FACULTAD DE ENFERMERA

CURSO

Reproduccin sexual

TEMA

Historia clnica y examen gineco obstetrico

DOCENTE

tommy villanueva

INTEGRANTES

GRION DE LA CRUZ MERY ROBLES HURTADO ISABEL RUIZ CHUMACERO ANDRES SANTIAGO YALAN MERLY

LOS OLIVOS, 2012

HISTORIA CILINICA GINECO OBSTETRA

La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o atencin primaria. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clinico y legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud.

FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre Domicilio Telfono Nombre del esposo y ocupacin de ,este Localizacin del paciente y/o familiar responsable Estado socioeconmico y cultural de la familia

EDAD DE LA PACIENTE: Existe mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jvenes o de edad avanzada Mayor ndice de malformaciones en pacientes mayores de 40 aos

OCUPACION: Relacin del embarazo con riesgos profesionales, como radiaciones, contaminacin por sustancias qumicas .

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Enfermedades como: diabetes hipertensin tuberculosis en la paciente o en algun pariente cercano cardiopata malformaciones congnitas gemelaridad Puede influir en caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos En caso de que exista, tomar precauciones necesarias con el neonato .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Alimentacin Si hay excesiva ingesta de carbohidratos (condiciona obesidad) Carencia de elementos indispensables (anemia o desnutricin) Tabaquismo Habitacin e higiene Alcoholismo y toxicomanas Relacin directa con productos de bajo peso Relacin con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal Repercusin en el estado general de la madre y del feto in tero

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubeola Varicela Patologas que afectan el embarazo Cardiopata Tuberculosis Fiebre reumtica Conocer si existe o no inmunidad pasiva por afecciones previas Conocer la patologa que puede alterar la evolucin normal del embarazo

OPERACIN SOBRE ANEXOS: Ooforectomias Resecciones de ovario Salpingectomias Salpingoclasias Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectpico Colporrafias

OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES Gastrectomas Colecistectomas Apendicetomas Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales

ANTECEDENTES ALERGICOS: A medicamentos o alimentos; reacciones transfunsionales Para evitar proporcionar alrgenos

ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS: Menarqua Frecuencia Duracin Ritmo Cantidad Sntomas asociados

Edad de inicio de relaciones sexuales Control de la fertilidad Analiza evolucin de cada embarazo en orden cronosis de lgico.

PADECIMIENTO ACTUAL: FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM Permite sospechar la edad actual del embarazo y la FPP as como correlacin con la evolucin clnica Regla de Naegele para calcular la FPP primer da de la fum+7 das 3 meses + 1 ao Duracin del embarazo : 280 das, 40 semanas o nueve meses

EXAMEN GINECOOBSTETRICO
Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso, aunque su cuanta difiere de una gestante a otra. El feto en crecimiento solo aporta entre 2,5-5 kg de la ganancia total de peso, puesto que el resto se debe al incremento de los tejidos maternos: placenta, lquido amnitico, tero, sangre, lquidos corporales, mamas y reserva de grasa. 2 La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres, que va aumentando con lentitud durante el primero, acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres, mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero. El aumento de peso durante la gestacin debe calcularse a partir del peso de la mujer antes del embarazo, que segn la Organizacin Mundial de la Salud debe oscilar entre 8 y 18 kg. 1 Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratar el clnico al atender a una embarazada normal, consiste en la nutricin, puesto que esa condicin (favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer. Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor de 500 g en el peso promedio de los nios nacidos en Leningrado, en contraste con una disminucin de 250 g en los que nacieron en Holanda, teniendo en cuenta que la hambruna fue mayor y ms prolongada en el primero que en la segunda. 3, 4 Otro de los problemas radica en la obesidad, como situacin contrapuesta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto, no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio, as como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella. La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas consecuencias. Trabajos bien documentados registran la estrecha vinculacin existente entre deficiencia de cido flico y la aparicin de malformaciones congnitas del sistema nervioso central. Igualmente se ha comprobado que la insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obsttricas y neonatales. La deficiencia de vitaminas A y D, de yodo y tiamina, causa beriberi neonatal; pero si bien es cierto que unas resultan dainas en defecto, lo son tambin en exceso, y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben, se eliminan, no se cumple en la embarazada, de modo tal que un exceso de vitaminas A, C y D en el primer trimestre de la gestacin puede ocasionar lesiones fetales irreversibles. 5 - 7

