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OPINIO OPINION 95

Epidemiologia e servios de sade Epidemiology and health services

Moiss Goldbaum

Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, 2 o andar 01246-903, So Paulo, SP. mgoldbau@usp.br

Abstract The growing application of epidemiological investigation to the health and medical
field has consolidated its various uses in health care services. Brazilian legislation now provides back-up for four different types of applications, although their implementation is still precarious: analysis of the health situation, epidemiological surveillance, etiological studies, and evaluation of health care services, programs, and technologies. Proper deployment of such epidemiological applications on both the political/institutional and operational levels will provide relevant subsidies for health services in conducting their activities. Key words Epidemiology; Health Services; Epidemiologic Surveillance

Resumo A aplicao crescente da metodologia epidemiolgica no campo mdico-sanitrio consolida os seus usos em servios de sade. Embora de implementao ainda precria, a legitimao de quatro de seus usos, na anlise de situao de sade, na vigilncia epidemiolgica, nos estudos etiolgicos e na avaliao de servios, programas e tecnologias consagra-se na Lei Orgnica de Sade brasileira. A sua atuao no eixo poltico-institucional e no plano operacional, se devidamente implementada, permitir fornecer importantes subsdios para os servios na conduo de suas atividades. Palavras-chave Epidemiologia; Servios de Sade; Vigilncia Epidemiolgica

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O mtodo epidemiolgico, como instrumento para produo de conhecimentos do processo sade-doena, vem alcanando espaos e aplicao crescentes no campo mdico-sanitrio. Ao lado de se ocupar, como j o fazia tradicionalmente, das doenas infecciosas e parasitrias, caracterizando-se como elemento central para orientar a Sade Pblica, incorporou ao seu objeto de estudo todo o conjunto de afeces que compreende a nosologia humana. No bojo da transio epidemiolgica, no qual as doenas crnicas, entre outras, passaram a compor, tambm, o quadro de prioridades sanitrias, a Epidemiologia teve (e est tendo) a oportunidade de demonstrar a notvel capacidade de buscar explicaes sobre a ocorrncia e distribuio das doenas em populaes humanas. Isto se visualiza, de forma imediata e direta, atravs da sua incorporao nos programas clnicos de pesquisa, de modo geral, da sua expanso em reas disciplinares outras, como a gentica, ou da sua articulao no conjunto das modernas reas cientficas, como a biologia molecular. Assumindo diferentes denominaes e adjetivaes, o mtodo epidemiolgico consolidou-se totalmente na sua rea especfica de atuao Sade Coletiva e legitimou-se, igualmente, como instrumento de investigao para a produo de conhecimentos sobre as questes de natureza individual Clnica. Este sculo assistiu ao seu rpido desenvolvimento, que se acelerou, ainda mais, nos ltimos tempos, como conseqncia dos impressionantes avanos experimentados pelas distintas reas cientficas e tecnolgicas que a compem, em especial aqueles referentes rea da informtica. Dessa forma assentaramse modernas bases para estabelecer associaes entre fatores lesivos e a ocorrncia de doenas, bem como a descrio de elementos protetores sade (Rothman, 1986). O carter nocivo do tabaco na promoo de doenas, os fatores de risco para explicar o aumento de doenas cardiovasculares e cnceres e, mais recentemente, a introduo da noo de estilos de vida como fatores associados a maior ou menor presena de doenas so alguns exemplos das comprovaes que a Epidemiologia permite evidenciar. Do mesmo modo, quando se fala de efeitos protetores, essa disciplina trouxe, entre outras evidncias, o papel do flor na preveno da crie dental, assim como permitiu estabelecer os vnculos entre as vacinas e suas eficcia e efetividade. Uma definio singela da Epidemiologia (entre as inmeras existentes) apresentada por Rouquayrol (1993) cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades huma-

