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Maladie mentale et personnalit (1954)

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INTRODUCTION

Deux questions se posent toute pathologie mentale: sous quelles conditions peut-on parler de maladie dans le domaine psychologique? Quels rapports peut-on dfinir entre les faits de la pathologie mentale et ceux de la pathologie organique? Toutes les psychopathologies se sont ordonnes ces deux problmes: il y a les psychologies de l'htrognit, qui se refusent comme l'a fait Blondel, lire en termes de psychologie normale les structures de la conscience morbide; et, au contraire, les psychologies, analytiques ou phnomnologiques, qui cherchent ressaisir l'intelligibilit de toute conduite mme dmente, dans ses significations antrieures la distinction du normal et du pathologique. Un partage analogue se fait galement dans le grand dbat de la psycho-gense et de l'organo-gense : recherche de l'tiologie organique, depuis la dcouverte de la paralysie gnrale, avec son tiologie syphilitique? ou analyse de la causalit psychologique, partir des troubles sans fondement organique, dfinis la fin du XIXe sicle comme syndrome hystrique? Tant de fois repris, ces problmes, aujourd'hui, rebutent, et il serait sans profit de rsumer les dbats qu'ils ont fait natre. Mais on peut se demander si l'embarras ne vient pas de ce qu'on donne le mme sens aux notions

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de maladie, de symptmes, d'tiologie en pathologie mentale et en pathologie organique. S'il apparat tellement malais de dfinir la maladie et la sant psychologiques, n'est-ce pas parce qu'on s'efforce en vain de leur appliquer massivement des concepts destins galement la mdecine somatique? La difficult retrouver l'unit des perturbations organiques et des altrations de la personnalit, ne vient-elle pas de ce qu'on leur suppose une causalit de mme type ? Par del la pathologie mentale et la pathologie organique, il y a une pathologie gnrale et abstraite qui les domine l'une et l'autre, leur imposant, comme autant de prjugs, les mmes concepts, et leur indiquant les mmes mthodes comme autant de postulats. Nous 1

voudrions montrer que la racine de la pathologie mentale ne doit pas tre dans une spculation sur une quelconque mtapathologie, mais seulement dans une rflexion sur l'homme lui-mme. Toutefois un bilan rapide est ncessaire, la fois pour rappeler comment se sont constitues toutes les psycho-pathologies, traditionnelles ou rcentes, et pour montrer de quels postulats la mdecine mentale doit se librer pour devenir rigoureusement scientifique.

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CHAPITRE PREMIER MDECINE MENTALE ET MDECINE ORGANIQUE Cette pathologie gnrale dont nous venons de parler s'est dveloppe en deux tapes principales. Comme la mdecine organique, la mdecine mentale a tent, d'abord de dchiffrer l'essence de la maladie dans le groupement cohrent des signes qui l'indiquent. Elle a constitu une symptomatologie o sont releves les corrlations constantes, ou seulement frquentes, entre tel type de maladie et telle manifestation morbide: l'hallucination auditive, symptme de telle structure dlirante ; la confusion mentale, signe de telle forme dmentielle. Elle a constitu, d'autre part une nosographie, o sont analyses les formes elles-mmes de la maladie, o sont dcrites les phases de son volution, et o sont restitues les variantes qu'elle peut prsenter: on aura les maladies aigus et les maladies chroniques; on dcrira les manifestations pisodiques, les alternances de symptmes, et leur volution au cours de la maladie. Il peut tre utile de schmatiser ces descriptions classiques, non seulement titre d'exemple, mais aussi pour fixer le sens originaire de termes classiquement utiliss.

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Nous emprunterons aux vieux ouvrages du dbut de ce sicle des descriptions dont l'archasme ne doit pas faire oublier qu'elles ont t des points de dpart. Dupr dfinissait ainsi lhystrie: tat dans lequel la puissance de l'imagination et de la suggestibilit, unie cette synergie particulire du corps et de l'esprit que j'ai dnomme psychoplasticit, aboutit la simulation plus ou moins volontaire de syndromes pathologiques, l'organisation mythoplastique de troubles fonctionnels, impossibles distinguer de ceux des simulateurs (1). Cette dfinition classique dsigne donc comme 1

symptmes majeurs de l'hystrie, la suggestibilit, et l'apparition de troubles comme la paralysie, l'anesthsie, l'anorexie, qui n'ont pas, en l'occurrence, de fondement fonctionnel, mais une origine exclusivement psychologique. La psychasthnie, depuis les travaux de Janet, est caractrise par l'puisement nerveux avec des stigmates organiques (asthnie musculaire, troubles gastro-intestinaux, cphales); une asthnie mentale (fatigabilit, impuissance devant l'effort, dsarroi en face de l'obstacle; insertion difficile dans le rel et le prsent: ce que Janet appelait la perte de la fonction du rel) ; enfin des troubles de l'motivit (tristesse, inquitude, anxit paroxystique). Les obsessions: apparition sur un tat mental habituel d'indcision, de doute et d'inquitude, et sous la forme d'accs paroxystiques intermittents, d'obsessions-impulsions diverses (2). On distingue de la phobie, caractrise par des crises d'angoisse paroxystique devant des objets dtermins (agoraphobie devant les espaces vides), (1) DUPR, La constitution motive (1911). (2) DELMAS, La pratique psychiatrique (1929).

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la nvrose obsessionnelle, o sont surtout marques les dfenses que le malade rige contre son angoisse (prcautions rituelles, gestes propitiatoires). Manie et dpression: Magnan a dnomm folie intermittente cette forme pathologique, dans laquelle on voit alterner, des intervalles plus ou moins longs, deux syndromes pourtant opposs: le syndrome maniaque, et le syndrome dpressif. Le premier comporte l'agitation motrice, une humeur euphorique ou colreuse, une exaltation psychique caractrise par la verbigration, la rapidit des associations et la fuite des ides. La dpression, l'inverse, se prsente comme une inertie motrice sur fond d'humeur triste, accompagne de ralentissement psychique. Parfois isoles, la manie et la dpression sont lies le plus souvent par un systme d'alternance rgulier ou irrgulier, dont Gilbert-Ballet a dessin les diffrents profils (1). La paranoa: sur un arrire-plan d'exaltation passionnelle (orgueil, jalousie), et d'hyperactivit psychologique, on voit se dvelopper un dlire systmatis, cohrent, sans hallucination, cristallisant dans une unit pseudo-logique des thmes de grandeur, de perscution et de revendication. La psychose hallucinatoire chronique est elle aussi une psychose dlirante; mais le dlire est mal systmatis, souvent incohrent; les thmes de grandeur finissent par absorber tous les autres dans une exaltation purile du personnage; enfin et surtout il est soutenu par des hallucinations. 1

L'hbphrnie, psychose de l'adolescence est classiquement (1) G. BALLET, La psychose priodique, Journal de Psychologie, 1909-1910.

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dfinie par une excitation intellectuelle et motrice (bavardage, nologismes, calembours; manirisme et impulsions), par des hallucinations et un dlire dsordonn, dont le polymorphisme s'appauvrit peu peu. La catatonie se reconnat au ngativisme du sujet (mutisme, refus d'aliment, phnomnes appels par Kraepelin barrages de volont), sa suggestibilit (passivit musculaire, conservation des attitudes imposes, rponses en cho), enfin aux ractions strotypes et aux paroxysmes impulsifs (dcharges motrices brutales qui semblent dborder tous les barrages instaurs par la maladie). Observant que ces trois dernires formes pathologiques, qui interviennent assez tt dans le dveloppement, tendent vers la dmence, c'est--dire vers la dsorganisation totale de la vie psychologique (le dlire s'effrite, les hallucinations tendent faire place un onirisme dcousu, la personnalit sombre dans l'incohrence), Kraepelin les a groups sous la dnomination commune de Dmence prcoce (1). C'est cette mme entit nosographique qu'a reprise Bleuler, en l'largissant vers certaines formes de la paranoa; et il a donn l'ensemble le nom de schizophrnie, caractrise, d'une manire gnrale, par un trouble dans la cohrence normale des associations -comme un morcellement (Spaltung) du flux de la pense - et d'un autre ct, par une rupture du contact affectif avec le milieu ambiant, par une impossibilit entrer en communication spontane avec la vie affective d'autrui (autisme). (1) KRAEPELIN, Lehrbuch der Psychiatrie (1889). (2) E. BLEULER, Dementia praecox oder gruppe der schizophrenien, 1911.

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Ces analyses ont la mme structure conceptuelle que celles de la pathologie organique: ici et l, mmes mthodes pour rpartir les symptmes dans les groupes pathologiques, et pour dfinir les grandes entits morbides. Or, ce qu'on retrouve derrire cette mthode unique, ce 1

sont deux postulats qui concernent, l'un et l'autre, la nature de la maladie. On postule, d'abord, que la maladie est une essence, une entit spcifique reprable par les symptmes qui la manifestent, mais antrieure eux, et, dans une certaine mesure indpendante d'eux; on dcrira un fond schizophrnique cach sous des symptmes obsessionnels; on parlera de dlires camoufls; on supposera l'entit d'une folie maniaco-dpressive derrire une crise maniaque ou un pisode dpressif. A ct de ce prjug d'essence, et comme pour compenser l'abstraction qu'il implique, il y a un postulat naturaliste, qui rige la maladie en espce naturelle; l'unit que l'on suppose chaque groupe nosographique derrire le polymorphisme des symptmes serait comme l'unit d'une espce dfinie par ses caractres permanents, et diversifie dans ses sous-groupes: ainsi la Dmence Prcoce est comme une espce caractrise par les formes ultimes de son volution naturelle, et qui peut prsenter les variantes hbphrniques, catatoniques ou paranodes. Si donc il y a eu paralllisme entre la pathologie mentale et la pathologie organique, ce n'est pas seulement en fonction d'une certaine ide de l'unit humaine et du paralllisme psychophysiologique, mais c'est aussi par la prsence, dans l'une comme dans l'autre, de ces deux postulats concernant la nature de la maladie. Si on dfinit la maladie mentale avec les mmes mthodes

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conceptuelles que la maladie organique, si on isole et si on assemble les symptmes psychologiques comme les symptmes physiologiques, c'est avant tout parce qu'on considre la maladie, mentale ou organique, comme une essence naturelle manifeste par des symptmes spcifiques. Entre ces deux formes de pathologie, il n'y a donc pas d'unit relle, mais seulement, et par l'intermdiaire de ces deux postulats, un paralllisme abstrait. Or le problme de l'unit humaine et de la totalit psychosomatique demeure entirement ouvert. *** C'est le poids de ce problme qui a fait driver la pathologie vers de nouvelles mthodes et de nouveaux concepts. La notion de totalit organique et psychologique fait table rase des postulats qui rigent la maladie en entit spcifique. La maladie comme ralit indpendante tend s'effacer, et on a renonc lui faire jouer le rle d'une espce naturelle l'gard des symptmes, et, l'gard de l'organisme, celui d'un corps tranger. On privilgie, au contraire, les ractions globales de l'individu; entre le processus morbide et le fonctionnement gnral de l'organisme, la maladie ne s'interpose plus comme une ralit autonome; on ne la conoit plus que comme une coupe abstraite sur le devenir de l'individu malade. Dans le domaine de la pathologie organique, rappelons pour mmoire le rle jou 1

actuellement par les rgulations hormonales et leurs perturbations, l'importance reconnue aux centres vgtatifs, comme la rgion du troisime ventricule qui commande ces rgulations. On sait combien Leriche a insist sur le caractre global des processus

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pathologiques, et sur la ncessit de substituer une pathologie cellulaire, une pathologie tissulaire. Sely, de son ct, en dcrivant les maladies de l'adaptation, a montr que l'essence du phnomne pathologique devait tre cherche dans l'ensemble des ractions nerveuses et vgtatives qui sont comme la rponse globale de l'organisme l'attaque, au stress, venu du monde extrieur. En pathologie mentale, on accorde le mme privilge la notion de totalit psychologique; la maladie serait altration intrinsque de la personnalit, dsorganisation interne de ses structures, dviation progressive de son devenir; elle n'aurait de ralit et de sens, qu' l'intrieur d'une personnalit morbide. C'est dans cette direction qu'on s'est efforc de dfinir les maladies mentales, d'aprs l'ampleur des perturbations de la personnalit, et qu'on en est venu distribuer les troubles psychiques en deux grandes catgories: les nvroses et les psychoses. 1) Les psychoses, perturbations de la personnalit globale, comportent: un trouble de la pense (pense maniaque qui fuit, qui s'coule, glisse sur des associations de sons ou des jeux de mots; pense schizophrnique, qui saute, bondit par-dessus les intermdiaires et procde par -coups ou par contrastes) ; une altration gnrale de la vie affective et de l'humeur (rupture du contact affectif dans la schizophrnie ; colorations motionnelles massives dans la manie ou la dpression) ; une perturbation du contrle de la conscience, de la mise en perspective des divers points de vue, formes altres du sens critique (croyance dlirante dans la paranoa, o le systme d'interprtation anticipe sur les preuves de son exactitude, et demeure impermable toute discussion; indiffrence du paranode la singularit de son exprience hallucinatoire qui a pour lui valeur d'vidence) ;

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2) Dans les nvroses, au contraire, c'est un secteur seulement de la personnalit qui est atteint: ritualisme des obsds l'gard de tel ou tel objet, angoisses provoques par telle situation dans la nvrose phobique. Mais le cours de la pense demeure intact dans sa structure, mme s'il est plus lent chez les psychasthniques; le contact affectif subsiste, quitte tre exagr jusqu' la susceptibilit chez les hystriques; enfin, le nvros, quand bien 1

mme il prsente des oblitrations de conscience comme l'hystrique, ou des impulsions incoercibles comme l'obsd, conserve la lucidit critique l'gard de ses phnomnes morbides. On classe, en gnral, parmi les psychoses, la paranoa et tout le groupe schizophrnique, avec ses syndromes paranodes, hbphrniques et catatoniques ; parmi les nvroses, la psychasthnie, l'hystrie, l'obsession, la nvrose d'angoisse et la nvrose phobique. La personnalit devient ainsi l'lment dans lequel se dveloppe la maladie, et le critre qui permet de la juger; elle est la fois la ralit et la mesure de la maladie. On a vu dans cette prsance de la notion de totalit un retour la pathologie concrte, et la possibilit de dterminer comme un domaine unique le champ de la pathologie mentale et celui de la pathologie organique. N'est-ce pas, en effet, au mme individu humain dans sa ralit que l'une et l'autre s'adressent par des voies diffrentes? Par cette mise en place de la notion de totalit ne convergent-elles pas la fois par l'identit de leurs mthodes et l'unit de leur objet? L'oeuvre de Goldstein pourrait en tmoigner. tudiant aux frontires de la mdecine mentale et de la mdecine organique, un syndrome neurologique comme l'aphasie, il rcuse aussi bien les explications organiques par une

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lsion locale, que les interprtations psychologiques par un dficit global de l'intelligence. Il montre qu'une lsion corticale post-traumatique peut modifier le style des rponses de l'individu son milieu; une atteinte fonctionnelle rtrcit les possibilits d'adaptation de l'organisme et raie du comportement l'ventualit de certaines attitudes. Quand un aphasique ne peut nommer un objet qu'on lui montre, alors qu'il peut le rclamer s'il en a besoin, ce n'est pas en raison d'un dficit (suppression organique ou psychologique), que l'on pourrait dcrire comme une ralit en soi; c'est qu'il n'est plus capable d'une certaine attitude en face du monde, d'une perspective de dnomination, qui au lieu de s'approcher de l'objet pour le saisir (greifen), se met distance pour le montrer et l'indiquer (zeigen) (1). Que ses dsignations premires soient psychologiques ou organiques, la maladie concernerait en tout cas la situation globale de l'individu dans le monde; au lieu d'tre une essence physiologique ou psychologique, elle est une raction gnrale de l'individu pris dans sa totalit psychologique et physiologique. Dans toutes ces formes rcentes d'analyse mdicale, on peut donc faire la lecture d'une signification unique: plus on envisage comme un tout l'unit de l'tre humain, plus se dissipe la ralit d'une maladie qui serait unit spcifique; et plus aussi s'impose, pour remplacer l'analyse des formes naturelles de la maladie, la description de l'individu ragissant sa situation sur le mode pathologique. Par l'unit qu'elle assure et par les problmes qu'elle supprime, cette notion de totalit est bien faite pour apporter la pathologie un climat d'euphorie conceptuelle. 1

(1) GOLDSTEIN, Journal de Psychologie, 1933.

