Tratamiento del accidente cerebrovascular isqumico en urgencias

Un hombre de 56 aos de edad ingresa por incapacidad para hablar y parlisis del hemicuerpo derecho desde hace dos horas. Antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial y diabetes mellitus. Las constantes vitales son tensin arterial: 190/120; frecuencia cardiaca: 84 x min.; frecuencia respiratoria: 18 x min. Alerta, con afasia motora pero entiende las rdenes del examinador. Facial central, fuerza muscular disminuida en hemicuerpo derecho: 2/5 en miembro superior y 4/5 en miembro inferior.
Daniel Hedmont, M.D. Neurlogo.

El paciente tiene un infarto cerebral?

Un paciente con sntomas neurolgicos focales de instauracin aguda que ingresa al servicio de urgencias debe ser sometido a una rpida evaluacin mdica orientada hacia objetivos bien definidos, comenzando por determinar si cursa con un infarto cerebral o si las manifestaciones son debidas a otra afeccin mdica. El infarto cerebral o accidente cerebrovascular isqumico (ACVI) se produce por la formacin de trombos en una de las arterias cerebrales. Esto produce una regin de necrosis donde las neuronas mueren en cuestin de minutos por la ausencia de flujo sanguneo. Alrededor se instaura una regin de penumbra isqumica, donde pequeas colaterales permiten mantener un flujo sanguneo marginal, suficiente para mantener las clulas nerviosas viables por unas cuantas horas. No obstante, si no hay reperfusin en la arteria ocluida, el rea de necrosis se expande lentamente hasta ocupar la regin de penumbra. De acuerdo con los signos y sntomas que presenta el paciente, el mdico puede determinar la localizacin y extensin de la lesin (figura 1).

Figura 1. Correlacin de signos y sntomas con la localizacin y extensin de la lesin en el paciente con ACVI. .

Qu medidas de reanimacin estn indicadas?

Como en otras condiciones crticas, la aproximacin al paciente con ACVI comienza con las medidas bsicas de reanimacin cerebro cardio-pulmonar. La va area es la primera en ser evaluada, la cual puede estar obstruida en sujetos con estupor o coma, por hipotona y disminucin de la fuerza en la lengua y los msculos orofarngeos, o prdida de los reflejos protectores de la va area. Ocurre en infartos hemisfricos masivos acompaados por herniacin transtentorial, trombosis de la arteria basilar y en infartos cerebelosos que comprimen el tallo cerebral. En tales circunstancias est indicada la intubacin electiva del paciente, acompaada o no de ventilacin mecnica. Acto seguido, el mdico debe vigilar el estado de oxigenacin. Aparte de la obstruccin de la va area superior, las causas ms frecuentes de hipoxia en el paciente con infarto cerebral son: hipoventilacin alveolar, neumona aspirativa y atelectasias. Una vez identificada la causa, sta debe ser corregida

mediante la administracin de oxgeno suplementario, ya sea a travs de cnula nasal, mscara o ventilacin invasora. Vale la pena anotar que no est indicada la administracin rutinaria de oxgeno en los pacientes con infarto cerebral, y esta medida debe estar limitada a los sujetos con hipoxia demostrada clnicamente o por mtodos indirectos como oximetra de pulso (SaO2 < 95%) o gases arteriales (figura 2).

El infarto cerebral o accidente cerebrovascular isqumico (ACVI) se produce por la formacin de trombos en una de las arterias cerebrales

Estn indicados los medicamentos antihipertensivos?

Existe consenso entre los expertos sobre el uso de antihipertensivos slo cuando las cifras diastlicas son superiores a 120 mmHg y las sistlicas pasan de 220 mmHg. La excepcin son los sujetos candidatos a trombolisis, en quienes los lmites son ms estrictos y no deben sobrepasar de 180/105. Tambin requieren manejo inmediato aquellas personas en quienes coexiste otra emergencia hipertensiva, como infarto agudo de miocardio, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, encefalopata hipertensiva o edema pulmonar, independiente de las cifras tensionales.

Antes de administrar los frmacos antihipertensivos deben ser corregidas otras causas secundarias de hipertensin como ansiedad, distensin vesical, hipoxia, hipoglucemia, emesis, hipovolemia e hipertensin endocraneana. Es preferible utilizar medicamentos de accin rpida y fcilmente titulables como labetalol, nicardipina o nitroprusiato de sodio. Otros agentes como captopril o nicardipina pueden ser utilizados por va oral, pero est contraindicado el uso de calcioantagonistas sublinguales como nifedipina, debido a que su efecto es impredecible y precipitan episodios de hipotensin sbita con efectos devastadores sobre la circulacin cerebral (tabla 1). La hipotensin arterial es una complicacin rara para la cual siempre hay que buscar una causa secundaria. Las ms importantes incluyen diseccin artica, hipovolemia severa y gasto cardaco disminuido por arritmias o infarto agudo de miocardio. En casos excepcionales es producida por lesin isqumica o compresin extrnseca de los centros vasomotores de la mdula oblonga. En cualquiera de los casos, es responsabilidad del personal mdico mantener un adecuado volumen circulante y un gasto cardaco suficiente para mantener las cifras tensionales. Para ello se administra solucin salina endovenosa y se corrigen las arritmias cuando estn presentes. Cuando estas medidas son insuficientes se recomiendan los agentes inotrpicos y vasopresores como dopamina, que aseguren una presin arterial media suficiente para las necesidades metablicas del cerebro.

Se debe solicitar una tomografa axial computarizada o una resonancia magntica del cerebro?
Las imgenes diagnsticas son esenciales para diferenciar el infarto cerebral de otra afeccin neurolgica, especialmente de los eventos hemorrgicos. Tambin permiten determinar el tamao, localizacin y distribucin vascular del rea isqumica.

Teniendo en cuenta los costos, disponibilidad de equipos, rapidez y rendimiento diagnstico, el examen de primera eleccin es la tomografa axial computarizada
Teniendo en cuenta los costos, disponibilidad de equipos, rapidez y rendimiento diagnstico, el examen de primera eleccin es la tomografa axial computarizada (TAC). Con esta tcnica es posible detectar la presencia de hemorragia en los primeros minutos del ataque, orientando el diagnstico hacia un evento hemorrgico o uno isqumico. Sin embargo, es poco sensible para identificar infartos pequeos en la fase aguda y por esa razn es posible encontrar imgenes totalmente normales en las primeras horas del evento, sin que ello invalide la impresin diagnstica.

No obstante, en lesiones hemisfricas de gran tamao es posible observar signos tempranos de isquemia como prdida de la diferenciacin entre la corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical, o la presencia de un trombo hiperdenso en el interior de la arteria cerebral media. Los pacientes candidatos a terapia tromboltica necesitan una imagen diagnstica del cerebro en los primeros 25 minutos contados a partir del momento que ingresa al servicio de urgencias, la cual debe ser interpretada por un radilogo experimentado, mximo 20 minutos despus. Es decir, desde la llegada del paciente hasta el informe radiolgico no pueden pasar ms de 45 minutos. Algunos centros especializados cuentan con disponibilidad de resonancia magntica las 24 horas, razn por la cual ha surgido un inters creciente por su utilizacin. Aunque la tcnica convencional de spin-eco (T1, T2 y densidad de protones) es poco sensible para detectar isquemia o hemorragia en los primeros minutos, tcnicas especiales de difusin y de perfusin tienen capacidad para identificar rpidamente regiones con isquemia irreversible, al igual que el tamao y distribucin del rea de penumbra. Mtodos adicionales como la secuencia de gradiente de eco o las tcnicas ponderadas de susceptibilidad ecoplanar, permiten tambin identificar lesiones hemorrgicas en pocos minutos.

Parte 1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Tratamiento de la exacerbacin aguda
Paciente de 72 aos de edad, quien consulta por disnea en reposo y tos con expectoracin purulenta desde hace dos das. Antecedentes: fumador de un paquete de cigarrillos diario durante 45 aos, hipertensin arterial e hipercolesterolemia. Refiere tos con expectoracin mucosa en forma intermitente y disnea clase funcional II en los dos ltimos aos. Al examen de ingreso temperatura: 38,8C, tensin arterial: 140/90, frecuencia cardiaca: 102 x min. y frecuencia respiratoria: 22 x min. Esfera mental normal, cianosis, ventilacin con uso de msculos supraclaviculares e intercostales. En la auscultacin ruidos respiratorios de intensidad disminuida y estertores bilaterales. El hemograma de ingreso demostr hemoglobina de 19 g/dL, hematocrito 57%, leucocitos 12.600/mm3 (78% neutrfilos, 18% linfocitos, 3% monocitos, 1% eosinfilos). Las pruebas de funcin heptica y renal fueron normales, al igual que la concentracin de albmina serica y el uroanlisis. La glucemia era de 98 mg/dL. Los siguientes son los valores de los gases arteriales al ingreso: PaO2: 59 mmHg, PaCO2: 52 mmHg, pH: 7, 31.

Daniel Hedmont, M.D. Neurlogo.

Cules son los diagnsticos probables en este paciente?

La historia previa de tos productiva crnica y disnea en un paciente con antecedente de tabaquismo pesado sugiere el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El aumento reciente de los sntomas, como se reporta en este caso, corresponde a un episodio de exacerbacin de la EPOC. Los diagnsticos diferenciales de una recada de EPOC, que deben ser explorados en este paciente, incluyen neumotrax espontneo, neumona, edema pulmonar por falla ventricular izquierda, tromboembolismo pulmonar y crisis asmtica (en pacientes con antecedente de asma).

Los diagnsticos diferenciales de una recada de EPOC, incluyen neumotrax espontneo, neumona, edema pulmonar por falla ventricular izquierda, tromboembolismo pulmonar y crisis asmtica (en pacientes con antecedente de asma)

Cmo se diagnostica la EPOC?

El trmino de EPOC involucra dos condiciones clnicas: enfisema pulmonar y bronquitis crnica, ambas caracterizadas por una obstruccin fija del flujo areo, es decir, que no cede con la administracin de broncodilatadores. Los sntomas que sugieren el diagnstico son tos, aumento de las secreciones bronquiales y disnea de curso crnico (figura 1).

Figura 1. Sntomas que deben investigarse en el paciente con sospecha de EPOC.

Se confirma con la ayuda de una espirometra que reporta un patrn obstructivo irreversible. Los parmetros que brindan mayor informacin en este caso incluyen el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo), CVF (capacidad vital forzada) y la relacin CVF/VEF1 (tabla 1).

En la bronquitis crnica ocurre una obstruccin de las vas areas pequeas por aumento en la produccin de moco e inflamacin de la pared bronquial. El diagnstico es clnico, basado en un patrn de tos con expectoracin al menos durante tres meses al ao y por dos aos consecutivos. El enfisema se caracteriza por dilatacin de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, con destruccin de sus paredes, prdida de la elasticidad pulmonar y oclusin de las vas areas pequeas.

Qu origina la EPOC y cul es la causa ms frecuente de exacerbacin?

La EPOC es producida por una inflamacin crnica del tracto respiratorio, desencadenado por la exposicin a partculas voltiles como las que contiene el humo del cigarrillo o las presentes en la contaminacin ambiental (por ejemplo dixido de sulfuro). Lo anterior produce aumento en la produccin de moco, engrosamiento y fibrosis de los bronquiolos, junto con destruccin de las paredes alveolares por metaloproteinasas (como elastasa o colagenasa) que liberan los neutrfilos y macrfagos. En algunos individuos juega un papel determinante la disminucin en la produccin de antimetaloproteinasas como a1-antitripsina. Las principales causas de exacerbacin son las infecciones del rbol traqueobronquial (virales o bacterianas) y la contaminacin ambiental. Sin embargo, hasta en una tercera parte se desconoce el origen de las recadas. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La exposicin a los factores mencionados produce inflamacin de la pared bronquial y aumenta en forma abrupta el volumen y viscosidad de las secreciones. La aparicin de nuevos sntomas y el incremento de las manifestaciones crnicas reflejan esta secuencia de acontecimientos.

Est indicado solicitar una radiografa de trax y una espirometra?

La radiografa de trax es un examen til en pacientes con exacerbacin de la EPOC. Diferentes series en la literatura informan anormalidades que orientan el diagnstico y permiten modificar el tratamiento en 16 a 21% de los casos. Este paciente mostr signos de atrapamiento areo, pero sin infiltrados alveolares o signos de consolidacin. No existe una correlacin estrecha entre el grado de severidad de la recada y el VEF1 de ingreso. La espirometra, por consiguiente, no es una prueba de eleccin durante las fases agudas de la enfermedad y los hallazgos que aporta no suelen producir cambios en la intervencin teraputica. En nuestro paciente no fue solicitada.

Las principales causas de exacerbacin son las infecciones del rbol traqueobronquial (virales o bacterianas) y la contaminacin ambiental, sin embargo, hasta en una tercera parte se desconoce el origen de las recadas

Se debe hospitalizar el paciente?

Segn las ltimas recomendaciones del Instituto Nacional de Corazn, Sangre y Pulmn de los Estados Unidos (NHBLI, por las siglas en ingls) y la Organizacin Mundial de la Salud, son criterios de hospitalizacin en pacientes con reacada de la EPOC los siguientes: aumento marcado en la intensidad de los sntomas (por ejemplo, la aparicin de disnea en reposo), el antecedente de EPOC severa, la aparicin de nuevos signos en el examen fsico (como cianosis o edema perifrico), el fracaso del tratamiento ambulatorio, la coexistencia de otras afecciones mdicas, arritmias, edad avanzada, diagnstico incierto o falta de un adecuado soporte en el hogar.

En el paciente que citamos, debido a que cursa con disnea de reposo y cianosis, est indicada la hospitalizacin inmediata.

Qu tratamiento debe recibir?

De acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Mdicos-Sociedad Americana de Medicina Interna y el Colegio Americano de Mdicos del Trax, basadas en 14 ensayos clnicos controlados, los broncodilatadores inhalados de corta duracin ofrecen beneficios significativos en los pacientes con recadas de la EPOC. Los agonistas b2 adrenrgicos y los medicamentos anticolinrgicos tienen una eficacia similar, pero difieren en los efectos colaterales. La administracin de uno u otro compuesto debe ser tomada con base en el criterio del mdico tratante y las condiciones individuales de cada paciente. La combinacin de agonistas b2 y anticolinrgicos tiene una eficacia superior al de cada frmaco por separado y puede ser una estrategia efectiva si fracasa la monoterapia con cualquiera de ellos. Los resultados obtenidos con nebulizaciones hmedas e inhaladores de polvo seco son equivalentes entre s. Por consiguiente, la eleccin de una u otra tcnica depende de la disponibilidad y la capacidad de los usuarios para emplearla en forma eficiente. Las metilxantinas por va endovenosa con frecuencia producen eventos adversos y en pacientes que estn recibiendo broncodilatadores inhalados no ofrecen ningn beneficio adicional. Tienen un rango teraputico estrecho y pueden ocasionar cuadros txicos con emesis, confusin mental, convulsiones y arritmias. Por lo anterior, no est recomendada la utilizacin rutinaria en este contexto clnico, excepto en personas que por algn motivo no pueden recibir medicamentos por va inhalada. Seis estudios de asignacin aleatoria demostraron que los corticosteroides sistmicos producen una disminucin importante de los sntomas y mejoran el VEF1 en los primeros das de tratamiento, motivo por el cual se recomienda usarlos en ciclos cortos, por va oral o endovenosa, durante la fase de exacerbacin. Por el contrario, los esteroides inhalados tienen un efecto mnimo y su administracin no est indicada en la etapa aguda. Aunque muchas de las recadas son producidas por virus o contaminacin ambiental, las exacerbaciones ms severas son provocadas por bacterias. Los expertos recomiendan utilizar antibiticos en casos seleccionados, cuando exista sospecha de infeccin bacteriana. Por lo general, se prefiere comenzar el tratamiento con agentes de espectro reducido. No obstante, los mdicos pueden considerar tambin los antibiticos de amplio espectro si en la regin existe una alta prevalencia de cepas multi-resistentes, o cuando la respuesta con los agentes de primera lnea fue insuficiente. El oxgeno suplementario con cnula nasal o mscara est indicado cuando la recada se acompaa de hipoxemia. Sin embargo, es conveniente extremar las precauciones y estar atento a la aparicin de insuficiencia ventilatoria e hipercarbia.

Los broncodilatadores inhalados de corta duracin ofrecen beneficios significativos en los pacientes con recadas de la EPOC, los agonistas b2 adrenrgicos y los medicamentos anticolinrgicos tienen una eficacia similar, pero difieren en los efectos colaterales
En una revisin sistemtica de la literatura se encontr una disminucin de 28% en el nmero de pacientes sometidos a intubacin endotraqueal y soporte ventilatorio invasivo mediante el uso de ventilacin de presin positiva no invasiva (NPPV, por las siglas en ingls), al tiempo que reduce en promedio 4,57 das la estancia hospitalaria y en 10% la mortalidad temprana. Al realizar un anlisis por subgrupos, los beneficios parecen estar reservados para sujetos con formas severas de la enfermedad, sin que ofrezca grandes ventajas a enfermos con recadas leves.

En un metanlisis realizado por el grupo Cochrane, con base en ocho estudios clnicos controlados, la NPPV para pacientes con insuficiencia ventilatoria aguda (PaCO2 > 45 mmHg) por exacerbacin de la EPOC fue una estrategia positiva. Comparado con el tratamiento convencional, se observ una reduccin de 59% en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,41; intervalo de confianza [IC] 0,26-0,64), de 58% en la necesidad de intubacin (RR 0,42; IC 0,31-0,59) y de 49% en el riesgo de fracaso del tratamiento (RR 0,51; IC 0,38-0,67). Tambin una disminucin significativa en la frecuencia respiratoria (-3,08 x min.; IC - 4,26 a -1,89) y de la PaCO2 (- 0,40 KPa; IC 0,78 a 0,03). En promedio, el pH medido a la hora aument en el grupo con NPPV (0,03; IC 0,02-0,04). La ventilacin no invasiva disminuy en 68% el nmero de complicaciones (RR 0,32; IC 0,18-0,56) y la estancia hospitalaria (3,24 das; IC 4,42 a 2,06).

Los expertos recomiendan utilizar antibiticos cuando exista sospecha de infeccin bacteriana, y se prefiere comenzar el tratamiento con agentes de espectro reducido, aunque se pueden considerar los antibiticos de amplio espectro si en la regin existe una alta prevalencia de cepas multiresistentes, o cuando la respuesta con los agentes de primera lnea fue insuficiente
Las indicaciones contemporneas de NPPV incluyen (figura 2):

Figura 2. Caracteristicas clnicas de la insuficiencia respiratoria.

Disnea moderada a severa, con uso de msculos accesorio o movimiento paradjico del abdomen. Acidosis moderada a severa (pH 7,30-7,35). Hipercapnia moderada a severa (PaCO2 45-60 mmHg) o frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto. A pesar de los beneficios, no todos los pacientes pueden ser tratados con NPPV. Son contraindicaciones para utilizarla: el deterioro del nivel de conciencia o un paciente poco cooperador, el paro respiratorio o la hipoxemia profunda, as como la presencia de abundantes secreciones o riesgo alto de emesis. Otras afecciones que la prohiben son la inestabilidad hemodinmica por arritmias, infarto agudo de miocardio o hipotensin severa, y otras diversas como intervenciones quirrgicas abdominales o faciales recientes, al igual que obesidad extrema, trauma craneofacial o anormalidades anatmicas nasofarngeas. Son indicaciones de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica invasiva: La hipoxemia persistente a pesar de todas las estrategias anteriores (PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%), o hipoxemia severa desde el ingreso (PaO2 < 50 mmHg; PaO2/FIO2 < 200). Hipercapnia severa (PaCO2 > 70 mmHg) o aumento de la acidosis respiratoria (pH < 7,3).

