Artigo original

Preditores de abandono de tratamento na psicoterapia psicanaltica de crianas

Predictors of treatment dropout in child psychoanalytical psychotherapy
Marina Bento Gastaud1, Maria Lcia Tiellet Nunes2
1 Especialista em Teoria Psicanaltica e Psicoterapias da Infncia e Adolescncia, Contemporneo Instituto de Psicanlise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre, RS. Mestre em Psicologia Clnica, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Doutoranda em Cincias Mdicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. 2 Doutora em Psicologia: Tratamento e Preveno, Freie Universitt Berlin, Berlim, Alemanha. Professora titular, PUCRS. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).

Resumo
Introduo: As altas taxas de abandono em psicoterapia e a lacuna na literatura sobre abandono de tratamento na psicoterapia de crianas justicam a realizao de pesquisas com esse foco. A literatura aponta que algumas variveis sociodemogrcas e clnicas poderiam predizer o desfecho da psicoterapia. O presente estudo objetivou vericar preditores de abandono de tratamento na psicoterapia psicanaltica de crianas na amostra pesquisada. Mtodo: Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, com os pronturios de duas instituies de atendimento psicolgico a crianas em Porto Alegre. Resultados: Foram pesquisados pronturios de 2.106 crianas. Dessas, 200 tiveram alta e 793 abandonaram seus atendimentos. Os grupos foram comparados, e os resultados indicam que meninos apresentam mais risco de abandonar o tratamento; j crianas encaminhadas por neurologistas ou por psiclogos apresentam menos risco de abandono. Aps o sexto ms de atendimento, o risco de abandono decai consideravelmente. Discusso: Os resultados so discutidos luz da literatura sobre gnero, abandono de tratamento e crianas em psicoterapia. Algumas hipteses so levantadas para as associaes e no-associaes encontradas neste estudo. Concluses: Conhecer preditores de abandono em psicoterapia possibilita aos terapeutas identicar precocemente pacientes pertencentes ao grupo de risco para abandono, oportunizando-lhes trabalhar preventivamente e mais diretamente aspectos de resistncia e transferncia negativa desses pacientes e seus familiares, principalmente nos primeiros 6 meses de tratamento. Criar tcnicas de interveno precoce com os pais de tais crianas e realizar tratamentos transdisciplinares tambm so sadas possveis para evitar o abandono. Descritores: Abandono, psicoterapia psicanaltica, crianas.

Abstract
Introduction: The high rates of dropout in psychotherapy and the shortage of studies on treatment dropout in child psychotherapy are strong reasons for further research on this topic. The literature suggests that some sociodemographic and clinical variables could predict psychotherapy outcome. The objective of the present study was to identify predictors of treatment dropout in child psychotherapy. Methods: This is a retrospective study involving the analysis of medical records of two institutions that provide psychological care to children in Porto Alegre, RS, Brazil. Results: We analyzed the medical records of 2,106 children. Of these, 200 children were discharged from treatment and 793 dropped out. The two groups were compared, and the results suggest that boys have higher risk of dropping out, while children referred by neurologists or psychologists are at a lower risk of dropping out. After six months of treatment, the dropout risk is considerably reduced. Discussion: The results are discussed based on the literature on gender, treatment dropout and child psychotherapy. Some hypotheses were proposed to explain the associations and lack of associations found in the present study. Conclusions: Knowing predictors of dropout from psychotherapy makes it possible for therapists to identify patients belonging to the risk group in the beginning of treatment. Therefore, they can try to directly prevent aspects related to resistance and negative transference of these patients and their relatives, mainly during the rst 6 months of treatment. Implementing early intervention techniques with the parents and delivering transdisciplinary therapies are possible solutions to avoid dropout. Keywords: Dropout, analytical psychotherapy, children.

Correspondncia: Marina Bento Gastaud, PUCRS, Avenida Ipiranga, 6681, prdio 11, 9 andar, sala 928, CEP 90619-900, Porto Alegre, RS. E-mail: marina.gastaud@yahoo.com No h conitos de interesse associados publicao deste artigo. Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul APRS Recebido 19/09/2008. Aceito em 28/11/2008. Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1):13-23