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C'est de ce climat qu'ont voulu profiter ceux qui, de prs ou de loin, se sont inspirs de Goldstein. Mais le malheur a voulu que l'euphorie ne soit pas du mme ct que la rigueur. *** Nous voudrions montrer au contraire que la pathologie mentale exige des mthodes d'analyse diffrentes de la pathologie organique, et que c'est seulement par un artifice de langage qu'on peut prter le mme sens aux maladies du corps et aux maladies de l'esprit. Une pathologie unitaire qui utiliserait les mmes mthodes et les mmes concepts dans le domaine psychologique et dans le domaine physiologique est actuellement de l'ordre du mythe, mme si l'unit du corps et de l'esprit est de l'ordre de la ralit. 1) L'abstraction. -Dans la pathologie organique, le thme d'un retour au malade par del la maladie n'exclut pas la mise en perspective rigoureuse qui permet d'isoler, dans les phnomnes pathologiques les conditions et les effets, les processus massifs et les ractions singulires. L'anatomie et la physiologie proposent justement la mdecine une analyse qui autorise des abstractions valables sur le fond de la totalit organique. Certes, la pathologie de Sely insiste, plus que toute autre, sur la solidarit de chaque phnomne segmentaire avec le tout de l'organisme; mais ce n'est pas pour les faire disparatre dans leur individualit, ni pour dnoncer en eux une abstraction arbitraire. C'est pour permettre, au contraire, de mettre en ordre les phnomnes singuliers dans une cohrence globale, c'est pour montrer, par exemple, comment des lsions intestinales analogues

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celles de la typhode, prennent place dans un ensemble de perturbations hormonales, dont un lment essentiel est un trouble du fonctionnement cortico-surrnal. L'importance donne en pathologie organique la notion de totalit n'exclut ni l'abstraction d'lments isols, ni l'analyse causale; elle permet au contraire une abstraction plus valable et la dtermination d'une causalit plus relle. Or, la psychologie n'a jamais pu offrir la psychiatrie ce que la physiologie a donn la 1

mdecine: l'instrument d'analyse qui, en dlimitant le trouble, permettrait d'envisager le rapport fonctionnel de cette atteinte l'ensemble de la personnalit. La cohrence d'une vie psychologique semble, en effet, assure d'une autre manire que la cohsion d'un organisme; l'intgration des segments y tend vers une unit qui rend chacun d'eux possible, mais se rsume et se recueille en chacun: c'est ce que les psychologues appellent dans leur vocabulaire emprunt la phnomnologie l'unit significative des conduites, qui enferme en chaque lment -rve, crime, geste gratuit, association libre -l'allure gnrale, le style, toute l'antriorit historique et les implications ventuelles d'une existence. L'abstraction ne peut donc pas se faire de la mme manire en psychologie et en physiologie; et la dlimitation d'un trouble pathologique exige d'autres mthodes en pathologie organique qu'en pathologie mentale. 2) Le normal et le pathologique. -La mdecine a vu progressivement s'estomper la ligne de sparation entre les faits pathologiques et les faits normaux; ou plutt elle a saisi plus clairement que les tableaux cliniques n'taient pas une collection des faits anormaux, de monstres physiologiques, mais qu'ils taient en partie

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constitus par les mcanismes normaux et les ractions adaptatives d'un organisme fonctionnant selon sa norme. L'hypercalciurie, qui suit une fracture du fmur, est une rponse organique situe, comme le dit Leriche, dans la ligne des possibilits tissulaires (1) : c'est l'organisme ragissant d'une manire ordonne l'atteinte pathologique, et comme pour la rparer. Mais, ne l'oublions pas: ces considrations reposent sur une planification cohrente des possibilits physiologiques de l'organisme; et l'analyse des mcanismes normaux de la maladie permet, en fait, de mieux discerner l'impact de l'atteinte morbide, et, avec les virtualits normales de l'organisme, son aptitude la gurison: tout comme la maladie est inscrite l'intrieur des virtualits physiologiques normales, la possibilit de la gurison est dcrite l'intrieur des processus de la maladie. En psychiatrie, au contraire, la notion de personnalit rend singulirement difficile la distinction du normal et du pathologique. Bleuler, par exemple, avait oppos comme deux ples de la pathologie mentale, le groupe des schizophrnies, avec la rupture du contact avec la ralit, et le groupe des folies maniaco-dpressives, ou psychoses cycliques, avec l'exagration des ractions affectives. Or, cette analyse a paru dfinir aussi bien les personnalits normales que les personnalits morbides; et Kretschmer a pu constituer dans cet esprit, une caractrologie bipolaire, comportant la schizothymie et la cyclothymie, dont l'accentuation pathologique se prsenterait comme schizophrnie et comme cyclophrnie. Mais, du coup, le passage des ractions normales aux formes morbides ne relve pas d'une analyse prcise 1

(1) LERICHE, Philosophie de la Chirurgie.

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des processus; il permet seulement une apprciation qualitative qui autorise toutes les confusions. Alors que l'ide de solidarit organique permet de distinguer et d'unir atteinte morbide et rponse adapte, l'examen de la personnalit, prvient, en pathologie mentale, de pareilles analyses. 3) Le malade et le milieu. -Enfin, une troisime diffrence empche qu'on traite avec les mmes mthodes et qu'on analyse avec les mmes concepts la totalit organique et la personnalit psychologique. Aucune maladie, sans doute, ne peut tre spare des mthodes de diagnostic, des procds d'isolement, des instruments thrapeutiques dont l'entoure la pratique mdicale. Mais la notion de totalit organique fait ressortir, indpendamment de ces pratiques, l'individualit du sujet malade; elle permet de l'isoler dans son originalit morbide, et de dterminer le caractre propre de ses ractions pathologiques. Du ct de la pathologie mentale, la ralit du malade ne permet pas une pareille abstraction et chaque individualit morbide doit tre comprise travers les pratiques du milieu son gard. La situation de tutelle impose l'alin par la loi de 1838, sa dpendance totale l'gard de la dcision mdicale ont sans doute contribu fixer, la fin du XIXe sicle, le personnage de l'hystrique. Dpossd de ses droits par le tuteur et le conseil de famille, retomb pratiquement dans l'tat de minorit juridique et morale, priv de sa libert par la toute-puissance du mdecin, le malade devenait le noeud de toutes les suggestions sociales: et au point de convergence de ces pratiques, s'offrait la suggestibilit, comme syndrome majeur de l'hystrie. Babinski, imposant du dehors sa malade, l'emprise de la suggestion, la conduisait

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ce point d'alination o, effondre, sans voix et sans mouvement, elle tait prte accueillir l'efficace de la parole miraculeuse: Lve-toi et marche. Et le mdecin trouvait le signe de la simulation dans la russite de sa paraphrase vanglique, puisque la malade, suivant l'injonction ironiquement prophtique, se levait relle ment et rellement marchait. Or, dans ce que le mdecin dnonait comme illusion, il se heurtait, en fait la ralit de sa pratique mdicale: dans cette suggestibilit, il trouvait le rsultat de toutes les suggestions, de toutes 1

les dpendances auxquelles tait soumis le malade. Que les observations ne prsentent plus gure aujourd'hui de pareils miracles, n'infirme pas la ralit des russites de Babinski, mais prouve seulement que le visage de l'hystrique tend s'effacer, mesure que s'attnuent les pratiques de la suggestion qui constituaient autrefois le milieu du malade. La dialectique des rapports de l'individu son milieu ne se fait donc pas dans le mme style en physiologie pathologique et en psychologie pathologique. On ne peut donc admettre d'emble ni un paralllisme abstrait, ni une unit massive entre les phnomnes de la pathologie mentale et ceux de la pathologie organique; il est impossible de transposer de l'une l'autre les schmas d'abstractions, les critres de normalit, ou la dfinition de l'individu morbide. La pathologie mentale doit s'affranchir de tous les postulats abstraits d'une mtapathologie : l'unit assure par celle-ci entre les diverses formes de maladie n'est jamais que factice; c'est l'homme rel qui porte leur unit de fait. Il faut donc, en faisant crdit l'homme lui-mme, et non pas aux abstractions sur la maladie, analyser la spcificit de la maladie mentale, rechercher les formes

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concrtes qu'elle peut prendre dans la vie psychologique d'un individu; puis dterminer les conditions qui ont rendu possibles ces divers aspects, et restituer l'ensemble du systme causal qui les a fonds. A ces deux sries de questions cherchent rpondre les deux parties de cet ouvrage: 1) Les dimensions psychologiques de la maladie; 2) Les conditions relles de la maladie.

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PREMIRE PARTIE LES DIMENSIONS PSYCHOLOGIQUES DE LA MALADIE 1

CHAPITRE II LA MALADIE ET L'VOLUTION En prsence d'un malade profondment atteint, on a l'impression premire d'un dficit global et massif, sans aucune compensation: l'incapacit d'un sujet confus se reprer dans le temps et dans l'espace, les ruptures de continuit qui se produisent sans cesse dans sa conduite, l'impossibilit de dpasser l'instant o il est mur pour accder l'univers d'autrui ou pour se tourner vers le pass et l'avenir, tous ces phnomnes invitent dcrire sa maladie en termes de fonctions abolies: la conscience du malade confus est obscurcie, rtrcie, fragmente. Mais ce vide fonctionnel est en mme temps rempli par un tourbillon de ractions lmentaires qui semblent exagres et comme rendues plus violentes par la disparition des autres conduites: tous les automatismes de rptition sont accentus (le malade rpond en cho aux questions qu'on lui pose, un geste dclench s'enraye et se ritre indfiniment), le langage intrieur envahit tout le domaine d'expression du sujet qui poursuit mi-voix un monologue

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dcousu sans s'adresser jamais personne; enfin par instants surgissent des ractions motionnelles intenses. Il ne faut donc pas lire la pathologie mentale dans le texte trop simple des fonctions abolies: la maladie n'est pas seulement perte de la conscience, mise en sommeil de telle fonction, obnubilation de telle facult. Dans son dcoupage abstrait, la psychologie du XIXe sicle invitait cette description purement ngative de la maladie; et la smiologie de chacune tait bien facile, qui se bornait dcrire les aptitudes disparues, numrer, dans les amnsies, les souvenirs oublis, dtailler dans les ddoublements de personnalits les synthses devenues impossibles. En fait, la maladie efface, mais elle souligne; elle abolit d'un ct, mais c'est pour exalter de l'autre; l'essence de la maladie n'est pas seulement dans le vide qu'elle creuse, mais aussi dans la plnitude positive des activits de remplacement qui viennent le combler. Quelle dialectique va rendre compte la fois de ces faits positifs et des phnomnes ngatifs de disparition? D'entre de jeu, on peut noter que fonctions disparues et fonctions exaltes ne sont pas de mme niveau: ce qui a disparu, ce sont les coordinations complexes, c'est la conscience avec ses ouvertures intentionnelles, son jeu d'orientation dans le temps et l'espace, c'est la tension volontaire qui reprend et ordonne les automatismes. Les conduites conserves et accentues sont, l'inverse, segmentaires et simples; il s'agit d'lments dissocis qui se librent dans un style d'incohrence absolue. A la synthse complexe du dialogue s'est substitu le monologue 1

fragmentaire; la syntaxe travers laquelle se constitue un sens est brise, et il ne subsiste plus que des lments verbaux d'o s'chappent des sens ambigus, polymorphes et labiles; la cohrence

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spatio-temporelle qui s'ordonne l'ici et au maintenant s'est effondre, et il ne subsiste plus qu'un chaos d'ici successifs et d'instants insulaires. Les phnomnes positifs de la maladie s'opposent aux ngatifs, comme le simple au complexe. Mais aussi comme le stable l'instable. Les synthses spatio-temporelles, les conduites intersubjectives, l'intentionnalit volontaire, sont sans cesse compromises par des phnomnes aussi frquents que le sommeil, aussi diffus que la suggestion, aussi coutumiers que le rve. Les conduites accentues par la maladie ont une solidit psychologique que n'ont pas les structures abolies. Le processus pathologique exagre les phnomnes les plus stables et ne supprime que les plus labiles. Enfin les fonctions pathologiquement accentues sont les plus involontaires: la malade a perdu toute initiative, au point que la rponse mme induite par une question ne lui est plus possible: il ne peut que rpter les derniers mots de son interlocuteur; ou quand il parvient faire un geste, l'initiative est aussitt dborde par un automatisme de rptition qui l'arrte et l'touffe. Disons donc, en rsum, que la maladie supprime les fonctions complexes, instables et volontaires, en exaltant les fonctions simples, stables et automatiques. Or, cette diffrence dans le niveau structural est double d'une diffrence dans le niveau volutif. La prminence des ractions automatiques, la succession sans cesse rompue et dsordonne des conduites, la forme explosive des ractions motionnelles, sont caractristiques d'un niveau archaque dans l'volution de l'individu. Ce sont ces conduites qui donnent leur style aux ractions de l'enfant: absence des conduites de dialogue, ampleur des monologues sans interlocuteurs,

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rptitions en cho par incomprhension de la dialectique question-rponse; pluralit des coordonnes spatio-temporelles, ce qui permet des conduites en lots, o les espaces sont fragments et les moments indpendants, tous ces phnomnes qui sont communs aux structures pathologiques et aux stades archaques de l'volution dsignent dans la maladie un processus rgressif. Si donc, dans un seul mouvement, la maladie fait surgir des signes positifs et des signes ngatifs, si elle supprime et exalte la fois, c'est dans la mesure o, revenant des phases antrieures de l'volution, elle fait disparatre les acquisitions rcentes, et redcouvre les 1

formes de conduites normalement dpasses. La maladie est le processus au long duquel se dfait la trame de l'volution, supprimant d'abord, et dans ses formes les plus bnignes, les structures les plus rcentes, atteignant ensuite, son achvement et son point suprme de gravit, les niveaux les plus archaques. La maladie n'est donc pas un dficit qui frappe aveuglment telle facult ou telle autre; il y a dans l'absurdit du morbide une logique qu'il faut savoir lire; c'est la logique mme de l'volution normale. La maladie n'est pas une essence contre nature, elle est la nature elle-mme, mais dans un processus invers; l'histoire naturelle de la maladie n'a qu' remonter le courant de l'histoire naturelle de l'organisme sain. Mais dans cette logique unique, chaque maladie conservera son profil singulier; chaque entit nosographique trouvera sa place, et son contenu sera dfini, par le point o s'arrte le travail de la dissociation; aux diffrences d'essence entre les maladies, il faut prfrer l'analyse selon le degr de profondeur de la dtrioration, et le sens d'une maladie pourra tre dfini par l'tiage o se stabilise le processus de rgression.

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*** Dans toute folie, disait Jackson, il existe une atteinte morbide d'un nombre plus ou moins grand de centres crbraux suprieurs, ou, ce qui est synonyme, d'un niveau d'volution le plus lev de l'infrastructure crbrale, ou, ce qui est encore synonyme, du substratum anatomique de la base physique de la conscience... En toute folie, une grande part des centres crbraux suprieurs est mise hors de fonctionnement d'une manire temporaire ou permanente, par quelque processus pathologique (1). Toute l'oeuvre de Jackson avait tendu donner droit de cit l'volutionnisme en neuro- et en psycho-pathologie. Depuis les Croonian Lectures (1874), il n'est plus possible d'omettre les aspects rgressifs de la maladie; l'volution est dsormais une des dimensions par lesquelles on a accs au fait pathologique. Tout un ct de l'oeuvre de Freud est le commentaire des formes volutives de la nvrose. L'histoire de la libido, de son dveloppement, de ses fixations successives est comme le recueil des virtualits pathologiques de l'individu: chaque type de nvrose est retour un stade d'volution libidinale. Et la psychanalyse a cru pouvoir crire une psychologie de l'enfant, en faisant une pathologie de l'adulte. 1) Les premiers objets recherchs par l'enfant sont les aliments, et le premier instrument de plaisir, la bouche: phase d'rotisme buccal pendant laquelle les frustrations alimentaires peuvent nouer les complexes de sevrage; phase aussi de liaison quasi biologique avec la mre, o tout abandon peut provoquer les dficits physiologiques (1) Facteurs de la folie, Selected Papers, II, p. 411.

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analyss par Spitz (1), ou les nvroses dcrites par Mme Guex comme tant spcifiquement des nvroses d'abandon (2). Mme Sechehaye est mme parvenue analyser une jeune schizophrne chez qui une fixation ces stades trs archaques de dveloppement, avait amen, au moment de l'adolescence, un tat de stupeur hbphrnique o le sujet vivait, effondr, dans la conscience anxieusement diffuse de son corps affam. 2) Avec la dentition et le dveloppement de la musculature, l'enfant organise tout un systme de dfense agressive qui marque les premiers moments de son indpendance. Mais c'est aussi le moment o les disciplines -et d'une faon majeure, la discipline sphinctrienne s'imposent l'enfant, lui rendant prsente l'instance parentale sous sa forme rpressive. L'ambivalence s'installe, comme dimension naturelle de l'affectivit: ambivalence de l'aliment qui ne satisfait que dans la mesure o on le dtruit sur le mode agressif de la morsure; ambivalence du plaisir qui est aussi bien d'excrtion que d'introjection; ambivalence des satisfactions tantt permises et valorises, tantt interdites et punies. C'est au coeur de cette phase que se fait la mise en place de ce que Mme Mlanie Klein appelle les bons et les mauvais objets; mais l'ambigut latente des uns et des autres n'est pas encore domine, et la fixation cette priode dcrite par Freud comme stade sadico-anal cristallise les syndromes obsessionnels: syndrome contradictoire de doute, d'interrogation, d'attirance impulsive sans cesse compense par la rigueur de l'interdiction, de prcautions contre soi-mme, toujours tourne, mais toujours (1) SPITZ, L'hospitalisme. (2) G. GUEX, Les nvroses d'abandon (P. U. F.).

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recommence, dialectique de la rigueur et de la complaisance, de la complicit et du refus, o peut se lire l'ambivalence radicale de l'objet dsir. 3) Lie aux premires activits rotiques, l'affinement des ractions d'quilibre, et la reconnaissance de soi dans le miroir, se constitue une exprience du corps propre. L'affectivit dveloppe alors comme thme majeur l'affirmation ou la revendication de l'intgrit corporelle; le narcissisme devient une structure de la sexualit, et le corps propre un objet sexuel privilgi. Toute rupture, dans ce circuit narcissique, perturbe un quilibre dj difficile, comme en tmoigne l'angoisse des enfants devant les fantaisies castratrices des menaces parentales. C'est dans ce dsordre anxieux des expriences corporelles que se prcipite le syndrome hystrique: ddoublement du corps, et constitution dun alter ego o le 1

sujet lit en miroir ses penses, ses dsirs et ses gestes dont ce double dmoniaque le dpossde par avance; morcellement hystrique qui soustrait lexprience globale du corps des lments anesthsies ou paralyss; angoisse phobique devant des objets dont les menaces fantastiques visent pour le malade lintgrit de son corps (Freud a ainsi analys la phobie dun garon de 4 ans chez qui la peur des chevaux recouvrait la hantise de la castration) (1). 4) Enfin se fait le choix objectal, au terme de cette premire enfance: choix qui doit impliquer avec une fixation htrosexuelle, une identification au parent de mme sexe. Mais cette diffrenciation, et l'assomption d'une sexualit normale s'opposent l'attitude des parents et l'ambivalence de l'affectivit infantile: elle est en effet, (1) FREUD, Cinq psychanalyses (p. III).

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cette poque encore, fixe sur le mode d'une jalousie toute mle d'rotisme et d'agressivit, une mre dsire qui se refuse ou du moins se partage; et elle se dcompose en anxit devant un pre dont la rivalit triomphante suscite, avec la haine, le dsir amoureux d'identification. C'est le fameux complexe d'Oedipe, o Freud croyait lire l'nigme de l'homme et la clef de son destin; o il faut sans doute trouver l'analyse la plus comprhensive des conflits vcus par l'enfant dans ses rapports avec ses parents, et le point de fixation de beaucoup de nvroses. En bref tout stade libidinal est une structure pathologique virtuelle. La nvrose est une archologie spontane de la libido. Janet reprend lui aussi le thme jacksonien, mais dans un horizon sociologique. La chute d'nergie psychologique qui caractrise la maladie rendrait impossibles les conduites complexes acquises au cours de l'volution sociale, et dcouvrirait, comme une mare qui se retire, des comportements sociaux primitifs, ou mme des ractions prsociales. Un psychasthnique ne parvient pas croire la ralit de ce qui l'entoure; c'est une conduite, pour lui, trop difficile. Qu'est-ce qu'une conduite difficile? Essentiellement une conduite dans laquelle une analyse verticale montre la superposition de plusieurs conduites simultanes. Tuer un gibier la chasse est une conduite; raconter, aprs coup, qu'on a tu un gibier, est une autre conduite. Mais au moment o l'on guette, o l'on tue, se raconter soi-mme que l'on tue, que l'on poursuit, que l'on guette, pour pouvoir en faire aux autres, par la suite, l'pope; avoir simultanment la conduite relle de la chasse et la conduite virtuelle du rcit, c'est l une opration double, beaucoup plus complique que chacune

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des deux autres, et qui n'est qu'en apparence la plus simple: c'est la conduite du prsent, germe de toutes les conduites temporelles, o se superposent et s'imbriquent le geste actuel et la conscience que ce geste aura un avenir, c'est--dire que plus tard on pourra le raconter comme un vnement pass. On peut donc mesurer la difficult d'une action au nombre de conduites lmentaires qu'implique l'unit de son droulement. Prenons son tour cette conduite du rcit aux autres, dont la virtualit fait partie des conduites du prsent. Raconter, ou plus simplement parler, ou d'une faon plus lmentaire encore, jeter un ordre n'est pas non plus quelque chose de simple; c'est d'abord se rfrer un vnement ou un ordre de choses, ou un monde auquel je n'ai pas accs moi-mme, mais auquel autrui peut avoir accs ma place; il me faut donc reconnatre le point de vue d'autrui, et l'intgrer au mien; il me faut donc doubler ma propre action (l'ordre lanc), d'une conduite virtuelle, celle d'autrui qui doit l'excuter. Plus encore: lancer un ordre suppose toujours l'oreille qui le percevra, l'intelligence qui le comprendra, le corps qui l'excutera; dans l'action de commander est implique la virtualit d'tre obi. C'est dire que ces conduites apparemment si simples que sont l'attention au prsent, le rcit, la parole impliquent toutes une certaine dualit, qui est, au fond la dualit de toutes les conduites sociales. Si donc le psychasthnique trouve si ardue l'attention au prsent, c'est par les implications sociales qu'obscurment elle enferme; sont devenues difficiles pour lui toutes ces actions qui ont un envers (regarder-tre regard, dans la prsence; parler-tre parl, dans le langage; croire tre cru, dans le rcit) parce que ce sont des conduites qui se dploient dans un horizon social. Il a fallu toute

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une volution sociale pour que le dialogue devienne un mode de rapport inter humain ; il n'a t rendu possible que par le passage d'une socit immobile dans sa hirarchie du moment, qui n'autorise que le mot d'ordre, une socit o l'galit des rapports permet et garantit l'change virtuel, la fidlit au pass, l'engagement de l'avenir, la rciprocit des points de vue. C'est toute cette volution sociale que remonte le malade incapable de dialogue. Chaque maladie, selon sa gravit, abolit telle ou telle de ces conduites que la socit dans son volution avait rendues possibles, et elle lui substitue des formes archaques de comportement : 1) Au dialogue, comme forme suprme de l'volution du langage, fait place une sorte de monologue o le sujet se raconte lui-mme ce qu'il fait, ou bien dans lequel il mne, avec un interlocuteur imaginaire un dialogue qu'il serait incapable de mener avec un partenaire rel, comme ce professeur psychasthnique qui ne pouvait faire sa confrence que devant sa glace. Il devient pour le malade trop difficile d'agir sous le regard d'autrui : c'est pourquoi tant de sujets, obsds ou psychasthniques, prsentent, quand ils se sentent observs des phnomnes de libration motionnelle, comme les tics, les mimiques, les myoclonies de 1

toutes sortes; 2) En perdant cette virtualit ambigu du dialogue, et en ne saisissant plus la parole que par cette face schmatique qu'elle prsente au sujet parlant, le malade perd la matrise de son univers symbolique; et l'ensemble des mots, des signes, des rites, bref tout ce qu'il y a d'allusif et de rfrentiel dans le monde humain, cesse de s'intgrer dans un systme d'quivalences significatives; les paroles et les gestes ne sont plus ce domaine commun o se

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rencontrent les intentions de soi et des autres, mais des significations existant d'elles-mmes, d'une existence massive et inquitante; le sourire n'est plus la rponse banale un salut quotidien; il est un vnement nigmatique que ne peut rduire aucune des quivalences symboliques de la politesse; sur l'horizon du malade il se dtache alors comme le symbole d'on ne sait quel mystre, comme l'expression d'une ironie qui se tait et menace. L'univers de la perscution sourd de toutes parts; 3) Ce monde qui va du dlire l'hallucination semble relever tout entier d'une pathologie de la croyance, comme conduite interhumaine : le critre social de la vrit (croire ce que les autres croient), n'a plus de valeur pour le malade; et dans ce monde que l'absence d'autrui a priv de solidit objective, il fait entrer tout un univers de symboles, de fantasmes, de hantises; ce monde o s'est teint le regard de l'autre devient poreux aux hallucinations et aux dlires. Ainsi, dans ces phnomnes pathologiques, le malade est renvoy des formes archaques de croyance, quand l'homme primitif ne trouvait pas, dans sa solidarit avec autrui le critre de la vrit, quand il projetait ses dsirs et ses craintes en fantasmagories qui tissaient avec le rel les cheveaux indissociables du rve, de l'apparition, et du mythe. ***

A l'horizon de toutes ces analyses, il y a, sans doute des thmes explicatifs qui se situent d'eux-mmes aux frontires du mythe: le mythe, d'abord, d'une certaine substance psychologique (libido, chez Freud, force psychique chez Janet), qui serait comme le matriau

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brut de l'volution, et qui, progressant au cours du dveloppement individuel et social, subirait comme une rechute, et retomberait, par le fait de la maladie, son tat antrieur; le mythe aussi d'une identit entre le malade, le primitif et l'enfant, mythe par lequel se rassure 1

la conscience scandalise devant la maladie mentale, et s'affermit la conscience enferme dans ses prjugs culturels. De ces deux mythes, le premier, parce qu'il est scientifique a vite abandonn (de Janet, on retient l'analyse des conduites, et non l'interprtation par la force psychologique; les psychanalystes rpugnent de plus en plus la notion bio-psychologique de libido); l'autre, au contraire, parce qu'il est thique, parce qu'il justifie plus qu'il explique, demeure encore vivant. Pourtant, il n'y a gure de sens restituer une identit entre la personnalit morbide du malade et celle, normale de l'enfant ou du primitif. De deux choses l'une, en effet: -Ou l'on admet la rigueur l'interprtation de Jackson: J'imaginerai que les centres crbraux sont en quatre couches, A, B, C, D ; la premire forme de la folie, la plus bnigne, sera - A + B + C + D; la totalit de la personnalit est en fait + B + C + D ; le terme -A est donn seulement pour montrer en quoi la nouvelle personnalit diffre de la personnalit antrieure (1); la rgression pathologique n'est alors qu'une opration soustractive; mais ce qui est soustrait dans cette arithmtique, c'est justement le terme ultime, qui promeut et achve la personnalit; c'est--dire que le reste ne sera pas une personnalit antrieure, mais une personnalit abolie. Comment, de ce fait, identifier (1) C. JACKSON, Facteurs de la jolie, trad. fran., p. 30.

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le sujet malade aux personnalits antrieures du primitif ou de l'enfant? -Ou bien on largit le Jacksonisme en admettant une rorganisation de la personnalit; la rgression ne se contente pas de supprimer et de librer, elle ordonne et met en place; comme le disaient Monakow et Mourgue propos de la dissolution neurologique: La dsintgration n'est pas l'inversion exacte de l'intgration... Il serait absurde de dire que l'hmiplgie est un retour au stade primitif de l'apprentissage de la locomotion... L'autorgulation joue ici, de sorte que la notion de dsintgration pure n'existe pas. Ce processus idal est masqu par la tendance cratrice de l'organisme sans cesse en action, rtablir l'quilibre troubl (1). Il ne peut donc plus s'agir de personnalits archaques; il faut admettre la spcificit de la personnalit morbide; la structure pathologique du psychisme n'est pas originaire; elle est rigoureusement originale. Il n'est pas question d'invalider les analyses de la rgression pathologique, quand il faut seulement les affranchir des mythes dont Janet ni Freud n'ont su les dcanter. Il serait vain, sans doute, de dire, dans une perspective explicative que l'homme, devenant malade, redevient un enfant; mais d'un point de vue descriptif, il est exact de dire que le malade manifeste, dans sa personnalit morbide des conduites segmentaires, analogues celles d'un ge antrieur ou d'une autre culture; la maladie dcouvre et privilgie des conduites normalement intgres. La rgression ne doit donc tre prise que comme un des aspects descriptifs de la maladie. 1

(1) MONAKOW et MOURGUE, Introduction biologique la neurologie (p. 178).