Las metilxantinas por va endovenosa producen eventos adversos y en pacientes que estn recibiendo broncodilatadores inhalados no ofrecen

ningn beneficio adicional, tienen un rango teraputico estrecho y pueden ocasionar cuadros txicos, por lo que no est recomendada la utilizacin rutinaria, excepto en personas que por algn motivo no pueden recibir medicamentos por va inhalada
Tambin la fatiga de msculos ventilatorios, frecuencia respiratoria mayor a 35 por minuto o deterioro del estado mental, as como incapacidad del paciente para proteger la va area o para manejar las secreciones traquobronquiales. Otras indicaciones son inestabilidad hemodinmica (hipotensin, choque o insuficiencia cardaca severa) o complicaciones mdicas graves (sepsis, anormalidades metablicas, embolismo pulmonar, derrame pleural masivo). Por ltimo, es necesario emplear la intubacin con ventilacin invasiva cuando fracasa la NPPV (tabla 2).

Los estudios clnicos disponibles no respaldan el uso de mucolticos, expectorantes ni terapia respiratoria, pues tales estrategias no lograron demostrar beneficios en los estudios clnicos (tabla 3).

Nuestro paciente fue tratado inicialmente con oxgeno suplementario a flujos bajos (FIO2 24%) vigilando cualquier signo de depresin respiratoria, pero dos horas ms tarde requiri NPPV. El tratamiento farmacolgico consisti en b2 agonistas y anticolinrgicos inhalados, antibiticos de espectro reducido (trimetoprimsulfametoxazol) y corticosteroides sistmicos (metilprednisolona 250 mg cada seis horas por tres das, seguido por prednisona 1 mg/kg/da que fue disminuida en forma gradual hasta suspenderla 12 das ms tarde).

En qu momento se debe dar de alta al paciente?

No es posible determinar con base en los estudios clnicos disponibles cul es la duracin ptima de la hospitalizacin. Por consenso de expertos existen recomendaciones sobre los criterios mnimos para autorizar el egreso, los cuales aparecen consignados en la tabla 4.

Los estudios clnicos disponibles no respaldan el uso de mucolticos, expectorantes ni terapia respiratoria, pues tales estrategias no lograron demostrar beneficios

Bibliografa
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Tratamiento de soporte

Un paciente de 67 aos de edad padece desde hace tres aos periodos de tos con expectoracin mucosa que duran varios meses. En las ltimas semanas manifiesta disnea progresiva con el esfuerzo fsico. Como antecedente, fumador de un paquete de cigarrillos diariamente desde los 17 aos. El examen fsico es normal. Con la informacin suministrada, el mdico sospecha el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), pero desea confirmarlo e iniciar el tratamiento correspondiente.

Cmo se define y cul es la causa de la EPOC?

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una condicin mdica caracterizada por obstruccin fija de las vas areas. Se reconocen dos formas principales: bronquitis crnica y enfisema pulmonar. Por definicin, la bronquitis crnica consiste en periodos de tos productiva por tres meses al ao y durante dos aos consecutivos. El enfisema pulmonar es una dilatacin permanente de los espacios areos ms all del bronquiolo terminal, con destruccin del parnquima pulmonar y sin fibrosis. Es producida por la exposicin prolongada a partculas voltiles, que son inhaladas y generan una reaccin inflamatoria crnica, con liberacin de metaloprotenasas que lesionan la mucosa del tracto respiratorio y destruyen la pared de los bronquolos y alvolos pulmonares. El cigarrillo constituye el principal desencadenante, pero en algunas personas contribuyen tambin la contaminacin ambiental, la exposicin ocupacional a gases industriales y el contacto dentro del hogar con el humo que desprenden los combustibles biolgicos (por ejemplo la madera).

Dejar el cigarrillo es la estrategia ms eficaz y econmica para prevenir la aparicin de la EPOC y detener la progresin de la enfermedad en quienes ya la padecen.
La respuesta inflamatoria produce en el pulmn una serie de fenmenos que evolucionan en el transcurso de aos. Comienza por hipersecrecin mucosa y trastorno en la funcin ciliar, las cuales son responsables de la tos y la expectoracin crnica. Posteriormente aparece la obstruccin fija de las vas areas, atrapamiento de aire en el tracto respiratorio distal y cambios en la fisiologa vascular del pulmn, que anuncian la aparicin de disnea por trastornos en el intercambio gaseoso. En esta fase es posible encontrar hipoxemia e hipercapnia en los gases sanguneos. En la fase terminal los enfermos sufren hipertensin pulmonar e insuficiencia ventricular derecha (figura 1).

Tratamiento de soporte Qu paraclnicos se deben solicitar para confirmar el diagnstico?

El diagnstico de EPOC se confirma mediante pruebas de funcin pulmonar, que demuestran el patrn obstructivo fijo del flujo areo. La presencia de un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) por debajo del 70% esperado para la edad y constitucin del paciente es suficiente para corroborarlo. Una prueba todava ms sensible es la relacin entre el VEF1 y la capacidad vital forzada (VEF1/CVF), que es anormal cuando los valores se encuentran por debajo del 70% esperado, incluso en aquellos casos con VEF1 = 80%. Aunque la radiografa de trax es un examen complementario que ayuda a descartar otras enfermedades con manifestaciones similares, tales como tuberculosis y bronquiectasias, tiene una baja especificidad para EPOC y no sirve para confirmar categricamente el diagnstico, a menos que se observe una enfermedad bulosa evidente.

La tomografa axial computarizada (TAC) de trax no hace parte de los estudios de rutina, pero ofrece informacin valiosa cuando existen dudas en el diagnstico. Tambin es til en sujetos candidatos a procedimientos quirrgicos como bulectoma o intervenciones para reducir el volumen pulmonar. En pacientes con VEF1 < 40%, disnea severa o signos de cor pulmonale, estn indicados los gases arteriales. Valores de PaCO2 > 45 mmHg (6,0 kPa) o PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) son indicativos de insuficiencia respiratoria y en tales circunstancias el paciente amerita un manejo intensivo.

Cul es el grado de severidad de la enfermedad en este paciente?

De acuerdo con las manifestaciones clnicas, el grado de obstruccin determinado en la espirometra y las anormalidades detectadas en los gases sanguneos, es posible clasificar la severidad del EPOC desde la fase asintomtica hasta la etapa terminal (tabla 1).

Es til suspender el tabaquismo?

Dejar el cigarrillo es la estrategia ms eficaz y econmica para prevenir la aparicin de EPOC y detener la progresin de la enfermedad en quienes ya la padecen. En todas las citas es deber de los profesionales interrogar acerca de este hbito y recomendar a los fumadores abandonarlo. La consejera del mdico y otros profesionales representa una herramienta poderosa y costo-efectiva, que siempre debe ser empleada. En casos excepcionales puede ser reforzada con un tratamiento farmacolgico complementario con antidepresivos como bupropin y nortriptilina, y/o reemplazo de nicotina en forma de parches, goma de mascar, inhalador, atomizador nasal, tabletas sublinguales u otras presentaciones.

Cules son las estrategias generales de tratamiento?

El tratamiento de mantenimiento de la EPOC debe ser realizado en forma individual y escalonada dependiendo del grado de severidad, comenzando con la educacin del paciente sobre la fisiopatologa de esta condicin mdica, los factores de riesgo que deben ser evitados para detener la progresin de la enfermedad, los cambios en el estilo de vida que ayudan a mejorar los sntomas (por ejemplo reduccin de peso y actividad fsica programada) y la importancia de seguir fielmente las recomendaciones mdicas. En forma simultnea, son formulados los diferentes medicamentos sintomticos, orientados a reducir las manifestaciones clnicas, disminuir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones agudas, mejorar la tolerancia al ejercicio y favorecer el estado general de bienestar y la calidad de vida. Cabe destacar que ninguno de los agentes disponibles en la actualidad modifica la evolucin natural de la enfermedad. Por definicin, la EPOC se caracteriza por una obstruccin fija del flujo areo, es decir, no desaparece ni mejora en forma significativa con la administracin de broncodilatadores durante las pruebas espirmetricas. Paradjicamente, estos mismos broncodilatadores representan la principal herramienta teraputica en pacientes con EPOC, debido a que reducen de manera ptima los sntomas y aumentan la tolerancia al esfuerzo fsico. De igual manera, pueden aumentar en forma modesta el VEF1 con el uso continuo, sin que exista una correlacin estrecha entre dicho parmetro espiromtrico y su efecto sintomtico.

Los estudios favorecen la asociacin de agentes anticolinrgicos con agonistas b2 adrenrgicos para el tratamiento de la EPOC.
Se prefiere la administracin por va inhalada, porque con esta ruta los efectos secundarios son menores y ms breves, sin sacrificar los resultados del tratamiento. Es posible agrupar dichos medicamentos en tres familias principales: anticolinrgicos, agonistas b2 adrenrgicos y metilxantinas (tabla 2).

Cules son los beneficios de los anticolinrgicos inhalados?

En varios ensayos clnicos controlados, el bromuro de ipratropio (un anticolinrgico inhalado de corta duracin) exhibi efectos teraputicos positivos comparados con placebo, al disminuir la intensidad de los sntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio y mejorar en forma modesta el VEF1 despus de varias semanas de tratamiento. Un beneficio similar fue demostrado tambin con tiotropium, un anticolinrgico inhalado de larga duracin. Aunque tienen ventajas evidentes a corto plazo y no se observan fenmenos de taquifilaxia cuando son utilizados durante varios aos, no tienen impacto sobre la evolucin natural de la enfermedad. El principal efecto adverso observado es la sequedad de la mucosa oral.

Qu ventajas se podran obtener con los agonistas b2 adrenrgicos?

Al igual que los anticolinrgicos, estudios de una a 16 semanas de seguimiento comprueban que los agonistas b2 adrenrgicos de corta duracin disminuyen la intensidad de las manifestaciones clnicas y pueden mejorar el VEF1. Los agentes de larga duracin tambin ofrecen beneficios comparables con menos inhalaciones en el da. Los pacientes deben ser advertidos sobre el uso juicioso de estos compuestos, ya que dosis demasiado altas pueden precipitar cuadros de hipokalemia, disminuir la PaO2 y desencadenar arritmias cardacas. Por la misma razn, es importante tomar precauciones especiales en personas con enfermedad pre-existente del corazn y en sujetos con hipoxemia severa. Existen pocos ensayos clnicos controlados que comparen en forma directa un agente anticolinrgico y un agonista b2 adrenrgico, pero la tendencia observada es que los primeros ofrecen mayor alivio de los sntomas comparado con los segundos, cuando se enfrentan frmacos de corta duracin o de larga duracin entre s. Los resultados de varios estudios que comparan anticolinrgicos de duracin corta y agonistas b2 adrenrgicos de larga duracin son contradictorios y por tanto no es posible determinar superioridad de alguno de ellos en este caso especfico.

Est justificada la utilizacin simultnea de dos tipos de broncodilatadores?

La evidencia disponible confirma la impresin cotidiana de los profesionales: la combinacin de un producto anticolinrgico y un agonista b2 adrenrgico produce un efecto teraputico superior, al compararlo con cualquiera de los dos por separado. Los estudios comparativos favorecen la asociacin de agentes anticolinrgicos con agonistas b2 adrenrgicos de larga duracin, frente a los compuestos de duracin corta.

Cundo utilizar metilxantinas o corticosteroides?

En compuestos como teofilina existe un equilibrio entre los beneficios (mejora leve en los sntomas y efecto broncodilatador modesto), frente a los riesgos potenciales (nuseas, diarrea, cefalea,

irritabilidad, crisis epilpticas y arritmias cardacas). Por consiguiente, su utilidad est limitada a los pacientes que no pueden emplear broncodilatadores inhalados. Con respecto a los corticosteroides orales, la utilizacin en ciclos cortos entre dos y cuatro semanas, mejora en forma parcial el cuadro bronco-obstructivo, con un aumento de 11 a 20% en el VEF1. Debido a los efectos adversos a largo plazo como hipertensin, diabetes mellitus, Cushing, inmunosupresin y osteoporosis, no se recomiendan las terapias crnicas con glucocorticoides por va oral. Los esteroides inhalados no tienen un impacto significativo en la funcin pulmonar a corto plazo, de acuerdo con estudios clnicos controlados realizados durante dos a 10 semanas. Sin embargo, tienen una tendencia a mejorar el VEF1 cuando son empleados durante tres a seis meses, al tiempo que disminuyen la incidencia de exacerbaciones agudas. Los probables beneficios de los corticosteroides inhalados a largo plazo deben ser ponderados con los riesgos inherentes como osteoporosis y candidiasis oral. En fecha reciente, un panel de expertos los recomiendan slo para pacientes con una respuesta positiva demostrada durante espirometra, o en sujetos que tienen un VEF1 < 50% y exacerbaciones a repeticin que requieren el uso frecuente de antibiticos y glucocorticoides orales.

El diagnstico de EPOC se confirma mediante pruebas de funcin pulmonar, que demuestran el patrn obstructivo fijo del flujo areo.

Cules son las indicaciones de oxgeno domiciliario?

Los estudios disponibles relacionados con oxgeno domiciliario arrojan conclusiones contradictorias: aunque algunos de ellos encuentran una disminucin de la mortalidad con seguimiento entre dos y cinco aos, otros no encuentran diferencias con respecto a placebo. Sin embargo, en la prctica profesional los expertos favorecen esta terapia en pacientes con hipoxemia severa (PaO2 < 60 mmHg u 8,0 kPa).

Qu otros medicamentos se utilizan para la EPOC?

Antioxidantes como N-acetil cistena administrados continuamente durante tres a 24 meses parecen reducir la frecuencia y duracin de las exacerbaciones agudas. Sin embargo, los resultados estn apoyados en estudios con fallas metodolgicas y por ello existen dudas sobre la verdadera utilidad de tales agentes. La administracin profilctica de antibiticos durante periodos prolongados no ofrece ninguna ventaja en cuanto a mejora de la funcin pulmonar, prevencin de exacerbaciones agudas o reduccin de los sntomas. Otras alternativas como terapia enzimtica (a1 antitripsina o deoxirribonucleasa), mucolticos (ambroxol, erdostena, carbocistena o glicerol yodado), antitusivos, vasodilatadores, estimulantes respiratorios y opiceos carecen de beneficio teraputico demostrado, con el agravante que algunos de ellos tienen efectos perjudiciales.

Son tiles los procedimientos quirrgicos?

En pacientes seleccionados, la bulectoma reduce la disnea y mejora la funcin pulmonar. Las intervenciones para reducir el volumen pulmonar (LVRS, Lung Volume Reduction Surgery) representan una medida paliativa en personas con atrapamiento areo severo, que produce aplanamiento de los diafragmas y afecta de manera adversa la mecnica ventilatoria. En tales procedimientos se pretende recuperar los mecanismos de retroceso elstico perdidos mediante la reseccin de los mrgenes perifricos del pulmn. En general, la meta consiste en extraer aproximadamente el 30% del volumen pulmonar. En el momento se encuentran en curso ensayos clnicos controlados que comparan este tipo de procedimientos con un manejo mdico intensivo. Hasta no contar con los resultados de tales trabajos, no es posible recomendar dicha opcin en forma generalizada. La ltima alternativa para sujetos con EPOC severo es el trasplante pulmonar. Los criterios de seleccin incluyen VEF1 < 35% predicho, PaO2 < 55-60 mmHg (7,3-8,0 kPa), PaCO2 > 50 mmHg (6,7

kPa), con hipertensin pulmonar. En tales individuos, el trasplante mejora la funcin pulmonar y la calidad de vida de los enfermos.

En pacientes seleccionados, la bulectoma reduce la disnea y mejora la funcin pulmonar.

Trauma Toracoabdominal
Genaro acude al servicio de urgencias despus de recibir una herida por arma cortopunzante en el sexto espacio intercostal izquierdo con lnea medio axilar. Refiere una disnea leve, sin otros sntomas. El examen fsico muestra disminucin del murmullo vesicular en la base del hemitrax derecho. No hay hallazgos abdominales anormales.

Cules son los lmites de la regin toracoabdominal?

La regin toracoabdominal corresponde a un volumen de seis caras, cuyo plano superior corresponde a aquel que pasa por el quinto espacio intercostal; su plano inferior, al reborde costal anterior, y los planos laterales estn formados por la porcin ms inferior de la reja costal. De esta distribucin se deduce que la regin toracoabdominal es ms angosta en la porcin anterior y ms ancha en la posterior (figura 1).

Cul es la importancia de la regin toracoabdominal?

Esta regin es una zona de transicin entre dos porciones corporales de caractersticas diferentes: el trax y el abdomen. El lmite anatmico entre ellas es el diafragma y ste es el rgano de mayor importancia en esta rea. El trax es bsicamente una caja rgida que maneja presiones subatmosfricas, lo cual le da sus caractersticas de distensibilidad y retorno automtico de los pulmones a su nivel de base. El abdomen, por el contrario, es una cavidad mvil que tiene presiones positivas. El diafragma es el responsable de mantener este gradiente de presiones y cualquier prdida de su integridad permite que las presiones entre los dos compartimientos se igualen, con la correspondiente alteracin ventilatoria y hemodinmica.

Figura 1. Cuando ocurre una herida del diafragma, la presin abdominal se transmite al trax, haciendo que las vsceras intrabdominales se desplacen hacia la cavidad pleural (1). Esto conlleva una restriccin progresiva de la capacidad pulmonar del hemitrax comprometido (2), con aumento de la presin pulmonar e hipertensin pulmonar aguda o crnica, segn el caso (3). El estrangulamiento de las vsceras (4) puede conducir a sepsis.

Cules son las consecuencias de una herida del diafragma?

En principio, el diafragma por s mismo no sufrira ninguna alteracin. Una herida del diafragma permite que la presin abdominal se transmita al trax, haciendo que las vsceras intraabdominales se vayan desplazando lenta y progresivamente hacia la cavidad pleural si el orificio es pequeo, o masivamente si es lo suficientemente grande. Esto finalmente produce una restriccin progresiva de la capacidad pulmonar del hemitrax comprometido, con aumento de la presin pulmonar e hipertensin pulmonar aguda o crnica, segn el caso (figura 1). Pero, quiz, la complicacin ms temida es que estas vsceras -anormalmente localizadas en el trax- sufran un estrangulamiento y perforacin con la produccin de una sepsis pleuropulmonar grave que conlleva una alta mortalidad.

Cmo es el cuadro clnico de una herida toracoabdominal?

Las manifestaciones pueden ser mltiples y en los casos evidentes se presentan ms que por la herida del diafragma, por el compromiso de los rganos intratorcicos, por ejemplo, sangrado masivo o intraabdominal, como abdomen agudo. De otra parte, en los casos agudos y si el orificio es pequeo, puede ser totalmente asintomtica. Esto se debe a que, inicialmente, la presin del abdomen no es capaz de desplazar las vsceras hacia el trax. En otros casos, puede manifestarse simplemente por un neumotrax. Si el orificio es grande, las vsceras son transportadas sbita y masivamente hacia el hemitrax, lo que produce un cuadro de disnea severa, cianosis e ingurgitacin yugular, muy similar a un neumotrax a tensin. Lo nico que lo distingue de ste, es la auscultacin de ruidos intestinales en el trax. Si esta diferencia no se detecta a tiempo, es posible que se termine insertando una sonda en el hemitrax

pensando que es un neumotrax simple, pero produciendo una perforacin iatrognica de una vscera dentro del trax. En los casos crnicos, el cuadro es el de una hernia diafragmtica que se puede encontrar incidentalmente en una radiografa de trax, o puede manifestarse con disnea progresiva o, en el peor de los casos, con un empiema por estrangulacin de una vscera hueca asociada con signos de obstruccin intestinal.

Qu mtodos diagnsticos existen para la deteccin de una herida diafragmtica?

Inicialmente, y cuando el mdico se encuentra con una herida en el rea toracoabdominal, debe sospechar una herida de diafragma, la cual se considera presente hasta que no se demuestre lo contrario. Los signos indirectos de su presencia pueden ser un neumotrax o hemotrax asociado, pero la forma de confirmar o descartar su presencia debe ser la visin del diafragma intacto por medio de una toracoscopia o una laparoscopia, pero que conlleva la administracin de anestesia general y un procedimiento quirrgico, o la palpacin del diafragma, por medio de una exploracin digital bajo anestesia local, que consiste en la ampliacin de la herida traumtica y la introduccin del dedo del cirujano para palpar la superficie del diafragma. Este ltimo tiene una sensibilidad y especificidad que superan el 90%. Sin embargo, ante la duda, siempre debe recurrirse al mtodo estndar de visin directa.

