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Diversification alimentaire chez le nourrisson attendre l'ge de 6 mois

LA REVUE DU PRATICIEN - MDECINE GNRALE. TOME 20. N 742/743 DU 26 SEPTEMBRE 2006

Par Jean Stagnara, pdiatre, 69009 Lyon ; Jean-Pierre Valle, mdecin gnraliste 14880 CollevilleMontgomery ; Luc Prino, Pascale Roy, pdiatre, 69009 Lyon ; Alain Bocquet, pdiatre, 25000 Besanon.

Objectif : connatre le mode d'emploi de la diversification alimentaire chez le nourrisson. Le lait maternel reste l'aliment optimal - et inimitable - du nourrisson pendant ses premiers mois de vie. L'ge de 6 mois est actuellement admis universellement comme ge moyen de dbut de la diversification alimentaire. Cela relve surtout de constatations physiologiques. Les craintes qu'une diversification trop prcoce favoriserait le risque d'allergies (atopie, asthme...) font l'objet de controverses, du fait des multiples facteurs en cause. Les enfants risque , en raison d'allergies familiales, imposent une attention particulire.

La diversification alimentaire est l'introduction d'aliments non lacts dans le rgime du nourrisson.
Cette introduction a des consquences nutritionnelles, immunologiques et psychologiques importantes. On ne peut pas parler de diversification de l'alimentation du nourrisson sans rappeler au pralable que le lait maternel reste l'aliment optimal - et inimitable - du petit de l'homme pendant ses premiers mois de vie comme chez tous les mammifres. Selon les experts de l'OMS,' l'allaitement maternel devrait tre exclusif au moins jusqu' 6 mois - c'est- dire sans apport d'eau ou d'autres aliments liquides ou solides, l'exception des vitamines, minraux et mdicaments ncessaires - et reste souhaitable jusqu' deux ans, voire audel si la mre le souhaite. L'Anaes rappelait en 2002 qu'il faut encourager un allaitement exclusif de 6 mois (plutt que de 3 4 mois), parce qu'il permet un dveloppement optimal des nourrissons (recommandation de grade B). Il procure l'enfant, de la faon la plus simple possible, ce qui est ncessaire sa croissance, permet de poursuivre la relation privilgie mreenfant tablie durant la grossesse et protge le nourrisson contre les maladies infectieuses. dfaut de ce mode d'alimentation idal, les prparations industrielles (appellation rglementaire) sont conues pour apporter le ncessaire aux enfants ns terme et en bonne sant. La composition de ces laits du premier ge , assez proche de celle du lait maternel mais sans ses qualits, notamment de protection contre les infections, couvre les besoins nutritionnels du bb. Ils sont donc, eux aussi, par dfaut, destins tre le seul aliment jusqu' 6 mois et au-del. Dans les deux cas, la question de la diversification ne peut se poser qu'aprs cet ge. Elle se droule globalement en deux phases : l'introduction progressive d'autres aliments que le lait partir de 6 mois, l'apprentissage de l'alimentation des grands partir de 8 12 mois.

