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A Qualidade na Prestao do Cuidado em Sade

Maria Christina Fekete1

Apresentao O termo cuidado em sade tem interpretao pouco precisa, tal como ocorre com o conceito de qualidade. Assim sendo, tratar da qualidade do cuidado em sade constitui-se num grande desafio, na medida em que a compreenso de seu significado depende de um conjunto de fatores que derivam de princpios cientficos, expectativas individuais e valores sociais. Neste sentido, a qualidade no pode ser avaliada ou julgada apenas em termos tcnicos pelos profissionais de sade. preciso reconhecer as preferncias individuais e sociais, buscando equacion-las na garantia da eqidade. A qualidade do cuidado um conceito que agrega muitos componentes, dentre os quais destacam-se: acessibilidade, eficcia, eficincia e oportunidade. Considerando-se que, no mbito da sade, estes componentes tm tido diversas interpretaes, precisar-se- adiante seu alcance, sem pretender que o entendimento dado seja aceito como nica alternativa possvel, mas deixando claro o significado dos conceitos emitidos. Cabe ainda referir o contexto em que sero abordados, neste artigo, os aspectos do cuidado em sade: o trabalho das equipes que atuam no Programa de Sade da Famlia. Este trabalho implica na ateno direta aos indivduos, famlias, grupos sociais e ambiente (natural e social), visando solucionar problemas e satisfazer necessidades prioritrias. Para tanto, requer a elaborao de uma programao que compreenda as aes destinadas a determinar, com certa racionalidade, o tipo, nmero e destino dos servios de promoo, preveno, recuperao e reabilitao. Compreende, ainda, a definio das atividades gerenciais necessrias ao desenvolvimento dessas aes.

Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais NESCON/FM/UFMG

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Gerncia do Cuidado A gerncia, no enfoque que preside a proposta de organizao do cuidado em sade, transcende a simples aplicao de tcnicas administrativas e a simples administrao de recursos, na medida em que persegue a eqidade da ateno e busca dar respostas concretas aos problemas identificados. Numa compreenso ampliada sobre a determinao do processo sadedoena, importante que os profissionais da equipe de sade tenham uma viso integrada dos problemas e dos recursos necessrios ao seu enfrentamento. Para exercer as funes relativas ao gerenciamento do cuidado, as equipes de sade necessitam de dois tipos de instrumentos distintos: a programao e o desenho e aplicao de certa disciplina de desempenho (normas, regulamentos, rotinas) que orientam a organizao do processo de trabalho. Enquanto funo exercida por todos os integrantes da equipe, a gerncia da prestao do cuidado tem como uma de suas misses apontar para o alcance da eqidade. Para isso, preciso que no se coloque como meta principal apenas a produo e a produtividade. Neste sentido, a programao de sade refere-se a um conjunto de prticas que, a partir de um referencial epidemiolgico, utiliza como instrumentos de interveno aes que so articuladas e organizadas para produzir um efeito sobre a sade nos planos individual e coletivo. Envolve, portanto, a realizao de um conjunto de atividades que, se no seguem uma seqncia linear, tm entre si relaes de precedncia. Na prtica, diversas atividades podem ser realizadas simultaneamente, observando-se o predomnio temporal de algumas delas, o que no deve induzir ao erro de se pensar que elas se completam como etapas sobre as quais s se volta em um prximo ciclo de programao. Ao contrrio, essas etapas so momentos do processo e sua identificao dada pelo predomnio de determinada atividade sobre outra, num dado momento. O processo tem incio com a identificao e anlise dos problemas, passa pela determinao das prioridades, definio dos objetivos, desenho das operaes, identificao dos recursos (inclusive financeiros) necessrios e dos instrumentos de avaliao, at o acompanhamento da execuo e, se for o caso, a determinao de nova ordem de prioridades. A equipe de sade da famlia no a nica responsvel pela programao de sade. Existem aes que correspondem a competncia dos demais nveis do Sistema de Sade, muitas das quais demandam recursos diferenciados ou especiais.
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Nesses casos, necessrio que sejam definidos mecanismos de articulao com os demais nveis para evitar conflito entre metas a serem alcanadas, os recursos a serem empregados e os tempos nos quais se pretendem executar as atividades. Tambm alguns problemas no se resolvem exclusivamente pela ao dos componentes da equipe e nesses casos requerida a ao de outros atores sociais e de outros setores para a sua resoluo. assim um processo participativo e flexvel que deve permitir a incorporao de todas as experincias que surjam luz dos diferentes saberes, dentro de um marco comum que lhe d a consistncia e a coerncia necessrias sua generalizao. Ademais da programao, preciso que sejam conhecidas e pactuadas as normas, regulamentos e rotinas que sero adotados visando assegurar o desempenho da equipe e conferir direcionalidade s aes. dentro desta perspectiva poltica de mudana, tanto no mbito do setor quanto na realidade de sade da populao, que a avaliao ganha nova dimenso e importncia, enquanto momento do processo de programao e instrumento de gerncia. A avaliao deve, portanto, contribuir para a compreenso dos impactos porventura existentes, em decorrncia das atividades desenvolvidas, permitindo corrigir distores e alterar o rumo da programao, visando o alcance dos objetivos. Para tanto, fundamental superar os limites estreitos da avaliao centrada no desenho de grficos e tabelas que, na maioria das vezes, apresentam apenas dados sobre produo e produtividade. A produtividade um meio em relao a uma finalidade social. Eficincia condio necessria mas, por si s, no suficiente para justificar a ao estratgica transformadora que se deve esperar do desempenho das equipes de sade da famlia. Portanto, requisito bsico que todos e cada um dos atores envolvidos com a problemtica de sade de uma determinada populao se preocupem, no que lhes cabe, com a melhor maneira possvel de alcanar os objetivos e utilizar os recursos disponveis.

