EVALUACIN PREQUIRRGICAREVISIN CON RMF

gris cortical y subcortical tienen un incremento en la etapa preadolescente, seguido por una disminucin en la etapa postadolescente. Se ha comunicado que estos cambios son regionales y que la corteza prefrontal (CPF) es una de las ltimas zonas en madurar. Las investigaciones funcionales han estudiado procesos cognitivos atribuidos al funcionamiento de la CPF, tales como la atencin, la memoria de trabajo y la inhibicin de respuestas irrelevantes. Los resultados de estos estudios han mostrado un desarrollo conductual y fisiolgico de estos tres procesos durante la niez y la adolescencia. Los resultados conductuales han objetivado una mayor eficiencia de capacidades como la discriminacin entre informacin relevante e irrelevante, el almacenamiento y manipulacin de informacin en la memoria y la inhibicin de respuestas inadecuadas durante la ejecucin de una tarea. Los resultados fisiolgicos han presentado cambios en la magnitud, dispersin e integracin de las regiones activadas durante la ejecucin de tareas. La maduracin cognitiva y conductual es consecutiva a la estructural y fisiolgica y sta se produce de manera diferente, tanto cronolgica como cualitativamente, en las distintas regiones cerebrales. [REV NEUROL 2003; 37: 561-7] Palabras clave. Atencin. Desarrollo cerebral. Desarrollo cognitivo. Funcin prefrontal. Memoria. Neuroimagen. Procesos inhibitorios. Revisin.

que a substncia cinzenta cortical e subcortical tm um aumento na etapa pr-adolescente, seguido por uma diminuio na etapa psadolescente. Comunicou-se que estas alteraes so regionais e que o crtex pr-frontal (CPF) uma das ltimas zonas a amadurecer. As investigaes funcionais estudaram processos cognitivos atribudos ao funcionamento da CPF, tais como a ateno, a memria de trabalho e a inibio de respostas irrelevantes. Os resultados destes estudos mostraram um desenvolvimento comportamental e fisiolgico destes trs processos durante a infncia e a adolescncia. Os resultados comportamentais objectivaram uma maior eficincia de capacidades como a discriminao entre informao relevante e irrelevante, o armazenamento e manipulao de informao na memria e a inibio de repostas inadequadas durante a execuo de uma tarefa. Os resultados fisiolgicos apresentaram alteraes de magnitude, disperso e integrao das regies activadas durante a execuo de tarefas. A maturao cognitiva e comportamental consequente estrutural e fisiolgica e esta produz-se de maneira diferente, cronolgica e qualitativamente, nas distintas regies cerebrais. [REV NEUROL 2003; 37: 561-7] Palavras chave. Ateno. Desenvolvimento cerebral. Desenvolvimento cognitivo. Funo pr-frontal. Memria. Neuroimagem. Processos inibitrios. Reviso.

Aplicaciones de la resonancia magntica funcional en pacientes prequirrgicos: funciones motora, de memoria y lingstica
C. vila a, A. Barrs-Loscertales a, M.A. Parcet-Ibars a, V. Belloch-Ugarte b, S. Campos-Hernndez b, R. Feliu-Tatay c, J.M. Gonzlez-Darder c
APPLICATIONS OF FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PRE-SURGICAL PATIENTS: MOTOR, MNEMONIC AND LINGUISTIC FUNCTIONS Summary. Aims. This paper reviews and describes cases involving useful protocols for pre-surgical evaluation in functional magnetic resonance imaging (fMRI) of the motor, mnemonic and linguistic functions. Development. The application of fMRI in presurgical evaluation allows us to pinpoint the anatomical location of a function in relation to the lesion. This technique therefore appears as an alternative to the classical intraoperative tests, which are more aggressive and costly. The paper describes aspects and considerations of fRMI with regard to the methodology and procedure employed in its application, as well as the control of contaminating variables that can affect results. The language protocols are described in terms of lateralisation and localisation, and are divided into expressive and receptive language protocols, together with linguistic protocols for overall stimulation that allow the localisation of both expressive and receptive areas. Concerning the motor protocols, we describe the procedures for patients with and without difficulties in their movement. Lastly, we review and describe the memory protocols that give rise to bilateral stimulation in the mesial temporal areas, which allows both lateralisation and localisation of the hippocampal and parahippocampal areas that are functionally significant for the patients memory. Each of the protocols is illustrated with cases carried out by our work team. Conclusions. The development of new protocols for pre-surgical evaluation must be guided by greater delimitation and consistence in functional stimulation, as well an analysis of the behaviour displayed.. [REV NEUROL 2003; 37: 567-78] Key words. Functional magnetic resonance imaging. Language. Lateralisation. Memory. Pre-surgical evaluation. Sensorymotor cortex.

INTRODUCCIN El desarrollo de las tcnicas de neuroimagen ha sido uno de los factores que han contribuido a la mejora de los tratamientos neuroquirrgicos, lo que se ha traducido en un incremento de la esperanza de vida y una disminucin de la morbilidad y de otros problemas posteriores a las intervenciones. Entre estas tcnicas
Recibido: 18.11.02. Recibido en versin revisada: 04.06.03. Aceptado: 10.06.03.
a

destaca actualmente la aplicacin de la resonancia magntica funcional (RMf), que se utiliza para: 1. Definir la localizacin anatmica de una estructura cortical a partir de identificar su funcin. 2. Definir la distancia entre una determinada funcin y la lesin que se va a tratar.
Correspondencia: Dr. Csar vila Rivera. Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa. Facultad de Ciencias Humanas y Sociales. Campus Riu Sec. Universitat Jaume I. E-12071 Castell. E-mail: avila@ psb.uji.es 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa. Universitat Jaume I. b Radilogo. ERESA. c Servicio de Neurociruga. Hospital General de Castelln. Castell, Espaa.

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

567

C. VILA, ET AL

3. Identificar los efectos de la lesin en la representacin cortical de la funcin [1,2]. Estas posibilidades repercuten directamente sobre la planificacin de la intervencin y contribuyen a decisiones relevantes, como la reseccin total o parcial del rea afectada, el tratamiento ms conveniente o la planificacin de la propia intervencin, sin necesidad de utilizar mtodos de estimulacin cortical intraoperatorios [1,3]. Entre los estudios realizados hasta la actualidad que han utilizado esta tcnica, el 90% hacen referencia a aspectos tcnicos de la RMf o a investigacin neuropsicolgica en participantes sanos, mientras que slo el 10% de las publicaciones se centra en aplicaciones de la RMf para el diagnstico y el tratamiento de pacientes que tienen afectaciones neurolgicas, neuroquirrgicas o psiquitricas [1]. En el presente trabajo revisaremos los protocolos de evaluacin prequirrgica mediante la RMf puestos en marcha por el Servicio de Neurociruga del Hospital General de Castelln, la empresa de RM ERESA y el Departamento de Psicologa de la Universitat Jaume I, para cartografiar las funciones motoras, de memoria y lingsticas en pacientes que son candidatos a neurociruga. Queremos presentar casos que muestren la utilidad de los protocolos desarrollados, as como revisar la literatura a partir de estudios que muestran la validez de los mismos. Previamente, repasaremos los protocolos intraoperatorios clsicamente utilizados en Neurociruga, as como aspectos bsicos relevantes de la RMf, como los diseos y las variables que determinan la aplicacin de protocolos. INTRODUCCIN A LA RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL La RMf es una tcnica de diagnstico por imagen sensible a los cambios hemodinmicos que acontecen durante la actividad cerebral. La relacin entre el flujo sanguneo cerebral (CBF, del ingls cerebral blood flow) y la intensidad de seal (IS) de la secuencia BOLD (del ingls, blood oxygenation level-dependent) es compleja [4], sin que hasta el momento se haya conseguido establecer un modelo que la explique satisfactoriamente. La secuencia BOLD se fundamenta en los efectos de la hemoglobina sobre el campo magntico circundante en funcin de su porcentaje de oxigenacin: la oxihemoglobina tiene un efecto despreciable sobre el campo magntico, mientras que la desoxihemoglobina causa heterogeneidad sobre el campo magntico. En consecuencia, la desoxihemoglobina causa una prdida de seal T2* ms rpida, y, en consecuencia, una disminucin en la IS T2* de alrededor del 1-5% en un equipo de 1,5 T. La prdida de seal que sigue a un incremento de la desoxihemoglobina puede considerarse, en su mayor parte, proporcional a su concentracin. Dicha concentracin depende, a su vez, de mltiples variables, de las cuales son las principales el hematocrito, el CBF, el volumen sanguneo cerebral (CBV, del ingls cerebral blood volume) y el estado de oxigenacin [5]. Estas tres variables, incluidas en el concepto dinmica sangunea, cambian cuando la activacin cerebral produce un cambio en el metabolismo neuronal. La variacin de la IS es el resultado final de las interacciones entre estas variables, las cuales pueden actuar conjuntamente en la misma direccin, o pueden interferirse. El efecto de la desoxihemoglobina sobre la IS, asimismo, es complejo, en tanto en cuanto afecta no slo a la IS de la sangre, sino tambin al tejido circundante [6]. El CBF es la variable con ms inters en la RMf, debido a que se liga ntimamente a la activacin neuronal. La relacin,

