Revisin Bibliogrfica Dengue: Generalidades y epidemiologa.

I- Dengue: Concepto y Formas Clnicas. Enfermedad febril aguda de comienzo sbito, causada por el virus del dengue.

Se manifiesta clnicamente por dos formas principales:

la fiebre del dengue (FD) o dengue clsico, la forma hemorrgica o fiebre hemorrgica del dengue (FHD), a veces con sndrome de shock por dengue (FHD/SCD). tropicales donde origina

Se presenta en regiones subtropicales y epidemias o se manifiesta de forma endmica.(8)

En las ltimas dcadas el dengue se ha convertido en la enfermedad viral transmitida por artrpodos de mayor importancia mdica. II- Resea Histrica

Dengue en el Trpico. Dengue en Amrica. El dengue clsico y sus formas graves, constituye una de las enfermedades de mayor repercusin y un serio problema de salud para muchos pases de Amrica. Afecta negativamente las economas nacionales ya que origina altos costos de hospitalizacin, asistencia a enfermos y campaas de emergencias para el control de vectores. (6) Los primeros brotes epidmicos de que se tuvo informacin ocurrieron en la Isla de Java en 1779 y un ao despus en Filadelfia, EUA (6). Otros refieren que la primera epidemia se produjo en Europa (Cadiz y Sevilla) en 1784 (7). La primera epidemia en Cuba se remonta al ao 1782, en la zona de Remedios, al centro de la isla. En 1827 se tuvo informacin de la primera pandemia en el Caribe y en la Costa Atlntica de EUA; la segunda (1848-

1850) incluy al Caribe y a Cuba. En la Habana se report una epidemia en 1897, con manifestaciones hemorrgicas. (7) En el decenio de 1950-1960, el xito espectacular de las campaas para eliminar la Fiebre Amarilla urbana mediante la erradicacin de Aedes aegypti, logr tambin reducir en forma significativa la transmisin de la Fiebre por Dengue. A medida que se deterioraron las campaas de erradicacin durante las dcadas siguientes (1970-1980), se produce proliferacin del mosquito y propagacin del mismo por casi toda Amrica. (6) La primera epidemia de dengue clsico de Las Amricas documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo DEN- 3 y afect a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963- 1964. Con anterioridad, solo se haban aislado el DEN- 2 en Trinidad, durante 1953- 1954, en una situacin no epidmica. En 1968- 1969, otra epidemia afect a varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos DEN- 2, 3. (17) En la dcada de los 80, Per, Ecuador, Brasil, Paraguay y Bolivia, sufrieron brotes explosivos sin embargo, lo ms alarmante no lo constituye su propagacin sino que el dengue se introdujo en el Continente con sus formas ms graves: dengue hemorrgico y el sndrome de shock del dengue (DH/SCD). (6). Desde entonces se considera una enfermedad reemergente. Enfermedades reemergentes: Entidades que resurgen o se presentan como epidemias despus de haber sido consideradas como controladas o en proceso de eliminacin. P. ej: Tuberculosis, Clera, Dengue y otras inmunoprevenibles como Difteria y la Poliomielitis.(6) III- Extensin de la infestacin en el continente. En la actualidad el dengue es hiperendmico en pases de zonas tropicales del continente americano. En los ltimos 10 aos se han presentado varias epidemias en pases de la regin, despus de un perodo de ms de 50 aos, en los cuales la enfermedad estuvo casi ausente. (6) (Ver Fig. III.6) La distribucin geogrfica actual del Aedes Aegypti abarca una extensa franja tropical y subtropical, entre New York, toda Amrica hasta Argentina, y cubre la mayor parte de frica, Medio Oriente, Sudeste asitico, norte de Australia, e incluso algunas zonas de Europa. (6)

IV- Epidemiologa. Generalidades. El Virus del dengue

Se trata de un arbovirus (virus trasmitido por artrpodos) de acuerdo con la clasificacin de Casals y atendiendo a las reacciones cruzadas de inhibicin de la hemaglutinacin fue incluida en el grupo B. (8). Pertenece a la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus, especie Dengue. A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras. (11) El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9) El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos, conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9) El Mosquito: Agente Transmisor.

El dengue se transmite de una persona enferma a una susceptible o sana, a travs de la picadura de un mosquito hematfago. Los principales vectores de la enfermedad son el Aedes aegypti y Aedes albopictus. El Aedes. aegypti tiene su origen en el continente africano. Se conocen tres variedades principales: Aedes aegypti var. Aegypti (mayor distribucin mundial); Aedes aegypti var. Formosus, y Aedes aegypti var. Queenslandensis. El Aedes Aegypti y el Aedes. Albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acutica, con tres formas evolutivas diferentes: huevo,

