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GRUPO DE TRABALHO 4 CIDADANIA, CONTROLE SOCIAL E MIGRAES INTERNACIONAIS

REFORMA PSIQUITRICA: CONSTRUO DE OUTRO LUGAR SOCIAL PARA A LOUCURA?

Yanne Acioly

2 REFORMA PSIQUITRICA: CONSTRUO DE OUTRO LUGAR SOCIAL PARA A LOUCURA?1 O estudo se refere ao movimento de reforma psiquitrica e a participao social dos usurios de servios de sade mental organizados por meio de uma Cooperativa no municpio de Fortaleza/CE. A reforma psiquitrica no Brasil discute a ateno em sade mental como um aspecto relevante, propondo, inclusive, servios como os Centros de Ateno Psicossocial(CAPS), substitutivos ao hospital psiquitrico, marcado pela segregao como meio de tratamento. Entretanto, segundo BIRMAN(1992), a reforma psiquitrica extrapola tal aspecto, sugere a construo de outro lugar social para o louco. Nesse contexto tm surgido no Brasil experincias de organizao coletiva de usurios de servios de sade mental, tais como associaes e cooperativas. Em Fortaleza/CE foi identificada uma Cooperativa de usurios vinculada ao primeiro CAPS do municpio. Por meio de estudo descritivo-analtico, afim de compreender o lugar social dos mesmos na reforma psiquitrica local, indaguei sobre o que entendiam a respeito desse processo e suas possveis formas de insero nesse projeto. A maioria afirmou desconhecer a respeito, outros limitaram a reforma psiquitrica a noo de tratamento. O distanciamento em relao a discusso revela reduo daquele CAPS condio de lugar de tratamento e ausncia de reflexes outras que mantm aqueles usurios silenciados. Porm, algumas narrativas indicam demanda de desinstitucionalizao e resistncia. A palavra dos usurios, como argumento e ao (ARENDT, 2001), condio fundamental reforma psiquitrica como desinstitucionalizao, isto , como construo de outro lugar social para a loucura. Ao longo da histria da humanidade, a loucura tem sido objeto de saberes, interpretaes e prticas que respondem a condies sociais objetivas, perspectivas econmicas, cientficas e culturais prprias de cada poca. FOUCAULT (1999), em Histria da loucura na idade clssica, destaca a presena da loucura na arte e na literatura, relacionada supostas manifestaes malignas, s fraquezas humanas, ao erro e desrazo. A partir do sculo XVIII e incio do sculo XIX, como efeito da Revoluo Francesa, com o nascimento do asilo e do alienismo, assume gradativamente a conotao de doena mental. Ao longo do sculo XX, o hospital psiquitrico ocupa a dimenso de espao de tratamento aos socialmente reconhecidos como loucos. Nesse sentido, no representa exatamente o resultado de avanos cientficos nos modos de lidar com o fenmeno loucura ou com a questo da doena mental. Do ponto de vista histrico, essencialmente, o hospital psiquitrico oferece respostas a determinadas demandas sociais, institucionaliza necessidades da sociedade. A suposta finalidade teraputica seria aquela que se apresenta como a mais explcita dessas demandas sociais em relao ao hospital psiquitrico, objetivando a supresso do que estranho no sujeito, isto , a supresso do conflito como forma de tratamento. Acerca desta questo, GOFFMAN (2001), em Manicmios, prises e conventos, ao apresentar a noo de

