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Dolor en nios: atencin primaria, procedimientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local

Joseta Rivera Lujn y Fco. Javier Travera Casanovas

Resumen
El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que el pediatra se encuentra a menudo en su actividad diaria. Habr diferentes factores que tendrn que ser considerados ante una consulta por dolor: Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad, duracin, consecuencias. Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel sociocultural, estado anmico. Capacitacin personal o de grupo para tratar el dolor: habilidades, conocimientos. mbito en el que vamos a tratar el dolor: domicilio, ambulatorio, hospital. Recursos de que disponemos: farmacopea, material, monitorizacin. Ser de la conjuncin de todos estos factores que podremos adoptar una actitud ms o menos activa en el tratamiento del dolor de un paciente peditrico, pero en ningn caso est justificada una actitud pasiva ante este tipo de consulta.

en el diagnstico diferencial de las distintas situaciones dolorosas, pero se ha escrito poco sobre la fisiopatologa, la valoracin y el tratamiento del dolor en el nio, aspectos a los que ltimamente se presta creciente atencin. El dolor se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a lesin tisular real o potencial y cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de la conducta. Es importante diferenciarlo de la ansiedad, que se define como la distorsin del nivel de conciencia que se traducir en un aumento de la percepcin del entorno y de la reactividad inespecfica, al dolor y a las reacciones vegetativas. Es importante apuntar que el mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser evitarlos fomentando la prevencin y anticipacin del dolor. Un paso adelante sera intentar evitar la ansiedad que provoca la sensacin dolorosa: ansiolisis.

Protocolo de actuacin Introduccin

El dolor es, con la fiebre, un sntoma que acompaa a mltiples enfermedades infantiles y, por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra. En los textos clsicos de pediatra y en las publicaciones cientficas de la especialidad, se ha hecho hincapi

Anamnesis y exploracin fsica

1. Existe dolor? Ningn signo fsico o de conducta es un indicador absoluto de dolor, y por tanto, dentro del contexto clnico deben ser tomadas en consideracin las diferentes

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respuestas que la presencia de dolor provoca en el paciente peditrico. Conductuales. Aparecen conductas asociadas que variarn en funcin de la edad del nio. En la poca verbal, la conducta se asememeja a la del adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia las repuestas conductuales se valoran a travs de la expresin facial, la comunicacin verbal mediante gritos y llanto y los movimientos corporales (reflejos de retirada) Fisolgicas. Se producen cambios cardiovasculares (frecuencia cardiaca, tensin arterial), respiratorios (ritmo y saturacin de oxgeno) y neurovegetativos (aumento de sudoracin palmar). Neuroendocrinas: Se produce una situacin catablica (hiperglucemia, acidosis lctica) y aumento de hormonas de estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn). 2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente? Desde un punto de vista ms acadmico y con las limitaciones que la prctica diaria nos impone, podramos clasificar el dolor en funcin de: Etiopatogenia. Inflamatorio, vascular, neuroptico, traumtico, quirrgico o psicgeno. Intensidad. Leve, moderado o grave. Duracin. Agudo, crnico o recurrente. Si bien para tomar una decisin teraputica generalmente valoramos el concepto intensidad, para llegar al diagnstico etiolgico uno de los parmetros ms utilizados como sntoma gua es la duracin del dolor. Diferenciaremos entre dolores agudos y crnicos, considerando los dolores recu-