PIEL, PELOS Y UAS

El mayor flujo sanguneo hacia la piel, especialmente de manos y pies, es el resultado de la vasodilatacin perifrica y de un mayor nmero de capilares. Durante la gravidez se aceleran la sudoracin y la actividad de las glndulas sebceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo ms activo del embarazo. La piel se engruesa durante la gestacin y se deposita grasa en el tejido celular subcutneo. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensin por estiramiento (estras). Las modificaciones hormonales tambin incrementan la pigmentacin en la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. Las estras de la gravidez aparecen en el abdomen, los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestacin y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones se presentan telangiectasias (araas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo, pero suelen remitir despus del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamao o aparecer otros nuevos. Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o ssiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del trax; son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carcter inflamatorio. Durante la gestacin, el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la cada de este unos 3-4 meses despus del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un trmino de 6 a 9 meses. El acn vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo, pero mejorar en el tercero.

CABEZA Y CUELLO
El tiroides aumenta ligeramente de tamao, palpable al examen fsico, debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularizacin. 1

OJOS
La funcin de las glndulas lagrimales puede modificarse durante la gestacin, de manera que los ojos se tornan ms sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos.

El examen de la retina puede ser til para diferenciar la hiperpigmentacin crnica de la inherente al embarazo. 1

ODOS, NARIZ Y GARGANTA

Las elevadas concentraciones de estrgenos incrementan la vascularidad de las vas respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen sntomas de congestin nasal, epistaxis, sensacin de plenitud en los odos y dificultad en la audicin. Tambin aumenta la vascularizacin en las encas, que presentan un aspecto enrojecido y esponjoso, as como la proliferacin del tejido conjuntivo que las forma, como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. 1

EDEMA EN LOS PIES

ocurre cuando se acumula demasiado lquido en los tejidos. Es normal tener cierto grado de hinchazn durante el embarazo porque ests reteniendo ms lquido. Los cambios en las propiedades de la sangre tambin hacen que se acumule algo de lquido en los tejidos. Asimismo, tu tero cada vez ms grande ejerce presin en las venas plvicas y en la vena cava (la vena ms grande que est en el costado derecho del cuerpo, y que transporta la sangre desde las extremidades inferiores hasta el corazn). La presin del tero hace que la sangre que vuelve de tus piernas hacia el corazn circule ms despacio, y esto hace que el fluido de las venas se retenga en los tejidos de los pies y tobillos. La aparicin de edemas suele darse con ms frecuencia durante los ltimos tres meses de embarazo, especialmente al final del da. Puede empeorar durante el verano.

CAMBIO EN LAS MAMAS

El primer sntoma es la sensibilidad, con ligeras molestias y pequeos dolores que se acompaan de hinchazn de los pechos. De esta manera, vemos como los pechos van aumentando de tamao como consecuencia de la acumulacin de grasa en esta parte. Este crecimiento se mantendr durante los tres primeros meses. A medida que los senos crecen aparecen estras y picazn como consecuencia del estiramiento de la piel. Tambin es posible que aparezcan venas azules como consecuencia debido al suministro de sangre a los senos.

El aspecto de las areolas tambin cambian, se vuelven oscuras y crecen. Adems, las pequeas glndulas que contienen, se elevan y se vuelven irregulares, produciendo una sustancia aceitosa para evitar la sequedad en los pezones. El ltimo cambio, ya para entre la semana doce y la catorce, se pueden producir secreciones. Se trata del calostro, aqullo de lo que se alimentan los bebs en sus primeros das de vida. Esta secrecin sale sola o al masajer el pecho, pudiendo darse tambin con la excitacin sexual. A principios del embarazo tiene un aspecto ms espeso y amarillo que se ir aclarando segn se acerque el momento del parto.