larva y pupa, as como la fase area o de adulto o imago. (Ver fig. IV.1 al final de sta pgina) La fase area del Aedes aegypti y Aedes albopictus, es relativamente fcil de reconocer debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de color plateado en el trax y apndices locomotores con rayas horizontales blancas. Las escamas de la regin dorsal del trax dan la apariencia de una lira para Aedes Aegypti, una lnea recta en Aedes Albopictus. Las hembras son hematfagas, antropoflicas y antropofgicas; los machos se alimentan de nctares de plantas y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de las hembras para realizar el apareamiento. La actividad de picadura es durante periodos de baja intensidad de la luz solar (6:00 a 8:00 a.m.) o antes del anochecer (5:00 a 7:00 p.m.). Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse. Una vez inseminada, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminacin. Las hembras de Aedes Aegypti prefieren ovipositar en recipientes que contengan agua limpia, mientras que las Aedes Albopictus lo hacen en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de material orgnico en descomposicin. (11) Los huevesillos son depositados uno por uno en partes hmedas de cuerpos de agua; son resistentes a la desecacin por varios meses a 1 ao (diapausa), por lo que las formas larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparicin en pocas hmedas, tambin el desplazamiento de los criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy alejados del sitio original. Una hembra Puede producir entre 50 y 100 huevecillos en cada ovipostura (17). Los huevos pueden resistir la sequa y sobrevivir fuera del agua por ms de 1 ao. El ciclo reproductivo tiene un periodo de 10 a 12 das. (9) Los cuerpos de agua donde se lleva a cabo la fase acutica del Aedes aegypti se llaman criaderos. En su mayora son de tipo artificial (11) (neumticos o gomas usadas, tanques con agua, baldes, toneles, macetas de plantas, floreros con agua, vasos espirituales, agujeros en los rboles, botellas vacas u otro envase sin tapa, bebederos para animales y cscaras de huevo (9)), producidos por el hombre y ubicados dentro o cerca de las casas, de ah que se diga que es un mosquito esencialmente domstico de aguas limpias (11) (Ver Fig IV.2 al final de sta pgina) El Aedes Aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de 15 a 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres das. La hembra puede volar en un radio promedio de 40 a 60 metros y los machos hasta ms de los 80

metros. La distancia se halla influida por la cercana de criaderos, la accesibilidad para alimentarse y por los lugares de reposo. El viento, los vehculos terrestres (ferrocarril, autobuses, llantas usadas), martimos o areos los desplazan a mayores distancias. (11) El mosquito urbano Aedes aegypti (L.) (Dptera: Culicidae) transmite la fiebre amarilla, el dengue y la fiebre hemorrgica del dengue (FDH) en muchos pases tropicales. Estas patologas causan grandes impactos en la salud pblica y estn distribuidas en reas de Asia, el Pacfico, frica, Amrica Latina y el Caribe. El Hospedero . Se reconocen 3 hospederos naturales: los primates, el mosquito del gnero Aedes y el hombre. La susceptibilidad parece ser universal, siendo el sexo femenino el ms propenso a la infeccin, quizs porque las amas de casa tienen ms probabilidad de ser picadas. La presencia de anticuerpos (Acs) neutralizantes preexistentes proporciona mayor resistencia. La raza blanca y la asitica son ms susceptibles, as como los portadores de enfermedades crnicas condicionadas genticamente (ej. Asma Bronquial, Sicklemia, Diabetes Mellitus, Ulcera Pptica), la desnutricin proteico- calrica moderada o severa reducen el riesgo de padecer FHD/SCD (8) En los nios, el dengue clsico tiene una evolucin ms benigna que en los adultos. (9)

V- Patogenia Se han emitido varias hiptesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrgico (DH) y sndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, segn la cual los casos de SCD son causados por cepas muy virulentas, pero aqu no se toman en cuenta los aspectos inmunolgicos de la infeccin; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista ms de un virus asociado con el del dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los aos 1981 y 1997 se hall un virus de influenza; pero esto no esclarece, por s solo, la agravacin del proceso); y la de Halstead o "secuencial", que es la ms aceptada, pues segn este autor en las personas que ya fueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra l, al sufrir una nueva infeccin por otro serotipo viral se

formaran inmunocomplejos con el virus infectante. (15)

Todava no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes: 1. Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares. 2. Un virus con atributos antignicos que podran mejorar la amplificacin dependiente de anticuerpos (ADA) en las infecciones, como sus antgenos de superficie o sitios para su fijacin y entrada al leucocito. (15) Hiptesis de Halstead o Teora Secuencial. Cuando una persona se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga durante toda su vida y heterloga slo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes (contra este) con los que forma complejos inmunes; Los monocitos- macrfagos constituyen las clulas diana del virus del dengue y el mayor nmero de clulas infectadas en el dengue secundario se explica por el fenmeno de inmunoamplificacin En el interior de la clula ocurre la multiplicacin viral hasta la destruccin de la misma; los CD4 producen interfern gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la accin de CD4 y CD8 citotxicos, liberndose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores qumicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el sndrome de fuga capilar capaz de llevar al shock, trastornos de la coagulacin y por ende, manifestaciones hemorrgicas. Otro factor capaz de contribuir al shock lo constituyen los niveles elevados de xido ntrico encontrados en pacientes con FHD/ SCD. (8) Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; as, el riesgo de sufrir FHD/SCD es mayor durante la segunda infeccin producida por el virus de una cepa de origen asitico o de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1. (8) Se incluyen, los menores de 1 ao de edad con infeccin primaria nacidos de una madre portadora con experiencia inmunolgica dengue, los cuales portan anticuerpos transferidos por va transplacentaria. (6) Si los Acs neutralizantes se encuentran en concentraciones adecuadas, el efecto biolgico ser la neutralizacin del virus infectante, con independencia de la concentracin de AcIH, y no se produce la inmunoamplificacin; a la inversa, si disminuyen las concentraciones de los Acs neutralizantes, los AcIH presentes cumplen la funcin de aumentar la infeccin. (8) En resumen, la respuesta inmune a una infeccin primaria por un determinado serotipo, origina anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homlogos (Ver Anexos Figura 19); que protegen al individuo a largo plazo. Pero, produce Acs a niveles subneutralizantes para serotipos heterlogos (ver Anexos Figura 20), responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una

infeccin secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminacin de las clulas infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la permeabilidad vascular, trastornos hemorrgicos y choque. En la fecha actual se acepta, por la mayora de los autores, que el DH/SCD responde a un mecanismo multifactorial donde estn presentes factores inherentes al virus y factores que dependen de la respuesta inmune del hospedero. (6) Los factores de riesgo en la aparicin y distribucin de la enfermedad se agrupan en (6): a) b) c) d) Ambientales. Del agente. De la poblacin susceptible. Del vector.