rrentes (aquellos que se presentan de forma intermitente a lo largo de meses o aos) dentro de la clasificacin de los crnicos. Hay que tener en cuenta que cualquier situacin de dolor recurrente o crnico tiene una primera manifestacin que deber ser valorada como aguda (dolores abdominales, cefaleas, dolores osteoarticulares). El dolor agudo se produce por enfermedad o por realizacin de procedimientos. Si es por enfermedad, puede ser a su vez fuente de informacin, por lo que antes de ser tratado o suprimido deben haberse agotado razonablemente sus posibilidades diagnsticas. El dolor que se cronifica pierde su sentido de alarma e informacin, y por tanto debe ser tratato y suprimido en la medida de lo posible. 3. Cal es la intensidad del dolor? Leve, moderado y grave. Escalas de valoracin del dolor. (tabla I) El dolor es una experiencia emocional y sensorial difcil de valorar objetivamente. Esta dificultad se hace ms evidente en el nio debido a su mnima capacidad verbal y a los cambios cognitivos y conductuales que se producen durante su desarrollo. Bsicamente se utilizarn tres mtodos (solos o combinados segn el tipo de dolor y la poblacin) para la evaluacin del dolor: Mtodos comportamentales. Tambin denominados conductuales (como se comporta el nio ante el dolor) y que son especialmente tiles en la etapa preverbal. Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del organismo ante la sensacin

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TABLA I. Valoracin del dolor en la edad peditrica*

ESCALA OBJETIVA : EDAD < 3 AOS Escala fisiolgico-conductual (+) PARMETRO TA SISTLICA BASAL VALORACIN AUMENTO < 20% AUMENTO 20-30% AUMENTO > 30% AUSENTE LLANTO CONSOLABLE NO CONSOLABLE PUNTUACIN 0 1 2 0 1 2 3-6 AOS b) Escalas de color No dolor.........................................Mximo dolor ESCALA SUBJETIVA : EDAD > 3 AOS

EDAD

ESCALAS

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEA

DUERME /NORMAL MODERADA Y/O CONTROLABLE INTENSA Y/O INCONTROLABLE

0 1 2 0 1 2 6-12 AOS

A)NUMRICA 0 B) ANALGICA VISUAL MXIMO DOLOR 10

NO DOLOR C) ESCALAS DE COLOR NO DOLOR

EXPRESIN FACIAL

MXIMO DOLOR

2-3 AOS EVALUACIN VERBAL

DORMIDO. NO DOLOR INCOMODO. SIN LOCALIZAR SE QUEJA Y LOCALIZA EL DOLO R

0 1 2

MAYOR DE 12 AOS

A)NUMERICA 0 B) ANALGICA VISUAL MXIMO DOLOR 10

NO DOLOR C) VERBAL

< 2 AOS LENGUAJE CORPORAL

DORMIDO. POSTURA NORMAL HIPERTONA FLEXIN DE EXTREMIDADES PROTEGE O TOCA LA ZONA DOLOROSA

NO DOLOR ------ LEVE MODERADO ------ GRAVE

1 PUNTUACIN: 2 0 NO DOLOR 4-7 MODERADO 1-3 LEVE > 7 GRAVE

UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. HOSPITAL DEL NIO JESS DE MADRID (*) De 1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; en mayores de 7 aos: escalas subjetivas. Si a una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior. (+) Pueden emplearse en pacientes no relajados, con nivel de conciencia disminuido o dficit neurolgico.

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dolorosa. Los principales parmetros a evaluar sern la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensin arterial, la saturacin de oxgeno, la sudoracin corporal, cambios hormonales y metablicos y los niveles de endorfinas. Mtodos autovalorativos. Tambin denominados psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuantificar el dolor a travs de la expresin del propio nio y son tiles a partir de los 4 aos. Los ms utilizados son las escalas analgica visual, la de colores, la de dibujos y las numricas. 4. Est influido el dolor en su percepcin por algn factor? (tabla II) El dolor no es exclusivamente un fenmeno biolgico ya que existen aspectos psicolgicos y de entorno que pueden modular la sensacin nociceptiva y por ello un mismo estmulo provoca reacciones dolorosas diferentes. 5. Cal es la etiopatogenia del dolor? Dolor secundario a una agresin tisular: traumtico, quirrgico Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la morbimortalidad postraumtica y postoperatoria se correlaciona de una forma directamente proporcional con la magnitud de la agresin tisular y la duracin de la respuesta endocrinometablica al estrs.