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Avaliao da Qualidade As reflexes aqui expostas referem-se, inicialmente, ao significado da avaliao segundo os princpios da administrao clssica, que lida com o funcionamento das organizaes. Nesta perspectiva, cada organizao avaliada sob o ponto de vista da eficcia e da eficincia. A primeira uma medida normativa do alcance dos resultados e a segunda mede a utilizao dos recursos. Na abordagem econmica, a eficcia de uma organizao se refere sua capacidade de contemplar as necessidades da sociedade pelo suprimento de produtos, sejam bens ou servios. A eficincia est voltada para a aplicao dos mtodos, a fim de que os recursos (fsicos, materiais e humanos) sejam aplicados da forma mais racional. Relaciona-se, portanto, com os meios e no com os fins, visando assegurar a otimizao da utilizao dos recursos. O alcance dos objetivos faz parte da esfera de competncia da eficcia. Um exemplo caricatural pode ajudar na compreenso desses conceitos. Um time de futebol ser eficiente se jogar uma bela partida, acertando os passes e encantando a torcida. Ser eficaz se ganhar a partida ou, melhor ainda, o campeonato. Assim, se um gerente se preocupa mais com o melhor uso dos recursos estar mais voltado para a eficincia. Porm, quando verifica se os objetivos esto sendo alcanados estar analisando a eficcia. Contudo, nem sempre a organizao consegue reunir eficcia e eficincia. Algumas vezes pode consumir uma grande quantidade de recursos (desperdcio ou altos custos operacionais) para atingir os objetivos e, neste caso, no ser eficiente. Em outras situaes, apesar da utilizao intensiva e racional dos recursos, podem-se no alcanar os objetivos, indicando que h baixa eficcia. O ideal que a organizao seja eficiente e eficaz. Quando ocorre est situao considera-se que prevalece a efetividade. Com a finalidade de facilitar o entendimento sobre as relaes conceituais entre esses trs atributos, recorre-se a sua explicitao em termos matemticos: Eficcia = atos teis/ atos Eficincia = atos/ custos Efetividade = atos teis/ custos. Apesar de parecer simples, este conceito bastante complexo, na medida em que permeando a equao est a noo de utilidade (atos teis). Nem sempre

