Manejo de la Va Area y Fibroscopia.

Manejo de la Va Area y Fibroscopia

Dra. Francisca Llobell CEDIVA DENIA Hospital Marina Alta ,Denia

INDICE

1.- Introduccin 2.- Intubacin Difcil 3.- Fibrolaringoscopia 3.1- Algoritmo de la ASA 3.2- Recuerdo histrico 4.- Usos del Fibroscopio Flexible (FFB) 5.- Indicaciones para intubacin Fibrolaringoscpica 6.- Tcnica de intubacin fibrolaringoscpica

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1.-Introduccion El manejo racional de la va area es, posiblemente , el rea ms exclusiva de nuestra especialidad. Pero, somos realmente expertos en el manejo de la Va Area?. Desde el punto de vista legal , tener la especialidad en Anestesiologa nos hace expertos en esta rea del conocimiento. Sin embargo, ser experto en la Va Area requiere una formacin especfica durante el periodo de formacin de la especialidad, una formacin continua por medio de programas de postgraduado con talleres y cursos y el desarrollo de una serie de habilidades o tcnicas sobre el paciente a travs de protocolos establecidos dentro del sistema nacional de salud. El objetivo del manejo de la va erea en nuestra especialidad va a ser enfocado a mantener una va area permeable y a un mantenimiento de la oxigenacin y ventilacin para permitir un acto medico-quirrgico o bien para rescatar a un paciente de una situacin crtica de fracaso en su respiracin y ventilacin espontnea adems de garantizar la proteccin de la misma con el sellado de la trquea con un tubo endotraqueal (TET). La intubacin endotraqueal consiste en la introduccin de un tubo en la traquea a travs de la laringe, bien sea por la nariz (intubacin nasotraqueal) o por la boca (intubacin orotraqueal). La dificultad de la va area, se define como aqulla situacin clnica en la cual un anestesilogo adecuadamente entrenado, tiene dificultades en ventilar con mscara, en la intubacin endotraqueal, o en ambas tcnicas. 2.-Intubacin Difcil Cuando la intubacin traqueal bajo vigilancia directa de la glotis es imposible debido a que las caractersticas anatmicas dificultan la visin de la glotis y/o la introduccin del tubo, se deben valorar otros mtodos de acceso a la va Area (VA). Ventilacin con mscara
Tubo orofarngeo (Guedel) Tubo nasofarngeo (Wendl) Obturador esofgico/LMA

Intubacin
Endotraqueal con laringoscopia Orofarngea a ciegas Nasotraqueal a ciegas Retrgrada Broncoscopio rgido Fibroscopio Flexible

Transtraqueal
Bolsa autohinchable Ventilacin con Jet

Acceso quirrgico
Cricotirotoma Traqueostoma

Tabla 1: Medidas en la Emergencia Ventilatoria1 3.- Fibrolaringoscopia Constituye la tcnica de eleccin en el caso de sospecha de intubacin endotraqueal difcil2. El anestesilogo debe aprender la tcnica de intubacin con el Fibroscopio Flexible en una VA sin criterios de dificultad, para entrenarse y llegar a dominar la

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Manejo de la Va Area y Fibroscopia. tcnica para aplicarla de manera eficiente cuando llegue el momento de la indicacin especfica en VAD. Sirve adems para comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal y ayudar a posicionar un tubo de doble luz. Por todo ello el fibroscopio es un dispositivo que debe encontrarse entre el material de un Servicio de Anestesiologa. 3.1- Algoritmo de la ASA3

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Manejo de la Va Area y Fibroscopia. 3.2-Recuerdo Histrico4 En 1954, Hopkins y Kapany5 desarrolla un dispositivo ptico formado por un haz de fibras pticas coherente capaz de transmitir imagen llamado Fibroscopio, y cuyo fin era ser usado para estudio del estmago. Dicho dispositivo fu usado la primera vez en 1957 cuando Hirchewitz us un gastroscopio para examinar una lcera duodenal6. En 1966, fue fabricado el primer fibrobroncoscopio, basndose en las caractersticas definidas por Ikeda7. El demostr el uso y la aplicacin de este nuevo dispositivo llamado fibrobroncoscopio flexible (FFB). En los ltimos 40 aos ha habido muchas mejoras tecnolgicas en dicho dispositivo y ampliado su uso en medicina. La primera intubacin nasotraqueal fibroscpica fue realizada en 1967 en un paciente diagnsticado de Enf. de Still. Cinco aos despus un FFB fue utilizado en intubacin nasotraqueal de pacientes con artritis reumatoide severa en los cuales no haba sido posible las tcnicas clsicas de intubacin endotraqueal. Las primeras series de 100 intubaciones fibroscpicas fueron publicadas por Stiles y col8. en 1972. Las intubaciones fueron realizadas va oral y nasal; hubo 4 intubaciones fallidas debido a presencia de abundantes secreciones. Stiles y col. indicaron que , con experiencia, la intubacion fibroscpica poda realizarse en menos de 1 minuto.