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Introduo
O abandono em psicoterapia seja de crianas, adolescentes ou adultos tem amplo espao de pesquisa e discusso no meio clnico e cientco, visto apontarem vrios estudos para uma taxa entre 25 e 60% dos casos pesquisados1-4, dependendo do estudo e das caractersticas do servio. Dentre as pesquisas sobre abandono de tratamento, a maior parte se refere a pacientes adultos, existindo lacunas na literatura nacional e internacional no que diz respeito a abandono na psicoterapia de crianas. No que se refere a estudos sobre abandono em psicoterapia, apenas 1 a 2% investigam crianas ou adolescentes5. O fato de as pesquisas contarem principalmente com amostras de adultos aponta para a necessidade de se investigarem crianas, pois os fatores relacionados ao abandono de terapia por parte de adultos podem no ser aplicveis a crianas. Por exemplo, alguns tipos de diferena entre paciente e terapeuta envolvendo caractersticas sociodemogrcas (tais como paciente do sexo masculino sendo atendido por terapeuta do sexo feminino ou paciente mais velho sendo atendido por terapeuta muito jovem) constituem-se em preditores importantes para o abandono no caso da psicoterapia de adultos, mas o mesmo no se mostra verdadeiro no caso de crianas, conforme Midgley & Navridi4. Faltam, portanto, dados que especiquem os fatores que podem interferir no fenmeno do abandono na psicoterapia de crianas. Entender os fatores que contribuem para o abandono de tratamento parece importante, tanto para formar uma base para identicao de casos em risco quanto para intervir no sentido de melhor engajar a famlia no tratamento5. H, dessa forma, necessidade de seguir investigando as caractersticas do paciente que o inuenciam na deciso de interromper o tratamento, pois frequente que nem mesmo ele prprio saiba manifestamente os fatores envolvidos em sua deciso. Na maior parte das vezes, os pacientes no verbalizam nenhuma razo para o abandono do tratamento ou, quando a referem, informam diculdades nanceiras6. Em pacientes adultos, muitos estudos encontraram caractersticas clnicas associadas ao abandono, tais como: aliana teraputica; troca de psicoterapeutas; nmero de faltas durante o tratamento7; caractersticas psicopatolgicas, especicamente psicoticismo e sentimentalismo8; motivao e sensibilidade interpessoal9; sintomas psicossomticos; sexualidade insatisfatria; abuso de lcool e substncias farmacuticas; e exposio na infncia violncia e ao abuso sexual10. Ainda em estudos concentrados em adultos, dados sociodemogrcos tambm mostraram associaes com abandono, dentre eles: local de residncia do paciente (fora da rea do servio), falta de vale transporte, o fato de o paciente ter procurado espontaneamente o servio, o paciente ser do sexo masculino11, a idade do paciente e o fato de este ter lhos7. Em adolescentes, Pelkonen et al.12 investigaram pacientes entre 12 e 18 anos que abandonaram o tratamento, tanto no que diz respeito a dados clnicos como a dados sociodemogrcos.
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Os autores observaram associao entre abandono precoce e baixo status socioeconmico dos pais, o paciente no apresentar transtornos de humor, no usar medicao psiquitrica e fazer uso abusivo de substncias. Ao contrrio do que ocorre com as pesquisas em psicoterapia realizadas com adultos, os estudos de sade mental realizados com crianas so escassos, sendo que a maior parte dos dados colhidos nessa rea refere-se populao escolar. , no entanto, preocupante a magnitude dos problemas de sade mental em crianas. A partir de recente estudo13, Nunes et al.14 estimaram que 10% da populao de Porto Alegre entre 0 e 9 anos de idade precisariam de atendimento especializado em sade mental. Embora sejam poucos os estudos, a literatura mostra a existncia de preditores sociodemogrcos e clnicos de abandono na psicoterapia de crianas. Os fatores que mais atraem a ateno dos pesquisadores, nos casos de psicoterapia de crianas, incluem: status socioeconmico, fonte de encaminhamento, atraso na espera para atendimento, distncia geogrca dos servios de atendimento, histria prvia de tratamento, estresse parental, expectativas dos pais, natureza da psicopatologia da criana, sexo da criana, idade da criana e dos pais, origens tnicas, idioma falado em casa, desemprego, educao da me, congurao parental e familiar, renda, tamanho da famlia e durao da queixa da criana3-5. Os achados quanto ao impacto desses fatores so contraditrios, e as evidncias sugerem que nenhum fator isolado pode ser necessrio ou suciente para predizer o abandono de tratamento com crianas. Mesmo assim, Luk et al.3 referem que o abandono parece estar associado congurao familiar (mes jovens e famlias monoparentais), situao socioeconmica (famlias socioeconomicamente prejudicadas) e motivo de consulta (crianas com grave comportamento antissocial). Kazdin5, por sua vez, sugere associao positiva e direta entre abandono e desvantagem socioeconmica da famlia (menor educao, menor renda, receber ajuda nanceira do governo e/ou moradia em locais muito pequenos ou perigosos), constelao familiar (mes mais jovens, famlias compostas por apenas um dos pais, famlias formadas por grupos minoritrios), psicopatologia dos pais (me relata histria de comportamento antissocial quando era criana), sintomas das crianas (alto nmero de sintomas agressivos, antissociais e de conduta na criana, independente do diagnstico) e funcionamento acadmico/educacional da criana (abaixo da inteligncia normal, histria de repetncias escolares). Midgley & Navridi4 demonstraram que o tempo de atendimento est associado ao abandono: crianas que permaneceram em atendimento por mais de 2 anos tendem a no abandonar seus tratamentos. Tais autores ainda encontraram associao entre abandono e sexo, sendo crianas do sexo feminino mais provveis de concluir seus atendimentos e de no abandon-los. Percebe-se, nesses estudos, que condies econmicas desfavorveis do paciente ou de sua famlia mostram-se como um fator associado ao abandono de psicoterapia. Garcia &

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Weisz15 pesquisaram razes para abandono de tratamento na psicoterapia de crianas e adolescentes e demonstraram que problemas no relacionamento teraputico e questes nanceiras foram os nicos fatores que distinguiram os pacientes que abandonaram dos que concluram seus tratamentos. Em decorrncia do alto custo nanceiro dos tratamentos psicoteraputicos, o atendimento em instituio aparece como uma sada para o impasse criado quando o paciente precisa de um atendimento de baixo custo. H, entretanto, disparidade entre os tipos de servio prestados pelas instituies e a clientela que as procuram, tendo em vista que as clnicas-escola (principais instituies prestadoras de servios de psicoterapia populao em geral) foram organizadas de acordo com as necessidades e possibilidades dos prossionais e no necessariamente segundo demandas da populao a ser atendida16,17. Tal defasagem , possivelmente, mais uma varivel associada aos altos ndices de interrupo do tratamento, j que estudos comprovam que abandono est relacionado falta de conexo entre terapeuta e paciente18. Torna-se, pois, necessria a realizao de pesquisas que mapeiem o perl dos pacientes atendidos em clnicas-escola mais associado ao abandono do tratamento, a m de capacitar os prossionais que atendem em tais instituies a lidar com essas possveis caractersticas. As terapias de crianas sofrem grande inuncia dos pais ou responsveis: eles decidem o momento da consulta, levam o paciente a consultar e arcam nanceiramente com o tratamento. Garcia & Weisz15, por exemplo, pesquisaram com pais de crianas e adolescentes as razes para terem interrompido o tratamento de seus lhos. Eles concluram que problemas no relacionamento teraputico foi o maior motivo alegado, seguido de problemas nanceiros. Luk et al.3 pesquisaram os pais de crianas com problemas de conduta que abandonaram os tratamentos realizados em um servio de sade mental. O abandono mostrou associao com pais que apresentaram insatisfao com o servio em que eram realizados os atendimentos bem como com pais que tinham a percepo de o tratamento ser pouco organizado. Os mesmos autores tambm associaram abandono com mes muito jovens e com baixa escolaridade. Parece, entretanto, tambm haver caractersticas da prpria criana envolvidas na questo do abandono da psicoterapia, como revelam Di Gallo et al.19. Os autores pesquisaram crianas e adolescentes atendidos em um ambulatrio psiquitrico em Basel, Sua. Os abandonos de tratamento apresentaram maior incidncia nos casos em que as crianas e os adolescentes haviam sido encaminhados por servios de emergncia e hospitais gerais e foram em menor nmero nos casos em que os prprios pacientes solicitaram atendimento. Ademais, um estudo20 realizado com pais de crianas atendidas em psicoterapia se props a investigar se a entrega de materiais informativos aos pais aumentava as taxas de adeso ao tratamento. Foram mostrados aos pais vdeos e folhetos sobre a importncia do envolvimento deles no processo, sobre como o brinquedo usado em terapia, sobre

condencialidade e sobre a importncia de persistir no tratamento at que os objetivos sejam atingidos. Os autores vericaram que os procedimentos preparatrios no aumentaram os ndices de adeso. Tal achado fornece indcios, dentre outras possibilidades, de que fatores relacionados criana tambm precisam ser trabalhados para que ela permanea em psicoterapia. O presente estudo tem, portanto, o objetivo de investigar relaes entre caractersticas sociodemogrcas e clnicas de crianas atendidas em instituies de psicoterapia psicanaltica e o abandono da psicoterapia. Atravs de resultados que contribuam para elucidar o fenmeno, medidas preventivas estratgicas podero ser estabelecidas para diminuir as altas taxas de abandono nas psicoterapias de crianas.

Objetivos
Examinar a relao entre variveis sociodemogrcas (idade, sexo, congurao familiar, escolaridade e cidade em que mora) e o abandono de psicoterapia psicanaltica de crianas. Examinar a relao entre variveis clnicas (motivo da consulta, f1onte de encaminhamento e tempo de atendimento) e o abandono de psicoterapia psicanaltica de crianas. Vericar quais variveis sociodemogrcas e clnicas predizem o abandono de psicoterapia psicanaltica de crianas.

