TRABAJO PRCTICO Nro.

1 CONFECCIONE SU PROPIA HISTORIA CLINICA - EJEMPLO

LA HISTORIA CLINICA CLSICA

Momentos de la Misma c/explicacin Como realizarla

Ejemplos prcticos LA ANAMNESIS CLSICA Primer Paso: Datos de Filiacin: Nro. de Historia Clinica: Fecha de Nacimiento: D.N.I.:

Fecha y hora de la H.C.: Apellido y Nombre: Edad: Sexo: Profesin: Nacionalidad: Estado Civil: Sistema de Cobertura Social: Lugar de Nacimiento: Domicilio Actual: Datos del Familiar o acompaante: Segundo Paso: Tercer Paso: Motivo de la Consulta:

Telefono:

Evaluacin del Estado Psicointelectual del Paciente: Anamnesis Prxima: Motivo de la consulta. Sntomas Actuales. Sntomas Acompaantes. Sntomas del Estado Actual de las Principales Funciones. Sntomas obtenidos de la Anamnesis Sistmica

Antecedentes de la enfermedad Actual: Fecha y forma de Comienzo. Circunstancia en la que se manifest. Causa a la que atribuye los sntomas. Secuencia de los sntomas presentados. Caractersticas de los mismos. Descripcin cronolgica de los sntomas y su relacin con otros hechos. Evolucin de los sntomas hasta la fecha. Consultas y estudios realizados y/o solicitados. Intervenciones teraputicas efectuadas. Teraputica Actual y habitual. Respuesta a la teraputica realizada. Estado Actual de las Principales Funciones. Sntomas de la Anamnesis Sistmica. Ocular: Dolor Diplopa Agudeza Visual Secreciones O.R.L. Disfona Bloqueo Nasal Epistaxis Vrtigo Cuello Adenopatas Masas Tiroideas Estado Dental, encas, lengua y mucosa yugal. Mamas Ndulos Dolor Menstrual Cardiovascular Dolor Disnea Palpitaciones Edemas Pulmonar Tos y expectoracin Disnea Hemoptisis Dolor P. De Costado Gastrointestinal Disfagia Nauseas o vmitos Diarrea Ardor epigstrico Constipacin Dolor clico Hematemesis Melena Enterorragia Proctorragia

Urinario

Disuria Polaquiuria Hematuria Orina turbia Ginecolgico Dismenorrea Metrorragia Neurolgico Cefalea Paresias Anestesia Psiquismo Ansiedad Insomnio Musculoesqueltico Falta de fuerza Rigidez articular Cuarto Paso: Anamnesis Remota:

Poliuria Oliguria Nicturia Flujo Vaginal Convulsiones Parestesias Rigidez o contractura Depresin Somnolencia Dolor Inflamacin Calambres

Antecedentes Personales:Antecedentes Fisiolgicos. Concepcin y Nacimiento Embarazo Normal o Complicado Parto eutcico o distcico Crecimiento Desarrollo somato morfolgico Locuela Psiquismo Deambulacin Lactancia Desarrollo Sexual Telarca y Menarca Fecundidad, Partos, Reproduccin Ereccin y eyaculacin Sueo Fuerza y resistencia muscular Deglucin, digestin y defecacin Coagulacin Inmunidad y Vacunacin Hbitos alimenticios, Higinicos, Funcionales y deportivos. Antecedentes Biolgicos Individuales: Raza. Religin. Edad y Sexo. Conducta Sexual. Mtodo Anticonceptivo utilizado. Antecedentes Csmico Ambientales Profesin. Condiciones de trabajo actual y anteriores. Estado Civil. Lugar de Nacimiento y residencias previas. Residencia en rea endmica. Viajes a reas endmicas. Condiciones de vivienda actual y anteriores. Costumbres Personales, Familiares o Sociales. Antecedentes Patolgicos. Enfermedades Congnitas. Enfermedades del Neonato. Hipersensibilidad o alergia. Idiosincrasia. Alteraciones Nutricionales. Intolerancia a algn medicamento o alimento. Hospitalizaciones previas.

