Demencias

Las demencias son enfermedades en las que se deterioran la memoria y otras capacidades intelectuales con respecto al estado mental previo de una persona. El diagnstico de demencia debe reunir unos criterios para poder establecerse. Los ms utilizados son los de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV)

Etiologa Demencias ms frecuentes clasificadas segn su origen De origen degenerativo Entre las demencias de origen degenerativo las ms frecuentes son la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y enfermedad de Pick, la asociada a la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntingtony la parlisis supranuclear progresiva. De origen metablico o nutricional Entre las ms frecuentes estn la debida a hipo o hipertiroidismo, a hipo o hiperparatiroidismo, la secundaria a insuficiencia heptica o a insuficiencia renal, la enfermedad de Wilson, y las carenciales por dficit de vitamina B12, de cido flico y de vitamina B1. Muchas de las demencias con origen metablico o nutricional son potencialmente tratables. De origen vascular Las demencias de origen vascular ms frecuentes son la multiinfarto, la enfermedad de Binswanger y la demencia por infarto estratgico. De origen infeccioso Entre las demencias de origen infeccioso, las ms frecuentes son la que se asocia al Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA), la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la sfilis del sistema nervioso central, la enfermedad de Lyme, la enfermedad de Whipple y la encefalitis por Herpes virus. De origen txico Las demencias de origen txico ms frecuentes son las causadas por el alcohol y ciertos metales y frmacos.

De origen neoplsico Destacan la demencia secundaria tumores cerebrales primarios o metastsicos, la encefalitis lmbica y la meningitis carcinomatosa. Otras Entre las demencias no encuadrables en los apartados previos destacan la demencia postraumtica, el hematoma subdural crnico y la hidrocefalia normotensiva. Criterios de Demencia

1.- Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas, datos... 2.- Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia, con alteraciones del lenguaje como comprender, denominar... Apraxia, con deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a que la funcin motora en s misma est conservada. Agnosia, con fallos en el reconocimiento o la identificacin de objetos pese a que la funcin sensorial est intacta. Alteracin de la funcin ejecutiva, con fallos en la planificacin, abstraccin, organizacin...

3.- Repercusin significativa de estos trastornos en la vida social y/o laboral del paciente. 4.- Ha de suponer una merma o declive con respecto a la funcionalidad previa del paciente. 5.- los dficits no aparecen exclusivamente durante un estado de delirium, aunque ste puede superponerse a la demencia. 6.- Existe una relacin etiolgica con una causa orgnica, con los efectos persistentes de una sustancia txica, o con ambas cosas. Diagnostico de las Demencias

En un paciente en el que sospechamos la presencia de una demencia se deben recoger los datos habituales en cualquier historia clnica, como edad, sexo, antecedentes generales personales y familiares, alergias, intervenciones quirrgicas y cualquier otra enfermedad grave o crnica padecida, dependencias del tabaco y de otros txicos, hbitos intestinal y urinario, tratamientos a los que est o ha estado sometido, etc.

Pero aqu cobran importancia tambin la presencia de factores de riesgo vascular como diabetes, hipertensin y trastornos del colesterol, los antecedentes familiares de demencia, de sndrome de Down, de traumatismo craneoenceflico y el nivel educativo del paciente. Se indagar adems sobre la presencia o no de afasia, apraxia, agnosia, trastornos de la funcin ejecutiva, fobias, compulsiones, obsesiones, delirios o ideas delirantes, alteraciones de la percepcin, alteraciones del estado de nimo y alteraciones de la conducta. Exploracin Fsica

Debe llevarse a cabo una exploracin fsica completa con informe sobre los estados de consciencia, hidratacin y nutricin, pupilas, pares craneales, presencia o ausencia de bocio, adenopatas, soplos en cuello y reflejos primitivos como el de succin, el de prensin palmar y el de hociqueo entre otros, examen del trax y auscultacin cardiorrespiratoria, exploracin abdominal, presencia o ausencia de edemas en miembros y pulsos perifricos, tono, fuerza muscular, reflejos de estiramiento muscular y cutneoplantares, Romberg y marcha.

Determinaciones analticas en sangre y orina

Se debe realizar una bioqumica srica completa que incluya glucosa, funcin renal y heptica, funcin tiroidea y vitamina B12. Es poco frecuente que la demencia se deba a hipotiroidismo o a dficit de vitamina B12, pero ambos son trastornos frecuentes para los que habra que instaurar tratamiento. Deben realizarse tambin un hemograma completo, serologa de les si el paciente tiene factores de riesgo especficos (la Sociedad Espaola de Neurologa recomienda su realizacin rutinaria) y un anlisis elemental de orina. La puncin lumbar solo debe hacerse en caso de sospecha de infeccin del Sistema Nervioso Central (SNC), serologa de les positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55 aos, demencia inusual o rpidamente progresiva, inmunosupresin, sospecha de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad metastsica. No estn indicadas como rutina las determinaciones del genotipo de la apolipoprotena E (APOE) ni de otros estudios genticos.

Prueba de imagen y trazados grficos

Debe hacerse una Tomografa Axial Computarizada (TAC) o una Resonancia Nuclear Magntica (RNM) de crneo. La Tomografa de Emisin de Positrones (PET), la RNM funcional y la Tomografa Computarizada de Emisin de Fotn nico (SPECT) no estn recomendados como estudios rutinarios. Puncin lumbar: solamente en caso de sospecha de infeccin del Sistema Nervioso Central (SNC), serologa de les positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55 aos, demencia inusual o rpidamente progresiva, inmunosupresin, sospecha de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad metastsica. Deben hacerse tambin un electrocardiograma y una radiografa simple de trax. El electroencefalograma se har si existe historia de convulsiones, de prdida de consciencia, episodios de confusin o deterioro clnico rpido. Cribado, Valoracin funcional y estadificacin Para el cribado son tiles, entre otros, el Test de las Fotos, independiente del nivel educativo, de la alfabetizacin y de la lengua materna del sujeto, el Test del informador que puede ser realizado en el domicilio por parte de un informador fidedigno y ser entregado despus al mdico, el Mini Mental State Examination (MMSE, de Folstein) o su equivalente validado en Espaa, el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC), el Short Portable Mental State Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ) y el test de dibujo del reloj. La Escala de Isquemia de Hachinski nos puede ayudar a distinguir entre s las demencias degenerativas, mixtas y vasculares. En la estadificacin destacan la Clinical Dementia Rating de Hughes (CDR) y la Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS), especialmente indicada en la estadificacin de la Enfermedad de Alzheimer. Para la valoracin funcional podemos recurrir al ndice de Barthel de actividades bsicas de la vida diaria, a la Escala de Lawton & Brody de independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y a la Escala de Demencia de Blessed, que examina tanto las actividades bsicas como las instrumentales de la vida diaria, adems de cambios en los hbitos y en el comportamiento del paciente. Sn tiles en la valoracin de los trastornos psicolgicos y de la conducta la Escala de depresin geritrica de Yesavage (existe una versin reducida de 15 tems), la Escala de depresin de Hamilton como alternativa a la de Yesavage y el Inventario Neuropsiquitrico de Cummings (Neuropsychiatric Inventory o NPI). Para medir el grado de sobrecarga de los cuidadores es muy til la escala de sobrecarga del cuidador (Caregiver Burden Interview, de Zarit) y el ndice de estrs del cuidador (CSI oCaregiver Strain Index).

Demencias ms Prevalentes Enfermedad de Alzheimer (EA) Criterios del texto revisado de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales(DSM-IV-TR) A.- Dficit cognitivo

Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar informacin aprendida previamente). Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:

afasia (trastorno del lenguaje). apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la funcin motora). agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin sensorial). alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin o abstraccin). B.- los dficits cognitivos de los criterios definidos en el apartado A causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente. C.- El comienzo es gradual y el curso continuado. D.- los dficits de los criterios A1 y A2 no son debidos a
Otra enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) que pueda causar dficit

progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral. Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estados inducidos por substancias. E.- los dficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia). F.- los dficits no se explican mejor por la presencia de otro trastorno Axial I como depresin mayor o esquizofrenia. Ir al comienzo

Criterios del National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) A.- Criterios de EA posible 1. Demencia con variaciones en su inicio, en la presentacin o en el curso clnico no usuales en la EA pero para la que no hay una explicacin alternativa. 2. En presencia de un trastorno secundario sistmico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo. 3. Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognitivas. B.- Criterios de EA probable 1. Dficit cognitivo demostrado por examen clnico y avalado con tests y escalas validados. 2. Dficit en dos o ms reas cognitivas como memoria, juicio o clculo. 3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas. 4. Ausencia de trastornos de la consciencia como el delirium. 5. Inicio entre los 40 y 90 aos. 6. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistmicas que pudiesen justificar el cuadro. Apoyan el diagnstico de EA probable 1. 2. 3. 4. Presencia de afasia, apraxia, agnosia. Alteracin de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas. Historia familiar de EA. Exmenes complementarios: examen del lquido cerfalorraqudeo (LCR) normal, enlentecimiento inespecfico o normalidad en el electroencefalograma (EEG), y signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados de tomografa axial computadorizada (TAC) cerebral.