Yanne Angelim Acioly Assistente Social com Mestrado em Polticas Pblicas e Sociedade; Maria Glaucria Mota Brasil Assistente Social com Doutorado em Servio Social.
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3 instituies totais2, destaca que estas se configuram como estufas para mudar pessoas, o que se relaciona noo de tratamento com base na extino do conflito. Alm da pretensa finalidade teraputica historicamente impressa figura do hospital psiquitrico, h outras subjacentes internao nessa instituio, tais como rejeio, segregao, punio, invalidao. Nesse sentido, o significado preponderante da internao em hospital psiquitrico tende a se situar no campo da moral. Portanto, no responde necessariamente a uma demanda clnica do indivduo socialmente reconhecido como louco, mas institucionaliza necessidades da sociedade. Machado de Assis em O alienista h mais de cem anos havia estabelecido uma crtica a psiquiatria e ao seu objeto (doena mental), cincia moderna positivista e sua perspectiva de normalizao social. Nesse texto o lugar especfico (perifrico) historicamente reservado loucura a instituio total e o exerccio do saber-poder psiquitrico aparecem destacadamente. A prtica de institucionalizao da loucura ainda hegemnica em vrios pases, dentre os quais, o Brasil. Contudo, ao longo do sculo XX, no cenrio mundial, esta tem sido alvo de muitas discusses e crticas com a emergncia do movimento de reforma psiquitrica3. No Brasil, sob o lema Por uma sociedade sem manicmios, esse Movimento alcanou maior visibilidade no chamado perodo de redemocratizao ao final da dcada de 70 e durante os anos de 80. Em meio efervescncia de vrios movimentos sociais e, talvez por esse contexto, sofreu maior influncia do Movimento de Reforma Psiquitrica da Itlia, denominado Psiquiatria Democrtica. Esse modelo emergiu na Itlia na dcada de 70, tendo Franco Basaglia como seu principal idealizador e a psiquiatria tradicional como importante alvo de suas crticas. BARROS (1994) pondera que a experincia italiana contraps-se ao asilamento, bem como, aos modelos de comunidade teraputica4 e psiquiatria de setor,5 preservando destas o princpio de democratizao
(...) toda instituio tem tendncias de fechamento. (...) algumas so muito mais fechadas do que outras. Seu fechamento ou seu carter total simbolizado pela barreira relao social com o mundo externo e por proibies sada que muitas vezes esto includas no esquema fsico por exemplo, portas fechadas, paredes altas, arame farpado, fossos, gua, flores ou pntanos. A tais estabelecimentos dou o nome de instituies totais (...) (GOFFMAN, 2001, p. 16).
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As discusses a respeito da reforma psiquitrica em nvel mundial tm ocorrido de acordo com a conjuntura especfica de cada pas; da a existncia de diferentes modelos, dentre os quais se encontram as reformas: francesa, canadense, americana e italiana. 4 A experincia de comunidade teraputica surgiu efetivamente no final dos anos 50 na Inglaterra. Caracterizada por um processo de reformas no campo institucional (mais no interior do hospital psiquitrico), propunha aes democrticas, participativas e coletivas, tendo como finalidade transformar a dinmica da instituio asilar. Desse modo, constituiu-se um modelo importante de modificao no interior do espao hospitalar, contudo no extrapolou seus muros atingindo efetivamente a comunidade externa, no questionou o(s) motivo(s) da recluso dos chamados loucos no asilo. (Cf. AMARANTE et al, 1995) 5 A psiquiatria de setor surgiu na Frana como contestao psiquiatria asilar francesa, objetivando provocar na psiquiatria uma perspectiva teraputica, proposta invivel dentro de uma estrutura asilar. Assim, o hospital psiquitrico seria apenas um dos momentos do tratamento, sendo prioritrio aproximar a psiquiatria comunidade. Defendia-se com esse modelo a realizao do tratamento na prpria regio na qual o indivduo doente vivia, preservando seu

4 das relaes entre os atores institucionais e a noo de territorialidade (tratamento em servios comunitrios), respectivamente. O modelo italiano de Psiquiatria Democrtica sustentou a noo de desinstitucionalizao como princpio norteador.
O movimento de desinstitucionalizao revelou o manicmio como locus de uma psiquiatria que administrao das figuras da misria, periculosidade social, marginalidade e improdutividade. O conhecimento a respeito do sofrimento psquico e mesmo a ao dos operadores em sade mental no poderia ... desconsiderar a realidade do asilamento, que anterior constituio da doena mental. A desinstitucionalizao deveria, assim, concretizar-se na desconstruo do manicmio (p. 175).6