Mtodo
Trata-se de um estudo quantitativo, retrospectivo, descritivo, a partir de material documental arquivado sobre atendimento de crianas em psicoterapia psicanaltica. A pesquisa foi realizada em duas instituies: Contemporneo (Instituto de Psicanlise e Transdisciplinaridade) e CEAPIA (Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa da Infncia e da Adolescncia). O Contemporneo e o CEAPIA so instituies de ps-graduao no ensino em psicanlise que formam especialistas em psicoterapia psicanaltica de crianas. As instituies contam com ambulatrios que atendem a populao de baixa e mdia renda por um valor mais acessvel do que o geralmente cobrado em consultrios particulares. Os tratamentos realizados nessas instituies no tm prazo limite para o trmino (trmino aberto) e contam com a frequncia semanal estipulada pelo paciente e pelo terapeuta no incio do atendimento. Os honorrios dos atendimentos so determinados pelo terapeuta em conjunto com seu paciente, a partir de um valor mnimo estipulado pelas instituies. Adotou-se o princpio do Estatuto da Criana e do Adolescente (Artigo 2, 1990) que considera criana a pessoa com at 12 anos incompletos21. Foram includas na anlise todas as crianas que buscaram psicoterapia no Contemporneo ou no CEAPIA
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entre 1979 e 2007. Foram excludos os pronturios referentes segunda procura por atendimento do mesmo paciente em outro momento. O banco de dados foi composto no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 13, com base em um formulrio contendo as variveis sociodemogrcas e clnicas extradas dos pronturios. As variveis de interesse foram denidas conforme os critrios listados a seguir. Trmino do tratamento Denido conforme informao constante nos pronturios. Quando os terapeutas no expressavam objetivamente um desfecho claro, as informaes foram interpretadas a partir dos dados presentes nos pronturios a respeito da evoluo do caso de acordo com as denies listadas a seguir22. No-aderncia O atendimento interrompido na fase de avaliao da psicoterapia, ou seja, antes que os objetivos estabelecidos para o tratamento estejam claros para ambos os participantes ou em situaes em que no h indicao de tratamento. Entende-se que a avaliao tenha durao de 1 ms. Abandono A psicoterapia encerrada antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos, independentemente dos motivos que levaram o paciente ou o terapeuta a interromp-la e independentemente do fato de a deciso ter sido uni ou bilateral. O atendimento deve ter tido durao mnima de 1 ms para o paciente ser considerado abandonante. Alta A psicoterapia encerrada quando os objetivos estabelecidos no contrato foram atingidos. Sexo, idade, congurao familiar, escolaridade, cidade em que mora a criana e fonte de encaminhamento Denidos conforme constante na cha do paciente, de acordo com informaes postuladas pelos pais ou responsveis pela criana. Tempo de consulta Conforme informao fornecida pelo terapeuta da criana ao encerrar o atendimento, constante nos pronturios. Motivo de consulta Denido conforme descrio dada: a) pelos pais/responsveis na triagem ou ao preencherem a cha de contato inicial nas instituies; b) pelo prossional que realizou a triagem daquele paciente ao preencher a cha de avaliao na chegada
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do paciente instituio; e c) pelo terapeuta responsvel pelo caso ao preencher o roteiro de avaliao psicolgica do paciente. Foram coletadas e transportadas ao banco de dados as trs primeiras queixas fornecidas em cada um desses momentos. As informaes referentes ao motivo de consulta apresentadas no pronturio foram armazenadas de forma livre. Para classicao dessa varivel foram utilizadas, via anlise clnica de cada paciente, as escalas de comportamento internalizante, externalizante, neutra e social do Child Behavior Checklist (CBCL), Syndrome Scale 6-18. As escalas utilizadas compreendem: Ansiedade/depresso (choros, medos, no se sente amado, etc.); Retraimento/depresso (tmido, triste, prefere car sozinho, etc.); Queixas somticas (tontura, cansao, nusea, dor de cabea, etc.); Problemas de relacionamento (no se d bem com as pessoas, dependente, pessoas implicam com ele, etc.); Problemas do pensamento (ouve vozes, v coisas, comportamentos estranhos, etc.); Problemas de ateno (no se concentra, muito agitado, devaneios, etc.); Comportamento desaador/opositor (vandalismo, roubos, mentiras, etc.); Comportamento agressivo (brigas, gritos, discusses, etc.); Problemas de aprendizagem (repetncia, diculdade em alguma disciplina, etc.). Tal anlise foi realizada por um grupo de juzes que, atravs de um entendimento clnico das queixas constantes no banco de dados, categorizou cada paciente dentro das possibilidades propostas pelo CBCL. Desde o incio de seus tratamentos, tanto no Contemporneo quanto no CEAPIA, os responsveis pelas crianas assinam um termo de autorizao, permitindo que os dados do seu atendimento fossem utilizados para ns cientcos e de ensino. Os pacientes que porventura no concordaram em assinar o termo de autorizao foram atendidos em psicoterapia da mesma forma por ambas as instituies, mas no zeram parte da pesquisa. Os dados transpostos ao banco de dados no incluam o nome dos pacientes. A anlise dos dados foi realizada no programa estatstico SPSS 13. Para caracterizao da amostra, todas as variveis de interesse foram analisadas em termos de levantamento (frequncias e porcentagens). Para examinar as relaes entre variveis sociodemogrcas e variveis clnicas e a varivel abandono, todas categorizadas, portanto discretas, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Foi utilizada a regresso de Poisson para calcular o risco relativo ajustado de abandono, a m de vericar variveis relacionadas de forma independente (preditoras) ao abandono. A probabilidade acumulada de abandono de tratamento foi estimada pela curva de Kaplan-Meier. Foram considerados signicativos os resultados com valor de p menores do que 0,05.

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Resultados
Foram analisados pronturios de 2.106 crianas. As Tabelas 1 e 2 ilustram a caracterizao da amostra. Determinados dados no estavam completos nos pronturios, fazendo com que o nmero de casos em que no consta a informao seja bastante alto em algumas variveis. Das 2.106 crianas que compuseram a amostra total, no h dados sobre o tipo de trmino de tratamento de 681 pacientes (32,3% dos casos). A Tabela 3 demonstra a distribuio da amostra quanto ao desfecho do tratamento.

