SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO

MANUAL DE NORMAS E RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO DO DIABETES

2001

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO

Jos da Silva Guedes Secretrio de Estado da Sade Maria Jos Linguanotto Coordenadora de Planejamento de Sade Maria Iracema G. Leonardi Coordenadora de Sade da Regio Metropolitana da Grande So Paulo Roberto Mauro Borges Coordenador de Sade do Interior Carlos Alberto Machado Coordenador do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus

Grupo Tcnico de Trabalho Lei n. 10.782 de 09 de maro de 2001

Secretaria de Estado da Sade: Carlos Alberto Machado Secretaria de Estado da Sade/CSRMGS: Eneide Pompiani de Moura Secretaria de Estado da Sade/CSI: Isabel Cristina Ap. Stefano Pellizzari Secretaria de Estado da Sade/CVE/DCNT: Ana Maria Sanches Secretaria de Estado da Sade/PACS/PSF: Rosicler Viegas Di Lorenzo Secretaria de Estado da Sade/CMB: Harue Ohashi Secretaria de Estado da Sade /Centro de Referncia em Hipertenso Arterial Diabetes e Apoio Sade do Idoso: Maria Cristina Cardeal Ramos COSEMS-So Paulo: Vitor Lippi /Erineia M. Lobo Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina: Antonio Roberto Chacra Universidade de So Paulo: Marcia Nery / Eder Quinto Faculdade de Ciencias Mdicas da Santa Casa de So Paulo: Osmar Monte Sociedade Brasileira de Diabetes: Antonio Carlos Lerario Federao Nacional de Associaes de Diabticos: Fadlo Fraige Filho Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico: Ada Vernica da Silva Maciel Associao de Diabetes Juvenil: Graa Maria Carvalho Camara Conselho Estadual de Sade: Nildes de Oliveira Andrade

Agradecimentos :

Adriana Costa e Forti e Augusto Pimazoni Netto pela contribuio sobre Municipalizao da Assistncia ao Diabtico. Victor Keihan Rodrigues Matsudo e Douglas Andrade / Agita So Paulo pela contribuio nos Aspectos da importancia da atividade fisica no controle do diabetes. Laurenice P. Lima pelas contribuies em Diabetes Gestacional, P Diabtico e Nefropatia Diabtica.

APRESENTAO
O presente manual que ora disponibilizamos para profissionais e usurios em geral, fruto de um trabalho de articulao tcnica e poltica desta Secretaria. Coube Secretaria de Estado da Sade a instituio de grupo de trabalho, contando com integrantes da Sociedade Brasileira de Diabetes, Federao Nacional de Associaes de Diabticos, Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico, Associao de Diabetes Juvenil , Conselho Estadual de Sade, COSEMS, Universidade Federal de So Paulo , Universidade de So Paulo, Faculdade de Ciencias Mdicas da Santa Casa de So Paulo , e vrios rgos da SES, que, aps meses de trabalho rduo elaboraram o presente manual que vem nortear o diagnstico, preveno, tratamento e controle do diabetes. No sentido de criar as condies necessrias para permitir o melhor atendimento ao paciente diabtico e do hipertenso, a Secretaria Estadual de Sade estabeleceu polticas de distribuio de medicamentos e insumos para controle e monitoramento da hipertenso arterial e diabetes melitus. Este esforo da SES vem de encontro com o momento em que institui-se o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Melittus, que visa em ltima instncia, traar diretrizes para os profissionais de sade, sempre em consonncia com as diretrizes das sociedades cientficas e a legislao vigente. A SES regulamenta assim, de forma pioneira, atravs da Lei 10.782 e da Resoluo 83 de 24 de julho de 2001, uma srie de benefcios para o portador de diabetes, otimizando o atendimento na rede SUS do Estado de So Paulo, com vistas a melhoria da qualidade de vida da populao e da diminuio da morbi- mortalidade crdio vascular.

Dr. Jos da Silva Guedes

ndice

1 - Diabetes como um problema de sade pblica 2 Diabetes gestacional 3 - Justificativas para a municipalizao da assistncia ao paciente diabtico 4 - Estratgia preconizada pela Secretaria da Sade para a assitncia ao diabtico 5- Anexos

1 - Diabetes como um problema de sade pblica DIABETES MELLITUS -ASPECTOS CLNICOS E TERAPEUTICOS
6
6

1. CONCEITO O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas. As consequncias do DM a longo prazo incluem danos, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos. Com freqncia os sintomas clssicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliria) esto ausentes, porm poder existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clnico clssico do DM, a sndrome diabtica passa por um estgio de distrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicmicos situados entre a normalidade e a faixa diabtica 2 .Classificao A classificao atualmente recomendada, apresentada no Quadro 1, incorpora o conceito de estgios clnicos do DM, desde a normalidade, passando para a tolerncia glicose diminuda e/ou glicemia de jejum alterada, at o DM propriamente dito. A nova classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando os termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e no-insulino-dependente (NIDDM) e esclarece que:

DM tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida.

O DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e deficincia relativa de secreo de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situaes especiais, como durante infeces graves.

A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com uso de frmacos diabetognicos. O DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda detectados na gravidez.

Os estgios do DM ocorrem em todos os tipos, sendo que no tipo 1 o perodo de tempo entre os estgios mais curto.

Quadro 1: Classificao do diabetes mellitus

Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta de insulina, de natureza autoimune ou idioptica. Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina, a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem resistncia insulnica. Outros tipos especficos:

Defeitos genticos funcionais da clula beta Defeitos genticos na ao da insulina Doenas do pncreas excrino Endocrinopatias Induzidos por frmacos e agentes qumicos Infeces Formas incomuns de diabetes imuno-mediado outras sndromes genticas geralmente associadas ao diabetes
Diabetes gestacional

3. CRITRIOS DIAGNSTICOS Os critrios diagnsticos do diabetes melitus foram recentemente revistos e aprovado pela Organizao Mundial da Sade so apresentados no quadro 2. Tais critrios so baseados em 2 ou mais determiaes da glicemia no jejum ou na glicemia casual isto , em qualquer momento sem considerar o jejum e aps a curva glicmica com a determinao da glicemia 2 horas aps a ingesto de 75 gramas de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo, 82,5 g de dextrosol), diludos em 300 mL de gua. A glicemia capilar e hemoglobina glicada so mtodos teis para o seguimento dos pacientes, mas no so adequados para o diagnstico de DM
Quadro 2 Valores de glicemia plasmtica (mg/dL) para o diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos.

