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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA; TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y DIFICULTADES ESPECFICAS DE APRENDIZAJE.1 Esperanza Bausela Herreras2 rea de Mtodos de Investigacin y Diagnstico en Educacin (M.I.D.E) rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos (P.E.T.R.A) Universidad de Len Resumen: En el marco del estudio de las dificultades de aprendizaje y problemas atencionales pretendemos desarrollar un estudio comparativo. El objetivo del estudio es tratar de conocer los haberes y los dficits neurocognitivos en dos sndromes que cursan con sintomatologa similar, con la finalidad de elaborar un perfil neuropsicolgico que nos permita disear una intervencin que mejor se ajuste a las caractersticas, necesidades y habilidades de estos nios / as. Palabras claves; Evaluacin neuropsicolgica, Trastorno por dficit de atencin, dificultades de aprendizaje. 1. MARCO TERICO La polmica de partida consiste en delimitar si la hiperactividad y las dificultades de aprendizaje constituyen o no problemas diferenciados. El curso y el pronstico son distintos, adems de que encontramos diferencias cognitivas importantes. As mismo, se ha validado la distincin entre estos dos trastornos a partir de anlisis factoriales obtenindose factores separados para las Dificultades de Aprendizaje y para el Trastorno de Dficit de Atencin (Miranda et. al 1998). Para conocer el funcionamiento cognitivo y el rendimiento acadmico de los nios que presentan, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad y / o Dificultades Especficas de Aprendizaje es conveniente seguir el camino propuesto por August y Garfinkel (en Belloch, Sandn y Ramos, 1997) al identificar subtipos conductuales y cognitivos de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, posteriormente se precisa una mejor descripcin de la naturaleza de los dficits lingstico subyacentes que se hallen presentes en nios con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad y/o Dficts de Aprendizaje Especfico. Parece tambin claro que, los diagnsticos de Dficit de Atencin con Hiperactividad y Dificultades Especificas de Aprendizaje se solapan. Intuitivamente podemos pensar que existen factores comunes subyacentes a la asociacin entre
1

Este estudio fue desarrollado en el curso de doctorado Perspectivas actuales en los trastornos de atencin en psicopedagoga. 2 Becaria de investigacin de la Universidad de Len bajo la codireccin de los profesores; Dr. D. Delio del Rincn Igea y Dr. D. Dionisio Manga Rodrguez.

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ambos trastornos, ya sean del tipo ambiental, constitucional o cognitivo. Es difcil la separacin de ambos trastornos, ya que se debe solucionar la inconsistencia y desacuerdo entre los criterios diagnsticos, la seleccin de las tareas experimentales apropiadas y la igualacin de los grupos de comparacin en cociente intelectual. 2. OBJETIVO Con este estudio pretendemos desarrollar un estudio comparativo de cuatro nios que presentan dos patologas caracterizadas por alteraciones similares en las dimensiones cognitivas y comportamentales, aunque atribuidas a diferentes bases neurolgicas, siendo necesario conocer el perfil diferenciador de ambos trastornos con la finalidad de orientar una intervencin que se adapte a cada identificativo. 3. METODOLOGA Hemos optado por una metodologa de naturaleza no experimental, ex post facto, en concreto comparativo, ya que tratamos de asociar y comparar grupos de datos, en un sentido amplio. Y en un sentido concreto, un estudio de casos, ms centrado en describir y analizar detalladamente unidades nicas, predominando, por tanto, la dimensin idiogrfica. 3.1. MUESTRA La muestra esta constituida por cuatro personas: tres varones y una mujer, con una edad promedio de diez aos, que presentan Dificultades Especficas de Aprendizaje y/o Dificultades de Atencin con Hiperactividad. En la tabal I se presenta la muestra atendiendo a las dificultades asociadas. CARACTERSTICAS DEL MUESTRA EDAD GNERO TRASTORNO 65 10aos 67 9 aos y 10 75 7 aos Mujer TDAH o 12 aos Varn TDAH dificultades lectoescritura. CIV > CIM CIV > CIM ALTO ALTO Es muy 77 perfil

meses Varn Varn dificultades de dixlesia aprendizaje tda CIV < CIM ALTO evolutiva desarrollo CIV < CIM MENOR de la lectura y del

y en

CIV / CIM LATERALIDAD MANUAL PERFIL DNI

Prximo a la No

parece Se

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media grupo normativo, subtest lectura escritura, nemsico, denominacin y visual. del presentar grandes dficits de bajo y rendimiento en pruebas lectura, escritura en memoria lgica. Figura 1: Caractersticas de la muestra. 3.2. RECOGIDA DE DATOS la encuentra