C.- Criterios de EA definitiva Criterios de EA probable acompaados de confirmacin histopatolgica. Demencia vascular (DV) Criterios de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales (DSM-IV) 1.- Deterioro de la memoria a corto y largo plazo. 2.- Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas
Afasia.

 Apraxia. Agnosia. Deterioro de la funcin ejecutiva, por ejemplo de la planificacin, la

organizacin, la secuenciacin o la abstraccin. 3.- El cuadro produce un deterioro significativo en los planos laboral y/o social y supone un declive con respecto al estado previo del paciente. 4.- Presencia de signos y sntomas focales neurolgicos como hiperreflexia, reflejos cutaneoplantares (RCP) en extensin, ataxia, fuerza disminuida en alguna extremidad o pruebas indicativas de enfermedad cerebrovascular. 5.- los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium, aunque ste puede superponerse a la demencia. Criterios del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) Leyenda: (+: factor presente -: factor ausente NE: no especificado, o desconocido)

Demencia Vascular (NINDS-AIREN) tem A B C D E Posible + + + NE NE Posible + + + NE Probable + + + + NE Definida + + + +/NE + No DV + + + NE

A.- Caractersticas clnicas de demencia. B.- Caractersticas clnicas de enfermedad cerebral vascular. C.- Relacin temporal entre los criterios A y B o inicio sbito y/o curso fluctuante de la demencia.

D.- Confirmacin por neuroimagen de patologa cerebrovascular mediante TAC o Resonancia Nuclear Magntica (RNM). E.- Confirmacin histopatolgica de dao cerebral isqumico/hemorrgico, y exclusin de otros cambios patolgicos asociados con la demencia. Criterios del consorcio para la demencia con cuerpos de Lewy Esencial: demencia de curso progresivo en la que la alteracin de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atencin y de las funciones frontosubcorticales y visuoespaciales. Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

Fluctuacin de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas. Signos motores espontneos de parkinsonismo. Caractersticas que apoyan el diagnstico:

Cadas repetidas. Sncopes. Prdidas de consciencia transitorias. Sensibilidad marcada a los neurolpticos. Delirios sistematizados. Alucinaciones no visuales.

El diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de:

Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen. Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar el cuadro clnico.

Demencia frontotemporal: criterios diagnsticos de consenso Cambios en el carcter y una conducta social desordenada son las caractersticas dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad. Las funciones instrumentales de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria estn intactas o relativamente bien preservadas.

I Caractersticas diagnsticas centrales (todas han de estar presentes) 1. 2. 3. 4. 5. Comienzo insidioso y progresin gradual. Declive temprano en la conducta interpersonal social. Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal. Embotamiento emocional precoz. Prdida precoz de la introspeccin.

II Caractersticas que apoyan el diagnstico A) Trastornos del comportamiento 1. Deterioro en la buena presencia e higiene personal. 2. Rigidez e inflexibilidad mentales, p.e. incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos. 3. Distraimiento e inconstancia. 4. Hiperoralidad y cambios en la dieta. 5. Comportamiento perseverante y estereotipado. 6. Hiperutilizacin de objetos, aunque no tengan relacin con la tarea en curso. B) Lenguaje 1. Expresin verbal alterada: economa verbal, lenguaje apresurado y falta de espontaneidad. 2. Lenguaje estereotipado. 3. Ecolalia. 4. Perseveracin verbal, expresin verbal muy repetitiva. 5. Mutismo. C) Signos fsicos 1. 2. 3. 4. Reflejos primitivos. Incontinencia. Acinesia, rigidez y temblor. Presin arterial baja y lbil.

D) Exmenes 1. Neuropsicologa: deterioro significativo en los tests del lbulo frontal en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno perceptivo-espacial. 2. Electroencefalografa: EEG convencional normal pese a la demencia clnicamente evidente.

3. Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad predominantemente frontal y/o temporal anterior. III Caractersticas que apoyan el diagnstico (comunes a todos los sndromes clnicos de degeneracin lobar frontotemporal) 1. Comienzo antes de los 65 aos, historia familiar de trastorno similar en parientes en primer grado. 2. Parlisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una pequea proporcin de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora). IV Caractersticas diagnsticas de exclusin (tienen que estar ausentes) Clnicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Comienzo brusco con episodios ictales. Traumatismo craneal relacionado con el comienzo. Amnesia severa precoz. Desorientacin espacial. Habla festinante con prdida del hilo del pensamiento. Mioclonias. Ataxia cerebelosa. Coreoatetosis.

Exmenes 1. De imagen: dficit estructural o funcional predominantemente poscentral; lesiones multifocales en TAC o RNM. 2. Tests de laboratorio que indiquen la implicacin cerebral en trastornos metablicos o inflamatorios como sfilis, Sndrome de InmunoDeficiencia Adquirida (SIDA) y encefalitis por herpes simple. V Caractersticas de exclusin relativa 1. Historia tpica de alcoholismo crnico. 2. Hipertensin sostenida. 3. Historia de enfermedad vascular (p.ej. angina o claudicacin.

Criterios clnicos para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob clsica (variedades espordica y familiar) 1. Prdromos breves e inespecficos: cambio de personalidad, ansiedad, mareos, astenia, cefalea. 2. Alteraciones de la memoria y otras reas cognitivas, que conducen rpidamente hacia la demencia. 3. Mioclonas, ya sean espontneas o desencadenadas por estmulos visuales, sonoros o tctiles. 4. Delirium, con alucinaciones, ideacin delirante y agitacin. 5. Alteraciones cerebelosas, sndrome piramidal o trastornos del movimiento. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob yatrognica 1. Cuando la inoculacin es en el propio SNC o prxima a l (p.ej. trasplante de crnea contaminada), el perodo de incubacin es corto y la enfermedad se inicia con demencia como ocurre en la variedad espordica. 2. Cuando la inoculacin es extraneural (p.ej. por inyeccin de hormona de crecimiento contaminada), el perodo de incubacin es largo (varios aos) y el inicio es con sndrome cerebeloso y trastornos visuales oculomotores. Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 1. Edad de inicio ms temprana (29 aos de media), comenzando con alteraciones conductuales, trastornos emocionales (especialmente depresin) o psicosis, as como disestesias y dolor permanente localizado y -en algunos pacientestrastornos de la memoria. 2. Pronto se aaden a lo anterior ataxia, mioclonas y coreoatetosis. 3. En fases avanzadas, todos estos pacientes desarrollan demencia. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) puede ser clasificada tambin en segn los criterios de Masters: I.- ECJ transmisible Casos transmitidos experimentalmente a primates (no humanos) y/u otros animales produciendo una encefalopata espongiforme experimental. II.- ECJ definitiva o probable A: ECJ definitiva Encefalopata espongiforme confirmada neuropatolgicamente en un caso de demencia progresiva con al menos una de las siguientes caractersticas:

1. 2. 3. 4. 5.

Mioclonias. Signos piramidales. Electroencefalograma caracterstico. Signos cerebelosos. Signos extrapiramidales.

B: ECJ probable

Casos con las mismas caractersticas clnicas que en II-A pero sin confirmacin neuropatolgica III.- ECJ posible

Historia -sin registros mdicos que permitan la confirmacin- de una demencia progresiva con: 1. Presencia de mioclonias y un curso evolutivo de menos de 3 aos, o: 2. Un miembro de la familia padeciendo ECJ de los grupos I, II-A o II-B, o: 3. Al menos dos de las caractersticas clnicas contenidas en II-A junto con la aparicin de signos tempranos y prominentes de involucracin de signos de la neurona motora inferior (forma amiotrfica de la ECJ). Pseudodemencia: criterios de Rabins

Entre los muchos criterios barajados para el diagnstico de la Pseudodemencia destacan los de Rabins y colaboradores (1993). Hay que ser precavido ante la presencia de enfermedad vascular cerebral, ya que en ese contexto la depresin suele ir acompaada de deterioro cognitivo y forma parte de otro concepto, la depresin vascular, dentro de un continuo depresin-demencia.

Frecuentes quejas de prdida de memoria, enfatizando los pacientes su discapacidad, y con una prdida de memoria similar tanto para los eventos recientes como para los remotos. Prdida de memoria para perodos de tiempo o eventos especficos. Antecedentes de depresin. Inicio subagudo, inferior a 6 meses. Ideas delirantes de culpa y sentimiento de inutilidad. Prdida de apetito. Sentimiento de tristeza. Ausencia de signos de enfermedad vascular cerebral, extrapiramidal o espinocerebelosa.