Tabela 2 Distribuio da amostra quanto s caractersticas clnicas Varivel Motivo de consulta Ansiedade/depresso Retraimento/depresso Queixas somticas Problemas de relacionamento Problemas de pensamento Problemas de ateno Comportamento desaador/opositor Comportamento agressivo Problemas de aprendizagem No consta Total Fonte de encaminhamento Familiares Escola Pediatra Psiquiatra Neurologista Outras modalidades mdicas Psiclogo Pedagogo Outra instituio Assistente social Conselho tutelar Outros* No consta Total Tempo de atendimento Apenas triagem Menos de 1 ms 1-6 meses 7-12 meses 13-24 meses 25-36 meses Mais do que 37 meses No consta Total n 341 130 135 237 75 333 90 435 269 61 2.106 197 654 125 100 150 141 215 24 108 17 17 341 187 2.106 102 182 440 156 116 33 23 909 2.106 % 16,2 6,2 6,4 11,3 3,6 15,8 4,3 20,7 12,8 2,9 100,0 9,3 31,1 5,9 4,7 7,1 6,7 10,2 1,1 5,1 0,8 0,8 16,2 8,9 100,0 4,8 8,6 20,9 7,4 5,5 1,6 1,1 43,2 100,0

Tabela 1 Distribuio da amostra quanto s caractersticas sociodemogrficas Varivel Sexo Masculino Feminino Total Idade At 3 anos 4-6 anos 7-9 anos 10-12 anos Total Escolaridade Maternal/creche/berrio Pr-escola Alfabetizao 3 srie em diante No est na escola Classe especial No consta Total Congurao familiar Ambos os pais Apenas me Apenas pai Me e padrasto Pai e madrasta Outro familiar Abrigo de proteo No consta Total Cidade em que mora Porto Alegre Regio metropolitana Interior No consta Total n 1.391 715 2.106 90 510 887 619 2.106 157 246 679 683 45 15 281 2.106 1.214 588 33 113 11 109 6 32 2.106 1.772 269 52 13 2.106 % 66 34 100,0 4,3 24,3 42,0 29,4 100,0 7,5 11,8 32,2 32,4 2,1 0,7 13,3 100,0 57,7 27,6 1,6 5,5 0,5 5,3 0,3 1,5 100,0 84,1 12,8 2,5 0,6 100,0

* Foram agrupados na categoria outros todas as fontes de encaminhamento com menos de 15 crianas, dentre elas: fonoaudilogo, advogado de famlia, colegas de trabalho dos pais, amigos dos pais, pastores, padres e treinadores de escolinhas de esporte (futebol, bal, natao etc.).

Tabela 3 Distribuio da amostra quanto ao trmino de tratamento Tipo de trmino No-aderncia Abandono Alta Ainda est em atendimento No consta Total n 284 793 200 148 681 2.106 % 13,4 37,7 9,6 7,0 32,3 100,0

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Tendo em vista que o objetivo do estudo foi analisar a relao entre as variveis sociodemogrcas e clnicas do paciente e abandono de tratamento, sua amostra nal foi composta pelas crianas pertencentes categoria abandono (n = 793) e categoria alta (n = 200). Os dois grupos (alta e abandono) foram comparados, a m de vericar quais as caractersticas relacionadas ao abandono. A amostra nal, ento, foi composta por 993 crianas. Os resultados quanto relao entre abandono e variveis sociodemogrcas e clnicas so, a seguir, apresentados. Abandono e idade

segurana entre as opes moram apenas com a me/pai e moram com ambos os pais. Tal medida objetivou evitar o vis de introduzir no clculo uma varivel confundidora. Calculando a relao entre abandono e congurao familiar, denida conforme a terceira possibilidade de categorizao (ou seja, excluindo famlias formadas por padrastos e madrastas), tambm vericou-se que no houve associao (qui-quadrado = 2,576, GL = 3, p = 0,462). Os resultados indicam, portanto, que, nessa amostra, no houve relao entre abandono de tratamento e congurao familiar. Abandono e escolaridade da criana

As variveis idade e abandono, nesta amostra, no se mostraram associadas (qui-quadrado = 3,476, graus de liberdade ou GL = 3, p = 0,324). Abandono e sexo Os resultados mostraram associao entre abandono de tratamento e sexo da criana (qui-quadrado = 5,911, GL = 1, p = 0,015). Crianas do sexo masculino apresentam maior risco de abandonar a psicoterapia do que meninas. Abandono e congurao familiar Para calcular a associao entre abandono e congurao familiar, foi necessrio alocar em categorias as diversas possibilidades de cuidadores da criana. Como famlia uma expresso passvel de descries, porm de difcil denio conceitual por assumir diferentes estruturas de agrupamento humano atravs do tempo23, optou-se por realizar os agrupamentos de acordo com trs possibilidades. Visto que a literatura mostra relao entre abandono de tratamento e ausncia da gura paterna, questionou-se: em qual categoria alocar crianas que moram com padrastos? Da mesma forma, alguns estudos sugerem que as taxas de abandono esto relacionadas a famlias monoparentais; disso adveio a pergunta: a famlia formada por padrastos e madrastas conceituada como monoparental? A primeira possibilidade foi considerar que crianas que moram com a me e o padrasto pertencem categoria moram apenas com a me e crianas que moram com pai e madrasta pertencem categoria moram apenas com o pai. De acordo com essa opo de categorizao, no houve associao entre abandono e congurao familiar (qui-quadrado = 3,427, GL = 3, p = 0,330). A segunda possibilidade foi considerar famlias formadas por padrastos e madrastas como famlias nucleares, nas quais esto presentes as guras materna e paterna. De acordo com essa possibilidade, as variveis abandono e congurao familiar no se mostraram associadas (quiquadrado = 1,982, GL = 3, p = 0,576). A terceira possibilidade foi retirar da amostra as crianas que moram com padrastos e madrastas, por se entender que no possvel traar a natureza singular de cada relao, impossibilitando que se decida com
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As variveis abandono e escolaridade no se mostraram associadas (qui-quadrado = 6,687, GL = 5, p = 0,245). Abandono e cidade em que mora Os resultados indicam no haver relao entre abandono de tratamento e a cidade em que mora a criana, para a amostra deste estudo (qui-quadrado = 1,727, GL = 2, p = 0,422). Abandono e motivo de consulta A relao entre abandono e motivo de consulta foi calculada de duas formas. Primeiro, o clculo foi feito mantendo as nove categorias especcas propostas pelo CBCL. Nessa forma, no houve associao entre abandono e motivo de consulta (qui-quadrado = 4,087, GL = 8, p = 0,849). Depois, as nove opes de queixas foram recategorizadas de acordo com as categorias amplas propostas pelo CBCL, ou seja: a) competncia social = problemas de aprendizagem; b) problemas de comportamento internalizante = ansiedade/depresso, retraimento/depresso e queixas somticas; c) problemas de comportamento externalizante = comportamento desaador/opositor e comportamento agressivo; e d) escala neutra = problemas de relacionamento, problemas de pensamento e problemas de ateno. Tambm no houve associao entre abandono e motivo de consulta (qui-quadrado = 0,922, GL = 3, p = 0,820) no clculo com as queixas recategorizadas. Assim, abandono e motivo de consulta no se mostraram associados nessa amostra. Abandono e fonte de encaminhamento H tambm duas formas de categorizar a fonte de encaminhamento. A primeira opo foi realizar os clculos mantendo as categorias iniciais. Nessa forma, abandono e fonte de encaminhamento mostraram-se associados (qui-quadrado = 23,672, GL = 7, p = 0,001). Crianas encaminhadas por neurologistas e por psiclogos abandonam menos do que as demais.