sin embargo, no es tan directa como podra esperarse, debido a varias razones. En primer lugar, su relacin con la activacin neuronal no es completamente lineal, y se ha atribuido dicha ausencia de relacin lineal a la complejidad de los procesos metablicos que se dan en las neuronas y en las clulas gliales adyacentes, y tanto a una disociacin [7] como a una asociacin no lineal [8] entre la utilizacin de glucosa neuronal y el aporte de oxgeno vascular. Este ltimo factor se ha establecido como el responsable del hallazgo de que el aporte de oxgeno excede la demanda del mismo calculada a partir del consumo de glucosa. Este principio es la base de la RMf, por el cual la activacin neuronal causa un incremento en lugar de una disminucin de la IS. El sistema cerebrovascular responde a un incremento en la demanda de oxgeno y aporta sangre oxigenada en exceso, de manera que se produce una disminucin en la concentracin local de desoxihemoglobina, lo cual supone una menor heterogeneidad local del campo magntico [5] y, en consecuencia, un alargamiento de la pendiente de prdida de seal T2*, y, por tanto, de un aumento en la IS. A altas tasas de consumo neuronal, el aporte de oxgeno no aumenta de la misma manera que a bajas tasas de consumo, y da como resultado una aparente saturacin del CBF [9]. En segundo lugar, el CBF aparenta ser ms prominente en las reas terminales neuronales que en los cuerpos celulares [10], lo cual puede ser un sesgo espacial potencial en la sensibilidad en la deteccin de los cambios en el CBF. Por ltimo, tampoco est claro si los cambios en el CBF reflejan actividad neuronal excitatoria o inhibitoria, o ambas, aunque parece ser que es la actividad excitatoria la que predomina en los cambios de IS en la RMF [11]. Lo que hace a la RMf ms sensible que el PET a la fluctuacin de la IS se debe, probablemente, al hecho de que dicha fluctuacin se deba, adems de a factores hemodinmicos, a otros factores artefactuales que actan sobre los planos de adquisicin de las imgenes, tales como la homogeneidad de campo magntico, los movimientos de la cabeza y el cuerpo, el flujo de oxgeno, la respiracin, la direccin y el sentido de entrada de la sangre pulstil, o el propio diseo de la secuencia de adquisicin ecoplanar (EPI), altamente sensible a los fenmenos de susceptibilidad magntica que suceden en la interfase entre las estructuras tisulares enceflicas y la estructuras de la base del crneo y la faringe, con gran contenido de aire. El efecto de algunos de estos factores puede exceder significativamente el propio efecto BOLD, y provocar marcadas fluctuaciones en la IS entre las diferentes adquisiciones. Un ejemplo de ello sucede en las cavidades prximas al tejido enceflico, en donde la IS se afecta tan marcadamente que puede desaparecer completamente o ser excesivamente sensible a los movimientos. Para que se pueda establecer una asociacin entre el CBF y la activacin neuronal, se necesita que la adquisicin de las imgenes sea rpida. Se pueden obtener imgenes que incluyan todo el crtex en menos de 1 segundo mediante la secuencia EPI, pero se tiene que pagar un precio por ello. En la RM, la velocidad, la matriz de adquisicin y la calidad de la imagen (relacin seal ruido o SNR) se afectan significativamente entre s. Por ejemplo, mientras los planos anatmicos pueden permitir una resolucin de menos de 1 mm, las imgenes funcionales muestran un vxel con una resolucin de 4 mm. Adems, la SNR es relativamente baja en RMF, lo cual significa, no slo imgenes con mucho ruido de fondo, sino, adems, con una gran variabilidad en su IS a lo largo de adquisiciones repetidas.

568

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

EVALUACIN PREQUIRRGICA CON RMF

Esta variabilidad, tambin llamada estabilidad de la imagen, es importante en la determinacin de la sensibilidad para la deteccin de los cambios hemodinmicos asociados a la activacin neuronal, puesto que el anlisis estadstico que se realiza en el posprocesado se fundamenta en pruebas de correlacin entre la IS de cada vxel obtenido. En resumen, la relacin entre la actividad neuronal y la RMf es compleja, y estn implicados tanto mecanismos neurofisiolgicos como los parmetros de adquisicin de la imagen. A pesar de todo ello, la RMf muestra patrones de activacin neuronal que concuerdan con los patrones de topografa funcional conocidos en estudios en lesiones enceflicas en humanos y en primates. El hecho de que no exista en la actualidad un modelo que describa de forma satisfactoria todo el conjunto de mecanismos implicados, no invalida en modo alguno el empleo de la RMf. PROCEDIMIENTOS INTRAOPERATORIOS DE EVALUACIN PREQUIRRGICA La aplicacin de los protocolos de RMf en la determinacin de la lateralidad del lenguaje, as como en la localizacin funcional, es relativamente reciente. Desde hace medio siglo se aplica un procedimiento bastante invasivo como el test de Wada (TW) o test del amobarbital sdico y, ms recientemente, la estimulacin elctrica intracraneal (EEI). El TW se aplica como procedimiento de evaluacin prequirrgica para determinar la lateralidad de funciones superiores como la memoria episdica o el lenguaje. El procedimiento del TW consiste en la inyeccin de amobarbital sdico va transfemoral en la arteria cartida, lo que produce la paralizacin funcional temporal de un nico hemisferio cerebral. Durante el perodo de efecto del amobarbital sdico para cada hemisferio, se hace que el paciente realice la misma batera de pruebas, bien de lenguaje o de memoria, segn la funcin que queramos estudiar. No existe un protocolo nico de aplicacin, ya que vara entre distintas instituciones. Por ejemplo, la lateralizacin del lenguaje en el Instituto Neurolgico de Montreal se estudia a partir de tareas expresivas y comprensivas: habla seriada (contar hacia delante y decir los das de la semana), denominacin de 12 objetos presentados de forma visual, comprensin de rdenes motoras (p. ej., saque la lengua), una versin reducida del token test (sealar objetos, colores y formas), lectura de 10 palabras y deletreo de otras seis. En la evaluacin de la memoria se aplica, por ejemplo, una batera en la que se presentan tres objetos, tres palabras y tres imgenes cuando el hemisferio est inactivo. Cuando ste vuelve a ser funcional, se pide a la persona que recuerde los elementos presentados. Esta tarea se realiza para cada hemisferio y se obtiene, a partir del nmero de elementos recordados, un ndice de lateralidad (IL) como el obtenido en las tareas de lenguaje. La ejecucin en cada ensayo de las tareas se punta en una escala que va de cero a dos (0: error; 1: ejecucin imperfecta; 2: ejecucin perfecta). A partir de las puntuaciones para cada hemisferio se obtiene un IL global y otro para las tareas de lenguaje expresivo, lenguaje comprensivo y memoria. Estos ndices se calculan con la resta de las puntuaciones obtenidas para el hemisferio izquierdo y para el hemisferio derecho, y se dividen stas para la puntuacin mxima de la batera [(I D) / (I + D)], donde I es la puntuacin para el hemisferio izquierdo y D para el derecho. Un IL de +1 a +0,5 corresponde a una fuerte lateralizacin izquierda; de +0,5 a +0,25 es una baja lateralizacin izquierda; de 0,25 a 0,5, una baja lateralizacin derecha; de 0,5 a 1, una

