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HOJA DE INSCRIPCION - 1/3 (HAY QUE RELLENAR LAS 3 HOJAS) DATOS DE INSCRIPCION DE GRUPO Calidad ALTA BAJA MODIFICACION DE DATOS NMERO
(Marcar con una * lo que proceda. En caso de modi cacion, completar solo el campo afectado junto con NOMBRE Y APELLIDOS)
NOMBRE APELLIDOS CI SEXO F. NACIMIENTO CALLE, N CODIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONOS CONTACTO F. INGRESO F. BAJA SECCION
FOTO
NUMERO DE INSCRIPCION (A RELLENAR POR LA SECRETERIA DE GRUPO): LOS SIGUIENTES DATOS, SI EL/LA INTERESADO/A ES MENOR DE EDAD RESPONSABLE LEGAL (PADRE/MADRE/TUTOR-A) NOMBRE APELLIDOS CELULAR TELEFONOS PROFESION OTRO RESPONSABLE LEGAL (PADRE/MADRE/TUTOR-A) NOMBRE APELLIDOS CELULAR TELEFONOS PROFESION NUMERO DE HERMANOS/AS LUGAR QUE OCUPA
LOS SIGUIENTES DATOS DEL INSCRITO SON OPTATIVOS PERO NOS SERIA DE GRAN AYUDA CONOCERLOS: ESTUDIOS PROFESION DEPORTES AFICIONES del FIRMA RESPONSABLE LEGAL
CI:
NOMBRE
CI:
FECHA DE NACINIENTO
DIRECCIN
TELFONO
SEGURO MEDICO
SEGURO SOCIAL
SEGURO MEDICO
N.DE POLIZA SS
PATOLOGIAS ESPECIFICA E INTERVENCIONES QUIRURGICA PADECE ACTUALMENTE DE UNA ENFERMEDAD? SI NO PADECE ACTUALMENTE DE UNA ENFERMEDAD CRONICA ? SI NO ESTA OPERADO?
CUAL? CUAL?
DE QU?
SI
NO
CAL?
A QUE?
SI SI SI
NO NO
PRESENTA MS ALERGIAS?
NO
CAL?
CAL?
ESTA TOMANDO ACTUALMENTE AGN MEDICAMENTO?
DOSIS
PAUTA
SI
NO
CAL? CAL?
DOSIS
PAUTA
DOSIS
PAUTA
DECLARO Y AUTORIZO DECLARO Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para la realizacin de las actividades propuestas (reunines semanales, salidas, acampadas y campamentos), ni para el normal desarrollo de la vida cotidiana de dichas actividades. Asi como a infomar a los scouters responsables de cualquier variacin de los mismos que afecte a actividades futuras. AUTORIZO Que, en caso de mxima urgencia, el/la scouter responsable tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripcin Mdica, si ha sido imposible mi localizacin. _______________, ___ de __________ de _______ FIRMA RESPONSABLE LEGAL __________________________________________________________________
Firma:
.Deberan ser autorizados por sus padres o tutores, para la publicacion de fotografas con su imagen, rellenando la siguiente autorizacion:
como responsable
autorizo que puedan usarse fotografas e imgenes del Grupo Scout ______________ donde aparezca mi hijo/a para publicaciones de la AEG y del Grupo. Y para que conste firmo la presente autorizacion en ,a de 20_
Fdo.: