ARTCULO DE REVISIN

DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIN Y CLINICA

DYSPHAGIA. PATHOGENESIS, CLASSIFICATION AND CLINIC
M.P. Gonzles de Canales de Simn L. del Olma Martnez T. Arranz Santos Servicio da Aparato Digestivo. Hospital Clnico Univesitario. Valladolid.

La sucesin coordinada de estas acciones hace llegar el alimento al esfago, comenzando la fase esofgica de la deglucin que, mediante su actividad peristltica, conducir el alimento hasta el estmago. Entre faringe y cuerpo esofgico existe una zona de alta presin de 2 a 4 cm que parece constituida anatmicamente por la porcin horizontal del msculo cricofarngeo, la porcin inferior del msculo constrictor inferior de la faringe y las fibras proximales esofgicas. As, el esfnter esofgico superior (EES) est formado por msculo estriado. Durante la deglucin, el EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez que se produce la onda deglutoria orofarngea, penetrando el bolo alimentario en la cavidad esofgica. El esfago se extiende 20 a 24 cm a lo largo del mediastino posterior con un dimetro de 30 mm x 1,9 mm, estableciendo estrechas relaciones con los rganos torcicos vecinos. Su misin primordial es el transporte alimentario, gracias a sus potentes capas musculares. La deglucin, coincidiendo con la mxima contraccin postdeglutoria del EES, inicia un anillo de contraccin que se propaga por todo el tubo esofgico hasta el esfnter esofgico inferior (EEI), constituyendo la peristalsis primaria, responsable del trnsito del alimento con una duracin de 7 a 10 seg. El peristaltismo secundario desencadenado por la distensin de la pared esofgica, sea por contenido residual en esfago o por material refluido, asegurara el transporte completo a travs del esfago. En la unin gastroesofgica hay una zona de alta presin de 3-4 cm de longitud que funciona como un esfnter, el EEI. La deglucin provoca su relajacin activa, coincidiendo su inicio con la puesta en marcha de la peristalsis primaria, permitiendo el paso del contenido alimenticio al estmago. Su relajacin dura de 5 a 10 seg. La alteracin de la deglucin y transporte del alimento al estmago, o bien la percepcin subjetiva de dificultad en este proceso, se manifiesta como disfagia.

Introduccin

El acto de la deglucin es la accin neuromuscular ms complicada del organismo. Involucra gran cantidad de nervios craneales tanto sensitivos como motores, nervios parasimpticos y msculo liso y estriado, que actan coordinados en boca, faringe y esfago para hacer llegar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estmago. El conocimiento de los mecanismos de la deglucin se desarrolla sobre todo a partir de los estudios radiolgicos desde el inicio del siglo XX, la cinerradiologa desde la dcada de 1930 y por ltimo la videorradiologa. Se han diferenciado cuatro fases en la deglucin: 1. Fase preparatoria oral. 2. Fase oral voluntaria de la deglucin. 3. Fase farngea. 4. Fase esofgica. La fase oral incluye masticacin, formacin del bolo y traslado de ste a la faringe. Cuando el bolo supera los pilares anteriores de la faringe, comienza la deglucin propiamente dicha. La fase farngea de la deglucin es una accin rpida y altamente coordinada que dura un segundo aproximadamente y comprende: 1. La elevacin y retraccin del paladar blando. 2. El desplazamiento anterosuperior de la laringe. 3. El cierre larngeo a la altura de la epiglotis. 4. El empuje del bolo con aclaramiento de la faringe. RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