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A segunda opo foi realizar os clculos formando novas categorias para fonte de encaminhamento. Agruparam-se, em uma mesma categoria, denominada Tratamentos Combinados, todas as crianas encaminhadas para psicoterapia por pediatra, psiquiatra, neurologista, demais modalidades mdicas, fonoaudilogo e pedagogo. Entende-se que esses prossionais encaminham as crianas psicoterapia a m de realizarem tratamentos combinados para os problemas do paciente, e objetivou-se vericar se a realizao de tratamentos combinados associa-se a abandono de psicoterapia. O resultado apresentou signicncia limtrofe nessa associao (qui-quadrado = 7,302, GL = 3, p = 0,063), indicando que h possibilidade de as crianas em tratamentos combinados abandonarem menos a psicoterapia, dependendo da amostra. Assim, h relao entre abandono de tratamento e fonte de encaminhamento para a amostra pesquisada. Abandono e tempo de atendimento Abandono de tratamento mostrou-se associado ao tempo de atendimento para a amostra pesquisada (qui-quadrado = 131,924, GL = 4, p < 0,001). Entre o primeiro e o sexto ms de tratamento, h mais risco de a criana abandonar o tratamento. A partir do stimo ms de tratamento, a criana apresenta menos chances de abandon-lo do que at o sexto ms. A porcentagem de abandono decai com a passagem do tempo de atendimento, como mostra a Tabela 4. O abandono de tratamento est, portanto, relacionado ao sexo da criana, fonte de encaminhamento e ao tempo de atendimento. Para isolar a possvel interferncia que uma varivel

pode exercer sobre outra, foi calculado o risco relativo ajustado de abandono. Os resultados indicam que meninos apresentam 10% mais risco de abandonar o tratamento do que meninas (risco relativo ajustado = 1,10, IC95% 1,03-1,19, p = 0,009). Em comparao com encaminhamentos por neurologistas, o risco relativo ajustado de o paciente abandonar o tratamento quando encaminhado por outra fonte mostrou-se signicativo: No encaminhamento pela famlia: Risco relativo ajustado = 1,26 (IC95%1,05-1,52, p = 0,013). No encaminhamento pela escola: Risco relativo ajustado = 1,22 (IC95% 1,03-1,45, p = 0,019). No encaminhamento por outros: Risco relativo ajustado = 1,24 (IC95% 1,13-1,59, p = 0,001). Tais resultados indicam que o paciente encaminhado pela famlia apresenta 26% mais risco de abandonar o tratamento do que o paciente encaminhado pelo neurologista. Os encaminhados pela escola tm 22% mais risco de abandonar do que os encaminhados por neurologista. Os pacientes encaminhados por conselho tutelar, assistente social, pedagogo e pelas fontes explicitadas no rodap da Tabela 2, por no serem numerosos o suciente para entrar na anlise estatstica de forma isolada, foram agrupados na categoria outros. Nota-se que tal categoria acabou mostrando-se associada ao abandono, j que pacientes derivados para psicoterapia por tais fontes apresentam 24% mais risco de abandonar do que pacientes encaminhados por neurologista, o que pode ser entendido como resultado esprio.

Tabela 4 Variveis associadas ao abandono de tratamento Varivel Sexo Masculino Feminino Fonte de encaminhamento Familiar Escola Pediatra Psiquiatra Neurologista Outras modalidades mdicas Psiclogo Outros Tempo de atendimento 1-6 meses 7-12 meses 13-24 meses 25-36 meses Mais do que 37 meses
GL = graus de liberdade.

Abandono (%) 82,1 75,5

p Qui-quadrado GL 0,015 5,911 1 0,001 23,672 7

83,5 81,5 80,0 76,9 66,7 74,6 69,4 89,0 0,000 91,8 71,0 53,5 42,4 45,0 131,924 4

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Em comparao com encaminhamentos por psiclogos, o risco relativo ajustado de o paciente abandonar, quando encaminhado por outra fonte, mostrou-se signicativo: No encaminhamento pela famlia: Risco relativo ajustado = 1,21 (IC95%1,02-1,42, p = 0,026). No encaminhamento pela escola: Risco relativo ajustado = 1,17 (IC95% 1,01-1,35, p = 0,039). No encaminhamento por outros: Risco relativo ajustado = 1,28 (IC95% 1,10-1,49, p = 0,001). Os dados demonstram que o paciente encaminhado pela famlia apresenta 21% mais risco de abandonar o tratamento do que o paciente encaminhado pelo psiclogo. Os encaminhados pela escola tm 17% mais risco de abandonar do que os encaminhados por psiclogos. Pacientes derivados para psicoterapia por outros apresentam 28% mais risco de abandonar do que pacientes encaminhados por psiclogos, outro resultado esprio. A curva de Kaplan-Meier demonstra que, uma vez iniciado o tratamento psicoteraputico (isto , desconsiderando o ms inicial de avaliao), a probabilidade de o paciente abandonar a psicoterapia no primeiro ms de tratamento de 13%. Nos primeiros 6 meses de tratamento, a probabilidade de a criana abandonar a psicoterapia de 54%. Isso signica que nos primeiros 6 meses o paciente tem mais probabilidade de abandonar o tratamento do que seguir em atendimento. Os resultados anteriores mostraram que meninos e crianas que no sejam encaminhadas por neurologistas ou psiclogos aumentam ainda mais essa probabilidade.