Los macrofactores (ver figura V.1) determinantes de la transmisin del dengue son los factores de riesgo ambientales y sociales. Los microfactores (ver figura V.2) determinantes de la transmisin son aquellos factores de riesgo del husped, el agente y el vector.

V.1

V.2

Fig. IV.1. Ciclo del Mosquito

Fig. IV.2. Depsitos. VI- Cuadro Clnico El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde formas asintomticas, fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (6) Existen cuatro sndromes clnicos del dengue: . Fiebre indiferenciada . Fiebre de dengue . Dengue hemorrgico, o DH . Sndrome de choque del dengue. (El sndrome de choque del dengue es en realidad una forma grave del DH) (10)

Fiebre indiferenciada:

Es aquella que no rene los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni signos de localizacin del cuadro febril (19). Es tal vez la manifestacin ms comn del dengue. Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa. (10)

Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen fsico pueden observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatas. Por lo general dura por lo menos 72 horas (9).

Fiebre del Dengue:

Tambin llamado dengue primario o clsico, es usualmente benigno y autolimitado. (8) El perodo de incubacin oscila entre 5 y 8 das. Las caractersticas clnicas dependen de edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o bien la clsica enfermedad incapacitante. Las hemorragias de la piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la leucopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (6) La afeccin se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al da siguiente puede alcanzar los 40 C, con o sin escalofros, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos oculares, quebrantamiento general, nuseas, vmitos, dolor abdominal (frecuente en DEN-4), anorexia y sensacin de enfriamiento. Las mialgias se localizan fundamentalmente en espalda y regin lumbar, con artralgias de grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha de presumido o de Dandy). Entre el 1er y 2do da aparece un rash eritematoso macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la cara, cuello y trax, de carcter fugaz, que al descamarse suele ser pruriginoso. (8) Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros sntomas. Es caracterstica la remisin que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparicin de la fiebre y otros sntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. Esta curva febril bifsica es caracterstica pero no frecuente. (9) En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada por: (Definicin clnica de caso de fiebre por dengue) 1. Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o ms das con: 2. Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular. 3. Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos). 4. Nuseas o vmitos. 5. Puede estar presente una erupcin cutnea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematoso. (rash fino troncular (6) ) 6. Manifestaciones hemorrgicas, que se explicarn posteriormente con ms detalles. (10)

Los pacientes tambin pueden informar de otros sntomas, tales como picazn y aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metlico. Asimismo, hay informes de fuertes depresiones despus de la fase aguda de la enfermedad. (10) Al examen fsico, se puede detectar enrojecimiento de las esclerticas, hipersensibilidad a la presin de los globos oculares, bradicardia y adenopatas cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas, as como hipotensin arterial. (9) Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar seales y sntomas encefalticos o encefalopticos, tales como: Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusin y coma); Convulsiones; Rigidez en la nuca; Parlisis. Adems, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrgico tpico. (10) Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas, que por lo general son leves (10). Al final del 2 da o comienzos del 3er da puede aparecer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con estras de sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal (18)

Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven a la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual del dengue hemorrgico. (6) Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia subaracnoidea focal, parlisis facial perifrica, hematemesis, melena y hematuria que surgen despus de 1 semana de desaparecida la fiebre, por lo que se considera un sndrome postinfeccioso. (8). Estos pacientes pueden presentar: Encefalopata; Insuficiencia heptica o hepatitis fulminante, demostrado por un incremento de las transaminasas y la bilirrubina, y un tiempo prolongado de protrombina (PT y PTT); Cardiomiopata defectos de conduccin, miocarditis; o Hemorragia gastrointestinal severa. (6) La convalecencia es larga y la astenia dura varias semanas. (8)

Dengue hemorrgico:

Tambin llamado dengue secundario o fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad producida por 1 de los 4 serotipos del virus, siempre que exista el antecedente de una infeccin previa. (8)
Es una forma clnica del dengue que principalmente afecta a nios que viven en zonas endmicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentracin. (9) Es una enfermedad endmica grave en el Sur y sudeste asitico, en las islas del Pacfico y en Amrica del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia. (9) La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulacin sangunea. En pacientes graves la principal alteracin fisiopatolgica es el choque. (9).

La enfermedad se presenta en un amplio espectro, caracterizado por (6): 1. Fiebre. 2. Manifestaciones hemorrgicas. Prueba del torniquete positiva. Petequias o equimosis. Hemorragia gastrointestinal o algn otro sangramiento. Se puede observar una prueba del lazo positiva. (Ver Fig. VI.1 y VI.2al final de sta pgina) 3. Trombocitopenia (< 100 000 x mm3). 4. Extravasacin de plasma. Hemoconcentracin (Hematcrito >20 %). Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Hepatomegalia. Shock. Criterios de definicin de caso clnico para el dengue hemorrgico(DH) Hay cuatro criterios, todos los cuales se deben reunir para satisfacer la definicin de caso, que fueron establecidos inicialmente por un grupo de trabajo de la Organizacin Mundial de la Salud para notificar de un caso de DH. Estos criterios, tal como los enuncia actualmente la Organizacin Mundial de la Salud, son: 1. 2. 3. 4. Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda; Manifestaciones hemorrgicas; Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos); Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se refleja por uno o ms de los siguientes hallazgos: o Hematocrito elevado (definido como un 20% o ms sobre lo usual, o una disminucin similar despus del tratamiento de reemplazo de volumen); o Bajo nivel de protena en suero; o o Derrames pleurales u otras efusiones.