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La disfagia (de las races griegas dys = dificultad y phagia = comer) es un sntoma que alude a la dificultad del paso del alimento desde la garganta al estmago. Si esta dificultad comprende la deglucin a nivel farngeo hasta el esfago, se denomina disfagia orofarngea (disfagia de transferencia), y si responde a alteracin de la deglucin a lo largo del esfago hasta el estmago, disfagia esofgica. El paciente puede referirse a este sntoma como una sensacin de atascamiento, atragantamiento o detencin del alimento en algn lugar del cuello o desde la base del cuello hasta el epigastrio, a lo largo del esternn. Este sntoma es siempre de alerta y nunca debe ser pasado por alto cuando lo refiere el paciente, ya que puede ser debido en numerosas ocasiones a enfermedades graves que comprometen su vida y en cualquier caso puede conllevar alta morbilidad y alteraciones de la nutricin. La disfagia no debe confundirse con la xerostoma, la sensacin de globo, la negacin para tragar, la afagia o la odinofagia. La xerostoma (boca seca) puede acompaarse de disfagia, no por alteraciones en el mecanismo de la deglucin, sino por la prdida de la capacidad lubricante y humectante de la saliva. Suele aparecer en pacientes que han recibido radioterapia crneo-cervical en tratamientos anticolinrgicos, o estar englobado en sndromes con sequedad ocular y artropatas inflamatorias. El sntoma de globo, puramente sensitivo, es una sensacin frecuente e indolora de nudo en la garganta, de etiologa desconocida, en que no se altera el paso del alimento. Suele presentarse entre las comidas, no estando relacionado con el acto de tragar y generalmente mejora con la ingesta. Si se asocia a dolor torcico o pirosis, el globo puede estar en relacin con dismotilidad esofgica o reflujo gastroesofgico (RGE). En los pacientes con sensacin de globo aislada, se descartar patologa subyacente con exploracin cuidadosa y laringoscopia, ya que sntomas similares anuncian la presencia de neoplasia larngea o farngea. Tras esto, el mejor tratamiento es tranquilizar al paciente, ya que RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

en la mayora de los casos el globo representa una respuesta al estrs, depresin o personalidad obsesiva. La odinofagia o deglucin dolorosa es, como la disfagia, un sntoma especfico de compromiso faringoesofgico. No debe confundirse con la disfagia aunque en algunas situaciones pueden aparecer ambos sntomas. La odinofagia suele indicar un proceso inflamatorio grave y agudo generalmente, que compromete la mucosa y raramente el msculo esofgico. La negacin para comer o agorafagia suelen presentarla enfermos psiquitricos y en ocasiones pacientes con temor a comer por padecer enfermedades que producen odinofagia o aspiracin. La afagia o imposibilidad para deglutir suele producirse por impactacin de un cuerpo extrao y siempre constituye una urgencia mdica. ETIOPATOGENIA La disfagia puede estar producida por estrechamientos de la luz (disfagia mecnica), o puede deberse a incoordinacin o debilidad de las contracciones peristlticas (disfagia motora). Disfagia mecnica El estrechamiento mecnico de la luz del esfago puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrnsecas del esfago o por compresiones extrnsecas de la luz esofgica. En el adulto la luz esofgica puede distenderse, dada la elasticidad de la pared esofgica, hasta 4 cm. Cuando el esfago no puede dilatarse al menos 2 cm, puede presentar disfagia y siempre aparece cuando no puede hacerlo ms all de 1,3 cm. Los sntomas variarn no slo en funcin del grado de obstruccin, sino tambin segn el tipo de alimento ingerido. Las lesiones mnimamente obstructivas slo ocasionan disfagia para grandes bolos
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slidos, o mal masticados o secos. Las lesiones que comprometen de forma importante la luz produciran disfagia a slidos y lquidos. Disfagia motora Puede deberse a dificultad para iniciar la deglucin o a anomalas en la peristalsis debida a enfermedades del msculo estriado, del msculo liso o a trastornos neurolgicos. Las alteraciones en la funcin del msculo estriado afectan a la faringe, EES y al tercio superior esofgico, provocando disfagia orofarngea. Estas alteraciones que afectan directamente (musculares) o indirectamente (neurolgicas) al msculo estriado faringoesofgico, se producen generalmente en el contexto de enfermedades sistmicas. Causan parlisis muscular, contracciones simultneas no peristlticas, o evitan la natural apertura del EES. Aunque los trastornos del msculo estriado tambin afectan la regin cervical del esfago, las manifestaciones clnicas de la disfuncin farngea generalmente solapan las del esfago afectado. Las enfermedades del msculo liso afectan al esfago torcico y al EEI. La peristalsis en este segmento se debe a mecanismos neuromusculares propios de la pared del esfago. Su alteracin puede ser debida a trastornos de etiologa desconocida o idiopticos (trastornos motores esofgicos primarios), a trastornos secundarios a enfermedades sistmicas (metablicas, neuromusculares), a procesos del propio esfago de carcter inflamatorio (esofagitis por RGE) o tumorales (trastornos motores esofgicos secundarios). En este ltimo grupo, junto a los sntomas esofgicos, aparecen otros sntomas generalmente ms llamativos, en relacin con la enfermedad de base. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR DISFAGIA MECNICA RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