4.-Usos del Fibroscopio Flexible

1.- Intubacin endotraqueal dificil 2.- Verificar posicin tubo endotraqueal en relacin con la carina9 3.- Introduccin y posicionamiento de un tubo endobronquial de doble luz 10 4.- En UCI para evaluar la via area superior e inferior y como elemento de seguridad en el acceso transtraqueal 5.- Puente en la extubacin para visualizar glotis y trquea11 Tabla 2: Usos del Fibrobroncoscopio Flexible.

El fibroscopio no fue desarrollado inicialmente para el manejo de la intubacin difcil. El valor del mismo en este campo, fue reconocido por los anestesilogos desde el principio y ha jugado un importante papel como herramienta de ayuda en el manejo de la via area difcil siendo includo en los algoritmos de las distintas sociedades cientficas como parte de la estrategia de manejo en determinadas situaciones clnicas y distintos escenarios, siendo actualmente imprescindible su conocimiento y tcnica para mantener la seguridad del paciente en dichas circunstancias. El aprendizaje y entrenamiento para la fibroscopia en manejo de va area es actualmente otro campo dentro del periodo de formacin del futuro anestesilogo que requiere unos conocimientos tericos bsicos y avanzados en va area y tcnicos del fibroscopio; y un entrenamiento mediante la participacin en talleres prcticos sobre manquies y en situaciones reales tanto en quirfano como en reas alejadas del mismo (urgencias hospitalarias, salas de radiodiagnstico, Unidades de Cuidados Intensivos,etc).

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5.- Indicaciones para intubacin Fibrolaringoscpica 5.1- Intubacin Dficil 5.1.1- Conocida o Anticipada 5.1.2- Intubacin Fallida no anticipada 5.2- Compromiso en la Va Area o Va Area Difcil 5.2.1- Intubacin en paciente consciente A.- Alto riesgo de aspiracin B.- Inmovilizacin cervical C.- Dificultad ventilacin mscara facial D.- Obesidad Mrbida 5.2.2- Alto riesgo de rotura dental 5.2.3- Traqueostoma previa y/o intubacin prolongada 5.2.4- Intubacin de rutina 5.2.5- Entrenamiento-Docencia

6.- Tcnica de Intubacin traqueal fibrolaringoscpica Hay que considerar que la movilidad de la punta del FFB, dirigida desde el mango proximal del mismo, se da nicamente en dos direcciones del espacio (arriba y abajo), por lo que el movimiento hacia los dems puntos se tendr que realizar mediante el juego de la mueca del anestesilogo. La tcnica ms sencilla y segura es la que se utiliza por va nasotraqueal y con el paciente despierto, ya que la lengua no est en medio del trayecto, el paciente no puede morder, y adems permite que el paciente mantenga una ventilacin espontnea y colabore en la maniobra. Adems la nariz establece una fijacin proximal del tubo endotraqueal que facilita las maniobras de orientacin hacia la laringe del extremo distal del tubo. 6.1- Previamente debe haberse comprobado la permeabilidad de las fosas nasales. 6.2- Para evitar molestias al paciente, es conveniente anestesiar la nariz, faringe, laringe y traquea. La lengua, paladar y laringe se pueden anestesiar con lidocana 2%4% mediante pulverizacin o con aerosoles. La anestesia local slo ser eficaz si las mucosas estn libres de secreciones porque as se favorece el contacto y se acorta el tiempo de latencia para inicio de accin del anestsico local. Para anestesiar y hacer vasoconstriccin de la mucosa nasal se utiliza la lidocana en presentacin gel y la oximetazolina , respectivamente, como paso previo e importante si la va de intubacin es nasal ya que otro enemigo del FFB es el sangrado y debido a que la mucosa nasal est muy vascularizada debemos aplicar un vasoconstrictor como paso previo e imprescindible; la oximetazolina es un buen vasoconstrictor y accesible; otros utilizados son cocana 4%, metoxamina,.. La anestesia de la laringe se efecta mediante el bloqueo de los nervios laringeo superior y el recurrente (Fig 1)