Cul es el tratamiento?
El tratamiento siempre es quirrgico y consiste en la reparacin del orifico anormal con sutura no absorbible, junto con la reparacin de las dems lesiones asociadas que pueden incluir una herida pulmonar o heridas de otros rganos intraabdominales, generalmente el estmago, el bazo, el hgado y el colon, junto con la insercin de una sonda a trax en el hemitrax lesionado, pues siempre existe la posibilidad del paso de aire a travs del orifico traumtico y la creacin de un neumotrax. Existe una excepcin a esta norma que son las heridas del hemidiafragma derecho en su porcin posterior, pues en estos casos, el hgado hace las veces de tapn funcional de la lesin, lo que impide la herniacin de otras vsceras abdominales. A Genaro se le practic una exploracin digital que identific una herida de diafragma izquierdo. Se procedi a realizar una laparoscopia, con correccin de la herida por mtodos no invasivos. Simultneamente, se identific una herida puntiforme en el fondo gstrico que tambin se corrigi con sutura intracorprea. Se insert una sonda a trax izquierdo que dren escasa cantidad de aire. Al cuarto da posoperatorio, el paciente fue dado de alta sin complicaciones.

EficaLa enfermedad y su control Fiebre amarilla

I. La Enfermedad INTRODUCCIN. La fiebre amarilla contina siendo

una enfermedad importante en varios pases de Suramrica y en el Africa subsahariana por la morbilidad anual que ocasiona, cercana a los 200.000 casos; de Martha Velandia, ellos, unos 2.000 corresponden a nuestra regin, todos Centro Control de Enfermedades, Instituto Nacional de Salud, los cuales se podran haber prevenido con la vacunacin Bogot, D.C., Colombia oportuna con un biolgico eficaz y barato. Una preocupacin adicional en nuestra zona geogrfica es la posibilidad de urbanizacin de la enfermedad, porque el Jorge Boshell, Director, Instituto Nacional de Salud, Bogot, vector urbano de la misma, el mosquito Aedes aegypti, D.C., Colombia est ampliamente distribuido en nuestros municipios, incluso aqullos vecinos a las reas enzoticas de la enfermedad. Este hecho condujo a incluir la vacuna Reproducido con autorizacin del Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C., Colombia. antiamarlica en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de varios pases, con los problemas inherentes a su produccin y a su aplicacin, para ms de 50 millones de personas con riesgo de adquirir la enfermedad en Suramrica. Este trabajo representa una actualizacin sobre la fiebre amarilla, que ampla considerablemente el Manual de viscerotoma producido por el INS en 1986. El documento est redactado primordialmente para los funcionarios de los servicios de salud, y es una gua para la vigilancia epidemiolgica de la enfermedad. Es nuestra intencin que sea til para los mdicos y los estudiantes y para todo el personal de las reas de la salud pblica del pas, funcionarios que deben tener especial proficiencia en esta enfermedad, que junto con el dengue hemorrgico y las infecciones por Arenavirus, representa una de las tres fiebres hemorrgicas virales suramericanas conocidas en la actualidad 1.

Gerzan Rodrguez, Laboratorio de Patologa, Instituto Nacional de Salud; Departamento de Patologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, D.C., Colombia

DEFINICIN. Es una fiebre hemorrgica aguda, inmunoprevenible, mortal entre el 5 y 50% de los
casos sintomticos, urbana o selvtica, producida por un arbovirus cuyo rgano blanco es el hgado, en el cual induce necrosis apoptsica de los hepatocitos.

HISTORIA. Es posible que la fiebre amarilla selvtica existiera en Amrica antes de su

descubrimiento, segn se deduce de algunos cdices mayas 2. La forma urbana existi en Amrica desde hace cerca de 400 aos, cuando los barcos importaron de Africa el vector, A. aegypti, y los esclavos que padecan la enfermedad3-5. As se estableci con carcter endmico en todos los puertos del Atlntico y las Antillas, desde los Estados Unidos hasta Brasil. Las epidemias en estos puertos fueron frecuentes y dramticas, especialmente entre los europeos4. De los 25.000 soldados con los que Vernn siti a Cartagena en 1741, 20.000 murieron de fiebre amarilla, cifra considerada en 7.000 por otros autores3; en 1803, la enfermedad, tambin llamada vmito negro, mat 18.000 de los 22.000 soldados franceses que atacaron a los negros rebeldes de Hait3,4. En Veracruz, Mxico, en algunos momentos se llegaron a registrar 50 muertes diarias por fiebre amarilla, hacia 1794, hasta tal punto que se lleg a pensar entonces en destruir la ciudad y construirla en otro sitio. Entre 1880 y 1888 sucumbieron 52.000 trabajadores de los 85.000 que intentaban construir el canal de Panam, la mayora de ellos por fiebre amarilla, pero tambin por otras enfermedades como la malaria y la fiebre tifoidea, hecho que contribuy decisivamente a la suspensin de esta obra3,4. En 1881, el mdico cubano Carlos Finlay, sugiri que el A. aegypti era el transmisor de la fiebre amarilla que asolaba la Habana6,7, idea confirmada en 1900 por la Comisin Sanitaria del Ejrcito de los Estados Unidos, encabezada por Walter Reed7, la cual tambin demostr que el agente causal era filtrable; la fiebre amarilla se convirti as en la primera enfermedad en la que se confirm que era causada por un virus y transmitida por un vector4,7. Las medidas higinicas que impuls este descubrimiento controlaron la fiebre amarilla urbana en la Habana y, luego, en otras ciudades. En Panam, el vector se control hacia 1907 y el Canal se termin de construir en 1914 4. La ltima epidemia de fiebre amarilla urbana en Estados Unidos ocurri en Nueva Orleans en 1905; hubo cerca de 5.000 casos, con 25% de mortalidad 4. En Ecuador, los ltimos casos urbanos se presentaron en Guayaquil, en 19194 y en Colombia, en la epidemia del Socorro de 1929, que afect al menos a 150 personas, con 23% de mortalidad 3. Los ltimos brotes urbanos en Amrica se registraron en Brasil en 1942, y el ltimo caso urbano confirmado se present en Trinidad en 1954 8. Desde entonces, slo haba fiebre amarilla selvtica en las Amricas. Entre 1997 y 1998, se diagnosticaron 6

casos de fiebre amarilla urbana en Santa Cruz, Bolivia, por la tcnica de IgM-Elisa, uno de los cuales podra ser tambin considerado como dengue hemorrgico 9. En Colombia, la existencia de fiebre amarilla selvtica fue diagnosticada por Roberto Franco, Jorge Martnez Santamara y Gabriel Toro Villa en pacientes de Muzo (Boyac) en 1907, mediante criterios clnicos slidos10. Gorgas y otros ilustres expertos norteamericanos descartaron esta posibilidad porque el paradigma de la poca exiga que donde hubiera fiebre amarilla deba estar presente el A. aegypti, mosquito que no se hall en la regin3. Similares sospechas, con vectores diferentes, las tuvo el mdico colombiano Jorge Boshell Manrique, en los aos 30, en la zona de Restrepo (Meta)11. Finalmente, se acept esta variedad de fiebre amarilla selvtica en 1933, cuando investigadores brasileos y norteamericanos describieron esta epidemiologa en Esprito Santo, Ro de Janeiro, entre 1927 y 19294,12. La vacuna contra la fiebre amarilla se empez a desarrollar a mediados de los aos 30 y su uso se masific hacia 19385,13. Max Theiler, un mdico surafricano que trabajaba en Estados Unidos, recibi el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa por estos logros, en 1951. Injustamente no se premi a Hugh Smith, otro investigador en el desarrollo de la vacuna, con mritos comparables a los de Theiler. Muchos de los logros alcanzados en el control de la fiebre amarilla fueron auspiciados por la Fundacin Rockefeller4.

EPIDEMIOLOGIA. La fiebre amarilla urbana es una antroponosis, mientras que la selvtica es una
zoonosis (figura 1), con diferentes especies de primates como reservorios (figuras 2, 3). Estos tambin sufren la enfermedad (figuras 4, 5), por lo que una seal de alerta para epidemias es encontrar en los bosques esqueletos de estos animales selvticos (figura 6)14.

Figura 1. Ciclos de la fiebre amarilla.

Figuras 2-3. Alouatta seniculus (mico aullador o mono cotudo) y Aotus trivirgatus (marta), reservorios del virus de la fiebre amarilla.

Figura 4. Hgado de un mico A. seniculus con necrosis masiva por fiebre amarilla, HE 20X.

Figura 5. Hgado del mismo animal de la figura 4. La inmunohistoqumica es fuertemente positiva para antgenos del virus de la fiebre amarilla que aparecen de color rojo. Tcnica avidina-biotina-fosfatasa alcalina, 40X.

El vector de la fiebre amarilla urbana es el A. aegypti (figura 7). En este mosquito el virus sufre un periodo de incubacin extrnseca de 8-15 das, variable segn la temperatura ambiente, durante el cual se multiplica en la pared gstrica y en las glndulas salivales. El mosquito es infectante durante toda su vida, que es de 6-8 semanas y el virus se transmite transovricamente a la descendencia del mosquito15, hecho que lo convierte en el verdadero reservorio y hace menos importante la existencia de otras fuentes del virus. Los transmisores selvticos (Haemagogus janthinomys, Sabethes) (figura 8), que tambin transmiten el virus transovricamente 16, viven en las copas de los rboles, en donde perpetan el ciclo entre los primates que tienen este hbitat3,4(figura 2).

Figura 6. Esqueleto de A. seniculus, encontrado durante una epidemia selvtica de fiebre amarilla en las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, 1979. Reproducido con permiso de la referencia 14.

Figura 7. Aedes aegypti, vector urbano de la fiebre amarilla. Las manchas blancas y negras de las patas hacen que se llame zancudo saraviado.

Figura 8. Hemagogus janthinomys, vector selvtico de la fiebre amarilla. Ntense sus colores variados con escamas plateadas. Dibujo en plumilla, Guillermo Varela, 1944. Figura 9. Distribucin de la fiebre amarilla en Suramrica. Laboratorio de Entomologa, Instituto Carlos Finlay, Bogot. Reproducido con autorizacin de Biomdica, Bogot.

Fiebre amarilla
La fiebre amarilla tiene distribucin selvtica en Amrica en donde est confinada a Amrica del Sur, en Colombia, Venezuela, las Guayanas, Ecuador, Per, Brasil y Bolivia (figura 9)8,17-19. Ha desaparecido de Centro Amrica (Panam, Costa Rica, Honduras, Guatemala) y de Mxico, en donde hasta hace unos aos tambin fue endmica en su variedad selvtica 8. Los trabajos de talador, colono, aserrador, minero, explorador agrcola y de petrleos constituyen factores de riesgo para adquirir la enfermedad. Como estas actividades las realizan primordialmente los hombres, la fiebre amarilla selvtica predomina en ellos entre los 15 y los 45 aos de edad y se considera en Amrica una enfermedad ocupacional. Otras personas en riesgo son los cultivadores de coca, los grupos alzados en armas, los soldados que penetran a zonas selvticas, los desplazados o los que migran a zonas selvticas (figura 10).

En Colombia, la enfermedad ocurre en zonas boscosas cercanas a los ros como el Magdalena, el Guaviare, el Catatumbo, el Orinoco y el Amazonas. All tiene una distribucin bien definida, con predominio en el Magdalena Medio y en la vertiente oriental de la cordillera oriental (figuras 11A, 11B).

Figura 11A. Distribucin de la fiebre amarilla selvtica en Colombia.

Figura 11B. Casos de fiebre amarilla. Colombia, 1990-2003, diagnosticados por viscerotoma o por serologa.

En el Africa hay 34 pases subsaharianos donde es comn la forma urbana o rural de la enfermedad8,17-20. Segn la OMS, entre 1987 y 1991 se informaron en el mundo cerca de 19.000 casos de fiebre amarilla, con una mortalidad global de 24% y se registran anualmente unos 200.000 casos, la gran mayora en Africa19-20. El nmero real de afectados puede ser 10 a 20 veces el registrado. En Suramrica, entre 1985 y 1994 se constataron, en promedio, 150 enfermos anuales17-19. Entre 1990 y 1999 se confirmaron 1.939 en la regin, con 991 muertes5. En 1995 hubo 10 casos en soldados ecuatorianos y cerca de 500 en campesinos peruanos, desplazados sin vacunar, desde la sierra, a zonas selvticas endmicas, con una letalidad de 38%19. Entre 1998 y 2000 se confirmaron 192 enfermos de fiebre amarilla selvtica en Brasil, con 88 muertes (46%)21. En Colombia se confirman casos todos los aos y desde 1934 se registran en un programa de control, basado esencialmente en la viscerotoma 3,22-25 (figura 12).

Figura 12. Casos de fiebre amarilla por viscerotoma. Colombia, 1934-2003.

Entre junio y agosto de 2003 se ha presentado una epidemia en Norte de Santander, en las mrgenes del ro Catatumbo, que hasta la fecha ha permitido detectar 64 casos, con 35% de mortalidad, (figura 12) y que es la ms grave presentada en el pas en los ltimos 50 aos.

ANIMALES SUSCEPTIBLES. Hace unos 60 aos, en Villavicencio y otros lugares del pas, se
investigaron numerosas especies para averiguar su papel como reservorios del virus, bien sea porque sufrieran la infeccin o enfermedad natural, o como animales experimentales3,4. Las aves no se infectan con el virus. El embrin de pollo es el animal en el cual se desarroll la vacuna con virus vivo atenuado, que hoy se usa en todo el mundo; en estos embriones, el virus no produce una lesin especial en ningn rgano y sus ttulos son elevados en todos ellos. Diferentes roedores como el agut (Dasyprocta) o la paca (Cuniculus paca) son susceptibles al virus, lo mismo que el capibara (Hydrochoerus capibara); desarrollan viremia y podran infectar mosquitos, por lo cual pueden tener importancia epidemiolgica3,4. Los Proechymis no son susceptibles4. El ratn blanco es muy susceptible, e inoculado por va intracerebral desarrolla encefalitis; tal circunstancia ha permitido usar este animal tanto para aislamiento del virus como en pruebas de neutralizacin26. El virus se multiplica en el citoplasma neuronal y produce necrosis de estas clulas con inflamacin secundaria importante de polimorfonucleares y linfocitos, algunos con leucocitoclasia; no produce dao heptico. La cepa vacunal neurotrpica de virus francs de la fiebre amarilla se desarroll y atenu en el ratn, pero desde 1980 no se usa por su mayor posibilidad de producir encefalitis postvacunal8,17,20. El hmster dorado (Mesocricetus auratus) sufre una enfermedad experimental con dao heptico similar al del hombre y los primates, lo cual lo hace un modelo para el estudio de la enfermedad27,28. Entre los marsupiales, el gnero Marmosa es el ms susceptible, as como el oposum de 4 ojos (Metachirus nudicaudatus); desarrollan viremia infectante para el mosquito y anticuerpos protectores3,29. El Didelphys marsupialis (fara, zarigeya, chucha) tiene susceptibilidad variable ante varias cepas del virus. La viremia que desarrolla es baja pero capaz de infectar mosquitos. Probablemente no sufre enfermedad natural por el virus, contra el cual desarrolla anticuerpos 3,29. Inicialmente, se pens que era un animal de gran importancia epidemiolgica en la transmisin de la enfermedad por abundar en los sitios en donde sta era endmica y en donde no haba primates 3,29, hasta el punto de ser incluido en un afiche sobre los mecanismos de transmisin de la enfermedad, hacia los aos 40 en el INS (figura 13). La capacidad de desarrollar viremia que tienen estos marsupiales los hace huspedes importantes para infectar los mosquitos, en los cuales la transmisin transovrica crea el riesgo persistente de transmisin de la enfermedad. Es llamativo que en algunas de estas especies de marsupiales se han encontrado anticuerpos naturales contra la fiebre amarilla.

Figura 13. Ciclos de la fiebre amarilla urbana y selvtica, que involucran a Didelphys marsupialis como reservorio, INS, 1943. Esquemas diseados por Jorge Boshell Manrique, Manuel Roca Garca y Juan Bugher. Los mosquitos fueron dibujados por G. Varela S.

Diferentes primates selvticos sufren la enfermedad natural y son reservorios del virus. Los monos aulladores (Alouatta seniculus) (figuras 2, 4-5) son los ms susceptibles; tambin lo son el mono araa (Saymiri sp.), que vive en grupos que se desplazan y puede llevar el virus a lugares distantes, el mono ardilla (Ateles sp.), las martas (Aotus trivirgatus) (figura 3) y otros primates3,4. El hallazgo de cadveres de estos animales en las selvas es un aviso de la presencia del virus de la fiebre amarilla14 (figura 6). El Macacus rhesus fue un animal experimental muy til pero muy costoso, en diversos estudios patognicos del virus vacunal, principalmente para medir su poder encefalitognico y la magnitud de la viremia4.

La histopatologa heptica y la inmunohistoqumica en los primates no humanos que mueren por fiebre amarilla es similar a la del hombre (figuras 4, 5).

Fiebre amarilla
RIESGO DE URBANIZACIN.

La presencia de A. aegypti (figura 7) en amplias zonas de Colombia, por debajo de los 1.800 m de altura sobre el nivel del mar, as como en otros pases americanos, reas de afluencia eventual de pacientes en perodo de incubacin o de viremia por fiebre amarilla, hacen que la urbanizacin de sta sea un peligro latente9 (figura 14) e, inclusive, inevitable5, lo cual representara un problema de salud pblica de proporciones incalculables. No hay explicacin lgica para que no se haya presentado ya. Se sugiere que el vector ha disminuido su capacidad para replicar y transmitir el virus, que todava tiene una baja densidad, que el hombre produce una viremia baja y que la inmunidad contra el dengue u otros flavivirus lo protege de la fiebre amarilla5. Los programas de salud de los gobiernos suramericanos enfrentan este peligro con campaas antiAedes y con vacunacin de las personas de las reas urbanas con mayor riesgo. Esta es una tarea formidable, costosa, porque la poblacin en riesgo que debera vacunarse es alrededor de 50 millones de personas en Suramrica, 12 millones de ellas en Colombia. Los programas ampliados de inmunizacin incluyen la vacunacin contra fiebre amarilla a los nios mayores de 1 ao de edad de las zonas endmicas (vase ms adelante: prevencin). Un riesgo adicional es la presencia en el Figura 14. Distribucin de A. aegypti en Colombia. pas de Aedes albopictus, importado de Asia en las llantas17, otro vector potencial de la fiebre amarilla, cuyo hbitat es suburbano o rural, intermedio entre los vectores urbanos y selvticos de la enfermedad 30; pero A. albopictus es un vector incompetente de la fiebre amarilla5. Otro peligro es la urbanizacin del Hemagogus, cuya especie equinus ha sido detectada en el rea urbana de Bucaramanga por el Laboratorio de Entomologa del Instituto Nacional de Salud, (Vctor Olano, comunicacin personal).

EL VIRUS. Pertenece a la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus; tiene 45 nm de dimetro y su

genoma es ARN que codifica 3 protenas estructurales y 12 no estructurales 31,32. Las primeras son C (central), M (de membrana) y E (de la envoltura). Las no estructurales se llaman NS y, entre ellas, la NS-1 es responsable del ensamblaje y la liberacin del virus; los anticuerpos contra esta protena protegen de la infeccin, fijan complemento y lisan las clulas que contengan el antgeno5,31. Los anticuerpos contra la protena E son protectores y neutralizantes porque inhiben las protenas mediante las cuales el virus se adhiere y penetra a las clulas susceptibles5. El virus es cultivable en clulas C6/36 (figura 15), clulas de embrin de pollo y en linfocitos y monocitos humanos; es hepatotropo y produce encefalitis cuando se inocula intracerebralmente en el ratn lactante, animal en el que se multiplica en el citoplasma neuronal (figuras 16-17). Se inactiva con ter, cloroformo, con bilis, con calor a 60 C durante 10 minutos y con la luz ultravioleta. La cepa 17D es un virus vivo atenuado, cultivado en embrin de pollo, que se usa como vacuna.