Puntuacin inferior a 4 en la escala de isquemia de Hachinski. Ausencia de cuadros confusionales en los tratamientos con antidepresivos tricclicos. Puntuacin en el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein superior a 21. Puntuacin en la Hamilton Depresssion Rating Scale superior a 21. Insomnio superior al 25% del tiempo de sueo. No hay un "punto de corte", sino que cuanto mayor sea el nmero de criterios que rene un paciente, mayor es la probabilidad de que se trate de Pseudodemencia y no de demencia.

Tratamiento no farmacolgico La modificacin de la conducta, programar el aseo siempre a las mismas horas y la invitacin regular a vaciar la vejiga urinaria son estrategias con un alto grado de buenos resultados. La rehabilitacin ocupacional de reactivacin con tcnicas como el entrenamiento de la memoria, las actividades manuales y creativas, el estmulo sensitivo-motor y la terapia de autosuficiencia ha demostrado ser ms eficiente en la mejora cognitiva, del funcionalismo psicosocial, del equilibrio emocional y del bienestar subjetivo que la rehabilitacin funcional con terapia ocupacional funcional, psicoterapia y terapia del lenguaje. Modificar el entorno con luz tenue y sonidos naturales ha mejorado en algunos casos la conducta en las comidas, y la luz brillante diurna ha demostrado eficacia en la mejora del sueo nocturno. Las terapias de grupo con estimulacin sensorial, remotivacin y ejercicios ocasionalmente puede mejorar las actividades de la vida diaria. Es importante desde el principio aconsejar el abandono de la conduccin de vehculos al paciente ya diagnosticado, por el riesgo que supone para l mismo y para los dems. Mucho antes de que el paciente pierda la capacidad de manejar un automvil ya existe riesgo de que se pierda, de que invada carriles distintos al correcto o de que cometa otros errores.

Reducir trastornos de la conducta

El uso de msica que sea del gusto del paciente reduce la agitacin, las agresiones y las alteraciones del nimo en varias situaciones cotidianas, entre ellas la comida y el bao. El paseo y otras formas de ejercicio ligero tienen tambin efectos positivos al reducir el vagabundeo, la agresividad y la agitacin. El uso de masajes ha dado hasta ahora resultados contradictorios, aunque el masaje con sustancias aromticas agradables, la aromaterapia, ha demostrado reducir la agitacin. La terapia con animales de compaa puede mejorar la sociabilidad del paciente, y la activacin psicomotriz puede mejorar la capacidad cognitiva pero tambin aumentar el comportamiento rebelde y negativo. Algunos pacientes pueden beneficiarse de las terapias de presencia simulada, como el uso de cintas de vdeo o de audio con imgenes y sonido procedentes de familiares. Cuidadores El entrenamiento psicoeducativo completo de los cuidadores puede ser beneficioso para ellos y prolongar el mantenimiento de su dedicacin, e igual resultado se obtiene con la participacin en grupos de apoyo. Liberar a los cuidadores mediante breves internamientos del paciente en instituciones adecuadas favorece tambin su buen estado fsico y psquico y aumenta sus probabilidades de continuar en sus funciones. Pueden ser tambin de utilidad el uso de redes informticas para facilitar formacin y apoyo a los cuidadores y los programas de apoyo telefnico. Entorno y comunicacin concominante Entre los entornos que se pueden tener en consideracin para los pacientes con demencia tenemos las unidades de cuidados especializadas con servicios de cuidados a largo plazo, los entornos similares a un hogar con pequeos grupos de pacientes, la hospitalizacin planificada de cortos periodos con o sin asistencia mixta internamiento-hospital de da y la provisin de espacios exteriores, remodelando los pasillos para simular el aspecto de lugares naturales o del hogar, y cambios en el mismo sentido en el lugar de bao. Es muy aconsejable la resolucin de los temas legales y sociales, mediante el adecuado asesoramiento con abogados y trabajadores sociales. Ya que el deterioro cognitivo aumenta muchas veces a causa del uso de medicamentos, el de los no especficos debera ser reducido al mnimo posible, prestando especial atencin en este sentido al uso de pastillas para dormir, medicacin contra la ansiedad y preparados de los que se pueden comprar sin receta ya sea para dormir o para los sntomas de un resfriado.

Enfermedad de Alzheimer Inhibidores de la colinesterasa: Se han demostrado efectos teraputicos significativos con varios de ellos, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrn progresivo de la evolucin). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos estn en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administracin. Estn autorizados para su uso clnico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina (escritos aqu por orden de aparicin en el mercado), pero solo desde el estadio leve al moderadamente grave (estadios 4 al 6 de la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg). Al menos en Espaa, no est autorizado su uso en el estadio grave (estadio 7 del GDS). Memantina: Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-Daspartato), y acta unindose en ellos al mismo lugar que fisiolgicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las clulas nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio. Ha sido aprobado ya para uso clnico por la Unin Europea y por la FDA de los Estados Unidos La indicacin aprobada actualmente de manera oficial es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 del GDS de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobacin para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podra tener efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita an de ms estudios que lo corroboren. Selegilina y vitamina E: Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en la evolucin de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades internacionales (U.I.) dos veces al da) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al da), retrasando asimismo la institucionalizacin de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el plano cognitivo. Prednisona y estrgenos: Pese a que varios estudios epidemiolgicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad de Alzheimer por parte de esteroides y estrgenos, hasta

ahora los ensayos clnicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos. Antiinflamatorios no esteroideos: Un reciente estudio prospectivo sobre 6989 personas de ms de 55 aos (de los que 293 desarrollaron enfermedad de Alzheimer durante un seguimiento de 6.8 aos) ha demostrado una menor incidencia -estadsticamente significativa- de enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un perodo de tratamiento acumulado de dos o ms aos con antiinflamatorios no esteroideos. Podran tener eficacia en este sentido especialmente los antiinflamatorios no esteroideos con efecto inhibidor de la enzima beta-secretasa. Estatinas: Varios estudios epidemiolgicos retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su colesterol, al compararlos tanto con otros que tomaban hipolipemiantes diferentes (fibratos, colestiramina, cido nicotnico) como con aquellos que no tomaban ningn hipolipemiante. De aqu podra deducirse tambin un efecto de la toma de estatinas sobre la progresin de la enfermedad de Alzheimer. El mecanismo no est an claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la va de la secretasa para la escisin de la Protena Precursora de Amiloide. Un estudio comunicado en la 54 Reunin Anual de la A.A.N. (Academia Americana de Neurologa) de abril de 2002, realizado sobre un total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociacin estadsticamente significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de enfermedad de Alzheimer. Ginkgo biloba: Los datos sobre su posible eficacia son muy limitados, y en los pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo, la eficacia resulta ser menor que la tpica obtenida con los anticolinestersicos. Demencia Con Cuerpos de Lewy Han demostrado su validez en esta enfermedad los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Estos muestran especial eficacia sobre los sntomas psicolgicos y conductuales de estos enfermos, debindose esperar a ver su efecto sobre ellos antes de prescribir ningn sedante o neurolptico. Los signos extrapiramidales pueden responder a la levodopa, pero no debe olvidarse que puede empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis altas. Suele haber una especial sensibilidad en estos pacientes para los neurolpticos, por lo que su uso en ellos debe limitarse a los atpicos (como la risperidona, olanzapina y quetiapina) y an as ser manejados con sumo cuidado.

Demencia Vascular Isqumica Se han llevado a cabo estudios con diversos agentes en poblaciones con demencia vascular isqumica pura o demencia multiinfarto, entre otros con flunarizina y pentoxifilina, sin que hayan demostrando eficacia farmacolgica en esta forma de demencia. Dos estudios recientes, uno con galantamina y otro con donepezilo, han demostrado eficacia (con resultados estadsticamente significativos) de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en la demencia vascular probable segn los criterios del NINDSAIREN (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Debido a su mecanismo de accin, la memantina puede ser til tambin en la demencia vascular, aunque an no se ha aprobado su uso para estos pacientes. Sntomas sicolgicos y conductuales Estos trastornos (ansiedad, depresin, agitacin, trastornos del sueo, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningn medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgnicas, desde un dolor cuya cualidad y localizacin no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvera tambin el trastorno psicolgico o conductual. Deberan utilizarse antipsicticos para tratar la agitacin o la psicosis en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulacin del entorno. En la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy deberemos esperar tambin al efecto de los anticolinestersicos, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos. Los agentes atpicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparacin con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberan ser utilizados a las dosis ms bajas posibles y durante el mnimo tiempo necesario. Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy presentan mala tolerancia a los neurolpticos, habiendo sido descritos fallecimientos dentro de las pocas semanas de haber iniciado tratamiento con ellos en estos pacientes. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de

la colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicticos que en los no tratados. En el tratamiento de la depresin en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptacin de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina...), siendo habitualmente mejor tolerados estos que la amitriptilina, que tiene efecto anticolinrgico. En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiar la eleccin del agente ms idneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinrgico alguno, puede ser muy til, especialmente cuando a la depresin se asocian agitacin e inquietud. La ansiedad puede requerir el uso de ansiolticos, siendo preferibles los de accin corta (como el alprazolam) a los de accin intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). En la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy deberemos esperar adems al efecto de los anticolinestersicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos. Los ansiolticos se deben utilizar solamente durante cortos perodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de accin ms prolongada. Los trastornos del sueo pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), o bien con algn neurolptico (como la levomepromazina, que es una fenotiazina).