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.Fig 1.- Bloqueo de los nervios laringeos para anestesiar la laringe (Cousins MJ) Otro mtodo es la tcnica descrita As you go, que supone la colocacin de un catter epidural a travs del canal de trabajo del fibroscopio y a travs del mismo se va instilando lidocana al 4% en 3 puntos primordiales que son: en el antro gltico, justo debajo de las cuerdas vocales y en el tercio medio superior de la trquea. Cuando hay riesgo de vmito , slo se aconseja realizar la pulverizacin tpica, para evitar anestesiar la laringe y la trquea. 6.3- Una vez comprobado el sentido del movimiento de la punta del FFB, acorde con el mango proximal del mismo, se lubrifica para poder introducirlo por el tubo endotraqueal adecuado. Conviene adems aplicar una solucin anticondensacin en la punta para evitar que se empae la ptica, y permitir una visin ptima. Introducido el FFB en el tubo endotraqueal, se desplaza la punta a travs de la nariz hacia la orofaringe. Conviene realizar las maniobras, desde su inicio, bajo visin de la ptica del FFB con objeto de dirigirlo adecuadamente y evitar falsas vas y lesiones mucosas. Una vez en la orofaringe, se busca la visin de las cuerdas vocales, dirigiendo la punta del FFB hacia arriba y se orienta el mismo hacia la zona de la laringe. Un problema que ocurre , sobre todo en las primeras fibroscopias, es que el color rojo de la orofaringe visualizado en todas las direcciones, desorienta al broncoscopista. En estas II Curso de Cuidados Crticos para residentes. Madrid 22 y 23 de Mayo de 2008 6

Manejo de la Va Area y Fibroscopia. circunstancias, se puede iniciar una maniobra de avance lento, y siempre bajo visin por la ptica del FFB, que probablemente conducir a la intubacin esofgica. Esta se caracteriza por la visin de un tubo de paredes lisas y con un color mucho ms blanquecino que el que se observa en la orofaringe. Una vez situado en el esfago, se efecta una retirada muy lenta del FFB hasta el lmite farngeo del mismo, lugar en que orientaremos la punta hacia arriba e iniciaremos un avance lento que nos llevar, si el FFB est centrado, a visualizar las cuerdas vocales. Se debe evitar el tropiezo con la epiglotis y la entrada en el seno piriforme centrando el FFB, y es en este momento cuando ms habilidad se requiere con el giro de mueca y en el control del mando de direccin de la punta del FFB, con el fin de pasarlo a travs de las cuerdas vocales hacia la laringe y trquea. En la traquea se visualiza un tubo anillado de color blanquecino y si se profundiza se llega a la carina, la cual se aprecia con mucha claridad. Otros signos de intubacin traqueal correcta son: la tos que se produce a llegar a los segmentos inferiores de la traquea, los cuales no han sido anestesiados, as como la aparicin de resplandor en la parte anterior del cuello consecuencia de la transiluminacin de la laringe y trquea. Este resplandor no aparece cuando el FFB est en esfago. Una vez colocado correctamente el FFB, slo nos queda empujar el tubo por va nasal hacia la trquea y comprobar con el mismo FFB su correcta posicin. Mientras se efectan estas maniobras, es conveniente conectar al FFB por la toma lateral una fuente de oxigeno que enriquezca la mezcla de gas respirada por el paciente. Para evitar las secreciones, las cuales pueden ser aspiradas a travs del FFB, conviene premeditar con un anticolinrgico que adems proteger al paciente de posibles reacciones vagales. Esta es la tcnica ms segura de intubacin cuando se ha previsto con anterioridad una intubacin difcil, y no existe una obstruccin importante en las vas areas. No obstante, si la intubacin difcil no estaba prevista y el paciente est en apnea, el tiempo necesario para practicar la fibroscopia puede ser excesivo y conducir a una hipoxemia.

6.4- Rescate de la oxigenacin si falla o no hay tiempo para la fibroscopia. Es necesario siempre tener un plan A de abordaje de una va area difcil y un plan B de rescate si el previo falla y no hay tiempo. Continuando con la tcnica de fibroscopia , si llegado un momento sta falla o no hay tiempo para realizarla y el paciente entra en hipoxemia, puede estar indicado entrar en plan B que sera la introduccin de un dispositivo supragltico, tipo mscara larngea clsica o de intubacin (LMA o ILMA tipo Fastrach) e iniciar la ventilacin a travs de la LMA. Si se dispone de un conector de la LMA con diafragma, sin interrumpir la ventilacin, se podra deslizar por el tubo de la LMA el FFB habiendo colocado previamente un tubo endotraqueal sobre el FFB de un dimetro externo inferior a 6 mm. La introduccin del FFB se ve facilitada por la LMA y una vez situado , se desliza el tubo endotraqueal por dentro del tubo de la LMA, procedindose a la intubacin orotraqueal. En esta situacin, no debemos retirar la LMA, ya que podra arrastrar el tubo endotraqueal y extubar al paciente. 6.5- Fibrolaringoscopia en el caso de un paciente en apnea Otro mtodo empleado para poder realizar la fibrolaringoscopia en el caso de que el paciente se encuentre en apnea, es mediante la mascarilla endoscpica. Se trata de una mascarilla facial que lleva un agujero en la parte anterior de la misma, el cual permite pasar el fibrolaringoscopio con el tubo endotraqueal, de manera que permite realizar las

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Manejo de la Va Area y Fibroscopia. maniobras encaminadas a la intubacin con el fibrolaringoscopio, mientras se ventila el paciente con el resucitador manual. BIBLIOGRAFA
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