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Une description structurale de la maladie devrait donc, pour chaque syndrome, analyser les signes positifs et les signes ngatifs, c'est--dire dtailler les structures abolies et les structures dgages. Ce ne serait pas expliquer les formes pathologiques, mais seulement les mettre dans une perspective qui rendrait cohrents et comprhensibles les faits de rgression individuelle ou sociale relevs par Freud et par Janet. On peut ainsi rsumer les grandes lignes d'une pareille description: 1) Le dsquilibre et les nvroses ne sont que le premier degr de dissolution des fonctions psychiques; l'atteinte ne porte que sur l'quilibre gnral de la personnalit psychologique, et cette rupture, souvent momentane ne libre que les complexes affectifs, les schmes motionnels inconscients, constitus au cours de l'volution individuelle; 2) Dans la paranoa, le trouble gnral de l'humeur libre une structure passionnelle qui n'est que l'exagration des comportements coutumiers de la personnalit; mais ni la lucidit, ni l'ordre, ni la cohsion du fond mental ne sont encore atteints; 3) Mais avec les tats onirodes, nous atteignons un niveau o les structures de la conscience sont dj dissocies ; le contrle perceptif et la cohrence du raisonnement ont disparu; et dans cet miettement de la sphre consciente, on voit s'infiltrer les structures du rve, qui ne sont d'ordinaire libres que dans le sommeil. Illusions, hallucinations, fausses reconnaissances manifestent l'tat vigile la dsinhibition des formes de la conscience onirique; 4) La dissociation accde, dans les tats maniaques et mlancoliques la sphre instinctivo-affective ; la purilit motionnelle du maniaque, la perte, chez le mlancolique

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de la conscience du corps et des conduites de conservation, reprsentent le ct ngatif. Quant aux formes positives de la maladie, elles apparaissent dans ces paroxysmes d'agitation motrice ou d'explosions motionnelles o le mlancolique affirme son dsespoir, le maniaque son agitation euphorique; 5) Enfin, dans les tats confusionnels et schizophrniques, la dtrioration prend l'allure d'un dficit capacitaire; dans un horizon o les repres spatiaux et temporels sont devenus trop imprcis pour permettre l'orientation, la pense, en charpie, procde par fragments isols, scande un monde vide et noir de syncopes psychiques, ou s'enferme dans le silence d'un corps dont la motricit elle-mme est verrouille par la catatonie. Seules, persisteront 1

merger, comme signes positifs, les strotypies, les hallucinations, des schmes verbaux cristalliss en syllabes incohrentes, et de brusques irruptions affectives traversant en mtores l'inertie dmentielle; 6) Et c'est sur la dmence que se ferme le cycle de cette dissolution pathologique, la dmence o foisonnent tous les signes ngatifs des dficits, et o la dissolution est devenue si profonde qu'elle n'a plus aucune instance dsinhiber; il n'y a plus de personnalit, mais seulement un tre vivant. Mais une analyse de ce type ne saurait puiser l'ensemble du fait pathologique (1). Elle est insuffisante, et un double titre: a) Elle nglige l'organisation des personnalits morbides dans lesquelles sont mises jour les structures (1) L'erreur du no-jacksonisme la manire de M. H. Ey est d'avoir fait de la rgression le principe de la maladie, c'est--dire d'avoir voulu y puiser sa totalit et y trouver sa cause.

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rgressives; aussi profonde que soit la dissolution (le seul cas de la dmence mis part), la personnalit ne peut jamais disparatre compltement; ce que retrouve la rgression de la personnalit, ce ne sont pas des lments disperss -car ils ne l'ont jamais t -ni des personnalits plus archaques -car il n'y a pas de chemin de retour dans le dveloppement de la personnalit, mais seulement dans la succession des conduites. Pour infrieures et simples qu'elles soient, il ne faut pas omettre les organisations par lesquelles un schizophrne structure son univers: le monde morcel qu'il dcrit est la mesure de sa conscience disperse, le temps sans avenir ni pass dans lequel il vit, est le reflet de son incapacit se projeter dans un futur, et se reconnatre dans un pass; mais ce chaos trouve son point de cohrence dans la structure personnelle du malade qui assure l'unit vcue de sa conscience et de son horizon. Aussi malade que peut tre un malade, ce point de cohrence ne peut manquer d'exister. La science de la pathologie mentale ne peut tre que la science de la personnalit malade. b) L'analyse rgressive dcrit, d'autre part, l'orientation de la maladie, sans en expliciter l'origine. Si elle n'tait que rgression, la maladie serait comme une virtualit dpose, en chaque individu, par le mouvement mme de son volution; la folie ne serait qu'une ventualit, la ranon toujours exigible du dveloppement humain. Mais que telle personne soit malade, et soit malade, ce moment-ci, de cette maladie-ci, que ses obsessions aient tel thme, que son dlire comporte telles revendications ou que ses hallucinations s'extasient dans l'univers de telles formes visuelles, la notion abstraite de rgression ne peut en rendre compte. Dans la perspective volutionniste, la maladie n'a d'autre statut que celui de la

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virtualit gnrale. La causalit qui la rend ncessaire n'est pas encore dgage, non plus que celle qui donne chaque tableau clinique sa coloration singulire. Cette ncessit, et ses formes individuelles, ce n'est pas une volution toujours spcifique qu'il faut la demander; c'est l'histoire personnelle du malade. Il faut donc pousser l'analyse plus loin; et complter cette dimension volutive, virtuelle et structurale de la maladie, par l'analyse de cette dimension qui la rend ncessaire, significative et historique.

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CHAPITRE III LA MALADIE ET L'HISTOIRE INDIVIDUELLE L'volution psychologique intgre le pass au prsent dans une unit sans conflit, dans cette unit ordonne qu'on dfinit comme une hirarchie de structures, dans cette unit solide que seule une rgression pathologique peut compromettre; l'histoire psychologique, au contraire, ignore un pareil cumul de l'antrieur et de l'actuel; elle les situe l'un par rapport l'autre en mettant entre eux cette distance qui autorise normalement tension, conflit, et contradiction. Dans l'volution, c'est le pass qui promeut le prsent et le rend possible; dans l'histoire, c'est le prsent qui se dtache du pass, lui confre un sens et le rend intelligible. Le devenir psychologique est la fois volution et histoire; le temps du psychisme doit s'analyser la fois selon l'antrieur et l'actuel -c'est--dire en termes volutifs -mais aussi selon le pass et le prsent -c'est--dire en termes historiques. Lorsqu' la fin du XIXE sicle, aprs Darwin et Spencer, on se ft merveill de dcouvrir, dans son devenir d'tre vivant, la vrit de l'homme, on s'imagina qu'il tait possible d'crire l'histoire en termes d'volution, ou encore de confondre l'une et l'autre au profit de la

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seconde : on trouverait d'ailleurs le mme sophisme dans la sociologie de la mme poque. L'erreur originaire de la psychanalyse, et aprs elle de la plupart de psychologies gntiques, 1

est sans doute de n'avoir pas saisi ces deux dimensions irrductibles de l'volution et de l'histoire dans l'unit du devenir psychologique (1). Mais le coup de gnie de Freud est d'avoir pu, assez tt, dpasser cet horizon volutionniste, dfini par la notion de libido, pour accder la dimension historique du psychisme humain. En fait, dans la psychologie analytique, il est toujours possible de faire le partage de ce qui revient une psychologie de l'volution (comme les Trois essais sur la sexualit) et ce qui ressortit une psychologie de l'histoire individuelle (comme les Cinq psychanalyses et les textes qui s'y rattachent). Nous avons parl plus haut de l'volution des structures affectives telle qu'elle est dtaille par la tradition psychanalytique. Nous emprunterons maintenant l'autre versant de la psychanalyse de quoi dfinir ce que peut tre la maladie mentale quand on l'envisage dans la perspective de l'histoire individuelle (2). *** Voici une observation que Freud cite dans l'Introduction la psychanalyse (3) : une femme d'une cinquantaine d'annes souponne son mari de la tromper avec (1) Dans Ma vie et la psychanalyse, FREUD cite l'influence de Darwin sur la premire orientation de sa pense. (2) Nous ne parlerons que brivement de la thorie psychanalytique qui doit tre expose en son ensemble, par Mme Boutonier dans un ouvrage de cette mme collection. (3) L'introduction la psychanalyse, p. 270.

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la jeune fille qu'il emploie comme secrtaire. Situation et sentiments d'une extrme banalit. Pourtant cette jalousie a des rsonances singulires: elle a t suscite par une lettre anonyme; on en connat l'auteur qui n'a agi que par vengeance; et qui n'a allgu que des faits inexacts; le sujet sait tout cela, reconnat volontiers l'injustice de ses reproches l'gard de son mari, parle spontanment de l'amour qu'il lui a toujours port. Et cependant sa jalousie ne parvient pas se dissiper; plus les faits proclament la fidlit de son mari, plus ses soupons se renforcent; sa jalousie s'est cristallise paradoxalement autour de la certitude de n'tre pas trompe. Alors que la jalousie morbide sous sa forme classique de paranoa est une conviction impntrable qui va chercher sa justification dans les formes les plus extrmes du raisonnement, on a, dans cette observation de Freud l'exemple d'une jalousie impulsive qui se conteste sans cesse son bien fond, qui tente, chaque instant de se nier, et se vit sur le mode du remords; c'est l un cas trs curieux (et relativement rare) de jalousie obsessionnelle. A l'analyse, il se rvle que cette femme est prise de son gendre; mais elle prouve de tels sentiments de culpabilit, qu'elle ne peut supporter ce dsir et qu'elle transfre sur son mari la faute d'aimer une personne beaucoup plus jeune que soi. Une investigation plus profonde 1

montre d'ailleurs que cet attachement au gendre est lui-mme ambivalent, et qu'il cache une hostilit jalouse, o l'objet de la rivalit est la fille de la malade: au coeur du phnomne morbide se trouve donc une fixation homosexuelle la fille. Mtamorphoses, symbolismes, transformation des sentiments en leur contraire, travestissements des personnages,

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transfert de culpabilit, retournement d'un remords en accusation, c'est l tout un ensemble de processus qui se dnoncent comme des traits de la fabulation enfantine. On pourrait aisment rapprocher cette projection jalouse de la projection dcrite par M. Wallon dans les Origines du caractre (1) : il cite d'aprs Elsa Khler l'exemple d'une fillette de 3 ans qui gifle sa petite camarade, et, fondant en larmes, court auprs de sa gouvernante se faire consoler d'avoir t battue. Chez cet enfant, comme chez l'obsde dont nous parlions, on retrouve les mmes structures de conduite: l'indiffrenciation de la conscience de soi empche la distinction de l'agir et du ptir (battre-tre battu; tromper-tre tromp); l'ambivalence des sentiments permet d'autre part une sorte de rversibilit entre l'agression et la culpabilit. Dans un cas comme dans l'autre, on retrouve les mmes traits d'archasme psychologique: fluidit des conduites affectives, labilit de la structure personnelle dans l'opposition moi-autrui. Mais il ne s'agit pas de confirmer une nouvelle fois l'aspect rgressif de la maladie. L'important ici c'est que cette rgression a chez la malade de Freud un sens bien prcis: il s'agit pour elle d'chapper un sentiment de culpabilit; elle chappe son remords de trop aimer sa fille en se contraignant aimer son gendre; et elle chappe la culpabilit que fait natre ce nouvel attachement, en reportant sur son mari, par une sorte de projection en miroir, un amour parallle au sien. Les procds enfantins de mtamorphose du rel ont donc une utilit: ils constituent une fuite, une manire bon march d'agir sur le rel, un mode mythique de transformation de soi-mme et des (1) Les origines du caractre chez l'entant, p. 217.

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autres. La rgression n'est pas une chute naturelle dans le pass; elle est une fuite intentionnelle hors du prsent. Plutt un recours qu'un retour. Mais on ne peut chapper au prsent qu'en mettant autre chose sa place; et le pass qui affleure dans les conduites pathologiques n'est pas le sol originaire auquel on revient comme une patrie perdue, c'est le pass factice et imaginaire des substitutions. 1

-Tantt une substitution des formes de comportement : les conduites adultes, dveloppes et adaptes, s'effacent devant des conduites infantiles, simples et inadaptes. Comme chez la fameuse malade de Janet: l'ide que son pre peut tomber malade, elle manifeste les formes paroxystiques de l'motion enfantine (cris, explosion motrice, chute), parce qu'elle refuse la conduite adapte qui serait d'envisager de le soigner, de prvoir les moyens d'une lente gurison, d'organiser pour elle-mme une existence de garde-malade; -Tantt une substitution des objets eux-mmes: aux formes vivantes de la ralit, le sujet substitue les thmes imaginaires de ses premiers fantasmes; et le monde semble s'ouvrir aux objets archaques, les personnages rels s'effacer devant les fantmes parentaux; comme chez ces phobiques qui se heurtent, au seuil de chaque conduite aux mmes frayeurs menaantes; le personnage mutilateur du pre, ou la mre captative se profile sous l'image strotype de l'animal terrifiant, derrire le fond diffus d'angoisse qui submerge la conscience. Tout ce jeu de transformations et de rptitions manifeste, que chez les malades, le pass n'est invoqu que pour se substituer la situation actuelle; et qu'il n'est ralis que dans la mesure o il s'agit d'irraliser le prsent.

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*** Mais quel profit peut-il y avoir rpter une crise d'angoisse? Quel sens y a-t-il retrouver les fantasmes terrifiants de la vie enfantine, substituer les troubles majeurs d'une affectivit encore mal rgle aux formes actuelles d'activit? Pourquoi fuir le prsent, si c'est pour retrouver des types de comportement inadapts? Inertie pathologique des conduites? Manifestation d'un principe de rptition que Freud extrapole dans la ralit biologique d'un paradoxal instinct de mort, qui tend l'immobile, l'identique, au monotone, l'inorganique, comme l'instinct de vie tend la mobilit toujours nouvelle des hirarchies organiques? C'est l, sans doute, donner aux faits un nom qui, en les unissant, rcuse toute forme d'explication. Mais il y a dans le travail de Freud et de la psychanalyse, de quoi expliquer cette irralisation du prsent autrement que par la rptition pure et simple du pass. Freud lui-mme a eu l'occasion d'analyser un symptme en formation. Il s'agissait d'un petit garon de 4 ans, le petit Hans (1), qui avait une peur phobique des chevaux. Peur ambigu, puisqu'il cherchait toutes les occasions d'en voir et qu'il courait la fentre ds qu'il entendait une voiture; mais, terroris, il poussait des cris de frayeur ds qu'il apercevait le cheval qu'il tait venu voir. Peur paradoxale, en outre, puisqu'il craignait la fois que le cheval ne le morde, et que l'animal, en tombant, ne se tue. Dsirait-il, ou non voir des chevaux? (1) Cinq psychanalyses, p III.