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heterogneo por debajo de la obtenida nios por

prximo al estando en general sino grupo excepto, en bien normativo, media

excepto en los ms

los normales de edad Se subtest escritura, nmsicos. constatan en los motores,

las subtest de media de 12 aos. de regulacin verbal y nmsico. y dficits

visuales, lectura y

La investigacin tiene como base los resultados obtenidos en la evaluacin neuropsicolgica observacin realizada a por travs Manga de y Fournier de (1997). Los ingredientes del esenciales de sta han sido la entrevista, la historia clnica o anamesis, la indirecta escalas calificacin tipificadas comportamiento habitual del nio en contextos no clnicos, ECI y CBCL, y la informacin aportada por las pruebas estandarizadas WISC R y LURIA DNI. Todas las pruebas fueron aplicadas individualmente (Manga y Fournier, 1997) a cada nio/ a en estudios clnicos realizados en el Hospital Nio Jess de Madrid. 4. ANLISIS DE DATOS Y RESULTADOS. Es importante el conocimiento de los puntos dbiles y los puntos fuertes de cada sujeto en su perfil neuropiscolgico segn la batera LURIA DNI, ya que el plan de accin teraputica puede centrase en los puntos dbiles que se muestran en el perfil neuropsicolgico, en las habilidades intactas que son sus puntos fuertes, o bien en ambos.

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AREA FUNCIONES MOTORAS

LURIA - DNI SUBTEST MANUAL REGULACIN VERBAL ESTRUCTURAS RTIMICAS TACTO CINESTESIA Y ESTEREOGNOSIA. PERCEPCIN VISUAL ORIENTACIN

PUNTOS DBILES 65 67 75 77

PUNTOS FUERTES 65 67 75 77

Y SENSORIALES

HABLA RECEPTIVA

ESPACIAL AUDICIN FONMICA COPRENSIN SIMPLE COMPRENSIN

HABLA EXPRESIVA

GRAMATCAL ARTICULACIN Y REPETICIN DENOMINACIN Y NARRACIN ANLISIS FONTICO ESCRITURA LECTURA ESTRUCTURA NUMRICA OPERACIONES

LECTOESCRITURA ARITMTICA

MEMORA

ARITMTICAS MEMORA INMEDIATA MEMORA LGICA Figura 2: Puntos fuertes y dbiles en la batera Luria DNI

De la exploracin neuropsicolgica se observa;

En el caso 65 dificultades en la memoria tanto en el proceso de aprendizaje, retencin y evocacin como en el uso de estrategias de memoria. Y,

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dificultades en lecto escritura, estando muy unidas a las dificultades que presenta en el anlisis fontico. A estos problemas se unen problemas nmsicos y atencionales.

En el caso 67, tambin se observan problemas en el anlisis fontico que repercuten negativamente en la adquisicin y desarrollo de la lectoescritura. Las dificultades nmsicas son tambin coincidentes con el anterior paciente sobre todo cuando el material es de tipo verbal. La relacin entre fonemas y grafemas parecen ser la dificultad esencial, ya que la audicin fontica y el anlisis fontico son los puntos dbiles del perfil neuropsicolgico.

En el caso 75 las dificultades se observan en el subtest de regulacin verbal del acto motor y en la memoria lgica, asociados al perfil caracterstico del sndrome hipercintico, as como baja puntuacin en la memoria inmediata. Aunque no hay dificultades especficas de aprendizaje punta ms bajo en el subtest de escritura.

Este perfil se repite en el caso 77 quien tambin presenta el perfil tpico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en tareas que requieren regulacin verbal del acto motor y memoria lgica. Presenta adems torpeza en la motricidad manual y dificultades perceptivas. Junto con alteraciones en la memoria inmediata mayores que en el uso de estrategias nmsicas y registra bajas puntuaciones en tareas de lecto escritura sustentadas en un anlisis fontico deficitario, en tanto que muestra una alta capacidad aritmtica y en los cinco subtest de lenguaje hablado. De la aplicacin del WISC R, obtenemos que el CI Verbal es superior al CI

Manipulativo en los sujetos 75 y 77, y como en los pacientes 65 y 67 el CI Manipulativo es superior al CI verbal. Observando: En los sujetos 65 y 67 la capacidad espacial es mayor que la capacidad verbal, y cmo la capacidad espacial es mayor que el tercer factor. Segn las aportaciones tericas cuando el segundo factor es mayor que el tercer factor, las dificultades de aprendizaje son debidas a dficits atencionales. En los sujetos 75 y 77 el factor verbal es mayor que el factor manipulativo, y en ambos casos el tercer factor es mayor que el factor espacial, al contrario de lo que ocurra con los dos pacientes anteriores.