Introduccin
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad clnico-patolgica descrita recientemente. Sus principales caractersticas clnicas son el deterioro mental, parkinsonismo de intensidad variable, rasgos psicticos como

lasalucinaciones visuales (AV), yfluctuaciones del estado cognitivo que afectan especialmente a la atencin y concentracin. Hasta la aparicin en 1996 de los criterios diagnsticos del Taller Internacional del Consorcio para la Demencia con Cuerpos de Lewy, los casos de DCL solan ser errneamente clasificados como enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson (EP) o la superposicin de ambas. An hoy la DCL es infradiagnosticada clnicamente. Constituye ms del 10% de todos los casos de demencia que llegan a la necropsia, pero los estudios de muestras clnicas informan que slo alrededor de un 5% tienen el sndrome de DCL. Ir al comienzo

Epidemiologa
No hay datos epidemiolgicos fiables, pues no hay estudios poblacionales de esta entidad, pero en las series recientes la DCL podra constituir del 10% al 36% de las demencias, slo sobrepasada por la EA, a la que frecuentemente se asocia. La edad de comienzo de laDCL suele ser entre los 70 y los 80 aos, como ocurre con otras demencias degenerativas. Algunos estudios longitudinales registran un curso evolutivo ms rpido y un peor pronstico que el de la EA, con una duracin de la enfermedad menor para la DCL, mientras que otros estudios no encuentran diferencias significativas en este aspecto. En casi todas las series predomina el sexo masculino. Aunque la mayor parte de la DCL es espordica, hay unas cuantas familias en las que DCLy EP estn determinadas genticamente por anormalidades en el gen de la sinuclena, la protena cuya agregacin forma los cuerpos de Lewy. El gen puede tener una mutacin, o presentar secuencias de repeticin (duplicacin o triplicacin). La presentacin en tales familias puede ser tanto de EP como de DCL, aportando una fuerte evidencia de que estos dos trastornos comparten una base comn. Las familias con una duplicacin del gen solo tienen EP, sugiriendo que hay un efecto "dosis-dependiente", o sea que se requiere una mayor sobreproduccin de -sinuclena para desarrollar una histopatologa cortical extensa que produzca demencia. Ir al comienzo

Anatoma patolgica

Cuerpos de Lewy Tamara Smith & Richard Prayson

The Southern Medical Association.

El hallazgo histolgico definitorio de la DCL es la presencia en las neuronas corticales de los denominados cuerpos de Lewy (CL), inclusiones citoplasmticas eosinfilas y redondeadas cuyo principal componente es la -sinuclena, adems de ubiquitina y protenas de neurofilamento. Aparecen tambin abundantes placas de amiloide (como las de la EA), y escasos ovillos neurofibrilares. Los CL fueron descritos por primera vez por Forster y Lewy in 1912 en el tronco cerebral de pacientes con la entonces llamada parlisis agitans (la EP). Ms tarde, Hassler describi los CL corticales en la EP, pero no fue hasta 1961 en que Okazaki discuti acerca de su posible papel en asociacin con demencia. Los CL corticales son difciles de detectar microscpicamente con las tcnicas convencionales de hematoxilina-eosina, razn por la cual slo se publicaron unos pocos casos antes de los aos 80. El desarrollo de mtodos de tincin inmuno-citoqumica con anticuerpos, primero frente a la ubicuitina y ms recientemente frente a la -sinuclena, son los que han facilitado la visualizacin cortical de los CL, estimulando con ello la investigacin dentro del espectro de los diferentes trastornos con CL (por ejemplo la EP con y sin demencia, y la DCL). Los CL clsicos, definitorios de la EP, se localizan en las neuronas monoaminrgicas de la sustancia negra y en otros ncleos del tronco cerebral y diencfalo. Tienen un centro denso eosinfilo, hialino, a veces laminado, y un halo ms claro. Ir al comienzo Los CL corticales, en cambio, tienen un contenido proteico fibrilar y lipdico muy similar al de los CL clsicos pero totalmente homogneo, con propiedades histoqumicas como las del halo de aquellos, y su inmunorreactividad es algo diferente. Se distribuyen especialmente por el sistema lmbico, reas de asociacin del neocrtex, diencfalo y tronco enceflico. Tan solo alrededor del 10-20% de los casos de DCL son "puros", es decir, sin otras alteraciones histopatolgicas acompaantes. Estos pacientes son probablemente ms jvenes y ms parkinsonianos. Pero los casos puros de DCL pueden tener un "pleno" de sntomas de DCL, lo que sugiere que la histopatologa de cuerpos de Lewy por s sola es causa suficiente para la aparicin de los sntomas. Otro 10-20% de casos presenta suficiente patologa de placas y ovillos (estadios de BraakV y VI) como para ser acreedor de un diagnstico histopatolgico concomitante de EA. Estos pacientes tienen muchas ms posibilidades de parecer clnicamente una EA, con ndices bajos de las tres caractersticas centrales (AV, fluctuacin y parkinsonismo) mediante las cuales los clnicos tratan de identificar a la DCL. Probablemente, esta es la razn principal del infradiagnstico de la DCL referido anteriormente. La mayora de los casos de DCL tiene alguna histopatologa del tipo Alzheimer, habitualmente placas de amiloide neocorticales e hipocmpicas. La mayor parte de estos casos tendr las caractersticas clnicas tpicas de la DCL. Adems de todo esto, se tiene que considerar la contribucin de la histopatologa vascular que podemos encontrar en hasta un 30% de casos de DCL. Esto puede modificar de nuevo

el cuadro clnico, ya sea en trminos de forma de comienzo y progresin, o de presencia de signos y sntomas focales. Por lo tanto, es simplista pensar en una histopatologa y un perfil clnico. El mdico que hace el diagnstico ha de ser consciente de la posibilidad de histopatologa mixta y de un cuadro clnico mixto. Ir al comienzo

Pruebas complementarias
No hay ninguna prueba complementaria ni marcador biolgico especfico de esta enfermedad.

Trazados grficos:
Segn algunos autores el electroencefalograma (EEG) muestra enlentecimiento posterior y brotes ocasionales de ondas lentas o agudas.

Neuroimagen:
En comparacin con la EA, la atrofia del lbulo temporal es menos pronunciada en la DCL, mientras que la atrofia cerebral difusa (con su correspondiente dilatacin ventricular ex vacuo) y las intensidades periventriculares y de la sustancia blanca tampoco diferencian laDCL de la EA o de la Demencia Vascular (DV). Los estudios de neuroimagen funcional conSPECT (tomografa computadorizada de emisin de fotn nico) y PET (tomografa de emisin de positrones) han mostrado una hipoactividad parietotemporal similar en la EA y en la DCL, mientras que la hipoactividad occipital es ms pronunciada en la DCL. La funcin dopaminrgica nigroestriatal puede visualizarse mediante trazadores especficos para los transportadores pre-sinpticos de la dopamina (por ejemplo, mediante el carboximetoxi-iodofenil-tropano [CIT]-SPECT o PET). Estudios recientes que han utilizado este mtodo han encontrado una funcin dopaminrgica gravemente deteriorada en laDCL, anormalidad que comparte con la EP pero no con la EA. Estos hallazgos sugieren que el [CIT]-SPECT podra ser especialmente til en el futuro en el diagnstico diferencial entreEA y DCL.

Gentica:
En la actualidad, el estudio gentico no se puede recomendar como parte del estudio diagnstico rutinario. La mayor parte de los casos de DCL son espordicos, y solo hay unos pocos casos de familias con enfermedad con CL autosmica dominante. El aleloAPOE-4 (alelo 4 de la apolipoprotena E) est muy difundido entre los casos de DCL, como ocurre en la EA, aunque ocurre menos en la EP. La mayora de los estudios no han encontrado asociaciones entre la DCL y los polimorfismos de genes involucrados en los casos de EA familiar. Sin embargo, la mutacinAPP717 (protena precursora de amiloide 717) puede estar asociada a EA familiar y a CLcorticales muy abundantes. Ir al comienzo

Cuadro clnico

Inicialmente esta demencia suele ser diagnosticada como EA o DV pero, posteriormente y ante la presencia de sntomas parkinsonianos, el clnico la clasifica como DCL. En otros casos, los pacientes presentan inicialmente sntomas clsicos de la EP y ms tarde desarrollan la demencia; solo una minora de pacientes presenta inicialmente los sntomas de ambos trastornos.