La extravasacin de plasma es la diferencia crtica entre el dengue hemorrgico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere fluidos, a veces grandes cantidades de fluidos intravenosos. (10) Dengue hemorrgico sin shock: Las manifestaciones clnicas son semejantes a las del dengue clsico, es decir, fiebre alta, vmitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2do. al 7mo. da y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40 C o ms y puede acompaarse de convulsiones febriles. (6) Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen fsico pueden encontrarse congestin farngea. Ocasionalmente la temperatura puede subir hasta 40- 41 C y pueden presentarse convulsiones febriles. (12) La manifestacin hemorrgica ms comn es una prueba del torniquete positiva. En muchos casos se encuentran hemorragias en sitios de venipunsin. En la etapa inicial podemos ver petequias finas diseminadas por las extremidades, axila, cara y paladar blando. (6) A veces se aprecia una erupcin petequial concurrente con caractersticas reas redondas y pequeas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal. (12) Puede verse erupcin maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad. Las epistaxis y la hemorragia gingival son poco frecuentes. Puede existir hepatomegalia de 2 a 4 cm., dolorosa a la palpacin. La esplenomegalia es infrecuente en lactantes, pero a veces se encuentra marcado aumento del bazo en la radiografa. (6) Por lo general el hgado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamao oscila de apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlacin con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con ms frecuencia en casos de shock. Suele doler a la palpacin. (12) En los casos leves a moderados, todos los signos y sntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompaada de sudoracin profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presin arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestin de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasacin de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontneamente o despus de recibir lquidos y electrolitos. (12) La mayora de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que

progresan al choque presentan ciertas seales de peligro antes de manifestar insuficiencia circulatoria. Estas seales de peligro incluyen: 1. 2. 3. 4. Dolor abdominal que es intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitacin o somnolencia.

Todas ellas son seales de choque inminente y deben advertir a los clnicos que el paciente necesita una observacin cuidadosa y fluidos. (10) Las principales complicaciones de la FHD son: hemorragias graves en distintos rganos; intoxicacin hdrica iatrognica (por administracin incorrecta de soluciones hipotnicas a pacientes hiponatrmicos), encefalopata con CID grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia heptica y renales agudas, sndrome hemoltico urmico (SHU) y miocarditis. (8)

Sndrome de Shock por Dengue (SCD)

El estado del paciente, en los casos graves, se deteriora pocos das despus del comienzo de la fiebre, aproximadamente entre el 3ro. y 5to. da con el descenso de la fiebre, aparecen signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fra, a menudo hay cianosis, pulso dbil y rpido, el paciente puede presentar letargo, inquietud, y luego entra en la etapa de shock. (6) El shock se caracteriza por pulso acelerado y dbil, reduccin de la presin del pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensin marcada con piel fra, hmeda, oliguria y agitacin. Estos pacientes estn en peligro de muerte si no se les administra enseguida el tratamiento adecuado. La mayora de los casos se mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La duracin del shock es corta, el paciente puede morir de 12 a 24 h o recuperarse con rapidez despus del tratamiento. El shock no corregido puede llevar a la acidosis metablica, hemorragia grave del aparato digestivo o cualquier otro rgano con un pronstico desfavorable. Puede aparecer tambin encefalopata por alteraciones metablicas y electrolticas. (6) La convalecencia en el FHD con o sin shock suele ser corta, an en casos de shock profundo. Una vez corregido ste los pacientes se recuperan entre 48 a 72 h. En la convalecencia es comn la bradicardia o las arritmias sinusales y una caracterstica erupcin petequial por dengue. (6) El Sindrome de Shock por Dengue se caracteriza por:

0 - 48 h. Fiebre.

 Cefalea. Artralgia/mialgias. Dolor retroorbitario. Exantema. Discreto dolor abdominal.

2do. 3er. da del inicio de los sntomas Petequias. Epistaxis. Gingivorragias. Hematemesis.

Etapa crtica (3er. 5to. da en el nio y 3er. 6to. da en el adulto) Descenso de la fiebre. Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal). Derrame pleural. Ascitis. Vmitos frecuentes. Elevacin del Hematocrito. (6)

Clasificacin de la gravedad del FHD/SCD: Hay cuatro grados del FHD (Se deben cumplir los cuatro criterios de la definicin de FHD para cada uno de los grados): 1. En el Grado 1, hay presentes fiebre y sntomas constitucionales no especficos y la nica manifestacin hemorrgica es provocada, es decir, una prueba de torniquete positiva. 2. En el Grado 2, adems de las manifestaciones del grado 1, existe un sangrado espontneo.

3. Los Grados 3 y 4 representan el Sndrome de Choque del Dengue (SCD). El Grado 3 es choque incipiente, con seales de insuficiencia circulatoria. 4. En el Grado 4, el paciente sufre de choque profundo, con un pulso y una presin arterial no detectables. (10)

Fi g VI.1. Prueba del Lazo.

Fig. VI.2. Petequias.

VII- Diagnstico de Laboratorio Los exmenes complementarios dependen de la situacin clnica y del tipo de enfermedad. Se pueden realizar: 1. Pruebas de laboratorio clnico. 2. Pruebas especficas para dengue:
o o

Aislamiento del virus Serologa (10)

Fiebre del Dengue: Pruebas de laboratorio clnico

Hemograma Completo: Al principio el conteo leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el 3er y 5to da se establece la leucopenia con cifras menores de 5000 leucos/Ul con linfocitosis relativa. Coagulograma y Pruebas de Funcin Heptica: Con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100 000/ mm3) y elevacin de las transaminasas. (9) Albmina y protenas en el suero. Anlisis de orina, para verificar la existencia de hematuria microscpica. (10) Pruebas especficas para dengue

Las principales tcnicas de diagnstico se dividen en 3 grupos. I. Tcnicas de aislamiento e identificacin del virus: A. Sistemas Biolgicos
o o

Inoculacin del ratn lactante por va intracerebral. Inoculacin en cultivos celulares de mamferos: VERO (lnea de rin de mono verde), BHK21 (lnea de hmster recin nacido) y LLCMK2 (lnea de rin de mono). Inoculacin en tejidos celulares de mosquito: AP-61 (lnea Aedes pseudoscutellarisedes), C6-36 (lnea de Aedes albopictus) y TRA284 (lnea de Toxorhynchites amboinensis). Inoculacin de mosquitos (intracerebral e intratorcica).