(Des)construo cujo sentido ultrapassa os muros institucionais, suas estruturas fsicas, e atinge saberes e prticas, entrelaamentos polticos e culturais mantenedores do manicmio e de tantas outras instituies violentas por este representadas. (Des)construir o manicmio pressupe questionar um produto do iluminismo, tal como adverte FOUCAULT (1999). Nesse sentido, implica o questionamento de pressupostos histricos a partir dos quais a doena mental foi definida e classificada. Processo histrico esse que, alis, continua se reproduzindo e legitimando o saber-poder psiquitrico que reduz o fenmeno loucura doena mental. O preceito de desinstitucionalizao, portanto no deve ser confundido apenas com ato de fechamento do hospital psiquitrico, ou seja, desinstitucionalizao no significa (ou, pelo menos, no deve significar) simplesmente desospitalizao.
[A] negao da instituio no a negao da doena mental, nem a negao da psiquiatria, tampouco o simples fechamento do hospital psiquitrico, mas uma coisa muito mais complexa, que diz respeito fundamentalmente negao do mandato que as instituies da sociedade delegam psiquiatria para isolar, exorcizar, negar e anular os sujeitos margem da normalidade social (ROTELLI & AMARANTE, 1992, p. 44).

A reforma psiquitrica questiona, portanto, o paradigma asilar e suas formas de excluso, propondo novos modos de ateno aos chamados loucos e, principalmente, novas sociabilidades que possibilitem a interlocuo entre as singularidades. BIRMAN (1992) entende que a reforma psiquitrica est alm da discusso sobre a assistncia psiquitrica, objetivando a construo de um outro lugar social para a loucura. Isto envolve a necessidade de construo de novos modos de relao com essa experincia e com o sujeito reconhecido socialmente como louco:

convvio social. Tal como o modelo de comunidade teraputica, a psiquiatria de setor permaneceu com a estrutura asilar e manteve a noo de loucura como doena mental, no realizando, portanto, nenhuma transformao no campo da psiquiatria. (Cf. AMARANTE et al, 1995) 6 Grifo meu.

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... a idia de reforma psiquitrica no se identifica absolutamente com a noo de assistncia psiquitrica (...). Vale dizer, a problemtica colocada pela reforma psiquitrica insere a questo da assistncia psiquitrica como um dos seus temas e mesmo como um tema privilegiado, mas certamente a transcende, pois o que est em pauta de maneira decisiva delinear um outro lugar social para a loucura na nossa tradio cultural (p.72).

A respeito desse lugar, AMARANTE o especifica como [u]m lugar social que no seja o da doena, anormalidade, periculosidade, irresponsabilidade, insensatez, incompetncia, incapacidade, defeito, erro, enfim, ausncia de obra (1999, p. 49). A construo de um outro lugar social para a loucura , portanto, uma proposta inerente reforma psiquitrica. H neste projeto a nfase na participao social de usurios de servios de sade mental e de seus familiares na sua construo e efetivao. Isto , nos discursos da reforma psiquitrica, com princpio de desinstitucionalizao, esses sujeitos aparecem como atores sociais imprescindveis construo desse outro lugar social para a loucura. Nesse sentido, durante os ltimos 20 anos em que o processo de reforma psiquitrica tomou maior visibilidade no cenrio brasileiro, observa-se o surgimento de iniciativas de organizao coletiva de usurios de servios de sade metal e seus familiares tais como associaes, cooperativas, fruns. Essa perspectiva de participao social, mais especificamente dos usurios, no processo de reforma psiquitrica, despertou-me inquietaes que culminaram no objeto de pesquisa no curso de mestrado acadmico realizado na cidade de Fortaleza, Cear. Ao longo da pesquisa exploratria foi possvel identificar uma experincia de organizao coletiva de usurios por meio de Cooperativa vinculada ao primeiro Centro de Ateno Psicossocial CAPS instalado no municpio. Afim de compreender o lugar social dos usurios na reforma psiquitrica local a partir de suas narrativas, indaguei-os sobre o que entendiam a respeito do processo e suas possveis formas de insero nesse projeto. Curiosamente a maioria dos interlocutores afirmou desconhecer o processo de reforma psiquitrica, embora vinculados a um CAPS, servio considerado de referncia nas discusses pertinentes a reforma psiquitrica. Os usurios que puderam falar a respeito destacaram apenas o aspecto da assistncia/tratamento, no identificaram a reforma psiquitrica no seu sentido mais amplo, poltico, sua perspectiva de mudana da realidade, transformao da forma de tratar, mas principalmente, de perceber a loucura e de se relacionar com o sujeito de tal experincia. A afirmao dos usurios de desconhecimento ou de relativo conhecimento acerca da reforma psiquitrica sugere no s um distanciamento dos mesmos em relao a essa discusso, mas e, principalmente, revela fragilidade na reforma psiquitrica em Fortaleza no que diz respeito ao envolvimento direto dos usurios na sua construo. Fragilidade esta at ento materializada

