Universidad Central Escuela de Enfermera Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales SITUACION DE SALUD EN CHILE Y LATINOAMERICA OBJETIVO GENERAL:

Conocer la situacin de salud que afecta a Chile y Latinoamrica APRENDIZAJES ESPERADOS: Analiza la situacin de salud en Chile y en Latinoamrica Identifica los cambios en el perfil demogrfico y epidemiolgico en Latinoamrica Describe las principales dificultades en la atencin de salud en Latinoamrica Reconoce las reformas del sistema de salud en Amrica Latina Discute el aporte del Plan AUGE a la Reforma de Salud en Chile INTRODUCCIN: La salud es un factor decisivo para el bienestar de las personas, las familias, las comunidades y a la vez un requisito para el desarrollo con equidad. Ms an, las personas tienen derecho a un cuidado equitativo, eficiente, atento de su salud y la sociedad en su conjunto debe garantizar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud y que estos proporcionen una atencin de calidad para todos los usuarios (Naciones Unidas, 2005). Asimismo, entre los ocho objetivos del Milenio planteados por las Naciones Unidas, tres se relacionan directamente con la salud: reducir la mortalidad materna e infantil, combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades como la malaria y la tuberculosis, en tanto otros dos, el de erradicar la pobreza y el hambre y el de garantizar la sostenibilidad del medio ambiente contemplan temas conexos: el mayor acceso a los servicios de salud, incluido el acceso a los medicamentos esenciales, agua segura y saneamiento, as como el alivio del hambre y la malnutricin. En Latinoamrica durante la ltima dcada se ha producido una serie de cambios importantes en relacin con el perfil demogrfico y
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 1

epidemiolgico de la poblacin, debido a las transformaciones en la gestin y financiamiento de los programas de salud nacionales. Por lo tanto, en este texto se examina esos grandes cambios, as como la situacin de salud de la poblacin y los programas de atencin de salud de los pases latinoamericanos tales como : Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela. CAMBIOS EN EL PERFIL DEMOGRAFICO Y EPIDEMIOLOGICO EN LATINOAMERICA Durante las ltimas dcadas, la poblacin latinoamericana ha continuado el proceso de transicin demogrfica que se expresa en reducciones de las tasas de fecundidad y mortalidad y por tanto de las tasas de crecimiento de la poblacin. As, junto el aumento de la esperanza de vida al nacer de hombres y mujeres, se ha modificado la estructura de edades de la poblacin. (1) Entre 1960-1965 la mayora de los pases latinoamericanos se encontraba en la etapa de transicin incipiente donde la mortalidad disminua en tanto que la natalidad se mantena estable o aumentaba como consecuencia de las mejores condiciones de vida, ambos procesos incidan en un crecimiento poblacional elevado. En la actualidad, los pases se encuentran en las etapas de transicin demogrfica plena o avanzada, con tasas de natalidad en descenso en tanto que la mortalidad se estabiliza, con un crecimiento poblacional ms bajo. En todos los pases de la regin, la proporcin y el nmero de personas mayores a 60 aos se incrementarn sostenidamente en los prximos decenios. Actualmente Argentina, Cuba, Uruguay se encuentran en etapas de envejecimiento avanzado con porcentajes de personas mayores superiores al 10 %. La proporcin de personas mayores de 60 aos se triplicar entre el ao 2000 y el 2050; de ese modo, para esta ltima fecha, uno de cada cuatro latinoamericanos ser una persona adulta mayor. Dada la mayor esperanza de vida de las mujeres, que viven en promedio 6,5 aos ms que los hombres, la poblacin mayor ser principalmente femenina. En Chile esta tendencia se ha mantenido en el tiempo debido fundamentalmente a que la esperanza de vida ha aumentado y dados algunos avances en salud, la poblacin mayor a 60 aos aumenta de manera considerable y la tasa de fecundidad es baja en la actualidad. PROBLEMAS DE SALUD

Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

La regin latinoamericana enfrenta un doble desafo como consecuencia de los grandes cambios sociales econmicos y demogrficos; por una parte, debe enfrentar los problemas tradicionales de salud como las enfermedades contagiosas e infecciones, la mortalidad materna e infantil y por otra parte, debe lidiar con los nuevos problemas surgidos del desarrollo y de cambios paulatinos y a veces rpidos, en los perfiles de la morbilidad: el aumento de las enfermedades crnico-degenerativas, seniles y mentales y el VIH SIDA, entre otras. Adems, el cambio del perfil de la mortalidad segn causas y de la distribucin de las defunciones segn la edad, se manifiesta en la disminucin porcentual de las muertes por enfermedades transmisibles (infecciosas, parasitarias y del aparato respiratorio) y las del perodo perinatal, dando paso a un predominio relativo de las defunciones por enfermedades crnicas y degenerativas (del aparato circulatorio y tumores malignos), as como de las causas externas provocadas por violencia, accidentes y traumatismos). En ello inciden tanto la mayor baja de la mortalidad por el primer grupo de causas, que afectan principalmente a los nios, as como el cambio en la estructura por edades de la poblacin, que conduce a un incremento de las defunciones de adultos mayores CEPAL, 2004 p.130). El perfil epidemiolgico se est modificando tambin por las acciones emprendidas para reducir la mortalidad materna e infantil y por el surgimiento de nuevos problemas que ponen son importante para los sistemas de salud actuales como son: el VIH SIDA (vanse recuadros 1 y 2) Recuadro 1 REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN BOLIVIA, CHILE, CUBA Y HONDURAS Fuente: Naciones Unidas (2005) Objetivos del Milenio. Una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, cap.V El Derecho a la salud y los objetivos de desarrollo del Milenio. LG.2331, Santiago de Chile. La reduccin de la mortalidad materna es un ejemplo de los avances logrados en relacin con el objetivo de las Metas de Desarrollo del Milenio. Esta reduccin se observa en pases de distinto nivel de desarrollo social y econmico como son Bolivia, Chile, Cuba y Honduras. Entre 1993 y 2003 en Bolivia se ha reducido la mortalidad materna en un 41%, de 390 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos a 235. Chile presenta actualmente la segunda tasa ms baja de mortalidad materna de Amrica Latina y el Caribe, de 17 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 3