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Craignait-il pour lui, ou pour eux ? Tout la fois, sans doute. L'analyse montre l'enfant au point nodal de toutes les situations oedipiennes : son pre s'est volontairement attach prvenir chez lui une fixation trop forte la mre; mais l'attachement la mre n'en a t que plus violent, exaspr de plus par la naissance d'une soeur cadette; si bien que son pre a toujours t pour le petit Hans un obstacle entre sa mre et lui. C'est ce moment que se forme le syndrome. La symbolique la plus lmentaire du matriel onirique permet de deviner, dans l'image du cheval un substitut de l' imago paternelle; et dans l'ambigut des frayeurs de l'enfant, il est facile de reconnatre le dsir de la mort du pre. Le symptme morbide est, d'une faon immdiate, satisfaction d'un dsir; cette mort qu'il n'a pas conscience de dsirer pour son pre, l'enfant la vit sur le mode imaginaire de la mort d'un cheval. Mais ce symbolisme, et c'est l le point important, n'est pas seulement l'expression mythique et figure de la ralit; il joue un rle fonctionnel par rapport cette ralit. Sans doute, la peur d'tre mordu par le cheval est une expression de la crainte d'une castration: elle symbolise l'interdiction paternelle de toutes les activits sexuelles. Mais cette peur d'tre bless est double de la hantise que le cheval pourrait lui-mme tomber, se blesser et mourir: comme si l'enfant se dfendait de sa propre peur, par le dsir de voir son pre mourir, et tomber ainsi l'obstacle qui le spare de sa mre. Or ce dsir meurtrier n'apparat pas immdiatement comme tel dans le fantasme phobique: il n'y est prsent que sous la forme dguise d'une peur; l'enfant redoute autant la mort du cheval que sa propre blessure. Il se dfend contre son dsir de mort et il en repousse la

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culpabilit, en le vivant sur le mode d'une peur quivalente de la peur qu'il prouve pour lui-mme; il craint pour son pre ce qu'il craint pour soi ; mais son pre n'a craindre que ce qu'il craint de dsirer contre lui. On voit donc que la valeur expressive du syndrome n'est pas immdiate, mais qu'elle se constitue travers une srie de mcanismes de dfense. Deux de ces mcanismes ont jou dans ce cas de phobie: le premier a transform la peur pour soi-mme en dsir meurtrier contre celui qui suscite la peur; le second a transform ce dsir en peur de le voir se raliser. A partir de cet exemple, on peut donc dire que le profit trouv par le malade irraliser son prsent dans sa maladie a pour origine le besoin de se dfendre contre ce prsent. La maladie a pour contenu l'ensemble des ractions de fuite et de dfense par lesquelles le malade rpond la situation dans laquelle il se trouve; et c'est partir de ce prsent, de cette situation actuelle qu'il faut comprendre et donner sens aux rgressions volutives qui se font jour dans les conduites pathologiques; la rgression n'est pas seulement une virtualit de l'volution, 1

elle est une consquence de l'histoire. Cette notion de dfense psychologique est capitale. C'est autour d'elle qu'a pivot toute la psychanalyse. Investigation de l'inconscient, recherches des traumatismes infantiles, libration d'une libido suppose derrire tous les phnomnes de la vie affective, mises jour des pulsions mythiques comme l'instinct de mort, la psychanalyse n'a t que tout cela pendant longtemps; mais elle tend de plus en plus porter sa recherche vers les mcanismes de dfense, et admettre finalement que le sujet ne reproduit son histoire que par ce qu'il rpond une situation prsente. Mme Anna Freud a fait un inventaire

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de ces mcanismes de dfense (1) : outre la sublimation, considre comme une conduite normale, elle trouve 9 procds par lesquels le malade se dfend, et qui dfinissent par leurs combinaisons les diffrents types de nvrose: le refoulement, la rgression, la formation ractionnelle, l'isolement, l'annulation rtroactive, la projection, l'introjection, le retournement contre soi, la transformation en son contraire. -L'hystrique use surtout de refoulement; il soustrait au conscient toutes les reprsentations sexuelles; il rompt par mesure de protection, la continuit psychologique, et dans ces syncopes psychiques apparaissent l'inconscience, l'oubli, l'indiffrence qui constituent l'apparente belle humeur de l'hystrique; il brise aussi l'unit du corps pour en effacer tous les symboles et tous les substituts de la sexualit: d'o les anesthsies et les paralysies pithiatiques; -Au contraire l'obsessionnel se dfend surtout par l'isolement; il spare l'moi conflictuel de son contexte; il lui donne des symboles et des expressions sans rapport apparent avec son contenu rel; et les forces en conflit font surgir brusquement des conduites pulsionnelles, rigides et absurdes, au milieu d'un comportement adapt: tmoin cette malade de Freud (2), qui sans savoir pour quoi, sans qu'elle pt se justifier elle-mme par aucun sentiment de prcaution ou d'avarice ne pouvait s'empcher de noter tous les numros des billets de banque qui lui passaient entre les mains. Mais cette conduite, absurde dans son isolement, avait un sens si on la replaait dans son contexte affectif: elle faisait cho au dsir (1) Anna FREUD, Le moi et les mcanismes de dfense, p. 39. (2) Introduction la psychanalyse, p. 286.

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que la malade avait prouv de s'assurer de l'amour d'un homme en lui confiant comme gage une pice de monnaie; mais toutes les pices de monnaie se ressemblent... ; si, du moins, elle avait pu lui donner un billet que l'on pt reconnatre son numro... Et elle s'tait dfendu contre cet amour qu'elle jugeait coupable en isolant la conduite de ses justifications sentimentales; -Dlirant, la fois perscut et perscuteur, dnonant dans le coeur des autres ses propres dsirs et ses propres haines, aimant ce qu'il veut dtruire, s'identifiant ce qu'il hait, le paranoaque se caractrise surtout par des mcanismes de projection, d'introjection et de retournement. C'est Freud, le premier (1) qui a montr dans la jalousie paranoaque l'ensemble de ces processus. Quand le paranoaque reproche son partenaire de le tromper, lorsqu'il systmatise autour de cette infidlit tout un ensemble d'interprtations, il ne fait pas autre chose que de reprocher l'autre ce qu'il se reproche lui-mme; s'il accuse sa matresse de le tromper avec un ami, c'est que lui-mme prouve prcisment ce dsir ; et il se dfend contre ce dsir homosexuel en le transformant en rapport htrosexuel, et en le projetant sur l'autre, sous la forme d'un reproche d'infidlit. Mais par une projection symtrique, qui a, elle aussi, le sens d'une justification et d'une catharsis, il accusera de dsir homosexuel celui-l mme qu'il dsire, et par un retournement de l'affect, il se vantera d'une haine mythique que justifie ses yeux les assiduits de son rival. Ce n'est pas moi qui te trompe, c'est toi qui me trahis; ce n'est pas moi qui l'aime, c'est lui qui me dsire et me poursuit; de l'amour, je n'en ai pas pour lui, mais seulement de la (1) Cinq Psychanalyse: Le prsident Schreber, p. 301.

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haine: tels sont les mcanismes par lesquels un paranoaque, se dfendant contre son homosexualit, constitue un dlire de jalousie. L'itration pathologique du pass a donc maintenant un sens; ce n'est pas la pesanteur d'un instinct de mort qui l'impose; la rgression fait partie de ces mcanismes de dfense ou plutt elle est le recours aux ensembles de protection dj tablis. La forme itrative du pathologique n'est que seconde par rapport sa signification dfensive. ***

Le problme nodal demeure: contre quoi se dfend le malade lorsqu'enfant, il instaure des formes de protection qu'il remettra jour dans les rptitions nvrotiques de sa vie adulte. Quel est ce danger permanent qui, apparu l'aurore de sa vie psychologique se profilera constamment sur son univers, menace aux mille visages d'un pril demeur identique? L encore l'analyse d'un symptme peut nous servir de fil directeur. Une petite fille d'une dizaine d'annes commet un larcin (1) : elle s'empare d'un bton de chocolat sous les yeux de la vendeuse qui la rprimande et menace de raconter l'histoire la mre de la fillette. Vol que sa forme impulsive et inadapte dnonce aussitt comme nvrotique. L'histoire du sujet montre clairement que ce symptme est au point de convergence de deux conduites: le dsir de reprendre une affection maternelle qui lui est refuse, et dont le symbole est, ici, comme bien souvent, l'objet alimentaire; et d'autre part, l'ensemble des ractions de culpabilit qui suivent l'effort (1) A. Freud, Le traitement psychanalytique des enfants.

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agressif pour capter cette affection. Entre ces deux conduites, le symptme va apparatre comme un compromis; l'enfant donnera libre cours ses besoins d'affection en commettant le larcin, mais il librera ses tendances la culpabilit, en le commettant de telle manire qu'il soit surpris. Le comportement de vol maladroit se rvle comme une adresse de la conduite; sa grossiret est une ruse : compromis entre deux tendances contradictoires, il est une manire de dominer un conflit. Le mcanisme pathologique est donc protection contre un conflit, dfense en face de la contradiction qu'il suscite. Mais tout conflit ne provoque pas une raction morbide et la tension qu'il fait natre n'est pas forcment pathologique ; elle est mme probablement la trame de toute vie psychologique. Le conflit que rvle le compromis nvrotique n'est pas simplement contradiction externe dans la situation objective; mais contradiction immanente, o les termes se mlent de telle manire que le compromis, loin d'tre une solution, est, en dernier ressort un approfondissement du conflit. Quand un enfant vole pour rcuprer une affection perdue, et calme ses scrupules en se faisant surprendre, il est clair que le rsultat de son geste, en amenant la punition dsire lui retirera, plus encore, l'affection qu'il regrette, augmentera chez lui les dsirs captatifs que son vol symbolise, et satisfait un instant, majorera par consquent les sentiments de culpabilit. Exprience de frustration et raction de culpabilit sont ainsi lies, non pas comme deux formes de conduite divergentes qui se partagent le comportement, mais comme l'unit contradictoire qui dfinit la double polarit d'une seule et mme conduite. La contradiction pathologique n'est pas le conflit normal: celui-ci dchire de l'extrieur la vie affective du sujet; il suscite chez lui

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des conduites opposes, il le fait osciller; il provoque des actions, puis fait natre le remords; il peut exalter la contradiction jusqu' l'incohrence. Mais l'incohrence normale est, en toute rigueur, diffrente de l'absurdit pathologique. Celle-ci est anime de l'intrieur par la contradiction; la cohrence du jaloux pour convaincre sa femme d'infidlit est parfaite; parfaite aussi la cohrence de l'obsd dans les prcautions qu'il prend. Mais cette cohrence est absurde parce qu'elle approfondit, en se dveloppant, la contradiction qu'elle tente de surmonter; quand une malade de Freud carte de sa chambre, dans un souci obsessionnel, toutes les pendules et toutes les montres dont le tic-tac pourrait troubler son sommeil, elle se dfend la fois contre ses dsirs sexuels et elle les satisfait mythiquement : elle carte d'elle tous les symboles de la sexualit, mais aussi de la rgularit physiologique que pourrait troubler la maternit qu'elle dsire: en mme temps qu'elle satisfait ses dsirs sur le mode magique, elle accrot rellement ses sentiments de culpabilit (1). L o l'individu normal fait l'exprience de la contradiction, le malade fait une exprience contradictoire ; l'exprience de l'un s'ouvre sur la contradiction, celle de l'autre se ferme sur elle. En d'autres termes: conflit normal, ou ambigut de la situation; conflit pathologique, ou ambivalence de l'exprience (2). Tout comme la peur est raction au danger extrieur, l'angoisse est la dimension affective de cette contradiction interne. Dsorganisation totale de la vie affective, elle est l'expression majeure de l'ambivalence, la forme dans (1) Introduction la psychanalyse, p. 287. (2) C'est cette unit contradictoire de la conduite et de la vie affective que l'on appelle depuis Bleuler ambivalence.

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laquelle elle s'achve, puisqu'elle est l'exprience vertigineuse de la contradiction simultane, l'preuve d'un mme dsir de vie et de mort, d'amour et de haine, l'apothose sensible de la contradiction psychologique: angoisse de l'enfant qui dcouvre par la morsure que l'rotisme de l'absorption est charg d'agressivit destructrice, angoisse encore du mlancolique qui, pour arracher la mort l'objet aim, s'identifie lui, devient ce qu'il a t, mais finit par s'prouver lui-mme dans la mort de l'autre, et ne peut retenir l'autre dans sa propre vie qu'en le rejoignant dans la mort. Avec l'angoisse nous sommes au coeur des significations pathologiques. Sous tous les mcanismes de protection qui singularisent la maladie, se rvle l'angoisse et chaque type de maladie dfinit une manire spcifique d'y ragir: l'hystrique refoule son angoisse et l'oblitre en l'incarnant dans un symptme corporel; l'obsd ritualise, 1

autour d'un symbole, des conduites qui lui permettent de satisfaire les deux cts de son ambivalence; quant au paranoaque, il se justifie mythiquement en attribuant aux autres par projection tous les sentiments qui portent en eux leur propre contradiction; il rpartit sur autrui les lments de son ambivalence, et masque son angoisse sous les formes de son agressivit. C'est l'angoisse aussi, comme preuve psychologique de la contradiction intrieure qui sert de dnominateur commun et qui donne une signification unique au devenir psychologique d'un individu: elle a t prouve pour la premire fois dans les contradictions de la vie enfantine et dans l'ambivalence qu'elles suscitent; et sous sa pousse latente, les mcanismes de dfense se sont rigs, rptant tout au cours d'une vie leurs rites, leurs prcautions, leurs manoeuvres rigides ds que l'angoisse menace de rapparatre.

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On peut donc dire, en un sens, que c'est par l'angoisse que l'volution psychologique se transforme en histoire individuelle; c'est l'angoisse, en effet, qui en unissant le pass et le prsent les situe l'un par rapport l'autre et leur confre une communaut de sens; la conduite pathologique nous avait sembl avoir paradoxalement un contenu archaque et une insertion significative dans le prsent; c'est que le prsent, sur le point de susciter l'ambivalence et l'angoisse, provoque le jeu de la protection nvrotique; mais cette angoisse menaante, et les mcanismes qui l'cartent ont t depuis longtemps fixs dans l'histoire du sujet. La maladie se droule alors dans le style d'un cercle vicieux: le malade se protge par ses actuels mcanismes de dfense contre un pass dont la prsence secrte fait sourdre l'angoisse; mais d'un autre ct, contre l'ventualit d'une angoisse actuelle, le sujet se protge en faisant appel des protections jadis instaures au cours de situations analogues. Le malade se dfend-il avec son prsent contre son pass, ou se protge-t-il de son prsent avec l'aide d'une histoire rvolue? Il faut dire, sans doute que c'est dans ce cercle que rside l'essence des conduites pathologiques; si le malade est malade, c'est dans la mesure o le lien du prsent au pass ne se fait pas dans le style d'une intgration progressive. Certes, tout individu a prouv de l'angoisse et rig des conduites de dfense; mais le malade vit son angoisse et ses mcanismes de dfense dans une circularit qui le fait se dfendre contre l'angoisse par les mcanismes qui lui sont lis historiquement, qui, de ce fait l'exaltent le plus, et menacent sans cesse de la remettre jour. Par opposition l'histoire de l'individu normal, cette monotonie circulaire est le trait de l'histoire pathologique.