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Desde la perspectiva neuropsicolgica, el slo hallazgo del patrn ACID en el perfil del WISC - R de un nio es insuficiente para un diagnstico clnico de dislexia. Este perfil se constata en los sujetos 65 y 67. Con relacin a los tres factores del WISC R, los datos nos indican; Como en el caso 65 se produce una mayor discrepancia entre el factor espacial y tercer factor. En el caso 67 se produce una gran discrepancia entre el factor espacial y el factor verbal, al igual que ocurra con el paciente 65, pero en este caso la discrepancia entre ambos factores es de cinco puntos. En el caso 75 apenas existe discrepancia entre los tres factores del WISC R. En el caso 77, observamos como la mayor discrepancia se produce entre los verbal y espacial, existiendo una diferencia de cuatro puntos entre ambos factores. Capacidades afectadas en el WISC R se indican en la figura 3. CAPACIDADES AFECTADAS SEGN EL WISC -R COMPETENCIA GENERAL COGNTIVA COMPETENCIA VERBAL COMPETENCIA PERCEPTIVO-ESPACIAL COMPETENCIA SECUENCIAL ATENCIONAL Figura 3 Capacidades afectadas segn el WISC R 65 67 75 77

*Sin significacin clnica.

En la exploracin comportamental, la informacin ha sido proporcionada por padres y maestros a travs de las escalas tipificas ECI y CBCL:

La escala tipificada CBCL, nos indica como los pacientes 65, 67 y 77, presentan problemas sociales de pensamiento y atencionales con significacin clnica. En el paciente 77 se acompaa de conductas agresivas y en el paciente 65 de aislamiento aunque sin significacin clnica. El paciente 67 no presenta ninguna alteracin con significacin clnica.

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CBCL AISLAMIENTO QUEJAS SOMATICAS ANSIEDAD / DEPRESIN PROBLEMAS SOCIALES PROBLEMAS DE PENSAMIENT. PROBLEMAS ATENCIONALES CONDUCTAS DELICTIVAS CONDUCTAS AGRESIVAS OTRAS

65 *

67

75

77

** ** ** Ha repetido Ha repetido segundo curso de EGB segundo curso de EGB Recibe apoyo psicopedag-

** **

** * ** Nacida con Nacimiento sndrome de con forceps. Apoyo psicodurante los dos primeros aos escolares.

abstinencia pedaggico

gico Figura 4: resultados en la escala CBCL

La escala tipificada ECI nos indica cmo en todos los pacientes a excepcin del paciente 67 se produce dficit de atencin con significacin clnica. En los pacientes 65 y 77 se acompaa adems de desinters escolar y slo en los pacientes 75 y 77 presentan significacin clnica en el factor de hiperactividad.

ECI DESINTERS ESCOLAR DFICIT DE ATENCIN DIFICULTADES PARA APREND. HIPERACTIVIDAD *Sin significacin clnica. **

65 67 75 ** * ** ** ** * *** *** Con significacin clnica.

77 ** ** *** ***

Figura 5: Resultados en la escala ECI 5. CONCLUSIONES Y UTILIDAD DE LAS MISMAS La evaluacin neuropsicolgica permite obtener un perfil del nio, de cual son sus puntos fuertes y sus puntos dbiles, que nos permiten disear un plan de intervencin psicopedaggico lo ms ajustado posible. Los resultados obtenidos nos permiten concluir afirmando: (i) Los estudiantes con deficiencias en el aprendizaje, experimentan problemas ms bsicos en el procesamiento de la informacin verbal y las dificultades en el cdigo fonolgico interfieren en el funcionamiento de la memoria de trabajo, que juega un

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papel fundamental en el proceso de comprensin. (ii) Las deficiencias de aprendizaje pueden potenciar un comportamiento hiperactivo, y, viceversa, la hiperactividad representa un factor de riesgo para experimentar dificultades para aprender. (iii) El subgrupo de hiperactivos que presenta problemas de lenguaje tiene mayores probabilidades de presentar dificultades de aprendizaje. (iv) Los casos en los que se produce el dficit de atencin ms trastorno del habla, solamente, supone un riego significativamente menor para experimentar dificultades de aprendizaje, que cuando al trastorno de atencin se aade un problema de lenguaje o un problema combinado de habla y del lenguaje. Los resultados de una exploracin neuropsicolgica constituyen la base para planificar las intervenciones o los tratamientos psicolgicos. Si el diagnstico no es fiable, ser difcil que el tratamiento sea efectivo. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS BELLOCH, A., SANDN, B. & RAMOS, F.(1997). Manual de psicopatologa. Madrid: Mac Graw Hill. MANGA, D. & FOURNIER, C.(1997). Neuropsicologa clnica infantil. Estudios de casos en edad escolar. Madrid: Universitas. S.A. MIRANDA, C., ROSELLO, M.B. & SORIANO FERRER (1998). Problemas asociados con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En C, Miranda, M.B.Rosello y Soriano Ferrer.: Manual de estudiantes con deficiencias atencionales, 57 - 78. Valencia: Promolibro.