fuerte lateralizacin derecha; y un ndice entre +0,25 y 0,25, una representacin bilateral del lenguaje [12]. El TW es un test invasivo que plantea limitaciones para alcanzar un examen conductual debido a su brevedad y a la dificultad de someterlo a una prueba test-retest. La respuesta al amobarbital vara, y produce una supresin del grado de conciencia y de reacciones conductuales que pueden afectar ocasionalmente el test. Adems, su validez se cuestiona cuando existe flujo interhemisfrico arterial o una vascularizacin inusual. La imposibilidad de llevar siempre a cabo una angiografa da pie a que en pacientes con reorganizacin interhemisfrica del lenguaje o inactivaciones incompletas, no se pueda inactivar completamente la funcin [13]. Adems, se debe recordar que la tcnica no permite el estudio de la localizacin intrahemisfrica de las reas elocuentes. Por su parte, la EEI se aplica en la evaluacin prequirrgica para determinar la funcionalidad de las reas que circundan la lesin; es decir, su finalidad es la localizacin funcional. El procedimiento de EEI consiste en la estimulacin elctrica directa mediante electrodos bipolares de las reas cerebrales, y se intentan elicitar respuestas motoras o verbales especficas. La corriente elctrica se incrementa de forma progresiva para unos determinados pulsos de frecuencia (1 ms a 60 Hz) y una duracin particular de la estimulacin (p. ej., 4 s). Cuando un rea funcional se localiza, se marca con un pequeo papel esterilizado (p. ej., 0,25 cm2) y se evala una nueva rea a una determinada distancia (p. ej., 5 mm). Estos procedimientos se aplican bajo anestesia general o local. La anestesia general puede aplicarse cuando nuestro objetivo es localizar reas de control motor, pero para la localizacin de reas funcionales del lenguaje, el procedimiento requiere anestesia local. El procedimiento para la localizacin de reas funcionales del lenguaje consiste en que se pide al paciente que realice una determinada tarea de lenguaje, como repetir una palabra, y, al estimular un rea funcional, se produce lo que se denomina speech arrest, es decir, una interrupcin en la realizacin de la tarea. En la localizacin de reas de control motor, el objetivo es la produccin de unos movimientos determinados, como cerrar la mano. El principal problema en la aplicacin de esta tcnica est en su carcter invasivo. Adems, limita la exploracin de reas de activacin a la regin de la intervencin, y la exploracin de algunas reas supone, en este caso, un riesgo por la ruptura de los pequeos vasos. La correspondencia en los estudios que han comparado la localizacin funcional mediante RMf y EEI han mostrado casos con una representacin sistemtica ms superficial con EEI, al contrastar los resultados con RMf, en esta caso, para el movimiento de la mano [14]. Un problema asociado es la imposibilidad, hasta el momento, de su aplicacin para determinar la localizacin de las reas involucradas en la codificacin y el recuerdo. En resumen, el TW es un buen procedimiento para determinar la lateralizacin de las funciones cognitivas, mientras que el EEI es til para localizar las zonas cognitivamente relevantes en el mbito perilesional. Ambas tcnicas son importantes, pero, a la vez, son invasivas y costosas. Sin duda, el desarrollo de las tcnicas de neuroimagen, entre las que se incluye la RMf, permitir, a largo plazo, sustituir las tcnicas intraoperatorias. DISEOS DE RESONANCIA MAGNTICA FUNCIONAL El diseo de protocolo que se ha aplicado, de manera ms extendida, para mantener la seal durante el tiempo suficiente para

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

569

C. VILA, ET AL

obtener una medida fiable se denomina diseo de bloque (en ingls, box-car). Este diseo requiere alternar dos tipos de tareas, que se denominan activacin y control, de tal forma que la de control acta como lnea base de la de activacin. El tiempo dedicado para cada una de las tareas debe ser el mismo (p. ej., 30 s), para garantizar un muestreo equivalente en ambas condiciones. Cuantos ms volmenes se recojan para cada tarea, ms fiable ser la exploracin lo normal es adquirir 6 u 8 estimaciones por cada paciente. Aunque adquirir ms estimaciones puede ser til, las caractersticas temporales de los diseos de bloque incrementaran la probabilidad de que se produzcan cambios de seal producidos por el movimiento o los cambios de volumen, con el problema que ello supone para el anlisis y corregistro de los datos. La delimitacin de reas elocuentes en el diseo por bloques se consigue a partir de la comparacin de dos tareas con la aplicacin del mtodo sustractivo propuesto por Donders en el siglo XIX. Segn este mtodo, la actividad cerebral que controla la ejecucin de la tarea de activacin se consigue al compararla con una tarea de control. El trabajo del psiclogo experimental es determinar cul es la mejor tarea de control que no recoja el aspecto que se quiere medir en la de activacin. La sustraccin consiste en restar las seales de activacin obtenidas en la tarea de control a las obtenidas en la tarea de activacin, con lo que se obtiene la imagen diferencial. La imagen diferencial nos permite identificar aquellas reas del cerebro en donde la activacin difiere de forma significativa entre la tarea de activacin y la tarea control, lo que delimita las reas funcionalmente elocuentes para la funcin evaluada. Otra alternativa son los diseos de activacin asociada a eventos (en ingls, event-related), basados en el registro del mantenimiento de la seal con posterioridad al cese de la actividad celular, dadas las propiedades temporales de la seal. Este procedimiento consiste en presentar un evento cada 15-20 segundos, y promediar los cambios en la respuesta BOLD asociados a ellos. Tras 20-40 estmulos, la zona que sistemticamente se active ser la encargada de controlar la respuesta a ese estmulo. La mayor ventaja de este diseo es que no requiere la utilizacin de una tarea control. Sin embargo, es un procedimiento ms largo y complejo, lo que dificulta su aplicacin clnica. A pesar de las ventajas que supone la no utilizacin de una tarea control, no existen trabajos, que nosotros sepamos, que empleen este diseo para la evaluacin clnica prequirrgica de un paciente, quiz porque su fiabilidad individual es menor. VARIABLES RELEVANTES EN LA APLICACIN PREQUIRRGICA DE LA RMF La mayor ventaja de la RMf es ser una tcnica no invasiva, con una buena resolucin temporal y una muy buena resolucin espacial. Pero debemos conocer ciertos factores que nos pueden llevar a error en la localizacin funcional, porque afectan tanto a la fiabilidad como a la validez de la tcnica, y, en consecuencia, a la intervencin neuroquirrgica. Corregistro de la imagen funcional en la imagen estructural La secuencia de RMf aplicada es la ecoplanar (EPI), que se caracteriza por su baja resolucin anatmica. Por ello, la imagen funcional debe superponerse a una imagen estructural. En esta superposicin existe la posibilidad de error, dada la distorsin que la tcnica ecoplanar produce en los datos anatmicos [15]. Este error tambin se plantea para las representaciones en tres

dimensiones, dada su dependencia del algoritmo aplicado para corregistrar los cortes estructurales y funcionales. Como solucin, se plantea reducir la distancia entre los cortes, ya que as se reduce el error en la superposicin de imgenes. Este factor es crtico en la aplicacin prequirrgica por posibles efectos de desplazamiento o localizacin atpica de las reas funcionales, lo que requiere amplias zonas de exploracin. No todas las reas de activacin son funcionalmente elocuentes En pacientes a los que se ha aplicado un protocolo de lenguaje tras el que se observ una activacin bilateral, la reseccin de algunas de las reas activadas no dio pie a ningn tipo de afasia [16]. Tambin se ha visto que un protocolo motor como el tapping, frecuentemente activa el rea motora suplementaria y del crtex premotor, adems del crtex motor primario. Aunque la RMf puede identificar regiones asociadas con una cierta tarea cognitiva, no puede determinar cul de estas regiones es esencial para la realizacin de la tarea. Por ello, los resultados de la RMf deben complementarse con los datos proporcionados por otros mtodos metablicos, prequirrgicos, electromagnticos o neuropsicolgicos [17]. Estudios realizados en este sentido debern aplicar pruebas neuropsicolgicas u otros procedimientos de validacin para la evaluacin prequirrgica [15] o posquirrgica [18], que permitan ver la validez y fiabilidad de la aplicacin de cada uno de los protocolos. reas no activadas podran ser funcionalmente elocuentes Tras una exploracin, podra suceder que un rea de inters para la funcin que estudiamos no resultara activada. Aunque en principio eso indicara que esa rea no participa en la ejecucin de la tarea, esa conclusin sera precipitada, porque se puede atribuir a condiciones patolgicas, como cambios metablicos por efecto del cambio de pH en un tejido por un tumor, efectos de determinados frmacos, alteraciones en los vasos sanguneos como malformaciones, o efectos de masa del edema circundante a un tumor que producen compresin vascular. La aparicin de estas condiciones es infrecuente, pero se deben tener en cuenta ante unos resultados de ese tipo. La solucin mejor es, como en el punto anterior, la validacin de los resultados de la RMf con otros procedimientos. Variables en el cambio de seal En trminos generales, se observa un mayor cambio de seal para los protocolos motores y sensoriales que para las tareas cognitivas [19]. Por ejemplo, para un protocolo motor o sensorial se observa un cambio de seal cercano al 5%, con una intensidad de campo de 1,5 T, mientras que para tareas cognitivas ms complejas est entre 0,5 y 1,5% [20]. Por lo tanto, el incremento de la seal obtenida por RMf es muy pequea y cercana a la seal de reposo. Dado este bajo porcentaje en el cambio de seal, las medidas que se realicen debern mantenerse durante un largo perodo de tiempo para obtener una slida interpretacin estadstica [21]. Umbrales de significacin aplicados al anlisis de las imgenes Las variaciones en los umbrales producen cambios en el nmero, la forma y la extensin de las reas de activacin. De la imagen obtenida para un determinado umbral de activacin depender la intervencin y las consecuencias que sta pueda