B. Mtodos de identificacin:

o o

IF, utilizando anticuerpos monoclonales especficos a cada uno de los 4 serotipos del dengue; Neutralizacin por reduccin de placas.

II. Tcnicas de diagnstico serolgico

o o o o o o o o

Inhibicin de la hemoaglutinacin. Fijacin del complemento. Neutralizacin por reduccin del nmero de placas. Inmunofluorescencia. Radioinmunoensayo. Ensayos inmunoenzimticos (ELISA). ELISA de captura IgM. ELISA de inhibicin.

III. Tcnicas de biologa molecular

o o o

Fingerprinting. Reaccin en cadena de polimerasa (RCP). Secuenciacin de cidos nucleicos.

A partir del 5to. da se pueden encontrar anticuerpos IgM contra el dengue que se mantienen elevados hasta finales de la 2da. semana (de 13 a 15 das). Posteriormente descienden desapareciendo despus de 28 das. Los anticuerpos IgG comienzan a aumentar a partir del decimotercer da dejando inmunidad por aos. (6) Las pruebas para el diagnstico del dengue dependen del momento de la enfermedad. - Si el paciente se presenta dentro de los primeros 5 das despus de la aparicin de sntomas, que es la fase aguda de la enfermedad, se debe extraer una muestra de sangre inmediatamente para ensayar el aislamiento del virus. El virus se puede aislar con mayor facilidad en muestras extradas en los primeros das despus de la aparicin de los sntomas, si bien se ha aislado tanto como 12 das despus de la aparicin. - Tambin se debe extraer una muestra en la fase convaleciente para ensayar la presencia de anticuerpo IgM. Esta muestra se debe extraer entre 6 y 21 das despus de la aparicin de los sntomas. (10) - Si el paciente se presenta 6 o ms das despus de la aparicin de los sntomas, la muestra de sangre se debe extraer tan pronto como sea posible. Esta muestra se deber entonces ensayar para detectar la presencia de anticuerpo IgM en el suero. (10)

FHD/ SCD Pruebas de laboratorio clnico:

Hemograma: Se encuentra leucocitosis y signos de hemoconcentracin (hematocrito igual o superior al 20% por encima del promedio para edad y sexo). (8) El aumento del Hematocrito se considera prueba de aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasacin de plasma. (6) La leucocitosis oscila entre 5 000 y 10 000. Solo el 10% de los enfermos presentan leucopenia. (9) Se observa linfocitosis al final de la etapa febril. (6) Coagulograma: Hay trombocitopenia, tiempo de sangramiento prolongado y fibringeno disminuido por aumento en su consumo. (8) Por lo general despus del 3er. da el recuento de plaquetas desciende a 100 000/mm3. En pacientes graves con seria disfuncin heptica se observa reduccin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores V, VII, IX y X). (6) En la mayora de los casos, los estudios muestran descenso de la protombina, factor VIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos se ha comprobado tambin una disminucin de la - antiplasmina (inhibidor de la - plasmina). Entre la mitad y la tercera parte de los casos con FHD presentan, respectivamente, alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activado y del tiempo de protombina. Este ltimo se alarga igualmente en los casos ms graves. (12) Transaminasas: En algunos casos estn elevadas. Ionograma: Hiponatremia. Urea: Elevada. Protenas Totales: Hipoproteinemia. Complemento srico: Est disminuido el Clq, C4 y C5- C8, con aumento del ritmo catablico de C3. Electrocardiograma: Taquicardia o bradicardia, trastornos de repolarizacin y de la conduccin aurculoventricular, con bloqueos de 1er y 2do grados. Rx. de Trax: Reforzamiento de la trama broncoalveolar, y derrame pleural bilateral o derecho. USG: Ascitis, hepatomegalia y edema perivesicular. (8) Gasometra: Usualmente existe acidosis metablica. (12)

Pruebas especficas para dengue Similares a FD (6)

VIII- Diagnstico. Diagnstico Positivo y Diferencial. Diagnstico Positivo

Epidemiologa: El criterio se basa en la ocurrencia en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue. (8). En regiones no endmicas, es importante determinar el historial de viajes del paciente si ha viajado a una regin de dengue endmico y cundo ha tenido lugar dicho viaje. El perodo de incubacin intrnseca para el dengue vara de 3 a 14 das. Por lo tanto, si el paciente desarroll una fiebre ms de 2 semanas despus de dejar una localidad de dengue endmico, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencial. (10) Criterio clnico: Dado por el cuadro clnico antes descrito. Criterio serolgico: Aislamiento del virus en el suero o en el material de necropsia. (8)

Diagnstico Diferencial El diagnstico diferencial del dengue incluye:

Influenza. Sarampin. Rubola. (10) Mononucleosis Infecciosa. Escarlatina. Malaria. (9) Fiebre tifoidea. Leptospirosis. Meningococemia. Infecciones por Rickettsias. Otras fiebres hemorrgicas virales. (10)

Si SCD descartar otras causas de shock:

Embarazo ectpico roto. Sangramiento digestivo. Shock sptico. (19)

IX- Medidas de prevencin y control del dengue Tratamiento Preventivo.