Honduras ha logrado notables avances en la reduccin de la mortalidad materna, la que disminuy un 38% entre 1990 y 1997, es decir de 182 a 108 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos. En el caso de Cuba la situacin ha sido similar potenciada por una poltica de salud que cuenta con el apoyo permanente de las autoridades polticas. El constante mejoramiento de la cobertura y la calidad y la potenciacin de las mujeres son elementos centrales del sistema de salud de Cuba que apuntaron a la reduccin de la maternidad materna, en especial, la capacitacin individual y el acceso de todas las mujeres a la educacin y a los servicios de salud con capacidad resolutiva. La experiencia acumulada en todos estos casos demuestra el papel esencial que cumplen las autoridades y la importancia de polticas pblicas sostenibles, de largo alcance y de carcter intersectorial, que contribuyan en particular al fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud. Recuadro 2 LA PROPAGACIN DE VIH/SIDA EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE Fuente: Naciones Unidas (2005) Objetivos del Milenio. Una mirada desde Amrica Latina y el Caribe LG.2331, Santiago de Chile y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), Informe 2004 sobre la epidemia mundial de SIDA, Ginebra, julio del 2004. Entre 2002 y 2004 en Amrica Latina y el Caribe se han observado incrementos significativos del nmero total de personas infectadas. Se estima que en 2004 haba un total de 2,4 millones de personas infectadas, un 21% de las cuales vive en el Caribe (ONUSIDA/OMS, 2004). Asimismo, se calcula que en ese perodo en Amrica Latina se produjo un aumento de 200.000 en la categora de personas que viven con el VIH/SIDA; en el Caribe la cifra es de 20.000 personas. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) registra la prevalencia ms alta entre adultos en el Caribe despus del frica subsahariana, con una tasa promedio del 2,3% en los adultos, por lo que se ha convertido en la causa de muerte ms importante en la poblacin de 15 a 49 aos. A fines del ao 2003, 430.000 hombres, mujeres y nios vivan con el VIH/SIDA en el Caribe (Naciones Unidas, 2005 p.155-156). De los 27 pases de Amrica Latina y el Caribe que han informado sobre su situacin respecto del VIH/SIDA, 11 registran una prevalencia superior al 1% y 5 una prevalencia incluso superior al 2%. Ocho de los once pases considerados de alta prevalencia en la regin pertenecen al Caribe (si se incluyen Guyana y Belice) y se destaca el caso de Hait, nico pas de la regin que tiene una prevalencia superior al 5%.
4 Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

No obstante, en trminos de nmeros absolutos y no de prevalencia, se presenta una situacin distinta de la anterior, ya que el 90% de los casos se concentra en 10 de los pases con mayor nmero absoluto de personas que viven con el VIH (Brasil, Hait, Colombia, Mxico, Argentina y Venezuela. Repblica Dominicana, Per, Guatemala y Honduras). Brasil y Hait son los pases con un mayor nmero de casos de personas que viven con el VIH, que concentran el 32% y el 14% de los casos, respectivamente, aunque Brasil tiene una prevalencia de 0,7%, mientras que la de Hait es casi siete veces mayor. En relacin con la evolucin del VIH/SIDA en la regin, los datos no son concluyentes. Aunque la prevalencia va en aumento en todos los pases, no se cuenta con informacin confiable que demuestre que lo mismo ocurre con la incidencia. En cuanto a las polticas y los elementos estructurales de la respuesta al problema, la mayora de los pases han adoptado leyes especficas sobre el VIH/SIDA, muchas de las cuales comprometen al Estado en la prevencin y atencin de la infeccin, incluido su tratamiento. Sin embargo, la capacidad de los servicios de salud no ha sido insuficiente para responder a los desafos planteados por la expansin de la cobertura de los tratamientos, tanto en lo que respecta a la infraestructura fsica como a los recursos humanos. Las principales dificultades en la atencin de salud Entre los principales problemas que presenta la atencin sanitaria en la regin latinoamericana resaltan diversos temas asociados a la precariedad institucional de la salud pblica, a la falta de equidad y eficiencia de los actuales sistemas de salud de los pases. El limitado acceso a los servicios de salud fue considerado de forma mayoritaria como el principal problema que afecta a pases como Bolivia, Chile, Colombia, Guatemala, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, en tanto que para Argentina ocupa el segundo lugar en orden de importancia. La limitada cobertura de los servicios forma parte de las manifestaciones de la falta de equidad, que constituye tambin un problema prioritario en Costa Rica y Ecuador, en tanto que en Argentina, Brasil, Nicaragua y Panam es visto en forma algo menos determinante. En segundo orden de importancia, las autoridades de Chile, Colombia y Per sealan la baja calidad y la ineficiencia de los servicios, tema que para otros pases es prioritario (Costa Rica, Ecuador). En este mbito se resalta el problema de la demanda insatisfecha que afecta a un amplio sector de la poblacin (Nicaragua, Guatemala), particularmente en las zonas rurales (El Salvador).

Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

Entre los problemas especficos mencionados en relacin con la falta de eficiencia figuran la dimensin excesiva de la capacidad instalada en regiones; los altos costos de operacin; la insuficiente capacidad de gestin, tanto de las entidades territoriales responsables como de las redes de prestacin de servicios de salud; las deficiencias en los procesos de vigilancia y control; y los retrasos sistemticos en el flujo de recursos, lo que genera condiciones de insostenibilidad en algunas instituciones prestadoras. Por tales razones, la sostenibilidad financiera y el mayor costo de la red institucional y de los servicios de salud es un tema preocupante en pases como Brasil, Costa Rica, Nicaragua, y Repblica Dominicana. Este problema tambin es mencionado en tercer lugar por las autoridades de Bolivia. En Chile, Ecuador y Panam se asigna esta misma posicin al dficit de recursos, incluidos los recursos humanos (El Salvador, Chile, Per), que parece corresponder a otra caracterstica general en lo que respecta a carencias concretas de los sistemas de salud de la regin. Una tendencia especfica que se destaca en el mbito de la atencin de salud se refiere a la transicin epidemiolgica hacia enfermedades no transmisibles y emergentes (Brasil, Costa Rica, Per, El Salvador, Venezuela), y a la ausencia de programas de atencin especializada para tratarlas (Uruguay). Otras inquietudes ms particulares en materia de salud son la debilidad y la baja cobertura de la atencin primaria (Repblica Dominicana, Uruguay), y las dificultades que presenta su articulacin con niveles superiores, as como la coordinacin entre agentes pblicos y privados(Uruguay). Los problemas de la atencin de salud no afectan en la misma forma a los diferentes sectores de la poblacin. De todas formas, la desigualdad en el impacto de los problemas de atencin de salud est determinada no slo por cuestiones de accesibilidad sociocultural, geogrfica, o ambas, sino principalmente por las disparidades de ingreso, que generan condiciones de vida insuficientes para prevenir y satisfacer las necesidades de la poblacin en salud. Otro factor a considerar es el relacionado con los grupos tnicos presentan problemas especficos de atencin de salud a causa del monolingismo, las altas tasas de analfabetismo, las diferentes manifestaciones de la discriminacin tnica y racial que deben sortear, y las dificultades que plantea su participacin y representacin poltica como minoras tnicas y raciales dentro de los pases. En Amrica Latina, al igual que en otros lugares del mundo, raza y etnicidad se han consolidado, a travs de un largo y complejo proceso histrico, como aspectos determinantes de la falta de equidad y desigualdad social, econmica y cultural. Con respecto a estos grupos, en Bolivia y Paraguay se subraya que existen escasos servicios de salud en las comunidades indgenas. En ambos pases se
6 Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales
(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

menciona tambin la falta de un enfoque intercultural para asegurar que los servicios de salud generen un impacto positivo en la poblacin indgena. En Bolivia, por ejemplo, se seala que adems de la inaccesibilidad de los servicios, stos no corresponden a sus formas tradicionales de atender su salud. En Paraguay, slo el 26% de la poblacin indgena cuenta con servicios de salud, y un 92% practica la medicina tradicional. Por otra parte, estos grupos presentan un perfil epidemiolgico diferente (Per). En Uruguay se informa que no existe discriminacin tnica en la atencin de salud, ya que en el pas no hay poblacin indgena. Los migrantes tambin son afectados por situaciones singulares, debido a factores culturalmente determinados, sobre todo en el caso de los migrantes rurales. Dados sus ingresos ms bajos y su precaria insercin laboral, muchas veces en el sector informal, enfrentan mayores problemas en el mbito de la salud. En Chile figuran con menor claridad en la normativa de salud y por otra parte, los equipos de salud no estn bien entrenados para atender a las minoras. Otros grupos vulnerables en materia de salud, son las personas de la tercera edad, los discapacitados y los adolescentes que no tienen cobertura de atencin de salud (al menos en Nicaragua) (Nicaragua, Panam, Per, Uruguay). Por otra parte, slo en el caso de Per se menciona a la poblacin femenina como uno de los grupos en los cuales los problemas de atencin de salud inciden con mayor intensidad, ya que registran una ms alta carga de enfermedades. En varios pases no existen polticas pblicas slidas dirigidas segn grupos de edad y sexo, adems, cuando se realizan acciones de este tipo son fragmentadas y discontinuas (Uruguay). As, contina el tratamiento de las mujeres centrado en su papel reproductivo-materno, en menoscabo del examen y ponderacin del amplio rango de necesidades, riegos y contribuciones ligados a los mltiples papeles que la mujer cumple en las distintas etapas de su vida (Gmez, 1997).

En sntesis, el problema de acceso a la salud parece ser el principal entre los que enfrentan los pases latinoamericanos tanto en sectores de nivel socioeconmico medio, que han sido afectados por procesos de desestabilizacin econmica y de aumento del desempleo, como segmentos tradicionalmente ms vulnerables en reas urbanas y rurales, quedan excluidos del sistema formal y pblico de salud, lo que acusa la existencia de una marcada desigualdad. Subsisten numerosos factores extra sectoriales que tienen gran incidencia en la salud y que deben ser considerados al disear las polticas pertinentes. Entre ellos se cuentan los relacionados con la vivienda, la educacin, la nutricin, el empleo, el estilo de vida y la calidad ambiental. La experiencia internacional ha demostrado que incluso en pases que cuentan con sistemas de prestacin universal y
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 7

uniforme se producen importantes diferencias en los resultados, atribuibles a este tipo de factores, adems persisten los problemas de los costos y de las diferencias culturales. Las reformas del sistema de salud en Amrica Latina A partir de los aos ochenta se han iniciado procesos de reforma del sector salud en casi todos los pases latinoamericanos, que tienden a favorecer la participacin del sector privado en la gestin del financiamiento pblico y la provisin de servicios, con la consiguiente reduccin de los servicios pblicos prestados por el Estado. Como resultado de esta tendencia, durante las ltimas dcadas, en varios pases se han creado administradoras de fondos y redes de proveedores privados para la atencin de los ms pobres. Sin embargo, este proceso se desarroll bajo el convencimiento de que era necesario fortalecer la capacidad reguladora de los estados, para garantizar la provisin de un paquete de prestaciones a toda la poblacin (Plan Auge de Chile). Otro aspecto comn a las reformas en los distintos pases fue la descentralizacin de los establecimientos pblicos, la separacin de la financiamiento y la provisin pblicas, la introduccin de contratos entre sector pblico y privado y el impulso a la participacin social (Revista Panamericana de Salud Pblica, 2000). Al analizar los cambios legislativos recientes en materia de salud se advierte que los gobiernos han asignado prioridad a la reposicin del papel del Estado, como prestador y regulador, en la descentralizacin de la gestin de los servicios, la promocin del sector privado y el control de la escalada de costos (Homedes y Ugalde, 2002). Se trata de una serie de transformaciones que tienden a una paulatina integracin de los subsectores de la salud (pblico, de la seguridad social y privado), y a la articulacin de los servicios pblicos y privados, de los niveles nacionales, las instancias intermedias y los gobiernos locales o municipales. Como se puede observar, el trasfondo de estas iniciativas ha sido una preocupacin central por asegurar la cobertura bsica universal de la salud, lo que en algunos pases ha implicado declaraciones explcitas de compromiso en cuanto a acceso, cobertura, y garantas bsicas de salud para la poblacin (Chile, Guatemala, Honduras). Las estrategias de extensin de coberturas mediante la contratacin de organizaciones no gubernamentales en El Salvador y Nicaragua, han sido avances concretos en esta materia. En consecuencia, los cambios legislativos tambin han conllevado cambios de la red institucional de salud (Argentina, Bolivia, El Salvador, Panam) y de sus modelos de gestin (El Salvador, Honduras, Panam), con el fin de asegurar la descentralizacin administrativa y financiera de los servicios (Argentina, Nicaragua, Per).

Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

El avance de dichos cambios legislativos ha sido desigual en los diferentes pases. En Argentina, como resultado de estas modificaciones las funciones del Ministerio de Salud se ampliaron a temas medioambientales, y en la Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias, se crearon comisiones asesoras de especialidades mdicas y comisiones evaluadoras de proyectos. En algunos casos especficos, como el de El Salvador, los cambios en los modelos de gestin han implicado la tercerizacin de servicios de apoyo en algunos hospitales de la red pblica (vigilancia, alimentacin, limpieza), y el establecimiento de incentivos que impulsen la participacin de los gobiernos subnacionales y municipales en la solucin de los problemas de salud de la poblacin (Honduras). Otras enmiendas legislativas apuntan a modificar la normativa de organizacin y funcionamiento de los servicios (Argentina), a buscar consensos entre el sector privado y pblico (Chile, Honduras) y a la transformar las exigencias, competencias y recursos para la prestacin de servicios (Colombia). Para las instituciones de salud, las reformas legislativas han planteado adems, nuevos desafos en cuanto a soporte tcnico e instrumentos financieros que apoyen las polticas acordadas. Con respecto a cambios legislativos que se traduzcan en un aumento del financiamiento estatal para la salud, stos se han dado slo en Brasil y en Ecuador. Otra tendencia especfica ha sido la de promover la atencin primaria, respetando los mecanismos crecientes de derivacin dentro de la red de atencin (Argentina, Honduras), y de la atencin hospitalaria, que ha seguido en el centro de las preocupaciones respecto de la salud para las autoridades sanitarias de pases como Brasil, El Salvador y Panam. EL PLAN AUGE EN CHILE Fuente. Ministerio de Salud de Chile, sitio oficial (en lnea) http:// www.minsal.cl Por otra parte, en algunos pases se han introducido cambios en la organizacin de los sistemas de vigilancia sanitaria (Brasil, Ecuador) para apoyar la evaluacin peridica del La nueva Ley del Rgimen General de Garantas en Salud, en virtud de la cual se cre el Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE) de Chile, fue aprobada el 16 de enero de 2003 y comenz a regir a partir del 1 de julio de 2005. El Gobierno de Chile puso en marcha el Plan Auge con el fin de establecer garantas en materia de salud y asegurar el cumplimiento de los objetivos sanitarios nacionales, para la dcada 2000-2010, orientados a mejorar los logros alcanzados en el rea de la salud; enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 9