CATEGORIAS Diabetes mellitus

JEJUM* >126 ou

Glicemia de jejum >110 e <126 alterada Tolerncia glicose <126 diminuda

*Jejum de 8 h

2 H APS 75 G CASUAL GLICOSE >200 >200 (com Sintomas clssicos) <140( se realizada) >140 e <200

Indicaes para a investigao laboratorial Deve-se investigar laboratorialmente todos os pacientes que apresentem os sintomas

apresentados no quadro 3 ou que apresentem os fatores de risco apresentados no quadro 4

Quadro 3 : Sintomas clinicos indicativas da invetigao laboratorial do diabetes

123456-

Perda de peso. Letargia, cansao, desnimo. Infeces de repetio (dermatites, balanopostites, vulvovaginites). Incontinncia urinria, nictria e enurese noturna. Sinais e sintomas de: insuficincia vascular perifrica, doena cardiovascular, acidente Neuropatia perifrica, disfuno ertil

vascular cerebral 8- Quadro clnico compatvel com complicaes crnicas de DM. 9- Indivduos assintomticos com fatores de risco para o diabetes

Quadro 4: Fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 Idade 40 anos Histria familiar de DM (pais, filhos e irmos) Excesso de peso (IMC 25 kg/m2) Sedentarismo HDL-c baixo (<35 mg/dL ), triglicrides (>250 mg/dL) ou LDL-colesterol (> 130 mg/dL) Hipertenso arterial Doena coronariana antes dos 50 anos DM gestacional prvio Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal Uso de medicao hiperglicemiante (por exemplo, corticosterides, tiazdicos, beta-bloqueadores)

4. TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 Princpios Gerais e Objetivos e do Tratamento

O tratamento do DM inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes do estilo de vida que incluem a suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares e, se necessrio, uso de medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis (manuteno de peso adequado, prtica regular de exerccio, suspenso do fumo e baixo consumo de bebidas alcolicas).As metas a serem atingidas com o tratamento esto descritas no Quadro 5.

10

10

Quadro 5: Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2 Glicose plasmtica (mg/dL) * Jejum 2 horas ps-prandial Glico-hemoglobina (%) * Colesterol (mg/dL) total HDL LDL Triglicrides (mg/dL) Presso arterial (mm Hg) Sistlica Diastlica < 130 < 80 < 200 > 45 < 100 < 150 110 140 Limite superior do mtodo

11

11

ndice de massa corporal (kg/m 2)

20 - 25

12

12

* Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como muitas vezes no possvel, aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum at 126 mg/dL e de duas horas ps-prandial at 160 mg/dL e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. Educao Alimentar

Princpios Gerais A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. O plano alimentar do paciente diabtico dever: Visar o controle metablico (glicose e lpdes plasmticos) e pressrico e a preveno de complicaes; Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se ao indivduo com DM a mesma alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria seguir. Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com a idade, sexo, estado fisiolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos, etc); Fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno do peso corpreo desejvel.

Composio do Plano Alimentar Os carboidratos devero representar em torno de 50 a 60% do VCT da dieta Procura-se dar preferncia aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras. As gorduras devero representar menos do que 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas devero corresponder, no mximo, a 10% do VCT. O contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg de peso desejado por dia.

Recomendaes Complementares O profissional dever insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos, distribudos em trs refeies bsicas e duas a trs refeies intermedirias complementares.. Deve-se procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos ingerida, bem como sua distribuio nas diferentes refeies. No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes.

13

13

Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico.

Mudanas no estilo de vida ativo no tratamento do Diabetes Mellitus Prevalncia; Definio, Autocuidado. O comportamento sedentrio atinge 70% da populao brasileira, esses valores superam os ndices de outros fatores de risco mais conhecidos como tabagismo, obesidade, colesterol alto, alcoolismo e hipertenso. Alm da prevalncia elevada, a inatividade fsica acarreta um alto custo social, pois a falta de atividade fsica pode desencadear ou agravar diversas doenas, principalmente as doenas crnicas no transmissveis. O estilo de vida ativo um dos itens mais importantes na preveno de doenas crnicas no transmissveis, inclusive o diabetes. Matricular-se em uma academia ou em um programa de exerccios supervisionados no a nica forma que um indivduo pode utilizar-se para incluir em seu estilo de vida a atividade fsica. Atividades fsicas simples como a caminhar, subir escadas ou passear de bicicleta so excelentes estratgias para a promoo da sade. A atividade fsica definida como qualquer movimento voluntrio que produza gasto energtico acima dos nveis de repouso, j o exerccio fsico, tambm uma forma de atividade fsica, e definido como uma atividade que apresente controle da freqncia, durao, intensidade e tipo da atividade, alm disso tem como objetivo manter ou aumentar a aptido fsica. A Organizao Mundial da Sade, o Centro de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos, o Colgio Americano de Medicina Esportiva, A Federao Internacional de Educao Fsica, o Conselho Internacional de Cincias do Esporte e Educao Fsica, entre outras instituies de reconhecimento internacional recomendam que todo indivduo deve acumular pelo menos 30 minutos de atividade fsica moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias da semana se possvel todos. O estilo de vida ativo tem um impacto positivo na promoo da sade biolgica (mantem ou diminui o peso corporal, melhora da mobilidade articular, melhora do perfil lipdico, melhora da resistncia fsica, aumenta a densidade ssea, aumento da fora muscular e da flexibilidade, melhora da resistncia a insulina, diminuio e controle da presso arterial), mas tambm promove a sade psicolgica (Aumenta a auto-estima, diminuio da depresso, mantm a autonomia, reduo do isolamento social, aumento da sensao de bem-estar, melhora da auto-imagem, alivio do estresse). Porm, mesmo a atividade fsica sendo capaz de trazer tantos benefcios, a adoo do estilo de vida ativo ainda no um comportamento fcil de ser incorporado. Analisando as principais barreiras para a prtica de atividade fsica na populao veja quais so os conselhos que voc pode dar para superar estas barreiras: 1. FALTA DE TEMPO So apenas 30 minutos por dia, que voc pode facilmente acumular durante seu dia. s aproveitar melhor os horrios e diminuir as atividades mais sedentrias (assistir TV, por exemplo). Voc pode fazer de forma contnua (de uma vez) ou acumulada (15 +15; ou 10 + 10 + 10). 2. FALTA DE EQUIPAMENTO, HABILIDADE E CONHECIMENTO