Figura 15. Clulas de mosquito C6/36 inoculadas con virus de la fiebre amarilla. ste se ve dentro de vesculas, vacuolas y cisternas dilatadas del retculo endoplsmico granuloso. Consta de un nucleoide central denso, rodeado de una cpside y de una envoltura. Las masas granulares densas representan antgeno viral. N: ncleo celular. 80.000X.

Figura 17. Neurona de la corteza cerebral del ratn con aumento del nmero de vesculas y vacuolas, dilatacin del retculo endoplsmico granuloso y presencia en su luz de viriones de la fiebre amarilla, que se ven como puntos densos. Las reas citoplasmticas densas representan antgeno viral. N: ncleo neuronal. El neuropilo, a la derecha, no est afectado. 36.000 X.

Figura 16. Inoculacin intracerebral de suero de un paciente con sospecha de fiebre amarilla, a ratones lactantes.

Figura 18. Clnica, viremia y anticuerpos neutralizantes en la fiebre amarilla. Reproducido con autorizacin de la OPS.

Los virus de la fiebre amarilla africana y de Suramrica son prcticamente idnticos por pruebas de neutralizacin; conforman un solo serotipo y tienen diferencias bioqumicas en algunos nucletidos y aminocidos, as como en el contenido de azcares de la protena E; estas diferencias son identificables por los patrones de migracin electrofortica y con anticuerpos monoclonales y huellas digitales de los oligonucletidos, que identifican 5 genotipos, 2 suramericanos y 3 africanos 5,31,32. As se han identificado dos genotipos en Africa y otros dos en Sudamrica 20,31,32. Estas diferencias no impiden que la cepa vacunal existente, la 17D, proteja contra todos ellos.

CLNICA. El perodo de incubacin es de 3 a 6 das. La fiebre amarilla puede cursar como una infeccin banal y an asintomtica, detectable slo por el laboratorio. Por eso, los porcentajes de letalidad varan entre 5% y 80%, segn se consideren estas infecciones o slo los pacientes que lleguen al perodo de intoxicacin, que sufren la ms alta letalidad, cercana a 50%, pero que en los nios, en las epidemias de fiebre amarilla urbana de frica, ha alcanzado el 80%17-20. Se describen tres perodos (figura 18): A. Agudo: comienzo sbito con fiebre, congestin conjuntival, dolor lumbar, cefalea, escalofros, malestar general y vmito; dura unos 3 das. Es caracterstica la bradicardia, con pulsos de 70-80 por minuto a pesar de la fiebre del paciente, bradicardia relativa llamada signo de Faget, ms frecuente en el segundo da de la enfermedad. B. Remisin: de pocas horas a 2 das, durante la cual bajan la fiebre y la intensidad de los sntomas y el paciente se siente mejor. Esta remisin dista mucho de ser constante. C. Intoxicacin: fiebre, vmito negro o en cuncho de caf, hematemesis, melenas (figuras 19-20), gingivorragias, epistaxis, oliguria, anuria, ictericia y manifestaciones en diversos rganos de la lesin heptica grave: trastornos de la coagulacin, hipotensin, insuficiencia renal y encefalopata. Se debe sospechar fiebre amarilla en todo paciente procedente de una zona endmica de la enfermedad que presente fiebre, hemorragias, ictericia ligera y albuminuria. Algunos pacientes sufren formas fulminantes con muerte en 3 a 5 das; la mayora fallece a los 7 das de comenzada la sintomatologa y otros luego de 2 semanas, llamada fiebre amarilla tarda. Los enfermos que se recuperan no sufren secuela alguna y tienen inmunidad vitalicia para la enfermedad. No se conoce la ocurrencia de un segundo episodio de fiebre amarilla en el mismo paciente.

Figuras 19-20. Melenas y coluria en un nio de 13 aos de edad con fiebre amarilla; imgenes con una semana de diferencia.

Figura 21. Estmago de un hombre de 27 aos, muerto por fiebre amarilla. Se aprecia el aspecto congestivo y hemorrgico de la mucosa.

Figura 22. Hgado con fiebre amarilla. Ntese el predominio de la necrosis en la zona media del lobulillo, el cambio graso y la ausencia de inflamacin. HE 16X.

PATOLOGA. La autopsia de un enfermo muerto por fiebre amarilla revela tinte ictrico moderado
de la piel y de las mucosas. La mucosa oral y la nasal pueden mostrar huellas de las epistaxis o de la hematemesis. En la mucosa gstrica se aprecia hemorragia superficial, petequias y restos de sangre

digerida (figura 21), la cual puede estar presente en todo el tubo digestivo segn la fase en que haya fallecido el enfermo. El hgado macroscpicamente est ligeramente aumentado de tamao y es amarillento y blando. Los cambios caractersticos son microscpicos y ocurren en el hgado 3,25,33; consisten en (figuras 22-23): necrosis de coagulacin de los hepatocitos que predomina en la zona media del lobulillo; necrosis de algunos hepatocitos periportales y pericentrales (salpicada) y subcapsulares. Esta lesin incluye la formacin de cuerpos de Councilman que son focos de degeneracin citoplsmica de los hepatocitos, intensamente eosinfilos, que culminan con la muerte del hepatocito, el cual se retrae, se desprende de las trabculas hepticas y es fagocitado por las clulas de Kupffer. Es una forma de necrosis apoptsica; cambio graso microvacuolar de muchos hepatocitos; ausencia de inflamacin, y la inmunohistoqumica demuestra en los hepatocitos antgenos de virus de la fiebre amarilla (figura 24)34-36.

Figura 23. Hgado con fiebre amarilla. Se aprecia la preservacin de los hepatocitos periportales entre los cuales hay algunos necrticos, el cambio graso microvacuolar y los cuerpos de Councilman. HE 25X.

Figura 24. Hgado con fiebre amarilla. Inmunohistoqumica para demostrar antgenos del virus. La reaccin positiva se ve en los hepatocitos, la mayora necrticos, y aparece de color pardo. Tcnica de avidina-biotina-peroxidasa. 40X.

En el rin se ve necrosis tubular aguda con cilindros hialinos, granulosos y hemticos abundantes en los tbulos (figura 25). Los cambios microscpicos hepticos permiten diagnosticar con certeza ms del 90% de los casos mortales de fiebre amarilla3,25. Son la base del programa de viscerotoma, mediante el cual se debe extraer una muestra de hgado para estudio histopatolgico de toda persona mayor de un ao que haya muerto con enfermedad febril de menos de 10 das de duracin. Este programa fue creado en Colombia por el doctor Augusto Gast Galvis en 19343,37 y funciona en el INS desde esa poca, habindose reunido unos 59.000 especmenes con cerca de 1.000 casos positivos para fiebre amarilla (figura 12) (vanse viscerotoma y anexo 2).

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1. Aislamiento del virus del suero del enfermo, por cultivo en clulas C6/36 o por inoculacin intracerebral a ratones (figura 16), lo cual se consigue con mayor facilidad durante los primeros 4 das de enfermedad. Ha habido aislamientos virales hasta 2 semanas despus de comenzada la enfermedad8,31,38.

Figura 25. Rin de un paciente muerto por fiebre amarilla. Corteza renal con cilindros hialinos en los tbulos; representan el sustrato histolgico de la albuminuria. HE 20X.

2. Demostracin de IgM especfica contra el virus amarlico mediante una tcnica de ELISA de captura (MAC-ELISA). La IgM se puede demostrar desde los 7 das de comenzada la enfermedad (figura 18)

hasta 2-3 meses despus. Tiene la misma vigencia en las personas que son vacunadas con el virus8,31,38. 3. Demostracin de anticuerpos antifiebre amarilla mediante fijacin del complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, pruebas de neutralizacin e inmunofluorescencia indirecta 31,38,39. Para las primeras, el estudio de sueros pareados, con demostracin de un aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpo entre el suero inicial y otro tomado 2-4 semanas despus, es particularmente til; son tcnicas complejas que se deben hacer en laboratorios especializados y que adems tienen el inconveniente de requerir sueros pareados.

OTROS EXMENES. El cuadro hemtico muestra leucopenia con linfopenia y plaquetopenia en

los primeros das de la enfermedad; la velocidad de sedimentacin globular (VSG) est aumentada. Tambin se observa: aumento de los tiempos de trombina y de coagulacin; disminucin del fibringeno y de los factores de coagulacin II-III-VIII-XIII; aumento de las enzimas hepticas en sangre: aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Mientras ms elevadas, indican mayor dao heptico y peor pronstico. Un aumento mayor de la AST que de la ALT sugiere dao cardiaco y muscular estriado posiblemente inducido por el virus5; aumento de las bilirrubinas con predominio de la directa, y la biopsia heptica est contraindicada porque puede originar una hemorragia letal. Estas alteraciones reflejan el dao heptico grave. Son alteraciones que rara vez se buscan porque en los lugares selvticos o suburbanos en donde ocurre la fiebre amarilla no hay la tecnologa para hacerlos. En relacin con las alteraciones cardiacas debe mencionarse que el ECG muestra aumento en los intervalos PR y QT, ms aparentes en la fase inicial de la enfermedad18 y 19, y en cuanto a la falla renal, la enfermedad causa albuminuria importante, de 3 a 20 g/litro/24 h, hiperazoemia y aumento de la creatinina sangunea.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Las principales enfermedades que en Suramrica se deben

diferenciar clnica o histolgicamente de la fiebre amarilla son la malaria por Plasmodium falciparum, la hepatitis fulminante B-delta, el dengue hemorrgico y otras fiebres hemorrgicas latinoamericanas: venezolana (Guanarito), boliviana, (Machupu), argentina (Junn), brasilea (Sabia), la leptospirosis y la fiebre tifoidea. Los cuadros clnicos agudos de estas entidades se confunden con la fiebre amarilla. Algunos exmenes de laboratorio como la gota gruesa o la serologa ayudan en la diferenciacin. La malaria aguda por P. falciparum puede dar cuadros febriles graves con estupor y ligero tinte ictrico o con encefalopata que semeja la inducida por la insuficiencia heptica de la fiebre amarilla. La parasitemia es fcil de detectar en el frotis o la gota gruesa. La coexistencia de malaria y fiebre amarilla es posible. La hepatitis B-delta se debe a la coinfeccin o superinfeccin del hgado por los virus B y delta, virus que originan una forma fulminante de la enfermedad, mortal en 2-7 das en ms del 80% de los casos, que cursa con fiebre, nuseas, vmito, diarrea, confusin, estupor, encefalopata, coma y muerte 25,4041. Es comn en varias zonas urbanas, rurales y selvticas de Colombia, principalmente en las reas de la Sierra Nevada, hecho que indujo a denominarla como hepatitis de Santa Marta 40,42. Tambin se presentan casos entre los indgenas en la Amazonia y la Orinoquia. El cuadro clnico puede ser indistinguible de la fiebre amarilla. La diferenciacin se establece por la determinacin en el suero de los marcadores positivos para hepatitis B o delta o por la IgM positiva para fiebre amarilla, segn el caso. Histolgicamente tambin se pueden diferenciar la mayora de las veces pero en algunos casos la histopatologa de la hepatitis B-delta fulminante puede semejar la fiebre amarilla33,42 y a veces es indistinguible de sta pues la necrosis es masiva; en general, existe inflamacin importante, as como proliferacin ductal y canalicular. La inmunohistoqumica puede demostrar el antgeno de superficie de la hepatitis B43 rara vez entre nosotros o el de la fiebre amarilla. El desarrollo de la tcnica de PCR para demostrar el virus de la hepatitis B o delta en tejido fijado en formol e incluido en parafina, es una necesidad nuestra para confirmar el diagnstico, pues la inmunohistoqumica no ha sido til y, adems, a estos pacientes rara vez se les hacen exmenes de laboratorio para el estudio de hepatitis virales. El dengue hemorrgico es una enfermedad viral febril aguda, transmitida por el A. aegypti, que cursa con cefalea, mialgia, artralgias y dolor retroocular, petequias, melenas y otras hemorragias, derrames serosos y hemoconcentracin; es de presentacin urbana o suburbana; no es selvtica porque all no existe el vector. Puede cursar con hematemesis y con vmito negro como la fiebre amarilla, pero es rara la albuminuria; en el cuadro hemtico se aprecia leucopenia y plaquetopenia 38,39.

Los siguientes criterios son tiles en el diagnstico del dengue hemorrgico: 1. Prueba del torniquete positiva: al aplicar una presin mayor que la presin diastlica en el brazo, se presentan petequias por debajo del rea donde se aplic el torniquete, luego de 3-5 minutos de retirado ste. Indica dao de la microcirculacin y se correlaciona con la plaquetopenia. 2. Recuento de plaquetas, menor de 100.000/ml. 3. Hemoconcentracin: relacin hemoglobina/hematocrito igual o mayor de 3,5, o aumento del hematocrito en una proporcin igual o mayor de 20%, o un hematocrito de 48% o ms. Estos cambios se correlacionan con la presencia de derrames serosos, pleurales, pericrdicos o ascticos38,44,45. El virus del dengue se puede aislar en cultivo de clulas o identificar con tcnicas de Elisa o inmunofluorescencia. Tambin se identifica con la determinacin de IgM especfica, que es positiva desde la primera semana de enfermedad y desaparece 2-3 meses despus. Los anticuerpos contra los virus del dengue pueden cruzar con los de la fiebre amarilla por lo cual la interpretacin de estas pruebas es difcil y debe hacerse a la luz de la historia clnica y epidemiolgica 9, 38. En los enfermos que fallecen por dengue hemorrgico, el hgado presenta necrosis apoptsica ocasional de hepatocitos con focos hemorrgicos y congestin sinusoidal 46. En algunos casos la necrosis es tan extensa que semeja aqulla de la fiebre amarilla, con compromiso de la zona pericentral y media del lobulillo heptico, sin necrosis de los hepatocitos periportales y con cambio graso hepatocelular, cuadro considerado patognomnico del dengue 46,47, situacin que ha ocurrido en algunos de los casos que hemos estudiado. La inmunohistoqumica es de utilidad en estos casos porque revela antgenos del dengue en las clulas de Kupffer y no en los hepatocitos 35,48, tcnica que en los ltimos aos no nos ha dado resultados satisfactorios, talvez por deficiencias en la preservacin y fijacin del hgado. La tcnica de PCR es otra ayuda esencial. Las fiebres hemorrgicas latinoamericanas son producidas por Arenavirus, virus presentes en diferentes roedores peridomsticos, cuyas excretas contaminan el suelo o los productos de cosechas, desde donde penetran al hombre por inhalacin49-53. Son enfermedades rurales o suburbanas y no selvticas51-53. El virus afecta mltiples clulas como los macrfagos y el endotelio. La enfermedad cursa con fiebre, mialgias, mareos, cefalea, artralgias, vmito, gingivorragias y melenas53. La letalidad vara entre 5% y 33%49. Clnicamente pueden ser indistinguibles de la fiebre amarilla. En las autopsias de estos pacientes se encuentran hemorragias superficiales en el tracto digestivo, la vejiga, el tero, subpleurales y epicrdicas54. El rin es edematoso y se demuestra esplenomegalia y cardiomegalia. No hay signos histolgicos diagnsticos. La histopatologa del hgado muestra congestin, hemorragia y ocasionales hepatocitos necrticos54, cambios que no se parecen a los vistos en la fiebre amarilla. La identificacin del virus causal requiere aislamiento en cultivos de clulas, inoculacin animal al ratn o al hmster, serologa con tcnicas de fijacin de complemento, inmunofluorescencia indirecta, o Elisa de captura del antgeno o de la produccin de anticuerpos IgM o IgG49-53. En Colombia, estas fiebres hemorrgicas deben existir pero no se ha confirmado su presencia. La leptospirosis es una zoonosis producida por varias especies de espiroquetas del gnero Leptospira, que contaminan el suelo o las aguas, a partir de las excretas de cerdos, ratas, perros o ganado 55. El microorganismo penetra al hombre por la piel hmeda o lesionada o por cualquier mucosa, como la conjuntiva. Luego de un perodo de incubacin de 1-2 semanas se presenta una enfermedad aguda, septicmica, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias, escalofros y nuseas, durante la cual la leptospira se puede aislar de la sangre, el lquido cefalorraqudeo, la orina y de muchos tejidos ms55. Es un cuadro clnico muy similar al de la fiebre amarilla o indistinguible de sta. Esta fase dura una semana y es seguida de la fase inmune en la cual la espiroqueta slo se aisla de la orina y la enfermedad cursa con congestin y hemorragia conjuntival, hepato y esplenomegalia, rigidez nucal, ictericia y albuminuria55, sntomas y signos muy diferentes de la fiebre amarilla que no tiene hepato ni esplenomegalia, ni ictericia pronunciada. La leptospirosis grave cursa con fiebre, mialgias, ictericia importante, insuficiencia renal y hemorragias pulmonares. Han ocurrido algunos brotes en la costa atlntica colombiana y otros lugares, con 14% de letalidad56-58. En la autopsia se encuentran hemorragias petequiales en las meninges, el corazn y la cavidad abdominal, necrosis, inflamacin y hemorragia en el msculo estriado 59; el dao principal est en el rin, que aloja ms espiroquetas; consiste en inflamacin linfoplasmocitaria intersticial, necrosis de los tbulos proximales y presencia de cilindros hialinos y granulosos en los tbulos 33,55,59. La histopatologa heptica muestra disociacin y mitosis frecuentes en los hepatocitos, necrosis ocasional y en cualquier sitio del lobulillo de pocos hepatocitos, hiperplasia de clulas de Kupffer y retencin biliar33,59, cambios que en nada se parecen a los de la fiebre amarilla. Las espiroquetas se pueden demostrar con coloraciones que usan sales de plata como la de Warthin-Starry33.

El diagnstico se confirma por el cultivo del germen y por serologa con tcnicas de aglutinacin, que demuestran anticuerpos IgG e IgM contra la espiroqueta, en sueros pareados, agudos y convalecientes. Las tcnicas de PCR tambin son muy tiles55. La fiebre tifoidea es una septicemia bacteriana que figura entre las causas de fiebre persistente de origen desconocido. Su evolucin natural dura varias semanas, por lo cual es diagnstico diferencial de la fiebre amarilla slo en sus comienzos, que incluyen instalacin insidiosa con fiebre que progresa paulatinamente, astenia, anorexia, nuseas, vmito, dolor abdominal y diarrea o constipacin. En la segunda y tercera semanas puede presentar epistaxis grave y melenas por la lesin intestinal, as como esplenomegalia importante, que no ocurre en la fiebre amarilla. Otra posibilidad de confusin est en que cursa con leucopenia, neutropenia, anemia, plaquetopenia y discreta linfocitosis, as como con bradicardia relativa, a pesar de la fiebre, cada vez mayor y persistente. Rara vez cursa con ictericia, por inflamacin heptica, as como con albuminuria y hematuria, complicaciones todas de enfermedad de ms de dos semanas de evolucin, a las que no llega la fiebre amarilla. El diagnstico de fiebre tifoidea se confirma por el cultivo de Salmonella tiphy de la sangre, la mdula sea o las heces. La reaccin de Widal demuestra antgenos O y H del microorganismo y junto con numerosas variantes de la prueba es til, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad. Microscpicamente, el estudio del hgado no ofrece posibilidad de confusin. Puede sugerirse el diagnstico de fiebre tifoidea por la presencia de los ndulos tifoideos que son granulomas compuestos por un centro de macrfagos, rodeados por linfocitos y plasmocitos, situados en la periferia del lobulillo heptico y que puede presentar necrosis importante.