sociedad; corregir las desigualdades en salud y proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin. El Plan Auge es el instrumento que el Ministerio de Salud de Chile ha diseado para garantizar la atencin de los problemas de salud que causan ms muertes, con tiempos de espera definidos por ley, co-pagos que protegen financieramente a las familias y estndares de calidad homogneos, independientes del nivel de ingreso de las personas. Bsicamente en el plan se explicita un conjunto de garantas para el ejercicio del derecho a la atencin de salud de toda la poblacin. Para cada una de las patologas consideradas se estableci un protocolo de atencin, donde se especifican el tratamiento requerido y sus costos. En una primera etapa se incluyeron 25 patologas o problemas de salud, pero el objetivo es llegar en el 2007 a cubrir las 56 patologas de salud ms frecuentes, es decir, aquellas consideradas de mayor relevancia e impacto en relacin con las posibilidades y calidad de vida de la poblacin de Chile. A continuacin se describen las diversas garantas contempladas que se irn ampliando progresivamente. Garanta de acceso, conforme a la cual todos los individuos debern recibir atencin y formar parte de una red de salud en su lugar de residencia; Garanta de oportunidad, que implica que habr un lmite mximo de tiempo, preestablecido, para asegurar tanto la primera atencin de las personas, como la atencin post diagnstico; Garanta de calidad, que establece que las prestaciones seguirn patrones de exigencia tcnica prestablecidos y construidos a partir de pruebas de evidencia mdica; Garanta de cobertura financiera, en virtud de la cual el pago de las prestaciones no ser un obstculo para recibir los servicios asociados al Plan Auge y sus 56 patologas iniciales. El co-pago mximo del usuario del sistema no superar el 20% del costo de la atencin integral de dichas 56 patologas. Asimismo, el monto total que deber financiar no exceder de un ingreso mensual familiar en un ao. El Estado, a travs de aportes fiscales directos, y los cotizantes con mayores ingresos, bajo una modalidad solidaria, concurrirn al financiamiento de quienes no pueden hacerlo. En el caso de que se requieran medicamentos para tratamientos ambulatorios, se garantiza una cobertura financiera (20% de arancel de referencia). Los exmenes de medicina preventiva debern ser proporcionados sin costo por la institucin de salud previsional respectiva (Isapre) a todos sus afiliados. La autoridad de salud dio prioridad a algunas enfermedades, tanto para los beneficiarios de Isapres privadas como del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) que es la entidad pblica. En esta lista se incluyeron los problemas de salud ms frecuentes, graves y factibles de tratar, que causan mayor nmero de muertes y discapacidades en Chile, adems de problemas econmicos a las familias de quienes los padecen. Otro aspecto importante es que se consideraron aquellos problemas de salud que si son pesquisados y tratados a tiempo, presentan una alta tasa de mejora. De
1 0 Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales
(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

este modo, el Plan Auge beneficia a todas las personas independientemente del hecho de si son cotizantes en el sistema pblico o en el privado, en tanto que los que no son cotizantes se benefician del aporte estatal. Los nuevos recursos que el Gobierno se propone generar mediante mejoras de gestin, nuevos tributos y la cotizacin obligatoria de los trabajadores independientes, se destinarn exclusivamente a financiar las nuevas exigencias asociadas al Plan Auge. Por ltimo, en un conjunto de pases se ha modificado la regulacin en cuanto a acceso y control de medicamentos (Argentina, Honduras, Per). Otros cambios legislativos menores se relacionan con la supervisin de la responsabilidad profesional en el rea de la salud (sanciones penales, evaluacin de especialidades mdicas, en Argentina), y con los salarios de los profesionales del sector (Ecuador). Con respecto a polticas especficas, cabe destacar las dirigidas a las siguientes reas: salud materna (Argentina, Bolivia, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay), salud sexual (Argentina, Ecuador), de sangre y trasplantes (Argentina y Brasil), salud del nio y el adolescente (Argentina, Honduras) y prevencin (especialmente en el consumo de drogas y alcohol) (Costa Rica, Uruguay, Venezuela). En relacin con la medicina comunitaria, interesa sealar que en pases como Argentina, Nicaragua, Panam, se ha pretendido extender el sistema sanitario a la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblacin, y mejorando la comunicacin del individuo (y su familia, su saber y su cultura) con la medicina cientfica (Ministerio de la Salud y Ambiente de Argentina, 2004). En la actualidad, si bien los pases estn avanzando hacia la creacin de un paquete bsico universal, explcito y garantizado de los servicios de salud, las autoridades sanitarias informan que siguen existiendo desigualdades en diferentes mbitos. La falta de coordinacin y articulacin entre los distintos subsectores proveedores de servicios de salud (pblico, seguridad social y privado) generan una heterognea oferta de coberturas, que impide la conformacin de una visin compartida de los sistemas de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en el acceso y la utilizacin de los servicios. Otros problemas que existen son la indefinicin del modelo de prestaciones, la fragmentacin e ineficiencia en la destinacin y uso de los recursos, el insuficiente financiamiento asignado a la prevencin, la amplia diversidad en la calidad de los servicios, y la dbil planificacin en materia de recursos humanos y de regulacin de tecnologas. Dichos factores han obstaculizado la determinacin de orientaciones estratgicas globales y el diseo de polticas a mediano y largo plazo de carcter nacional. En algunos pases incluso se generan pequeos sistemas cuasi-autnomos, dbiles, desiguales en cuanto a la oferta y muy poco equitativos, con
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 1 1