14

14

Voc no precisa de nenhum equipamento, habilidade ou conhecimento especfico para ser mais ativo caminhando, danando, passeando com os seus filhos ou amigos , levando o cachorro para passear, cuidando do jardim, subindo escadas ou lavando seu carro ou bicicleta. LEMBRE aos indivduos que: No precisa estar em forma para comear a ser mais ativo No precisa sair de casa para ser mais ativo No precisa dispor de muito tempo, as atividades podem ser facilmente acumuladas na sua rotina diria. SUGESTES PARA PROGRAMAR A POPULAO PARA A ADOO DE UM ESTILO DE VIDA ATIVO: 1 Ler alguma coisa sobre os benefcios da atividade fsica 2 Identificar 5 vantagens de ser fisicamente ativo 3 Identificar 5 desvantagens de ser sedentrio 4 Repetir todos os dias de manh e a noite (exemplo: enquanto escova os dentes) afirmaes como estas: - Eu vou curtir/desfrutar sendo mais ativo - Eu vou ser mais saudvel - Eu vou me sentir melhor - Eu vou ter uma aparncia melhor - Eu vou permanecer independente 5 Identificar os locais e horrios em que voc pode ser mais ativo em casa, no trabalho e no tempo livre e tente conseguir uma boa companhia para ir junto. 6 Mostre seu programa para algum e pea que ele cobre voc sobre o cumprimento A atividade fsica regular e o exerccio tm papel importante no tratamento do diabetes: Podem prevenir ou retardar o surgimento do diabetes em indivduos geneticamente predispostos; Auxiliam na perda de peso; Reduzem a resistncia insulina e podem diminuir a necessidade de medicamentos para o controle da glicemia; Diminuem o risco de doenas cardiovasculares.

Na prescrio de exerccios devemos lembrar que eles devem ser regulares, aerbicos,e prescritos de acordo com a aptido fsica do paciente. Contra-indicaes relativas para a realizao de exerccios fsicos mais intensos: Glicemias superiores a 300 mg/dL,e cetose positiva. Incapacidade de detectar hipoglicemia Coronariopatia clnica Neuropatia grave Retinoatia proliferativa no tratada Leses abertas/lceras em p diabtico Macroalbuminria

Uma avaliao de hipertenso arterial,patologia isqumica cardaca silenciosa, nefropatia e neuropatia deve ser feita antes da prescrio de exerccios mais intensos.

15

15

Tratamento da obesidade Considerando a freqente associao do excesso de peso nos pacientes diabticos, o tratamento agressivo da obesidade parte essencial do manejo dos pacientes diabticos. Pequenas redues de peso (5 a 10%) se associam a melhora significativa nos nveis pressricos e nos ndices de controle metablico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o uso das medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til. Uso de Insulina Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar de terapia insulnica logo aps o diagnstico e muitos ao longo do tratamento.. O emprego da insulina est associado a aumento de peso e presena de reaes hipoglicmicas. As principais indicaes do uso de insulina esto descritas a seguir. No diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem muitos elevados (270 a 300 mg/dL), Durante gravidez quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta. Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis. Em tratamento com outros medicamentos quando surgirem intercorrncias (cirurgias, infeces, AVE etc). Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200 mg/dL.
Medicamentos Antidiabticos Orais

16

16

Quadro 6: Medicamentos antidiabticos: mecanismo de ao e efeito clnico. Medicamento Mecanismo Reduo da Reduo da Efeito sobre o De ao Sulfonilurias Nateglinida* Repaglinida* glicemia de jejum (mg/dl) Aumento da secreo de insulina Aumento da Metformina sensibilidade insulina predominantemente no fgado Retardo da absoro de carboidratos 60 70 1,5 2,0 Diminuio 60 70 glico-hemoglobina (%) 1,5 2,0 Aumento peso corporal

Acarbose*

20 30

0,7 1,0

Sem efeito

17

17

Aumento da Tiazolidinedionas sensibilidade insulina no msculo * Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e longo prazo. 35 40 1,0 - 1,2 Aumento

Procura-se iniciar o tratamento com uma droga , escolhendo-se o medicamento que tenha o mecanismo de ao mais adequado as caractersticas do paciente. Se a monoterapia no for efetiva ou deixar de ser efetiva com o passar do tempo em atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um segundo ou um terceiro agente oral . A maioria dos pacientes com DM tipo 2 ir necessitar mais de um medicamento para atingir nveis desejveis de controle da glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria dos pacientes, mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo medicamento. O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado. Recomenda-se quando fizer a combinao de agentes orais , procurar utilizar medicamentos que tenham mecanismos de ao diferentes .A combinao mais freqentemente utilizada e estudada de sulfoniluria + metformina. No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico, pode-se utilizar trs opes: 1) Adicionar um terceiro agente oral da lista inicial. Este terceiro agente pode ser a acarbose ou uma tiazolidinediona. 2) Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, mantendo-se os agentes orais. Iniciar a administrao de insulina de ao intermediria(NPH ) ao deitar,com o objetivo de diminuir a produa heptica de glicose, e controlar a glicemia de jejum.Esta dose noturna deve ser aplicada 8 a 9 horas antes do momento de despertar.Aps o incio da insulina,o paciente deve fazer a monitorao de glicemia capilar em jejum,e a dose deve ser aumentada,em 2 a 4 umidades, a cada 3 dias,se a glicemia capilar continua maior que 140 mg/dL.A dose noturna associada a antidiabticos orais pode chegar a 0,5 U/kg de peso,ou at 80 unidades,em pacientes obesos.Se este esquema teraputico no for suficiente para um bom controle glicmico,o paciente dever ento receber 2 doses de insulina NPH, pela manh e ao deitar, eventualmente associada a insulina de ao
rpida (Regular) antes das refeies principais-caf da manh,almoo e jantar. importante que ao adminitrar insulina o mdico oriente sobre sintomas de hipoglicemia e como trat-la.

5. INVESTIGAO DE COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES

1- Avaliao das Complicaes Macrovasculares,

18

18

O tratamento de complicaes macrovasculares deve ser feito periodicamente (anual, se sem anormalidades). Iniciar no momento do diagnstico nos diabticos do tipo 2 e aos 35 anos ou aps 20 anos de diagnstico no diabetes do tipo 1. a) Avaliao vascular: palpao de todos os pulsos perifricos e carotdeos. Na suspeita de doena macrovascular realizar ultrassonografia de cartidas. b) Avaliao Cardiolgica. Medida da presso arterial em todas as consultas (a cada 3 meses) Anualmente medir a presso arterial e freqncia cardaca tambm em ortostatismo ECG de repouso (iniciar aos 35 anos no diabetes tipo 1 e por ocasio do diagnstico no diabetes tipo 2) Indicaes para testes cardacos : Sintomas cardacos tpicos ou atpicos ECG sugestivo de isquemia ou infarto Doena vascular oclusiva perifrica ou carotdea Pacientes com idade 35 anos, de vida sedentria e com planos de iniciar programa de exerccios fsicos. Dois ou mais dos fatores de riscos listados abaixo, alm do diabetes: Colesterol 240mg/dL , LDL 160mg/dL ou HDL 35mg/dl PA > 140/90 Tabagismo Histria familiar de doena coronariana prematura Microalbuminria positiva Testes recomendados (indicao depende da severidade da suspeita e das condies clnicas do paciente): Observao: Esses procedimentos no so necessrios em crianas, que devem ser examinadas quanto ao desenvolvimento estatural e puberal, higiene dentria, etc 2-Avaliao das Complicaes Microvasculares: Diabetes mellitus tipo 1: Iniciar 3 a 5 anos aps o diagnstico de DM ou aps a puberdade naquele pacientes nos quais o diagnstico surgiu antes dos 12-13 anos de idade. Diabetes Mellitus tipo 2: Iniciar por ocasio do diagnstico.