Las agresiones tisulares pueden tener diferentes orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras, ciruga, punciones diagnstico-terapeticas), pero en todas se producirn cambios bioqumicos locales con liberacin de sustancias mediadoras que inducen dolor local y una respuesta autnoma a nivel de fibras simpticas eferentes que, a travs de los nociceptores, llevan la sensacin hasta el asta posterior de la mdula espinal provocando una respuesta neural a nivel segmentario o espinal (incremento del tono simptico con vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto cardiaco e incremento del consumo miocrdico de oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecolaminas y pptidos neurotransmisores). A nivel cortical, la ansiedad y el miedo pueden provocar una liberacin de mediadores similar a la que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta respuesta neural provocar una respuesta endocrina predominantemente catablica que incide en la morbimortalidad de la agresin. Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgeno Ser fundamental la anamnesis y una exploracin fsica por aparatos para determinar la etiologa del dolor y poder reali-

TABLA II. Factores que afectan la percepcin del dolor

* Sexo * Edad * Nivel cognoscitivo * Cultura * Conducta de los padres * Estilo para hacer frente y tolerar el dolor * Aspectos emocionales (miedo, ansiedad) * Experiencias dolorosas pasadas * Entorno * Conducta de los profesionales

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zar un tratamiento etiolgico conjuntamente con el analgsico; sin embargo en algunas ocasiones, la etiologa del dolor no siempre se conoce. En estos casos siempre nos plantearemos la siguiente pregunta: Es necesario conservar el dolor para el diagnstico? Todo dolor de etiologa desconocida pero cuya presencia no vaya a aportar valor diagnstico debe ser tratado sintomticamente. Si consideramos que el dolor nos aportar datos diagnsticos, no trataremos el sntoma aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los procedimientos diagnstico-teraputicos que nos lleven al diagnstico etiolgico.

3. Es posible alguna intervencin psicolgica? Aparte de las terapias conductuales que ya hemos comentado, si se dispone de personal cualificado ser posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en relajaciones profundas y sugerencias posthipnticas que aumentarn el bienestar, reducirn molestias y aumentan el propio dominio durante el procedimiento y tcnicas de masaje infantil. 4. Qu tipo de dolor se va a tratar? Caractersticas Dolor leve. Habitualmente ser suficiente un frmaco analgsico administrado por va oral. Dolor moderado. Pueden ser necesarias las asociaciones de frmacos y utilizar, adems de un analgsico, un antiinflamatorio o un opioide menor. Generalmente se usar la va oral, pero puede ser necesaria, en ocasiones, la va subcutnea. Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioides y por va intravenosa. Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte intensidad se iniciar con frmacos que aseguren una respuesta efectiva. Dolor crnico. Se empezar con el analgsico menos potente que pueda resultar efectivo. Siempre hay que considerar la etiologa de los diferentes tipos de dolor en patologas mdicas (proceso inflamatorio, migraa, crisis anginosa o dolor clico por afectacin de fibra lisa), ya que tanto frmacos como vas de administracin o tcnicas coadyuvantes sern diferentes. Dolor por procedimientos diagnsticoteraputicos. Es preciso valorar el grado de agresin y de dolor que se va a inducir.

Tratamiento del dolor Principios generales

1. Cul es la edad del paciente? Es muy importante adecuar el tratamiento a la edad del nio. En nios muy pequeos no ser posible la intervencin psicolgica, la familia tendr protagonismo a la hora de calmarlo y al hacer la seleccin del frmaco a utilizar tendremos en cuenta la inmadurez funcional de la mayora de los organos del lactante. 2. Qu papel pueden tener los padres en el tratamiento del dolor? Hay que tener presente que los padres son los mejores aliados del nio durante cualquier procedimiento doloroso y que nos podrn ayudar ya sea haciendo terapia conductual como explicando los pasos del procedimiento y las sensaciones que tendr, y en el momento del procedimiento calmando y consolando al nio.