Discusso
Quanto caracterizao da amostra, dados semelhantes foram encontrados em estudos sobre a clientela brasileira de crianas em psicoterapia24-30, os quais apontaram maior prevalncia de meninos entre a clientela infantil encaminhada para atendimento psicoteraputico em clnicas de psicologia, em idade escolar, numa faixa etria entre os 6 e os 12 anos, encaminhados pela escola. A literatura31,32 aponta que meninos apresentam mais problemas de comportamento externalizante (como agressividade e conduta antissocial) do que meninas, o que causa mais prejuzo no convvio escolar e familiar do que problemas internalizantes (como ansiedade, depresso e retraimento), sendo essa uma possvel explicao para que eles sejam encaminhados para psicoterapia com maior frequncia do que as meninas. Problemas externalizantes, alm de serem mais visveis, trazem incmodo de forma mais direta aos familiares, justicando a maior demanda de crianas com tais problemas para psicoterapia. A idade de maior procura coincide com a vida escolar e est em consonncia com a maior fonte de encaminhamentos para psicoterapia de crianas ser a escola. Possivelmente, a escola esteja mais preparada a
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detectar problemas infantis do que os pais ou os responsveis pela criana, razo pela qual alguns sintomas s so percebidos quando a criana entra na escola33. Tendo em vista que a escola desempenha importante papel tanto na socializao quanto na aquisio de conhecimentos, espera-se de fato que problemas como comportamento agressivo, problemas de ateno, problemas de aprendizagem e problemas de relacionamento queixas mais prevalentes nesta amostra manifestem-se na entrada na escola e sejam mais facilmente percebidos pela escola do que pelos pais, por mdicos ou por outros cuidadores. No obstante, entende-se que o problema escolar pode estar encobrindo outras diculdades prvias da criana, as quais, com a entrada na escola, passam a ser percebidas em sala de aula, atravs da diculdade de formar amizades, aderir a regras ou ajustar-se ao ambiente escolar, por exemplo, justicando assim a maior prevalncia de encaminhamentos pela escola28. A distribuio da amostra quanto congurao familiar reete a mudana na estrutura familiar observada atualmente. A partir do sculo XX, verica-se o surgimento da famlia contempornea: o casamento e a prpria famlia sofrem inuncias das mudanas sociais; o modelo patriarcal comea a ser questionado; existe maior tendncia redenio dos papis masculino e feminino; observa-se a entrada das mulheres no espao pblico que anteriormente era ocupado pelo homem. Nesse contexto, o crescimento dos divrcios, a diminuio do nmero de casamentos formais e a reduo do nmero de lhos aparecem como pontos signicativos34. O aumento do nmero de divrcios e de recasamentos e a consequente ruptura do vnculo conjugal do par parental sugerem que as novas estruturas de famlia podem ser denidas atravs das variveis coabitao e consanguinidade35. A atual pluralidade de composies familiares foi observada na amostra deste estudo, j que a suposta famlia tradicional formada por pai, me e lhos representa 57,6% da amostra da presente pesquisa, enquanto 40,8% distribuem-se nas demais possibilidades de agrupamentos contemporneos. Considerando-se que ambas as instituies localizam-se na cidade de Porto Alegre, torna-se coerente e justicvel a maior prevalncia de crianas residindo em Porto Alegre ou regio metropolitana. O fato de 2,5% de crianas atendidas em Porto Alegre serem provenientes do interior do estado levanta a hiptese de que h defasagem entre a demanda por atendimento e a prestao de servios psicolgicos para crianas de baixa e mdia renda em cidades fora da regio metropolitana, obrigando as famlias a percorrerem longos trajetos at a capital para conseguir atendimento para os seus lhos. A porcentagem de crianas encaminhadas para as instituies por psiclogos particulares (10,2%) talvez indique que muitas famlias que procuram atendimento em consultrios individuais no podem arcar nanceiramente com os honorrios cobrados por servios particulares, sendo derivados a instituies. A taxa de abandono encontrada neste estudo (37,7%) est em consonncia com a literatura pesquisada quanto psicoterapia de crianas3,36. Entretanto, desconsiderando os casos em que o tratamento ainda no terminou e aqueles para os quais

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no se pode determinar o tipo de trmino do tratamento (pronturios em que a informao no consta), a taxa de abandono da amostra pesquisada foi de 62,1%. O estudo de Midgley & Navridi4, realizado nos pronturios do Anna Freud Centre, em Londres, encontrou taxa de abandono de tratamento infantil igual a 60%. Mesmo assim, no possvel determinar se h diferenas ou semelhanas entre a realidade local de Porto Alegre e a realidade internacional quanto s taxas de abandono, em virtude do vis confundidor do uso de distintas denies de abandono de tratamento nos estudos. Quanto s associaes entre abandono de tratamento e variveis sociodemogrcas e clnicas, esperava-se (com base na literatura pesquisada) encontrar relao com idade, congurao familiar, escolaridade da criana, distncia entre a residncia e o local de atendimento e motivo de consulta, variveis que, nesta amostra, no se mostraram associadas ao abandono. Diversas hipteses podem ser levantadas com base na ausncia de associao estatisticamente signicativa. Grande parte dos estudos pesquisados no caracteriza sua amostra e limita-se a demonstrar associaes ou no-associaes com a varivel de interesse (abandono). Portanto, talvez a amostra pesquisada no presente estudo (especicamente crianas atendidas em Porto Alegre, com renda mdia ou mdia-baixa, em ambulatrios vinculados a cursos de psgraduao em psicoterapia psicanaltica) no se assemelhe amostra pesquisada por outros pesquisadores. Ademais, para caracterizar a varivel motivo de consulta, o presente estudo coletou queixas alegadas pelos pais, triadores e terapeutas para iniciar a psicoterapia; no fez, entretanto, um entendimento diagnstico dos problemas da criana. Levanta-se a hiptese de existir aproximao conceitual entre motivo de consulta e diagnstico em alguns dos estudos que mostraram associao entre abandono e queixa3,5. No estudo realizado com a presente amostra, foi considerada apenas a queixa alegada e no o diagnstico da criana. Da mesma forma, diferenas conceituais podem estar envolvidas na ausncia de associao estatisticamente signicativa entre abandono e congurao familiar para a presente amostra. A denio de famlia monoparental apresenta algumas diculdades, e as solues dependem do referencial terico adotado no estudo. Sugere-se, assim, que os autores explicitem o mximo possvel, em seus relatos, as denies adotadas para categorizar suas variveis, a m de possibilitar uma comparao mais dedigna entre os achados e a replicao do estudo em distintas amostras. O presente estudo encontrou associao entre abandono de tratamento na psicoterapia psicanaltica de crianas e sexo, fonte de encaminhamento e tempo de atendimento. Meninos apresentam risco ligeiramente superior (10%) de abandonar seus tratamentos do que meninas, em consonncia com a literatura especializada4,5. Nos estudos que encontraram associao entre sexo e abandono, o sexo est associado, geralmente, queixa e ao diagnstico: em geral, meninos apresentam mais chance de serem levados terapia por apresentar problemas externalizantes de comportamento e de receberem diagnsticos