6 MOIS : GE MOYEN ACTUELLEMENT ADMIS UNIVERSELLEMENT POUR LE DBUT DE LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE Pourquoi s'est-elle faite plus prcocement? En France, une femme sur deux seulement allaite son enfant la sortie de la maternit. Les situations diffrent d'un pays l'autre : les femmes des pays d'Europe du Sud et du Royaume-Uni allaitent peu, beaucoup moins et surtout moins longtemps que les femmes d'Europe du Nord ou des tatsUnis. Il y a de nombreuses explications possibles, tant du ct des mres (modernisation de la vie et du travail des femmes, dsir d'une plus grande libert, accs aux moyens de contraception, mouvements fministes en faveur de l'allaitement artificiel) que de celui de l'volution agro-alimentaire (dcouverte de la pasteurisation, introduction des laits de vache concentrs et en poudre, intrts commerciaux pour la fabrication et la vente des substituts du lait humain... ). L'argument le meilleur et le plus ancien en faveur de l'allaitement - sa simplicit - s'est heurt diffrentes reprsentations sociales (revendication de l'galit des sexes, volont de partage des rles ducatifs avec le pre, revendication d'une spcificit fminine, volont de vivre une relation unique avec l'enfant et la prise de plaisir). Dans ce contexte, les prises de position mdicales ont vari des premires observations faites en 1923 dans un orphelinat amricain par Jundell qui prconisait la diversification vers 6 mois, proposition reprise par l'American Mdical Ce seuil relve de constations physiologiques Avant 6 mois, le nourrisson n'a pas besoin d'autres aliments que le lait (maternel ou de substitution). La valeur nutritive des autres aliments est moindre que celle du lait, dont ils vont diminuer la consommation, avec un risque de carences nutritionnelles en calcium, fer, et acides gras. Ils apportent un excs de fibres un appareil digestif immature, par insuffisance d'amylase pancratique, entranant gaz et coliques, agitation, et un excs protique un rein qui acquiert progressivement ses fonctions d'puration. Association en 1937, celles de Steward en 1943, recommandant sardine, thon ou crevettes vers 4 6 semaines, ou encore celles de Sackett en 1953 qui recommandait l'introduction des crales ds J2-J3, celle des lgumes J10, celle de la viande en pure J14 et celle des fruits J17. Dans la bible franaise de la fin des annes 1960, Laurence Pernoud (1966) proposait la diversification vers 3 mois. Les arguments des uns et des autres taient similaires : la diversification alimentaire permet aux bbs nourris au lait de vache la dcouverte de nouveaux gots et surtout une meilleure couverture des besoins en fer, acides gras essentiels, vitamines ; elle facilite leur intgration prcoce en collectivit d'enfants. Depuis les annes 1980, de nombreuses initiatives ont tent d'encourager nouveau l'allaitement au sein, et plus gnralement de retarder la diversification alimentaire au-del de 6 mois. La Rsolution WHA55.25 de l'OMS sur la nutrition du nourrisson et du jeune enfant rappelait, en 2002, les interdictions de la promotion avant 6 mois des laits dits de suite, selon le code international de commercialisation des substituts du lait maternel et la Dclaration d'Innocenti.6 La rcente recommandation de l'Acadmie amricaine de pdiatrie fait une synthse abondamment rfrence des donnes actuelles.

Controverse autour de l'allergie. L'introduction trop rapide de protines autres que celles du lait maternel a t dnonce comme une cause probable du dveloppement d'allergies. L'effet protecteur contre l'allergie est un sujet trs controvers, car aucune donne ne permet actuellement de conclure avec certitude. L'allaitement maternel n'exerce pas un effet protecteur absolu chez les enfants risque, mais aucune autre prparation charge antignique rduite ne fait mieux. C'est pourquoi l'allaitement maternel doit tre recommand chez les enfants risque allergique, car il exerce un effet bnfique s'il est prolong (au moins 4 mois et idalement 6 mois) et s'il est exclusif et associ une diversification retarde, mme si l'on a pu dmontrer la possibilit de sensibilisation par des protines alimentaires passant dans le lait maternel. Une mta-analyse amricaine confirmait l'effet protecteur contre l'atopie de l'allaitement maternel exclusif jusqu'aux 3 mois du nourrisson, notamment en cas d'antcdents familiaux.$ Cependant, cet effet protecteur n'a pas t mis en vidence dans deux tudes de cohortes plus rcentes, l'une sudoise (plus de 8 000 enfants), l'autre no-zlandaise (plus de 500 enfants), dont les auteurs concluaient mme que l'allaitement maternel exclusif augmentait peut-tre le risque d'asthme et d'atopie ... L'abondant courrier qui a suivi la publication montre bien la difficult de ces tudes o entrent en jeu de multiples facteurs environnementaux confondants possibles. Il est actuellement tout aussi difficile de conclure sur le risque allergique d'une diversification alimentaire trop prcoce, malgr la concordance de l'ensemble des recommandations internationales sur ce point. Le risque allergique reprsenterait en fait l'inconvnient majeur d'une diversification trop prcoce, car la barrire immune intestinale est immature : il en rsulterait un risque important de constitution d'allergies alimentaires, concernant autant les enfants prdisposs