Anillos esofficos Pueden localizarse a lo largo de todo el esfago, pero se presentan con mayor frecuencia en el esfago distal. Suelen ser asintomticos. El anillo de Schatzki (fig. 1), localizado en la unin escamo-columnar, en el borde de una hernia hiatal, es el ms frecuente. El origen de este anillo mucoso no est claro y unos autores le atribuyen un origen congnito, otros creen que es secundario a RGE y otros que es slo un repliegue redundante en un esfago acortado o desplazado por la hernia de hiato. Si su dimetro es mayor de 2 cm raramente producir sntomas obstructivos. Los anillos musculares son muy infrecuentes. Figura 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesa del Dr. J. Herrero)

Divertculos esofgicos Los divertculos son saculaciones de la pared esofgica recubiertos de mucosa. Desde el punto de vista topogrfico, se dividen en: faringoesofgicos, medioesofgicos y epifrnicos. El divertculo faringoesofgico, o Zenker, es el ms frecuente y en la mitad los casos se presenta en mayores de aos. Es un divertculo por pulsin que
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de de 70 se

localiza en la unin faringoesofgica a nivel del tringulo de Laimer, situado entre el constrictor de la faringe y el cricofarngeo en su zona posterior. Se asocia a trastorno motor cricofarngeo. Adems, si su tamao es grande, pueden producir obstruccin extrnseca de la luz. Los divertculos medioesofgicos en un principio se crea que eran divertculos de traccin debidos a adherencias de procesos inflamatorios periesofgicos, pero hoy se sabe que aunque ste es su origen en algunas ocasiones, la mayora de las veces son divertculos por pulsin, secundarios a alteraciones motoras esofgicas que provocan altas presiones intraluminales. Los divertculos epifrnicos tambin seran divertculos por pulsin y, como los anteriores, se han asociado a espasmo esofgico difuso, acalasia vigorosa y ondas peristlticas prolongadas o de gran amplitud. Por tanto, cuando en un paciente con disfagia se diagnostique un divertculo, debe descartarse una alteracin motora como causa de la disfagia. Membranas esofgicas Se presentan generalmente en el esfago proximal postcricoideo y se observan en el 5%-15% de los pacientes con disfagia, principalmente en mujeres. Las membranas suelen ser excntricas, finas y frgiles. Cuando se asocian a anemia ferropnica, glositis y coiloniquia, constituirn el sndrome de Plummer-Vinson o Paterson- Kelly. Los pacientes con enfermedades drmicas, ampollosas como penfigoide y epidermlisis bullosa, pueden desarrollar membranas, habindose asociado tambin a psoriasis, gastroenteritis eosinoflica idioptica, sndrome de Stevens-Johnson y, sobre todo, a la presencia de mucosa gstrica ectpica en esfago proximal.

provocar trastornos motores por invasin neuromuscular. Figura 2. Tumor submucoso en esfago distal (supracardial). Correspondi a lelomioma

Infecciones La inflamacin causada por infecciones es una de las causas ms frecuentes de disfagia. Son fciles de diagnosticar cuando afectan boca u orofaringe. Aparecen en individuos inmunodeprimidos (leucemia, disfuncin de mdula sea, quimioterapia, radioterapia, diabetes y sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En la tuberculosis puede aparecer disfagia por afectacin de la pared esofgica o por compresin esofgica debida a adenopatas mediastnicas. Algunas infecciones producen disfagia por disfuncin neuromuscular (ttanos, botulismo). Inflamatorias Es el grupo ms amplio causante de disfagia. Pueden producirla por lesin directa de la mucosa, como la enfermedad por RGE, o como manifestacin de una alteracin inflamatoria sistmica como en las colagenopatas. El RGE produce disfagia tanto por la produccin de esofagitis y
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Neoplasias Las neoplasias esofgicas, tanto benignas (fig. 2) como malignas (fig. 3), causan disfagia por obstruccin de la luz pero tambin pueden RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

estenosis, como por la posible alteracin motora secundaria a que puede dar lugar. Figura 3. Estenosis irregular del tercio esofgico, con dilatacin supraestentica. Correspondi a carcinoma epidermoide.