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5. Precisa algn tipo de sedacin? La analgesia es la abolicin o disminucin de la percepcin del dolor. En ocasiones, por los factores comentados anteriormente sobre la variabilidad en la percepcin del dolor, la analgesia sola no es suficiente y se precisa inducir sedacin o ansiolisis que es un estado de disminucin de la conciencia. El grado de sedacin necesario ser tambin variable. Grados de sedacin Sedacin consciente. Estado de depresin de conciencia mdicamente controlado en el que se mantienen los reflejos protectores, la capacidad de mantener la va area permeable de forma independiente y continua y permite una adecuada respuesta a la estimulacin verbal o tctil. Sedacin profunda. Estado de depresin de conciencia o inconsciencia mdicamente controlado y del cual el paciente no puede ser fcilmente despertado. Puede ir acompaado de una prdida parcial o completa de los reflejos protectores y por tanto presenta una incapacidad para mantener la va area y responder de forma adecuada a la estimulacin verbal o tctil. Precisa de monitorizacin cardiorrespiratoria y de personal entrenado en soporte vital bsico y avanzado. Mtodos de sedacin No farmacolgicos. Dependiendo de la edad, el nivel cognitivo y cultural y las experiencias previas de dolor, se pueden instaurar programas teraputicos de soporte para reducir el dolor y la ansiedad. Tales programas deben considerar los siguientes aspectos:

Informacin uniforme y apropiada a la edad sobre el origen del dolor para que el nio pueda comprender sus causas y sus posibles efectos adversos, as como el posible empleo de estrategias para aliviarlo. Utilizacin de teraputicas de distraccin y atencin para reducir las respuestas neuronales al estmulo nocivo. Los padres y los profesionales sanitarios pueden ayudar al nio de forma que se concentre en algo diferente de su dolor mediante la msica, los juguetes, la conversacin y los juegos. La terapia con situaciones imaginadas y la hipnosis pueden disminuir tambin la ansiedad. Reduccin del tiempo de espera antes de los procedimientos invasivos. Aplicacin de tcnicas de terapia fsica, como masaje, apsitos fros y fisioterapia. Pueden reducir el dolor por estimulacin selectiva de terminaciones nerviosas aferentes no nociceptivas o por estimulacin general de diferentes regiones del cuerpo. Enseanzas de estrategias de comportamiento para reducir el dolor. El ejercicio simple y la relajacin proporcionan alivio durante los tratamientos invasivos. La respiracin profunda, los movimientos rtmicos de las extremidades inferiores y la relajacin de los puos pueden relajar otras reas del cuerpo en algunas ocasiones. Estimulacin del nio para que mantenga la actividad normal tanto fsica como intelectual.

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Farmacolgicos. Los sedantes carecen de actividad intrnseca analgsica por lo que no sustituyen a la analgesia y son frmacos coadyuvantes. Habr casos en que una leve sedacin ser suficiente (crisis de ansiedad ante una situacin de no dolor; por ejemplo al hacer una TAC), pero la tendencia es combinar ambas tcnicas. Con el fin de disminuir la ansiedad previa y la memoria del dolor, se suele comenzar con sedacin y posteriormente se pasa a la analgesia o anestesia propiamente dicha. Podemos utilizar hidrato de cloral, midazolam y propofol. Medicin del grado de sedacin en pacientes no relajados Se utilizan escalas conductuales que cuantifiquen la perceptividad y la reactividad. 6. Qu repercusiones tendr el dolor o el tratamiento del mismo en el nio? No siempre ser posible mantener al paciente en un estado de ausencia total de dolor. En estos casos es importante saber

qu repercusiones tendr el dolor a nivel metablico, respiratorio o hemodinmico y adecuar los cuidados a dicha previsin. Tambin se deben tener en cuenta los efectos secundarios, previsibles o no, que los frmacos y las diferentes tcnicas de analgesia y anestesia pueden tener sobre el paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome de abstinencia, alergias). 7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el paciente (va, frmaco, duracin)? (tablas IV y V) En funcin de las caractersticas e intensidad del dolor. Es necesario establecer una farmacopea propia con la que nos sintamos cmodos. Conocer la farmacologa y farmacocintica del analgsico prescrito: utilizar dosis adecuadas y a intervalos apropiados evitando rdenes como "a demanda" o "si precisa". Conocer las reacciones adversas de los frmacos que utilizamos y prevenirlas en lo posible. Al cambiar un frmaco utilizar dosis equianalgsicas.