Enfermedades Traumticas o traumatismos previos. Trastornos causados por agentes fsicos. Mordeduras o picaduras venenosas. Enfermedades Reumatolgicas o Autoinmunitarias. Enfermedades Musculoesquelticas. Enfermedades Infectocontagiosas Adquiridas. Antecedentes Quirrgicos Previos. Enfermedades Neoplsicas. Antecedentes Hemorragparos. Hbitos Txicos y Antecedentes Toxicolgicos. Enfermedades de Transmisin Sexual. Enfermedades de Transmisin Hematolgica. Enfermedades Oftalmolgicas. Enfermedades Dermatolgicas. Enfermedades Psicolgicas o Psiquitricas. Enfermedades Genitourinarias. Enfermedades Renales y/o Alteraciones Hidroelectrolticas. Alteraciones Ginecoobsttricas. Enfermedades Peditricas. Factores de Riesgo Cardiovascular. Enfermedades Cardiovasculares. Enfermedades del Sistema Nervioso. Enfermedades del Aparato Digestivo. Enfermedades Renales o de vas urinarias. Enfermedades Pulmonares o de Vas Respiratorias. Enfermedades Endocrinas. Enfermedades Profesionales. Sarampin Tos Convulsa Parotiditis Varicela Rubola Escarlatina Difteria Tuberculosis Ttanos Poliomielitis Tifoidea Brucelosis Hidatidosis Hepatitis Herpes Labial Herpes Genital Listado de Enfermedades o trastornos personales previos a interrogar: Gonorrea Litiasis Renal HTA Sfilis I.T.U. Diabetes HIV-Sida Flebitis M.I. Dislipemia Meningitis Trombosis Venosa Hiperuricemia Carbunco Trombosis Arterial Arterioclerosis Chagas Alergia a Medicamentos Obesidad Toxoplasmosis Cancer Alcoholismo Fiebre Reumtica Gastritis o Ulcera Convulsiones Paludismo Varices Esofgicas Traumatismos Otras Venreas Nefropatas Operaciones Bronquitis a repet. Alergia Drmica Hospitalizaciones Pleuresa Alergia Respiratoria Intolerancia a drogas Parsitos Intest. Anorexia o Bulimia Litiasis Biliar Desnutricin Asma Hemorragias Intoxicaciones Intolerancia a alimentos Crisis nerviosas Vrices en M.I. Varicocele Hemorroides Hernias

Antecedentes Heredofamiliares: Enfermedades Hereditarias o Familiares en Padres Enfermedades Hereditarias o Familiares en Hijos Enfermedades Hereditarias o Familiares en Hermanos Enfermedades Hereditarias o Familiares en Fam. 2 grado. Enfermedades Infecciosas en convivientes y/o familiares. Enfermedades Txicas en convivientes y/o familiares. Listado de Enfermedades Diatsicas, Heredofamiliares, Infecciosas y Txicas a interrogar. Infecciosas Hemorragia Neuropsiquitricas Enfermedad de Chagas Enf.Reumticas Alergia Neoplasia Litiasis Renal Parasitosis Gota HTA Cardiopata Litiasis Biliar Asma Diabetes Alcoholismo Hepatitis Tuberculosis

TRABAJO PRCTICO Nro. 2

En las siguientes relatos determinar que datos corresponden a : *Filiacin *Motivo de consulta *Antecedentes de la enfermedad actual *Antecedentes personales *Antecedentes heredo-familiares CASO 1: "Doctor, vengo porque me han dicho que usted hace chagas y hace poco yo empec a sentir palpitaciones; fu cuando tuve una discusin con mi marido, me duraron dos o tres das. Yo ya me haba olvidado porque desde esa vez no me haban vuelto ms pero la semana pasada, despus de que estuve moviendo los muebles para encerar me volvi a palpitar el corazn y me qued como un dolor que todava lo tengo. Cuando estuve embarazada de mi segundo y ultimo hijo, el mdico me pidi muchos anlisis y me sali que tena chagas y brucelosis, me hicieron un electrocardiograma y me sali normal, entonces me dijo que no tena ningn problema pero que me hiciera controlar, pero yo no volv ms. Hace tres meses me operaron del apndice, estuve internada tres das y tuve un problema con la orina, por la sonda dijo el mdico, y tuve que hacer tratamiento. Ahora me arde y tengo que ir al bao a cada rato, no ser que mi esposo me ha contagiado algo?, digo, porque yo lo descubr que andaba con otra mujer y quiero saber si tengo SIDA o algo. En mi familia dos de mis hermanos tienen chagas y mi cuada tambin, mi madre es diabtica lo mismo que mi suegra, yo me hice el ao pasado un anlisis de azcar y me sali algo elevado. El mdico me dio una dieta pero yo actualmente no hago dieta ni nada. Los nicos remedios que tomo son los anticonceptivos y los remedios que me dio el mdico para la cistitis"