respuestas diferentes en trminos de calidad y de acceso tanto entre jurisdicciones como dentro de ellas (Ministerio de Salud y Ambiente, 2004). No obstante, los gobiernos han intentado fortalecer sus acciones en el rea de la atencin primaria de salud (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Per, Repblica Dominicana, Uruguay). En respuesta a uno de los problemas ms centrales de la salud de la poblacin latinoamericana las enfermedades infecciosas transmisibles la mayora de los pases cuenta con programas nacionales de inmunizacin (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay, Per, Repblica Dominicana), y de atencin integral de la tuberculosis (Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Paraguay, Per), control de enfermedades trasmitidas por vectores (Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Per), y de infecciones respiratorias agudas (Argentina, Chile, Per). En lo que respecta a las infecciones de transmisin sexual se han realizado esfuerzos especiales en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay. En esta rea los programas incluyen pruebas de laboratorio para diagnstico y/o tratamientos gratuitos, entrega de medicamentos reactivos de VIH y sfilis, cargas virales, distribucin de preservativos y de folletos de prevencin. En algunos pases las iniciativas de este tipo han comprendido acciones tendientes a fortalecer la gestin de los programas de salud sexual y a promover la participacin de las organizaciones comunitarias. En Argentina, por ejemplo, en los programas de lucha contra los retrovirus humanos, el sida y las enfermedades de transmisin sexual, se ha considerado la realizacin de acciones de capacitacin dirigidas a los profesionales responsables de la atencin primaria, proyectos y servicios en el pas, o a los jvenes para formarlos como promotores de la salud. Tambin se han emprendido acciones para prevenir la transmisin materno-fetal del VIH mediante exmenes de deteccin serolgica a embarazadas y la entrega de medicamentos durante el embarazo y el parto. En el marco de los esquemas de control y la vigilancia de enfermedades no transmisibles algunos programas tiene por objetivos la provisin de medicamentos y tratamientos gratuitos a la poblacin que padece de cncer (Argentina, Colombia, Nicaragua, Uruguay, Venezuela), hipertensin arterial (Brasil), enfermedades cardiovasculares (Brasil, Nicaragua, Paraguay, Uruguay), y tumores malignos. En esta ltima categora se incluyen los programas de control del tabaquismo (Argentina, Uruguay). En particular, Argentina adhiri al Convenio Marco de la Organizacin Mundial de la Salud para el control del tabaco cuyos objetivos son: proteger a las generaciones presentes y futuras contra las consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo del tabaco y proporcionar un marco nacional e internacional para la aplicacin de medidas de control del tabaco, con el fin de reducir su consumo y la exposicin al humo de tabaco ambiental. Se realiz una
1 2 Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales
(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

encuesta nacional sobre el tabaco y se lanzaron campaas para el control de su consumo: Abandone y Gane Ambientes libre de Humo y Deportes sin Tabaco. Tambin se cre el Registro Nacional de Empresas Libre de Humo. Respecto de las enfermedades de causa externa, en algunos pases se han llevado a cabo una serie de acciones interministeriales para el control de la violencia y los accidentes de trnsito (Brasil, Colombia, El Salvador, Per, Uruguay, Venezuela). En cuanto a salud materno-infantil, se estn ejecutando varios programas de proteccin integral para la mujer embarazada y hasta los 45 das posteriores al parto, y para los nios hasta los 6 aos de edad, que carezcan de cobertura explcita. Estas iniciativas tienen como objetivo central brindar cuidado y proteccin corporal a toda mujer en edad frtil como uno de los componentes de la atencin primaria de salud. Los programas tienen como finalidad promover la planificacin familiar, la atencin del parto institucional y el control perinatal y puerperal. Otras lneas de accin en esta rea apuntan a reducir la malnutricin y la mortalidad infantil. En relacin con este ltimo punto, en la encuesta de Bolivia se resaltan avances logrados en 2003, como un 71% de cobertura de vacunacin pentavalente en nios de un ao de edad, y un 61% de partos atendidos por personal calificado. Tambin hay que destacar los esfuerzos por diversificar la oferta especializada de salud dirigida a los adolescentes. En casi todos los pases aparte de las estrategias para ampliar su acceso a los servicios de salud, se han emprendido acciones orientadas a resolver problemas vinculados al embarazo adolescente y las enfermedades de transmisin sexual (ETS) (Panam), el VIH (Repblica Dominicana, Panam), prevencin, control y apoyo en materia de drogadiccin (Chile, Colombia, Mxico, Nicaragua, Repblica Dominicana). Existen programas integrales de salud para adolescentes e infantes en Chile, Costa Rica, Cuba, Per y Repblica Dominicana, pero slo en Colombia hay iniciativas en marcha orientadas especficamente a la salud mental de los jvenes. Tambin se ejecutan otros programas que siguen la lnea de aumentar la cobertura, propiciar la equidad y mejorar las condiciones de salud de la poblacin, mediante varios componentes: suministro de medicamentos, acceso oportuno a tratamientos apropiados, fortalecimiento del modelo de atencin primaria, promocin de polticas de salud con gestin participativa. Por estas vas se pretende evitar el deterioro de las condiciones de salud de las familias pobres. As, los medicamentos son entregados en forma gratuita por la red pblica de instituciones de salud. En forma complementaria, se procura incrementar la vinculacin con los centros de atencin primaria y los profesionales de la salud a los sectores con dificultades de acceso, as como aumentar la frecuencia de los chequeos mdicos en las familias por medio de la provisin gratuita de medicamentos.
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 1 3

En el plano de las acciones orientadas a resolver problemas de salud de grupos especficos de poblacin, se destacan los programas de atencin de morbilidad del adulto mayor (Costa Rica, El Salvador, Honduras, Uruguay). Por otra parte, es importante sealar que si bien los pueblos indgenas en Amrica Latina presentan una situacin de salud peor que la del resto de la poblacin nacional, pocos pases presentan una oferta especfica para estos grupos (Brasil, Per). Los hogares indgenas, en particular los residentes en las reas rurales, frecuentemente enfrentan elevados riesgos de enfermedad debido a sus precarias condiciones de vida y a la escasa disponibilidad de servicios de salud, agua y saneamiento bsico. Hasta ahora no se han realizado estudios sistemticos que permitan comparar los perfiles de salud entre los pueblos indgenas y stos con las diversas poblaciones nacionales, pero es posible contar con algunos indicadores de mejoramiento en la salud reproductiva en los pueblos indgenas, relevantes para el anlisis de la situacin de salud de estos grupos. De acuerdo a las encuestas realizadas, slo en Paraguay existe una oferta ms especfica para los pueblos indgenas que incluye asistencia mdica especializada, atencin de emergencias mdicas, salud mental, bienestar social, abastecimiento de agua y saneamiento ambiental, desarrollo de recursos humanos, recursos fsicos y programas de inversin. En Argentina se ha puesto en prctica una lnea novedosa de trabajo en el sector de la salud que pone nfasis en la participacin comunitaria en los programas. El Programa Accin Conjunta Tcnica con Organizaciones de la Sociedad Civil, ejecutado por la comisin coordinadora para la participacin de las ONGs y otras entidades vinculadas a la promocin de la salud, tiene como objetivo contribuir, mediante la interaccin con la sociedad civil a mejorar de los resultados e impactos de los programas del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Las acciones sustantivas llevadas a cabo durante el 2004 tuvieron como ejes: el empoderamiento de los agentes de organizaciones sociales; la vinculacin de representantes de las ONG con referentes de programas; la capacitacin con vistas al fortalecimiento institucional y el asesoramiento a organizaciones para crear nuevas entidades; la constitucin de un directorio de organizaciones y la difusin entre las ONG de los sistemas de quejas y reclamos y los espacios de participacin de los programas sanitarios. En Colombia, para enfrentar la problemtica de la salud, el Ministerio de la Proteccin Social, como ente rector del rea, formul el Programa Nacional de Salud 2002-2006. En l se definen estrategias y lneas de accin que orientan las intervenciones respecto de los grandes problemas de salud y la gestin sanitaria en trminos de mejoramiento de la cobertura de aseguramiento, la prestacin de servicios y el desarrollo del sistema de garantas de la calidad de la salud. En este pas, si bien no existen programas nacionales
1 4 Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales
(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