Em ambos os tipos de diabetes a avaliao deve ser anual, sendo necessrias observaes mais freqentes em pacientes j acometidos, que iniciaram alguma queixa clnica e durante a gravidez. Esta avaliao inclui: Fundoscopia midritica.

19

19

NEFROPATIA DIABTICA VALORES DA EXCREO URINRIA DE ALBUMINA(EUA)

RASTREAMENTO Amostra de urina casual (mg/L) < 17 17 a 174 >174 > 430 PARA CONFIRMAO Urina de 12h diurna ou noturna urina 24h (mg/24hs) (g/min) < 20 20 - 199 > 200 > 500 <30 30-299 > 300 -

CATEGORIAS Normal - Normoalbuminria Nefropatia Incipiente - Microalbuminria Nefropatia Clnica - Macroalbuminria - Proteinria

Fontes: American Diabetes Association. Diabetes Care 24 suppl. 1 Jan. 2001 Zelmanovitz T et al. Diabetes Care 20: 516-519, 1997 e Diabetes Care 21: 1076-1079, 1998 Solicitar exame de urina e urocultura em amostra casual. A presena de proteinria, na ausncia de hematria e infeco urinria, indica possvel nefropatia clnica. Comprovar com determinao de protenas totais em urina de 24 h. Se o resultado for < 430mg/l, fazer o rastreamento com a pesquisa de microalbuminria em amostra casual de urina. Se a albuminria for > 17 mg/l, considera-se indicativo de nefropatia incipiente. A presena de microalbuminria deve ser confirmada em amostra de urina de 24 h ou urina coletada com tempo marcado de 12h. A microalbuminria deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que podem elevar a EUA: exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial.

3-Avaliao Neurolgica: - Analisar anualmente a sensibilidade proterora plantar com monofilamento de 10 gramas em 6 regies do p. - Exame neurolgico em especial a sensibilidade trmica e proprioceptiva, assim como reflexos apendiculares, anualmente. - Na presena de neuropatia, avaliar a eletroneuromiografia. Neuropatia autonmica: Realizar testes para avaliar a neuropatia cardiovasclar -hipotenso postural e taquicardia persistente. - Ultrasssonografia de vias urinrias e de bexiga para investigar resduo miccional (especialmente em pacientes com distrbios do ritmo miccional ou infecces urinrias de repetio).

4-Avaliao dos ps:

20

20

O exame clnico dos ps deve ser realizado em todas as consultas com ateno especial para a presena de unha encravada ou deformada, deformidades dos dedos ou do arco plantar, reas de calosidade, presena de rachaduras ou fissuras, interdigitomicose, etc.
P em risco de lceras

* A deteco de diminuio de sensibilidade ao monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como a presena de leses cutneas ou estruturais definem o paciente com o p em risco para lceras. Estes pacientes devem receber material informativo de educao e orientaes; ser avaliados freqentemente, receber cuidados por profissional habilitado; usar calados adequados ou especiais, principalmente se houver deformidades nos ps e dedos. As principais alteraes clnicas neuropticas e vasculares do P Diabtico, facilmente detectadas ao exame fsico, so enumeradas na tabela abaixo P neuroptico Hipotrofia dos pequenos msculos dorsais Acentuao do arco Proeminncia dos metatarsos Vasodilatao dorsal Dedos em garra/dedos em martelo Calosidades/calos Pele seca rachaduras P quente Alteraes articulares (Charcot) P isqumico Pele fina/brilhante Cianose Unhas atrofiadas Ausncia de plos Rubor postural Palidez elevao P frio Ausncia de pulsos (tibiais posteriores/pediosos) Enchimento capilar > 10 segundos Claudicao intermitente Instrues para aplicao do monofilamento de nylon. 1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e perca o medo. 2. Pedir que o paciente no olhe para o local que estar sendo testado. 3. Pedir que o paciente preste ateno e simplesmente responda sim quando sentir o filamento; no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo. 4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 12cm: com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia numrica 1001-1002 enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato. 5. No use movimentos bruscos na aplicao: se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde. 6. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento ser aplicado. 7. Havendo reas ulceradas, necrticas, cictriciais ou hiperceratticas, teste o permetro da mesma, e no sobre a leso. 8. Se o paciente no responder aplicao do filamento num determinado local, continue a seqncia randmica e volte posteriormente quele local para confirmar. 9. Anote os resultados segundo a percepo do filamento em cada regio testada. 10. Conserve o filamento protegido, cuidando para no amass-lo ou quebr-lo. Se necessrio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a 1:10.

Tcnica de aplicao de monofilamento e pontos do p que devem ser testados

21

Locais de teste Tcnica de aplicao de monofilamento e 1, 3 e 5 dedos eque devem ser testados pontos do p metatarsos

21

Tcnica de aplicao de monofilamento e pontos do p que devem ser testados

Locais de teste 1, 3 e 5 dedos e metatarsos

Automonitoramento Para atingir o bom controle glicmico necessrio que os pacientes realizem avaliaes peridicas dos seus nveis glicmicos. O automonitoramento do controle glicmico uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica. Nestes casos, a medida

22

22

da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, pode representar um mtodo alternativo de monitoramento domiciliar para pacientes com DM tipo 2 . Convm lembrar que os testes de glicose urinria so mtodos indiretos de avaliao do controle glicmico e que o teste negativo no permite a distino entre uma hipoglicemia, euglicemia ou uma hiperglicemia leve a moderada.No entanto, um paciente com controle estvel,sem hipoglicemias frequentes,que mantenha glicosria ps prandial negativa,pode monitorar a sua glicemia capilar ps prandial com menor frequencia . Os resultados dos testes de glicemia devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar e os pacientes devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os nveis de controle metablico forem constantemente A freqncia do monitoramento depende do grau de controle, dos medicamentos

anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso apenas de insulina, ou durante a gestao ou intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespecficos como fome, mal estar, nervosismo a presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente avaliado.Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e
agentes orais durante o dia, ou apenas medicamentos orais, medidas de glicemia capilar antes do caf e aps refeies principais so desejveis. A medida que os nveis glicmicos permanecem estveis,

avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as refeies. A medida da glicose capilar aps as refeies particularmente til em casos em que os nveis de glico-hemoglobina forem discrepantes das medidas da glicose capila
2. DIABETES GESTACIONAL Fatores de risco Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de diabetes em parentes de 1o grau Baixa estatura (<1,50cm) Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional

Rastreamento Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independentemente da presena de fatores de risco. Por questes de simplicidade, baixo custo e validade sugere-se a glicemia de jejum como o teste de rastreamento. O rastreamento com glicose plasmtica 1 hora aps sobrecarga com 50g de glicose no momento da consulta adotado em vrios servios. queles que optarem por manter esse procedimento recomenda-se empregar o ponto de corte de 140 mg/dl. O ponto de corte da glicemia de jejum pode ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl dependendo das prioridades locais de cada servio de sade e dos recursos disponveis para a deteco e tratamento do diabetes gestacional. A adoo do valor mais baixo (85mg/dl) levar a um nmero maior de encaminhamentos para o teste diagnstico, mas, pela maior sensibilidade deste ponto de corte, poder detectar um nmero maior de casos de diabetes gestacional (na grande maioria, casos de tolerncia glicose diminuda). Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dL considerado como rastreamento negativo. Na presena de vrios fatores de risco (vide acima), pode-se repetir o teste de rastreamento. Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/dL considerado como rastreamento positivo, indicando a necessidade de um teste diagnstico. A escolha do teste depende do grau da hiperglicemia de jejum. Glicemias mais altas (110mg/dL ou mais) requerem confirmao imediata, o que feito mais facilmente com a repetio da glicemia de jejum. Um segundo valor a partir de 110mg/dL, assegurado o jejum de 8 horas, define o diagnstico de diabetes gestacional (ver seo Diagnstico, abaixo). Para todos os demais casos, o teste diagnstico um teste padronizado de tolerncia com 75g de glicose anidra em 2 horas, solicitado entre as semanas 24 e 28 de gestao.

23

23

Diagnstico de Diabetes Gestacional O procedimento diagnstico preconizado pela Organizao Mundial da Sade e, agora, tambm pela Associao Americana de Diabetes o teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose anidra. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada , de acordo com a normatizao da Organizao Mundial da Sade, entre 24 e 28 semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo no primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vrios fatores de risco, o teste diagnstico pode ser realizado mais precocemente. Para o diagnstico do diabetes gestacional, a Organizao Mundial da Sade preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas, empregando-se os mesmos pontos de corte sugeridos para fora da gravidez. O ponto de corte para a glicemia de jejum o de diabetes fora da gestao, 126mg/dL; e para a glicemia de duas horas, o da tolerncia glicose diminuda fora da gestao 140 mg/dL.

RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL

24

24

PROCEDIMENTO PARA O DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL

* Se houver uma forte suspeita de diabetes na gestao atual crescimento fetal exagerado, presena de polidrmnio, ou a presena de vrios fatores de risco pode-se repetir algum dos testes para a deteco do diabetes gestacional; a critrio do servio, poder ser realizado um dos seguintes procedimentos: uma nova glicemia de jejum, o teste de tolerncia de 75 g ou mesmo o perfil glicmico.

Fonte: Schmidt MI, Reichelt AJ, pelo Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez. Recomendaes da 2 Reunio. Porto Alegre, 2001.

25

25

3 - Justificativas mdicas, sociais, econmicas e polticas para a municipalizao da assistncia do pacientes diabtico O diabetes est sendo considerado como uma doena de propores epidmicas em todo o mundo, com um nmero crescente de casos novos, diagnosticados a cada ano. O Censo Nacional de Diabetes, concludo em 1988, avaliou a situao do diabetes em 9 capitais brasileiras, tendo mostrado dados verdadeiramente preocupantes, tais como: O diabetes atinge 7,6% da populao brasileira, na faixa etria dos 30 aos 69 anos, atingindo cifras prximas de 20% na populao acima de 70 anos.Na cidade de So Paulo,9,7% dos adultos so portadores de diabetes. Na populao brasileira atual estima-se que existam mais de 5 milhes de pacientes diabticos. Metade das pessoas com diabetes tem a doena e no sabe, uma vez que o diabetes geralmente evolui silenciosamente, sem produzir sintomas de maior intensidade, podendo ser identificado somente quando surgir uma de suas complicaes crnicas O diabetes atinge a todos, adultos e crianas, homens e mulheres, ricos e pobres, qualquer raa ou credo, sem distino. Quase 1/4 da populao diabtica no faz nenhum tratamento. A qualidade do tratamento atual est muito aqum do desejvel, o que indica necessidade urgente de adoo de medidas educativas, tanto para os profissionais de sade, como para a comunidade. O diabetes mal controlado responsvel por vrias complicaes agudas e crnicas, conforme mostram os dados abaixo: a 6 principal causa bsica de morte no Brasil. a principal causa de cegueira adquirida. Os pacientes diabticos tm chance duas vezes maior de desenvolver doena coronariana e de sofrer derrames cerebrais, quando comparados aos no-diabticos. Pacientes diabticos representam cerca de 30 % dos pacientes internados em unidades coronarianas intensivsas com dor precordial Os pacientes diabticos tm chance 17 vezes maior de desenvolver doena renal, sendo o diabetes responsvel por mais de 30% dos casos de insuficincia renal em programas de dilise. Os pacientes diabticos tm chance 40 vezes maior de sofrer amputaes nos membros inferiores. Face a estes dados, fica plenamente justificada, do ponto de vista mdico-social, a prioridade que a boa assistncia ao paciente diabtico deve ter na definio das polticas federais, estaduais e municipais de sade. A assitncia mdica adequada e o controle metablico podem prevenir ou retardar o aparecimento das complicaes crnicas do diabetes, atravs de medidas preventivas e curativas relativamente simples.