570

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

EVALUACIN PREQUIRRGICA CON RMF

tener. Estas variaciones las observaremos entre distintos sujetos y en el mismo sujeto a lo largo de los ensayos para un mismo umbral de anlisis. Estas diferencias no permiten la determinacin de unos niveles de significacin que admitan identificar un rea funcional con precisin [15]. Esto tambin tendr un efecto en la validacin de los resultados de la RMf, como la estimulacin cortical intraoperatoria sobre los falsos positivos, falsos negativos y riesgo de reseccin en los voxels positivos [3]. Para este punto, no parece existir un acuerdo en la aplicacin clnica ms all de fijar un umbral que nos permita identificar las reas activadas para cada paciente segn un criterio clnico. Los artefactos por movimiento Diversos factores pueden producir el movimiento de la cabeza mientras se llevan a cabo los 6-12 minutos de registro de un protocolo de RMf. Estos leves desplazamientos suponen un importante problema a la hora de promediar las diversas estimaciones de una misma tarea de activacin y control. Sin embargo, hoy en da algunos programas para el tratamiento de imgenes funcionales incluyen un corrector para el movimiento (p. ej., el BrainVoyager y el Statistical Parametrical Mapping). A pesar de ello, se debe minimizar la probabilidad de movimientos mediante la fijacin de la cabeza con sujeciones, que pueden ir desde una simple tira de velcro a otras sujeciones ms sofisticadas, las cuales, a su vez, pueden incomodar ms al paciente. Control de la ejecucin de los protocolos y colaboracin del paciente Previamente a toda sesin de RMf, se describir al paciente qu es lo que se va a hacer. Esta explicacin se deber centrar tanto en la tarea que se va a realizar en la sesin de resonancia como en su sentido con relacin a la intervencin quirrgica a la que se va a someter. Explicar el objetivo de la evaluacin prequirrgica al paciente busca su colaboracin, que es determinante para completar una evaluacin fiable. La finalidad es doble: evitar errores en la sesin de resonancia que incrementara los costes de la exploracin y asegurarnos que el paciente es capaz de realizar la tarea. La explicacin de la tarea debe incluir la realizacin de una prctica sobre la misma. Se recomienda asegurarse de la comprensin de las tareas en el momento en que la persona, ya tumbada en el aparato, va a iniciar la sesin. En el momento que se lleva a cabo la sesin de resonancia, si los protocolos utilizados permiten el registro de la ejecucin, podremos realizar un control de la correcta realizacin de la misma. PROTOCOLOS CLNICOS DE RMF PARA LA EVALUACIN PREQUIRRGICA En este apartado detallaremos los principales protocolos utilizados en la evaluacin prequirrgica del lenguaje, la funcin motora y la memoria, a partir de la revisin de todos los trabajos que hemos recogido hasta el ao 2001, en los que los resultados de la RMf se han validado con procedimientos intraoperatorios de evaluacin prequirrgica. Adems, ilustraremos los diversos procedimientos con imgenes obtenidas por nosotros en pacientes prequirrgicos y participantes voluntarios. El objetivo no es ms que ilustrar con resultados particulares los diversos protocolos que revisamos. Para el anlisis estadstico de las imgenes de los casos presentados, hemos utilizado el programa Functools 2000. Previamente al anlisis de las imgenes,

hemos comprobado el posible movimiento de la cabeza durante la adquisicin mediante una presentacin en forma de pelcula de las imgenes superpuestas. Protocolos de lenguaje La aplicacin de la RMf al estudio del procesamiento del lenguaje se ha enfocado frecuentemente en la lateralizacin y, en un menor nmero de ocasiones, sobre la localizacin [20]. La lateralizacin sirve para determinar el hemisferio dominante para el lenguaje, mientras que la localizacin pretende aislar las reas elocuentes en la funcin del lenguaje para su produccin y su comprensin. Los pacientes candidatos a neurociruga son propensos a tener representaciones anmalas del lenguaje, especialmente aquellos con epilepsia o con tumores desarrollados desde los primeros aos de vida [22]. En trminos generales, la aplicacin de protocolos de lenguaje en RMf se recomienda en lesiones del lbulo frontal, parietal y temporal. En las lesiones frontales aplicaremos un protocolo de lenguaje expresivo para determinar la lateralizacin y la localizacin del lenguaje expresivo en el rea de Broca (BA 44) y circundantes. En las lesiones temporales y parietales inferiores aplicaremos paradigmas de lenguaje receptivo para determinar la lateralizacin y la localizacin de reas perisilvianas del lenguaje receptivo (rea de Wernicke; BA 22). Slo recientemente han aparecido protocolos globales que tienen el objetivo de estudiar, al mismo tiempo, el lenguaje comprensivo y el expresivo. Protocolos de lenguaje expresivo o productivo Los protocolos de lenguaje expresivo sern tiles para determinar la lateralizacin de lenguaje en pacientes con lesiones cercanas a las reas lingsticas del hemisferio izquierdo, as como para determinar la localizacin de las reas del lenguaje expresivo o productivo en el lbulo frontal izquierdo. Aunque parece la estrategia ms obvia, la utilizacin de paradigmas con lenguaje abierto presenta numerosos problemas metodolgicos, dada la susceptibilidad a los artefactos por el movimiento y los cambios de volumen en la RMf [21]. Por ello, estos paradigmas son normalmente aplicados de forma silente, es decir, las tareas se deben realizar mentalmente. Estos paradigmas, con sus mltiples variaciones, son los que muestran una mayor lateralizacin y consistencia en la activacin [12,23] al validarse con el TW o la EEI. Entre los protocolos de lenguaje expresivo que han demostrado su efectividad al determinar la lateralizacin del lenguaje, tenemos los que se basan en la tarea de generacin de verbos, en las de decisin semntica y, sobre todo, los que lo hacen en la de fluencia verbal. La tarea de generacin de verbos, diseada inicialmente por Petersen et al [24], consiste en buscar verbos relacionados semnticamente con un nombre presentado visual o auditivamente (p. ej., coche, respuesta: conducir). Benson et al [23] probaron la utilidad de esta tarea y la compararon con otras dos tareas de lenguaje (denominacin y lectura de palabras), a la hora de determinar la dominancia cerebral. La tarea de control fue para todos los casos centrarse en un punto de fijacin, lo que permita minimizar los movimientos oculares que causan un artefacto en la imagen, y controlar la activacin bilateral de V1 que aparece con la presentacin visual de los estmulos. Para la tarea de produccin de verbos se utilizaron como estmulos nombres concretos simples de entre tres y siete letras (p. ej., perro). Las palabras se presentaron durante 150 ms y tenan un tamao pequeo para minimizar la activacin en el crtex visual primario. La tarea se llev a cabo en bloques de 30

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

571

C. VILA, ET AL

Figura 1. Resultados de la aplicacin del protocolo de lenguaje a partir de la tarea de fluencia fontica. a) Mujer de 26 aos con hematoma frontoparietal izquierdo, muy cercano a las reas de control del lenguaje expresivo y motoras; b) Mujer de 30 aos con astrocitoma de grado I temporal izquierdo e historia de crisis epilpticas. El resultado de la RMf mostr una lateralizacin de las funciones del lenguaje en el hemisferio derecho.

segundos, con un total de 20 estmulos en cada uno de ellos. El paradigma de decisin semntica es otro de los aplicados para determinar la lateralizacin del lenguaje [25]. Se basa en la realizacin de juicios semnticos sobre palabras presentadas de forma visual o auditiva (p. ej., determinar si la palabra es un nombre concreto o abstracto, o si tiene una connotacin positiva o negativa). Como tarea control se puede aplicar una de juicio fsico de tonos, que consiste en determinar si dos sonidos son iguales o diferentes. El otro protocolo ms estudiado para determinar la lateralizacin del lenguaje expresivo es el basado en tareas de fluencia verbal. Estas tareas consisten en que el paciente genere mentalmente tantas palabras como pueda de acuerdo a una clave que puede ser semntica (fluencia semntica) o fonolgica (fluencia fontica). Cuando la clave es semntica, el paciente genera palabras que pertenecen a una categora semntica en particular (p. ej., animales). Si la clave es fonolgica, se debern generar palabras que comiencen por una letra determinada (p. ej., si es la N: nio, nata, nube, nada, nudo, etc.). En ambos tipos de fluencia, el procedimiento y la aplicacin son similares. Se comunica, bien oralmente [26] o visualmente [27], la clave fontica o semntica al paciente al principio de cada fase de activacin. Como tarea de control se ha utilizado contar, repetir una palabra, no pensar en nada o recitar el abecedario. Los estudios comparativos realizados muestran que la tarea de fluencia fonolgica produce una activacin frontal ms consistente y prominente que la tarea de fluencia semntica [28]. En la figura 1 aparecen los resultados obtenidos en dos pacientes que han completado el protocolo basado en la fluencia

fontica. El primer paciente muestra los resultados estndar, con activaciones en el lbulo frontal inferior y medio del hemisferio izquierdo, adems del rea motora suplementaria (Fig. 1a). En un total de 20 pacientes estudiados por nuestro grupo de trabajo con esta tarea, este patrn se ha obtenido en un 100% de las exploraciones realizadas con excepcin de dos pacientes cuya la lesin se situaba en el lbulo frontal inferior. El segundo paciente, en cambio, muestra una lateralizacin del lenguaje en el hemisferio derecho (Fig. 1b). Los diversos estudios que han comparado la lateralidad hemisfrica a partir de estos protocolos de RMf y de pruebas intraoperatorias (TW o EEI) han proporcionado resultados muy positivos en el conjunto de los estudios realizados (Tabla). De los 113 casos estudiados, en un 92% se ha encontrado una concordancia. Por tanto, estas tareas suponen un buen sistema para determinar la lateralizacin hemisfrica del lenguaje. Una forma indirecta de comprobar la validez de los mtodos de RMf para determinar la dominancia hemisfrica del lenguaje es conocer los resultados en muestras ms amplias de poblaciones especiales. Pujol et al [29] aplicaron el protocolo de fluencia fontica verbal a una poblacin de 50 participantes diestros y 50 zurdos. Los porcentajes de lateralizacin en el hemisferio izquierdo, en el derecho y bilateral fueron, respectivamente, 96, 4 y 0% para los diestros, y 76, 14 y 10% para los zurdos. De acuerdo con lo esperado, los resultados de la aplicacin del protocolo mostraron una mayor incidencia de lateralizacin para el lenguaje bilateral y en el hemisferio derecho para los zurdos. En un trabajo similar en el que se emple la tarea de decisin semntica, Binder et al [30] encontraron unos porcentajes simi-

