ES - MG MT - MS

Fls n __________ Data: ___/___/___ Rub. ___________

Para uso do CR EFONO6:

REQUERIMENTO DE INSCRIO PESSOA FSICA

Verso 02/2011 Para uso do CR EFONO6:

Nmero de inscrio no CREFONO6: Ilm a . S ra . P re s ide nt e do C on se l ho R eg ion a l d e Fono aud iol ogi a - 6 R egi o Eu,________________________________________________________________, em atendimento ao disposto na Lei n. 6965 de 09 de dezembro de 1981 e no Decreto n. 87.218 de 31 de maio de 1982, preenchendo o quadro abaixo com as informaes pessoais solicitadas, venho requerer minha inscrio no Conselho Regional de Fonoaudiologia 6 Regio.
Nome Naturalidade RG CPF Estado Civil rgo Emissor Tt. Eleitor Data Nascimento UF Nacionalidade Sexo Foto 3x4

Data da Expedio Zona Cert. Reservista Seo Categ

O B R I G A T R I O

Polegar direito

Pai:___________________________________________________________________________________ Me: __________________________________________________________________________________

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA :

Rua/Avenida Complemento N

CEP

Bairro

Cidade

UF

DDD

Fone(s) / Fax

Celular

E-mail

ENDEREO DOS PAIS ( CASO SEJA DIFERENTE DO DE CORRESPONDNCIA):

Rua / Avenida Complemento N

CEP

Bairro

Cidade

UF

DDD

Fone(s) / Fax

Celular

Faculdade / Universidade ___________________________________________________ Ano de concluso: ___________ Cidade _______________________________________

Para uso do CREFONO6 Conselho Regional de Fonoaudiologia 6 Regio ES MG MT MS

Em ______ / ________ / _______ N do Protocolo

________________________________________

Declaro, sob as penas da Lei, que so verdadeiros os dados consignados neste requerimento.

Termos em que pede e espera deferimento, __________,_____de___________de______ ____________________________________ ASSINATURA DO PROFISSIONAL

Rubrica

TERMO DE CINCIA
Verso 02/2011

Eu, __________________________________________________________________________________ abaixo assinado, estou ciente que: A PARTIR DESTE MOMENTO, TENHO DEVERES COM O CREFONO6 TAIS COMO: Estar sempre portando a Cdula de Identidade Profissional ou a Carteira Profissional de Fonoaudilogo, estando, dessa forma, exercendo legalmente a profisso (salvo em caso de solicitao dos mesmos por parte deste Regional). Manter-me em dia com as anuidades, cujo recolhimento obrigatrio, com vencimento at 31 de maro de cada ano, estando ciente de que serei considerado inadimplente se no o fizer, bem como com quaisquer outras taxas necessrias. O no pagamento, implica em: juros, multas e correes monetrias, aes judiciais, cancelamento e suspenso do exerccio profissional; Caso o registro concedido seja o provisrio, d everei providenciar, o mais breve possvel, o Registro Definitivo ou, na falta do diploma, fazer a Prorrogao, tendo cincia de que o mesmo ser cancelado imediatamente aps seu vencimento. Toda vez que for solicitado devo participar das eleies realizadas por este rgo. O voto obrigatrio, conforme determina a lei 6965/81. A falta ou a inadimplncia at a data limite, implica em multa correspondente a 50% do valor da anuidade vigente (conforme a Resoluo 371/2009 do CFFa) ;

DEVEREI PROCURAR ORIENTAO JUNTO AO DEPARTAMENTO DE REGISTRO DO CONSELHO OU DELEGACIA DA MINHA REGIO, SEMPRE QUE: Houver atualizao de dados referentes ao meu endereo para correspondncia, para assim, manter meu cadastro sempre atualizado; Atuar em rea de jurisdio de outros Conselhos, devo requerer a Transferncia do meu registro; Atuar em dois estados sob a jurisdio de outros Conselhos Regionais diferentes, requerer o Registro Secundrio; Imediatamente aps deixar de atuar como Fonoaudilogo, requerer Baixa de Registro; Ao ser contratado por uma empresa, verificar se a mesma est registrada no CREFONO6;

Ciente em _____ / _____ / _____

_________________________
Assinatura

DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS A ESTE REQUERIMENTO

1. Cpia autenticada em cartrio do Diploma de concluso do curso de Fonoaudiologia, ou na falta deste, do
Certificado, Certido ou Declarao de colao de grau do curso de Fonoaudiologia. No caso de registro cancelado, s ser aceita a cpia autenticada do Diploma e o profissional dever devolver a carteira e cdula juntamente com a documentao ab aixo discriminada.

2. RG (Carteira de Identidade), CPF e Ttulo de Eleitor - cpias autenticadas; 3. Certido de Regularidade (Quitao) Eleitoral , fornecida pelos Cartrios Eleitorais ou pelo site do TSE
(www.tse.gov.br);

4. 03 (trs) fotos 3x4, recentes, para documento de identificao com nome completo no verso; 5. Certificado de reservista (se do sexo masculino), cpia autenticada; 6. Certido de casamento (no caso de alterao de Estado Civil); Cpia autenticada. 7. Cpia do comprovante de pagamento do boleto de inscrio.
(Para solicitar o boleto para inscrio envie os seguintes dados para o email: tesouraria.crfa6r@fonoaudiologia.com : Nome, CPF, endereo (com CEP), telefone, faculdade e data da colao de grau .)

OBS :

No ser aceita documentao incompleta.