TACTO VAGINAL
En el examen fsico se determinaran las caractersticas del cuello uterino (borramiento, dilatacin, consistencia y posicin): presentacin, altura de la misma, grado de flexin, variedad de posicin, as como las caractersticas de la pelvis, vagina, recto y perin. Si hay sangrado genital y/o prdida de lquido amnitico no se realizara tacto vaginal, Se establecer la presencia o no de hemorragia, el estado de las membranas amniticas (integras o rotas) as como las caractersticas del liquido amnitico (color, olor, volumen y presencia o no de grumos).

Cristalino: prematuro Claro lechoso: a trmino Verde: sufrimiento fetal agudo Amarillo: crnico sufrimiento fetal

Para descartar embarazo ectpico, tumores uterinos, tamao del tero que debe ser esperado para la fecha de amenorrea, Dx de mola.

VALORAR EL ESTADO DEL CUELLO UTERINO: Valorar sobre todo el orificio interno y ver si se trata de una nulpara, el cual debe estar cerrado si es una mujer nunca tuvo hijos, o una multpara, mujer que si tuvo hijos, y el cuello uterino est abierto y es permeable, observar tambin si existe la sospecha de una incompetencia cervical, esto en una mujer embarazada puede llevar a un aborto espontaneo si el cuello no se cierra en el ltimo trimestre.

INCOMPETENCIA CERVICAL:

DETERMINAR EL CRECIMIENTO UTERINO

El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obsttrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clnico, es semanas de gestacin. Existen mltiples reglas pero en lo que concierne a examen fsico se realiza mediante la utilizacin de una cinta mtrica obsttrica, se mide desde la pelvis hasta el fondo del tero, el nmero de semanas est indicado de acuerdo hasta donde llegue la cinta mtrica. Corresponde a 8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. 12 14 semanas, cuando est en el punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. Para determinar las condiciones favorables del feto se realiza la maniobra de Leopold, consiste en 4 maniobras que se hacen a partir de la 20-22 semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]) y sirven para valorar la esttica fetal. La esttica fetal est en funcin de la situacin, la posicin, presentacin y la actitud. Situacin: relacin que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (Longitudinal, transversal u oblicua) Posicin: relacin entre el dorso del feto y el flanco materno. (Dorso derecho, dorso izquierdo)

 Presentacin: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (Ceflica o de cabeza, podlica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco)

1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localizacin del fondo uterino. Buscamos la localizacin del fondo uterino.

El examinador se sita de frente a la paciente, del lado derecho de sta, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del tero; esto le sirve para realizar un clculo aproximado del tiempo de gestacin.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posicin fetal. Buscamos la relacin que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre. (Vea el video aqu)

Se mantiene la misma posicin el examinador. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que est el dorso fetal, deber palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeas, mientras del lado contrario la mano se le hundir en una depresin, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, est anfractuoso, interrumpido, pequeas partes mviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posicin, segn el dorso se encuentre con mayor inclinacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia la columna materna. 3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentacin fetal. Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna. Se mantiene la misma posicin el examinador. Con una mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra haca el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podlico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el ceflico es redondeado, duro, liso y pelotea.

 4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentacin. Buscamos el grado de encajamiento de la presentacin fetal. Examinador de espalda a la paciente, mirando los pies de ella. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, el grado de encajamiento de la presentacin. Intentar apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin se encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte ms prominente es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems, podemos plantear el grado de flexin en la presentacin ceflica, porque si la frente est ms alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn grado de deflexin.

BIBLIOGRAFA

Bloom, S. et al. Obstetricia de Williams, vigsimo segunda edicin Berek, J. Ginecologa de Novak, treceava edicin Suros, A et al. Semiologa Mdica y tcnica explorativa. Alvarado, J. Apuntes Mdicos del Per- Apuntes de Obstetricia