572

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

EVALUACIN PREQUIRRGICA CON RMF

tanto la lateralizacin como la localizacin de las reas funcionales perisilvianas del lenguaje comprensivo, particularmente el Estudio Protocolo Procedimiento N. validados/ giro angulado, el supramarginal y el tempode validacin total ral superior. El desarrollo de protocolos de Desmond et al [44] Decisin semntica Wada 7/7 comprensin auditiva tampoco est exento de problemas metodolgicos, sobre todo por Binder et al [30] Decisin semntica Wada 22/22 la interferencia producida por el ruido del Hertz-Parnier et al [45] Generacin Wada 6/6 escner sobre la presentacin auditiva de material verbal, o por la dificultad de conBenson et al [23] Generacin de verbos Wada, EEI 22/23 trolar los movimientos oculares en la preWorthington [46] Generacin Wada 5/9 sentacin visual de material verbal. Son diversas las tareas de lenguaje reBahn et al [47] Generacin Wada 7/7 ceptivo utilizadas, aunque con pocas se han Rimas obtenido resultados satisfactorios. Se han Yetkin et al [48] Generacin Wada 13/13 empleado tareas de comprensin auditiva de textos, denominacin a partir de dibujos, Hirsch et al [31] Denominacin/comprensin Wada 13/13 repeticin, o lectura (Tabla). En el trabajo Lehricy et al [12] Comprensin Wada 8/8 citado antes de Benson et al [23], se utilizaron las tareas de lenguaje receptivo de denoCarpentier et al [49] Comprensin EEI 8/10 minacin y lectura. La tarea de denominaBaciu et al [16] Tarea de rimas Wada, SIEEG 16/16 cin consisti en la presentacin visual de o VEEG dibujos que el paciente deba nombrar de Lehricy et al [12] Fluencia verbal Wada 8/8 forma silente, la tarea de lectura se basaba en palabras, y la tarea de control para ambas Pouratain et al [50] Denominacin dibujos EEI 9/10 era mirar un punto de fijacin. Sin embargo, y descripcin Generacin Benson no ofreci los resultados de compaComprensin racin con el TW y el EEI, al no considerar Rutten et al [32] Generacin EEI 7/8 las tareas apropiadas para el estudio de la denominacin lateralizacin del lenguaje. Fluencia En un estudio posterior, Lehricy et al Comprensin [12] aplicaron la tarea de comprensin de EEI: estimulacin elctrica intracortical. SIEEG: EEG estereotctica intracerebral; VEEG: monitorizacin con historias y la de repeticin silente de fravdeo-EEG. ses a un grupo de ocho pacientes. La tarea de comprensin se basaba en la presentacin de una historia en fragmentos de 30 lares a los de Pujol et al [29] en una muestra de 100 participantes segundos. Entre ellos, se intercalaba una tarea de control que diestros. En ese trabajo tambin aportaron los datos de 50 pa- consista en escuchar los mismos fragmentos pero al revs en cientes diestros con epilepsia que se dividieron en dos grupos de otros trabajos se leen textos en una lengua extranjera descono25, en funcin de si la epilepsia la produca una lesin adquirida cida, o se presentan diversos tonos. Por su parte, en la tarea de antes o despus de los 5 aos. La lateralizacin del lenguaje no repeticin silente de frases se presentaba, de forma oral, una era diferente del grupo control cuando la lesin se haba produ- frase corta al paciente y detrs de sta haba un perodo de silencido despus de los 5 aos, pero haba un mayor porcentaje de cio, de igual duracin que la frase, donde el paciente deba pacientes con lateralizaciones bilaterales (28%) o en el hemis- repetir la frase mentalmente. Esta tarea tambin se contrasta con ferio derecho (8%) en el grupo de pacientes epilpticos con una tarea control de reposo. Lehericy et al [12], a diferencia de lesiones adquiridas antes de los 5 aos. otros autores, calcularon la correlacin entre la lateralizacin En cuanto a la localizacin de las reas, diversos trabajos rea- determinada por la RMf y por el TW, y sta no fue significativa lizados con las tareas de fluencia, decisin semntica y generacin para ninguna de las dos pruebas. Slo fue significativa la correde verbos coinciden en mostrar en voluntarios sanos la activacin lacin de la tarea de comprensin con el TW en su activacin del rea de Broca y adyacentes (reas de Broadmann 44, 45 y 47), frontal, pero no en la temporal. Estos resultados se pueden atriaunque tambin activaciones significativas en las zonas frontales buir a diversas posibilidades: las caractersticas de las tareas superiores que incluyen las reas de Broadmann 6 y 8 (Fig. 1) [20]. utilizadas no son las adecuadas, la tarea de repeticin silente de Por tanto, las tareas de lenguaje expresivo desarrolladas parecen frases no se lateraliza, el nmero de pacientes no es el suficiente, muy adecuadas para determinar la lateralizacin hemisfrica del o existe una disociacin entre las reas frontales y las temporales lenguaje, pero tienen una menor especificidad para localizar exclu- en la lateralizacin [12]. No obstante, si atendemos a los anlisis sivamente las reas de produccin de lenguaje. cualitativos, como los que aparecen en la tabla, se puede notar una buena correspondencia entre la prueba de comprensin no Protocolos de lenguaje receptivo la de repeticin y el TW. Por su parte, la localizacin a partir Los protocolos de lenguaje receptivo sern tiles para determinar de los protocolos de lenguaje receptivo descritos es consistente las reas involucradas en esta funcin en casos de pacientes con en el rea perisilviana en un continuo que engloba el giro temlesiones parietales o temporales. stos deben permitir determinar poral superior, el giro angular y el giro parietal inferior [20].
Tabla. Tabla resumen para los estudios descritos que incluyen pacientes en la validacin de los protocolos de aplicacin clnica.

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

573

C. VILA, ET AL

En resumen, son pocos los datos de los que se dispone para evaluar los diversos paradigmas de lenguaje receptivo. Algunos de los ltimos trabajos realizados han obtenido mejores resultados utilizando los resultados conjuntos de las pruebas de denominacin y comprensin en lugar de pruebas individuales [31,32]. Esa podra ser la va para delimitar con mayor precisin la lateralizacin y la localizacin de las reas receptivas de lenguaje en pacientes con lesiones perisilvianas. Protocolos de activacin global Una va de investigacin ms reciente busca conseguir protocolos capaces de localizar, al mismo tiempo, las reas receptivas y las expresivas del lenguaje, lo que evitara la aplicacin de varias tareas [12]. Aunque se han desarrollado varios en los ltimos aos, el paradigma de rimas es el que ha conseguido mejores resultados, ya que produce una activacin consistente y global de las reas funcionalmente elocuentes en el lenguaje, permite la correcta identificacin de las reas de inters en la aplicacin clnica y ofrece un mejor control de la ejecucin [33]. Karenken et al [34] utilizaron la tarea de rimas en un grupo de participantes voluntarios sanos. En la tarea, el individuo debe juzgar si dos palabras presentadas visualmente riman o no. La tarea control consista en realizar juicios visuales sobre si una serie de lneas dispuestas en dos filas paralelas son iguales o no. Los resultados analizados individualmente mostraron una activacin en el hemisferio frontal y temporal izquierdo para cada participante. Baciu et al [16] probaron este paradigma en 19 pacientes con epilepsia resistente al tratamiento, con variaciones en la tarea control no destacables. En 16 de esos pacientes se obtuvo concordancia con la lateralizacin determinada con el TW o el EEG. Slo 11 pacientes se sometieron a ciruga, y en ninguno de los casos se observaron sntomas afsicos despus de la intervencin. En trminos generales, la activacin fue mucho mayor para la aplicacin en pacientes que en participantes sanos. Estas diferencias se pueden atribuir a distintos factores, como las caractersticas de cada una de las muestras. Con relacin a las regiones anatmicas de activacin, si comparamos ambas aplicaciones del protocolo de rimas se observa una activacin mayor para el estudio con pacientes [16]. Se observa una activacin comn sobre las reas frontales: giro frontal inferior (BA 44), conjuncin entre el giro medio y el inferior (BA 8/9) y giro prefrontal (en BA 46). Aparte, produce una activacin en la regin perisilviana: margen superior del giro temporal medio (BA 21) y giro supramarginal (BA 40). Esta tarea produce una activacin especfica de las reas del lenguaje, sin implicar reas como el crtex prefrontal dorsolateral o el giro cingulado anterior, no especficamente relacionadas con la funcin del lenguaje [35]. Sin duda, este tipo de pruebas es ms interesante que las que separan el lenguaje productivo y el receptivo. No obstante, estos paradigmas podran presentar problemas en su aplicacin en lengua castellana, ya que, a diferencia del ingls, las rimas consonantes son tambin fsicas y, por tanto, ms fciles de decidir. Faltan estudios que comprueben este aspecto. Protocolos motores La identificacin del crtex motor o sensorial ha sido requerida ocasionalmente en epilepsia neocortical en el crtex frontal o parietal por tumor, malformacin vascular o displasia [20]. El objetivo de la exploracin es localizar las reas primarias de