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*** La psychologie de l'volution, qui dcrit les symptmes comme des conduites archaques, doit donc tre complte par une psychologie de la gense qui dcrit, dans une histoire, le sens actuel de ces rgressions. Il faut trouver un style de cohrence psychologique qui autorise la comprhension des phnomnes morbides sans prendre pour modle de rfrence des stades dcrits la manire de phases biologiques. Il faut trouver le noeud des significations psychologiques partir duquel, historiquement, s'ordonnent les conduites morbides. Or, ce point vers lequel convergent les significations, nous venons de le voir, c'est l'angoisse. L'histoire psychologique du malade se constitue comme un ensemble de conduites significatives, qui rigent des mcanismes de dfense contre l'ambivalence des contradictions affectives. Mais, dans l'histoire psychologique, le statut de l'angoisse est ambigu: c'est elle que l'on retrouve sous la trame de tous les pisodes pathologiques d'un sujet; elle les hante sans cesse; mais c'est parce qu'elle tait dj l, que ces pisodes se sont succd, comme autant de tentatives pour lui chapper; si elle les accompagne, c'est qu'elle les a prcds. Pourquoi tel individu ne rencontre, dans une situation, qu'un conflit surmontable, et tel autre une contradiction dans laquelle il s'enferme sur le mode pathologique? Pourquoi la mme ambigut oedipienne sera-t-elle dpasse par l'un, alors qu'elle dclenchera, chez l'autre, la longue suite des mcanismes pathologiques? C'est l une forme de ncessit que l'histoire individuelle dvoile comme un problme, mais ne parvient pas justifier. Pour qu'une contradiction soit vcue sur le mode anxieux de l'ambivalence, pour qu'

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propos d'un conflit, un sujet s'enferme dans la circularit des mcanismes pathologiques de dfense, il a fallu que l'angoisse soit dj prsente, qui a transform l'ambigut d'une situation en ambivalence des ractions. Si l'angoisse remplit l'histoire d'un individu, c'est parce qu'elle est son principe et son fondement; d'entre de jeu, elle dfinit un certain style d'exprience qui marque les traumatismes, les mcanismes psychologiques qu'ils dclenchent, les formes de rptition qu'ils affectent au cours des pisodes pathologiques: elle est comme un a priori d'existence. L'analyse de l'volution situait la maladie comme une virtualit; l'histoire individuelle permet de l'envisager comme un fait du devenir psychologique. Mais il faut maintenant la comprendre dans sa ncessit existentielle.

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CHAPITRE IV LA MALADIE ET L'EXISTENCE L'analyse des mcanismes de la maladie laisse en prsence d'une ralit qui les dpasse, et qui les constitue dans leur nature pathologique; aussi loin qu'elle est pousse, elle invite voir dans l'angoisse l'lment morbide ultime, et comme le coeur de la maladie. Mais pour la comprendre un nouveau style d'analyse s'impose: forme d'exprience qui dborde ses propres manifestations, l'angoisse ne peut jamais se laisser rduire par une analyse de type naturaliste; ancre au coeur de l'histoire individuelle, pour lui donner sous ses pripties, une signification unique, elle ne peut non plus, tre puise par une analyse de type historique; mais l'histoire et la nature de l'homme ne peuvent tre comprises que par rfrence elle. Il faut maintenant se placer au centre de cette exprience; c'est seulement en la comprenant de l'intrieur qu'il sera possible de mettre en place dans l'univers morbide les structures naturelles constitues par l'volution, et les mcanismes individuels cristalliss par l'histoire psychologique. Mthode qui ne doit rien emprunter aux Naturwissenschaften, leurs analyses discursives,

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leur causalit mcaniste; mthode qui ne devra jamais tourner, non plus, l'histoire biographique, avec sa description des enchanements successifs et son dterminisme en sries. Mthode qui doit au contraire saisir les ensembles comme des totalits dont les lments ne peuvent pas tre dissocis, si disperss qu'ils soient dans l'histoire. Il ne suffit plus de dire que la peur de l'enfant est la cause des phobies chez l'adolescent, mais il faut retrouver, sous cette peur originaire et sous ces symptmes morbides, le mme style d'angoisse qui leur donne leur unit significative. La logique discursive n'a que faire ici: elle s'embrouille dans les cheveaux du dlire et s'puise suivre les raisonnements du paranoaque. L'intuition va plus vite et plus loin, quand elle parvient restituer l'exprience fondamentale qui domine tous les processus pathologiques (par exemple, dans le cas de la paranoa, la radicale altration du rapport vivant avec autrui). En mme temps qu'elle dploie sous un seul regard les totalits essentielles, l'intuition rduit, jusqu' l'extnuer, cette distance dont est faite toute connaissance objective: l'analyse naturaliste envisage le malade avec l'loignement d'un objet naturel; la rflexion historique le garde dans cette altrit qui permet d'expliquer, mais rarement de comprendre. L'intuition, bondissant l'intrieur de la conscience morbide, cherche voir le monde pathologique avec les yeux du malade lui-mme: la vrit qu'elle cherche n'est pas de l'ordre de l'objectivit, mais de l'intersubjectivit. Dans la mesure o comprendre veut dire la fois rassembler, saisir d'emble, et pntrer, 1

cette nouvelle rflexion sur la maladie est avant tout comprhension : c'est cette mthode que s'est exerce la psychologie phnomnologique.

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Mais est-il possible de tout comprendre? Le propre de la maladie mentale, par opposition au comportement normal, n'est-il pas justement de pouvoir tre expliqu, mais de rsister toute comprhension. La jalousie n'est-elle pas normale quand nous en comprenons mme les exagrations, et n'est-elle pas morbide lorsque nous ne comprenons plus ses ractions mme les plus lmentaires ? Il revient Jaspers (1) d'avoir montr que la comprhension peut s'tendre bien au del des frontires du normal et que la comprhension intersubjective peut atteindre le monde pathologique dans son essence. Sans doute, il est des formes morbides qui sont encore, et demeureront opaques la comprhension phnomnologique. Ce sont les drivs directs des processus dont le mouvement mme est inconnu la conscience normale, comme les irruptions dans la conscience d'images provoques par des intoxications, comme ces mtores psychiques qui ne peuvent s'expliquer que par une rupture du tempo de la conscience, par ce que Jaspers appelle une ataxie psychique ; enfin ce sont ces impressions qui semblent empruntes une matire sensible totalement trangre notre sphre: sentiment d'une influence qui pntre jusqu' l'intrieur de la pense, impression d'tre travers par des champs de forces la fois matrielles et mystrieusement invisibles, exprience d'une transformation aberrante du corps. Mais en de de ces limites lointaines de la comprhension partir desquelles s'ouvre le monde tranger et mort, pour nous, de l'insens, l'univers morbide demeure pntrable. Et par cette comprhension, il s'agit de restituer (1) K. JASPERS, Psychopathologie gnrale.

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manire dont il se vit comme individu malade, ou anormal, ou souffrant), et l'univers morbide sur lequel s'ouvre cette conscience de maladie, le monde qu'elle vise et qu'en mme temps elle constitue. Comprhension de la conscience malade, et reconstitution de son univers pathologique, telles sont les deux tches d'une phnomnologie de la maladie mentale. *** 1

La conscience que le malade a de sa maladie est rigoureusement originale. Rien n'est plus faux sans doute que le mythe de la folie, maladie qui s'ignore; l'loignement qui spare la conscience du mdecin, de celle du malade, n'est pas mesure par la distance qui spare le savoir de la maladie et son ignorance. Le mdecin n'est pas du ct de la sant qui dtient tout savoir sur la maladie; et le malade n'est pas du ct de la maladie qui ignore toute chose sur elle-mme, jusqu' sa propre existence. Le malade reconnat son anomalie et il lui donne, pour le moins, le sens d'une irrductible diffrence qui le spare de la conscience et de l'univers des autres. Mais, le malade aussi lucide qu'il soit, n'a pas sur son mal la perspective du mdecin; il ne prend jamais cette distance spculative qui lui permettrait de saisir la maladie comme un processus objectif se droulant en lui, sans lui ; la conscience de la maladie est prise l'intrieur de la maladie; elle est ancre en elle, et, au moment o elle la peroit, elle l'exprime. La manire dont un sujet accepte ou refuse sa maladie, la manire dont il l'interprte et dont il donne signification ses formes les plus absurdes, tout cela constitue une des dimensions essentielles de la maladie. Ni effondrement inconscient l'intrieur du processus

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la fois l'exprience que le malade a de sa maladie (la morbide, ni conscience lucide, dsinsre et objective de ce processus, mais reconnaissance allusive, perception diffuse dun dcor morbide sur le fond duquel se dtachent les thmes pathologiques, tel est ce mode de conscience ambigu, dont la rflexion phnomnologique doit analyser les variations (1). 1) La maladie peut tre perue avec un statut dobjectivit qui la place une distance maxime de la conscience malade. Dans son effort pour lenrayer et ne pas se reconnatre en elle, le malade lui confre le sens dun processus accidentel et organique. Cest aux limites de son corps que le malade maintient sa maladie: omettant ou niant toute altration de l'exprience psychologique, il ne donne d'importance et finalement il ne peroit et ne thmatise que les contenus organiques de son exprience. Loin de cacher sa maladie, il l'tale, mais seulement dans ses formes physiologiques; et dans l'objectivit que le malade confre ses symptmes, le mdecin a raison de voir la manifestation de troubles subjectifs. C'est cette prminence des processus organiques dans le champ de conscience du malade et dans la manire dont il apprhende sa maladie qui constitue la gamme des signes hystriques (paralysies ou anesthsies psychognes), des symptmes psycho-somatiques, ou enfin des soucis hypochondriaques que l'on rencontre si souvent dans la psychasthnie ou certaines formes de schizophrnie. Autant que des lments de la maladie, ces formes organiques ou pseudo-organiques sont, pour le sujet, des modes d'apprhension de sa maladie. (1) C'est dans cette perspective que Wyrsch a tudi la schizophrnie (Die Person des Schizophrenen).

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2) Dans la majeure partie des troubles obsessionnels, dans beaucoup de paranoas et dans certaines schizophrnies, le malade reconnat que le processus morbide fait corps avec sa personnalit. Mais d'une manire paradoxale : il retrouve dans son histoire, dans ses conflits avec son entourage, dans les contradictions de sa situation actuelle, les prmisses de sa maladie; il en dcrit la gense; mais, en mme temps, il voit dans le dbut de sa maladie l'explosion d'une existence nouvelle qui altre profondment le sens de sa vie, au risque de la menacer. Tmoins ces jaloux qui justifient leur mfiance, leurs interprtations, leurs systmatisations dlirantes par une gense minutieuse de leurs soupons et qui semblent diluer leurs symptmes tout au long de leur existence; mais ils reconnaissent que depuis telle aventure ou tel ressaut de leur passion, leur existence est tout fait transforme, que leur vie est empoisonne et qu'ils ne peuvent plus la supporter. Ils voient dans leur jalousie morbide la vrit la plus profonde de leur existence et aussi le malheur le plus radical. Ils la normalisent en la rfrant toute leur vie antrieure; mais ils s'en dtachent en l'isolant comme un bouleversement brutal. Ils apprhendent leur maladie comme un destin; elle n'achve leur vie qu'en la brisant. 3) Cette unit paradoxale ne peut pas toujours tre maintenue: les lments morbides se dtachent alors de leur contexte normal, et, se refermant sur eux-mmes, constituent un monde autonome. Monde qui a pour le malade bien des signes de l'objectivit: il est promu et hant par des forces extrieures que leur mystre fait chapper toute investigation; il s'impose l'vidence, il rsiste l'effort. Les hallucinations qui l'emplissent, lui donnent la richesse sensible du rel; le dlire qui en

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unit les lments lui assure une cohrence quasi rationnelle. Mais la conscience de la maladie ne s'efface pas dans cette quasi-objectivit; elle demeure prsente, au moins de manire marginale: ce monde d'lments hallucinatoires et de dlires cristalliss ne fait que se juxtaposer au monde rel. Le malade ne confond jamais la voix de son mdecin et les voix hallucinatoires de ses perscuteurs, quand bien mme son mdecin n'est pour lui qu'un perscuteur. Le dlire le plus consistant n'apparat tout au plus au malade qu'aussi rel que le rel lui-mme; et dans ce jeu des deux ralits, dans cette ambigut thtrale, la conscience de maladie se rvle comme conscience d'une autre ralit. Cette opposition au monde rel, ou plutt l'irrductible juxtaposition de ces deux mondes rels, le malade est prt la reconnatre: un hallucin demande son interlocuteur s'il n'entend pas comme lui, les voix qui le poursuivent; il le somme de se rendre cette vidence sensible; mais si on lui oppose une ngation ou une ignorance massive des faits qu'il invoque, 1

il s'en accommode assez bien, et dclare que, dans ces conditions, il est seul les entendre. Cette singularit de l'exprience n'invalide pas pour lui la certitude qui l'accompagne; mais il reconnat, en l'acceptant, en l'affirmant mme, le caractre trange, et douloureusement singulier de son univers; en admettant deux mondes, en s'adaptant au premier comme au second, il manifeste l'arrire-plan de sa conduite, une conscience spcifique de sa maladie. 4) Enfin, dans les formes ultimes de la schizophrnie et dans les tats de dmence, le malade est englouti dans le monde de sa maladie. Il saisit pourtant l'univers qu'il a quitt comme une ralit lointaine et voile. Dans ce paysage crpusculaire, o les expriences les plus relles

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-les vnements, les paroles entendues, l'entourage prennent une allure fantomatique, il semble que le malade conserve encore un sentiment ocanique de sa maladie. Submerg par l'univers morbide, il a conscience de l'tre; et, autant qu'on peut le supposer d'aprs le rcit des malades guris, l'impression demeure toujours prsente la conscience du sujet, que la ralit n'est saisie que travestie, caricature, et mtamorphose, au sens strict du terme, sur le mode du rve. Mme Schehaye, qui a soign et guri une jeune schizophrne a recueilli les impressions que sa malade avait prouves au cours de son pisode pathologique: On aurait dit, raconte-t-elle, que ma perception du monde me faisait sentir d'une manire plus aigu la bizarrerie des choses. Dans le silence et l'immensit, chaque objet se dcoupait au couteau, dtach dans le vide, dans l'illimit, spar des autres objets. A force d'tre lui seul, sans lien avec l'entourage, il se mettait exister... Je me sentais rejete du monde, en dehors de la vie, spectatrice d'un film chaotique qui se droulait sans cesse devant mes yeux, et auquel je ne parvenais pas participer. Et un peu plus loin elle ajoute: Les gens m'apparaissent comme dans un rve; je ne parviens plus distinguer leur caractre particulier. La conscience de maladie n'est plus alors qu'une immense souffrance morale devant un monde reconnu comme tel par rfrence implicite une ralit devenue inaccessible. La maladie mentale, quelles que soient ses formes, et les degrs d'obnubilation qu'elle comporte, implique toujours une conscience de maladie; l'univers morbide n'est jamais un absolu o s'aboliraient toutes les rfrences au (1) SCHEHAYE, Journal d'une schizophrne, p. 50 et p. 56.

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normal; au contraire la conscience malade se dploie toujours avec, pour elle-mme, une double rfrence, soit au normal et au pathologique, soit au familier et l'trange, soit encore 1

au singulier et l'universel, soit enfin la veille et l'onirisme. *** Mais cette conscience malade ne se rsume pas dans la conscience qu'elle prend de sa maladie; elle s'adresse aussi un monde pathologique, dont il faudrait maintenant tudier les structures, en compltant ainsi l'analyse notique par l'analyse nomatique. 1) M. Minkowski a tudi les perturbations dans les formes temporelles du monde morbide. Il a analys, en particulier, un cas de dlire paranode, dans lequel le malade se sent menac de catastrophes qu'aucune prcaution ne peut conjurer: chaque instant l'imminence se renouvelle, et le fait que le malheur apprhend ne se soit jamais produit, ne peut pas prouver qu'il ne se produira pas durant les instants suivants. Or la catastrophe dont il se sent menac est de prir cras par tout ce qui dans le monde est rsidu, cadavre, dtritus, dchets. Entre ce contenu du dlire et le thme anxieux de l'imminence catastrophique, il est ais de voir un rapport significatif: la hantise des restes manifeste, chez le sujet, une incapacit concevoir comment une chose peut disparatre, comment ce qui n'est plus peut ne pas demeurer encore. L'accumulation du pass ne peut plus, pour lui, se liquider; et, corrlativement, le pass et le prsent ne parviennent pas anticiper sur l'avenir; aucune scurit acquise ne peut garantir contre les menaces qu'il contient; dans le futur, tout est absurdement possible.