nas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade permite, de um lado, identificar o seu objeto especfico, que a busca da explicao da distribuio e ocorrncia das doenas em grupos populacionais, e, de outro lado, compreend-la como importante instrumento para a administrao e planejamento das aes de sade. Dessa ltima compreenso surge um dos campos privilegiados de sua aplicao mais recentemente discutida e que se refere aos servios de sade. No Brasil, so reafirmadas no processo de construo e consolidao do seu Sistema nico de Sade SUS, reforando a sua aplicao nos servios de sade. Isso se comprova quando, da perspectiva poltico-jurdica, a Lei Orgnica de Sade Lei no 8080 , publicada no Dirio Oficial da Unio de 19 de setembro de 1970, assinala em vrios de seus captulos e artigos a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica. Desse modo, pode-se constatar a sua importncia na implementao das competncias e atribuies do Sistema nico de Sade. O processo de descentralizao, uma das diretrizes do SUS, introduziu o compartilhamento, ainda que parcialmente, de responsabilidades administrativas, obrigando as diferentes esferas de atuao a organizarem-se a fim de incorporar de modo ativo a Epidemiologia para responder adequadamente s novas formas de conduo das aes de sade. Acompanhando diferentes autores e publicaes pode-se reconhecer, num processo de sistematizao (Castellanos, 1987), quatro grandes usos da Epidemiologia na perspectiva dos servios de sade, que o ncleo temtico desse nmero da revista. So eles: nos estudos de situao de sade, na vigilncia epidemiolgica, nos estudos causais e na avaliao de servios, programas e tecnologias. uma inspeo superficial, pode-se, de imediato, depreender que, no obstante o desenvolvimento da Epidemiologia assentado, como j o dissemos, entre outras, nas modernas e prticas tcnicas de anlise originrias, especialmente, dos avanos computacionais e da informtica, existe um enorme descompasso na sua incorporao pelos servios de sade. Algumas razes podem ser apontadas para esse descompasso e a sua identificao revela a necessidade reiterada de buscar o seu melhor

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EPIDEMIOLOGIA E SERVIOS DE SADE

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entendimento, para mais rapidamente estreitar o que separa a produo de conhecimentos da sua aplicao na prestao de servios comunidade. De uma perspectiva, h que se reconhecer que a transferncia de conhecimentos no obedece a uma lgica linear somente, ou seja, a incorporao da produo cientfica e tecnolgica, como toda produo social, no se efetiva a partir de relaes diretas e unvocas; atende a mediaes de diferentes ordens, entre as quais, poltica, social e econmica. Essa afirmao reitera a necessidade de aprofundarmos o debate sobre Polticas de Cincia e Tecnologia e Polticas de Sade e suas relaes, em que essas mediaes podem ser mais bem entendidas e esclarecidas. De outra perspectiva, tomando o interior do setor Sade e em especial a Epidemiologia, verifica-se que, embora registrado nos discursos oficiais, a sua utilizao no tem sido considerada em toda a sua plenitude. Isto se explica, em parte, pela sua no-considerao no momento da definio das polticas e aes de sade (embora reconhecendo que se identifica nos dias de hoje uma inflexo nesse processo) e, por outra parte, pela ausncia de profissionais de sade devidamente preparados, em qualidade e quantidade suficientes, para desenvolv-la e utiliz-la de modo adequado. Isto se refora, na medida que as funes desse tipo de profissional so pouco valorizadas, a julgar pelos seus nveis salariais. No se pode deixar de mencionar que a prpria infra-estrutura dos servios de sade, quando no est sucateada, de tal forma obsoleta que inviabiliza tentativas de modernizao. Retomando cada um dos quatro grandes usos de Epidemiologia nos servios de sade, verifica-se na esfera dos estudos de situao de sade que, salvo alguns exemplos pontuais, eles vm se restringindo realizao de diagnsticos de sade, de natureza descritiva e com desenvolvimento analtico incipiente, tornando-os em instrumentos de anlises com pequeno poder discriminante. Ressalte-se, entretanto, que mais recentemente, no Brasil, novas perspectivas vm se abrindo a partir da informatizao e da disponibilidade bastante atualizadas de dados de mortalidade e de internaes hospitalares oferecidas por rgos da administrao federal e de alguns estados e municpios. Da mesma forma, vm se empregando alguns esforos para compreender esses diagnsticos de sade luz das condies de vida, pretendendo, dessa forma, atribuir a historicidade e contextualizao necessrias para orientar, concretamente, a definio das estratgias e prioridades em sade.

