LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego , a travs del latn phthisis) es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis.[1] La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.[2] Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar tambin el sistema nervioso central, el sistema linftico, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones y aun la piel.

Signos y sntomas de la tuberculosis

Los signos y sntomas ms frecuentes de la tuberculosis son: tos con esputo (flema) por ms de 15 das, a veces con sangre (hemoptisis) en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna, mareos momentneos, escalofros y prdida de peso. Si la infeccin afecta a otros rganos por volverse sistmica, aparecen otros sntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con tuberculosis son sometidas a pruebas para descartar que estn infectados. La resistencia microbiana a los antibiticos usados para el tratamiento de la tuberculosis se est volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas. La prevencin de la tuberculosis radica en programas de rastreo y vacunacin, usualmente con BCG.

Transmisin de la Tuberculosis
La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la OMS cifr en 3.689.833 los nuevos casos de tuberculosis en el mundo, y en 8.500.000 los casos totales, con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) los nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilferos y 674.000 (11/100.000) estn coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 20063 Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiolgica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia estn disminuyendo (OMS-2003).

Cuadro Clnico
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y

expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.

Historia
La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 22.000 aos, se acepta ms que esta especie evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias traspasara la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasar a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la ms antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El "escaln" siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como patgeno para el perro.

Patogenia de la Tuberculosis
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa de esta enfermedad.

progresin
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.

Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

Es una prueba cutnea (intradermoreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux slo implica contacto, no infeccin.

MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

La observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un mtodo de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera lnea, como la isoniacida y la rifampicina para los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).

Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico por que, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas. Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.

Tratamiento quirrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad.

Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses. 14 Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente. Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

Prevencin
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG. La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se abandon en Espaa en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente slo en el Pas Vasco.

Medidas preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Se evita, as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser Ventilacin adecuada del lugar de residencia Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento.

Vacunas
En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 192118 Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial.19 La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%20 RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente21 de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis

La OMS estipul que el 24 de marzo sera el Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global.

FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por 'Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C. Su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. No confundir con tifus que se produce por varias especies de bacterias del gnero Rickettsia transmitidas por parsitos externos (piojos).

Infeccin
Las Bacterias del tipo Salmonella typhi o bacilo de Eberth, y Salmonella paratyphi A, B o C. ingresan por va digestiva y llegan al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad. La cantidad necesaria para producir la infeccin es de 105 y 109. Las Salmonellas penetran por la boca llegan al intestino delgado y se

multiplican durante un periodo de incubacin de 3 a 4 das implantndose en las vellosidades del leon. A travs de las placas de Peyer llegan al Epitelio Intestinal. A continuacin se desplazan a los folculos linfoides intestinales que invaden reproducindose en su interior. A travs de los monocitos llegan a los vasos linfticos mesenterios, desplazndose al torrente sanguneo.

Tratamiento
Es bsica la deteccin precoz para realizar el aislamiento entrico que consiste en lavar aparte la ropa y los tiles de vajilla utilizados por el enfermo sumergindolos en una solucin con 200 mililitros de leja por cada cinco litros de agua o, si se dispone de lavadora y lavavajillas, utilizar un programa de lavado con temperaturas superiores a 80 grados. El tratamiento debe hacerse siempre bajo supervisin mdica. El antibitico ms utilizado es el cloranfenicol. Dada su toxicidad en Espaa se utiliza ms frecuentemente el cotrimoxazol o la ampicilina. La amoxicilina se reserva para las embarazadas. La convalecencia puede durar varios meses, pero los antibiticos disminuyen la gravedad y las complicaciones de la fiebre tifoidea, as como la duracin de los sntomas. Tambin es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe administrarse alimentacin por va intravenosa hasta que se puedan digerir los alimentos.

Transmisin
Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco higinicos transportando las bacterias a la comida y a la bebida. Tambin se transmite de persona a persona va fecal-oral, en ambientes poco higinicos donde las aguas fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida, o debido a una pobre higiene personal en la manipulacin de alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomticos pueden transmitirla durante largo perodo, ya que puede haber bacterias en su tracto intestinal (se estima en un 5% de los casos) que se liberan por las deyecciones.