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Dans leur entrelacement dlirant, ces deux thmes rvlent ainsi une perturbation majeure dans la temporalit; le temps ne se projette plus ni ne s'coule; le pass s'amoncelle ; et le seul avenir qui s'ouvre ne peut contenir comme promesse, que l'crasement du prsent par la masse sans cesse appesantie du pass (1). Chaque trouble comporte ainsi une altration spcifique du temps vcu. Binswanger, par exemple, a dfini, dans Ideenflucht, la perturbation temporelle de l'existence maniaque: le temps y est, par fragmentation, rendu momentan; et, sans ouverture sur le pass et l'avenir, il tourbillonne sur lui-mme, procdant tantt par bonds, tantt par rptitions. C'est sur le fond de la temporalit ainsi perturbe que doit se comprendre la fuite des ides, avec son alternance caractristique de rptitions thmatiques, et d'associations bondissantes et illogiques. Le temps du schizophrne est, lui aussi, saccad, mais il est bris par l'imminence du Soudain et du Terrifiant, auquel le malade n'chappe que par le mythe d'une ternit vide; la temporalit du schizophrne se partage ainsi entre le temps morcel de l'angoisse et l'ternit, sans forme ni contenu, du dlire (2). 2) L'espace, comme structure du monde vcu, peut prter aux mmes analyses. Parfois les distances s'effondrent, comme chez ces dlirants qui reconnaissent ici des personnes qu'ils savent ailleurs, ou ces hallucins qui entendent leurs voix, non pas dans l'espace objectif o on situe les sources sonores, mais dans un espace mythique, dans une 1

sorte de quasi (1) MINKOWSKI, Le temps vcu. (2) BINSWANGER, Der Fall Jurg Zund, Schweizer Archiv f. Neur. 1946.

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espace o les axes de rfrence sont fluides et mobiles: ils entendent ici, prs d'eux, tout autour d'eux, en eux, les voix des perscuteurs, qu'ils situent en mme temps, par del les murs, bien au del de la ville et des frontires. A l'espace transparent o chaque objet a sa place gographique, et o les perspectives s'articulent, se substitue un espace opaque o les objets se mlent, se rapprochent et s'loignent dans une mobilit immdiate, se dplacent sans mouvement et fusionnent finalement dans un horizon sans perspective; comme le dit M. Minkowski, l'espace clair s'estompe dans l'espace obscur, celui de la peur et de la nuit, ou plutt ils se mlent dans l'univers morbide, au lieu de se rpartir, comme ils le font dans le monde normal (1). Dans d'autres cas, l'espace devient insulaire et rigide. Les objets perdent cet indice d'insertion qui marque aussi la possibilit de les utiliser; ils s'offrent dans une plnitude singulire qui les dtache de leur contexte, et ils s'affirment dans leur isolement, sans lien rel ni virtuel avec les autres objets; les rapports instrumentaux ont disparu. M. Roland Kuhn a tudi dans ce sens les dlires de limites chez certains schizophrnes : l'importance donne aux limites, aux frontires, aux murs, tout ce qui clt, enferme et protge est fonction de l'absence d'unit interne dans la disposition des choses; c'est dans la mesure o celles-ci ne tiennent pas ensemble qu'il faut les protger de l'extrieur et les maintenir dans une unit qui ne leur est pas naturelle. Les objets ont perdu leur cohsion et l'espace, sa cohrence; comme chez ce malade qui dessinait sans cesse le plan d'une ville fantastique dont les fortifications infinies ne protgeaient qu'un (1) MINKOWSKI, Le temps vcu.

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agglomrat d'difices sans significations. Le sens de l' ustensilit a disparu de l'espace; le monde des Zuhandenen, comme dirait Heidegger, n'est plus, pour le malade, qu'un monde des Vorhandenen. 3) Il n'y a pas que le milieu spatio-temporel, l' Umwelt qui soit, dans ses structures 1

existentielles, perturb par la maladie mais aussi la Mitwelt, l'univers social et culturel. Autrui cesse d'tre, pour la malade le partenaire d'un dialogue et le cooprateur d'une tche; il ne se prsente plus lui sur le fond des implications sociales, il perd sa ralit de socius, et devient, dans cet univers dpeupl, l'tranger. C'est cette altration radicale que se rfre le syndrome si frquent de la dralisation symbolique d'autrui : sentiment d'tranget devant le langage, le systme d'expression, le corps d'autrui; difficult d'accder jusqu' la certitude de l'existence de l'autre; lourdeur et loignement d'un univers interhumain o les choses exprimes se figent, o les significations ont l'indiffrence massive des choses, et o les symboles prennent la gravit des nigmes: c'est le monde rigide du psychasthnique et de la plupart des schizophrnes. La malade de Mme Schehaye dcrit ainsi l'un de ses premiers sentiments d'irralit; Je me trouvais au Patronage; je vis subitement la salle devenir immense, comme claire d'une lumire terrible... Les lves et les matresses semblaient des marionnettes qui voluaient sans raison, sans but... J'coutais les conversations, mais je ne saisissais pas les paroles. Les voix me semblaient mtalliques, sans timbre et sans chaleur. De temps autre, un mot se dtachait de l'ensemble. Il se rptait dans mon cerveau, comme dcoup au couteau, absurde. L'enfant a peur, la monitrice intervient, la rassure: Elle me sourit gentiment... Mais son sourire au lieu de me

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rassurer, augmente encore mon angoisse et mon dsarroi; car j'aperus ses dents qu'elle avait blanches et rgulires. Ces dents brillaient sous l'clat de la lumire, et, bientt, quoique toujours semblables elles-mmes, elles occuprent toute ma vision, comme si toute la salle n'tait que dents, sous une lumire implacable (1). Et l'autre ple de la pathologie, il y a le monde infiniment fluide du dlire hallucinatoire: tumulte toujours recommenc des pseudo-reconnaissances, o chacun des autres n'est pas un autre, mais l'Autre majeur, sans cesse rencontr, sans cesse chass et retrouv; prsence unique aux mille visages de l'homme abhorr qui trompe et qui tue, de la femme dvorante qui trame la grande conjuration de la mort. Chaque visage, trange ou familier, n'est qu'un masque, chaque propos, clair ou obscur, ne cache qu'un sens: le masque du perscuteur et le sens de la perscution. Masques de la psychasthnie, masques du dlire hallucinatoire : c'est dans la monotonie des premiers que commence se perdre la varit des visages humains; c'est sous les profils innombrables des seconds que se retrouve, unique, stable, et charge d'un sens implacable, l'exprience dlirante de l'hallucin. 4) Enfin, la maladie peut atteindre l'homme dans la sphre individuelle o se dploie l'exprience de son corps propre. Le corps cesse alors d'tre ce centre de rfrence autour duquel les chemins du monde ouvrent leurs possibilits. En mme temps la prsence du corps l'horizon de la conscience s'altre. Parfois elle s'paissit jusqu' devenir lourdeur et immobilit d'une chose; elle vire une objectivit dans laquelle la conscience ne peut 1

(1) Journal d'une schizophrne, pp. 6 et 7.

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plus reconnatre son corps; le sujet ne s'prouve plus que comme cadavre ou comme machine inerte, dont toutes les impulsions manent d'une extriorit mystrieuse. Voici ce que dclarait une malade, observe par M. Minkowski: Un jour sur deux, mon corps est dur comme du bois. Aujourd'hui, mon corps est pais comme ce mur; hier tout moment, j'avais l'impression que mon corps c'tait de l'eau noire, plus noire que cette chemine... Tout est noir en moi, d'un noir mousseux, comme sale... Mes dents sont d'une paisseur, comme la paroi d'un tiroir... On dirait que mon corps est pais, coll et glissant comme ce parquet (1). Parfois aussi la conscience pleine du corps, avec sa spatialit et cette densit o s'insrent les expriences proprioceptives, finit par s'extnuer jusqu' n'tre plus que conscience d'une vie incorporelle, et croyance dlirante en une existence immortelle; le monde du corps propre, l' Eigenwelt, semble vid de son contenu, et cette vie qui n'est plus que conscience d'immortalit s'puise dans une mort lente qu'elle prpare par le refus de tout aliment, de tout soin corporel, de toute proccupation matrielle. Binswanger a observ une malade, Ellen West, chez qui on peut retrouver cette perturbation de l'Eigenwelt, et chez qui l'on voit en mme temps se dnouer les formes d'insertion dans le monde. Elle ne reconnat plus ce mode d'existence qui, l'intrieur du monde, s'oriente et se meut selon les chemins virtuels qui sont tracs dans l'espace; elle ne sait plus tre d'aplomb sur terre; elle est prise entre le dsir de voler, de planer dans une jubilation thre, et la hantise d'tre captive d'une terre bourbeuse qui l'oppresse et la paralyse. (1) In AJURIAGUERRA et HECAEN, Les hallucinations corporelles.

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Entre la mobilit joyeusement instantane, et l'angoisse qui enlise, l'espace solide et ferme du mouvement corporel a disparu; le monde est devenu silencieux, glacial et mort ; la malade rve son corps, comme une fluidit gracile et thre, que son inconsistance libre de toute matrialit. C'est sur ce fond que se manifeste la psychose et que se dtachent les symptmes (peur de grossir, anorexie, indiffrence affective) qui la mneront par une volution morbide de plus de treize ans, jusqu'au suicide (1).

*** On pourrait tre tent de rduire ces analyses des analyses historiques, et de se se demander si ce que nous appelons l'univers du malade n'est pas seulement une coupe arbitraire sur son histoire, ou, tout au moins l'tat ultime dans lequel culmine son devenir. En fait, si Rudolf, un malade de Roland Kuhn, est rest pendant de longues heures auprs du cadavre de sa mre, alors qu'il n'tait encore qu'un petit enfant, et qu'il ignorait la signification de la mort, ce n'est pas l la cause de sa maladie; ces longs contacts avec un cadavre n'ont pu entrer en communaut de sens avec une ncrophilie ultrieure et finalement une tentative d'assassinat, que dans la mesure o s'est constitu un monde o la mort, le cadavre, le corps rigide et froid, le regard glauque avaient un statut et un sens; il a fallu que ce monde de la mort et de la nuit ait une place privilgie en face du monde du jour et de la vie, et que le passage de l'un l'autre, qui avait jadis provoqu chez lui tant d'merveillement et d'angoisses, le fascine encore au point qu'il (1) BINSWANGER, Der Fall Ellen West. Archiv Schw. f. Neur., 1943.

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veuille le forcer par le contact avec des cadavres et par l'assassinat d'une femme (1). Le monde morbide n'est pas expliqu par la causalit historique (j'entends celle de l'histoire psychologique), mais celle-ci n'est possible que parce que ce monde existe: c'est lui qui promeut le lien de l'effet et de la cause, de l'antrieur et de l'ultrieur. Mais il faudrait s'interroger sur cette notion de monde morbide et sur ce qui le distingue de l'univers constitu par l'homme normal. Sans doute, l'analyse phnomnologique refuse une distinction a priori du normal et du pathologique: La validit des descriptions phnomnologiques n'est pas limite par un jugement sur le normal et l'anormal (2). Mais le morbide se manifeste au cours de l'investigation, comme caractre fondamental de cet univers. C'est, en effet un monde que ses formes imaginaires, voire oniriques, son opacit toutes les perspectives de l'intersubjectivit, dnoncent comme un monde priv, comme un idion kosmon; et Binswanger rappelle propos de la folie, le mot d'Hraclite propos du sommeil : Ceux qui sont veills ont un monde unique et commun (ena kai koinon kosmon); celui qui dort se tourne vers son propre monde (eis idion apostrefesthai) (3). Mais cette existence morbide est marque en mme temps par un style trs particulier d'abandon au monde: en perdant les significations de l'univers, en en perdant la temporalit fondamentale, le sujet aline cette existence dans le monde o clate sa libert; ne pouvant (1) R. KUHN, Mordversuch eines depresiven Fetichisten, Monatschrift fr Psychiatrie, 1948. (2) R. KUHN, ibid. 1

(3) BINSWANGER, Traum und Existenz, Neue Schweizer Runschau, 1930.

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en dtenir le sens, il s'abandonne aux vnements; dans ce temps morcel et sans avenir, dans cet espace sans cohrence, on voit la marque d'un effondrement qui livre le sujet au monde comme un destin extrieur. Le processus pathologique est, comme dit Binswanger, une Verweltlichung. Dans cette unit contradictoire d'un monde priv et d'un abandon l'inauthenticit du monde, est le noeud de la maladie. Ou, pour employer un autre vocabulaire, la maladie est la fois retrait dans la pire des subjectivits, et chute dans la pire des objectivits. Mais c'est peut-tre toucher l un des paradoxes de la maladie mentale qui contraignent de nouvelles formes d'analyses: si cette subjectivit de l'insens est, en mme temps, vocation et abandon au monde, n'est-ce pas au monde lui-mme qu'il faut demander le secret de cette subjectivit nigmatique? Aprs en avoir explor les dimensions extrieures, n'est-on pas amen forcment considrer ses conditions extrieures et objectives?

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DEUXIME PARTIE LES CONDITIONS DE LA MALADIE

INTRODUCTION

Les analyses prcdentes ont dtermin les coordonnes par lesquelles on peut situer le pathologique l'intrieur de la personnalit. Mais si elles ont montr les formes d'apparition de la maladie, elles n'ont pas pu en dmontrer les conditions d'apparition. L'erreur serait de croire que l'volution organique, l'histoire psychologique, ou la situation de l'homme dans le monde puisse rvler ces conditions. Sans doute, c'est en elles que la maladie se manifeste, c'est en elles que se dvoilent ses modalits, ses formes d'expression, son style. Mais c'est ailleurs que le fait pathologique a ses racines. Boutroux disait, dans son vocabulaire, que les lois psychologiques, mme les plus gnrales, sont relatives une phase de l'humanit. Un fait est devenu, depuis longtemps, le lieu commun de la sociologie et de la pathologie mentale: la maladie n'a sa ralit et sa 1

valeur de maladie qu' l'intrieur d'une culture qui la reconnat comme telle. La malade de Janet qui avait des visions et qui prsentait des stigmates, et t, sous d'autres cieux, une mystique visionnaire et thaumaturge. L'obsd qui se meut dans l'univers contagieux des sympathies,

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semble, dans ses gestes propitiatoires, retrouver les pratiques du magicien primitif: les rites par lesquels il circonvient l'objet de son obsession prennent un sens, pour nous, morbide dans cette croyance au tabou dont le primitif veut, normalement, se concilier la puissance quivoque, et s'assurer la complicit dangereusement favorable. Toutefois, cette relativit du fait morbide n'est pas immdiatement claire. Durkheim pensait en rendre compte par une conception la fois volutionniste et statistique: on considrerait comme pathologique dans une socit les phnomnes qui, en s'cartant de la moyenne, marquent les tapes dpasses d'une volution antrieure, ou annoncent les phases prochaines d'un dveloppement qui s'amorce peine. Si l'on convient de nommer type moyen l'tre schmatique que l'on constituerait en rassemblant en un mme tout, en une sorte d'universalit abstraite les caractres les plus frquents de l'espce..., on pourra dire que tout cart cet talon de la sant est un phnomne morbide ; et il complte ce point de vue statistique, en ajoutant: Un fait social ne peut tre dit normal pour une socit dtermine que par rapport une phase galement dtermine de son dveloppement (Rgles de la mthode sociologique). Malgr des implications anthropologiques trs diffrentes, la conception des psychologues amricains n'est pas loigne de la perspective durkheimienne. Chaque culture, selon Ruth Benedict (1), lirait certaines des virtualits qui forment la constellation anthropologique de l'homme: telle culture, celle des Kwakiutl par exemple, prend pour thme l'exaltation du moi individuel, tandis (1) chantillons de civilisation.