Figura 4. Epidermlsis bullosa. Manifestacin esofgica en un nio de 6 aos con estenosis medioesofgica (Cortesa Dr. J. Herrero)

Otras. Muchas otras enfermedades inflamatorias pueden producir disfagia, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis y mediastinitis esclerosante. Colagenopatas En este grupo, el mecanismo de la disfagia vara segn la enfermedad: Esclerosis sistmica (esclerodermia). Enfermedad progresiva del tejido conectivo, con atrofia y fibrosis del msculo liso. Se produce esclerosis difusa de la piel y afecta al esfago inferior en un 50%-60% de pacientes. La baja amplitud o ausencia de peristaltismo en el esfago distal permite el RGE que progresar a esofagitis y sus complicaciones. Enfermedades mixtas del tejido conectivo. En este grupo de enfermedades, en que se asocian sntomas de esclerodermia y lupus eritematoso sistmico (LES), el 60%70% de los pacientes presentan afectacin panesofgica (sin embargo en el LES aislado la disfagia es poco importante). Epidermlisis bullosa (fig. 4) y penfigoide. Se produce obstruccin faringoesofgica por ampollas submucosas y subepidrmicas. RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262 ENFERMEDADES QUE CAUSAN DISFAGIA MOTORA Alteraciones neurolgicas Las enfermedades neurolgicas y degenerativas afectan con frecuencia la deglucin.En la enfermedad de Parkinson la disfagia se produce por problemas en todas las fases de la deglucin. Las fases oral y orofarngea son las ms severamente afectadas con relajacin incompleta del msculo cricofarngeo. Las alteraciones extrapiramidales producen disfuncin esofgica. Cuando aparece la demencia, el manejo de la alimentacin constituye el problema dominante. Los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, miastenia gravis, y otros trastornos neurolgicos afectan los mecanismos de la deglucin a nivel oral y farngeo. Las polimiositis y dermatomiositis son enfermedades difusas del msculo estriado y producen alteracin funcional del EES,
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esfago superior esofagogstrico.

del

vaciado

Trastornos motores primarios Disfuncin idioptica del EES. Tambin denominada acalasia cricofarngea: es la insuficiente o nula relajacin del EES en ausencia de obstruccin mecnica o lesin neurolgica. Se ha relacionado patogni camente con el divertculo de Zenker. Con esta forma de presentacin cricofarngea, es mucho menos frecuente que la forma secundaria a otras patologas neuromusculares de la zona. Acalasia. Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico e incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglucin; estas anomalas motoras determinan dilatacin esofgica (megaesfago) (fig. 5) con estasis de los alimentos que producirn la mayor parte de los sntomas y complicaciones de la enfermedad. Figura 4. Acalasia con dilatacin esofgica y retencin de alimentos. El cardias aparece tpicamente afilado (Cortesa Dr. J. Herrero).

localizadas no propulsivas que coexisten con ondas primarias normales; generalmente el tramo distal esofgico es el ms afectado, pudindose alterar o no la relajacin del EEI. La disfagia en estos pacientes obedece a la prdida del carcter peristltico de algunas contracciones, deteriorando el transporte del bolo. Formas intermedias y de transicin. Son trastornos motores esofgicos, con caractersticas intermedias entre los dos anteriores. Estas entidades se describen ms ampliamente en otro captulo.