En las siguientes relatos determinar que datos corresponden a : *Filiacin *Motivo de consulta *Antecedentes de la enfermedad actual *Antecedentes personales *Antecedentes heredo-familiares CASO 2: "Doctor, yo soy de Villa Dolores, hace poquito hubo ah un brote de triquinosis. El otro da yo me com un sandwich de jamn del campo con mayonesa y despus estuve con vmitos y diarrea tres das tome pastillas de carbn y se me paso. Hace cuatro que estoy con fiebre, con dolor de cabeza y muy decado, algo muy parecido a cuando me diagnosticaron hepatitis hace seis meses. Me dijeron que era por una transfusin que me hicieron cuando me quebr la tibia y al peron de la pierna izquierda, cuando me accident en la moto. De eso me quedaron unos clavos que me gustara saber si me los podran sacar en este hospital, porque me dijeron que me los tena que sacar hace 6 meses y ya pasaron ocho meses del accidente. Usted la atiende a mi hija que hace dos semanas se puso amarilla y usted le dijo que tena hepatitis, Ella se la pesc en la escuela. Tambin usted la atiende a mi mujer, que tiene presin alta y diabetes.
Un vecino de al lado de casa fue internado hace poquito por que se intoxic preparando las mezclas para fumigar su campo ah en el taller que da al fondo de mi casa. Yo desde que me enter que mi pap tena cncer de pulmn, no duermo, ando con ganas de llorar, me duele el pecho, y hasta he dejado de fumar hace dos semanas."

En las siguientes relatos determinar que datos corresponden a : *Filiacin *Motivo de consulta *Antecedentes de la enfermedad actual *Antecedentes personales *Antecedentes heredo-familiares CASO 3:
Doctor vengo desde Santiago del Estero porque no le tengo confianza a los mdicos de all y como tengo diabetes y clculos en el rin me quera hacer ver ac en Crdoba, resulta que el sbado pasado hace tres das com una bagnacauda y me dio diarrea durante todo el da. El domingo a la maana cuando me levant de la cama sent un mareo y casi me desmayo, y luego me vinieron unas palpitaciones en el pecho. Ya me supo pasar el ao pasado y fui a un medico que me hizo un electro y tenia arritmia y un bloqueo. Yo se que tengo chagas desde chico lo mismo que mi hermana y mi madre. Yo quisiera que me haga estudios para ver como estoy del corazn y que de paso me investigue la prstata porque tengo problemas para orinar, hace tres dias desde el lunes que estoy con ardor y orino cada media hora. Mi padre comenz con lo mismo y termin en un cncer de prstata.

En las siguientes relatos determinar que datos corresponden a : *Filiacin *Motivo de consulta *Antecedentes de la enfermedad actual *Antecedentes personales *Antecedentes heredo-familiares CASO 4: Doctor me gustara que me cambiara la medicacin que tengo para el asma porque tengo calambres y temblores desde que la tomo y hace seis meses que tengo bronquitis a repeticin, la semana pasada por culpa de un antibitico me dio diarrea y todava estoy tomando remedios para curarme. Mi madre dice que puede ser que estoy embarazada porque a ella durante el embarazo de sus dos nicos hijos tuvo diabetes y tambin comenz con calambres y temblores, yo supe tener calambres y temblores hace tres meses y me hicieron estudio de tiroides y me tuvieron que operar de un ndulo. Desde entonces estoy tomando levotiroxina. Desde que me cure desde la ultima bronquitis los calambres en las piernas me estn matando, ayer me asuste porque aparte de eso tuve sangrado por la nariz y cuando me tomaron la presin la tena alta.