TRATAMIENTO. No hay terapia especfica antiviral para la fiebre amarilla. El enfermo debe recibir
cuidados intensivos, con control de lquidos y electrolitos, de las hemorragias, del ritmo cardaco, de la distensin abdominal, que contribuye a aumentar la hipotensin, y de la insuficiencia renal. Se recomiendan las siguientes medidas generales: controlar la hipotensin con lquidos intravenosos y dopamina; mantener sonda nasogstrica para evitar la regurgitacin y la distensin abdominal; mantener el estado nutricional por alimentacin parenteral y controlar la hipoglicemia; administrar plasma fresco para suministrar factores de la coagulacin y evitar la hemorragia; cimetidina intravenosa para evitar el sangrado gstrico; corregir la acidosis y la hipocalemia; dilisis si hay insuficiencia renal y antibiticos si ocurre infeccin bacteriana secundaria 5,18,19. PREVENCIN. La vacunacin es la principal estrategia para la prevencin y el control de la fiebre amarilla; induce la formacin de anticuerpos protectores despus de 7 a 10 das de aplicada. La vacuna contra la fiebre amarilla existe desde 193713. Es producida desde los aos 40 en el INS, en embrin de pollo2 (figuras 26-29). Es un virus vivo atenuado, llamado cepa 17D o Asibi, nombre del paciente africano, de Ghana, del cual se aisl el virus salvaje en 19274, el cual fue modificado posteriormente en el laboratorio de Theiler y Smith.

Figuras 26-29. Produccin de la vacuna antiamarlica en el INS: inoculacin de la semilla viral en huevos libres de grmenes, incubacin, extraccin de los embriones, maceracin y conservacin del macerado en fro para centrifugacin, formulacin o clculo del ttulo por dosis, envase, liofilizacin y empaque.

Se mantiene liofilizada a -20 C o en el congelador de la nevera; una vez reconstituida debe aplicarse antes de 6 horas y preferiblemente en la primera hora, pues el ttulo decrece rpidamente porque el virus es termolbil. Se inyecta por va subcutnea. Su vigencia internacional es de 10 aos, contados a partir del dcimo da de aplicada. En el mundo se han aplicado ms de 400 millones de dosis; 2% a 5% de los vacunados presentan dolor en el sitio de la aplicacin, fiebre y malestar ocasional a la semana de aplicada o reacciones urticarianas en los alrgicos a protenas del huevo. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son muy raras (menos de 1/1000.000). Hay menos de 40 casos de encefalitis post-vacunal informados, la mayora en menores de 6 meses, por lo cual la OMS no recomienda su aplicacin en menores de 1 ao de edad 8,17,19. Se ha usado en pacientes positivos para VIH sin sntomas y en mujeres africanas embarazadas, durante epidemias, o que no eran conscientes de su embarazo, sin que se hubieran detectado complicaciones, ni transtornos fetales ni tampoco alteraciones atribuibles al virus en los nios hijos de las vacunadas, los cuales fueron seguidos hasta por 4 aos60. Un recin nacido present seroconversin confirmada por la deteccin de IgM fetal contra el virus, lo cual demuestra que sufri infeccin viral, transplacentaria; no obstante, este nio permaneci sano61. Los adultos mayores de 60 aos son ms susceptibles a presentar complicaciones postvacunales. En nuestro medio no creemos que sea urgente ni recomendable usar la vacuna en pacientes positivos para VIH ni en embarazadas, en quienes no se debe emplear ninguna vacuna con virus vivo. La vacuna contra la fiebre amarilla es el biolgico ideal por su inocuidad, su efectividad, su bajo costo, su aplicacin en una sola dosis y por su poder inmunizante que es cercano al 100%, as como por el tiempo prolongado de proteccin, probablemente de dcadas y an vitalicio62,63. Sin embargo, en 1996 y en 1998, 4 pacientes norteamericanos mayores de 63 aos presentaron sntomas graves con falla multisistmica, luego de la aplicacin de la vacuna de la fiebre amarilla; 3 de ellos murieron; no se demostr en ninguno un dao heptico directo por el virus64,65. Adems, en 1999 y en 2000 respectivamente, en Brasil, una nia de 5 aos y una mujer de 22 fallecieron a los pocos das de ser vacunadas para fiebre amarilla con un cuadro clnico, de laboratorio e histopatolgico igual al de la fiebre amarilla selvtica; de ambas pacientes se recuper el virus y se demostr que era idntico al virus de la vacuna utilizada21. En el ao 2001, un hombre de 56 aos vacunado en Australia, falleci 11 das despus con un cuadro de fiebre amarilla confirmado con la autopsia y el aislamiento del virus vacunal66. Estas han sido circunstancias excepcionales, para las cuales no hay una explicacin clara distinta de la idiosincracia, y en ningn caso indican que la vacuna no se deba usar o que se deba sustituir. Tan slo

hacen pensar que es necesario usarla con precaucin y vigilancia cuando est claramente indicada. Recomendaciones para la vacunacin

Programa regular
La vacunacin universal de nios mayores de un ao fue una recomendacin de la IX reunin sobre enfermedades prevenibles por vacunacin en la regin andina, realizada en Santa Cruz, Bolivia, en octubre 1999, recomendacin que fue adoptada por el Comit Nacional de Prcticas en Inmunizacin (CNPI) de Colombia67. Esta vacunacin debe alcanzar coberturas mayores del 80% en todo el territorio nacional y debe realizarse de forma progresiva, comenzando por las localidades ms pobladas con altas infestaciones por Aedes aegypti, cercanas a las reas endmicas, es decir, donde han ocurrido casos de fiebre amarilla. Ejemplo: Valledupar, Ccuta, Bucaramanga, Florencia, Santa Marta, Granada, Villavicencio. En una segunda etapa se debe vacunar a los adultos entre 15 y 45 aos habitantes de las reas desde donde se generan desplazamientos a zonas de alto riesgo, por ejemplo del Eje Cafetero, Valle del Cauca, Huila o Boyac, entre otras67. Los nios se vacunan el mismo da que reciben la triple viral pero en un sitio anatmico distinto. Esta es una responsabilidad de los alcaldes para la poblacin no afiliada y de las administradoras de los planes de beneficio para los afiliados a los rgimenes contributivo y subsidiado. La vacunacin de los nios previene la enfermedad y su inclusin en el PAI es de gran impacto en el costo-beneficio del procedimiento. En Nigeria se ha calculado que el costo de vacunar un nio para fiebre amarilla dentro del PAI es de US$0,65 mientras que, bajo condiciones de emergencia es de US$7,8417,68. Por otra parte, la vacunacin dentro del PAI es 7 veces ms efectiva en la prevencin de la aparicin de casos de fiebre amarilla68.

Vacunacin en los casos de fiebre amarilla

Se debe vacunar: Al 100% de los susceptibles mayores de un ao residentes en las zonas con evidencia de circulacin viral. A todos los viajeros que se desplacen a las zonas en donde hay evidencia de circulacin viral. A las personas residentes en los centros urbanos prximos al lugar donde se present el caso, considerando las caractersticas ambientales (ndices de infestacin adica, desplazamiento de personas). Otras actividades relacionadas con la prevencin y el control de la enfermedad se detallan en la segunda seccin de este documento (vase II. Control). II. Control Conducta ante la sospecha o la confirmacin de un caso humano de fiebre amarilla Los criterios que se exponen a continuacin son responsabilidad principal de las autoridades de salud. La fiebre amarilla es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata, nacional e internacionalmente, segn el Reglamento Sanitario Internacional. La Institucin Prestadora de Servicios (IPS) respectiva informa al municipio, ste al departamento y ste al nivel nacional en el Instituto Nacional de Salud, el que, a su vez, informa a la OPS y a la OMS. La respuesta ante un caso de fiebre amarilla incluye numerosas actividades, inmediatas y a largo plazo69. Debe prestarse atencin esmerada a los enfermos, establecer una definicin de caso para detectar otros enfermos rpidamente, practicar autopsias o viscerotomas a los fallecidos, investigar la enfermedad entre los convivientes y determinar los vectores y reservorios de la enfermedad para establecer las medidas pertinentes de control. Configuracin del caso: las definiciones de caso de fiebre amarilla usadas en nuestro pas son: Caso probable: incluye dos definiciones: 1. Paciente de rea endmica con cuadro febril agudo, hasta de 7 das de evolucin, de comienzo sbito, acompaado de ictericia ligera y de manifestaciones hemorrgicas, independientes del estado vacunal para fiebre amarilla. 2. Paciente con cuadro febril agudo, hasta de 7 das de evolucin, residente o proveniente de un rea con transmisin viral en los ltimos 15 das, no vacunado contra fiebre amarilla o con estado vacunal

desconocido. La transmisin viral se demuestra por la presentacin de casos humanos o epizootias o por aislamiento viral de mosquitos. Caso confirmado: todo caso sospechoso con al menos una de las siguientes condiciones: 1. Criterios de laboratorio: A. Diagnstico virolgico: Aislamiento del virus del suero del enfermo, por cultivo en clulas C6/C36 o por inoculacin intracerebral a ratones. Deteccin de antgenos virales o del cido nucleico viral mediante inmunohistoqumica o tcnica de PCR, respectivamente. B. Diagnstico serolgico: Demostracin de IgM especfica contra el virus amarlico mediante una tcnica de ELISA de captura (MAC-ELISA). La IgM se puede demostrar desde los 7 das de comenzada la enfermedad hasta 2-3 meses despus. Tiene la misma vigencia en las personas que son vacunadas con el virus. Demostracin de anticuerpos antifiebre amarilla mediante fijacin del complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, pruebas de neutralizacin o inmunofluorescencia indirecta 30, 37,38. Para los primeros, el estudio de sueros pareados, con demostracin de un aumento de 4 veces del ttulo de anticuerpos entre el suero inicial y otro tomado 2-4 semanas despus, es particularmente til. Tambin ser considerado caso confirmado un individuo asintomtico u oligosintomtico detectado mediante bsqueda activa, que no tenga antecedente vacunal y que presente serologa (MAC-ELISA) positiva para fiebre amarilla. . Criterio histopatolgico: Hallazgos histopatolgicos de fiebre amarilla con o sin tcnica de inmunohistoqumica. 3. Criterio clnico-epidemiolgico: Todo caso sospechoso de fiebre amarilla que fallezca con enfermedad de menos de 10 das de evolucin, sin confirmacin de fiebre amarilla por el laboratorio, durante el inicio o el curso de un brote en el cual ya se han comprobado casos de fiebre amarilla por el laboratorio en la misma regin. Caso descartado: Caso sospechoso con diagnstico descartado por el laboratorio, desde que se compruebe que las muestras fueron tomadas y transportadas adecuadamente; o un caso sospechoso con diagnstico confirmado de otra enfermedad. Hospitalizacin: el paciente sospechoso de tener fiebre amarilla debe hospitalizarse con aislamiento adecuado con toldillo para impedir que sea picado por A. aegypti eventualmente presentes en el hospital y no porque sea directamente contagioso para otros pacientes o para el personal del hospital. Deben realizarse las pruebas diagnsticas necesarias, tanto de laboratorio general como para la confirmacin diagnstica. El manejo clnico debe centrarse en el control de la fiebre, de las hemorragias, del equilibrio hidroelectroltico y de la glicemia, as como en el manejo de las complicaciones renales y enceflicas, secundarias a la insuficiencia heptica. Si el paciente fallece debe someterse a autopsia completa o, al menos, a viscerotoma como se explica a continuacin. Viscerotoma: la viscerotoma o biopsia heptica post mortem es un procedimiento mediante el cual se extrae del cadver un fragmento de hgado para estudio microscpico. Es una alternativa de la autopsia, en caso de que sta no se pueda realizar. Es una prctica muy limitada en Colombia en nuestros das, que debe realizarse en los hospitales de las zonas vecinas a los focos endmicos de la enfermedad. El objetivo de la viscerotoma es hacer el diagnstico etiolgico de la enfermedad y, en consecuencia, realizar su control. Se trata de un mtodo barato, sensible y de alta especificidad. La imagen microscpica del hgado es caracterstica y permite que el patlogo haga el diagnstico preciso en ms del 90% de los casos, no slo con la hematoxilina eosina sino con la ayuda importante de la inmunohistoqumica. La viscerotoma tambin permite el diagnstico de otras enfermedades de importancia en salud pblica que afectan el hgado, as sean o no un diagnstico diferencial con la fiebre amarilla, por ejemplo: leishmaniasis visceral, malaria, histoplasmosis diseminada, hepatitis fulminante B-delta, y leptospirosis,

entre otras3,25, 42,70. La viscerotoma est reglamentada por un decreto que se transcribe al final de este documento (vase anexo 2). Como hemos mencionado, la fiebre amarilla ataca preferentemente a los hombres; no obstante, las mujeres y los nios de brazos tambin pueden sufrir la enfermedad, lo cual es comn en las epidemias urbanas, que afectan a personas de cualquier edad. Se debe someter a viscerotoma a toda persona fallecida por causa no violenta, no importa su edad, y preferiblemente a aquellos pacientes fallecidos por enfermedad febril de menos de diez das de evolucin. Para hacer la toma de las muestras se debe disponer de: 1. cuchillo pequeo, cortante, bistur o cuchillas de bistur; 2. frasco con formol al 10% para colocar el tejido heptico obtenido; 3. seda y aguja de sutura para cerrar la incisin practicada o algodn para taponar la incisin; 4. jabn y agua para baarse las manos, y 5. guantes quirrgicos.

Tcnica de viscerotoma
La figura 30 muestra la posicin del hgado. Proceda as:

1. Realice la viscerotoma sin la presencia de familiares del difunto. El cadver no necesita ser sacado del atad. 2. Localice el reborde costal inferior derecho. 3. Practique una incisin de unos 7 cm de largo, paralela a este reborde y que interese la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo y el peritoneo, es decir, que llegue hasta la cavidad peritoneal. 4. Localice e identifique el hgado. Corte un fragmento de tejido de 2 x 1 cm, extrigalo e introdzcalo en el frasco con el fijador, que es formol al 10%. 5. Cierre la herida mediante sutura o con un tapn de algodn. 6. Deseche la cuchilla utilizada y lvese las manos con agua y jabn.

Como observaciones generales deben hacerse las siguientes. No existe peligro de transmisin de la fiebre amarilla de un cadver al viscerotomista. El lavado adecuado de las manos es un procedimiento de aseo comn despus de estar en contacto con el cadver que sufre el proceso de descomposicin.
Figura 30. Esquema para obtener un fragmento de hgado por viscerotoma, cuando se usaba el viscertomo.

La obtencin de la muestra en las primeras ocho horas que siguen a la muerte y la fijacin adecuada de la misma constituyen los criterios esenciales para realizar luego un estudio histopatolgico preciso. Debe tenerse en cuenta: 1. Que el tejido heptico obtenido no sea muy grueso porque si lo es el fijador no penetra a las partes ms profundas del espcimen. Un tamao de 2 x 1 x 1 cm o menor es adecuado. Si es mayor, divdalo al tamao indicado. 2. La cantidad de formol del frasco debe cubrir enteramente la muestra de hgado. Es ideal que la cantidad de fijador sea 10 a 20 veces mayor que el volumen del tejido heptico puesto dentro de l. 3. Si no se dispone de formol neutro, que es el preferible principalmente para el estudio inmunohistoqumico, use formol salina, reactivo que puede prepararse as:

Formol comercial 10 ml Agua 90 ml Sal de cocina 1 g

El formol neutro se prepara as:

Formol (37%) 100 ml H2O destilada 900 ml Fosfato sdico monobsico 4 g Fosfato sdico dibsico 8 g

Mezcle el H2O con las sales y, por ltimo, aada el formol. Si no se dispone de formol, la muestra puede fijarse en alcohol comercial corriente o, inclusive, en bebidas alcohlicas como aguardiente o ron. El espcimen debe enviarse al Laboratorio de Patologa de la respectiva seccional de salud o al Laboratorio de Patologa del Instituto Nacional de Salud, con los datos de historia clnica completos. Su envo tiene franquicia postal.

Investigacin del caso. Una vez notificado un caso sospechoso se debe:

Verificar el diagnstico: para ello es importante reunir toda la informacin disponible sobre la fecha de inicio de los sntomas, la evolucin de los mismos, el examen fsico en cada consulta, acompaada de la evolucin de los resultados de laboratorio. Si an no se han tomado las muestras para estudios de laboratorio, debe asegurarse la toma adecuada de las mismas y su remisin al Instituto Nacional de Salud. Verificar si el paciente fue vacunado contra fiebre amarilla y registrar la fecha de vacunacin para saber si estaba protegido contra la enfermedad. Para completar toda la informacin es importante no slo tomar los datos de la historia clnica, sino tambin entrevistarse con los profesionales de la salud que atendieron al enfermo. Identificar el rea donde se adquiri la enfermedad: constatar el sitio de residencia del paciente y evaluar si sta es un rea de transmisin del virus. Investigar minuciosamente los desplazamientos del paciente en los 15 das previos al inicio de los sntomas; es importante resaltar que an las estadas de pocas horas en sitios de riesgo pueden resultar en una infeccin. Tambin es importante averiguar por la muerte de monos en el rea, tanto en el periodo de presentacin de los casos, como en aos anteriores. Estas averiguaciones deben ser hechas mediante entrevista con el paciente o con sus familiares. La identificacin del rea donde se infect el paciente permitir establecer si el caso corresponde a un ciclo selvtico y es de fundamental importancia para continuar el proceso de investigacin y la toma de medidas de control.

Investigacin de campo: debe estar a cargo de un servicio de vigilancia epidemiolgica bien

establecido e incluye las siguientes actividades que deben adaptarse a las circunstancias del caso, considerando su origen urbano o selvtico: 1. Identificar los contactos, convivientes, vecinos y compaeros de trabajo del caso ndice, para averiguar su estado vacunal en relacin con la fiebre amarilla; vacunar a quienes lo necesiten67, 69,71. 2. Identificar otras personas en el rea con sntomas febriles agudos para estudio clnico y toma de muestra de sangre para realizar pruebas de laboratorio que permitan confirmar otros casos de fiebre amarilla. Excluir los pacientes que hayan sido vacunados contra la fiebre amarilla hace ms de 10 das y menos de 10 aos. 3. Realizar bsqueda activa de los pacientes con sndrome febril agudo ictrico o icterohemorrgico, tanto para la atencin mdica como para la toma de muestras de sangre.