como funcionamento antissocial e transtornos de conduta. Casos severos como esses apresentam, segundo a literatura, mais risco de abandono de tratamento, colocando, por essa razo, os meninos no chamado grupo de risco para abandono de psicoterapia. No presente estudo, no houve, entretanto, associao entre abandono e motivo de consulta, tornando difcil determinar ou propor explicaes para o maior risco de abandono em crianas do sexo masculino. O fato de o estudo no ter encontrado associao entre queixa e abandono no exclui a possibilidade de sexo estar associado queixa, j que conforme discutido anteriormente a presente investigao trabalhou com as queixas levantadas por pais, triadores e terapeutas de forma livre e espontnea e no-estruturada e no trabalhou com diagnsticos. Ademais, o modelo utilizado para categorizao das queixas (CBCL) apresenta limitaes, como, por exemplo, nmero restrito de categorias (9), tornando-as demasiadamente abrangentes e pouco especcas. Queixas bastante distintas como fobias e depresses so agrupadas, para ns de anlise, na mesma categoria (ansiedade/depresso). Tal inespecicidade pode ter causado um vis de confuso nos achados da pesquisa. O tratamento combinado mostrou-se, no presente estudo, como fator preventivo de abandono, pois possibilita a compreenso transdisciplinar e mais especializada sobre o problema do paciente, possivelmente aumentando a efetividade do tratamento e satisfazendo melhor as expectativas dos pais. Encaminhamentos por neurologistas atendem a essa perspectiva multidisciplinar. So casos, em geral, com diculdades de desenvolvimento e que exigem acompanhamento psicolgico permanente para a criana e para os pais. Quando os pais percebem e esto de acordo com a necessidade de tratamento, como, em geral, ocorre com crianas com problemas neurolgicos, o risco de abandono decai5. Kazdin5 salienta que quanto mais coercitiva for a fonte de encaminhamento, maior a probabilidade de abandono. Fontes coercitivas so aquelas em que o paciente mandado para tratamento (como a escola), em oposio procura voluntria (como a procura espontnea dos pais). No presente estudo, entretanto, a procura espontnea dos pais aumenta em 26% o risco de abandono quando comparada procura por neurologistas, o que contraria Kazdin, mas vai ao encontro das ideias de Midgley & Navridi4. Esses autores discutem que a motivao dos pais para trazer o lho psicoterapia mostrase ambivalente, e que suas expectativas quanto terapia so, muitas vezes, irreais, levando ao aumento do abandono. As crianas encaminhadas por psiclogos podem ser provenientes de avaliao psicolgica (na qual cou constatada a necessidade de psicoterapia) ou de psiclogos que trabalham em consultrios particulares e que encaminham para as instituies as famlias que no apresentam condies de arcar com os honorrios particulares. Em qualquer caso, os encaminhamentos por psiclogos permitem uma indicao mais precisa da necessidade de terapia, diminuindo o risco de abandono. A falta de critrios especcos de indicao e contraindicao de tratamento psicoteraputico mostra-se como um dos fatores responsveis pelas altas taxas de abandono37.
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Outra possvel provenincia de crianas encaminhadas por psiclogos o encaminhamento realizado pelos terapeutas dos pais da criana, por terem percebido a necessidade de atendimento aos lhos de seus pacientes. Nesses casos, os pais trabalham em seus tratamentos sua participao no conito da criana e contam com auxlio para suportar melhor fases de reao teraputica negativa da psicoterapia de seus lhos, favorecendo a continuidade do tratamento da criana. O tempo de tratamento a varivel mais constantemente associada ao abandono de tratamento na literatura. Abandonos de tratamentos so mais comuns nas fases iniciais do atendimento3,11,18. A formao de slida aliana teraputica entre terapeuta e paciente (e seus familiares) mostra-se como fator protetor para abandono de tratamento7, porm essa aliana necessita de tempo de convvio entre os envolvidos para poder se estabelecer. O ponto de corte em que o risco de abandono comea a decair signicativamente varia entre os estudos. No presente estudo, o risco de abandono comea a decair signicativamente aos 6 meses de tratamento. O estudo de Urtiaga et al.18 mostra que o risco comea a diminuir aps a dcima sesso (embora o maior risco esteja nas quatro primeiras sesses). Midgley & Navridi4 relataram que a maior parte das crianas cujo trmino ocorreu por alta recebeu tratamento por mais de 2 anos e revelam que, a cada ano de atendimento que passa, o risco de abandono cai signicativamente. Luk et al.3 encontraram resultados semelhantes ao da presente investigao: seu estudo demonstrou que, ao nal do sexto ms de tratamento, 48% das crianas tinham abandonado o tratamento, 24% tinham tido alta e 28% ainda estavam em atendimento. Uma vantagem do modelo de fatores de risco, como o empregado neste trabalho, que a informao pode ser usada para identicar casos de risco para o desfecho, neste caso, o abandono de tratamento. A utilidade dessa informao est na possibilidade de identicar precocemente aqueles casos em risco. Tal monitoramento desde cedo pode se mostrar muito til na prtica clnica. Por exemplo, se um paciente falta a uma ou duas sesses, a reao do terapeuta pode ser muito diferente, dependendo do nvel de risco. Para um caso identicado como de risco no incio do tratamento, pode-se optar por intervir com mais empenho a m de prevenir o trmino prematuro5. A identicao precoce de casos de risco permite ao terapeuta empregar qualquer recurso disponvel para reter o paciente em tratamento e aumentar suas chances de receber ajuda para suas necessidades.

Concluses
Psicoterapeutas psicanalticos de crianas devem estar atentos, durante os primeiros 6 meses de psicoterapia, para o

maior risco que apresentam seus pacientes do sexo masculino e que no vieram consultar encaminhados por neurologistas ou psiclogos de abandonar seus atendimentos. O abandono do tratamento frustrante tanto para o terapeuta quanto para o paciente, j que o primeiro sente-se incapaz e desvalorizado prossionalmente ao perder o paciente e o segundo acaba no recebendo a ajuda que procurou na psicoterapia. Entretanto, os psicoterapeutas de crianas precisam estar cientes de que determinados pacientes apresentam mais risco de abandonar o tratamento (meninos encaminhados por outras fontes que no sejam neurologistas e psiclogos) e devem trabalhar mais direta e exaustivamente aspectos da resistncia e transferncia negativa de tais pacientes e suas famlias durante os primeiros 6 meses de tratamento a m de evitar que o abandono acontea. Vencidos os primeiros 6 meses de psicoterapia, o risco de abandonar o tratamento diminui consideravelmente. H a hiptese, levantada a partir dos resultados deste trabalho, de que a realizao de tratamentos combinados possa contribuir para evitar o abandono de tratamento na psicoterapia psicanaltica de crianas. Tecnicamente, trabalhar em conjunto com prossionais das reas da neurologia, psiquiatria, fonoaudiologia e pedagogia possivelmente auxilie a diminuir os riscos de abandono de tratamento, pois o tratamento combinado fornece uma viso transdisciplinar do quadro clnico do paciente e possibilita o manejo tcnico especco da sintomatologia e sofrimento da criana. Outro manejo tcnico possvel identicar precocemente pacientes do grupo de risco de abandono e preparar melhor os pais ou cuidadores desses pacientes para iniciar o tratamento, fazendo maior nmero de entrevistas iniciais, avaliando melhor os critrios de indicao e contraindicao de psicoterapia psicanaltica e discutindo, desde o princpio da avaliao, aspectos da resistncia e transferncia negativa dos pais ou familiares da criana, a m de fortalecer a aliana teraputica. Por se tratar de um estudo documental, h limitaes inerentes ao mtodo da pesquisa. Os resultados (principalmente quanto ao tipo de trmino do tratamento e ao motivo de consulta) so derivados de informaes constantes nos pronturios dos pacientes, preenchidos subjetivamente por cada terapeuta e dependentes de sua percepo sobre o caso. Ademais, apesar de o estudo ter pesquisado uma grande amostra de crianas em psicoterapia, percebe-se que faltam informaes nos pronturios em diversas variveis de interesse, limitao prpria do estudo documental retrospectivo. Mesmo assim, espera-se que este estudo tenha contribudo tanto para o entendimento terico quanto tcnico da psicoterapia psicanaltica de crianas. Sugere-se que mais estudos como este sejam realizados a m de aumentar a compreenso clnica que o complexo fenmeno do abandono na psicoterapia psicanaltica de crianas impe.

