Le 25-10-04 APP Mme BENDJEBLA

LHEMOSTASE

Objectifs tre capable de : Dfinir lhmostase Expliquer les mcanismes de lhmostase primaire Expliquer les mcanismes de lhmostase secondaire Dfinir et expliquer la fibrinolyse Expliquer le rle des inhibiteurs physiologiques de la coagulation Donner des exemples en terme dhypercoagulabilit et dhypocoagulabilit Donner les normes des examens qui permettent lexploration primaire et lexploration secondaire = coagulation Introduction Le sang est compos dun liquide = plasma et dlments figurs du sang = globules rouges, globules blancs, plaquettes. Cest au niveau du plasma (facteur de coagulation) et des plaquettes que se trouvent les mcanismes qui sont capables de transformer une masse liquide (sang) en une masse solide : ce phnomne sappelle la coagulation. Elle va sassocier des modifications vasculaires. Lensemble est dsign sous le nom de hmostase = arrt de lhmorragie. I Dfinition de lhmostase Cest lensemble des phnomnes qui aboutissent larrt dune hmorragie (lsions dun petit ou gros caillot) II Mcanisme de lhmostase Lhmostase se droule en plusieurs temps (3) qui simbriquent entre eux. La raction de lorganisme est diffrente selon la lsion : Vaisseaux capillaires rapide (temps primaire) Vaisseaux gros calibre temps primaires et secondaire voire tertiaire Formation dun caillot par mcanismes de dfense. A Hmostase primaires Elle correspond lensemble de mcanismes qui va aboutir la formation du clou plaquettaire. 1 Temps vasculaire = temps parital Il y a blessure dun vaisseau mcanismes. La paroi du vaisseau et des plaquettes va se modifier. La lsion se situe au niveau des capillaires ou des vnules = rtraction ou des artres = vasoconstriction des vaisseaux (se serrent) le flux sanguin diminue = il ralentit la circulation.

2 Temps plaquettaire Les vaisseaux sont viss = blessures : les plaquettes adhrent au collagne du tissu conjonctif de ce vaisseau = adhsion plaquettaire. Elles sagrgent entre elles pour former un amas qui va obstruer cette brche = clou plaquettaire = thrombus blanc : agrgation plaquettaire au niveau du tissus conjonctif. Cette agrgation est due la libration de lADP (Adsine DiPhosphate) qui vient des cellules lses. Lamas de plaquettes libre la srotonine et un rle de vasoconstriction. Cest ltape avant la coagulation. B Hmostase secondaire Le temps plasmatique = temps de coagulation constitue la coagulation proprement dite et fait intervenir de nombreux facteurs de coagulation allant de 1 12. Ces facteurs sont des protines. Cette coagulation aboutit la formation dun thrombus rouge = caillots de fibrine enserrant dans ses mailles les globules rouges = hmaties = rythrocytes qui viennent renforcer le clou plaquettaire. La coagulation est due la transformation de la fibrine (protine) qui sest trouv transform par le fibrinogne qui lui sest trouv transform par un lment suprieur = thrombine (enzyme) active par la prothrombine (foie) active par la thromboplastine (dans le foie) : cest une raction en chane. Cest la cascade de la coagulation. prothrombine thromboplastine thrombine

fibrinogne Ce phnomne est li 3 processus troitement lis : La thromboplastinoformation

fibrine

La transformation de la prothrombine en thrombine fait intervenir un ensemble complexe dactivateurs. Elle rsulte de 2 systmes que lon appelle le systme de thromboplastine diffrent mais tous les 2 sont ncessaires. Il existe 2 voies dactivation : endogne (vaisseaux) et exogne (tissus) La thromboplastine intrasque ou intravasculaire ou voie endogne est dclenche par lattrition vasculaire = lsion vasculaire. Elle fait intervenir le facteur contact = facteur XII puis une succession de processus enzymatique jusqu lactivation du facteur X. En parallle, la thromboplastinoformation extrinsque ou voie exogne ou tissulaire fait intervenir des sucs tissulaires qui sont extraits (cerveau, placentas) et sont librs au niveau de la blessure et vont acclrer la coagulation pour que les sucs tissulaires soit actifs. Ils doivent ragir un facteur normal du plasma = facteur VII : cest la proconvertine. Ce facteur VII active le facteur X = facteur Stuart (et en mme temps la voie endogne est active) et va sassocier un autre facteur : le facteur V = proacclrine. La thrombinoformation Le facteur X et le facteur V sont combins et activs + calcium. Ils vont aller activer la prothrombinase (protine) qui se transforme en prothrombine qui elle se transforme en thrombine.

La fibrinoformation La fibrine instable devient stable par le facteur VII et se transforme en fibrinase et se transforme en fibrinogne (facteur I) par la thrombine.

C La fibrinolyse = dissolution = cicatrisation en cours Rtraction du caillot. Cest la dissolution du caillot au bout de 72 h : elle est due laction enzymatique plasmatique, la plasmine = la fibrinolysine. III Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation Ils sont stables dans le plasma et se renouvellent trs rapidement selon le facteur. La synthse des facteurs se situe au niveau du foie. Une fois les facteurs de coagulation activs, ils sont trs vite dtruits au niveau du foie et aussi dans la circulation par des inhibiteurs, le principal tant lantithrombine III scrte dans le tissu conjonctif. Lhparine des tissus conjonctifs + antithrombine III = coagulation. IV Dsquilibres possibles A Hypercoagulabilit = sang trop pais Elle prdispose des pathologies comme des thromboses avec des migrations demboles. Elle est traite par une thrapeutique = anticoagulation par contre la fibrinolyse on utilise des fibrinolytiques. B Hypocoagulabilit = sang trop fluide Elle prdispose aux hmorragies (ex : hmophilie = absence de facteur VIII et / ou de facteur IX)

V Ltude biologique de la coagulation A Exploration primaire Examen : temps de saignement = temps de formation du clou plaquettaire Norme : 2 4 min Examen : numration des plaquettes. Fonctionnelles ou pas ? Quel taux ? Norme : 150 000 400 00 / mm3 ou 150 400 G / L B Exploration secondaire Examen : TCA = Temps de Cphaline Active. Il explore la voie endogne qui va aboutir lactivation du facteur X. Norme : 30 40 s Examen : taux de prothrombine qui explore la voie exogne Norme : 80 100 % de plaquettes Examen : prise de sang : activit anti-XA activation de lantithrombine III Norme : TP patient / TP tmoin (80 100 %) = 1 (taux de prothrombine) Liste des diffrents facteurs : Facteur I : fibrinogne Facteur II : prothrombine Facteur V : proacclrine Facteur VII : proconvertine Facteur VIII : anti-hmophilique A Facteur IX : anti-hmophilique B Facteur X : Stuart Facteur XI : PTA = Plasma Thromboplastine Antcdent Facteur XIII : facteur stabilisant la fibrine