especficos para enfrentar los problemas de la salud se han diseado acciones de promocin, prevencin y atencin integral que se ejecutan en el marco de los planes de beneficio del sistema general de seguridad social, con medidas dirigidas a los individuos a travs del Plan Obligatorio de Salud (POS) y medidas colectivas a travs del Plan de Atencin Bsica (PAB). En Uruguay, los programas prioritarios del Ministerio de Salud Pblica no han tenido histricamente una presencia relevante en el sistema de salud, tampoco una asignacin presupuestaria. Su cobertura es fundamentalmente urbana, en gran medida en Montevideo, con escaso alcance en el interior del pas. A partir de marzo de 2005, se han configurado programas en algunas reas ms especficas de atencin (tabaquismo, adulto mayor, discapacidad). El programa materno-infantil se dividi en dos reas, mujer y gnero y niez, y se cre otra, dedicada a los adolescentes que intersecta todos los programas. Otra rea tambin transversal es la relacionada con la gestin de riesgos. En suma, si bien en los pases latinoamericanos existe una oferta programtica que procura responder a las necesidades de grupos de edad que presentan problemas especficos de salud, falta incorporar programas que apunten a aquellos factores extra-sectoriales que impactan en el nivel de salud de la poblacin: programas de cuidado del ambiente, mejora de la calidad de la vivienda, de educacin, agua potable, seguridad alimentaria y otros, coordinados de manera adecuada con planes sanitarios, que contribuyan a fomentar comportamientos y costumbres de prevencin y promocin de la salud. Otro aspecto determinante es que la distribucin de la poblacin pobre en regiones con distinto grado de desarrollo econmico, exige la implementacin de polticas diferenciales en materia alimentaria, sanitaria, educativa, de la seguridad social y de promocin de la sustentabilidad ambiental. Adems se trata de alcanzar los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, los pases de Amrica Latina y el Caribe deben seguir un proceso con algunos denominadores comunes, cuyos grados de expresin difieren de un pas a otro. Entre ellos Polticas y programas de salud en Amrica Latina. Dentro de las propuestas que se desean trabajar encontramos: reducir de las inequidades en materia de salud, incluidas aquellas vinculadas a la pobreza, la marginacin, el gnero, la raza o etnia y la edad; avanzar en materia de proteccin social en salud; extender la cobertura de las intervenciones ms crticas; aumentar los niveles de gasto pblico corriente y de inversin del sector y la calidad de la asignacin de recursos sectoriales. As como tambin es necesaria la reorientacin de los servicios de atencin de la salud sobre la base de una nueva estrategia de atencin primaria, que promueva la participacin activa de todos los usuarios del sistema, fortalecer la infraestructura en salud pblica y avanzar en la formulacin y puesta en prctica de polticas y medidas intersectoriales. (Naciones Unidas, 2005 pp. 143).
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 1 5

Estos objetivos dependen en gran medida del acceso a los bienes y servicios necesarios para satisfacer las necesidades bsicas de alimentacin, educacin y salud, junto con un ejercicio pleno de los derechos individuales y por tanto deben integrarse en las polticas, planes y programas de salud de los pases de la regin. La equidad en el estado de salud apunta al logro por parte de todas las personas del bienestar ms alto alcanzable en contextos especficos. La equidad en la atencin de la salud implicara que los recursos se asignen segn la necesidad, los servicios se reciban de acuerdo con la necesidad, y el pago por servicios se haga segn capacidad econmica. Es importante destacar que la nocin de necesidad est en la base del concepto de equidad distributiva. Tal nocin apunta hacia una distribucin de recursos, no de tipo igualitario o de cuotas idnticas entre individuos o grupos, sino de asignacin diferencial de acuerdo con los requerimientos particulares de esos grupos e individuos (Gmez, 2001). En la ltima dcada la regin ha dado pasos importantes para mejorar los indicadores sociales medios. Esto se refleja claramente en el ndice de desarrollo humano, que resume indicadores clave de bienestar como la esperanza de vida al nacer y la alfabetizacin, y segn el cual el promedio regional es comparable con el de Europa oriental y central y solamente es superado por el promedio de los pases desarrollados (BID, 2004, p.62). No obstante, an persisten grandes desafos, como detener el reciente aumento de la pobreza en muchos pases, reducir la desnutricin infantil y las diferencias de gnero en el mercado laboral, en el acceso a la salud y en la participacin pblica, ampliar el acceso a servicios bsicos de agua y saneamiento en los pases de bajos ingresos y en las regiones ms pobres de pases con ingresos medios, y mejorar la equidad en el campo de la salud. La necesidad de enfrentar los problemas de exclusin social e inequidad en salud exige implementar polticas e instrumentos para avanzar hacia la universalizacin de las coberturas de servicios de salud. Asimismo el constante aumento de los costos, que conlleva el avance tecnolgico, el crecimiento de la demanda y de los requerimientos financieros, implican que las mejoras de eficacia y contencin de costos sean puntos centrales en la definicin de polticas de salud, que a su vez incluya la compensacin de brechas entre regiones y entre grupos socioeconmicos. Las necesidades de conocimiento en polticas y sistemas de salud exigen que la investigacin en salud aborde los problemas en todas sus dimensiones y niveles de anlisis, incorpore los avances de las diversas disciplinas de lo biolgico y de lo social, y desarrolle el instrumental terico y metodolgico para dar soporte cientfico-tcnico a las intervenciones, a fin de comprender los problemas de salud en toda su complejidad.