Figura 2. Resultados de la aplicacin del protocolo motor a partir del movimiento de la mano en un paciente de 31 aos con un astrocitoma de alto grado cercano al surco precentral.

control motor/sensorial (los surcos precentral y poscentral), para determinar un posible desplazamiento o reorganizacin de las funciones motoras y sensoriales, as como determinar su posicin con relacin a la lesin [36]. En la identificacin del crtex motor primario se aplican protocolos que realizan tareas de activacin con movimientos de la lengua, la mano, los dedos, los pies [15,37]. Como tarea de control se suele aplicar la misma para el miembro ipsilesional a la lesin o bien el reposo. Aunque a priori el reposo parece la mejor tarea de control, utilizar el movimiento del miembro ipsilesional permite determinar en el mismo protocolo las reas involucradas en el control de ese miembro, lo que ayuda a determinar posibles desplazamientos o reorganizacin en la corteza ipsilesional por comparacin con el miembro contralesional. Adems, la utilizacin de ambas manos permite el anlisis de cancelacin por manos cruzadas e incrementa la selectividad de la activacin, porque en la imagen diferencial se elimina la actividad fuera del crtex sensitivomotor (CSM) primario. Protocolo motor en pacientes sin problemas de movimiento Se han llevado a cabo varios estudios de validacin del protocolo motor con las pruebas intraoperatorias. Pujol et al [14] realizaron un estudio en el que se prob esta tarea para ambas manos, con el objetivo de realizar un anlisis de cancelacin de manos cruzadas activacin para la mano derecha frente a activacin para la mano izquierda en 50 pacientes con lesiones centrales candidatos para neurociruga. Los resultados se contrastaron con la EEI en 22 pacientes. Los resultados mostraron que el protocolo motor era capaz de activar los surcos precentral y poscentral en todos los pacientes, y que esa activacin se

574

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

EVALUACIN PREQUIRRGICA CON RMF

Figura 3. Resultados de la aplicacin del protocolo motor a partir de la tarea tapping. a) Resultados en un participante control que muestra la activacin bilateral del surco precentral por la ejecucin de la tarea tapping con la mano derecha. b) Resultados obtenidos para una paciente con una malformacin arteriovenosa frontoparietal derecha cuando ejecutaba la tarea tapping con la mano izquierda.

corresponda en el 100% de los casos con los resultados de la EEI. Similares resultados obtuvieron Roux et al [18] en un estudio de ocho pacientes con astrocitomas de bajo grado. En la figura 2 aparecen los resultados obtenidos para un paciente con lesin muy cercana al crtex motor. En nuestra experiencia, hemos constatado en 42 pacientes que se puede cartografiar el surco precentral en un 100% de los casos. Pacientes con hemiparesia Referenciar la lesin con relacin al surco precentral tambin resulta de inters en aquellos casos en los que la lesin ya produce o ha producido dificultades de movimiento. Para ello, otro de los paradigmas motores aplicado ha sido el tapping, que consiste en tocar con cada uno de los dedos de una mano el dedo pulgar. Esta tarea se puede realizar de forma secuencial o de forma aleatoria. Esta tarea, con ligeras variaciones, se ha aplicado a pacientes con serios dficit motores que impiden la localizacin del surco central mediante RMf, debido a que no pueden realizar la tarea o a los artefactos de movimiento producidos al mover la cabeza cuando intentan realizar las tareas [37]. Nuestro grupo ha aplicado la condicin de tapping con contacto para un participante normal (Fig. 3a) con reposo como tarea control se siguen los mismos parmetros que en el estudio anterior, as como para un paciente, y se observa una activacin bilateral (Fig. 3b) acorde con los resultados del estudio de Stippich et al [37]. Protocolo de memoria Los protocolos clnicos para las funciones de memoria se han aplicado en pacientes con epilepsia en el lbulo temporal y otras lesiones temporales, en los que hay que considerar los posibles dficit de memoria episdica por la lobectoma temporal. El TW ha sido el patrn estndar utilizado para determinar la lateralizacin de la funcin de memoria y su correspondencia con

la localizacin del tumor en trminos de hemisferio. Se ha aplicado a la evaluacin de asimetras en la funcin de memoria, en un esfuerzo para predecir la aparicin de sndromes amnsicos por las resecciones temporales mesiales, y se ha pensado para obtener informacin sobre la integridad funcional de las reas funcionales de memoria en el crtex temporal mesial. La utilidad de los protocolos de memoria en su aplicacin clnica se juzga a partir de la activacin que producen en ambos hemisferios. Comnmente, la activacin mesial izquierda se produce para material verbal, la activacin derecha para caras, y se obtiene una activacin bilateral para imgenes [17]. En este sentido, los protocolos clnicos de resonancia desarrollados para determinar la lateralizacin nos interesarn cuando produzcan una activacin bilateral, ya que stos son los que nos permiten determinar el control de las funciones de codificacin y recuerdo episdico. Por tanto, en el caso de la memoria, a diferencia del lenguaje, el control cerebral en los individuos sanos es bilateral. Sin embargo, en pacientes con epilepsia del lbulo temporal por lesiones adquiridas en edad temprana y en otras lesiones desarrolladas en los primeros aos de vida, se encuentra un mayor porcentaje de pacientes con una representacin de la memoria temporal unilateral, normalmente contralesional, pero en un pequeo porcentaje de casos, ipsilesional. Las reas elocuentes para la funcin de codificacin y recuerdo episdico dentro del crtex temporal mesial son el hipocampo y la circunvolucin parahipocampal. Son muy pocos los trabajos que han investigado cmo cartografiar la memoria en pacientes prequirrgicos. El problema es encontrar un protocolo que permita estudiar la activacin bilateral del hipocampo y que sea vlido en una exploracin individual. Sin duda, uno de los mejores trabajos publicados es el estudio realizado por Detre et al [38] con ocho participantes sanos y 10 pacientes con epilepsia del lbulo temporal. Estudios anteriores haban mostrado una activacin bilateral en el crtex

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

575

C. VILA, ET AL

b1

Figura 4. Resultados de la aplicacin del protocolo de memoria a partir de la tarea de paseo por tu ciudad. a) Resultados en un participante control que muestra la activacin bilateral de la circunvolucin parahipocampal; b1) Paciente de 30 aos con un astrocitoma de grado I en el lbulo temporal izquierdo; b2) Resultados obtenidos para la misma paciente con la tarea de paseo por tu ciudad. El resultado de la RMf mostr una lateralizacin de las funciones de memoria en el hemisferio derecho.

b2

temporal mesial para participantes sanos con un protocolo de memoria episdica con imgenes [39]. En el estudio de Detre et al [38] se aplic un protocolo con cuatro fases de 40 segundos, en el que alternaron la tarea control (mirar imgenes distorsionadas) y la de activacin (mirar imgenes reales). Antes de iniciar la tarea, se inform a los pacientes de que posteriormente se evaluara su recuerdo. Los resultados mostraron una activacin bilateral en el caso de los controles, pero una activacin unilateral en nueve pacientes, de tal manera que siete tenan una representacin contralesional y dos una ipsilesional. Estos resultados en los pacientes se validaron en un 100% de los casos, posteriormente, mediante el TW. En un segundo trabajo publicado, Jokeit et al [40] aplicaron la tarea de paseo por tu ciudad a un grupo de 30 pacientes con epilepsia del lbulo temporal resistente al tratamiento (16 con foco epilptico izquierdo/14 con foco epilptico derecho; 17 con esclerosis hipocampal/13 con patologa extrahipocampal). El protocolo aplicado consista en 10 fases de activacin y 10 de reposo que formaban un nico bloque, en el que cada fase tuvo una duracin de 30 s. En esta tarea, el paciente elige 10 localizaciones que no disten ms de 300-400 m una de otra. Se comienza en la casa del paciente o bien en un lugar conocido, como el ayuntamiento. Cada localizacin de destino se utiliza como el punto de partida hacia el siguiente punto de destino. A los pacientes se les pide moverse entre los 10 puntos un par de localizaciones que marcan el punto de partida y el de destino, para cada bloque de

activacin y que se imaginen tantos detalles del camino como sea posible. Si el paciente llegaba al final antes de terminar los 30