Criterios del Taller Internacional del Consorcio para la DCL

Estos criterios fueron actualizados en Octubre de 2005:

Caracterstica esencial (indispensable para el diagnstico)

Demencia con declive cognitivo de carcter progresivo, de magnitud suficiente para interferir en la funcin social o laboral. Una alteracin prominente de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales, pero habitualmente se desarrolla con la progresin de la enfermedad. Son tpicos los dficits en la atencin, en la funcin ejecutiva y en la capacidad visuoespacial.

Caractersticas centrales
Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:

Fluctuacin de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta. Alucinaciones visuales complejas recurrentes, bien formadas y detalladas. Signos motores espontneos de parkinsonismo.

Caractersticas sugestivas
Una caracterstica central ms una caracterstica sugestiva definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable; ninguna caracterstica central pero con una o ms caractersticas sugestivas definen una demencia con cuerpos de Lewy posible:

Trastorno del sueo REM (Rapid Eye Movement - movimiento ocular rpido), que

puede aparecer aos antes del comienzo de la demencia o del parkinsonismo. Grave sensibilidad a los neurolpticos, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes con DCL. Baja captacin del transportador de la dopamina en los ganglios basales del cerebro, apreciada mediante SPECT o PET.

Caractersticas que apoyan el diagnstico

Cadas repetidas y sncopes (desmayos). Prdidas de consciencia transitorias no explicadas por otras causas. Disfuncin del sistema nervioso autnomo.

Alucinaciones no visuales. Delirios sistematizados. Depresin. Estructuras del lbulo temporal medio relativamente conservadas mediante

nuroimagen estructural (tomografa axial computadorizada TAC o resonancia magntica nuclear RMN).

Baja captacin en el SPECT de difusin, con actividad occipital disminuida. Baja captacin en la escintigrafa miocrdica con metaiodobencilguanidina.

Prominente actividad de ondas lentas en el EEG, con ondas agudas transitorias del lbulo temporal.

Caractersticas que hacen menos probable el diagnstico

Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en tcnicas de neuroimagen. Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar total o parcialmente el cuadro clnico. Parkinsonismo que solo aparece por primera vez en un estadio de demencia ya severa.

Secuencia temporal de los sntomas

La demencia con cuerpos de Lewy es diagnosticada cuando la demencia precede al parkinsonismo o aparece al mismo tiempo que este. La demencia de la enfermedad de Parkinson debera utilizarse para describir la demencia que aparece en el contexto de una enfermedad de Parkinson ya bien establecida. En el caso de los estudios de investigacin que deban distinguir entre demencia con cuerpos de Lewy y demencia de la enfermedad de Parkinson, se recomienda que para diagnosticar demencia con cuerpos de Lewy se use como norma que la demencia no debera haber comenzado ms all de un ao tras el inicio del parkinsonismo. Son tambin frecuentes la atencin lbil, la lentitud del pensamiento, la hipersomnia diurna, los estados de ausencia, los defectos ejecutivos y, especialmente, los defectos visuoespaciales y visuoconstructivos. A menudo el insight est preservado, a diferencia de los casos de EA. Ir al comienzo Las fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un da para otro o incluso en el mismo da, y son frecuentes los cuadros confusionales de origen desconocido, no atribuibles a factores externos ni mdicos definidos. Los signos parkinsonianos son, quiz, el rasgo ms caracterstico de la DCL. En algunos casos preceden a la demencia, de forma sutil o notoria, y los pacientes son diagnosticados durante meses o aos de EP, con respuesta escasa y transitoria a la L-Dopa. Predomina larigidez, que aparece precozmente en ms de la mitad de los casos, pero son tambin

frecuentes la bradicinesia, la falta de expresividad facial, los trastornos de la postura, marcha y reflejos posturales y, en menor medida, la hipofona y el temblor. Estos rasgos pueden darse tambin en la EA, pero son ms leves y tardos y a veces asociados a CLcorticales. Las diferencias entre el parkinsonismo de la DCL y de la EP son escasas: el carcter simtrico, escaso temblor y poca respuesta al tratamiento con L-Dopa. Se aconseja no utilizar el diagnstico de DCL cuando el parkinsonismo precede a la demencia en ms de un ao, calificndose estos casos de enfermedad de Parkinson con demencia. El rasgo psictico ms claro es la presencia de AV, tpicamente complejas y muy elaboradas, y de presentacin precoz. A veces las alucinaciones se acompaan de ideas delirantes, especialmente del tipo persecutorio, muy establecidos, elaborados y de fuerte contenido, a diferencia de los pobremente formados de la EA. Los defectos en la percepcin visual (distorsiones de tamao, forma, movimiento o color), en combinacin con defectos generales como escasa luz externa, confusin y deterioro cognitivo, juegan un papel clave en el desarrollo de las alucinaciones visuales, las identificaciones errneas delirantes, las agnosias visuales y las incapacidades visuoconstructivas caractersticas de la DCL. El trastorno del sueo REM se aprecia a menudo en personas con DCL. Durante los periodos de sueo REM el sujeto se mueve, gesticula y/o habla. Al despertarse, el sujeto puede sufrir una confusin ms pronunciada entre sueo y realidad. Ir al comienzo

Evolucin de la enfermedad
La mezcla de caractersticas clnicas y su orden de aparicin en el curso de la enfermedad pueden variar de paciente a paciente, dependiendo de dnde estn localizadas predominantemente las lesiones histopatolgicas. Por ejemplo, los pacientes con signosextrapiramidales precoces y prominentes muestran marcados cambios nigroestriatales, mientras que aquellos con alucinaciones y deterioro cogitivo tempranos tienen una pronunciada participacin cortical o del sistema lmbico. De la misma manera, los pacientes con DCL con inestabilidad postural y cadas muy frecuentes presentan lesiones histopatolgicas de la enfermedad en mdula espinal y ganglios simpticos y parasimpticos. La duracin media de la enfermedad es de 5 6 aos (con un rango de 2 a 20 aos), y el ritmo de progresin viene a ser de unos 4 5 puntos al ao en el Mini Mental State Examination de Folstein. Ir al comienzo

Estudio neuropsicolgico
En comparacin con controles sanos, la funcin cognitiva de los pacientes con DCL est deteriorada en todas sus reas, con gran variabilidad. En comparacin con la EA, los

pacientes con DCL pueden mostrar un deterioro menos grave de la memoria, pero ms discapacidad visuoperceptiva, visuoespacial (como en los pacientes con EP), y constructiva.

Figura compleja de Rey-Osterrieth

La escala de inteligencia de Wechsler (WAIS), adems de servir para medir el cociente intelectual en personas sanas, es de aplicacin en el estudio de la DCL, como en el de los dems trastornos cognitivos. Las funciones visuo-constructivas pueden ser examinadas con la copia de pentgonos (como la que existe en el Mini Mental State Examination de Folstein) o eltest de dibujo del reloj o, de manera ms elaborada, con el test de la figura compleja de Rey-Osterrieth, diseada por Rey en 1941 para investigar tanto la organizacin perceptual, como la memoria visual en individuos con lesin cerebral. El Stroop Test es tambin til en la DCL, para valorar la funcin ejecutiva (evala la interferencia cognitiva). En 1886, Cattell comprob que era necesario un esfuerzo cognitivo para seleccionar el nombre de los colores tras la presentacin de lminas con colores que podan coincidir (congruentes) o no (incongruentes) con el nombre del color escrito a pie de pgina. Ir al comienzo Las distintas variantes del Stroop Test (diseado inicialmente por J. Ridley Stroop en 1935) aprovechan este fenmeno, mediante la presentacin de secuencias de lminas en las que el sujeto debe seleccionar el color en el que el texto est escrito, y no el color que le indica la lectura del texto:

ROJO

VERDE

AZUL

NEGRO ROJO

VERDE

AZUL

NEGRO

La primera de las dos lneas que hay sobre este prrafo refleja colores congruentes (coincide el significado del texto con el color en el que est escrito), mientras que los colores de la segunda lnea son incongruentes (el color del texto es diferente del que indica su lectura). Los pacientes con DCL (al igual que los que padecen EA) sufren una clara afectacin de lamemoria semntica. Los pacientes con DCL en particular tienen problemas cuando tienen que extraer el significado de imgenes, lo que muy probablemente se debe a una combinacin de deterioros semntico y visuoperceptivo. El test de denominacin de Boston es muy adecuado en el examen de este deterioro. El Neuropsychiatric Inventory es til en la valoracin y el seguimiento de los trastornos neuropsiquitricos de la DCL. No existe un patrn neuropsicolgico nico de deterioro cognitivo que pueda diferenciar claramente a la DCL de la EA en un paciente, y tanto las fluctuaciones de la atencin como los sntomas neuropsiquitricos o los signos extrapiramidales pueden interferir con los tests neuropsicolgicos. Ir al comienzo

Diagnstico diferencial
Los principales sndromes a considerar para el diagnstico diferencial con la DCL son:

A) Otros sndromes neuropsiquitricos que cursan con alucinaciones e ideas delirantes:

Los sntomas neuropsiquitricos son frecuentes en la mayora de los trastornos degenerativos cerebrales. En comparacin con la DCL, los pacientes con EP y EAsufren con menos frecuencia alucinaciones visuales e ideas delirantes, aunque aumentan con la progresin de su enfermedad.