TABLA III. Escalas conductuales

Sedacin consciente Niveles 1-3: paciente despierto 1. Ansioso y agitado y/o tranquilo 2. Cooperador, orientado y tranquilo 3. Abre los ojos en respuesta a ordenes

Sedacin profunda Niveles 4-6: paciente dormido 4. Respuesta adecuada a estmulos* 5. Respuesta lenta a estmulos* 6. Ausencia de respuesta a estmulos*

*Golpeteo en entrecejo o xifoides, presin en uno de los dedos, (modificado de Ramsay et al. Br. Med. J. 1974; 2: 656-659)

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No utilizar combinaciones de frmacos salvo indicaciones especficas y de resultados demostrados. Respetar las diferencias individuales que existen entre los pacientes. La analgesia puede ser administrada ya sea en infusin continua, en bolus o a demanda segn el grado de dolor. La decisin del mtodo a utilizar depender del estado del paciente, del frmaco seleccionado y de la va por la que se va a administrar. La va oral es la ms simple y debe ser utilizada como primera alternativa en el dolor leve y moderado. A pesar de que la va intramuscular ha sido ampliamente utilizada para la administracin de opioides, esta va tiende a ser cada vez menos utilizada. La administracin subcutnea puede tener inters en aquellos pacientes en los que es difcil el acceso venoso pero que tienen un flujo cutneo adecuado. La administracin intravenosa se utilizar cuando no es posible la va oral y/o el dolor es moderado-grave. La administracin intermitente no consigue niveles plasmticos estables, por lo que es ms habitual utilizar la infusin contnua y en aquellos casos en que es posible, la analgesia controlada por el paciente. En nios mayores, en casos en que existan malformaciones de vas superiores o que el paciente est hemodinmicamente inestable procuraremos utilizar aquellas vas de administracin que menos implicaciones tengan sobre la patologa de base (analgesia tpica,

infiltracin subcutnea, bloqueos regionales, anestesia epidural). 8. Quin administrar la analgesia? Hay estudios concluyentes que demuestran que siempre que sea posible la mejor analgesia es aquella que es modulada por el propio paciente. La analgesia controlada por el paciente (PCA) puede ser administrada por el nio, por la familia o por enfermera, y en cualquiera de los casos sern los mtodos de valoracin del dolor los instrumentos de mayor utilidad.

Vademecun analgsico
1. Analgsicos no opioides Analgsicos menores y AINE. Se administran para el tratamiento del dolor levemoderado, el dolor de caractersticas inflamatorias y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave. Derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin de las prostaglandinas a nivel central. AINE: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco y ketorolaco. La accin analgsica de los AINEs se basa en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa a nivel central y perifrico, con la consiguiente reduccin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINE son inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico. Derivados del pirazol. metamizol o dipirona magnsica. Son inhibidores centrales de las prostaglandinas e inactivadores del receptor sensibilizado.

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TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral
INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO ESCASO O AUSENTE - Traumatismo leve de partes blandas - Cefaleas - Dolor dental - Dolor posvacunal - Dolor posquirrgico en ciruga menor ELEVADO - Otitis - Dolor dental - Osteoarticular - Celulitis FRMACO Paracetamol (analgsico y antipirtico) Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 h Propacetamol i.v.:30 mg/kg/6 horas 15 mg/kg/6 horas en lactantes Ibuprofeno Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 h CONSIDERACIONES No tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario No erosiones ni lceras gastrointestinales Riesgo de hepatotoxicidad