OTRAS CAUSAS DE DISFAGIA QUE PUEDEN IMPLICAR TRATORNOS MECNICOS O MOTORES Medicamentos Pueden producir disfagia por afectacin secundaria de la motilidad o por esofagitis. Hay frmacos con efectos inhibitorios que deprimen la peristalsis en el esfago y el tono del EEI (anticolinrgicos, antidepresivos y bloqueantes de los canales del calcio). Otros afectan al msculo estriado (sedantes y narcticos), que generalmente actan sobre el sistema nervioso central. Los anestsicos tpicos utilizados en exploraciones o para disminuir el dolor cervical pueden producir disfagia y aspiracin por prdida de los reflejos sensitivos. Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfato ferroso y vit C), al acidificar el medio (pH < 3), pueden producir lesiones esofgicas si se ingieren poco diluidos o en decbito. Las lesiones estructurales o motoras previas del esfago favorecen las lesiones, que suelen asentar con ms frecuencia a nivel de la impronta del arco artico y la zona del EEI, donde la progresin de los frmacos es ms lenta. Los factores dependientes del frmaco incluyen su solubilidad y forma galnica (tableta, cpsula, gragea o solucin). Trastornos metablicos

Espasmo esofgico difuso idioptico (EED). Es una alteracin neuromuscular esofgica con produccin de contracciones RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

Pueden tambin producir disfagia por alteraciones neurolgicas o musculares que afectan los mecanismos de la deglucin como
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en la miopata hipertiroidea, neuropata diabtica, fallo renal y heptico, amiloidosis. CLASIFICACIN Al existir gran cantidad de enfermedades capaces de producir disfagia y dada la necesidad de establecer en estos pacientes un diagnstico lo suficientemente rpido y eficaz, precisaremos de: una anamnesis cuidadosa, una exploracin correcta y el conocimiento de las causas posibles de disfagia. Para facilitar una sistemtica que ayude a dirigir el diagnstico y no obviar causas posibles de disfagia, se han establecido diversas clasificaciones de estas enfermedades atendiendo a su etiologa, clnica y tramo afectado. Esta sistemtica consistir, inicialmente, en hacer una distincin entre disfagia orofarngea y esofgica. La disfagia orofarngea suele ser de estudio complejo, ya que generalmente est producida por trastornos neurolgicos o musculares sistmicos que causan alteraciones motoras (tabla 1). Estos pacientes suelen requerir para su estudio la participacin de especialistas de distintas reas (ORL, neurlogos, gastroenterlogos, radilogos, etc.) y adems, en muchas ocasiones, por sus enfermedades neurolgicas de base, no pueden expresar sus sntomas o colaborar en los estudios precisos de forma adecuada. La disfagia orofarngea tambin puede deberse a numerosas alteraciones mecnicas que se ordenan en la tabla 2. La disfagia esofgica de origen motor se produce principalmente por trastornos motores propios del esfago, ms que secundariamente a procesos sistmicos, al contrario de la disfagia orofarngea, y pueden aparecer juntas o aisladas en las enfermedades sistmicas indicadas. Las alteraciones estructurales que afectan al esfago son las que producen disfagia con mayor frecuencia en los pacientes atendidos en las consultas de gastroenterologa (tabla 3).

Tabla 1. Disfagia Orofarngea Motora.

CLNICA La evaluacin correcta de un paciente con disfagia mediante una anamnesis detallada permitir definir la causa de la disfagia en el 80%-85% de los pacientes. Ante un paciente con disfagia, se deben resolver cinco preguntas fundamentales: 1. La disfagia, es orofarngea o esofgica? 2. Es de origen motor o mecnico? 3. Cul es su severidad y qu complicaciones presenta? 4. Responde a una enfermedad sistmica?
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5. A qu tratamiento est sometido el paciente? Tabla 2. Disfagia Orofarngea Mecnica.

las comidas, sugerentes de aspiracin. Si estos sntomas se acompaan de dolor a la deglucin o dolorimiento persistente en la garganta, pueden indicar malignidad, infeccin o inflamacin. Si existe expulsin inmediata del bolo, puede significar retencin del bolo en hipofaringe o regin cricofarngea. Como la disfagia orofarngea tiene generalmente una base neuromuscular, es frecuente encontrar antecedentes de accidente cerebrovascular u otros sntomas neuromusculares como disartria, diplopia, fatigabilidad o mareos presentes en las miopatas, miastenia y enfermedades de la neurona motora o bien sntomas de la enfermedad de Parkinson. En ocasiones la disfagia es el primer sntoma de una enfermedad neurolgica. El paciente con disfagia esofgica generalmente describe cmo el alimento se detiene en algn lugar detrs del esternn. El tramo afectado suele coincidir con el lugar en que el paciente seala la dificultad para tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de los casos la obstruccin del esfago distal puede dar lugar a sensacin de parada del bolo a nivel cervical. Por tanto, la percepcin por un paciente de aparente parada del bolo en el cuello, tiene baja especificidad diagnstica y la localizacin cervical per se no siempre ayuda al clnico a diferenciar entre disfagia esofgica o farngea. Sin embargo, en la disfagia orofarngea el paciente s localiza siempre el lugar de la obstruccin en el cuello. La regurgitacin y el vmito pueden acompaar a la disfagia esofgica, mientras que la expulsin del bolo inmediata a la deglucin es ms indicativa de disfagia farngea.