4. Levantamiento entomolgico y control vectorial, mediante el cual se debe realizar la bsqueda de vectores selvticos conocidos de la fiebre amarilla y evaluar el riesgo de urbanizacin de la enfermedad. La bsqueda de vectores selvticos de la enfermedad es til porque conduce a demostrar la posibilidad de transmisin local de la afeccin, no slo al hombre sino a otros mamferos susceptibles; su demostracin consolida el rea en cuestin como endmica para fiebre amarilla, dada la transmisin transovrica de virus en el vector. Una abundancia especial o inusitada de ste, es sinnimo de mayor peligro de transmisin de la enfermedad. 5. Evaluacin del riesgo de urbanizacin de la fiebre amarilla: se establece mediante el anlisis de diferentes factores entre los cuales es muy importante considerar el ndice adico en las reas urbanas, que conduce a fijar los criterios de control de A. aegypti y la posibilidad de urbanizacin del vector selvtico. Las acciones para la eliminacin de A. aegypti deben ser llevadas a cabo principalmente en los sitios en donde los pacientes estn siendo atendidos, pero deben fortalecerse aqullas de control vectorial en los municipios prximos a las reas de tranmisin. El control de ese vector es un reto formidable que complementa la proteccin brindada por la vacunacin. Este control es el mismo recomendado para la prevencin del dengue44 y debe reunir las siguientes caractersticas72. Debe ser efectivo y continuo y no limitarse slo a las emergencias o epidemias. Requiere del conocimiento del ciclo y del hbitat del vector, tanto por el personal de salud como por la comunidad en general. Esto se traduce en la necesidad de educar a travs de todas las formas posibles a esa comunidad, incluso en las escuelas, las universidades, los colegios y las instituciones gubernamentales y privadas. Es necesario saber que A. aegypti es un vector intradomiciliario, que pone sus huevos en aguas limpias como las de los floreros, piletas, albercas, tanques de agua y en recipientes como botellas, totumas, latas y llantas, recipientes todos que deben examinarse, eliminarse los que se puedan, desocuparse, taparse hermticamente, lavarse, refregarse y cambiarse de agua semanalmente, segn sea el caso o guardarse bajo techo, donde no alberguen agua, como es recomendable con las llantas. Con los criaderos naturales como charcos, depsitos de almacenamiento de agua, huecos de rboles, las medidas son mas complicadas, realizables por grupos especficos de trabajo. Estas medidas de control fsico del vector pueden completarse, segn las facilidades, los grupos de trabajo o los programas de investigacin, mediante el uso de control biolgico, que incluye virus, bacterias, hongos, otros insectos depredadores, protozoarios, nemtodos, coppodos y peces, que se alimentan o destruyen las larvas del mosquito71. El control qumico mediante el uso de insecticida es costoso y slo se recomienda en condiciones graves de urgencia o de emergencia sanitaria. La infestacin de la vivienda por A. aegypti se puede medir mediante numerosos ndices que indican la magnitud del problema. Uno de ellos es el de Breteau que mide el nmero de recipientes infestados con larvas por cada 100 casas inspeccionadas. Cuando sobrepasa el 5, la posibilidad de urbanizacin de la fiebre amarilla es alta. 6. Educacin de la comunidad sobre la fiebre amarilla, su historia natural, los factores de riesgo, los factores de proteccin y la importancia de la vacunacin67,69,71. Educacin del personal de salud en el diagnstico clnico y en el apoyo del laboratorio, al igual que en los mtodos de confirmacin, incluso la prctica de la viscerotoma. Las poblaciones deben estar informadas sobre el riesgo de presentacin de casos de fiebre amarilla, mediante tcnicas pedaggicas disponibles y a travs de los medios de comunicacin masiva, que deben alertar sobre la importancia de la vacunacin tanto de los nios como de los adultos. Se deben desarrollar estrategias especiales para educar e informar a los individuos que se desplacen a las reas de alto riesgo sobre la importancia de la vacunacin 10 das antes de ingresar a las zonas de circulacin viral. 7. Finalmente, se debe tener en cuenta la eventual presencia de fiebre amarilla en los monos, bien sea en los que fallezcan a causa de la enfermedad, como hemos observado recientemente73 (figuras 4 y 5), o por la presencia de esqueletos de estos animales (figura 6), o por su eventual captura y sangrado para determinar su estado inmunolgico en relacin con la fiebre amarilla. En ningn caso se deben

sacrificar o acribillar con propsitos diagnsticos73. Las capturas de los monos pueden hacerse utilizando dardos tranquilizantes. Estrategias generales para evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla Vigilancia activa del sndrome febril agudo icterohemorrgico. Control integrado y selectivo de vectores. Vacunacin en reas infestadas por A. aegypti. Identificacin precoz de casos sospechosos durante el periodo de viremia en reas infestadas por A. aegypti. Vigilancia sanitaria de puertos, aeropuertos y fronteras: exigencia del certificado internacional de vacunacin con fecha de vacunacin de menos de diez aos para viajeros procedentes de pases con circulacin viral. Recomendaciones para el diagnstico por el laboratorio Es responsabilidad de los profesionales de la vigilancia, asegurarse de la toma de las muestras y, de los laboratorios de salud pblica, orientar la toma de las mismas. No se deben esperar los resultados de los exmenes para el desencadenamiento de las medidas de control y otras actividades de investigacin. La confiabilidad de los resultados depende de los cuidados durante la recoleccin, el manejo y el transporte de las muestras. Es necesario realizar todos los procedimientos con las normas de asepsia usando materiales estriles. Todas las personas que trabajen en el laboratorio de fiebre amarilla, as como los responsables de las investigaciones de campo deben haber sido vacunados y tener ttulos de anticuerpos protectores contra fiebre amarilla. Recoleccin de las muestras

Sangre. Se recomienda recolectar la primera muestra de sangre en la etapa aguda de la enfermedad

y, la segunda, despus de 14 a 21 das. A aquellos pacientes con menos de 5 das de comenzados los sntomas se les tomarn 10 ml de sangre, los cuales sern centrifugados lo ms pronto posible; el suero obtenido se transferir a un tubo que se debe rotular y marcar con las letras AV, para indicar al laboratorio la necesidad de procesar la muestra para aislamiento viral; el suero obtenido se debe conservar a 4 oC si va a ser remitido dentro de las 48 horas despus de tomada la muestra o, a -20 oC, en hielo seco, si se va a remitir despus de 48 horas de tomado y se debe mantener a esta temperatura todo el tiempo hasta su destino final en el Laboratorio de Virologa del INS. Toda muestra debe remitirse con los datos clnicos completos o con la ficha epidemiolgica diseada para tal fin (vase anexo 1). A los pacientes con ms de 5 das de fiebre tambin se les extraern 10 ml de sangre, que sern centrifugados lo ms pronto posible; el suero obtenido se transferir a un tubo que se debe rotular e identificar con las letras IgM, para indicar al laboratorio la necesidad de procesar la muestra para la investigacin de inmunoglobulina M antivirus de la fiebre amarilla; el suero obtenido se debe conservar a 4 oC todo el tiempo, hasta su destino final en el Laboratorio de Virologa del INS o en el laboratorio en donde se haga este estudio. Debe remitirse con la ficha epidemiolgica respectiva (anexo 1). La sangre debe ser recolectada en frascos estriles, hermticamente cerrados, con tapa rosca o en tubos al vaco. En los casos de muerte, la sangre deber ser tomada por puncin cardiaca. Se debe estar atento a la interpretacin de los resultados de las serologas, considerando las fechas de toma, de inicio de los sntomas, as como a la necesidad de obtener muestras pareadas para observar la variacin en los ttulos de IgM, recordando que si el paciente ha sido vacunado para fiebre amarilla puede dar resultados positivos. Rotulacin de las muestras. La rotulacin correcta y completa de las muestras es importante para la confirmacin por laboratorio. Una muestra no identificada adecuadamente es intil y significa prdida de tiempo, de materiales y de trabajo.

El frasco con la muestra deber identificarse usando una etiqueta escrita a lpiz o con una tinta resistente al medio de conservacin (nitrgeno, hielo); deber constar de: el nombre completo del paciente; en caso de ser una muestra de un animal, identificarlo; la fecha de recoleccin; identificar si es sangre o tejido, y el nmero de la muestra, 1a o 2a (solamente para sangre). Conservacin y transporte de las muestras. Los sueros obtenidos para pruebas serolgicas pueden permanecer a temperatura ambiente hasta por 6 horas, despus deben ser conservados a -20 oC. Los sueros destinados para aislamiento viral pueden permanecer a 4 oC, un mximo de 6 horas. Despus de este periodo deben ser congelados a -70 oC o en nitrgeno lquido. Las muestras de tejidos post mortem para aislamiento viral deben ser mantenidas a -70 oC y transportadas en nitrgeno lquido o en hielo seco. Las muestras fijadas en formol deben ser mantenidas y trasportadas a temperatura ambiente.

El paciente quemado
El tratamiento de los quemados graves necesita una masa crtica de personal multidisciplinario interesado y calificado, y de equipamiento, que no tienen una buena relacin costo-beneficio en instituciones que atienden pocos pacientes. 1, 2 Quien primero atiende a los quemados debe iniciar un tratamiento correcto y remitirlos luego en buenas condiciones. La situacin de nuestros pases hace que con frecuencia se deban tratar los quemados en los niveles inferiores del sistema sanitario, por falta de afiliacin al sistema de seguridad social o de cama en el nivel superior, o por dificultad para el traslado. En seguida se presenta la informacin bsica indispensable para los profesionales no especialistas, sobre epidemiologa, clasificacin y diagnstico, criterios de referencia segn el paciente y la lesin, y pronstico, para el mejor tratamiento inicial posible de los pacientes cuya remisin no es necesaria o posible. Un prximo captulo versar sobre el tratamiento y la evolucin de los pacientes.

Epidemiologa
Las estadsticas sobre los quemados son imprecisas: segn la fuente, el nmero anual de quemados puede variar de uno a ms de dos millones en Estados Unidos, 1, 4-7 y de 200 000 a 500 000 en Francia; 8-11 se habla de datos inexactos e incompletos en Gran Bretaa, 12 y tampoco hay datos exactos en Espaa 13, 14 o Costa Rica. 15 En Colombia la situacin es similar, 16 y los datos disponibles son escasos y fragmentarios, aunque concuerdan en general con los de otros pases, y con la experiencia clnica. En Europa cada ao se quema 1 de cada 350 personas; 17 hospitalizan alrededor del 5% de las vctimas en Europa 8, 9, 18 o Estados Unidos, 1, 4-6 en centros especializados 0,5 a 2% del total, 5, 9 y mueren 2 a 12% de los quemados hospitalizados. 4, 6, 11, 18 La mayora de esas muertes suceden en mayores de 60 aos, para quienes el riesgo no ha mejorado en las ltimas 2 dcadas. 18

Las circunstancias en que se producen las quemaduras son: accidentes domsticos 60-90%, accidentes laborales 15-25%, tentativas de suicidio 6-8%, accidentes de trnsito 3-10%. 8, 10, 11, 16, 17, 19, 20 Las quemaduras por llama son ms frecuentes en adultos y las escaldaduras lo son en nios. 11,
20, 21

Los nios se queman ms que los adultos: en Francia ese 20% de la poblacin sufre el 30% de las quemaduras; el 70-95% se quema en el domicilio (el 60% en la cocina, el 15% en el bao), el 60% son hombres y menores de 3 aos. 20, 22 La mitad de las quemaduras son <10% superficie corporal (SC), pero el 40% necesita injertos cutneos. 20 En Colombia se queman ms los pobres, y tambin los hombres (60%) y los nios: la mitad de los pacientes son menores de 10 aos y el 25-30% tiene entre 2 y 5 aos. 16, 23 En contraste con otros pases, los lquidos calientes producen la mayora de las quemaduras en todas las edades, ms an en menores de 5 aos; junto con las llamas y los agentes inflamables producen el 80-95%; siguen la electricidad (4-8%) y otros. 16, 23 La mayora de las quemaduras (70%) son pequeas. 16, 24, 25 Las quemaduras afectan ms a los jvenes: el 50% tiene <10 aos en Colombia, y <20 aos en Estados Unidos, donde el 30% tiene <10 aos. 26 Las quemaduras elctricas predominan en la edad laboral y entre los dos y cinco aos (el nio descubre el mundo y las instalaciones elctricas son inadecuadas). 16

Clasificacin y diagnstico
Los factores de gravedad de una quemadura se pueden recordar fcilmente pensando en lo que le suceder al paciente (pelar, tabla 1):

1. Profundidad: depende de la temperatura del agente, el tiempo de contacto (que vara segn la naturaleza del agente), la densidad del agente (tiene relacin directa con la profundidad, para igual tiempo de contacto) y el pH del agente corrosivo. Las lesiones en mosaico son frecuentes, con reas vecinas de diferente profundidad. A menudo es difcil distinguir los grados al inicio, aun para especialistas (50% de acierto), 27 por lo cual se sobrestima la profundidad. 24 Evaluarla para definir la posible curacin espontnea tiene un nivel de evidencia C. 17 Hay diversas clasificaciones pero sigue siendo til la ms sencilla: Primer grado Clnica: eritema doloroso durante 1-2 das, sin flictenas (quemadura de sol). Histologa: afecta la epidermis sin la membrana basal. Evolucin: los sntomas pasan en 2-5 das; no deja cicatriz. Segundo grado superficial o IIa Clnica: dolor intenso; flictenas serosas en medio de una zona eritematosa, que pueden demorar varias horas para formarse; buen llenado capilar. Histologa: el exudado de las flictenas separa la epidermis de la dermis, la cual est congestionada. Las lesiones afectan la epidermis sin la membrana basal.

Evolucin: epidermiza en 1-2 semanas sin cicatriz, pero puede haberla en nios, en piel oscura o en caso de retardo en la cicatrizacin (generalmente por infeccin local). Segundo grado profundo, o intermedio, o IIb Clnica: aspecto plido con llenado capilar escaso o ausente, algunas flictenas con piso blancuzco, poco sangrante, poco sensible. Histologa: afecta la dermis superficial y slo deja intactos pocos islotes epidrmicos en los anexos (folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas). Evolucin: epiteliza al cabo de varias semanas, espontneamente a partir de los islotes epidrmicos; a menudo se profundiza por el estado general del paciente o por infeccin. Deja cicatrices proporcionales a la tardanza en cicatrizar. Tercer grado Clnica: tejidos de color que va del marfil al negro. Lesiones de aspecto rgido. No hay sangrado y se puede ver la red venosa superficial con la sangre coagulada en su interior. No hay sensibilidad superficial. Histologa: necrosis de la epidermis, la dermis y una parte del tejido subcutneo, de las terminaciones nerviosas y los capilares subdrmicos. Evolucin: la cicatrizacin espontnea tardara meses desde los bordes, salvo rea muy pequea. Algunos describen un cuarto grado en los casos de lesin de los tejidos profundos. 2. Extensin: Es el principal criterio para la evaluacin inicial. 21 La regla de los 9 sigue siendo la favorita para evaluar la superficie quemada (SQ) de los pacientes adultos (figura 1), para un examen rpido y fcil en urgencias. En los nios esta regla subestima la cabeza y sobrestima los miembros inferiores, porque ellos tienen proporcionalmente la cabeza ms grande y los miembros inferiores ms pequeos, pero cambia poco la proporcin de los miembros superiores y del tronco; 21 por ello se usa la regla de Lund y Browder, que corrige la diferencia con los adultos (tabla 2). 28 La palma de la mano del paciente representa alrededor del 1% de la superficie corporal (SC); 29 con ella se puede precisar la extensin de las reas quemadas. No se incluyen las quemaduras de primer grado para el cmputo. El clculo de la extensin es impreciso, aun hecho por especialistas, por lo cual hay que hacerlo con cuidado y ayudarse con un dibujo. 30

Figura 1. Diagrama para evaluar la superficie quemada con el rea porcentual de las regiones corporales segn la edad.

3. Localizacin: una quemadura es grave cuando afecta: a) Cara o cuello: riesgo de asfixia por oclusin de la va area, y riesgo de cicatrices retrctiles (prpados, boca). b) Perineo: riesgo sptico y de oclusin de la va urinaria. c) Pliegues de flexin: riesgo de cicatrices retrctiles. d) Manos y pies: riesgo de limitacin funcional por necrosis y por retracciones. e) La mitad inferior del cuerpo, ya que dificulta los cuidados de enfermera, y adems afecta las mejores zonas donantes de injertos cutneos. 4. Agente causal a) Calor: lquidos, llamas, vapores, slidos. b) Electricidad: Lesin elctrica verdadera: hay contacto directo con el conductor, lo que produce paso de corriente por el cuerpo, con lesiones de entrada y salida (voltio quema, amperio mata). 8 Arco elctrico: hay chispa sin contacto con la persona, y la corriente pasa externamente hacia la tierra. Es una lesin trmica, no elctrica, y su magnitud depende de la proximidad al arco elctrico. 31 Llama: la corriente incendia las ropas de la vctima u objetos cercanos, sin contacto ni arco elctrico. Rayo: produce lesin elctrica pura; la vctima se descarga inmediatamente, por lo cual no hay peligro para reanimarla. 32 c) Qumicos: por la accin custica de un cido fuerte (clorhdrico, sulfrico, ntrico) o de una base fuerte (soda, potasa). d) Fro: raras en nuestro medio. e) Radiofrecuencias y microondas: muy raras. f) Radiacin ionizante: muy raras. 5. Lesiones relacionadas o asociadas a) Lesin por inhalacin (figura 2), frecuente en incendios. b) Politraumatismo, poco frecuente pero muy grave. 33 6. mbito o terreno a) Edad: las quemaduras son ms graves en las edades extremas de la vida, especialmente en los ancianos, en quienes es necesario pensar en la edad fisiolgica, no slo cronolgica. Pensar siempre en el posible maltrato en nios, 1, 21, 34, 35 ancianos, psiquitricos. b) Enfermedades: diabetes, alcoholismo, una insuficiencia crnica (cardaca, respiratoria, renal, heptica, inmunitaria), agravan el pronstico del quemado.

Figura 2. Vctima de un incendio. La lesin por inhalacin es generalmente slo una traqueobronquitis qumica, pero en un caso tan grave, las lesiones bucales s parecen ser quemaduras; el paciente falleci en las primeras 24 horas despus del accidente.

Los determinantes esenciales del pronstico en el quemado son el volumen de tejido destruido y si el estado de salud del paciente puede soportarlo. 26

Fisiopatologa
1. Consecuencias locales En la quemadura hay tres zonas concntricas: una de coagulacin celular en el centro; una de estasis la circunda en superficie y en profundidad, con clulas que pueden sobrevivir, o necrosarse por falta de riego sanguneo; luego una de hiperemia, con lesin celular mnima, recuperable en 7-10 das si no hay lesin adicional. 26 Hay reacciones microvasculares en la dermis circundante que pueden extender la lesin. Los mediadores inflamatorios son responsables de los fenmenos locales y sistmicos. 1 2. Consecuencias generales En las horas siguientes a la quemadura hay fuga capilar sistmica, la cual aumenta con el tamao de la lesin, el retardo en la reanimacin y la presencia de lesin inhalatoria; se produce prdida de lquido circulante y extracelular, electrolitos y protenas; hay hemoconcentracin, aumenta la resistencia perifrica y disminuyen el gasto cardaco a la mitad y la filtracin glomerular. 1, 36-38 Hay edema intersticial generalizado cuando la quemadura sobrepasa 20-30% SC, por combinacin de los mediadores liberados en la quemadura, hipoproteinemia, y aumento de la presin coloido-osmtica intersticial debida a la gran afinidad por el sodio del colgeno desnaturalizado. 1, 22 En los nios la prdida insensible es el doble (1 mL/kg/h); en ellos el volumen del lquido extracelular (45% del peso total al nacer) slo hacia los 2-3 aos alcanza las proporciones del adulto (20-25%); 22 entonces el choque hipovolmico puede aparecer aun en 30 min, incluso con lesiones menores. 21 La fuga capilar cesa luego de 18-24 h si la reanimacin es exitosa, y las necesidades de lquidos disminuyen abruptamente.1 Los gastos cardaco y energtico basal disminuyen inicialmente, y luego casi doblan por la respuesta hipermetablica. 1, 36, 37, 39, 40, 42 Las causas no estn bien comprendidas, pero el eje hipotlamohipfisis-tiroides cambia al simptico-suprarrenal, disminuyen las hormonas tiroideas, 41 y hay aumento de glucagn, cortisol y catecolaminas, proliferacin bacteriana en la quemadura y prdida de calor por la herida; 1, 4, 6, 37, 40-42 los nios son ms propensos a la hipotermia. 21 Aumentan la gluconeognesis, la resistencia a la insulina, la liplisis y la protelisis, la cual produce hipoproteinemia y prdida de masa muscular. 1, 37, 40, 42 Se producen acidosis metablica por la destruccin tisular, la hipoxia celular y la prdida de bicarbonato, y luego alcalosis respiratoria por hiperventilacin. 43-45