Desafortunadamente, hasta la fecha no se cuenta con una vacuna especfica que proteja contra la infeccin por el virus del dengue, que hoy representa la arbovirosis de mayor impacto sobre la salud a nivel mundial considerndose como prioritaria para el programa de vacunas y medicamentos de la OMS. (6) Hace ms de 20 aos se trabaja en la obtencin de una vacuna contra los 4 serotipos de dengue. La formulacin ms adelantada est constituida por virus atenuados contra los 4 serotipos del virus, an en fase de estudio de campo. Esta preparacin involucra todos las Medidas contra el Agente Transmisor.

La prevencin y el control del dengue se basan principalmente en eliminar el vector. Esta actividad se puede llevar a cabo aplicando medidas qumicas, biolgicas o ambientales. (10) El Control Qumico. Los qumicos se pueden destinar a los mosquitos inmaduros o a los adultos en las siguientes situaciones: Utilizacin de larvicidas

El tratamiento larvicida requiere colocar sustancias qumicas en los recipientes que no se pueden eliminar fcilmente para matar las larvas de los mosquitos. Ejemplo: Griselef, Bactivec. (10) Se utilizan larvicidas como el temephos en granos de arena 1 %. Se aplicar en todos aquellos depsitos de agua que no pueden ser eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis de 1 ppm. Estos depsitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo con su uso, en tiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales. (20) Al tratar un depsito de agua, se efecta su aforo, calculando su volumen total y sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del insecticida aplicado permanecer en el fondo del depsito en donde ser liberado en la medida en que llegue un nuevo abastecimiento de agua (ver informacin tcnica sobre temephos). (20) Rociamiento de volumen ultrabajo (ULV)

El ULV utiliza mquinas que producen partculas muy pequeas de insecticida, que son transportadas por las corrientes de aire. Por lo general, estn montadas en camiones o son mquinas porttiles que pueden ser transportadas por los trabajadores de campo. Las partculas de insecticida deben entrar en contacto con el mosquito para matarlo. Desafortunadamente, el mosquito Aedes aegypti tiende a residir en el interior de los hogares, descansando frecuentemente en lugares cerrados desde vehculos por lo general es un mtodo costoso e ineficaz, matando muy pocos mosquitos Aedes aegypti. Rocos comerciales en aerosol. El roco en aerosol se utiliza para matar los mosquitos que se encuentran en el interior de las casas son tiles, pero puede producirse resistencia en algunas localidades, slo tiene un efecto temporal, derribando o paralizando los mosquitos que posteriormente se recuperan y salen volando. En estos casos, los mosquitos rociados tambin deben ser aplastados para asegurar su eliminacin. (10)

Clasificacin de los insecticidas En la actualidad las principales clases de insecticidas utilizados para el control de vectores son:
o o o

Organoclorados (OCs). Ciclodienos organofosforados (OFs) Carbamatos y piretroides.

Aunque comienzan a utilizarse en gran escala los insecticidas microbianos y los reguladores del crecimiento, al poder reducir sus costos de produccin y mejorar sus formulaciones.

Vias de penetracin de los insecticidas en el cuerpo del insecto 1. Envenenamiento por contacto: el insecticida penetra a travs de la cutcula del insecto hasta alcanzar el sitio activo, ejemplo: OPs (malation), OCs (DDT), piretroides (permetrina) o carbamatos (propoxur), o anlogos de las hormonas juveniles (metropreno) e inhibidores del crecimiento de la quitina (diflubenzurn). 2. Envenenamiento oral: el insecticida es ingerido y absorbido a travs del intestino, ejemplo: insecticidas bacteriolgicos, como Bacillus thuringiensis israelensis, el cual acta liberando una endotoxina que destruye las clulas de la pared del intestino medio. 3. Fumigaciones: el insecticida penetra al cuerpo del insecto a travs de los espirculos del sistema respiratorio. Un grupo de insecticidas adems de penetrar por contacto lo realizan tambin por esta va, ejemplo: diclorvos. (21)

Control Biolgico. El Control biolgico no se emplea ampliamente y es principalmente experimental. Sin embargo, una opcin que se usa con frecuencia es la colocacin de pequeos peces que se comen las larvas de los mosquitos en ciertos recipientes, como por ejemplo, fuentes decorativas o tambores de 55 galones. Recientemente, algunos pases tambin han informado de xito en el control de las larvas con coppodos, pequeos crustceos invertebrados que se alimentan de las larvas de los mosquitos en primero y segundo estadio. (10)

Control Ambiental.

El Control ambiental requiere eliminar o controlar los hbitat larvarios donde el mosquito pone sus huevos y se desarrollan los mosquitos inmaduros. (10) Algunas de las medidas de control ambiental son: 1. Ordenar los recipientes que puedan acumular agua: voltearlos boca abajo, ponerlos bajo techo o taparlos. 2. Realizar perforaciones en las macetas para que drene el agua. 3. Revisar que en el patio, jardn o cualquier espacio abierto de la casa, no existan plantas, rocas o troncos que por su forma acumulen agua. 4. Si tiene floreros dentro o fuera de la casa, cambiar el agua cada tres das. 5. Revisar si en los objetos en donde hay agua existen larvas, si las hay eliminarlas. a. Lavar y cepillar fuertemente una vez a la semana los recipientes en donde se almacena agua: cubos, palanganas, tanques, tinajas. b. Taparlos sin dejar pequeas aberturas para evitar que los mosquitos entren a dejar sus huevos. c. Utilizar peces en los depsitos donde se acumula agua para que se alimenten de las larvas. 6. Cortar o podar peridicamente la maleza del patio. 7. Colocar el larvicida recomendado por la Secretara de Salud en los recipientes donde se acumule agua. 8. Destruir los desechos que puedan servir de criaderos ( triturar los cascarones de huevos, perforar latas vacas, enterrar llantas) (11) Adems de las anteriores medidas se debe realizar la Vigilancia entomolgica de los vectores del Dengue en su fase adulta. (Ver Fig X.1 al final de sta pgina)