Quanto vigilncia epidemiolgica, que tem se constitudo em uma das atividades centrais das estruturas de sade coletiva, identifica-se uma carncia de maior grau de desenvolvimento. Freqentemente os sistemas de vigilncia epidemiolgica utilizam-se da metodologia epidemiolgica para promover, apenas, uma melhor organizao e/ou apresentao dos dados coletados sobre doenas submetidas aos esquemas de notificao. De forma espordica, esses dados so submetidos a procedimentos analticos, no se aproveitando todo o seu potencial explicativo da ocorrncia das doenas. Isso explica, em parte, seu papel predominantemente passivo, que se espelha na retardada tomada de aes para o controle de doenas e agravos. J os estudos de investigao causal, mais apropriados para explicar a etiologia das doenas, vm sendo bastante aplicados em estudos de natureza clnica. Poder-se-iam, neste terreno, incluir os progressos alcanados na utilizao da metodologia em ensaios clnicos, o que tem emprestado maior cientificidade aos estudos dessa natureza. Entretanto, fora dos meios universitrios, por razes j apontadas, o seu emprego tem sido muito escasso e, certamente, em virtude das facilidades que se apresentam hoje para realizar esses tipos de estudo, deveriam merecer maior ateno e difuso, especialmente na apreciao de situaes peculiares e bem delimitadas. O ltimo dos ncleos da utilizao da Epidemiologia, na avaliao de servios, programas e tecnologias, vem apresentando, tambm, notvel desenvolvimento, especialmente no que se refere a investigaes sobre a qualidade da ateno mdica. Nesse sentido, assiste-se organizao de um novo campo interdisciplinar, promovido pela interface da Epidemiologia, Clnica, Planejamento e Administrao, definido na avaliao de tecnologias. A despeito dos diferentes movimentos nesse sentido e de publicaes oferecidas na literatura, o grau de sua utilizao nos servios de sade ainda bastante incipiente no Brasil e os dados coletados para essa finalidade tm servido, em geral, para trabalhar com aspectos financeiros e contbeis da prestao de servios, operando mais como instrumento administrativo e menos como elemento de avaliao. Todas essas questes antes abordadas merecem ser apreciadas e debatidas no interior do processo de implantao do Sistema nico de Sade, visando, de um lado, ao seu mais adequado fortalecimento e, de outro, rever como a metodologia epidemiolgica pode e deve ser

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trabalhada para atender a todo o seu potencial de uso. Nesse sentido, como j havia sido proposto em outro trabalho, identificam-se nos servios de sade, especialmente para os seus gestores, dois grandes eixos de atuao, que, se devidamente implementados, permitiro explorar da metodologia epidemiolgica o seu papel de oferta de subsdios para aqueles servios na conduo de suas atividades. O primeiro deles refere-se ao eixo polticoinstitucional, no qual as anlises de situao de sade, enriquecidas por sua interpretao luz das condies de vida das populaes, permitem estabelecer alguns dos elementos, pelo menos na perspectiva do setor Sade, para o estabelecimento das prioridades e estratgias setoriais nos diferentes nveis de atuao. Valese aqui das descries e anlises dos registros existentes nos grandes bancos de dados, compreendendo os dados de morbidade e de mortalidade, aliados queles de ordem extra-setorial de interesse, como so os demogrficos, econmicos e sociais. A anlise desses dados assentados nos mtodos observacionais da Epidemiologia, mais especificamente nas suas tcnicas descritivas, exigem, para sua efetivao, graus de complexidade e sofisticao de natureza tal que os tornem perfeitamente operacionais para os profissionais de sade. Entende-se que, para tanto, devem ser, obviamente, atendidas as necessidades de adequao, capacitao e atualizao contnua de seus recursos humanos, bem como garantidas as condies de trabalho, a partir de uma infra-estrutura adequada.

O segundo eixo, compreendendo o plano operacional, atende aquele da gerncia de servios. Esta se beneficia de anlises epidemiolgicas que permitam a avaliao do impacto de sua atuao, nos diferentes nveis que compem o sistema. Assim a avaliao de servios e de programas, destacando-se a sua utilizao na vigilncia epidemiolgica, ou na anlise da incorporao de tecnologias de carter diagnstico e/ou teraputico. Nesse ponto, podem ser contempladas desde as anlises menos sofisticadas, como as de natureza estritamente operacional, at aquelas mais complexas, que exigem o emprego das tcnicas epidemiolgico-estatsticas mais modernas. A avaliao de tecnologias, compondo, do ponto de vista de emprego de tcnicas, um paralelo com estudos de natureza causal, exige o emprego do arsenal epidemiolgico, s vezes, de difcil absoro pelos gestores da sade. Nesse caso, impe-se, respeitadas as diferentes vocaes institucionais, o estabelecimento de mecanismos geis e dinmicos de interao entre servios, universidades e institutos de pesquisa que, alm de promover as respostas exigidas, contribui para a superao do falso dilema que a dicotomia entre servios e universidade/academias. Evidentemente, se essa articulao impositiva para tratar dessa ltima questo, ela no dispensvel, igualmente, para o tratamento do primeiro dos planos. O que aqui se pretende resgatar que a plena utilizao da Epidemiologia nos servios de sade s frutificar com a desejvel interao entre os estudos de cunho mais acadmico e aqueles demandados e/ou desenvolvidos no cotidiano dos servios de sade.

Referncias
CASTELLANOS, P. L., 1987. Epidemiologia y organizacin de los servicios. In: La Formacin en Epidemiologia para el Desarrollo de los Servicios de Salud. Publ. OPS, Serie Desarrollo de Recursos Humanos, no 88. ROTHMAN, K. S., 1986. Modern Epidemioly. Boston: Little Brown & Co. ROUQUAYROL, M. Z., 1993. Epidemiologia e Sade. 4a ed., Rio de Janeiro: MEDSI.

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