6 institucionalmente se considerado que at incio de 2005 existiam apenas 03 CAPS no municpio e com restrita articulao entre os mesmos. O distanciamento dos sujeitos usurios do processo de reforma psiquitrica local nos remete a pensar o lugar social desses sujeitos na construo/efetivao desse projeto no municpio. O acompanhamento especializado oferecido pelo CAPS percebido positivamente pelos interlocutores da pesquisa que a ele se referem com vrios elogios, mas talvez por no viabilizar oportunidades de discusses extra-tratamento e atividades extra-institucionais, esse servio reconhecido por eles apenas como lugar de tratamento. O CAPS no identificado pelos interlocutores-usurios como um equipamento relevante que compem a proposta de reforma psiquitrica. Os discursos a respeito da reforma psiquitrica sugerem que no CAPS pesquisado inexistem ou so restritas as possibilidades de incluso efetiva dos sujeitos usurios na discusso/construo da reforma psiquitrica em Fortaleza, da porque no se reconhecem como atores sociais fundamentais nesse processo, tal como ressaltam a literatura e a legislao relacionadas a reforma psiquitrica. Como se envolver efetivamente em algo que no se conhece? A Cooperativa poderia representar um espao importante para aproximar os usurios dessa discusso, contudo, seu potencial poltico no reconhecido pelos interlocutores. A Cooperativa seria, portanto, muito mais uma atividade do CAPS pesquisado e menos um espao poltico de incentivo ao envolvimento de seus cooperados no projeto amplo de reforma psiquitrica. O desconhecimento a respeito da reforma psiquitrica ou a compreenso da mesma limitada noo de tratamento, bem como, a percepo acerca da Cooperativa como atividade do CAPS tambm vinculada apenas perspectiva de tratamento so elementos reveladores de limitaes nas aes do CAPS em destaque que, mesmo fazendo parte da proposta ampla de reforma psiquitrica se reduz a condio de lugar de tratamento. Em nossos dias com a psicofarmacologia e a biologizao do discurso mdico se observa cada vez mais a acentuao da perspectiva crtica da loucura destacada por FOUCAULT (1999), isto , como diz BIRMAN (1992) a recusa de qualquer reconhecimento da presena do sujeito na experincia da loucura. Na modernidade, quando a loucura passou a conotao de doena mental, tornou-se possvel a restaurao da razo do chamado louco e por conseguinte, de sua condio de sujeito. Para tanto era necessria sua recluso no asilo sob vrias medidas teraputicas. Para tornar o chamado louco em sujeito seria necessrio restaurar a sua razo.

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Instalado forosamente na periferia do espao social, nos confins do espao urbano, nos limites da cidade e da razo, o louco como um no sujeito e como um quase sujeito seria ativamente convertido em sujeito da razo e da vontade, mediante as tcnicas de sociabilidade asilar impostas pelo tratamento moral (BIRMAN, 1992, p. 75).