Mtodos de captura de adultos para la vigilancia entomolgica (11)

o

Muestreo con ovitrampas: Las trampas para posturas proporciona un mtodo indirecto para evaluar la presencia y el tamao de las poblaciones del adulto Aedes aegypti; este mtodo es particularmente bueno para detectar la presencia del vector en lugares donde la densidad es baja, as como evaluar actividades de impacto en la nebulizacin teniendo, de igual forma el control larvario para garantizar la ausencia del vector en reas con problemas de transmisin. (11) Muestreo con cebo humano: La manera en que se pueden capturar mosquitos adultos es por medio del cebo humano, el cual consiste en exponer a una persona a la picadura de los culcidos registrando el nmero de mosquitos y las especies que le piquen o se alimenten por hora. Esta tcnica de muestreo no est indicada en caso de que haya sospecha de transmisin activa. (11) Muestreo de mosquitos en reposo: Se refiere a la captura de mosquitos reposando en reas donde se encierran animales domsticos, principalmente ganado vacuno, equino o bovino y en refugios naturales. Los mosquitos recolectados se identifican taxonmicamente y son utilizados principalmente en pruebas biolgicas. (11)

Fig. X.1. Mtodo de captura. X- Medidas de proteccin a humanos

Individuales: Como los mosquitos pican predominantemente en las maanas y al atardecer, se debe procurar no permanecer al aire libre en estos horarios, sobre todo en periodos de epidemia, pero si no lo puede evitar entonces le recomendamos lo siguiente:

Si se encuentra en reas donde hay mosquitos se debe usar ropa de tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones largos. Procure que la ropa que utilice sea de colores claros. En la piel que no est cubierta por ropa, aplique una cantidad moderada de algn repelente contra insectos autorizado por la Secretara de Salud. (11)

Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los ms recomendados son los que contienen DEET (N, N-dietil-meta-toluamida o N, Ndietil-3-metilbenzamida). La mayora de los repelentes contienen un qumico llamado DEET (dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser txico y penetrar al torrente sanguneo, se recomienda que los repelentes no contengan ms de un 35% de DEET. La cantidad de concentracin del insecticida no tiene nada que ver con su efectividad, pero s con el tiempo en el que dura la accin del repelente, esto quiere decir que si la concentracin del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura del mosco es ms largo. La eleccin del repelente en estos casos deber ser de acuerdo al tiempo que se est expuesto a la picadura del mosco. (11) Familiares: En reas donde hay mosquitos se deben tener mosquiteros o tela protectora en todas las puertas y ventanas; revisar que los mosquiteros se encuentren en buenas condiciones para evitar la entrada de moscos a la vivienda. Aqu tambin se incluyen las medidas de eliminacin de posibles criaderos en el hogar. (Ver arriba)

Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar verificar el techo, garaje, patio y jardn ya que en todos estos lugares pueden existir recipientes que le sirvan al mosco para desarrollarse. Permitir que los trabajadores de la salud entren a verificar su casa para evaluar si existen criaderos potenciales y atender las recomendaciones especficas de acuerdo a su vivienda. No tire basura en la calle, ya que en sta se puede estancar un poco de agua y servir para que el mosco ponga ah sus huevos, favoreciendo la presencia de los moscos cerca de su hogar. (11)

Comunitarias: Uno de los primeros pasos en lograr la participacin de la comunidad es cerciorarse de que los miembros del pblico conozcan los conceptos bsicos con respecto al dengue y al mosquito vector, como por ejemplo:

Dnde pone el Aedes aegypti sus huevos. El vnculo entre las larvas y los mosquitos adultos.

Informacin general sobre la transmisin del dengue, sus sntomas y su tratamiento. (10)

XI- Ideas errneas en la poblacin y profesionales sobre el dengue. El dengue ms sangrado equivale al dengue hemorrgico.

(10)

La verdad es que existen cuatro criterios establecidos para definir el DH, y la diferencia crtica entre la fiebre de dengue y el DH no es el sangrado, sino el incremento de permeabilidad vascular que ocurre en el DHesto es lo que causa el shock y la muerte. El Dengue mata slo por hemorragia. Si bien estos pacientes pueden sufrir de hemorragia grave, el hecho ms comn es que el paciente entra en un estado de shock irreversible debido a una excesiva permeabilidad vascular, y es este shock el que causa la muerte. Los pacientes con dengue que no reciban un tratamiento adecuado desarrollarn el Dengue Hemorrgico. Es cierto que si no se trata el dengue correctamente, es probable que el paciente desarrolle una enfermedad ms grave. Sin embargo, el dengue y el DH son condiciones independientes y distintas: si bien son causados por el mismo virus y presentan los mismos sntomas durante los primeros das de la enfermedad, el DH no es solamente un empeoramiento de la fiebre de dengue. Incluso un paciente que recibe la mejor atencin posible puede desarrollar el DH. Un resultado positivo de la prueba de torniquete equivale a un diagnstico de Dengue Hemorrgico. Una vez ms, deben estar presentes los cuatro criterios para un diagnstico de DH; la prueba de torniquete es un indicador no especfico de la fragilidad capilar. El dengue hemorrgico es una enfermedad peditrica. Muchos libros de texto sobre el dengue se basan principalmente en la experiencia en el sudeste asitico donde esto es cierto, pero en el continente americano, la enfermedad afecta a todas las edades. De modo similar, puede ocurrir en todos los grupos de edades de los viajeros. El Dengue Hemorrgico es un problema de las familias de bajos recursos econmicos.

La verdad es que todos los grupos socioeconmicos son afectados por la enfermedad. "Los turistas seguramente sufrirn de Dengue Hemorrgico con una segunda infeccin". La verdad es que los turistas, incluso aquellos que han tenido dengue antes, tienen bajo riesgo de contraer DH.