DOLOR LEVE Preferentemente va oral o rectal

Analgsico, antiinflamatorio Antipirtico Antiagregante plaquetario reversible Riesgo de lcera pptica menor que otros AINE Riesgo de nefrotoxicidad Analgsico,antiinflamatorio y antipirtico. Antiagregante plaquetario prolongado (6-7 das) Riesgo de lcera pptica y hemorragia digestiva, Nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides.. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico Sangrado gstrico Efecto espasmoltico No antiinflamatorio Agranulocitosis Hipotensin Analgsico potente Antipirtico De eleccin para el dolor secundario a espasmo de msculo liso Opiceo Efecto antitusgeno a dosis inferiores a la analgsica Produce estreimiento, sedacin, nuseas, vmitos Se asocia a riesgo de depresin respiratoria e hipotensin a dosis altas

AAS Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h Salicilato de lisina i.v.: 15-30 mg/kg cada 4-6 h

Diclofenaco Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h Rectal: 0,5-1 mg/kg cada 8 h ESCASO O AUSENTE - Dolor clico - Genitourinario - Posquirrgico (ciruga menor abdominal, ORL) - Cefaleas - Postraumtico, contusiones, fracturas - Oncolgicos Metamizol Oral: 20-40 mg/kg cada 6-8 h Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 h

DOLOR MODERADO Preferentemente va oral Tambin vas i.m. rectal e i.v.

Codena Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 h Mximo: 1,5 mg/kg/ cada 4 h

ELEVADO - Otitis - Dolor dental - Dolor osteoarticular - Celulitis

Codena ms paracetamol Ibuprofeno Diclofenaco

Contina

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TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral (continuacin)
INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO FRMACO CONSIDERACIONES

Antipirtico antiinflamatorio o AINE Gran potencia analgsica de gran potencia analgsica Moderado antiinflamatorio +/- Opioide No utilizar si hay trastornos de la coagulacin Ketocorolaco Disminuir dosis en I. heptica Oral :0,1-0,2 mg/kg i.v.: Dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min (mx. 60 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg cada 6 horas (mx 30 mg) ELEVADO - Politraumatismos - Quemados - Crisis falciformes - Oncolgicos - Ciruga mayor Urolgico Torcicos Traumatologa Opioides Cloruro mrfico Dosis: i.v. continua Carga: 0,1-0,15 mg/kg c/ 8-12 h Mantenimiento: 20-50 g/kg/h Fentanilo Dosis: i.v. contnua Carga: 1-2 g/kg Mantenimiento: 2 g/kg/h Tramadol:1-2 mg/kg/i.v. Metadona:0.2 mg/kg/i.v. DOLOR GRAVE Preferentemente por va i.v. AINE no antiinflamatorio +/- Opioide Metamizol i.v. 40 mg/kg/ a pasar en 15 min Cada 6-8 horas Cloruro mrfico i.v., i.m. o subcutaneo: 0,1 mg/kg ESCASO O AUSENTE - Dolor clico - Oncolgicos - Cefaleas Fentanilo i.v. Fentanilo sublingual: 2-4 g/kg Ketamina:Analgsico sedante a dosis intermedia i.v.: Carga: 1-2 mg/kg (mx. 3) en 2-3 min Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h diluido. Sin diluir 0,05 ml/kg/h = 0,5 mg/kg/h i.m.: deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx.) Oral: 6-10 mg/kg Rectal: 8-10 mg/kg Nasal sublingual: 3-6 mg/kg En pacientes que precisen analgesia y tengan estado de shock o inestabilidad hemodinmica Es de corta duracin (mx. 20 minutos) Contraindicaciones: - Hipertensos, insuficiencia cardiaca, TCE o patologa intracraneal - Procesos quirrgicos o mdicos ORL que afecten la va respiratoria alta, - Tireotoxicosis, - Heridas del globo ocular, glaucoma. Cuando no se dispone de va i.v. se administra un AINE i.m. a nivel del deltoides. Si a los 10 minutos persiste el dolor se puede emplear cloruro mrfico i.m. o s.c. o fentanilo sublingual No en inestabilidad hemodinmica No patologa biliar, pancretica o liberacin de histamina (hiperreactividad). Asma. Alergia. Convulsiones en RN con dosis altas Procedimientos dolorosos cortos En asmticos o con riesgo de liberacin de histamina posciruga e hipertensin pulmonar. En inestabilidad hemodinmica No en patologa biliar o pancretica