26

26

Do ponto de vista da economia de sade, cada dolar investido em atividades preventivas de educao e controle metablico do paciente diabtico resultar numa economia estimada de 6 dlares nos gastos gerais com atendimento curativo na rede de sade, conforme dados do Centro Internacional de Diabetes de Minneapolis, nos EUA. Um aspecto importante a ser considerado a economia proporcionada pelo controle adequado do diabetes, antes que apaream as complicaes crnicas, tais como, cegueira, amputaes de membros, insuficincia renal, doenas cardiovasculares e outras, as quais exigem recursos mdicos, hospitalares e financeiros de grande monta. O administrador inteligente e o profissional de sade consciente, s tm a ganhar ao oferecer comunidade um servio de qualidade, cujo bom funcionamento ser inquestionavelmente reconhecido pela populao assistida e seus familiares. O investimento da verba municipal de sade na assistncia do paciente diabtico est plenamente justificado dos pontos de vista mdico , social e poltico A importncia do diagnstico precoce e do bom controle metablico do diabetes O diabetes pode evoluir sem sintomas mas, mesmo assim, capaz de promover, de maneira silenciosa, a evoluo da doena no sentido de graves complicaes crnicas. Em vista disso, programas eficazes e contnuos de deteco precoce do diabetes devem ser implementados. importante saber que as campanhas de diagnstico precoce no devem ser dirigidas indistintamente a toda a populao mas, sim, quelas pessoas com maior risco de desenvolver a doena. As crianas, por exemplo, no devem ser includas nas campanhas pelo simples motivo de que o tipo de diabetes que elas apresentam no , geralmente, detectvel atravs de campanhas. O diabetes do tipo 1, antes conhecido como infanto-juvenil ou insulino-dependente, em geral, manifesta-se por um quadro clnico grave e muito evidente, exigindo, na maioria dos casos, atendimento mdico de urgncia e hospitalizao. J os adultos, principalmente aps os 40 anos de idade, se beneficiam bastante do diagnstico precoce, exatamente porque, neles, o diabetes, em geral, se manifesta de maneira insidiosa, podendo, no apresentar sintomas. O diabetes do adulto conhecido como diabetes tipo 2, antes chamado de no insulino-dependente. Pacientes com mltiplos fatores de risco devem ser considerados suspeitos , independente da idade. importante salientar que essas campanhas servem para detectar indivduos com alta suspeita de diabetes, mas no tm a finalidade de fazer um diagnstico definitivo. Isso s se consegue atravs de exames laboratoriais de comprovao. Na verdade, essas campanhas devem visar, fundamentalmente, uma ampla conscientizao da comunidade em relao ao diabetes e no apenas para detectar casos suspeitos. Existem os chamados fatores de risco para o diabetes que determinam quais as pessoas que devem ser submetidas a testes de medida do acar no sangue (glicemia) para a deteco da doena, durante as campanhas ou durante o atendimento mdico de rotina. Alguns destes fatores de risco so os seguintes: Idade acima de 40 anos. Obesidade ou excesso de peso.

27

27

 Histrico de perda recente de peso, sede excessiva e excesso de urina. Presso alta, histrico de doena cardiovascular. Histrico de derrame cerebral. Elevao das taxas de colesterol e triglicrides no sangue. Mulheres que tiveram filhos com mais de 4 kg. Histrico familiar de diabetes. O teste para a identificao de indivduos com suspeita de diabetes bastante simples, bastando apenas 1 gotinha de sangue, que depositada sobre uma fita reagente. A leitura da glicemia feita num aparelho porttil conhecido como glicosmetro (h vrias marcas comerciais de aparelhos e de tiras reagentes). Quanto necessidade de um bom controle metablico da doena, preciso entender que o grande vilo, ou seja, o fator responsvel por grande parte das complicaes crnicas do diabetes, o excesso de acar no sangue (hiperglicemia) que acaba provocando alteraes nos nervos e nos vasos sangneos de certos rgos do corpo, onde se instalam as complicaes crnicas, como na retina dos olhos, nos rins e nas terminaes nervosas. Assim, um dos grandes segredos do sucesso na preveno de complicaes crnicas do diabetes est justamente na manuteno de nveis normais de acar no sangue, ou seja, na manuteno de uma glicemia normal. muito importante salientar, entretanto, que o controle adequado de outros problemas mdicos associados ao diabetes, tais como presso alta, obesidade, excesso de colesterol e triglicrides e o hbito de fumar, to importante quanto o controle da glicemia para a evoluo favorvel da doena. Medidas teraputicas relativamente simples e de baixo custo, assim como o diagnstico precoce do diabetes, permitem um controle mais adequado da doena e evitam ou retardam o aparecimento de complicaes crnicas

Como estimar a populao de pacientes diabticos no municpio Com base nos resultados do Censo Nacional de Diabetes e com informaes sobre o tamanho atual da populao, pode-se estimar o nmero provvel de pacientes diabticos de um determinado municpio. O Censo Nacional de Diabetes mostrou que a ocorrncia da doena de 7,6% da populao adulta (em So Paulo, estima-se em 10%), na faixa dos 30 aos 69 anos. Abaixo dos 30 anos, essa freqncia de apenas 0,1% da populao e, acima dos 70 anos, sobe para aproximadamente 20%. Tambm importante saber que, em mdia, 60% da populao do municpio, est abaixo de 30anos; cerca de 37% est entre 30 e 69 anos; e apenas 3% est acima dos 70 anos. O quadro a seguir um resumo das informaes mencionadas, correlacionando as respectivas faixas etrias com a freqncia do diabetes em cada faixa. Em seguida, voc encontrar tabelas orientativas para calcular o nmero de pacientes diabticos em seu municpio

28

28

DISTRIBUIO ETRIA DA POPULAO E FREQNCIA DO DIABETES Faixa etria Abaixo de 30 anos Entre 30 e 69 anos Porcentagem da populao no municpio 60% 37% Taxa de ocorrncia do diabetes 0,1% 10 %

29

29

70 anos ou mais

3%

20%

30

30

Com base nos dados acima, voc pode estimar o nmero de pacientes diabticos em seu municpio. Basta conhecer a populao do municpio e aplicar ndices equivalentes aos dados acima, conforme mostra o quadro abaixo.

31

31

POPULAO DO MUNICPIO (P): 100.000 HABITANTES DISTRIBUIO POR FAIXA ETRIA I-)Multiplicar(P) por: II-) Populao na faixa etria: OCORRNCIA DO DIABETES III-) Multiplicar (II) IV-) Nmero de por: pacientes diabticos: 0,001 0,10 0,20

0,60 0,37 0,03

32

32

NMERO ESTIMADO TOTAL DE PACIENTES DIABTICOS

33

33

Como exemplo, vamos imaginar um municpio com 100 mil habitantes. Utilizando-se o quadro acima, os nmeros obtidos seriam os seguintes:

34

34

POPULAO DO MUNICPIO (P): 100.000 HABITANTES DISTRIBUIO POR FAIXA ETRIA I-) Multiplicar (P) por: II-) Populao na faixa etria: OCORRNCIA DO DIABETES III-) Multiplicar (II) por: IV-) Nmero de pacientes diabticos:

0,60 0,37 0,03

60.000 37.000 3.000

0,001 0,10 0,20

60 3.700 600

35

35

MERO ESTIMADO TOTAL DE PACIENTES DIABTICOS

4.360

36

36

Recomendao bsica quanto aos recursos humanos

A assistncia aos pacientes diabticos, sempre que possvel, deve ser proporcionada por profissionais de sade de vrias reas, constituindo a chamada equipe multiprofissional. Dessa equipe, podero participar os seguintes profissionais: Mdicos endocrinologistas e/ou clnicos com experincia/treinamento em diabetes. Enfermeiras. Auxiliares de enfermagem. Agentes de sade.
Nutricionistas. Assistentes Sociais. Psiclogos. Educadores em diabetes (profissionais de qualquer rea, com treinamento em educao para pacientes diabticos). Dentistas. Farmacuticos. Fisioterapeutas. Outros profissionais administrativos e de atividades de apoio. Evidentemente, dependendo do municpio, no haver disponibilidade de profissionais habilitados em todas essas reas. Assim, preciso saber que a equipe mnima indispensvel para o funcionamento de um SEMAPAD (Servio Municipal de Assistncia ao Paciente Diabtico) pode, mesmo, ficar restrita a um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes de sade. Para o bom funcionamento integrado da equipe, indispensvel que sejam bem definidas as responsabilidades especficas de cada profissional tcnico, tanto em relao ao atendimento do paciente diabtico, como em relao equipe multiprofissional como um todo. IMPORTANTE: A equipe mnima pode ficar restrita a mdico,enfermeiro,auxiliar de enfermagem e agentes de sade Aos profissionais de sade do SEMAPAD dever ser garantido um treinamento especializado no atendimento ao paciente diabtico em suas respectivas reas de atuao, para que possam desempenhar suas funes com alto nvel tcnico. Esse treinamento dever ser proporcionado por Centros de Referncia em Diabetes reconhecidos pelo Ministrio da Sade e pela Sociedade Brasileira de Diabetes

37

37

3 Estratgia proposta pelas Secretarias de Sade na assistncia ao diabtico No sentido de criar as condies necessrias para permitir o melhor atendimento ao paciente diabtico a Secretaria de Estadual de Sade/Secretarias Municipais de Sade do Estado de So Paulo se prope a disponibilizar para toda a Rede Pblica de Assistncia a Sade os medicamentos, seringas e agulhas para a aplicao de insulina e as fitas reagentes para monitorizao glicmica. Considerando a dimenso da propositura a grandeza da populao a ser assistida, o custo de uma gama de medicamentos a serem utilizados e a limitao de recursos financeiros disponveis, nossa proposta visa, ao menos em um a fase inicial, criar nveis de priorizao e garantias mnimas de disponibilizao para que se permita a continuidade e regularidade do programa compromissado. Medicamentos e materiais a serem disponibilizados para o atendimento ao paciente na rede: 1 Rede de assistncia primria: Disponveis para fornecimento a pacientes; Glibenclamida : comprimidos de 5mg Metformina : comprimidos de 850 mg (sulfocados) Insulina NPH (N): frascos de 10 ml com 100 UL/ml Seringas descartveis de 0.5 e 1 mL e agulhas para os pacientes que aplicam e utilizam insulina. Quantidades serem distribudas:

38

38

Medicamentos: de acordo com as recomendaes posolgicas (vide anexo) Disponveis para serem utilizados nas Unidades de Sade : Insulina NPH (N): frascos de 10 mL com 100 UL/mL Seringas descartveis de 0.5 e 1 mL com agulhas Glicosmetros Fitas reagentes

2- Rede de assistncia secundria: Disponveis para fornecimento a pacientes; Glibenclamida: comprimidos de 5 mg Metformina: comprimidos de 850 mg (sulcados) Insulina NPH (N) : Frascos de 10 mL com 100 UL/mL Insulina regular (R) : Frascos de 10 mL com 100 UL/ml Glicosmetros Fitas reagentes

Quantidades a serem distribudas: De acordo com as recomendaes posolgicas (vide anexo). Glicosmetros e fitas sero fornecidos levando em conta os critrios de prioridades.As glinidas, glitazonas, arcabose, insulina lispro e outra sulfonilureias podero ser disponibilizadas a critrio dos municpios segundo artigos do relatrio tcnico. A Secretaria de Estado da Sade e as Secretarias Municipais de Sade comprometem-se a realizar nova avaliao quanto a substituio excluso ou incluso de medicamentos de acordo novos Estudos Clnicos/Medicina baseada em evidencias. Disponveis para serem utilizados nas Unidades de Sade: Insulina NPH (N) : Frascos de 10 mL com 100 UL/mL Insulina regular (R) : Frascos de 10 mL com 100 UL/mL Seringas descartveis de 0.5 e 1 mL com agulhas Glicosmetros Fitas reagentes

So prioridades para automonitoramento: Diabticos tipo 1- especialmente crianas Gestantes Pacientes com hipoglicemias frequentes. Pacientes em preparo para cirurgias Pacientes com doeas associadas (por exemplo, infeces) intercorrncias e pacientes com difcil controle.

39

39

Exames laboratoriais necessrios para o seguimento Glicemia Hemoglobina glicada Colesterol total e fraes Triglicrides Creatinina, ureia Urina tipo 1 Proteinria de 24 horas Eletrocardiograma

40

40

4 - ANEXOS
INFORMAES POSOLGICAS SOBRE OS PRINCIPAIS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS AGENTES ANTIDIABTICOS DISPONVEIS NO BRASIL MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) Mnima SULFONILURIAS Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida BIGUANIDAS Metformina INIBIDORES DA -GLICOSIDASE Acarbose METIGLINIDA Repaglinida Nateglinida TIAZOLIDINEDIONAS Roziglitazona Pioglitazona 2 15 8 45 1 1 1 120 4 360 3 3 150 300 3 1000 2550 2 125 2,5 5 80 1 500 20 20 320 8 1 2 2 2 1 Mxima NMERO DE
TOMADAS/DIA

________________________________________________________________________

41

41

DENOMINAES GENRICAS E COMERCIAIS DE ALGUNS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES E DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
1-) ANTIDIABTICOS ORAIS A-) Grupo das sulfonilurias DENOMINAO GENRICA Clorpropamida DENOMINAO COMERCIAL Diabinese Similares Daonil Glibenclamida Euglucon Lisaglucon Similares Glipizida Glicazida Glimepirida Minidiab Diamicron Amaryl B-) Grupo das biguanidas Dimefor Metformina Glifage Glucoformim Similar Acarbose Glucobay D-) Grupo das metiglinidas Repaglinida Nateglinida Rosiglitazona Pioglitazona Novonorm Prandin Starlix E-) Grupo das glitazonas Avandia Actus Smithkline Beecham Abbott Novo Nordisk Medley Novartis Lilly Merck Biobrs Neo-Qumica Bayer LABORATRIO Pfizer Vrios Aventis Asta Mdica Farmasa Vrios Searle Servier Aventis

C-) Grupo dos inibidores da alfa-glicosidase

42

42

INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS DISPONVEIS NO MERCADO BRASILEIRO - 2.001