En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las manifestaciones iniciales pueden consistir en trastornos neuropsiquitricos, como depresin, ansiedad o ideas delirantes. El curso de esta enfermedad es mucho ms rpido que el de la DCL de todas formas. El delirium, de diferentes etiologas, se caracteriza por estado confusional fluctuante y, frecuentemente, por alucinaciones visuales. Las alucinaciones e ideas delirantes pueden tambin aparecer en otros trastornos psiquitricos en la vejez (depresin psictica, epilepsia del lbulo temporal).

B) Otros trastornos cerebrales degenerativos con signos extrapiramidales:

Los signos extrapiramidales son poco comunes en la EA y en la DV, en las que

adems suelen ser leves hasta los ltimos estadios de la enfermedad. Todos los pacientes con EP idioptica tienen signos extrapiramidales, y tienen riesgo de desarrollar demencia. Los signos extrapiramidales pueden aparecer tambin en otras enfermedades menos frecuentes, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la parlisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistmica y la degeneracin crtico-basilar. Ir al comienzo

C) Sndromes con profundas fluctuaciones en la cognicin:

La fluctuacin est presente tambin en la DV y en la EA, pero es menos frecuente

que en la DCL. Los estados de delirium de cualquier etiologa con frecuencia cursan tambin de manera fluctuante.

Tabla comparativa entre DCL y EA Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer

Caractersticas

+++ Manifestacin tpica ++ Habitualmente presente + Presente - Inusual

Tabla comparativa entre DCL y EA Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer

Caractersticas

Tabla adaptada de: U.P.Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnosis and treatment. Swiss Medical Weekly 2003;133:131-142

Sntomas neuropsiquitricos +++ (precoces y persistentes) +++ ++ ++

Alucinaciones visuales

+ (tardas)

Ideas delirantes Depresin Apata Signos motores extrapiramidales Temblor Rigidez Bradicinesia Fluctuaciones clnicas

++ ++ ++

++ +++ +++

+ +

Fluctuacin cognitiva

+++ (Prominente, grave y precoz)

Neuropsicologa

Tabla comparativa entre DCL y EA Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer Atencin, memoria declarativa

Caractersticas

Trastorno precoz en:

Atencin, visuopercepcin

Neuroimagen Atrofia cerebral global Atrofia del lbulo temporal medio Hipoperfusin del lbulo occipital Deterioro de la actividad dopaminrgica Neuropatologa y bioqumica Densidad de placas seniles Densidad de ovillos neurofibrilares Cuerpos de Lewy subcorticales Cuerpos de Lewy corticales Dficit colinrgico ++ +++ ++ ++

+++

+++

+++

+++

++ +++ +++

++

Tabla comparativa entre DCL y EA Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer

Caractersticas

Dficit dopaminrgico Gentica Sobrepresentacin de APOE4

++

++

++

Ir al comienzo

Tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento aprobado para el uso en esta enfermedad. El tratamiento sintomtico tiene como condiciones previas el diagnstico preciso y la identificacin de los sntomas ms prominentes en cada paciente. El clnico debe evaluar tanto el estado cognitivo como los trastornos neuropsiquitricos y motores. Por otra parte, ya se estn creando las primeras asociaciones de cuidadores con informacin sobre las personas con DCL y sus cuidados.

Medidas no farmacolgicas:
La mejora de los trastornos sensoriales potencialmente tratables, como las posibles alteraciones de la audicin o de la visin, puede reducir las alucinaciones y las cadas. La reduccin de los factores de riesgo del entorno (luz deficiente, alfombras con las que se pueda tropezar, escalones.), y otras medidas como el uso de protectores (de cadera, por ejemplo) pueden minimizar tanto las cadas como sus consecuencias. En los pacientes demenciados con sntomas neuropsiquitricos agudos o muy recientes, hay que descartar posibles infecciones subyacentes, estados de deshidratacin o trastornos metablicos como causas posibles. Ir al comienzo

Medidas farmacolgicas:
El tratamiento farmacolgico de la DCL requiere e un cuidadoso equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales. Los beneficios potenciales incluyen mejor

funcionalismo, mejor cognicin y menos sntomas neuropsiquitricos. Los riesgos incluyen efectos colaterales, interacciones y complicaciones secundarias, como las cadas. Deben evitarse todos los medicamentos con efectos anticolinrgicos, ya que empeoran el estado cognitivo, pueden exacerbar los sntomas psicticos, o pueden asociarse a hipotensin ortosttica de manera especial en los pacientes con DCL. Las medicaciones antiparkinsonianas pueden contribuir a la confusin y a las alucinaciones, y deberan reducirse a la dosis ms baja de monoterapia con levodopa que sea efectiva. Puede ensayarse un inhibidor de la colinesterasa si persisten los sntomas psicticos, a menudo con efectos muy beneficiosos, especialmente sobre la apata, la ansiedad, los trastornos del sueo y las alucinaciones. Para otra demencia asociada a una enfermedad de cuerpos de Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, ya est aprobado el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa, la rivastigmina. La memantina tambin ha mostrado efectos beneficiosos en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y en la propia demencia con cuerpos de Lewy, aunque por el momento no cuenta con la aprobacin oficial para su uso en tales enfermedades. Deberan evitarse los neurolpticos y los antipsicticos atpicos, ya que pueden inducir graves reacciones de sensibilidad con empeoramiento de la funcin cognoscitiva y motora. Estas reacciones se han asociado a un incremento de la mortalidad de 2-3 veces. No se han llevado a cabo estudios controlados con placebo para el uso de antidepresivosen la DCL. Los tricclicos (como la amitriptilina o la nortriptilina) deberan ser evitados, por su efecto anticolinrgico. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS, como citalopram y sertralina.) o los antidepresivos multirreceptor (como la venlafaxina o la mirtazapina) pueden constituir una mejor eleccin en el paciente con DCL deprimido. Los sedantes en los pacientes ancianos con demencia aumentan el riesgo de confusin y de cadas. Los antipsicticos suaves, como la tioridazina, deberan ser evitados a causa de su efecto anticolinrgico dosis-dependiente. En definitiva, prescribir para los pacientes con DCL requiere a un especialista experimentado en el trastorno.

Alzheimer

Alois Alzheimer y la paciente Augusta D

La enfermedad de Alzheimer es unademencia que cuenta ya con ms de 100 aos de historia. En noviembre de 1901 ingres en el hospital de enfermedades mentales de Frankfurt una paciente de 51 aos de edad llamada Auguste Deter (Augusta D), con un llamativo cuadro clnico de 5 aos de evolucin.

Tras comenzar con un delirio celotpico, la paciente haba sufrido una rpida y progresiva prdida de memoria acompaada de alucinaciones, desorientacin en tiempo y espacio, paranoia, trastornos de la conducta y un grave trastorno del lenguaje. Fue estudiada por Alois Alzheimer, y ms tarde por parte de mdicos annimos. Falleci el 8 de abril de 1906 por una septicemia, secundaria a lceras por presin y neumona. El cerebro de la enferma fu enviado a Alzheimer, que procedi a su estudio histolgico. El 4 de noviembre de 1906 present su observacin anatomoclnica con la descripcin de placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios arterioesclerticos cerebrales.

Alois Alzheimer

El trabajo se public al ao siguiente con el ttulo: Una enfermedad grave caracterstica de la corteza cerebral. La denominacin del cuadro clnico como enfermedad de Alzheimer fue introducida por Kraepelin en la octava edicin de su Manual de psiquiatra, en 1910. Alzheimer describi su segundo caso en 1911, fecha en la que tambin aparece una revisin publicada por Fuller, con un total de 13 pacientes con enfermedad de Alzheimer, con una media de edad de 50 aos y una duracin media de la enfermedad de 7 aos. Las lesiones histopatolgicas del cerebro de Augusta D han podido ser estudiadas de nuevo y publicadas en 1998 en la revista Neurogenetics. En este trabajo no se han encontrado lesiones microscpicas vasculares, existiendo solamente placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, lesin sta ltima descrita por primera vez por Alzheimer en este cerebro. Ir al comienzo

Etiologa y epidemiologa
La etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer es mltiple. Es hereditaria entre el 1% y el 5% de los casos (enfermedad de Alzheimer gentica) por transmisin autosmica dominante de alteraciones en los cromosomas 1 (presenilina 2), 14 (presenilina 1) o 21 (Protena Precursora de Amiloide, APP), con una edad de presentacin generalmente anterior a los 65 aos.

Factores genticos en la enfermedad de Alzheimer

Mutaciones que explican los casos de enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo temprano (1-5 % de casos): o Gen de la Protena Precursora de Amiloide (APP; OMIM herencia mendeliana humana en lnea *104760), cromosoma 21. o Gen de la Presenilina 1 (PSEN1; OMIM *104311), cromosoma 14.

