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N 13971*03

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DCLARATION DE LA LISTE DES PERSONNES CHARGES DE LADMINISTRATION D'UNE ASSOCIATION

Loi du 1er juillet 1901, article 5 dcret du 16 aot 1901, article 2
Ce formulaire vous permet de dclarer la liste des personnes en charge de ladministration de votre association. Larticle 5 de la loi du 1er juillet 1901 et larticle 2 de son dcret dapplication imposent la dclaration des lments suivants : le nom, la profession, le domicile et la nationalit de celles et ceux qui sont chargs de ladministration de votre association. Les donnes nominatives personnelles contenues dans cette liste ne feront lobjet daucune saisie permettant la constitution dun fichier nominatif. Cette liste est communicable toute personne en faisant la demande. Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues dans le guide explicatif.

1 - IDENTIfICATION DE LASSOCIATION
TITRE ACTUEL DE LASSOCIATION :

Numro de DOSSIER :

(numro figurant sur le dernier rcpiss dlivr par ladministration)

Numro SIREN/SIRET :

(numro indiquer lorsquil a dj t attribu)

ADRESSE DU SIGE SOCIAL DE L'ASSOCIATION :

Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

2 - NATURE DE LA DCLARATION
VOUS SOUHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante) : faire une premire dclaration (cration d'association) faire une dclaration de modification Veuillez indiquer, dans les deux cas, la date de la dcision de l'organe dlibrant :

3 - SIGNATURE DE LA DCLARATION
Dclaration tablie le : Nom et qualit du dclarant - Signature

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Titre de lassociation :

Numro de dossier :

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation :

Numro de dossier :

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation :

Numro de dossier :

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation :

Numro de dossier :

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

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M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Attention : Si l'quipe dirigeante compte plus de 15 personnes, veuillez reproduire cette page en nombre suffisant pour l'ensemble de l'administration de votre association. Titre de lassociation :

Numro de dossier :

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie Commune / Localit

Mme

Mlle

M. Prnom : Profession :

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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GUIDE EXPLICATIF
A qUI ADRESSER VOTRE DCLARATION ? Cette dclaration est adresser la prfecture ou la sous-prfecture du sige social de votre association. Si votre association a son sige social dans larrondissement chef-lieu du dpartement, la dclaration est adresser la prfecture. Si votre association a son sige Paris, la dclaration est adresser la prfecture de police. Chaque fois que vous modifierez la liste des dirigeants de votre association, vous devrez produire, l'appui de votre dclaration, la dcision de l'organe dlibrant, une liste consolide et jour de l'quipe dirigeante ainsi qu'une enveloppe affranchie au tarif en vigueur (20 grammes) avec l'adresse de gestion de l'association. Le signataire de la dclaration doit tre lune des personnes en charge de ladministration de votre association ou le mandataire qu'elle aura dsign. Dans cette hypothse, le dclarant devra joindre ce formulaire le mandat portant la signature de l'une des personnes en charge de l'administration de votre association.

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