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se encontram suficientemente estabelecidos os critrios pelos quais pode-se determinar a utilidade das aes. Isto porque esta modalidade de avaliao no imparcial, nem sequer dotada de uma suposta neutralidade tcnica, mas depende da viso e das expectativas daqueles que participam da produo e do consumo em sade. Claro que todos os envolvidos com a prestao do cuidado em sade, sabem, por indicao do bom senso, que uma srie de atos desenvolvidos pelos servios no tem utilidade frente resoluo dos problemas de sade. Para ilustrar esta questo, pode-se questionar a utilidade da verificao dos sinais vitais de um paciente, sem que a esta atividade corresponda a adoo de um plano de cuidados, envolvendo desde aes de promoo at as de reabilitao, quando for o caso. No entanto, freqente a realizao deste tipo de atividade como mera rotina de trabalho, seguida, quando muito, da anotao dos dados em algum dos inmeros formulrios que integram os sistemas de informao. Assim, para dar conta da complexidade da questo da qualidade, preciso agregar aos pressupostos da administrao clssica a dimenso estratgica do conceito, ampliada a partir dos estudos sobre gesto da qualidade. Segundo Nogueira, em verso adaptada do artigo de Donabedian , a qualidade do cuidado em sade pode ser definida por sete atributos: eficcia, eficincia, efetividade, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. Portanto, ademais dos trs primeiros atributos, anteriormente abordados, h que se considerar outras dimenses no que se refere qualidade do cuidado: - Otimidade: conceito prximo ao de eficincia, pois tambm lida com a questo custo/benefcio. Avalia os efeitos do cuidado em relao aos custos, a partir do seguinte questionamento: vale a pena adicionar pequenas melhorias se estas agregam um montante desproporcio-nalmente alto de custos? Em se tratando de situaes nas quais h escassez de recursos esta pergunta assume carter fundamental no planejamento das aes; - Aceitabilidade: adaptao do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos indivduos e das famlias. Relaciona-se com a acessibilidade, que resulta da combinao de fatores de distintas ordens que podem ser classificados como geogrficos, organizacionais, scio-culturais e econmicos. Uma situao freqente no setor sade pode ajudar a compreender a importncia deste atributo da qualidade. Basta verificar o fracasso de vrias aes de educao em sade que ignoram aspectos
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Donabedian, A. The Seven Pillars of Quality, Arch Pathol Med. 1990: 114:1115-1118.

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culturais e econmicos. Uma das dificuldades no controle da epidemia de clera era convencer as mes a levar os filhos com diarria ao posto de sade. Na imprensa, eram comuns depoimentos deste tipo: aqui sempre teve diarria porque no tem comida direito e nem gua boa, mas a gente resolve em casa mesmo... Fica claro que, sem levar em conta a percepo da populao sobre o problema de sade, as medidas adotadas podem ser incuas; - Legitimidade: refere-se qualidade cuidado, em seu componente social, significando que, alm da preocupao com os indivduos, deve-se levar em conta a responsabilidade pelo bem-estar da comunidade. As aes de imunizao e controle das doenas transmissveis so exemplos de cuidados que destinam-se ao benefcio da sociedade em geral; - Eqidade: o atributo pelo qual se determina o cuidado aceitvel para os indivduos e legtimo para a sociedade. Mais do que uma dimenso do cuidado, uma questo de poltica pblica. Toda definio de um modelo de ateno sade, deve levar em considerao os atributos supracitados, tendo em vista que a gesto competente dos recursos alocados parte essencial do processo de democratizao do sistema. Para tanto, os processos de administrao dos recursos devem ser transparentes e as determinaes das polticas de sade amplamente discutidas e aceitas pela equipe de trabalho. A gerncia, vista sob o ngulo da qualidade, refere-se ao que torna vivel e factvel o melhor uso dos recursos para atingir os objetivos sociais perseguidos, mediante um processo contnuo de tomada de deciso, que se fundamenta na definio e anlise de problemas e na alocao dos recursos correspondentes para sua superao e controle, de maneira que as decises se convertam em aes efetivas.

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Bibliografia Consultada
DEMING, W. E., Qualidade: A Revoluo da Administrao, Marques Saraiva, Rio de Janeiro, 1990. DONABEDIAN, A ., Quality Assurance in Health Care: Consumers Role, Quality In Health Care, 1992. DUSSAULT, G., A gesto dos servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias. Revista de Administrao Pblica, 2: 8-19, 1992. NOGUEIRA, R. P., Perspectivas da Qualidade em Sade, Qualitymark Editora, Rio de Janeiro, 1994. NOGUEIRA, R. P. O Trabalho em Servios de Sade, In: Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade, OPAS/OMS, pp 182 a 186, Braslia, 1997.

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