que les autres, selon deux tudes anciennes. La premire, nozlandaise (1990), a suivi durant 10 ans une cohorte de 1 067 enfants sans antcdents familiaux d'atopie ; l'introduction de 4 aliments avant 4 mois entranait un risque d'eczma ultrieur multipli par 2,9. La seconde tude, finlandaise (1983), a t ralise chez 135 enfants risque d'atopie : un groupe d'enfants tait nourri exclusivement au sein jusqu' 6 mois et l'autre diversifi 3 mois. Cette diversification prcoce entranait un risque d'eczma multipli par 2,5 et un risque d'allergie alimentaire multipli par 5.12 Une tude rcente (2006) concernant 2 612 enfants conclut cependant qu'il n'y a pas d'intrt reculer la diversification audel de 6 mois si on considre le risque atopique. L'une des plus rcentes tudes de cohorte a suivi pendant plus de 5 ans 642 petits Anglais, dont 25 % avaient une histoire familiale d'allergie. i4 Les auteurs ont analys les donnes 5 ans et demi selon les multiples modalits de la diversification alimentaire. Une diversification prcoce n'tait pas associe un plus grand nombre de pathologies asthmatiformes ou d'atopie. Au contraire, le risque d'eczma tait augment significativement (risque relatif [RR] : 1,6 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,1 2,4) et le risque d'asthme non significativement (RR: 1,5 ; IC: 0,92-2,4) lorsque l'oeuf tait introduit tardivement ; de mme pour le lait de vache (1,7; 1,12,5). Rien ne permettait d'affirmer que des habitudes alimentaires diffrentes avaient jou un rle quelconque dans le dveloppement de l'asthme ou de l'eczma. Ces rsultats ne confortent pas les craintes exprimes par les diffrents groupes d'experts dans les recommandations. Attendre l'ge de 6 mois pour diversifier l'alimentation relve donc plutt de constatations physiologiques le bb commence savoir mastiquer des aliments un peu plus solides et peut mieux les dglutir, ses capacits digestives sont plus dveloppes, il est heureux de dcouvrir de

nouvelles saveurs. Il y a l les conditions lmentaires d'une diversification russie : partir de 6 mois, dans l'idal, en tout cas jamais avant 4 mois rvolus. Chez les bbs prmaturs, il n'est pas ncessaire d'utiliser

l'ge corrig calcul selon la date prvue de naissance : la nutrition acclre la maturation de l'estomac. On peut cependant proposer une mesure moyenne.

DIVERSIFICATION : MODE D'EMPLOI 1re phase d'une dure de 2 3 mois dcouverte des divers aliments
La diversification est toujours un compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est mis en pratique par les familles, compte tenu de leurs conditions socioculturelles et conomiques, de la place de l'enfant dans la fratrie, du choix et des habitudes familiales. Il y a donc autant de manires de faire que d'enfants... Certains apprcient les nouveauts , gots et textures, d'autres non. Passer du sein ou du biberon la cuillre n'est pas vident. Rgle lmentaire : prendre le temps, ne proposer qu'un seul changement la fois. Simple bon sens... Selon les recommandations qubcoises aux parents, il faut que le bb soit prt , qu'il semble insuffisamment rassasi (pleurs) aprs la tte ou le biberon ; environ 6 mois, il tient en position assise sans soutien, matrise bien les muscles du cou (peut tourner la tte pour refuser!), peut serrer les lvres pour prendre les aliments dans la cuillre et les pousser avec la langue dans le fond de sa bouche... Le lait doit rester la base: au moins 750 mL par jour au dbut, jamais moins de 500 mL ensuite. Les Franais prconisent un lait de suite , parmi ceux commercialiss, ds que le bb a un repas diversifi complet.' Sur une priode de 2 3 mois, l'alimentation devrait ainsi arriver progressivement 4 repas varis, dont 2 diversifis (pas plus) et 2 ttes ou 2 biberons. Selon l'apptit de l'enfant, il faut maintenir des apports alimentaires suffisants, en augmentant les quantits de chacun de ces 4 repas par rapport aux prcdents. Lait de vache entier? Les Qubcois ne sont pas opposs au lait de vache entier partir de 9 mois condition que l'enfant ait dj un menu vari comprenant viande, lgumes et fruits tous les jours, ou aprs 12 mois dans le cas contraire." Cependant, en France on considre que le lait de vache est encore trop souvent propos au bb pendant les premires annes. Les besoins nutritionnels du veau - qui grossit de 200 kilos en 6 mois alors que sa croissance crbrale est limite - diffrent notablement de ceux de l'enfant - le lait de vache apporte environ 3 fois plus de protines que le lait de femme, alors que les apports protiques sont dj excessifs; - la quantit totale de lipides est comparable si l'on considre le lait de vache entier. Mais, d'une part, les triglycrides qui reprsentent l'essentiel de ces lipides sont composs majoritairement d'acides gras saturs et, d'autre part, la quantit d'acides gras essentiels est extrmement faible. Rien ne justifie de proposer du lait de vache demi-crm qui rduit encore de moiti cet apport lipidique ; - les apports de minraux sont 4 fois plus levs dans le lait de vache, ncessitant une augmentation de l'limination rnale. Cette charge osmotique trop leve entrane par ailleurs un risque accru de dshydratation dans certaines situations ; - l'apport de fer est nettement insuffisant, avec une biodisponibilit trs infrieure. Il Quels aliments donner ? Le tableau 1 est un document franais qui dtaille les modalits d'introduction des divers aliments. Deux