INSULINAS HUMANAS
AO ULTRA-RPIDA (UR) AO RPIDA (R) AO NTERMEDIRIA: NPH (N) Lenta (L) AO PROLONGADA (U) PR-MISTURAS (N+R) 90/10 85/15 80/20 75/25

AVENTIS
y Insuman R Insuman N y y
y Insuman Comb 85/15 y Insuman Comb 75/25 y

BIOBRS
y Biohulin R Biohulin N
Biohulin L Biohulin U Biohulin 90/10 y Biohulin 80/20 y Biohulin 70/30 y

LILLY
Humalog Humulin R Humulin N
Humulin L y Humulin 90/10 y Humulin 80/20 y Humulin 70/30 Humalog Mix 25

NOVO NORDISK
y Novolin R Novolin N
Novolin L Novolin U Novolin 90/10 y Novolin 80/20 y Novolin 70/30 y

70/30 PR-MISTURAS (N+UR)

75/25

INSULINAS ANIMAIS
AO RPIDA (R) AO NTERMEDIRIA: (N) (L) Lenta NPH

AVENTIS
y

BIOBRS
Neosulin R (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista) Neosulin N (suna)

LILLY
Insulina Mista Purificada "R"

NOVO NORDISK
Actrapid (suna)

Monolin N (suna) Iolin N (mista)

Insulina Mista Purificada "N" y

Protaphane (suna)

Neosulin L (suna)

Monotard (suna)

PERFIL MDIO DE AO DAS INSULINAS HUMANAS E ANIMAIS* INSULINAS HUMANAS

Ultra-rpida (UR) Rpida (R) INCIO <0,25 0,5-1,0

PERFIL DE AO (HORAS)
PICO 0,5-1,5 2-3 DURAO EFETIVA 3-4 3-6 DURAO MXIMA 4-6 6-8

43

43

NPH (N) Lenta (L) Ultralenta (U)

2-4 2-4 6-10

6-10 6-12 10-16

10-16 12-18 18-20

14-18 16-20 20-24

INSULINAS ANIMAIS
Rpida (R) NPH (N) Lenta (L) Ultralenta (U) INCIO 0,5-2,0 4-6 4-6 8-14

PERFIL DE AO (HORAS)
PICO 3-4 8-14 8-14 Mnimo DURAO EFETIVA 4-6 16-20 16-20 24-36 DURAO MXIMA 6-10 20-24 20-24 24-36

(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association

ORIENTAES PARA A PRESCRIO DE ANTIDIABTICOS ORAIS DISPONVEIS NA REDE

Glibenclamida A sulfonilureia disponvel nas unidades bsicas de saude a glibenclamida.Esta sulfonilureia de segunda gerao disponvel em comprimidos de 5 mg. Sua dose efetiva varia de 5a 15 mg,sendo a dose mxima recomedada 20 mg/dia.Cerca de 75% da ao hipoglicemiante usualmente observada com doses dirias que representam metade da dose efetiva. Sua vida mdia de cerca de 10 horas,mas detectvel no soro 24 horas aps uma unica dose. metabolizada igualmente pelo fgado e rins.Pode ser utilizada em dose nica,porm,quando doses maiores que 5 mg so necesrias, aconselhavel administr-l 2 vezes ao dia.

44

44

Introduzir a droga e modific-la de forma que em at 8 semanas se tenha obtido ou bom controle (glicemia < 140 mg/dL) ou a dose mxima tenha sido atingida 75% da ao hipoglicemiante usualmente observada com doses dirias que representam metade da dose efetiva.

Metformina um composto do grupo das biguanidas que aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos perifricos, principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A magnitude de queda da glicose plasmtica em jejum e da glico-hemoglobina semelhante das sulfonilurias. A metformina, quando associada a sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No est associada a aumento de peso, podendo, inclusive,determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Reduz os nveis de triglicrides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminognio. No estudo UKPDS a metformina foi a nica medicao que determinou uma diminuio significativa da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio e morte.

Os efeitos adversos mais freqentes so desconforto abdominal e diarria, que so usualmente leves e transitrios. Menos de 5% dos pacientes no toleram a metformina. Acidose lctica rara (cerca de trs casos por 100.000 pacientes/ano), particularmente se respeitadas suas contraindicaes. A metformina contra-indicada em pacientes com insuficincia renal (creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres), insuficincia cardaca congestiva, doena heptica crnica (transaminases > 3 vezes o limite superior da normalidade) e uso abusivo de lcool. O medicamento deve ser interrompido durante procedimentos cirrgicos, radiogrficos com uso de contraste e intercorrncia mdica grave.Esta droga disponvel no mercado brasileiro em comprimidos de 500 e 850 mg.

BIBLIOGRAFIA / LEITURAS RECOMENDADAS: 1 - Consenso Brasileiro de Diabetes . Recomendaes de Normas e Condutas para o diagnstico e Tratamento do Diabetes mellitus . Sociedade Brasileirade Diabetes 2000 2 - American Diabetes Association: Clinical Practice Recomendations 2001 Diabetes Care 24:, Supplement 1, S1-S134,2001 3 Proposta Bsica para Assistncia ao Paciente Diabtico no Municpio, Sociedade Brasileira de Diabetes, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Ao Pr-Paciente Diabtico, 1999 4 Prevention of Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle Among Sujects With Impaired Glucose tolerance. N Engl J Med, Vol. 344, N 18, May 3, 2001, 1343-1350

- Seu efeito completamente aditivo ao das sulfonilurias - a droga de escolha para a terapeutica do diabtico do tipo 2 obeso. - Inicia-se o seu uso em 1 ou 2 doses de 500 mg.Cerca de 5 dias aps j se observa efeito no controle glicmico.Se necessrio,a dose deve ser aumentada a cada 2 semanas,sempre respeitando eventuais efeitos colaterais,at o controle glicmico adequado,ou atingir a dose mxima. - 80 % de seu efeito se observa com dose de 1500mg/dia

45

45

5 - UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. Br. Med. J. 1998; 317:713-20. 6 - American Diabetes Association. Treatment of hypertension in diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care 1996; 19 (suppl 1): S107-S110 7 - American Diabetes Association: Clinical Practice recommendations. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 1999; 22(suppl1): S66-S69. 8 Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus Ministrio da Sade; Braslia 2001 9 - III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial: Rev. Bras. Hipertenso, vol 6, N. 1, janeiro/maro de 1999, 67-106 I

BBBBBBBBBBBBBBBB BIBL

ia: 25% dos ormalizam a glicemia (< 140 BIBLIOGRAFIABmg

/dL) e tm

HbA1c < 7%. Ao completamente aditiva das sulfonilureias

46

46