576

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

EVALUACIN PREQUIRRGICA CON RMF

segundos, se le instrua para que recordara qu observara alrededor de s mismo desde el punto de destino al que haba llegado. En la fase de reposo los pacientes cuentan de dos en dos a partir de 21 de forma silente. Los resultados mostraron que en los voluntarios sanos la distribucin era bilateral en todos los casos, mientras que en el 97% de los pacientes los resultados mostraron una activacin predominantemente contralesional. A diferencia del trabajo de Detre et al [38], no se han encontrado activaciones ipsilaterales. Nuestro grupo ha adaptado este paradigma y obtenido resultados parecidos. La figura 4 muestra la activacin de una regin en la circunvolucin parahipocmpica posterior en ambos hemisferios, cuando la hemos aplicado en un participante sano (Fig. 4a), y lateralizada contralesionalmente (Fig. 4b2), en una paciente con una lesin temporal izquierda de varios aos de evolucin (Fig. 4b1). A pesar del inters de tener una buena exploracin prequirrgica de la memoria, son pocos los trabajos llevados a cabo, lo que demuestra indirectamente la dificultad que entraa desarrollar el protocolo. En ese sentido, la investigacin en este campo deber centrarse en desarrollar protocolos que, individualmente, sean capaces de localizar la memoria bilateralmente en voluntarios sanos, y, a partir de ah, estudiar la aplicacin en pacientes.

CONCLUSIONES La localizacin de funciones con la utilizacin de la RMf depende de variaciones entre diversos sujetos y en el mismo sujeto. El establecimiento de paradigmas finos en la localizacin prequirrgica es una tarea en desarrollo. Para determinar la localizacin de reas funcionales en la evaluacin prequirrgica pueden sernos tiles protocolos que activen reas de forma indiferenciada, pero que eliminen los riesgos en la intervencin neuroquirrgica. En la aplicacin de un protocolo clnico de resonancia, la delimitacin de las reas cerebrales de inters es fruto de las dos tareas que forman el protocolo, la tarea de activacin y la de control; sin olvidar la dependencia de criterios como problemas tcnicos (disponibilidad de gafas, auriculares, etc.), tiempo de aplicacin (propios del protocolo-habituacin, fatiga o aburrimiento [41]), las caractersticas del paciente (p. ej., hemiparesia o afasia), los cambios de la seal, o artefactos por movimiento (p. ej., movimientos de boca en el habla). En la aplicacin de la RMf a la localizacin funcional prequirrgica en Neurociruga, que en esta revisin hemos detallado, no debemos dejar de considerar la necesidad de establecer la relacin entre la localizacin funcional cerebral y la conducta manifiesta, incluida una evaluacin consecuente con las funciones estudiadas, siempre que sea posible [42,43]. Con ello, queremos destacar la importancia de que en todos los estudios se incluya un apartado de resultados conductuales, siempre que sea posible.

BIBLIOGRAFA 1. Sunaert S, Yousry TA. Clinical applications of functional magnetic resonance imaging. Neuroimaging clin N Am 2001; 11: 221-36. 2. Gaillard DW. Structural and funcitonal imaging in children with partial epilepsy. MRDDResearch Review 2000; 6: 220-6. 3. Beisteiner R, Lanzenberger R, Novak K, Edward V, Windischberger C, Erdler M, et al. Improvement of presurgical patient evaluation by generation of functional magnetic resonance risk maps. Neurosci Lett 2000; 290: 13-6. 4. Ogawa S, Menon RS, Kim SG, Ugurbil K. On the characteristics of functional magnetic resonance imaging of the brain. Annu Rev Biophys Biomol Struct 1998; 27: 447. 5. Ogawa S, Tank GW, Menon RS, Ellermann J, Kim S, Merkle H, et al. Intrinsic signal changes accompanying sensory stimulation: functional brain mapping with magnetic resonance imaging. Proc Natl Acad Sci U S A 1992; 89: 5951-5. 6. Ogawa S, Menon RS, Tank GW, Kim S, Merkle H, Ellermann J. Functional brain mapping by blood level-dependent contrast magnetic resonance imaging. Biophys J 1993; 64: 803-12. 7. Fox PT, Raichle ME. Focal physiological uncoupling of cerebral blood flow and oxidative metabolism during somatosensory stimulation in human subjects. Proc Natl Acad Sci U S A 1986; 83: 1140-4. 8. Buxton RB, Frank LR, 1997. A model for the coupling between blood flow and oxygen metabolism during neural stimulation. J Cereb Blood Flow Metab 1997; 17: 64-72. 9. Vafaee MS, Meyer E, Marrett S, Paus T, Evans AC, Gjedde A. Frequency-dependent changes in cerebral metabolic rate of oxygen during activation of human visual cortex. J Cereb Blood Flow Metab 1999; 19: 272-7. 10. Logothetis NK, Pauls J, Augath M, Trinath T, Oeltermann A. Neurophysiological investigation of the basis of the fMRI signal. Nature 2001; 412: 150-7. 11. Waldvogel D, van Gelderen P, Muellbacher W, Ziemann U, ImmischHallett M. The relative metabolic demand of inhibition and excitation. Nature 2000; 406: 995-7. 12. Lehricy S, Cohen L, Bazin B, Samson S, Giacomini E, Rougetet R, et al. Functional MRI evaluation of temporal and frontal language dominance compared with the Wada test. Neurology 2000; 54; 1625-33. 13. Breier JI, Simos PG, Zouridakis G, Wheless JW, Willmore LJ, Constantinous JEC, et al. Language dominance determined by magnetic source imaging. A comparison with the Wada procedure. Neurology 1999; 53; 938-45. 14. Pujol J, Conesa G, Deus J, Lpez-Obarrio L, Isamat F, Capdevila A. Clinical application of functional magnetic resonance imaging in presurgical identification of the central sulcus. J Neurosurg 1998; 88; 863-9. 15. Roux FE, Ibarrola D, Tremoulet M, Lazorthes Y, Henry P, Sol JC, et al. Methodological and technical issues for integrating functional magnetic resonance imaging data in a neuronavigational system. Neurosurgery 2001; 49; 1145-57. 16. Baciu M, Kahane P, Minotti L, Charnallet A, David D, Le Bas JF, et al. Functional MRI assessment of the hemispheric predominance for language in epileptic patients using a simple rhyme detection task. Epileptic Disord 2001; 3: 117-24. 17. Cabeza R, Nyberg L. Imaging cognition II: an empirical review of 275 PET and fMRI studies. J Cogn Neurosci 2000; 12: 1-47. 18. Roux FE, Boulanouar K, Ranjeva JP, Tremoulet M, Henry P, Manelfe C, et al. Usefulness of motor functional MRI correlated to cortical mapping in rolandic low-grade astrocytomas. Acta Neurochir 1999; 141: 71-9. 19. Detre JA, Floyd TF. Functional MRI and ists applications to the clinical neurosciences. The Neuroscientist 2001; 7: 64-79. 20. Gaillard WD, Bookheimer SY, Cohen M. The use of fMRI in neocortical epilepsy. In Williamson PD, Siegel AM, Roberts DW, Thadani VM, Gazzaniga MS, eds. Neocortical epilepsies. Advances in Neurology. Vol. 84. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2000. p. 391-404. 21. Dogil G, Ackermann H, Grodd W, Haider H, Kamp H, Mayer J, et al. The speaking brain: a tutorial introduction to fMRI experimtens in the production of speech, prosody and syntax. Journal of Neurolinguistics 2002; 15: 59-90. 22. Billingsley RL, McAndrews MP, Crawley AP, Mikulis DJ. Functional MRI of phonological and semantic processing in temporal lobe epilepsy. Brain 2001; 124: 1218-27. 23. Benson RR, FitzGerald DB, LeSueur LL, Kennedy DN, Kwong KK, Buchbinder BR, et al. Language dominance determined by whole brain functional MRI in patients with brain lesions. Neurology 1999; 52: 798-809. 24. Petersen SE, Fox PT, Posner MI, Mintu M, Raichle ME. Positron emission tomographic studies of the cortical anatomy of single-word processing. Nature 1998; 331: 585-9. 25. Binder JR, Frost JA, Hammeke TA, Cox RW, Rao SM, Prieto T. Human brain language areas identified by functional magnetic resonance. J Neurosci 1997; 17: 353-62. 26. Schlsser R, Hutchinson M, Joseffer S, Rusinek H, Saarimaki A, Stevenson J, et al. Functional magnetic resonance imaging of human brain activity in a verbal fluency task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 492-8. 27. Pihlajamki M, Tanila H, Hnninen T, Knnen M, Laakso M, Partanene K, et al. Verbal fluency activates the left medial temporal lobe: a functional magnetic resonance imaging study. Ann Neurol 2000; 47: 470-6.