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TABLA V. Sedoanalgesia para procedimientos diagnsticos teraputicos

1. NO DOLOROSOS: Ecografa, escner, resonancia magntica > 5 aos. Preparacin psicolgica: explicar el procedimiento, permitir la presencia de los padres, etc. < 5 aos: Ausencia de va. Administrar 30 minutos antes hidrato de cloral: oral 75 mg/kg, rectal 100 mg/kg Alternativa: Midazolam 0,3 mg/kg oral o nasal, 6 mg/kg rectal (sol. i.v.) Va intravenosa: Midazolam: 0,3 mg/kg lento en 5 minutos, repitiendo 1-2 dosis de 0,1 mg/kg/ cada 5 minutos hasta conseguir la sedacin 2. MODERADAMENTE DOLOROSOS: a) Canalizacin perifrica con catteres Crema EMLA (cura oclusiva 1 hora antes) Infiltracin local con lidocana al 1%

b) Venopuncin Tcnicas de distraccin o relajacin Crema EMLA en cura oclusiva

c) Puncin lumbar d) Sutura heridas Preparacin psicolgica Infiltracin local (lidocana al 1%) Sedacin farmacolgica Crema EMLA 30 minutos antes Sedacin consciente: Propofol: dosis de carga 0,5-1 mg/kg y mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora Ketamina: oral y rectal de 6-10 mg/kg y nasal y sublingual a 3-6 mg/kg 3. MUY DOLOROSOS: Vas centrales, desbridamientos, curas en quemados, tracocentesis Inicio de la sedoanalgesia Los padres estn presentes hasta conseguir la sedacin Sedacin: Midazolam: 0,2 mg/kg (mximo 10 mg) en 1-2 m Propofol: carga de 2 mg/kg y mantenimiento de 1-5 mg/kg/hora Ketamina: carga 1-2 mg/kg y mantenimiento 0,25-2 mg/kg/hora (siempre + midazolam) Fentanilo: 2g /kg (mximo 100 ng) en 1-2 min Esperar 5 minutos y valorar una o dos dosis ms de fentanilo (*) o midazolam (1/2 1/4 dosis inicial) Administracin de la anestesia local Lidocana al 1%: 0,5 ml/kg (mximo 5 ml). Infiltrar piel, tejido celular subcutneo y zona relacionada con el procedimiento (cpsula heptica, periostio, etc.) Si al iniciar la anestesia local el paciente manifiesta dolor moderado o intenso, administrar nuevamente midazolam ms fentanilo (1/2-1/4 de dosis inicial) Procedimiento Comenzar a los 5 minutos de la anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento manifiesta dolor, administrar una nueva dosis de fentanilo (1/4 de dosis inicial) Monitorizacin. Vigilar la aparicin de depresin respiratoria monitorizando la FC,FR y Sat O2 (*) En pacientes menores de 6 meses emplear 1/2-1/4 de las dosis recomendadas

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Ketamina. Es antagonista de los receptores NMDA. A dosis bajas produce estado anstesico disociativo; a dosis intermedias, analgesia, sedacin y amnesia retrgada, y a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar alucinaciones acsticas y visuales que se disminuyen si se premedica con sedantes (benzodiacepinas). Se utiliza como sedoanalgesia (con BZD para evitar alucinaciones) en procedimientos diagnsticos o teraputicos breves. 2. Analgsicos opioides Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la unin a receptores del sistema nervioso central que modulan en sentido inhibitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente emocional subjetivo (sufrimiento, sensacin de angustia) y la respuesta autonmica (sudoracin, taquicardia) al dolor. Se utilizan en el dolor moderado-grave y los ms prescritos en nuestro mbito son codena, tramadol, morfina y fentanilo, disponindose para utilizacin por va oral de la codeina, la morfina y el tramadol. De menor utilizacin en nios son la metadona, meperidina, buprenorfina y pentazocina. 3. Sedantes Hidrato de cloral. Es un sedante puro sin efectos analgsicos. Puede usarse va oral o rectal. Su mxima ventaja es que no produce depresin respiratoria, y sus inconvenientes, el mal sabor y la absorcin irregular. Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3 aos. Midazolam. Es una benzodiacepina de accin corta que no tiene efecto analgsi-