El sistema inmune falla local y sistmicamente al disminuir la inmunidad humoral y la celular: el nmero y la actividad de los linfocitos T, la produccin de granulocitos y macrfagos en la mdula sea y de interleucina (IL) 12 por los mononucleares, la produccin de IgG por los linfocitos B, inhibidores de proteasas, factores quimiotcticos, las actividades opsnica y fagoctica, las enzimas lisosmicas; aumenta la anergia a antgenos. 4, 37, 38, 41 En el tubo digestivo hay leo temprano e hipersecrecin cida con gastritis, duodenitis, incluso lceras que pueden sangrar y perforarse si el pH <5.38 Hay disfuncin en la barrera gastrointestinal y translocacin de bacterias y sus toxinas.1, 4, 37, 40-42 En el intestino se produce isquemia luego de una quemadura, por accin de mediadores como el tromboxano. 4, 6 All parecen producirse factores que pasan a la circulacin linftica y contribuyen a la lesin pulmonar porque aumentan la permeabilidad de las clulas endoteliales pulmonares, el paso de protenas al tejido, la apoptosis alveolar y la acumulacin de mieloperoxidasa (marcador fiable y cuantitativo de la acumulacin tisular de neutrfilos). La proliferacin bacteriana intestinal parece aumentar estos efectos. 46 La lesin pulmonar y la falla respiratoria son un riesgo significativo en los quemados graves, an sin lesin por inhalacin. 46, 47 Hay un aumento del 50 al 100% en la extravasacin de albmina en las primeras 6 horas. 47 Hay secuestro de neutrfilos, 46, 47 lesin microvascular con edema intersticial, formacin de vesculas en la membrana de las clulas endoteliales, hemorragia intraalveolar, depsito de fibrina y formacin de membrana hialina. La lesin pulmonar del quemado grave parece deberse a factores fsicos e inmunolgicos. La hipoproteinemia temprana parece alterar la matriz intersticial para facilitar el paso de lquido a travs del endotelio capilar. El complemento, los neutrfilos y radicales libres derivados del oxgeno parecen intervenir en la patognesis de la lesin pulmonar. Hay activacin de los neutrfilos y adherencia de clulas endoteliales y neutrfilos. El factor de necrosis tumoral a (TNFa) y otras citocinas proinflamatorias aumentan en los quemados, incluso no complicados. El papel del TNFa no est definido, pero altera la membrana plasmtica, retrae las clulas y forma espacios entre ellas, y parece que los neutrfilos son sus efectores para la lesin tisular. 47 La lesin por inhalacin puede afectar a ms del 40% de los quemados hospitalizados, 48 y es la primera causa de muerte de los quemados graves en las primeras 48 h, 7, 22, 41 con 30-77 % de sus vctimas. 6, 30, 49, 50 Est presente hasta en el 25% de los hospitalizados en los centros para quemados 30 y, gracias al enfriamiento de los gases en la nasofaringe, es principalmente slo una traqueobronquitis qumica por productos de combustin corrosivos y txicos, 6, 7, 41 que depende de las propiedades fsicas y qumicas del agente, 51 y contina hasta cuando cesa la reaccin o se limpia aqul. 7 Se daa la barrera mucosa, disminuye el transporte mucociliar, se acumulan secreciones y se desarrollan atelectasias distales o bronquiectasias, barotrauma e infeccin;4, 6, 49, 51 se activan los neutrfilos, se liberan radicales libres de oxgeno y mediadores inflamatorios, y aumenta la permeabilidad microvascular. 49, 51 La lesin elctrica verdadera daa las clulas al crear poros en su membrana (electroporacin) y desnaturalizar sus protenas. 32 Se genera calor en relacin con la corriente, su frecuencia, la duracin del contacto, y el volumen y resistencia del tejido afectado. 31, 32 La resistencia a la electricidad vara de mayor a menor en hueso (900 000 ohmios), grasa, cartlago, tendn, piel seca, msculo, piel hmeda (1000 ohmios), vasos, sangre, nervio; 31, 52 por este motivo hay ms calor y mayor lesin en los tejidos internos, especialmente el muscular, donde semeja la lesin por aplastamiento. La resistencia similar de los tejidos blandos hace pensar que la intensidad es mayor en las menores secciones transversales, por lo cual se afectan ms los miembros que el tronco y se produce mayor temperatura en la mueca, el codo y el antebrazo.31 La electricidad puede producir un sndrome de compartimentos. 53 La orina pigmentada es comn en quemaduras por alto voltaje o muy profundas, 1 por presencia de mioglobina o hemoglobina, las cuales pueden producir dao renal; hay lisis de 0,5-1% de los eritrocitos por porcentaje de SQ en los quemados graves. 22 Las lesiones por radiofrecuencias y microondas dejan la grasa intacta entre dermis y msculo quemados; generalmente son iatrognicas. Las lesiones por radiacin ionizante alteran la estructura de las macromolculas, en particular del ADN. 32 Las lesiones por fro causan vasoconstriccin y estasis; pueden producir cristales de hielo extra e intracelulares, y muerte celular. 54 La compleja cascada de la respuesta inflamatoria se resume en la figura 3.

Criterios de hospitalizacin 56
Se recomienda hospitalizar pacientes con rehidratacin parenteral, ciruga prevista, problemas respiratorios, cuidados de enfermera especiales, lesiones especiales (quemaduras elctricas o qumicas, enfermedades exfoliativas), violencia domstica. Remitir a centro para quemados, pacientes con: lesin inhalatoria, quemadura elctrica, quemadura qumica con signos de intoxicacin, salud alterada o traumas asociados. Estos criterios estn detallados en la tabla 3.

Pronstico
El pronstico es funcin de la gravedad, por las consecuencias locales y sobre todo generales que lo comprometen. El pronstico vital se puede medir con diversos ndices, pero los actuales no sirven para evaluar un paciente especfico, sino para analizar los resultados obtenidos con un grupo de pacientes y evaluar la eficacia del tratamiento. 30 A estos mtodos, basados en la demografa y las caractersticas de la lesin, se les critica que no han sostenido el ritmo del progreso teraputico de los centros de punta, y que pueden llegar a predecir el resultado con una certeza de slo el 50%. 3, 59 En esos centros los mayores factores de riesgo para adultos son ahora la edad muy corta, >50 >60 aos, la SQ >40% y la lesin inhalatoria. 30, 60, 61 En los nios, los mejores predictores son los hallazgos fisiolgicos iniciales y la respuesta a la reanimacin. 3 Entre los mtodos sencillos para la prctica clnica estn: ndice de Baux = %SQ + edad; si <50 = supervivencia 100%, si >100 = supervivencia <10%. Es muy usado an, por ser sencillo, fcil de recordar, y ha probado su eficacia desde 1961, aunque es aplicable slo en adultos, y no tiene en cuenta las lesiones inhalatorias ni la profundidad. Entre sus actualizaciones est: %SQ + (2 x edad >50). 30 Unit Burn Standard (UBS) = % SQ + (3 x % SQ G III). Si UBS >100 = pronstico vital comprometido. No tiene en cuenta la edad y se le critica que mide mal el riesgo de mortalidad. 30 Un ndice especial para nios es: 43 Gravedad = (extensin x grado de profundidad) + factor edad. El factor de correccin para la edad es: 0-3 aos = 40, 3-6 aos = 35, 6-15 aos = 30, >15 aos =20. El resultado se mide as:

Trauma penetrante de trax

Fernando es un paciente de 23 aos que hace 35 minutos recibi una herida por proyectil de arma de fuego con orificio de entrada en el cuarto espacio intercostal con lnea medioclavicular derecha y sin orificio de salida. A su ingreso al servicio de urgencias presentaba disnea moderada, 96 pulsaciones por minuto, tensin arterial de 100/65 mm Hg y frecuencia respiratoria de 35 por minuto. En el examen fsico se le encontr palidez mucocutnea, disminucin del murmullo vesicular en la mitad inferior del hemitrax derecho y ruidos cardiacos rtmicos sin presencia de soplos. No hubo otros hallazgos clnicos de importancia.

Cmo se define anatmicamente el rea torcica?

Para la evaluacin del paciente con trauma, se considera que el tronco est dividido en tres porciones diferentes: el trax, que va desde las clavculas por delante y la sptima vrtebra cervical (C7) por detrs, hasta un plano transverso imaginario que pasa por el quinto espacio intercostal anterior; la regin toracoabdominal, que va desde este plano hasta el reborde costal, es ms angosta por delante y ms ancha por detrs; y el abdomen, que va desde el reborde costal hasta el reborde de los huesos iliacos por detrs y los ligamentos inguinales y el pubis por delante (figura 1).

Figura 1. Divisin anatmica del trax.

A su vez, el trax se divide en dos porciones: el rea precordial, que va desde la lnea paraesternal derecha hasta al punto donde se cruzan el quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea axilar anterior izquierda en su lmite inferior y de all hasta la unin esternoclavicular izquierda; y el rea pulmonar, que es la superficie restante. Este lmite se seala para diferenciar las estructuras anatmicas que existen en cada una de ellas, lo que establece mtodos diagnsticos y teraputicos distintos. En el rea pulmonar estn los pulmones, las costillas y los vasos intercostales, mientras que en el rea precordial se encuentran el corazn, los grandes vasos intratorcicos, la trquea y el esfago.

El trax se divide en dos porciones: el rea precordial, que va desde la lnea paraesternal derecha hasta al punto donde se cruzan el quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea

axilar anterior izquierda en su lmite inferior y de all hasta la unin esternoclavicular izquierda; y el rea pulmonar que es la superficie restante.

Para qu sirve diferenciar en el trax dos reas anatmicas?

Las lesiones del rea precordial se consideran potencialmente mortales y exigen del mdico de urgencias y del cirujano un tratamiento oportuno y agresivo, mientras que las lesiones de la regin pulmonar son circunstancialmente mortales, es decir, son menos graves que las de la regin precordial y su mortalidad depende en gran parte del manejo mdico adecuado (figura 2).

Qu variables clnicas son importantes al evaluar un paciente con trauma de trax?

Las caractersticas clnicas ms importantes son la causa de la lesin, el estado fisiolgico en que se encuentra el paciente a su arribo al servicio de urgencias y los hallazgos del examen fsico torcico. Las lesiones causadas por arma de fuego son las ms letales, dado que el dao que producen no depende solamente de su capacidad de ocasionar orificios, sino de la velocidad cintica que genera daos a distancia; tambin, debilitan los tejidos y, debido a que tienen trayectorias errticas, hacen imposible predecir qu rganos pudieron haber comprometido, aunque no se hallen en el trayecto de la herida. El estado fisiolgico se refiere a los signos vitales con los cuales ingresa el paciente, como la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria y el estado de conciencia segn la escala de Glasgow. Los pacientes en choque, es decir, con presin sistlica menor de 90 mm Hg, tienen un riesgo de muerte aumentado, al igual que aqullos que ingresan con alteraciones del estado de conciencia (Glasgow menor de 12). Sin embargo, existe un porcentaje de pacientes que ingresan sin estos hallazgos, pero con taquicardia o taquipnea importantes, a quienes se les llama coloquialmente en choque compensado, es decir, con un control lbil de su presin por mecanismos compensadores. Se encuentran en mayor riesgo de muerte, pues como no tienen los signos clsicos, no se les presta la atencin necesaria y slo se tratan adecuadamente cuando ya existen signos de inminencia de muerte. Los hallazgos ms importantes del examen fsico son: la disminucin del murmullo vesicular que indica que el espacio pleural est ocupado por aire o lquido; la alteracin del ritmo cardiaco que indica

lesiones directas o compresin extrnseca; la ingurgitacin yugular y la cianosis facial que sugieren compresin mediastinal, y la palidez, que indica una prdida masiva y no contenida de sangre.

Las caractersticas clnicas ms importantes en el paciente con trauma de trax son la causa de la lesin, el estado fisiolgico en que se encuentra el paciente a su arribo al servicio de urgencias y los hallazgos del examen fsico torcico.

Cul es el tratamiento inicial que se les debe ofrecer a estos pacientes?

Antes de pensar en cualquier examen diagnstico se debe realizar el ABC de la reanimacin, administrar oxgeno suplementario con mscara de Venturi y solicitar una reserva de glbulos rojos. Si en esta evaluacin inicial el paciente presenta signos de gravedad como agitacin psicomotora, deterioro o prdida del estado de conciencia inicial, relajacin de esfnteres o se evidencia un sitio de sangrado masivo, no se deben perder minutos preciosos tratando de intubarlo o canalizarle venas, y es imperativo llevarlo de inmediato a la sala de ciruga, si existe la disponibilidad de un cirujano. En estos casos, la maniobra ms importante es el control quirrgico del sangrado. Si no se cuenta con este recurso, se recomienda insertar un tubo de trax en el hemitrax comprometido para intentar evacuar el lquido o el aire que se pueda encontrar, iniciar una reanimacin hipotensora, esto es, que mantenga la presin sistlica entre 80 y 90 mm Hg y remitirlo inmediatamente con vigilancia mdica durante el trayecto. Si el paciente permanece estable, se puede considerar la realizacin de algunos exmenes paraclnicos.

Cules son los exmenes paraclnicos indicados?

Depende de la causa del trauma. En casos de herida por arma cortopunzante en el rea pulmonar, el examen de eleccin es la radiografa antero-posterior y lateral de trax la cual permite determinar la presencia de hemotrax o de neumotrax. Si la herida se encuentra en la regin precordial, adems de la radiografa de trax, es necesario solicitar tambin una ecografa precordial (no una ecocardiografa). Esta ltima es el mejor examen para determinar la presencia de lquido libre en el pericardio, indicativo de lesin cardiaca. Si la lesin es por arma de fuego, lo ms importante es determinar el trayecto del proyectil. Se supone que la trayectoria es recta y, por tanto, si existe un orificio de entrada y otro de salida, es posible determinarla. Si la trayectoria no compromete el mediastino, una radiografa de trax es suficiente. Si no existe orificio de salida que permita predecir la trayectoria o si sta compromete el mediastino, se deben solicitar, adems, ecografa pericrdica, tomografa computadorizada de trax con contraste o aortograma para definir si existe lesin de grandes vasos, y un esofagograma con medio de contraste hidrosoluble para evaluar el esfago. La fibrobroncoscopia slo est indicada si hay hemoptisis, estridor o dificultad respiratoria, cuya causa no dependa de lesiones de alguno de los dems rganos torcicos.

Es posible utilizar la exploracin digital?

La exploracin digital en lesiones torcicas est contraindicada, excepto en los casos de lesin precordial con paciente en inminencia de muerte y cuando se tenga duda de si la lesin es cardiaca o pulmonar. Esta exploracin tiene una funcin diagnstica para establecer el rgano afectado, y teraputica para determinar la va de abordaje: si es transmediastinal con una esternotoma, y si es torcica con una toracotoma anterolateral. En los dems casos, la exploracin simplemente puede producir ms daos que beneficios, como convertir en penetrante una lesin que no lo es.

Si en la evaluacin inicial el paciente presenta signos como agitacin psicomotora, deterioro o prdida del estado de conciencia, relajacin de esfnteres o se evidencia un sitio de sangrado masivo, es imperativo llevarlo de inmediato a la sala de ciruga, si existe la disponibilidad de un cirujano. En estos casos, la maniobra ms importante es el control quirrgico del sangrado.

Cul es el tratamiento de las heridas del trax?

El 85% de las lesiones que ocurren en el trax y que requieren algn tipo de intervencin se pueden manejar con un tubo de trax. Las indicaciones clsicas para la insercin de tubo de trax son: el hemotrax que sobrepasa el nivel del diafragma en la radiografa antero-posterior, el neumotrax

mayor del 30%, la combinacin de neumo y hemotrax sin importar su magnitud, y las personas con hemoneumotrax o hemotrax menores de los lmites definidos, pero que requieran ventilacin mecnica, por el riesgo del desarrollo de un neumotrax a tensin (tabla). Los pacientes con lesiones que no cumplan con estos criterios pueden ser observados y controlados clnica y radiolgicamente a las 6 horas. Si el paciente permanece estable y no hay cambios radiolgicos, se le puede dar de alta con recomendaciones especficas.

El 85% de las lesiones que ocurren en el trax y que requieren algn tipo de intervencin se pueden manejar con un tubo de trax. Los pacientes con lesiones que no cumplan con estos criterios pueden ser observados y controlados clnica y radiolgicamente a las 6 horas.
El tubo de trax se debe insertar en el cuarto espacio intercostal con lnea axilar anterior o media, usando el bistur hasta llegar a la cavidad pleural. El mtodo recomendado es la realizacin de la incisin en la piel sobre la costilla hasta chocar con ella. Una vez se logra esto, la hoja de bistur se desplaza hacia el borde costal superior y, a partir de all, se realizan movimientos transversos hasta penetrar la pleura (figura 3). Aunque muchos textos recomiendan la penetracin roma a la cavidad pleural utilizando ya sea una pinza o el dedo, esta maniobra suele convertirse en una lucha entre el mdico por lograr la penetracin y el paciente por evitarla. Si se es cuidadoso y el bistur se desliza con movimientos transversales de la hoja al estilo de una sierra, el operador es capaz de determinar el momento de la ruptura de la pleura y el paciente sufre menos molestias.

Incisin sobre el borde superior de la costilla e insercin cortante La longitud del tubo que debe penetrar en el trax se determina antes de la insercin, midiendo la distancia entre la lnea medio-esternal y la lnea axilar anterior. Una vez insertado, la fijacin debe

hacerse a la piel utilizando una sutura de calibre 0 00, estando seguro de que no existe desplazamiento del tubo hacia adentro y hacia afuera y que no se va a soltar. Adems, debe hacerse una curacin que cierre hermticamente la herida alrededor del tubo, para evitar fstulas broncopleurales por fugas en el sistema. Otra precaucin que siempre se debe tener es revisar que el sistema est adecuadamente conectado. No sobra recordar que el tubo y su manguera deben ir al dispositivo conectado al agua y no al ambiente. Al terminar el procedimiento, se le debe solicitar al paciente que tosa fuertemente, para que evacue todo el aire y la sangre y para determinar el volumen de sangrado o la persistencia de una fstula broncopleural de alto dbito. Cuando exista la posibilidad, es recomendable iniciar aspiracin continua de la cavidad pleural con presiones negativas de 20 mm Hg que aceleran la evacuacin pleural. En casos de pacientes estables hemodinmicamente, pero con palidez que sugiere anemia aguda y cuyo sangrado esperado est por debajo de los 1.000 ml, es til realizar la autotransfusin de la sangre del trax. Para esto, se inserta el tubo y, una vez realizado el procedimiento y antes de conectar a la trampa de agua, se ocluye la porcin distal del tubo y se inserta un equipo corriente de transfusin, donde se recoge la sangre para volverla a administrar directamente al paciente. Con respecto al uso de antibiticos profilcticos para administracin antes, durante y despus de la colocacin de un tubo de trax, la evidencia no es concluyente, pero al parecer no ofrece mayores ventajas.

La ciruga est indicada en casos de inestabilidad hemodinmica, signos de inminencia de muerte y despus de la insercin del tubo de trax si ocurre un sangrado mayor de 1.000 ml de sangre, fstula broncopleural de alto dbito y salida de material alimentario o saliva que indica lesin esofgica.

Cundo es necesaria una intervencin quirrgica?

La ciruga est indicada en casos de inestabilidad hemodinmica como ya la definimos, signos de inminencia de muerte (prdida del estado de conciencia, jadeo y paro cardiorrespiratorio presenciado), y despus de la insercin del tubo de trax si ocurre un sangrado mayor de 1.000 ml de sangre, fstula broncopleural de alto dbito definida como la salida de burbujas por la trampa de agua con solo hablar y salida de material alimentario o saliva que indica lesin esofgica. Otras indicaciones tardas son lesiones que comprometan la va area principal y lesiones contenidas de grandes vasos. La pericardiocentesis slo se menciona para proscribirla, pues puede producir ms lesiones que beneficios. La toracotoma anterolateral de urgencia debe ser realizada por personal especializado, que la sepa hacer y sepa qu hacer despus. La reanimacin cardiocerebropulmonar en casos de trauma de trax no ha demostrado ninguna utilidad y, como ya se dijo, es preferible aprovechar esos minutos preciosos para realizar un control quirrgico del sitio de sangrado.

Qu se debe hacer en el postoperatorio?

Ya sea despus de la insercin de un tubo de trax o de una toracotoma siempre se debe ser exhaustivo en el control del dolor, con medicamentos por va oral e intravenosa. Adems, se deben realizar maniobras de higiene respiratoria como nebulizaciones con solucin salina, incentivo respiratorio y terapia respiratoria de drenaje. La deambulacin precoz es muy til para acelerar el drenaje y mejorar el dolor. Usualmente, los tubos de trax no deben permanecer ms de cuatro das. stos pueden retirarse si el drenaje es claro y menor de 100 ml al da, no hay evidencia de burbujeo en la trampa de agua y el examen pulmonar es normal. Si pasado este tiempo los hallazgos clnicos no han mejorado, es recomendable solicitar la prctica de exmenes paraclnicos para descartar la existencia de hemotrax coagulado, fstula broncopleural de alto dbito, atelectasia pulmonar o infeccin. En los casos de herida por proyectil de arma de fuego se recomienda el uso de antibiticos dada la contusin pulmonar que ocurre como producto de la energa cintica del proyectil.