Los pacientes con disfagia orofarngea pueden presentar disfuncin oral, farngea o ambas. Los sntomas tpicos de disfuncin oral incluyen babeo, imposibilidad de contener el alimento en la boca por alteracin de la funcin de los labios o msculos de la cara, imposibilidad de masticar, sialorrea o xerostoma, dificultad para iniciar la deglucin y disartria. Los sntomas tpicos de disfuncin farngea incluyen sensacin inmediata de atragantamiento del bolo localizado en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de tragar saliva repetidamente para aclarar los alimentos de la faringe y tos o ahogo durante RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

La disfagia slo para slidos es indicativa de una lesin estructural. Los trastornos motores esofgicos presentan disfagia con frecuencia inconstante y en ocasiones paradjica (ms intensa para lquidos que para slidos).

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Tabla 3. Disfagia Esofgica.

frecuente que el primer episodio se deba a una ingesta rpida poco masticada y generalmente de carne o pan, que queda atrancada en el anillo o membrana y que el paciente resuelve con regurgitacin o ingesta de lquido, continuando luego la ingesta. Con el tiempo, esta sintomatologa se hace ms frecuente. Cuando la disfagia es a slidos y progresiva puede ser debida a estenosis pptica o a carcinoma. En caso de estenosis pptica, suele existir antecedentes de pirosis y rara vez se asocia con disminucin de peso, pues son pacientes con buen apetito y tratan de mantener su nutricin cambiando la consistencia de los alimentos. En el carcinoma esofgico la disfagia es siempre el sntoma gua, progresivo y asociado a prdida de peso. La aparicin, adems, de sialorrea y regurgitacin, indica un estado avanzado; si adems existe dolor, disfona, sntomas broncopulmonares o se exploran masas supraclaviculares, implicar un estado muy avanzado del tumor. Frente a estos datos existen unos sntomas menos expresivos y conocidos para la sospecha clnica del carcinoma en estadio ms precoz, que nunca deben ser ignorados: sensacin localizada al paso del bolo alimenticio, disfagia paradjica (por espasmo epilesional) de reciente comienzo, disfagia baja, odinofagia local o irradiada a oreja, cuello, trax y brazo, y otalgia unilateral. En la acalasia, la disfagia para slidos y lquidos al principio es variable y empeora con el tiempo. El paciente aprende a realizar maniobras (Valsalva, inspiracin profunda) e ingiere gran cantidad de lquidos para facilitar la deglucin. La enfermedad, en su primer estadio, se asocia con regurgitacin durante o al poco tiempo de la ingesta, y segn avanza la enfermedad y el esfago se dilata, la regurgitacin aparece horas despus de la ingesta, al acostarse el paciente, estando el material regurgitado sin digerir.

La duracin de la disfagia es un dato primordial para la orientacin clnica hacia un proceso benigno o maligno, ya que la disfagia maligna presenta un curso rpidamente progresivo que con frecuencia se asocia con prdida de peso. La asociacin de disfagia esofgica a otros sntomas nos har pensar en enfermedades sistmicas. En la figura 6 se resume cmo puede llegarse a un diagnstico altamente probable, solamente con la historia clnica. En los anillos y membranas esofgicas, la disfagia se caracteriza por ser episdica y no progresiva a slidos. Es RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

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Figura 6. Algortmico clnico de la disfagia. EED: espasmo esofgico difuso.

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Agradecimientos a: Rev. Medicine, ISSN 0304-5412 Vol. 8, N 1, 2000 , pgs. 1-6

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