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FORMULAIRE DADHSION LASSOCIATION

NSITNI
Prsentation de Nsitni :
Lassociation Nsitni est une organisation non gouvernementale (ONG), apolitique, non partisane
et but non lucratif. Nsitni a dbut ses actions le 2 septembre 2011 en tant que collectif citoyen
regroupant des activistes bnvoles ayant uni leurs efforts pour prcher la cause des blesss et des
Martyrs de la Rvolution Tunisienne, militer pour faire valoir leurs droits, rparer les prjudices qui
lui ont t causs et exiger que justice soit faite.
Le 20 fvrier 2012 Nsitni devient une association militant pour la dfense des droits de lhomme, le
respect des droits fondamentaux et des droits civiques. Forte de ses principes et de sa neutralit
politique, elle se positionne contre toute sorte de violence, dabus, dinjustice, dcartement, de
discrimination et de ngligence dont peut souffrir un quelconque citoyen tunisien et ce quelque soit sa
provenance.
A lheure actuelle, Nsitni met la cause des blesss la tte de ses priorits. travers ses diffrentes
activits, lassociation uvre pour assister les blesss dans leurs dmarches mdicales et
administratives. A dfaut dune prise en charge intgrale des autorits tunisiennes, lassociation
contribue assurer des soins mdicaux, lachat des mdicaments non fournis par les hpitaux publics,
lassistance psychologique et sociale des blesss en situation prcaire.
Nom : .......................................... Prnom : ..................................... CIN : .................................
Date de naissance : (JJ/MM/AA) ............./................/............... Nationalit : ..............................
Adresse : .................................................................... Code postal : ............. Pays : .....................
Profession : ....................................................................................................................................
Numro de tlphone : .................................... e-mail : ................................................................
Comment seriez-vous prts participer aux activits de la association?
Collecte dinformations sur les blesss
Participer des actions de leve de fonds
Soutien mdical
Soutien psychologique
Autres :...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

NB :

Le formulaire ci dessous permet d'enregistrer votre demande d'adhsion lassociation Nsitni .


Ladhsion est OBLIGATOIRE pour participer aux activits de lassociation Nsitni .
Cette adhsion vous donne lieu la dlivrance dune carte dadhrent.
Le droit dadhsion est de 10 DT, non remboursable et renouvelable chaque anne.

Je mengage ne divulguer aucune information confidentielle concernant les activits de lassociation


(dossier des blesss, contact, informations gnrales) que je pourrai recueillir loccasion de ma
mission. Elle sappliquera pendant toute la dure de lengagement et se prolongera aprs la rupture de
celui-ci quel quen soit le motif.
Je mengage respecter les droits humains des blesss et ne pas utiliser ma fonction au sein de
Nsitni pour des intrts politiques ou personnels.

Date : (JJ/MM/AA) ____/____/________


Signature de ladhrent (e)

Signature du prsident


Tel : (+216) 27.225.524 / (+216) 28.877.838