Epidemiologa
Con 16 -33 millones de casos estimados en el mundo, Causando entre 500,000 y 600,000 muertes, la OMS identifica la fiebre tifoidea como un problema serio de salud pblica. Su incidencia es mayor en personas de edades comprendidas entre los 5 a 19 aos de edad1 La enfermedad esta casi ausente en los pases desarrollados, pero an es frecuente en los pases en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asa central, algunos pases de Amrica del sur, y frica Subsahariana. Pases como Chile, en Amrica del sur han logrado en pocos aos reducir eficazmente la incidencia, es as como en el ao 2006 este pas logro una tasa histrica de 1.2 cada 100.000 hab. 2 En Espaa la incidencia es escasa registrndose en 2004 una tasa de 0,25 casos por 100.000 hab.3 puede ser por infeccin respiratoria

Prevencin

Vacuna contra la fiebre tifoidea en el ao 1944.

Saneamiento e higiene son las medidas crticas que deben ser tomadas para prevenir la fiebre tifoidea. Debido a que la causa de la fiebre tifoidea es la falta de higiene, la adecuada manipulacin de alimentos con las manos limpias, cocinar bien los alimentos y hervir el agua son cruciales para prevenir la fiebre tifoidea. Si hay enfermos tambin es conveniente aislarlos. 4 Tambin es recomendable el tratamiento adecuado del agua y las basuras y la adecuada conservacin de los alimentos, resguardndolos de los focos de infeccin. Los portadores de la bacteria no deben trabajar como manipuladores de alimentos.5 En la poca de la II guerra mundial Ralph Walter Graystone Wyckoff desarroll una vacuna6 elaborada con clulas muertas, que aun es usada en los pases en que las nuevas preparaciones an no estn disponibles, pero su uso no es recomendable ya que tiene una alta tasa de efectos secundarios (principalmente dolor e hinchazn el rea de inyeccin).7 Actualmente hay dos vacunas recomendadas por La OMS: Dichas son la vacuna viva oral Ty21a y la vacuna inyectable Vi capsular polysaccharide (ViCPS).8 Ambas protegen en el 50 a 80% de los casos y son recomendadas a los viajeros que se desplazan a los lugares donde la fiebre tifoidea es endmica.

Sntomas
La fiebre tifoidea esta caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo.9 Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. 2121

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre al culmen de los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. Pueden orse Borborygmus. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por da), de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis;10 abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.10 La fiebre es alta. Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste.

La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas, siendo generalmente el pronstico favorable. La infeccin es ms benigna en nios que en personas maduras.

Diagnstico microbiolgico
Se efecta por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o bien por la demostracin de anticuerpos (Ac) en el suero mediante tcnicas de aglutinacin.
Hemocultivo

El Hemocultivo es fundamental para el diagnstico en el periodo de invasin. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados son positivos.
Coprocultivo

La fiebre tifoidea no siempre se acompaa de diarrea. El germen se elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas, permaneciendo positivo en portadores crnicos. Un

solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente.
Serologa

Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad. Widal aplic el fenmeno de la aglutinacin al diagnstico de las enfermedades infecciosas, a propsito precisamente de la fiebre tifoidea. La tcnica inicial de Widal se ha sustituido por una tcnica ms precisa que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el suero como respuesta a la estimulacin creada por los antgenos (Ag) somticos O y flagelares H de la salmonella. El Ag Vi de superficie no suele emplearse en el diagnstico serolgico porque los Ac que produce tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente despus de la mejora clnica. Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan ttulos bajos y desaparecen rpidamente; las H aparecen ms tarde, alcanzan ttulos elevados y se conservan ms tiempo, pudiendo demostrarse ttulos bajos durante ms de un ao. La (vacunacin) no aumenta el ttulo de aglutininas O pero s el de aglutininas H. Se han desarrollado otras tcnicas, pero la seroaglutinacin de Widal sigue siendo la ms empleada.

Diagnstico Diferencial
En clnica es importante hacer el diagnstico diferencial con una apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamacin de los ganglios en el tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la inflamacin que se ve a simple vista en el yeyuno-leon caracterizada por un aumento de volumen en la insercin del mesenterio, esta corresponde a la inflamacin de las placas de Peyer, caracterstico en esta patologa.