Qu no se debe hacer en trauma penetrante de trax?

Se deben mencionar varias cosas: 1. No perder tiempo en la sala de urgencias tratando de canalizar una vena, intubar al paciente, hacer masaje cardiaco externo o pedir exmenes paraclnicos, si la persona tiene signos de gravedad. 2. No realizar exploracin digital. 3. No realizar toracotoma de urgencia si no se tiene experiencia. 4. Usar los antibiticos de manera selectiva. 5. Nunca ocluir una herida soplante. 6. No hacer pericardiocentesis.

Conclusin
A Fernando se le practic el ABC con lo cual se estabiliz. La radiografa de trax revel un hemotrax que ocupaba el tercio inferior del trax derecho junto con un neumotrax del 20%, y la presencia del proyectil en el fondo de saco pleurodiafragmtico posterior derecho, lo cual indic que la bala no haba comprometido el mediastino. Se le pas un tubo de trax que dren 450 ml de sangre y aire abundante. La evolucin clnica fue satisfactoria y fue dado de alta al cuarto da sin complicaciones.

En el postoperatorio se debe ser exhaustivo en el control del dolor, con medicamentos por va oral e intravenosa, se deben realizar maniobras de higiene respiratoria y se recomienda la deambulacin precoz para acelerar el drenaje y mejorar el dolor.

Bibliografa
Restrepo JM. Manual de normas y procedimientos en trauma. Medelln (Colombia): Editorial Universidad de Antioquia; 2001.

APRENDIZAJE BASADO EN UN CASO CLINICO

ANAMNESIS Varn de 71 aos con antecedentes personales de: HTA de larga evolucin tratada con dos frmacos, miocardiopata hipertensiva con hipoquinesia generalizada, fibrilacin auricular crnica en tratamiento con digoxina y anticoagulacin oral. Ha presentado varios episodios de insuficiencia cardiaca congestiva. Adems, presenta una hipercolesterolemia moderada, hiperuricemia con varios episodios de artritis gotosa, y un sndrome prosttico en seguimiento por su urlogo de zona desde hace 6 aos. No presenta diabetes. No refiere hbitos txicos ni alergias conocidas. Motivo de consulta: es remitido a la consulta de Nefrologa por su mdico de familia por presentar en una analtica rutinaria unas cifras de creatinina plasmtica de 1.7 mg/dl y una proteinuria de 150 mg/dl. En su situacin basal presenta una disnea de pequeos esfuerzos, sin ortopnea, ni angina, con claudicacin intermitente a los 300 metros. Antecedentes familiares: madre hipertensa, padre fallecido por cardiopata, un hermano y un hijo hipertensos. Antecedentes nefrourolgicos: No ha presentado hematuria ni litiasis. Tampoco refiere infecciones urinarias. Tratamiento habitual: Amiodarona 200 mg/d, Nifedipina retard 30 mg/12h, Digital 0.25 mg/d, Sintron segn controles, Alopurinol 100mg/d, Torasemida 10 mg/d.

2) EXPLORACIN FSICA: Peso 84 kgs. Talla 170 cms. IMC 29. TA 170/100 mmHg. FC 84 lpm. Consciente, orientado, obeso, bien hidratado y perfundido. Rubicundez facial. Eupneico, tolera decbito. Cabeza y cuello: Cartidas arrtmicas, simtricas, con soplo carotdeo derecho. No ingurgitacin yugular. Trax: AC: Arrtmico a 84 lpm, sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no soplos, peristaltismo conservado. Extremidades: Leves edemas maleolares, pulsos femorales palpables. Soplo en ambas femorales. Soplos dstales dbiles. Fondo de ojo: algn signo de cruce. No presenta exudados, hemorragias ni papiledema.

3) DATOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: Hem: 6.120.000/mm3, Hto: 60 %, Hb: 17.6 g/dl, Leucocitos: 7.080/mm3 con frmula normal, Plaquetas: 181.000/mm3. Coagulacin: Protrombina: 26 %, Cefalina 28''. Bioqumica: Na: 145 mEq/l, K: 4.4 mEq/l, Creat: 1.8 mg/dl, Urea: 68 mg/dl, Urico: 9.7 mg/dl, Glucosa: 96 mg/dl, Calcio: 9.7 mg/dl, Fosforo: 4.1 mg/dl, Fosfatasa alcalina: 237 U, Proteinas totales: 7.2 g/dl, Albmina: 4.5 g/dl. GOT: 27 U/l, GPT: 29 U/l, GGT: 75 U/l, LDH: 232 U/ml, BIL: 0.98 mg/dl, Colesterol: 247 mg/dl, TG: 266 mg/dl. Orina: Aclaramiento de creatinina: 49 ml/min, Proteinuria: 3.1 g/da, Hematuria 64x106 hemates/da, Leucocituria: 2x106 leucos/da. Sedimento: cilindros hialinos. Uricosuria: 415 mg/da, Fosfaturia: 700 mg/da, Calciuria: 1.2 mg/kg/da. Urocultivo: estril. Serologas virales: AgHBs:neg, Anti HBs:neg, Anti HBc:neg, Anti-HVC: negativo. AntiVIH: negativo. Inmunologa: IgG: 910 mg/dl, IgA: 242 mg/dl, IgM: 53 mg/dl, C3: 139 mg/dl, C4: 27.6 mg/dl, FR <20 UI/ml, Criglobulinas negativas, ANA negativo, AntiDNA negativo. Rx Trax: Cardiomegalia, elongacin artica y calcificacin del cayado artico. Cifosis dorsal y dosartrosis. E.C.G.: Fibrilacin auricular a 76 lpm. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Ecografa abdominal: Discreta hepatomegalia con ecogenicidad aumentada. Va biliar y pncreas normales. Rin izquierdo de 11x6 cms, sin alteraciones. Rin derecho de 11x5 cms, con varios quistes corticales. Clices, pelvis y urteres de calibre normal. Doppler renal: Arterias renales principales no visualizadas. Flujo arterial intrarrenal de aspecto normal, no evidencindose signos indirectos de estenosis. Gammagrafa renal: Captacin normal en ambos riones. No hay cambios postcaptopril.

Eficacia del frote de manos con soluciones de alcohol versus el lavado de manos con jabn antisptico: ensayo clnico aleatorio
Titulo: Efficacy of handrubbing with alcohol based
solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial
Este estudio clnico aleatorio, compar la efectividad del frote de las manos con una solucin a base de alcohol con el lavado de manos convencional buscando cul mtodo aporta mayores beneficios para la atencin de los pacientes.

Autores: Girou E, Loyeau S, Legrnad P, Oppein F,

Brun-Buisson C.

Lugar: Unidad de Control de Infecciones, Hospital Henri Mondor, Pars, Francia

Revista: BMJ 2002;325:362-6 Objetivo: Comparar la eficacia del frote de las manos con soluciones a base de alcohol con el lavado
de manos estndar para reducir la contaminacin durante el cuidado rutinario de pacientes.

Materiales y mtodos: Se realiz un experimento clnico aleatorio en tres unidades de cuidado

intensivo con evaluacin ciega de los resultados microbiolgicos. Participaron todos los trabajadores de la salud que laboran en dichas unidades. Se excluyeron aquellas personas que tenan contaminacin macroscpica de las manos con material biolgico. Se asignaron los participantes al lavado de manos con clorhexidina o frote con una solucin a base de alcohol y se tomaron muestras de las manos para cultivo, antes y despus de haber atendido cinco pacientes. Los resultados se evaluaron por el nmero de unidades formadoras de colonias que se obtuvieron de las muestras.

Resultados: El grupo del frote con solucin de alcohol present una disminucin del 26% de la
contaminacin de las manos, la cual se mantuvo durante las distintas actividades practicadas. La duracin del frote de las manos fue similar a la del lavado de manos convencional.

ANLISIS CRTICO
1. Son vlidos los resultados?
a. Se asignaron aleatoriamente los pacientes? S. Los autores refieren que se asignaron aleatoriamente en el momento de su ingreso a la unidad de cuidado intensivo. b. La asignacin fue ciega? S. La asignacin se realiz por medio de sobres sellados. c. Se analizaron los pacientes en los grupos a los cuales fueron asignados? S. Los autores determinaron utilizar el mtodo de intencin de tratamiento. d. Eran similares los pacientes de los grupos de tratamiento y de control con respecto a los factores pronsticos conocidos? El artculo ofrece una tabla comparativa al inicio del estudio que muestra que los grupos eran comparables en las variables conocidas. e. Conocan los pacientes, los mdicos y los evaluadores de los resultados la asignacin a cada grupo? Los participantes s conocan el grupo al que fueron asignados. Sin embargo, para neutralizar este sesgo, los evaluadores microbilogos que contaron las unidades formadoras de colonias no conocan la asignacin de los sujetos del estudio. f. Fue completo el seguimiento? S. Aunque los autores no establecen un tiempo, todos los pacientes tuvieron cultivos despus de los cinco pacientes determinados y se esperaron 48 horas para obtener resultados del cultivo. El artculo no muestra hasta este momento debilidades que le hagan perder validez. Se cumplen todos los elementos importantes en el diseo de un experimento clnico; sin embargo, el nmero de sujetos involucrados fue bajo (23), lo que le puede restar al estudio capacidad de generalizacin.

2. Cules fueron los resultados?

a. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento? Hubo una disminucin del 86% en el recuento bacteriano del grupo de frote con solucin alcohlica, en comparacin con 73% del grupo de lavado estndar, diferencia que no fue estadsticamente significativa. b. Qu tan preciso fue el estimativo del efecto de tratamiento? Los intervalos de confianza de los dos resultados (70% a 96% para el grupo de frote y 25% a 93% para el grupo de lavado de manos) se superponen, por lo cual no es posible decir que uno sea mejor que el otro. Sin embargo, en este caso, es aceptable esperar que los dos tratamientos sean similares.

Aunque este no es estudio diseado para demostrar que las dos estrategias son equivalentes, los resultados apuntan hacia esta conclusin. Esto quiere decir, que los dos son igualmente efectivos, slo que uno ofrece unas ventajas que le faltan al otro, como facilidad, disposicin, aceptacin por los trabajadores de la salud, etctera.

3. Cmo puedo aplicar los resultados al cuidado de mis pacientes?

a. Es posible considerar a los participantes como similares a otros trabajadores de la salud? S, en el sentido en que son trabajadores de la salud similares a los de otros pases. No, porque pertenecen a un grupo muy especfico de trabajadores de la salud, como lo son los de las unidades de cuidado intensivo, que tienen caractersticas y conductas diferentes a los de un servicio de medicina general. b. Se consideraron todos los desenlaces clnicamente importantes? Para el caso de la evaluacin de la efectividad del lavado, los recuentos microbiolgicos son los mejores resultados para su evaluacin. Sin embargo, falta demostrar que la disminucin del recuento microbiolgico tenga un verdadero efecto sobre la frecuencia de infeccin de los pacientes. c. Son los beneficios del tratamiento mayores que el dao potencial y los costos? S. Definitivamente, un lavado ms corto, que requiera menos tiempo y tenga mayor aceptacin en el medio, ofrece grandes beneficios. Los resultados de este estudio sugieren que el uso del frote con una solucin a base de alcohol es tan efectivo como el lavado de manos estndar, adems de ofrecer ciertas ventajas como menor tiempo, mayor aceptacin y aplicacin ms fcil en cualquier medio de atencin en salud. Est pendiente por determinar si el efecto se mantiene por fuera de las unidades de cuidado intensivo.

Urgencias: Historia Clnica y Semiologa

cdigo 09465

curso 3

periodo Semestre 1

tipo OB

crditos 2

Mdulo: Formacin clnica humana Materia: Urgencias y emergencias

Lengua de imparticin: Ingls Cataln/Castellano Otros idiomas

Profesorado
Responsable

Dr. Rafael FERNNDEZ - rfernandez@csc.uic.es Otros profesores

Dra. Montserrat VIRUMBRALES - montsev@csc.uic.es Lc. Salvador ARMENGOL - sarmengol@csc.uic.es Lc. Jos Gregorio ZORRILLA - jgzorrilla@csc.uic.es Horario de atencin

Profesor responsable de la asignatura (CReA): Dr. Rafael Fernndez Fernndez Pedir cita en rfernandezf@althaia.cat

Presentacin
La Sociedad Europea de Medicina de Urgencias y Emergencias (EuSEM) define este rea de aprendizaje como aquel basado en el conocimiento y las habilidades requeridas para la prevencin, diagnstico y manejo de todas las urgencias y emergencias, tanto en enfermedades como en traumatismo que afectan a los pacientes de todas las edades con un amplio espectro de trastornos fsicos y conductuales. Esta es una especialidad en la cual el tiempo es crtico. En 2008, una encuesta paneuropea en 33 pases sobre la situacin de la medicina de urgencias (EM) en la enseanza de grado en Europa mostr que en 14 de los 33 pases no haba ninguna formacin especfica en Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) en las facultades de Medicina.

En nuestro pas la especialidad mdica en urgencias y emergencias no existe todava, ni una formacin homologada de postgrado. La Federacin Internacional de Medicina de Urgencias (IFEM), realiza un modelo de estudio de la MUE para los estudiantes de medicina. Este modelo dedica una gran cantidad de horas en el programa acadmico de formacin, que nosotros hemos adaptado al nivel y tiempo dedicado a la asignatura.

Requisitos previos
El alumno debe tener conocimientos bsicos en las distintas situaciones patolgicas que acontecen en el organismo.

Objetivos
- Adquirir un conocimiento fundamental de la medicina aplicada a la urgencia y tener la capacidad de evaluar y tratar de inmediato las situaciones de urgencia habituales. - Adquirir las habilidades de soporte vital bsico, incluyendo el diagnstico, el tratamiento de choque y las habilidades bsicas de procedimiento relacionadas. - Adquirir habilidades en el Soporte Vital Avanzado. - Aprender la capacidad para diferenciar y tratar problemas agudos habituales. - Aprender los criterios de gravedad del paciente con patologa aguda en urgencias. - Aprender el manejo del paciente politraumtico grave, incluyendo la movilizacin y la inmovilizacin, la valoracin inicial y secundaria. - Adquirir el dominio de habilidades bsicas de procedimientos tales como manejo de la va area y acceso venoso. - Aprender a priorizar la atencin a los pacientes con problemas ms urgentes.

Competencias

09 - Comprender y reconocer los efectos, mecanismos y manifestaciones de la enfermedad sobre la estructura y funcin del cuerpo humano. 13 - Obtener y elaborar una historia clnica que contenga toda la informacin relevante. 14 - Realizar un examen fsico y una valoracin mental. 15 - Tener capacidad para elaborar un juicio diagnstico inicial y establecer una estrategia diagnstica razonada. 16 - Reconocer y tratar las situaciones que ponen la vida en peligro inmediato y aquellas otras que exigen atencin inmediata. 21 - Escuchar con atencin, obtener y sintetizar informacin pertinente acerca de los problemas que aquejan al enfermo y comprender el contenido de esta informacin 22 - Redactar historias clnicas y otros registros mdicos de forma comprensible a terceros. 23 - Comunicarse de modo efectivo y claro, tanto de forma oral como escrita, con los pacientes, los familiares, los medios de comunicacin y otros profesionales.

24 - Establecer una buena comunicacin interpersonal que capacite para dirigirse con eficiencia y empata a los pacientes, a los familiares, medios de comunicacin y otros profesionales.

26 - Asumir su papel en las acciones de prevencin y proteccin ante enfermedades, lesiones o accidentes y mantenimiento y promocin de la salud, tanto a nivel individual como comunitario.

Resultados de aprendizaje
Elaborar una Historia clnica en un caso asignado. Argumentar la importancia de los datos de anamnesis y exploracin ante casos asignados. Elaborar un diagnstico diferencial de la diferente sintomatologa. Agrupar los sntomas y signos que manifiesta y presenta un paciente con la intencin de reconocer en su conjunto sndromes habituales en la prctica de la medicina de urgencias y emergencias. Argumentar indicaciones de ciruga en los casos seleccionados. Realizar un plan teraputico inicial en urgencias segn la patologa que presente el paciente a la llegada. Aplicar correctamente las tcnicas de reanimacin.

Contenidos
Tema 1 Criterios de gravedad del paciente en Urgencias. La emergencia. (Clase Magistral) Dr Rafael Fernandez. Tema 2. Paciente con dificultad respiratoria (Laboratorio de Habilidades) Dr Jose Zorrilla. Tema 3. Fisiopatologia del control de la temperatura corporal. Hipertermia, fiebre e hipotermia (Clase Magistral) Dr Jose Zorrilla. Tema 4. Arritmias en Urgencias. Soporte Vital Avanzado. (Laboratorio de Habilidades) Dr Salvador Armengol. Tema 5. Dolor torcico y abdominal en Urgencias. Sedoanalgesia (Clase Magistral) Dr Salvador Armengol. Tema 6. Fisiopatologia de la circulacion cerebral. Accidente Cerebral Vascular. (Clase Magistral) Dr Rafael Fernandez. Tema 7. Abdomen agudo (Metodo del caso). Dr Salvador Armengol. Tema 8. Sincope y coma en Urgencias (Metodo del caso) Dr Salvador Armengol. Tema 9. Paciente politraumatizado (Metodo del Caso y Laboratorio de Habilidades) Dr Jose Zorrilla. Tema 10. Sepsis y shock sptico (Metodo del caso) Dr Rafael Fernandez. Tema 11. Abordaje interdisciplinar (medico-enfermera) del paciente con dificultad respiratoria (con alumnos de Medicina y Enfermera). (Laboratorio de Habilidades) Dra. Montserrat Virumbrales

Metodologa y actividades formativas

La clase magistral es el escenario en que un profesor transmite el conocimiento en un aula a todo el grupo de alumnos. El formato permite la introduccin de actividades en grupos reducidos en el aula y el desplegamiento de estrategias que fomenten la participacin activa de los estudiantes. El mtodo del caso consiste en el proceso de solucin de casos clnicos o propios de la profesin. Son actividades en grupos que se resuelven con la participacin activa del profesor despus de la deliberacin de los estudiantes. El aprendizaje basado en problemas tiene similitudes con el mtodo del caso pero difiere en que se responsabiliza a los estudiantes de buscar la solucin al problema. El profesor ejerce de tutor que facilita el proceso de aprendizaje a partir de sus capacidades metacognitivas. Tambien se realiza en grupos. El laboratorio de habilidades es un rea en la que el estudiante puede desarrollar bsicamente habilidades de comunicacin y exploracin fsica sobre la base de maniquis, robots y tambien pacientes simulados y enfermos reales. Se realizan en grupos reducidos.

Sistemas y criterios de evaluacin

Evaluacin: 1. Participacin en las clases: se evaluan las competencias de comunicacin, capacidad de razonamiento y conocimientos bsicos. 5% de la nota final

2. Examen Final. Consta de:

a. Tipo test. Los errores descuentan 1/3 del valor de la pregunta (Tipo MIR). 80% de la nota final

b. Prctico, en el que el alumno habr de demostrar las habilidades adquiridas en el laboratorio de simulacin clnica. Es imprescindible la asistencia a las prcticas de laboratorio para poder ser evaluado. 15% de la nota final

CALIFICACIN FINAL

Suma ponderada de la participacin en clase (5%), Final Test (80%) y Final Prctico (15%)

Bibliografa y recursos
J. Tintinalli, G. Kelen, J. Stapcynski. URGENCIAS DE MEDICINA. De la American College of Emergency Physicians. McGrau Hill. J. Lloret, J.Muoz, V. Artigas, L.H. Allende, G. Vazquez. PROTOCOLOS TERAPUTICOS DE URGENCIAS. Ed. Masson

 L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUA DIAGNSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIN. Ed. Elsevier. Quesada, J.M. Rabanal. PROCEDIMIENTOS TCNICOS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Ed. Ergon. Quesada, J.M. Rabanal. ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DEL TRAUMA GRAVE. Ed Ergon