1 6

Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).

En trminos de la atencin de salud, existe el desafo de redefinir el papel y las caractersticas de la atencin de salud en la vejez (Guzmn, 2004). Primero, es preciso incorporar un nuevo paradigma de salud en la vejez, centrado en la necesidad de mantener al mximo la funcionalidad, postergando la discapacidad. Segundo, se requiere efectuar una reingeniera de los sistemas de salud, lo que demanda, entre otras acciones, un plan de formacin de recursos humanos que cree personal calificado para una atencin integral de las personas mayores. Tercero, es preciso generar y aplicar cambios en el enfoque de la atencin, dando relevancia a las acciones de prevencin y promocin de la salud no slo en la vejez, sino tambin en todas las otras etapas del ciclo vital. Finalmente, es necesario capacitar, establecer normas y fiscalizar a los organismos a cargo del cuidado de largo plazo, pero al mismo tiempo impulsar acciones que impidan su institucionalizacin excesiva. En consecuencia, los sistemas de salud deben abordar el proceso de transformacin de las prestaciones sanitarias, incorporando la atencin en salud de las personas mayores con especial acento en la disminucin de las brechas de salud en la vejez, incluyendo el personal de salud especializado, adaptando la infraestructura instalada y la cultura biomdica y procurando potenciar los mecanismos preventivos que ayudaran a reducir los costos de la salud en condiciones de envejecimiento progresivo de la poblacin. Sin embargo, la ventaja de sobrevivencia no equivale necesariamente a una mejor salud. Por el contrario, la evidencia emprica indica que las mujeres tienden a experimentar una mayor morbilidad que el varn a lo largo del ciclo vital, morbilidad que se expresa en incidencias ms altas de trastornos agudos, en mayores prevalencias de enfermedades crnicas no mortales, y en niveles ms altos de discapacidad en el corto y en el largo plazo. Las causas de enfermedad y muerte prematura y, por ende, la evitabilidad de estos eventos, son distintas para las mujeres y los hombres (Gmez, 2001). De esta forma se plantean nuevos desafos frente a los sistemas de salud, que apuntan en primer trmino a hacer visibles las desigualdades, construir informacin a partir de un amplio espectro de fuentes, definir los parmetros prioritarios sobre los cuales trabajar recoger la informacin sobre la situacin y los determinantes de las inequidades de gnero, de etnia y de edad en el mbito de la salud; traduccin de esta informacin a un lenguaje comprensible por polticos, planificadores y activistas; movilizacin poltica en apoyo de prioridades de accin conducentes a una mayor equidad en salud; definicin de mecanismos institucionales a travs de los cuales estas prioridades puedan incorporarse de manera democrtica y sostenible dentro del proceso de gestin de polticas. ACTIVIDAD DEL ESTUDIANTE:
Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales 1 7

Cada estudiante deber previo a la clase, leer el material entregado para el desarrollo de la clase - taller.

BIBLIOGRAFA: Andrs Necochea, La postcrisis: una coyuntura favorable para la vivienda de los pobres? (LC/L.777), septiembre de1993. Ignacio Irarrzaval, El impacto redistributivo del gasto social: una revisin metodolgica de estudios latinoamericanos (LC/L.812), enero de 1994. Cristin Cox, Las polticas de los noventa para el sistema escolar (LC/L.815), febrero de 1994. Aldo Solari, La desigualdad educativa: problemas y polticas (LC/L.851), agosto de 1994. Ernesto Miranda, Cobertura, eficiencia y equidad en el rea de salud en Amrica Latina (LC/L.864), octubre de 1994. Gastn Labadie y otros, Instituciones de asistencia mdica colectiva en el Uruguay: regulacin y desempeo (LC/L.867), diciembre de 1994. Mara Herminia Tavares, Federalismo y polticas sociales (LC/L.898), mayo de 1995. Ernesto Schiefelbein y otros, Calidad y equidad de la educacin media en Chile: rezagos estructurales y criterios emergentes (LC/L.923), noviembre de 1995. Pascual Gerstenfeld y otros, Variables extra pedaggicas y equidad en la educacin media: hogar, subjetividad y cultura escolar (LC/L.924), diciembre de 1995. John Durston y otros, Educacin secundaria y oportunidades de empleo e ingreso en Chile

1 8

Equipo Integrado Introduccin a los Estudios Profesionales

(1) La seccin sobre los cambios demogrficos se basa en el captulo II Transformaciones demogrficas en Amrica Latina y el Caribe y sus consecuencias para las polticas pblicas del Panorama social de Amrica Latina , edicin 2004 (CEPAL, 2005a).