En las siguientes relatos determinar que datos corresponden a : *Filiacin *Motivo de consulta *Antecedentes de la enfermedad actual *Antecedentes personales *Antecedentes heredo-familiares CASO 5: Vengo a visitarlo porque usted supo atender a mi hermana que tuvo sfilis y desde que estoy separado he mantenido relaciones sexuales espordicas con diversas mujeres a veces sin los cuidados correspondientes, hace tres meses tuve fiebre por quince das y me hicieron todo tipo de estudio inclusive de HIV y todo me dio normal, se me paso solo sin medicamentos, lo que me asusto es que me han salido unos ganglios en el cuello y en la nuca que me duelen desde hace una semana y tambin comenc a notar que perda peso en este ltimo mes, no se si tendr la diabetes porque en marzo del ao pasado al hacer el carnet del taxi me dijeron que tenia diabetes, me dieron unas pastillas que tome hasta hace dos meses que no la puedo comprar por falta de medios.

TRABAJO PRCTICO Nro. 3

Destrezas a desarrollar con el JTP:

1. El Motivo de Consulta (MC) y los Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA), permiten elaborar un diagnstico? Hay alguna situacin donde sto sea posible? Qu jerarqua tiene en relacin a los antecedentes personales y otros datos de la Anamnesis Remota (AR)? 2. Para qu es til recabar los datos de la Anamnesis Prxima (AP)? 3. Qe datos conforman el MC? 4. Qu datos comprenden los AEA? Desde cundo y hast cundo se extiende este periodo de informacin? 5. Cundo debemos dudar de la fidelidad de los datos de la anamnesis directa? 6. Si la anamnesis se ve dificultada, cmo podemos favorecer su desarrollo? Cmo podemos enriquecer el interrogatorio? 7. Qu incluye la anamnesis remota (AR)? 8 9 Cundo se debe realizar anamnesis indirecta? El estado de las principales funciones forma parte de la anamnesis prxima o remota?

10 De qu parte de la anamnesis se incorpora el antecedente epidemiolgico? 11 Terminada la anamnesis, cul es el valor de la misma para el diagnstico final?

Destrezas a desarrollar con el JTP: 1 El Motivo de Consulta (MC) y los Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA), permiten elaborar un diagnstico? Hay alguna situacin donde sto sea posible? Qu jerarqua tiene en relacin a los antecedentes personales y otros datos de la Anamnesis Remota (AR)?

Rta: El MC y los AEA no permiten por s solos elaborar un diagnstico, ya que ste se establece mediante la sumatoria de los datos de la anamnesis, el examen fsico, y cuando correspondiere, los mtodos complementarios. No obstante, existen situaciones en las que el MC y los AEA son fuertemente sugerentes de alguna entidad nosolgica, lo que sumado al escaso o nulo aporte del examen fsico y/o los mtodos complementarios, los constituyen en la principal pista diagnstica. Ejemplos de este ltimo caso son el angor pectoris, las crisis asmticas, etc. Los datos del MC y AEA siempre tienen mayor jerarqua que los aportados por los antecedentes personales y la AR, ya que constituyen una situacin presente, actual, con sntomas y signos objetivables, mientras que la AR contiene el relato de hechos pasados, condicionados por la memoria, el nivel cultural del paciente, el conocimiento sobre el significado de las pruebas realizadas o los tratamientos recibidos, etc. 2 Para qu es til recabar los datos de la Anamnesis Prxima (AP)?

Rta: Obtener los datos de la AP de manera rpida sirve para determinar la velocidad con la que debe instaurarse el tratamiento en un paciente. Por ejemplo en casos de infarto agudo de miocardio, shock, politraumatismos, hemorragia digestiva aguda, entre otros, debe dilatarse la obtencin de los datos de filiacin, anamnesis remota, antecedentes personales, para saber inmediatamente cules son los sntomas actuales y las condiciones en las que se desarroll el evento. En otros casos la cronicidad del proceso o la ausencia de sntomas de gravedad permite trabajar con holgura, debiendo realizar una anamnesis completa antes de iniciar un tratamiento. 3 Qe datos conforman el MC?