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Referncias
1. Botega NJ, Fontanella BJB, Gonalves EB, Rodrigues RT. Ambulatrio de psiquiatria em hospital geral alguns dados do HC/Unicamp. Rev ABP-APAL. 1988;10(2):57-62. 2. Chen A. Noncompliance in community psychiatry: a review of clinical interventions. Hosp Community Psychiatry. 1991;42(3):282-7. 3. Luk ES, Staiger PK, Mathai J, Wong L, Birleson P, Adler R. Children with persistent conduct problems who dropout of treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2001;10(1):28-36. 4. Midgley N, Navridi E. An exploratory study of premature termination in child analysis. J Inf Child Adolesc Psychother. 2006;5:437-59. 5. Kazdin AE. Dropping out of child psychotherapy: Issues for research and implications for practice. Clin Child Psychol Psychiatry. 1996;1(1):133-56. 6. Vargas F, Nunes ML. Razes expressas para o abandono de tratamento psicoterpico. Aletheia 2003;17(18):155-8. 7. Lhullier A, Nunes ML, Horta B. Preditores de abandono de psicoterapia em pacientes de clnica-escola. In: Silvares E, org. Atendimento psicolgico em clnicas-escola. Campinas: Alnea; 2006. p. 229-56. 8. Fassino S, Amianto F, Abbate Daga G, Leombruni P. Personality and psychopathology correlates of dropout in an outpatient psychiatric service. Panminerva Med. 2007;49(1):7-15. 9. Johansson H, Eklund M. Helping alliance and early dropout from psychiatric outpatient care: the inuence of patient factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006;41(2):140-7. 10. Nickel M, Nickel C, Leiberich P, Mitterlehner F, Forthuber P, Triit K, et al. [Psychosocial characteristics in persons who often change their psychotherapists]. Wien Med Wochenschr. 2004;154(7-8):163-9. 11. Melo APS, Guimares MDC. Factors associated with psychiatric treatment dropout in a mental health reference center, Belo Horizonte. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):113-8. 12. Pelkonen M, Marttunen M, Laippala P, Lnnqvist L. Factors associated with early dropout from adolescent psychiatric outpatient treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39(3):329-36. 13. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(6):727-34. 14. Nunes ML, Silva R, Deakin E, Dian S, Campezatto P. Avaliao psicolgica e indicao de psicoterapia psicanaltica para crianas. In: Werlang B, Oliveira M, orgs. Temas em psicologia clnica. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2006. p. 29-36. 15. Garcia JA, Weisz JR. When youth mental health care stops: therapeutic relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. J Consult Clin Psychol. 2002;70(2):439-43. 16. Barbosa JI, Silvares EFM. Uma caracterizao preliminar das clnicas-escola de Fortaleza. Estud Psicol (Campinas). 1994;11(3):50-6. 17. Calejon LMC. Estudos com pacientes de clnica psicolgica universitria. Mudanas-Psicoter Estud Psicossoc. 1995;3(3/4):235-54. 18. Urtiaga ME, Almeida G, Vianna MED, Santos MV, Botelho S. Fatores preditivos de abandono em psicoterapias: um estudo na clnica Srgio Abuchaim. J Bras Psiquiatr. 1997;46:279-83.

19. Di Gallo A, Amsler F, Brgin D. [Discontinuation of treatment in child and adolescent ambulatory psychiatric care in Basel: an evaluation within the scope of quality assurance]. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2002;51(2):92-102. 20. Shuman AL, Shapiro JP. The effects of preparing parents for child psychotherapy on accuracy of expectations and treatment attendance. Community Ment Health J. 2002;38(1):3-16. 21. Brasil, Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei Federal 8.069 de 13 de julho de 1990. Braslia: Dirio Ocial da Unio. 1990. Disponvel em: http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/LEIS/L8069.htm 22. Gastaud M, Nunes ML. Abandono de tratamento na psicoterapia psicanaltica de crianas [dissertao]. Porto Alegre: PUCRS; 2008. 23. Osrio LC. O que famlia, anal? In: Osrio LC. Casais e famlias: uma viso contempornea. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.13-23. 24. Campezatto PVM, Nunes MLT. Caracterizao da clientela das clnicas-escola de cursos de Psicologia da regio metropolitana de Porto Alegre. Psicol Reex Crit. 2007;20(3):376-88. 25. Marturano EM, Magna JM, Murtha PC. Procura de atendimento psicolgico para crianas com diculdades escolares: um perl da clientela. Psicol Teor Pesqui. 1993;9(1):207-26. 26. Marturano EM, Toller GP, Elias LCS. Gnero, adversidade e problemas socioemocionais associados queixa escolar. Estud Psicol (Campinas). 2005;22(4):371-80. 27. Romaro RA, Capito CG. Caracterizao da clientela da clnica-escola de psicologia da Universidade So Francisco. Psicol Teor Prt. 2003;5(1):111-21. 28. Santos MA. Caracterizao da clientela de uma clnica da prefeitura de So Paulo. Arqui Bras Psicol. 1990;42(2):79-94. 29. Silvares EFM. satisfatrio o atendimento psicolgico nas clinicas-escola brasileiras? Coletneas ANPEPP. 1996;1(9):137-47. 30. Vanni MG, Maggi A. O que demanda psicologia na rede pblica de sade em Caxias do Sul? Psico (Porto Alegre). 2005;36(3):299-309. 31. Bolsoni-Silva AT, Marturano EM, Pereira VA, Manfrinato JWS. Habilidades sociais e problemas de comportamento de pr-escolares: comparando avaliaes de mes e de professoras. Psicol Reex Crit. 2006;19(3):460-9. 32. Graminha SSV, Martins MAO. Procura de atendimento psicolgico para crianas: caractersticas da problemtica relatada pelos pais. Psico (Porto Alegre). 1994;25(2):53-79. 33. Gastaud M, Merg M. Diferenas de sexo e idade na psicoterapia de crianas. Rev Soc Psicol RS. In press. 34. Gueiros DA. Famlia e proteo social: questes atuais e limites da solidariedade familiar. Servio social e sociedade. So Paulo: Cortez; 2002. p.102-20. 35. Wagner A. Possibilidades e potencialidades da famlia. A construo de novos arranjos a partir do recasamento. In: Wagner A. Famlia em cena: tramas, dramas e transformaes. Petrpolis: Vozes; 2002. p. 23-38. 36. Kazdin A, Mazurick J. Treatment outcome among children with externalizing disorder who terminate prematurely versus those who complete psychotherapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(4):549-57. 37. Hauck S, Kruel L, Sordi A, Sbardellotto G, Cervieri A, Moschetti L, et al. Fatores associados a abandono precoce do tratamento em psicoterapia de orientao analtica. Rev Psiquiatria RS. 2007;29(3):265-7.

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1) 23