas orales hmedas, encas rosadas sin dientes por su edad, lengua rosada, paladar sin lesiones, amgdalas, rosadas un poco inflamadas. CUELLO: sin adenopatas ni desviaciones. TORAX: normosmico PULMONAR:

Inspeccin: pil guarda relacin con el resto del cuerpo, sin lesiones evidentes ni circulacin colateral. Palpacin: elasticidad y expansibilidad conservada Percusin: sonoridad pulmonar en pices y cierta matidez en bases pulmonares Auscultacin: crepitantes y subcrepitantes en ambos campos pulmonares

CIRCULATORIO: ABDOMEN: Inspeccin: abdomen normal la piel guarda relacin con el resto del cuerpo sin fstulas ni lesiones evidentes. Palpacin: no doloroso a la palpacin profunda ni superficial Percusin: sonoridad timpnica conservada Auscultacin: ruidos hidroareos presentes SUPERIORES E INFERIORES: con tono fuerza y Inspeccin: pex no visible en 5 izquierdo Palpacin: pex palpable en 5 lnea medio clavicular Percusin: submatidez Auscultacin: ruidos cardiacos R1 y R2 rtmicos con tono timbre e intensidad normal con silencios puros en 2 tiempos.
to to

espacio intercostal

espacio intercostal izquierdo

EXTREMIDADES

movilidad conservada, acorde a la edad, pulsos presentes de gran amplitud y llenado capilar de 2 segundos. NEUROLOGICO: paciente despierto ESTADO MENTAL: estado de nimo activo PARES CRANEALES: Olfatorio (narina izquierda obstruida) el resto Sin Patologa Aparente SISTEMA conservada. SISTEMA SENSORIAL: no valorado por la edad del paciente REFLEJOS: no valorado por la edad del paciente MOTOR: movimientos rpidos, volumen y fuerza