XII- Medidas para atender a pacientes enfermos: Medidas Generales:

Notificacin. Ingreso hospitalario o en el hogar en dependencia de clasificacin operacional. (Ver Abajo) Aislamiento: No es necesario en reas endmicas. Realizacin de Historia Clnica Epidemiolgica. Realizacin de complementarios indicados. (9)

Clasificacin Operacional durante una Epidemia de Dengue:

o o

o o

Grupo 0 (Fiebre indeterminada) : Grupo 1(Caso probable de dengue): Cuadro clnico de dengue clsico en adultos y nios mayores: fiebre, dolores osteomioarticulares, mialgias, erupcin, congestin facial, vmitos, dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias y en nios pequeos, sndrome febril inespecfico (virosis). Grupo 2 (Caso probable de dengue con sangrado): Caso febril con petequias u otro sangramiento espontneo; caso febril con prueba de Lazo positiva. Aunque puede tratarse de un caso de dengue clsico con sangrados, debe considerarse en la prctica como posible caso de dengue hemorrgico. Grupo 3 ( Paciente con signos de Alarma) Grupo 4 (SCD): a. b. c. d. TAS menor de 90 mmHg. TA diferencial igual o menor a 20 mmHg. Sin pulso ni TA Signo de Hipoperfusin manifiesta (choque clnico): llene capilar lento, paciente fro y sudoroso, pulso filiforme, puede estar ansioso y tener confusin mental (hipoxia cerebral por hipoperfusin). e. Signos de hipoperfusin subclnica y TA normal baja (Choque compensado- bioqumicamente en choque): Frialdad en guantes y botas, pulso que cae con la inspiracin profunda. (19)

XIII- Acciones. ACCIONES DURANTE UNA EPIDEMIA DE ACUERDO A CLASIFICACIN OPERACIONAL. a) Grupo 0: Puede ser un caso de dengue. Debe mantenerse vigilancia clnicoepidemiolgica. Realizar diagnstico serolgico y de resultar positivo tratar como grupo 1. (19) b) Grupo 1:

Notificar como caso presunto de dengue. Ingreso en el hogar con tratamiento sintomtico. Deber ser interconsultado por el GBT diariamente durante el periodo crtico Realizar prueba de Lazo o torniquete. Laboratorio: Recuento y frmula leucocitaria, aislamiento viral o prueba serolgica segn el tiempo de evolucin de la enfermedad. Educacin al paciente y familiares sobre los signos clnicos a observar (Vigilar sangrados, petequias, equimosis o signos de alarma) (19)

c) Grupo 2:

Hospitalizacin en sala dedicada a la observacin continuada de casos de dengue. Laboratorio: Hematocrito y recuento plaquetario seriado. Hidratacin oral o endovenosa si fuera necesario, tto local compresivo de sangrados en mucosas. Vigilar ascitis o hidrotrax. (19)

d) Grupo 3:

Requieren hospitalizacin para tratamiento rehidratante intravenoso inmediato en una Unidad de Dengue u otra del perfil de enfermos graves Laboratorio: Hematocrito (vigilar aumento progresivo) y recuento plaquetario (vigilar descenso progresivo) seriados. Buscar ascitis (clnica y USG) e hidrotrax (clnica y Rx de trax) Infusiones EV con soluciones cristaloides urgentes y durante el traslado hasta la Unidad de Dengue. Oxigenoterapia si cianosis. Vigilar signos iniciales de shock. (19)

e) Grupo 4:

Hospitalizacin inmediata en terapia intensiva. Laboratorio: Gasometra, leucograma con diferencial, Hb, glicemia, creatinina si es posible. Estrategia teraputica: Cristaloides EV rpido como tratamiento de eleccin para compensacin hemodinmica(coloides solo de uso

excepcional), aminas si signos de IC: ingurgitacin yugular o crepitantes bibasales), Oxigenoterapia. Ventilacin mecnica si FR mayor de 30, cianosis o agotamiento de la mecnica respiratoria. Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar. Plaquetas o sangre fresca si es necesario. (19)

Consideraciones: Lquidos: Se debe alentar a los pacientes que beban pequeos sorbos frecuentes de fluidos. Si no se puede rehidratar al paciente por boca, se debern administrar fluidos por va intravenosa. Hay veces que se necesitan grandes cantidades de fluidos intravenosos. Antipirticos: Se debe evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales, con el fin de no perjudicar la funcin de las plaquetas. Vigilancia: De la presin sangunea, volumen de orina excretada, hematocrito, conteo de plaquetas y nivel de conciencia. Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue hemorrgico despus de que desaparece su fiebre. Por esta razn, se debe continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de hidratacin durante 24 a 48 horas despus de la defervescencia, prestando atencin a cualquier seal de DH. En caso de dudas, se deben suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematocrito, presin sangunea y volumen de orina excretada. El volumen de lquido necesario es similar al tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%). Rehidratacin de pacientes de ms de 40 Kg.: a. El volumen necesario para la rehidratacin es el doble del requisito recomendado de mantenimiento. b. Frmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en Kg. - 20). c. Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 Kg. es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml. d. Para este paciente, el volumen de rehidratacin sera 2 x 2200, o 4400 ml. Se deben evitar los procedimientos invasivos cada vez que esto sea posible. Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con vigilancia minuto a minuto. Indicadores para el alta del hospital:

a. Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y el retorno del apetito. b. Mejora visible del cuadro clnico. c. Hematocrito estable. d. Tres das desde el momento de recuperacin del choque. e. Conteo de plaquetas mayor que 50.000 por mm3. f. Si bien an pueden estar presentes las efusiones pleurales y/o ascitis, no debe existir ningn tipo de trastorno respiratorio como consecuencia de ellas. (10)

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