Gen de la Presenilina 2 (PSEN2; OMIM *600759), cromosoma 1. Polimorfismos (variantes genticas) que pueden incrementar la susceptibilidad de

padecer enfermedad de Alzheimer espordica (90-95% de todos los casos): o Confirmados:

Alelo 4 del gen de la Apolipoprotena E (APOE), (cromosoma No confirmados universalmente (resultados variables en los estudios de Gen de la -2 macroglobulina. Gen del receptor de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Gen de la -1 antiquimiotripsina. Gen de butirilcolinesterasa K. Gen de ubiquitina. Gen de la protena . Genes mitocondriales (citocromo-oxidasas I y II). Genes de las interleucinas 1A y 1B. Otros, hasta unos setenta genes.

19).
o

rplica):

Cortesa de las doctoras Martnez Garca y Bullido Gmez-Heras, Centro de Biologa Molecular Severo Ochoa, Universidad Autnoma de Madrid.

Ir al comienzo En el resto de los casos (enfermedad de Alzheimer compleja o espordica) la etiologa es multifactorial con diversos factores de riesgo, que incluyen la predisposicin gentica (evidenciada porque aumenta la frecuencia si se tiene un pariente en primer grado con la enfermedad, y ms an si son varios), la edad (es ms frecuente a partir de los 65 aos, a partir de los cuales el riesgo se duplica cada 5 aos) y factores de riesgo exgenos, ambientales, que parecen favorecer su desarrollo, como ocurre con los traumatismos craneoenceflicos graves. En el Alzheimer espordico, ni los factores genticos ni los ambientales por separado provocan la enfermedad. Los factores genticos y ambientales asociados entre s son necesarios, pero no suficientes, precisando adems del concurso del factor envejecimiento. La enfermedad de Alzheimer es ms frecuente en los sujetos portadores del alelo 4 de la Apolipoprotena E (APOE, cromosoma 19), especialmente en los casos homocigticos para dicho alelo. Por el contrario, se ha postulado un efecto opuesto para el alelo 2 de la mismaAPOE, que tendra por tanto un papel protector. Cada vez es ms abrumadora la evidencia epidemiolgica de que los factores de riesgo vascular (diabetes, hipertensin arterial, dislipemias, dietas ricas en grasas, tabaquismo...), y otros como la intoxicacin crnica leve por metales como el cobre, favorecen tambin el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en las personas genticamente predispuestas.

Muchos de esos factores son controlables mediante la dieta, el mantenimiento de un peso corporal adecuado y algunos medicamentos, lo que incrementa su importancia epidemiolgica. Lo mismo puede decirse de la llamada Reserva Cognitiva. Los sujetos con mayor capacidad cognitiva natural y adquirida (cociente intelectual, cultura, estudios acadmicos, participacin en actividades intelectuales y de esparcimiento como juegos de mesa, baile...) presentan la enfermedad ms tarde que los sujetos con menor Reserva Cognitiva, a igual cantidad de lesiones histopatolgicas cerebrales tpicas de enfermedad de Alzheimer presentes en sus cerebros. Dos personas pueden tener la misma cantidad de lesiones histopatolgicas de enfermedad de Alzheimer, pero una de ellas puede mostrarse mucho ms demenciada que la otra. La idea que hay detrs de la Reserva Cognitiva es que el cerebro intenta compensar activamente a la histopatologa. Las personas pueden, por ejemplo, compensarse mejor mediante la utilizacin de redes cerebrales alternativas, o ms eficientes, pudiendo funcionar con ms normalidad pese a su histopatologa. Tambin se ve afectada por la edad la prevalencia, que es de un 0,02% en el tramo de edad de 30 a 59 aos, y pasa a ser de un 10,8% para el tramo comprendido entre los 80 y los 89 aos. Ir al comienzo

Anatoma patolgica e histologa

Placa Neurtica

En la enfermedad de Alzheimer se produce una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa, que comienza en regiones mesiales temporales para afectar luego al neocrtex, sobre todo al temporal, parietal y frontal. Se producen la lesin y posterior destruccin de la neurona cerebral, en relacin con la aparicin tanto de depsitos insolubles extracelulares (placas amiloides, figura de la derecha) como intracelulares. El elemento fundamental de los depsitos extracelulares es la protena-amiloide, que forma fibrillas y se agrega constituyendo las placas difusas y las placas neurticas, estas ltimas con ncleo denso y presencia de neuritas distrficas -APP+ (protena precursora de Amiloide inmunopositiva). El -amiloide se produce por una escisin anmala de la APP (protena precursora de amiloide). Cuando la APP es escindida por la -secretasa,

que es la va normal, el producto resultante es un pptido soluble, eliminado despus por el organismo con facilidad. Pero en la enfermedad de Alzheimer predomina la escicin consecutiva de la APP por parte de la -secretasa primero, y de la -secretasa despus, formndose entonces el pptido amiloide, insoluble, que las neuronas excretan a su exterior. A continuacin, las clulas de la gla (astrocitos y microgla) intentan sin xito la eliminacin del -amiloide, generndose un proceso inflamatorio que, junto con el propio efecto txico del -amiloide, contribuye a lesionar a las neuronas. En cuanto a los depsitos intracelulares, constituyen la degeneracin neurofibrilar, cuyo principal componente es la protena tau (). La protena normal forma los "puentes" que mantienen correctamente unidos los microtbulos que conforman el citoesqueleto neuronal, pero en la enfermedad de Alzheimer (en parte por la accin txica del -amiloide) se produce una hiperfosforilacin anmala de la protena , desensamblndose el citoesqueleto y dando lugar a la degeneracin neurofibrilar, con la formacin de los ovillos neurofibrilares. Los dos tipos de lesiones (placas neurticas y ovillos neurofibrilares) se pueden encontrar tambin en el cerebro de ancianos sanos, y lo que en realidad marca el diagnstico histopatolgico es su cantidad y localizacin, correlacionndose su nmero y densidad con la intensidad de la demencia en estos pacientes. Ir al comienzo

Clnica
Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer que difunde la Alzheimer's Association de los Estados Unidos y que recogemos bajo estas lneas, pueden ponernos en guardia al sugerirnos que una persona quizs est iniciando esta enfermedad, de comienzo habitualmente insidioso. El motivo de consulta suele ser la prdida de memoria, especialmente de la memoria reciente. No recuerda el paciente dnde ha dejado las cosas (incluyendo objetos de valor), olvida citas, recados, se deja grifos abiertos y fuegos encendidos, y no recuerda a las personas que acaba de conocer, ni es capaz de aprender a manejar los nuevos electrodomsticos.

Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer

Reproducido de la Alzheimer's Association

Prdida de memoria que afecta a la capacidad laboral. Dificultad para llevar a cabo tareas familiares. Problemas con el lenguaje. Desorientacin en tiempo y lugar. Juicio pobre o disminuido. Problemas con el pensamiento abstracto. Cosas colocadas en lugares errneos. Cambios en el humor o en el comportamiento.

Cambios en la personalidad. Prdida de iniciativa.

Ir al comienzo Repite una y otra vez las mismas cosas y hace una y otra vez las mismas preguntas, y tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada en una conversacin, utilizando parafasiasy circunloquios. El rendimiento laboral es cada vez ms pobre, y comienza algo ms adelante a presentar ideas delirantes, culpando a familiares de esconderle o quitarle las cosas. Luego su aspecto comienza a dejar de preocuparle, y cada vez le cuesta ms trabajo seguir una conversacin, quedndose con frecuencia sin saber lo que iba a decir. Empieza ya a retraerse, tendiendo a dejar de salir y a abandonar sus aficiones habituales. Aparecen episodios de desorientacin espacial, que inicialmente se refieren solo a los lugares menos familiares. Su percepcin de la realidad es cada vez ms pobre, y el cuadro evoluciona ya con rapidez hacia la demencia grave. Tiene entonces dificultades para vestirse, asearse, manejar cubiertos de manera adecuada, duerme mal, est hiperactivo (pero sin finalidad determinada), y a veces se orina en la cama. Pueden aparecer crisis epilpticas y mioclonas, y el paciente camina con lentitud, con el tronco flexionado. Orina y defeca en lugares inapropiados, apenas emite algunas palabras ininteligibles y tiene intensos trastornos del sueo y del comportamiento. Finalmente llega a no poder andar y a no comunicarse en absoluto, y fallece a causa de los procesos intercurrentes (lceras por presin que se infectan, neumonas...). La exploracin ayudar a descartar otras enfermedades sistmicas y neurolgicas, y a continuacin hay que confirmar los dficits cognitivos recogidos en la anamnesis, y determinar su repercusin sobre la vida social y laboral del paciente. Se exploran la orientacin, concentracin, memoria, lenguaje, praxias, funcin ejecutiva... Ir al comienzo