Rta: En el MC no slo debe inclurse el motivo por el que el paciente acude a la consulta, sino tambin cualquier otro signo o sntoma hallado durante la exploracin fsica o el interrogatorio de las principlaes funciones. Por ejemplo, una paciente de 25 aos concurre a la consulta por presentar dolor lumbar, fiebre y hematuria. Durante el interrogatorio relata amenorrea secundaria de 3 meses de evolucin. ste ltimo dato debe colocarse entre los anteriores en el MC, ya que un posible embarazo condiciona los mtodos complementarios a utilizarse y el tratamiento a instaurarse. Otro ejemplo sera una paciente que consulta por disuria y polaquiuria. Entre sus antecedentes, es diabtica desde hace 10 aos. Al examen fsico se detecta una lcera en su pie. La presencia de estas dos infecciones y la condicin favorecedora modifican el enfoque teraputico. Es de destacar que no slo los signos o sntomas positivos deben incluirse en el MC, sino tambin los negativos. stos se refieren a condiciones que no estn presentes en el paciente. Por ejemplo: No presento fiebre, No presento melena, etc 4 Qu datos comprenden los AEA? Desde cundo y hasta cundo se extiende este periodo de informacin?

Rta: Los AEA comprenden el desarrollo explicativo de los signos y sntomas apuntados en el MC. Se extiende desde que stos comenzaron hasta el momento en que el mdico est realizando la anamnesis. Se relata la forma de comienzo de los sntomas, las circunstancias que rodearon al hecho, el antecedente de una situacin de similares caractersticas en el pasado, la evolucin de los mismos, las consultas realizadas y las intervenciones diagnsticas o teraputicas instauradas. Es decir, se relata en orden cronolgico todo lo sucedido, referente a cada sntoma, desde su presentacin hasta el momento actual.

Cundo debemos dudar de la fidelidad de los datos de la anamnesis directa?

Rta: Existen casos especiales donde los datos aportados por el paciente son sospechosos de falsedad o son inciertos. Por ejemplo en pacientes con alteraciones mentales, personas que poseen pudor o vergenza de relatar ciertos hechos, o situaciones de alteracin de la conciencia o el pensamiento como el alcoholismo, drogadiccin, abuso de frmacos, embarazos no deseados, etc. 6 Si la anamnesis se ve dificultada, cmo podemos favorecer su desarrollo? Cmo podemos enriquecer el interrogatorio?

Rta: Una premisa de la buena relacin mdico-paciente consiste en brindarle a ste ltimo la confianza suficiente para que pueda despejar todas sus dudas y adems responder sin rodeos las inquisiciones del mdico. En ciertos casos es necesario recurrir a la anamnesis indirecta ya que debido al estado patolgico o circunstancial, el paciente no puede entender las preguntas o responder adecuadamente. En sucesos que se repiten en el tiempo, una forma de facilitar la explicacin de stos consiste en investigar la presentacin del ltimo de ellos, ya que los recuerdos se pueden evocar con mayor facilidad y fidelidad. Por ejemplo en crisis de angor pectoris repetidas desde hace varios aos, el paciente podr relatar con mayor precisin todo lo relacionado al ltimo episodio, como puede ser las caractersticas del dolor, circunstancias en las que se present, actividades realizadas durante ese da, etc. Es til, adems, ahondar en el aparato afectado, preguntando sobre otros sntomas del mismo. Ejemplo: si el paciente refiere tos con expectoracin, averiguar si tiene adems disnea, fiebre, dolor tipo puntada de costado, etc. El mdico debe revisar si el lenguaje que est utilizando es demasiado tcnico, y debe adecuarlo al paciente segn el nivel intelectual, procedencia y educacin de ste. Es importante permitir al paciente el espontneo ordenamiento y explicacin de los sucesos, interviniendo el mdico en casos confusos, cuando ste termine su relato, o cuando no pueda lograrse una hilacin correcta. 7 Qu incluye la anamnesis remota (AR)?

Rta: La anamnesis remota incluye los antecedentes hereditarios y los antecedentes personales. stos ltimos, a su vez, comprenden los patolgicos, fisiolgicos y csmico-ambientales. 8 Cundo se debe realizar anamnesis indirecta?

Rta: La anamnesis indirecta, es decir la recoleccin de los datos a partir de terceros, familiares o conocidos del paciente, se debe realizar cuando ste ltimo es un nio, cuando tiene alteraciones de la conciencia o de sus facultades mentales que no le permiten relatar sus molestias o interpretar y responder las preguntas del mdico, cuando se encuentra bajo el efecto de ciertas drogas o frmacos que pueden impedir o modificar su respuesta, en casos de dificultad de la comunicacin (ej. sordomudos, ciegos, extranjeros, etc), en episodios de prdida transitoria de la conciencia donde se requiere el relato de testigos del hecho, cuando existen dudas sobre la veracidad de los hechos o el paciente oculta datos (ej. alcoholistas, toxicmanos, etc), entre otras situaciones. 9 El estado de las principales funciones forma parte de la anamnesis prxima o remota?