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578

577

C. VILA, ET AL 28. Pujol J, Vendrell P, Deus J, Kulisevsky J, Mart-Vilalta JL, Garca C, et al. Frontal lobe activation during word generation studied by functional MRI. Acta Neurol Scand 1996; 93: 403-10. 29. Pujol J, Deus J, Losilla JM, Capdevila A. Cerebral lateralization of language in normal left-handed people studied by functional MRI. Neurology 1999; 52: 1038-43. 30. Binder JR, Swanson SJ, Hammeke TA, Morris GL, Mueller WM, Fischer M, et al. Determination of language dominance using functional MRI: a comparison with the Wada test. Neurology 1996; 46: 978-84. 31. Hirsch J, Ruge MI, Kim KH, Correa DD, Victor JD, Relking NR, et al. An integral magnetic resonance imaging procedure for preoperative mapping of cortical areas associated with tactile, motor, language, and visual functions. Neurosurgery 2000; 47: 711-22. 32. Rutten GJ, Ramsey NF, van Rijen PC, Noordmans HJ, van Veelen CW. Development of a functional magnetic resonance imaging protocol for intraoperative location of critical temporoparietal areas. Ann Neurol 2002; 51: 350-60. 33. Lurito JT, Dzemidzic M. Determination of cerebral hemisphere language dominance with functional magnetic resonance imaging. Anatomic bases of functional magnetic resonance imaging. Neuroimaging Clin N Am 2001; 11: 355-63. 34. Kareken DA, Lowe M, Hsing A, Chen S, Lurito J, Mathews V. Word rhyming as a probe of hemispheric language dominance with functional magnetic resonance imaging. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2000; 13: 264-70. 35. Lurito JT, Kareken DA, Lowe MJ, Chen SH, Mathews VP. Comparison of rhyming and word generation with FMRI. Hum Brain Mapp 2000; 10: 99-106. 36. Staudt M, Pieper T, Grodd W, Winkler P, Holthausen H, KrgelohMann I. Functional MRI in a 6-year-old boy with unilateral cortical malformation: concordant representation of both hands in the unaffected hemisphere. Neuropediatrics 2001; 32: 159-61. 37. Stippich C, Kapfer D, Hempel E, Borgulya G, Bongers A, Heiland S, et al. Robust localization of the contralateral precentral gyrus in hemiparetic patients using the unimpaired ipsilateral hand: a clinical functional magnetic resonance imaging protocol. Neurosci Lett 2000; 285: 155-9. 38. Detre JA, Maccotta L, King D, Alsop DC, Glosser G, DEsposito M, et al. Functional MRI lateralization of memory in temporal lobe epilepsy. Neurology 1998; 93: 8660-5. 39. Stern CE, Corkin S, Gonzlez GR, Guimaraes AR, Baker JR, Jennings PJ, et al. The hippocampal formation participates in novel picture encoding: evidence from functional magnetic resonance imaging. Neurobiology 1996; 93: 8660-5. 40. Jokeit H, Okujava M, Wormann FG. Memory fMRI lateralizes temporal lobe epilepsy. Neurology 2001; 57: 1786-93. 41. Turner R, Howseman A, Rees GE, Josephs O, Friston K. Functional magnetic resonance imaging of the human brain: data acquisition and analysis. Exp Brain Res 1998; 123: 5-12. 42. McDermont KB, Ojemann JG, Petersen SE, Ollinger JM, Snyder AZ, Akbudak E, et al. Direct comparison of episodic encoding and retrieval of words: an event-related fMRI study. Memory 1999; 7: 661-78. 43. Dupont S, Van de Moortele PF, Samson S, Hasboun D, Poline JB, Adam C, et al. Episodic memory in left temporal lobe epilepsy: a functional MRI study. Brain 2000; 123: 1722-32. 44. Desmond JE, Sum JM, Wagner AD, Demb JB, Shear PK, Glover GH, et al. Functional MRI measurement of language lateralization in Wadatested patients. Brain 1995; 118: 1411-9. 45. Hertz-Pannier L, Gaillard WD, Mott SH, Cuenod CA, Bookheimer SY, Weinstein S, et al. Noninvasive assessment of language dominance in children and adolescents with functional MRI: a preliminary study. Neurology 1997; 48: 1003-12. 46. Worthington C, Vincent DJ, Bryant AE, Roberts DR, Vera CL, Ross DA, et al. Comparison of functional magnetic resonance imaging for language localization and intracarotid speech amytal testing in presurgical evaluation for intractable epilepsy. Preliminary results. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 69: 197-201. 47. Bahn MM, Lin W, Silbergeld DL, Miller JW, Kuppusamy K, Cook RJ, et al. Localization of language cortices by functional MR imaging compared with intracarotid amobarbital hemispheric sedation. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 575-9. 48. Yetkin FZ, Swanson S, Fischer M, Akansel G, Morris G, Mueller W, et al. Functional MR of frontal lobe activation: comparison with Wada language results. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 1095-8. 49. Carpentier A, Pugh KR, Westerveld M, Studholme C, Skrinjar O, Thompson JL, et al. Functional MRI of language processing: dependence on input modality and temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2001; 42: 1241-54. 50. Pouratian N, Bookheimer SY, Rex DE, Martin NA, Toga AW. Utility of preoperative functional magnetic resonance imaging for identifying language cortices in patients with vascular malformations. J Neurosurg 2002; 97: 21-32.

APLICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNETICA FUNCIONAL EN PACIENTES PREQUIRRGICOS: FUNCIONES MOTORA, DE MEMORIA Y LINGSTICA Resumen. Objetivo. Este artculo revisa y presenta casos sobre protocolos tiles de evaluacin prequirrgica en resonancia magntica funcional (RMf) de las funciones motoras, mnsicas y lingsticas. Desarrollo. La aplicacin de la RMf en la evaluacin prequirrgica permite referenciar la localizacin anatmica de una funcin en relacin con la lesin. En este sentido, esta tcnica se plantea como alternativa a las pruebas clsicas intraoperatorias, que son ms invasivas y costosas. El artculo resea aspectos y consideraciones propias de la RMf en relacin con su metodologa y procedimiento de aplicacin, adems del control de variables contaminantes que pueden afectar a los resultados. Los protocolos de lenguaje se describen en trminos de lateralizacin y localizacin, y se distinguen protocolos de lenguaje expresivo y receptivo, adems de protocolos lingsticos de activacin global que permiten localizar tanto reas expresivas como receptivas. En relacin con los protocolos motores, se describen los procedimientos para pacientes con y sin dificultades de movimiento. En ltimo lugar, se revisan y describen los protocolos de memoria que producen una activacin bilateral en las reas temporales mesiales, que permiten tanto la lateralizacin como la localizacin de las reas hipocampales y parahipocampales funcionalmente elocuentes para la memoria de los pacientes. Cada uno de los protocolos se ilustra con casos llevados a cabo por nuestro equipo de trabajo. Conclusiones. La mayor delimitacin y consistencia en la activacin funcional, as como el anlisis de la conducta manifiesta, deben guiar el desarrollo de nuevos protocolos de evaluacin prequirrgica. [REV NEUROL 2003; 37: 567-78] Palabras clave. Crtex sensoriomotor. Evaluacin prequirrgica. Lateralizacin. Lenguaje. Memoria. Resonancia magntica funcional.

APLICAES DA RESSONNCIA MAGNTICA FUNCIONAL EM DOENTES PR-CIRRGICOS: FUNES MOTORA, DE MEMRIA E LINGUSTICA Resumo. Objectivo. Este artigo rev e apresenta casos sobre protocolos de avaliao pr-cirrgica teis por ressonncia magntica funcional (RMf) das funes motoras, mnsicas e lingusticas. Desenvolvimento. A aplicao da RMf na avaliao pr-cirrgica permite referenciar a localizao anatmica de uma funo em relao leso. Neste sentido, esta tcnica objectiva-se como alternativa s provas clssicas intra-operatrias, que so mais invasivas e dispendiosas. O artigo passa em revista aspectos e consideraes prprias da RMf em relao sua metodologia e procedimento de aplicao, para alm do controlo de variveis contaminantes que possam afectar os resultados. Os protocolos de linguagem so descritos em termos de lateralizao e localizao, e distinguem-se protocolos de linguagem expressiva e receptiva, para alm de protocolos lingusticos de activao global que permitem localizar tanto reas expressivas como receptivas. Em relao aos protocolos motores, descrevem-se os procedimentos para doentes com e sem dificuldades de movimento. Por ltimo, revem-se e descrevem-se os protocolos de memria que produzem uma activao bilateral nas reas temporais mesiais, que permitem tanto a lateralizao como a localizao das reas do hipocampo e para-hipocampo funcionalmente eloquentes para a memria dos doentes. Cada um dos protocolos ilustrado com casos abordados pela nossa equipa de trabalho. Concluses. A maior delimitao e consistncia na activao funcional, assim como a anlise do comportamento manifesto, devem guiar o desenvolvimento de novos protocolos de avaliao pr-cirrgica. [REV NEUROL 2003; 37: 567-78] Palavras chave. Avaliao pr-cirrgica. Crtex sensitivo-motor. Lateralizao. Linguagem. Memria. Ressonncia magntica funcional.

578

REV NEUROL 2003; 37 (6): 567-578