De maneira significativa possvel identificar que, essencialmente, as formas atuais de tratamento ainda visam tornar o sujeito acusado de loucura em um ser razovel e socivel. H nas entrelinhas dos discursos teraputicos de nossos dias uma perspectiva de restaurar ou preencher nesse sujeito uma certa lacuna, isto , como destaca BIRMAN (1992), de tornar o louco um cidado moderno. Na busca de promover a convivncia com o diverso, incluindo a a experincia da loucura, algumas vezes possvel identificar prticas profissionais que em nome do tratar assumem perspectiva de adequar aes/comportamentos para que o louco seja aceito socialmente, visam seno reparar, pelo menos minimizar os excessos, perpetuando assim a histrica dimenso moral disciplinar. Nesse sentido, concordo com a idia de COSTA (2003) de que os servios de ateno em sade mental que visam substituir o hospital psiquitrico, tais como os CAPS, devem ter a capacidade de se relacionar com a experincia da loucura em suas diferentes formas de expresso sem a inteno de mold-la, disciplin-la. necessrio que esses servios possam ir alm da aplicao de psicofarmacos e terapias, enfim, fomentar - e, algumas vezes, viabilizar - o dilogo entre a chamada loucura e a cidade. De acordo com COSTA (2003), a arte pode ser um meio para isso, no no sentido de possibilitar interpretaes da loucura, mas da convivncia entre os ditos no-loucos e os chamados loucos. Estariam os novos servios se configurando como substitutivos efetivamente? Embora este no seja o cerne deste estudo, importante registrar a preocupao com a possibilidade de que esses reproduzam antigas prticas (manicomiais, vigilantes, disciplinadoras). Assim, parece fundamental a freqente autocrtica sobre discursos e prticas cotidianos nesses servios que se pretendem substitutivos. H historicamente um lugar social para o acusado de loucura, o do silncio. Que outro lugar se pretende alcanar? Construdo ou determinado? Tomando a experincia do CAPS em destaque em que a maioria dos interlocutores da pesquisa no pode opinar acerca da reforma psiquitrica por afirmar desconhecer o processo, ser que estamos construindo de fato outro lugar social para a loucura? Cabe a reforma psiquitrica evidenciar o sujeito da loucura, traz-lo cena, possibilitar a leitura dessa experincia por meio de um olhar diferente daquele guiado pela tradio normalizadora-tradicional.

8 Como bem nos lembra BIRMAN (1992), fundamental perceber a "verdade" na loucura. No h vazio a ser preenchido, no necessrio enquadrar o chamado louco, mold-lo seguindo parmetros de normalidade para que ele seja sujeito. A experincia da loucura sugere a exposio da subjetividade de modo diferente do padro, isto , diverso daquele modo definido socialmente como normal, o que no retira do louco sua condio de sujeito. Nesse sentido, a reforma psiquitrica nos aparece como movimento constante de construo. Ainda seguimos os passos da normalizao impressos no saber-poder da psiquiatria que dita regras, inclusive nos novos servios que se pretendem substitutivos, onde as relaes de poder ainda do espao para a dominao de uma disciplina sobre as outras e de todas as disciplinas envolvidas (psiquiatria, psicologia, terapia ocupacional, servio social, enfermagem, entre outras) sobre o usurio-louco. Isso no quer dizer que os trabalhadores desses servios devam ser vistos como viles, muitos tentam sair desse lugar comum de dominador, entretanto, esto ali como representantes de saberes cientficos especficos, representantes da mesma Cincia que enquadra o louco como ser carente de cuidados e detentor do direito a tratamento, impondo-lhe, no raramente, uma condio de objeto. O discurso do louco quase sempre interpretado apenas como indicativo para diagnstico, negando-lhe o exerccio da palavra no sentido arendtiano do discurso como importante dimenso da condio humana, como expresso que se revela no espao comum, lugar do homem agir e interagir com outros homens. Nesse sentido, a oportunidade palavra como argumento e ao aos usurios dos servios de sade mental condio fundamental no processo de reforma psiquitrica como desinstitucionalizao, como construo de outro lugar social para a loucura.

9 Referncias Bibliogrficas AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. 2.ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. _____. Manicmio e loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R.; COSTA, E. S. (Orgs.). Fim de sculo: ainda manicmios? 1.ed. So Paulo: IPUSP, 1999. ARENDT, H. A condio humana. Traduo Roberto Raposo. 10.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2001. ASSIS, M. de. O alienista. 22.ed. So Paulo: tica, 1992. BARROS, D. D. Cidadania versus periculosidade social: a desinstitucionalizao como desconstruo do saber. In: AMARANTE, P. D. de C. (Org.). Psiquiatria social e reforma psiquitrica. 1.ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. BIRMAN, J. A cidadania tresloucada. In: BEZERRA JNIOR, B.; Amarante, P. (Orgs.). Psiquiatria sem hospcio: contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992. COSTA, M. N. Por uma sociedade sem manicmios. In: Conselho Federal de Psicologia. (Org.) Loucura, tica e poltica: escritos militantes. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003. FOUCAULT, M. Histria da loucura na idade clssica. 6.ed. So Paulo: Perspectiva, 1999. GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. 7.ed. So Paulo: Perspectiva, 2001. ROTELLI, F.; AMARANTE, P. Reformas psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos. In: BEZERRA JNIOR, B.; Amarante, P. (Orgs.). Psiquiatria sem hospcio: contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992.