Rta: El estado de las principales funciones forma parte de la anamnesis prxima. Ya que la enfermedad es un fenmeno ante el cual reacciona la totalidad del organismo, pudiendo producirse alteraciones en algunas o todas las funciones (digestiva, respiratoria, circulatoria, locomotriz, psicointelectual, sexual, etc), lo que se intenta es valorar el estado general del paciente y la afectacin particular de cada sistema.

10 De qu parte de la anamnesis se incorpora el antecedente epidemiolgico? Rta: El antecedente epidemiolgico se incorpora de los datos de filiacin, y de los antecedentes personales hereditarios, patolgicos, csmico-ambientales y fisiolgicos. Es decir que datos como la edad, sexo, lugar de nacimiento o de residencia, profesin, estado civil, raza, includos en los datos de filiacin, son importantes desde el punto de vista epidemiolgico. Los datos que se obtienen entre de los antecedentes tanto personales como hereditarios, como son las enfermedades padecidas por familiares y el propio paciente, hbitos, condiciones de vida, actividad fsica, alimentacin, etc. constituyen tambin informacin valiosa al momento del diagnstico. Del MC y de los AEA pueden obtenerse datos que sirven para la epidemiologa en general o de casos locales, familiares, etc, pero no sirven como dato epidemiolgico para el caso en cuestin. 11 Terminada la anamnesis, cul es el valor de la misma para el diagnstico final? Rta: La anamnesis constituye, junto al examen fisico y los mtodos complementarios, uno de los pilares bsicos del diagnstico. Los datos aportados por ella, sean stos positivos o negativos, son siempre de fundamental importancia al momento de arribar a un diagnstico. Adems, el diagnstico de muchas enfermedades se establece casi exclusivamente a partir del interrogatorio, como por ejemplo en la angina de pecho, epilepsia, jaqueca, neuralgia del trigmino, adems de las afecciones neurolgicas y psiquitricas cuyo diagnstico se apoya por completo en los datos de la anamnesis. En otros casos es necesario confrontar los datos con los otros elementos disponibles, como son el examen fsico y los mtodos complementarios. No obstante, no se debe olvidar que la anamnesis constituye el relato de un sujeto, y que en casos de simulacin (consciente o inconsciente, premeditada o no), la misma puede llevar ms a confusin que a clarificacin. En ese caso habr que dudar de los resultados de la anamnesis, si a travs del resto del examen clnico no se encuentra una explicacin satisfactoria a los acontecimientos, segn la versin verbal del paciente.

TRABAJO PRCTICO Nro. 4 1- Tome a la anamnesis como una herramienta para entender al enfermo, a su enfermedad y su entorno. 2- Elabore en forma emprica las preguntas que te sirvan para investigar en cada caso que se plantea cuales han sido los hechos que rodearon a los eventos principales y como parece que sucedieron las cosas. 3- Escriba las preguntas que realizaras en cada situacin y explique que es lo que espera recibir como respuesta. 4- Fundamente en cada pregunta porque la realiza. CASO 1 Mujer de 25 aos con nauseas y vmitos. CASO 2 Mujer de 17 aos con hematuria, polaquiuria y tenesmo vesical. CASO 3 Mujer de 7 aos con Ictericia. CASO 4 Mujer de 35 aos con Hipertensin Arterial. CASO 5 Varn de 18 aos con disuria y secrecin uretral. CASO 6 Varn de 48 aos con dolor precordial. CASO 7 Varn de 67 aos con hemiparesia fascio-braquio crural izquierda. CASO 8 Varn de 38 aos con diarrea. CASO 9 Mujer de 20 aos con Anemia. CASO 10 Varn de 25 aos, Diabtico, que esta en coma. CASO 11 Varn de 78 aos con dolor seo.

EN CADA SITUACIN DEBE HACER COMO SI FUERA LA MEDICA/O QUE LO ATIENDE Y DESARROLLAR POR ESCRITO NO MENOS DE 25 PREGUNTAS APROPIADAS CON SUS RESPECTIVOS FUNDAMENTOS.