Diagnstico

RNM: atrofia hipocmpica

Los criterios diagnsticos de demencia de tipo Alzheimer del DSM-IV-TR (Texto revisado de la cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra) o los de enfermedad de Alzheimer probable del NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association)deberan ser los utilizados de manera rutinaria para la enfermedad de Alzheimer. Encontrar ms informacin en nuestra pgina de criterios diagnsticos de las demencias. Las siguientes pruebas complementarias deben realizarse de forma rutinaria: Determinaciones en sangre y orina: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, cido rico, colesterol, triglicridos, aminotransferasas, gamma-glutamiltranspeptidasa (gammaGT), fosfatasa alcalina y albmina, adems de pruebas de funcin tiroidea y niveles de vitamina B12. Hemograma completo. Serologa de les slo si el paciente tiene factores de riesgo especficos, aunque la Sociedad Espaola de Neurologa recomienda su realizacin rutinaria. Anlisis elemental de orina. Pruebas de imagen: Tomografa Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Nuclear Magntica (RNM) craneales. Puncin lumbar: solamente en caso de sospecha de infeccin del Sistema Nervioso Central (SNC), serologa de les positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55 aos, demencia inusual o rpidamente progresiva, inmunosupresin, sospecha de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad metastsica. Electrocardiograma y radiologa simple de trax. Electroencefalograma: slo si existe historia de convulsiones, prdida de consciencia, episodios de confusin o deterioro clnico rpido. Las estrategias de medicin linear o volumtrica mediante TAC o RNM no se recomiendan de manera rutinaria en la actualidad, ni la tomografa de emisin de positrones (PET). Tampoco la tomografa computarizada de emisin de fotn nico (SPECT) cerebral se recomienda de manera rutinaria en el diagnstico inicial o diferencial, ya que no ha demostrado superioridad sobre los criterios clnicos. El estudio rutinario del genotipo APOE no se recomienda actualmente en los pacientes con sospecha de enfermedad de Alzheimer, ni tampoco el de otros marcadores genticos. No hay marcadores del lquido cefalorraqudeo (LCR) ni otros marcadores biolgicos recomendados para el uso rutinario en el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer en estos momentos. Ir al comienzo

Tratamiento
A. Tratamiento especfico
Inhibidores de la colinesterasa: Se han demostrado efectos teraputicos significativos con varios de ellos en la enfermedad de Alzheimer, indicando que son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar

del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrn progresivo de la evolucin). Se han detectado con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales. Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias principales entre ellos estn en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez de administracin. Estn autorizados para su uso clnico por la Food and Drug Administration (FDA) la tacrina, el donepezilo (o donepecilo), la rivastigmina y la galantamina (escritos aqu por orden de aparicin en el mercado). Memantina: Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-Daspartato), y acta unindose en ellos al mismo lugar que fisiolgicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las clulas nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio. La memantina ha sido aprobada ya para uso clnico por la Unin Europea y por la FDA de los Estados Unidos. La indicacin aprobada actualmente de manera oficial es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 de la GDS -Global Deterioration Scale- de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobacin para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podra tener efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita an de ms estudios que lo corroboren. Selegilina y vitamina E: Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en la evolucin de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades internacionales (U.I.) dos veces al da) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al da), retrasando asimismo la institucionalizacin de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el plano cognitivo. Ir al comienzo Prednisona y estrgenos: Pese a que varios estudios epidemiolgicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad de Alzheimer por parte de esteroides y estrgenos, hasta ahora los ensayos clnicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos. Antiinflamatorios no esteroideos: Un estudio prospectivo sobre 6989 personas de ms de 55 aos (de los que 293 desarrollaron enfermedad de Alzheimer durante un seguimiento de 6.8 aos) ha demostrado una menor incidencia -estadsticamente significativa- de enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un perodo de tratamiento acumulado de dos o ms aos con antiinflamatorios no esteroideos. Podran tener eficacia en este sentido especialmente los antiinflamatorios no esteroideos con efecto inhibidor de la beta-secretasa. Estatinas: Varios estudios epidemiolgicos retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su colesterol. De aqu podra

deducirse tambin un efecto de la toma de estatinas sobre la progresin de la enfermedad de Alzheimer. El mecanismo no est an claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la va de la -secretasa para la escisin de la Protena Precursora de Amiloide. Un estudio comunicado en la 54 Reunin Anual de la A.A.N. (Academia Americana de Neurologa) de abril de 2002, realizado sobre un total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociacin estadsticamente significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de enfermedad de Alzheimer. Ginkgo biloba: los datos sobre su posible eficacia son muy limitados, y en los pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo la eficacia resulta ser menor que la tpica obtenida con los anticolinestersicos. Ir al comienzo

B. Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales

Estos trastornos asociados a la enfermedad de Alzheimer (ansiedad, depresin, agitacin, trastornos del sueo, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningn medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgnicas, desde un dolor cuya cualidad y localizacin no nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal resolvera tambin el trastorno psicolgico o conductual. Deberan utilizarse antipsicticos para tratar la agitacin o la psicosis en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulacin del entorno. Los agentes atpicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparacin con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con edad muy avanzada y demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberan ser utilizados a las dosis ms bajas posibles y durante el mnimo tiempo necesario. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicticos que en los no tratados. En el tratamiento de la depresin en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptacin de la serotonina (fluoxetina, cita lopram, paroxetina...), mejor tolerados que la amitriptilina, que tiene efecto anticolinrgico. En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiar la eleccin del agente ms idneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinrgico alguno, puede ser muy til, especialmente cuando a la depresin se asocian agitacin e inquietud. La ansiedad puede requerir el uso de ansiolticos, siendo preferibles los de accin corta (como el alprazolam) a los de accin intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). Deberemos esperar adems al efecto de los anticolinestersicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos en estos pacientes. Los ansiolticos se deben utilizar solamente durante

cortos perodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de accin ms prolongada. Los trastornos del sueo pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), con clometiazol o bien con algn neurolptico(como la levomepromazina, que es una fenotiazina).

C. Tratamiento no farmacolgico
Las medidas generales de tratamiento no farmacolgico de las demencias son tambin de aplicacin en la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad de Pick es una demencia localizada de tipo cortical, se considera una demencia primaria ya que se desconoce su origen. Consiste en una degeneracin neuronal que afecta al lbulo frontal y a los temporales de forma simtrica. En sus comienzos puede confundirse con la enfermedad de Alzheimer pero a medida que va evolucionando ser la atrofia la que diferencie estas dos enfermedades ya que la enfermedad de Alzheimer consiste en una degeneracin ms generalizada. Cuando se realiza un anlisis microscpico se pueden observar dos lesiones claras, una en los cuerpos de Pick y otra en las neuronas abalonadas.

Sintomatologa
La enfermedad de Pick es una demencia progresiva que se caracteriza por iniciarse con una serie de cambios precoces y continuos del comportamiento, as como de la personalidad. La evolucin de la enfermedad pasa por un deterioro en las habilidades sociales, de la inteligencia, de la memoria al igual que del lenguaje. Aparece una desinhibicin comportamental (apata, euforia). A partir de los dos primeros aos de la aparicin de la enfermedad es cuando ms se agravan los problemas de memoria, de lenguaje como el deterioro del mismo, empobrecimiento, estereotipas verbales, aparece la apraxia y otros sntomas tpicos de la demencia. Siempre se presentan con anterioridad las alteraciones de personalidad que las cognitivas. En referencia a los cambios de personalidad lo que se producen en relacin al lbulo frontal pueden originar una pseudopsicopata y una pseudodepresin que lleva al enfermo a la prdida del apetito, a una profunda tristeza y un llanto prolongado. En el espacio sexual ocurre lo mismo, igual que puede existir una desinhibicin y aumento del apetito, se da el caso contrario, un desinters total. En temas de autocuidado personal hay un abandono de la higiene personal y del vestir. Los sntomas ms comunes pueden variar segn la persona, ya que algunos presentan una desinhibicin social bastante pronunciada que le lleva al incumplimiento de normas sociales, abandono de toda responsabilidad, tendencia al chiste y a la risa fcil, las relaciones interpersonales se deterioran, mientras que otros siguen una lnea ms prxima a la inhibicin, se retraen socialmente y se agrava el descenso de la calidad emocional, pudindose mostrar apticos, ablicos y con una falta notable de autocrtica. Es posible la aparicin de reflejos primitivos como el cabeceo, el agarramiento o el chupeteo. A medida que la demencia progresa puede aparecer apata y una agitacin intensa. Como en otras muchas demencias en la fase final el enfermo tiene que permanecer en la cama debido a su imposibilidad generalizada. Las funciones que mejor se mantienen son la memoria autobiogrfica, la orientacin espaciotemporal, el aprendizaje, el clculo, el reconocimiento y las praxias gestuales manipulaticas.

Inicio de la enfermedad
La manifestacin de la enfermedad de Pick se produce entorno a los 40 50 aos, aunque se puede presentar en sujetos mayores. La duracin es de entre 3 y 17 aos, con un valor medio de unos 8 aos.