co. La mayor ventaja, adems del efecto sedante y ansioltico, es la amnesia retrgrada. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria que se incrementa si se asocia a opioides. Es el frmaco de eleccin para la sedacin consciente y puede utilizarse por va intravenosa o intramuscular en procedimientos dolorosos (junto a opioides o ketamina) o bien oral, sublingual, intranasal y rectal en sedacin consciente para suturas o puncin lumbar (asociado a anestesia local). Propofol. Sedante no analgsico que se utiliza tanto para sedaciones conscientes como profundas (dosis hipntica). 4. Anestsicos locales Anestesia tpica. Consiste en la aplicacin de anestsicos locales sobre la zona de la piel donde se va a realizar un procedimiento doloroso. Hay de dos tipos: los que se utilizan sobre piel integra como EMLA y Ametop y los que se utilizan en heridas como TAC, LET, Bupivanor. EMLA. Es una mezcla de lidocana 2,5% y prilicana 2,5%. Produce anestesia a 3-5 mm de profundidad y en un tiempo de 60-120 minutos (dura hasta 4 horas). Se aplica una capa de unos 0,2 mm que debe cubrirse con un apsito. Su complicacin principal es la metahemoglobinemia y vasoconstriccin capilar. Ametop. Es un gel de ametocana que segn algunos trabajos es ms efectivo que la combinacin EMLA. Su inicio de accin es en 30 minutos. TAC. Tetracana 0,5%, adrenalina 1:2000 y cocana 4% (de 11,8% al inicio de su utilizacin). No se debe aplicar en mucosas por su mayor absorcin.

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Urgencias

LAT. Ha desplazado a la TAC ya que es ms segura y ms barata. Existe en forma de gel (lidocana 4%, adrenalina 1:2000, tetracana 0,5%) o en forma de solucin lidocana 4%, adrenalina 1:1000, tetracana 0,5%). Bupivanor. Mezcla de bupicana 0,48% y noradrenalina 1:26.000. Su eficacia es muy similar a las anteriores. Infiltracin subcutnea. Es una tcnica clsica. Se inyecta un anestsico local en los bordes de la herida. Los anestsicos utilizados pueden ser de tipo ster (procana, tetracana y benzocana) o amida (mevipacana, bupivacana, lidocana, prilocana y etidocana). La absorcin masiva accidental de estas sustancias puede producir efectos secundarios neurolgicos, cardiovasculares y reacciones alrgicas. Bloqueos regionales. Los bloqueos regionales se pueden hacer mediante una inyeccin nica de anestsico local o bien, en aquellos casos en que se necesite una analgesia prolongada, se puede introducir un catter y realizar un bloqueo continuo. Los bloqueos de nervio perifrico y los centrales mediante inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos en que no se prevean importantes, la duracin ni la intensidad del dolor. Generalmente se realizan combinados con anestesia general superficial, aunque tambin pueden ser realizados como tcnica nica en nios colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situaciones de urgencia. Se pueden realizar bloqueos ilio-inguinales o iliohipogstricos, peneanos, de plexo braquial, caudales, epidurales, intradurales.

5. Antdotos: Naloxona. Antagonista opioide que puede conseguir una remisin parcial o total del efecto opioide. Reversin parcial: 1 g/kg y doblar dosis cada 1-2 minutos. Perfusin 1-2 g/kg/hora. Reversin completa: 10-20 g/kg doblando la dosis cada 1-2 minutos. Perfusin 3-5 g/kg/hora. Flumazenil. Antagonista benzodiacepinas. Bolus 3-7 g/kg. Repetir dosis cada 1-2 minutos sin sobrepasar la dosis mxima de 2 mg. Perfusin continua de 5-10 g/kg/hora Rectal: 15-30 g/kg. Su efecto comienza en 5-10 minutos.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

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NOTAS

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