Tratamiento
Es bsica la deteccin precoz para realizar el aislamiento entrico que consiste en lavar aparte la ropa y los tiles de vajilla utilizados por el enfermo sumergindolos en una solucin con 200 mililitros de leja por cada cinco litros de agua o, si se dispone de lavadora y lavavajillas, utilizar un programa de lavado con temperaturas superiores a 80 grados. El tratamiento debe hacerse siempre bajo supervisin mdica. El antibitico ms utilizado es el cloranfenicol. Dada su toxicidad en Espaa se utiliza ms frecuentemente el cotrimoxazol o la ampicilina. La amoxicilina se reserva para las embarazadas. La convalecencia puede durar varios meses, pero los antibiticos disminuyen la gravedad y las complicaciones de la fiebre tifoidea, as como la duracin de los sntomas. Tambin es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe administrarse alimentacin por va intravenosa hasta que se puedan digerir los alimentos.

Tcnica de Widal
La aglutinacin se considera como una reaccin en 2 etapas. Cuando se aade el Ag al suero se produce una combinacin fisicoqumica en la que el Ac se fija a la superficie del Ag; va seguido de una aglutinacin en presencia de solucin salina. El grado de aglutinacin depende de la composicin de la solucin salina y de la temperatura de la reaccin.

Interpretacin de los resultados

El ttulo del suero es la dilucin ms alta que muestra aglutinacin frente al Ag. Ningn ttulo aislado puede considerarse diagnstico. En los individuos no vacunados es significativo un ttulo igual o superior a 1/160 para los Ag O y H; pero en los vacunados, estos ttulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serologa como nico mtodo de diagnstico. Los ttulos altos frente al Ag O significan infeccin en la fase aguda; los ttulos altos frente al Ag H corresponden a la fase de convalecencia.

Tratamiento
Antibiticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, conocido tambin como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comnmente usados para tratar la fiebre tifoidea en los pases desarrollados reduciendo la tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que est desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se est considerando el uso de otros antibiticos como la Fleroxacina.13 A causa del riesgo de deshidratacin causado por las diarreas tambin es recomendable reponer los electrolitos por va intravenosa.14 Tambin se recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda.4

Historia

Typhoid Mary.

Hacia 430426 antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos piensan que se debi a la fiebre tifoidea, mat un tercio de la poblacin ateniense, incluyendo a su lder Pericles, poniendo fin a la Edad Dorada de Pericles. El historiador Tucdides tambin contrajo la enfermedad pero el sobrevivi y pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista sobre el origen. La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo tiempo. La mayora de los acadmicos piensa que se debi al tifus epidmico. Un estudio de 2006 detect secuencias de ADN similares a las de las bacterias causantes de la fiebre tifoidea.15 Otros cientficos se oponen a esta tesis, alegando numerosos errores metodolgicos en el estudio del ADN dental.16 Pero sin duda, las duras condiciones de higiene durante el asedio del tica debieron causar la epidemia. Es probable que la desconocida enfermedad que detuvo el avance de los ndgenas mapuches, liderados por Lautaro, sobre Santiago de Chile en 1554, haya sido tifoidea, los mapuches le llamaron "chavalongo" (fuego en la cabeza). A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanz 65 casos por cada 100,000 hab. El peor ao fue 1891 cuando la tasa de de mortalidad por fiebre tifoidea fue de 174 casos por 100,000 hab.17 La ms notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon conocida como Typhoid Mary.18 En 1907, ella fue la primera portadora identificada y vigilada. Algunos creen que contagi la enfermedad a centenares de personas. Est asociada con al menos 47 casos y tres muertes. 19 Mary Mallon trabajaba como camarera en Nueva York. La autoridades encargadas de la salud pblica la conminaron a que renunciara a su trabajo o a que se le extirpara la vescula biliar. Dej su trabajo pero volvi bajo un alias. Le descubrieron, la detuvieron y la sometieron a cuarentena despus de otro brote de fiebre tifoidea. En Espaa la ltima gran epidemia se dio en Barcelona en 1914. La epidemia que caus 2.500 muertes se debi al agua de bebida contaminada procedente de Moncada.20 La ltima epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la Repblica Democrtica del Congo entre 2004-2005, la cual report ms de 42,000 casos, de los cuales murieron 214.

La 'Salmonella' 'typhi' fue descubierta en 1880 por el Patlogo Alemn Karl Joseph Ebert.21 Y en 1897, Almroth Edward Wright, desarroll la primera vacuna..