exemples de menus partir de 6 mois sont proposs page 953. L'ordre d'introduction des aliments ne semble pas trs important. Ce qui compte, c'est d'offrir un aliment nouveau la fois (pas de mlanges) et de choisir des lments nutritifs varis [ ... ] On

commence gnralement par les crales pour bbs, car elles sont enrichies enfer, l'un des lments qui peut manquer une alimentation lacte. Les lgumes et les fruits viennent en deuxime. Enfin, les aliments riches en protines arrivent en dernier .

2e phase jusqu' 3 ans...: apprentissage des saveurs et des textures


L'enfant a maintenant got des aliments de tous les groupes alimentaires. Cette deuxime phase (dcoupage videmment purement arbitraire) est celle de l'apprentissage des saveurs et des textures : l'alimentation se rapproche progressivement de celle de adulte, dans des quantits adaptes l'ge, mais rpondant jusqu' 3 ans aux besoins spcifiques et aux capacits physiologiques de l'enfant. Pendant toute la premire anne, l'aliment de base reste le lait maternel (ou les prparations commerciales, produits laitiers compris) : au moins 500 mL par jour (mais pas plus de 800 aprs 1 an : une surcharge protique n'est pas souhaitable). Le tableau 2 rsume les points de repre d'introduction des aliments hors pathologie particulire. Pour ce qui est des quantits, on peut faire confiance l'enfant. la diffrence de l'adulte, il se rgule gnralement non seulement sur un repas, mais sur la journe. Le rythme recommand est de 4 repas par CONCLUSION Il ne peut tre question de diversification alimentaire prcoce qu'au-del de 4 mois et il est prfrable d'attendre l'ge de 5 6 mois. 500 mL de lait par jour-pourquoi pas maternel, bien que les conditions actuelles ne le favorisent pas ? - reprsentent le premier composant indispensable de l'alimentation pendant la priode de diversification. Le premier objectif est de dvelopper les gots et l'apptit de l'enfant, en respectant les habitudes familiales et socioculturelles : dans la mesure du possible, il s'agit d'habituer l'enfant partager le menu de la famille, ce qui peut tre aussi l'occasion de repenser certaines habitudes alimentaires irrflchies, concernant les consommations de sel, de sucre et de matires grasses. Au mdecin d'tre le conseiller objectif, bien inform et rpondant aux questions avec les quelques arguments dont on dispose actuellement. jour : petit djeuner, djeuner, goter et dner. Les collations intermdiaires peuvent tre des facteurs d'obsit de l'enfance. La seule boisson recommande est l'eau, les jus de fruits ne sont pas indispensables, et les boissons sucres en tous genres, mme light, sont viter, parce qu'elles habituent l'enfant au got sucr, favorisant ainsi les caries et le surpoids. Le risque des allergies alimentaires est complexe. Chez tous les enfants, il semble prfrable d'viter, jusqu' un an au moins, les produits contenant de l'arachide ou autres fruits coque (noix, noisettes, amandes), en dehors du fait que les fruits entiers doivent tre prohibs au moins jusqu' 4-5 ans en raison du risque de fausse route. La prudence s'impose encore plus lorsque l'enfant est risque , c'est-dire que un ou les deux parents et (ou) un frre ou une sur sont allergiques. La prvention commence alors ds la grossesse et est affaire de cas particulier.

en pratique Le lait, si possible maternel, reste la base exclusive de l'alimentation du nourrisson au moins jusqu' 6 mois, date ventuellement modulable partir de 4 mois rvolus. Un apport lact d'au moins 500 ml. par jour est indispensable pendant toute la priode de diversification alimentaire, c'est dire jusqu' l'ge de 3 ans. La premire phase de la diversification a pour objectif, durant 2 3 mois, la dcouverte des aliments des 4 diffrents groupes produits laitiers, produits craliers, fruits et lgumes, viandes et substituts, avec l'apprentissage de la cuillre. Durant la seconde phase, jusqu' 3 ans, l'enfant dcouvre les diffrentes saveurs et textures, jusqu' une alimentation proche de celle de l'adulte, adapte en quantit ses besoins physiologiques. Le rythme de 4 repas, une fois l'alimentation diversifie, est suffisant : rien ne justifie des collations supplmentaires, ni le recours des boissons sucres ou autres friandises, responsables de caries et de surpoids.

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