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que celle des Zuni l'exclut radicalement; l'agression est une conduite privilgie Dobu, rprime chez les Pueblos. Ds lors chaque culture se fera de la maladie une image dont le profil est dessin par l'ensemble des virtualits anthropologiques qu'elle nglige ou qu'elle rprime. Lowie, tudiant les Indiens Crow, cite l'un d'eux qui possdait une connaissance 1

exceptionnelle des formes culturelles de sa tribu; mais il tait incapable d'affronter un danger physique; et dans cette forme de culture qui n'offre de possibilit et ne donne de valeur qu'aux seules conduites agressives, ses vertus intellectuelles le faisaient prendre pour un irresponsable, un incomptent et finalement un malade. Tout comme sont favoriss , dit Benedict, ceux dont les rflexes naturels sont les plus proches de ce comportement qui caractrise leur socit, se trouvent dsorients ceux dont les rflexes naturels tombent dans cet arc de comportement qui n'existe pas dans leur civilisation . La conception de Durkheim et celle des psychologues amricains ont ceci de commun que la maladie y est envisage sous un aspect la fois ngatif et virtuel. Ngatif, puisque la maladie est dfinie par rapport une moyenne, une norme, un pattern , et que, dans cet cart, rside toute l'essence du pathologique : la maladie serait marginale par nature, et relative une culture dans la seule mesure o elle est une conduite qui ne s'y intgre pas. Virtuel, puisque le contenu de la maladie est dfini par les possibilits, en elles-mmes non morbides, qui s'y manifestent: pour Durkheim, c'est la virtualit statistique d'un cart la moyenne, pour Benedict, la virtualit anthropologique de l'essence humaine; dans les deux analyses, la maladie prend place parmi les virtualits qui servent de marge la ralit culturelle d'un groupe social.

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C'est manquer, sans doute, ce qu'il y a de positif et de rel dans la maladie, telle qu'elle se prsente dans une socit. Il y a, en effet des maladies qui sont reconnues comme telles, et qui ont, l'intrieur d'un groupe, statut et fonction; le pathologique n'est plus alors, par rapport au type culturel, un simple dviant; il est un des lments et l'une des manifestations de ce type. Laissons de ct le cas clbre des Berdaches, chez les Dakota d'Amrique du Nord; ces homosexuels ont un statut religieux de prtres et de magiciens, un rle conomique d'artisans et d'leveurs, lis la particularit de leur conduite sexuelle. Mais rien n'indique qu'il y ait leur sujet, dans leur groupe, une conscience claire de maladie. Au contraire, on trouve cette conscience lie des institutions sociales bien prcises. Voici, d'aprs Callaway, comment on devient shaman, chez les Zoulous: au dbut , celui qui est en train de devenir shaman est d'apparence robuste, mais avec le temps il devient de plus en plus dlicat... ; il ne cesse de se plaindre d'avoir mal... Il rve de toutes sortes de choses et son corps est boueux... Il a des convulsions qui cessent pour un temps quand on l'a asperg d'eau. Au premier manque d'gards il verse des larmes, ensuite il pleure bruyamment. Un homme sur le point de devenir devin est une grande cause de troubles . Il serait donc faux de dire que les conduites caractristiques du shaman sont des virtualits reconnues et valides chez les Zoulous, qualifies au contraire d'hypochondrie, ou d'hystrie chez les Europens. Non seulement la conscience de maladie n'est pas exclusive, ici, du rle social, mais encore elle l'appelle. La maladie, reconnue comme telle, se voit confrer un statut par le groupe qui la dnonce. On en trouverait aussi d'autres exemples dans le rle jou, il n'y a pas si longtemps

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encore, dans nos socits, par l'idiot de village et par les pileptiques. Si Durkheim et les psychologues amricains ont fait de la dviation et de l'cart la nature mme de la maladie, c'est, sans doute, par une illusion culturelle qui leur est commune: notre socit ne veut pas 'se reconnatre dans ce malade qu'elle chasse ou qu'elle enferme; au moment mme o elle diagnostique la maladie, elle exclut le malade. Les analyses de nos psychologues et de nos sociologues, qui font du malade un dviant et qui cherchent l'origine du morbide dans l'anormal, sont donc avant tout, une projection de thmes culturels. En ralit, une socit s'exprime positivement dans les maladies mentales que manifestent ses membres; et ceci, quel que soit le statut qu'elle donne ces formes morbides: qu'elle les place au centre de sa vie religieuse comme c'est souvent le cas chez les primitifs, ou qu'elle cherche les expatrier en les situant l'extrieur de la vie sociale, comme le fait notre culture. Deux questions se posent alors: comment notre culture en est-elle venue donner la maladie le sens de la dviation, et au malade un statut qui l'exclut? Et comment, malgr cela, notre socit s'exprime-t-elle dans ces formes morbides o elle refuse de se reconnatre?

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CHAPITRE V LE SENS HISTORIQUE DE L'ALINATION MENTALE La forme primitive de l'alination est sans doute trouver dans cette possession, o, depuis l'Antiquit, on a vu, avec le signe majeur de la folie, la transformation de l'homme en un autre que lui; l'energoumenos des Grecs, ou le mente captus des Latins est celui en qui agit ou s'vertue une puissance venue d'on ne sait quel extrieur. C'est ce mme nergumne que recueille la tradition chrtienne, pour dnoncer le dmon qui l'habite, et chasser par la Parole l'esprit impur dchan en lui. Ds lors, le dmoniaque, depuis toujours signe visible de l'occulte, devient dans le monde chrtien, tmoin du Verbe et de la Lumire: ainsi le Gadarnien, qui vivait nuit et jour dans les spulcres, criant et se meurtrissant avec des pierres; sur l'ordre de Jsus les dmons sortirent, et l'on vit le dmoniaque assis, vtu et dans son bon sens... Va dans ta maison, lui dit Jsus, va vers les tiens, et raconte-leur ce que le Seigneur t'a fait, et comment il a eu piti de toi (Marc, V, 5-16). Pendant des sicles, le possd fait partie de l'univers chrtien. Prsence incarne du d mon, il est en mme temps l'instrument

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de la gloire de Dieu, et le signe de sa puissance. Dieu, dit saint Bonaventure permet les possessions, en vue de manifester sa gloire, soit pour la punition du pch soit pour la correction du pcheur, soit pour notre instruction . Le dmoniaque illustre un combat ternel, et la pense chrtienne reconnat en lui, le drame de l'homme pris entre le divin et le satanique. Drame conu diversement selon les formes de la pense chrtienne. Pour saint Thomas, la libert est antrieure son alination par le dmon possesseur, et elle lui demeure irrductible, jamais impntrable; c'est dans le corps seulement que se glissent les anges mauvais: nostris corporibus illabuntur; ils impressionnent les facults lies nos organes, mais l'impression ne retentit pas jusqu' la volont, parce que la volont, ni dans son exercice, ni dans son objet, ne dpend d'un organe corporel . Ainsi, la libert du possd est sauve. Mais son corps est condamn; si c'est la chair seulement que s'est attach l'ange possesseur, si c'est cette seule existence animale qu'il agite, tourmente et bouleverse, tuer cette vie bestiale et brler ce corps, ce n'est, aprs tout, que rendre l'me la puret de son vouloir, la librer de l'instrument perverti de sa libert: la flamme dlivrera l'esprit de son corps possd, on brlera l'insens pour son salut. Aprs la Renaissance, la possession prend un sens nouveau dans la pense chrtienne. Elle n'est plus perversion du corps qui conserve intacte la libert de l'me, mais possession de l'esprit par l'esprit, abolition de la libert, cependant que l'ordre de la nature, oeuvre divine, demeure indiffrent au tumulte des coeurs. Ce n'est plus la libert qui est sauvegarde par del la possession, mais l'harmonie de la nature qui demeure en de de la folie; l'ordre des choses rsiste, avec toute son

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ordonnance aux pousses malfaisantes des esprits. L'essence de la possession , crit le P. Surin, au milieu du XVIIe sicle, consiste en une union que le diable a avec l'me, ayant le droit d'agir comme s'il tait l'me de la personne qu'il possde. Mais la nature humaine borne 1

son action, arrte sa rage, sa fureur et sa malice. De mme que le rayon du soleil est tempr par le cristal, et par le milieu qui arrte sa force, sans empcher son opration . Il ne s'agit plus maintenant de dtruire le corps, mais de lui viter d'tre l'instrument sans force d'un esprit insens. Dans cette ligne, se dveloppent, au XVIIe sicle, les nouvelles pratiques hospitalires, o le rgime de force n'a pas le sens du chtiment, mais de la sauvegarde. Ce qu'il y a d'important, c'est que le christianisme, tout en dpouillant la maladie mentale de son sens humain, lui donne une place l'intrieur de son univers; la possession arrache l'homme l'humanit, pour le livrer au dmoniaque, mais elle le maintient dans un monde chrtien, o chaque homme peut reconnatre sa destine. L'oeuvre des XVIIIe et XIXe sicles est inverse: elle restitue la maladie mentale son sens humain, mais elle chasse le malade mental de l'univers des hommes. *** Le XVIIIe sicle a apport sans doute l'ide capitale, que la folie n'est pas superposition d'un monde surnaturel l'ordre de la nature, surcrot dmoniaque l'oeuvre de Dieu, mais seulement disparition en l'homme de ses facults les plus hautes: La folie n'est que privation , dit l'Encyclopdie; les hallucinations et les dlires sont les effets naturels de l'illusion, de l'erreur, de l'incapacit reconnatre le vrai; il Y a les fous qui ignorent le vrai

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physique (la vrit des sensations) : ce sont ceux qui entendent les concerts des anges; il y a les fous qui ignorent le vrai moral : et chez ceux-l on trouve tous les travers de l'esprit, toutes les illusions de l'amour propre, et toutes les passions (art. Folie de l'Encyclopdie). L'aveuglement est devenu le trait distinctif de la folie; l'insens n'est plus un possd, il est tout au plus un dpossd. Dsormais la folie fait partie de toutes les faiblesses humaines et la dmence n'est que variation sur le thme des erreurs des hommes. Pinel peut en 1793 dlivrer les enchans de Bictre, et les laisser vivre comme des hommes. Cabanis, pensant que les erreurs de l'esprit peuvent clairer sa marche la vrit, demande l'tude des maladies mentales la Facult : C'est une belle partie de la mdecine que l'histoire et le traitement de la folie; des faits bien choisis sur cette matire claireront singulirement l'tude de l'homme (Rapport sur les coles de Mdecine, an VII). Esquirol, enfin, crie justice pour ceux dont Diderot disait dj qu'ils n'taient peut tre pas diffrents du reste des hommes : Ceux pour lesquels je rclame sont les membres les plus intressants de la socit, presque toujours victimes des prjugs, de l'injustice, de l'ingratitude de leurs semblables. Ce sont des pres de famille, des pouses fidles, des commerants intgres, des artistes habiles, des guerriers chers leur patrie, des savants distingus; ce sont des mes ardentes, fires et sensibles. Et il ajoute: Quel est celui qui peut se promettre qu'il ne sera pas frapp d'une maladie qui marque ses 1

victimes dans tous les ges, dans tous les rangs, dans toutes les conditions? Et pourtant de cette conception humaniste de la maladie va sortir une pratique qui exclut le malade de la socit des hommes.

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On a abandonn la conception dmoniaque de la possession, mais c'est pour en venir une pratique inhumaine de l'alination. Si le dment n'est qu'un dpossd, quelle est donc, en effet, cette facult qu'il a perdue? Le XIXe sicle rpond en disant que c'est l'usage de cette facult la plus haute qui existe en l'homme, de cette facult par laquelle il dfinit lui-mme l'humanit de l'homme: la libert, dont la Dclaration des Droits reconnat l'homme les formes civiles et juridiques; le malade mental, au XIXe sicle, est celui qui a perdu l'usage des liberts que lui a confres la rvolution bourgeoise. La requte de la marquise d'Espart, dans L'interdiction, est trs significative cet gard. Le marquis, dit le texte, est devenu incapable de grer ses biens et d'lever ses enfants; l'anantissement de sa volont a laiss, en quelque sorte, sans titulaire effectif ces droits de tout citoyen, de tout pre de famille qui sont garantis l'homme. Bien plus, la volont dfaillante du malade, s'est substitue la volont abusive d'un tiers, qui use de ses droits en ses lieux et places; une femme exerce sur l'esprit affaibli du marquis un empire que ne peut justifier aucune raison mme prise parmi celles que la morale et la loi rprouvent . Le marquis est alin puisqu'un autre, sa place, peut exercer ses droits, jouir de ses biens, user de ses privilges, puisqu'en un mot, un autre s'est substitu lui comme sujet de droit. C'est pour viter cette alination de fait que le Code pnal a prvu l'Interdiction: le malade est alors soumis la jurisprudence de protection des incapables; c'est--dire que dans l'intrt de sa personne, de sa fortune, de ses enfants , sa capacit juridique est transmise d'autres, conseil de famille et curateur. Pour viter une alination

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de fait, on lui substitue donc une alination de droit, qui transmet un autre lgalement dsign, les droits que le malade ne peut plus exercer et dont un autre pourrait abusivement s'emparer. Ce transfert de la personnalit sociale se retrouve dans une pratique juridique plus tardive, celle de l'internement volontaire. Jusqu'en 1838, on internait d'office tous les infortuns qui risquaient de troubler la tranquillit publique (des Essarts, Dictionnaire de police). Mais le 1

cas des alins qui ne troublent pas cet ordre n'tait pas rgl. Pour en librer les familles, on cra un internement volontaire , indpendant de la volont explicite du malade, mais dpendant de celle de la famille, cense la reprsenter quand elle est confirme par le diagnostic mdical. C'est dire qu'on substitue la volont du sujet, la volont, tenue pour quivalente, de sa famille: on transfre autrui les droits stricts de la libert individuelle. En d'autres termes, si le XVIIIe sicle a restitu au malade mental la nature humaine, le XIXe sicle lui a contest les droits et l'exercice des droits affrents cette nature. Il en a fait un alin , puisqu'il a transmis d'autres l'ensemble des capacits que la socit reconnat et confre tout citoyen; il l'a retranch, en fait, de la communaut des hommes au moment mme o il reconnaissait, en thorie, la plnitude de sa nature humaine. Il ne l'a replac dans une humanit abstraite qu'en le chassant de la socit concrte: c'est cette abstraction qui est ralise dans l'internement. Le destin du malade est fix ds lors pour plus d'un sicle: il est alin. Et cette alination marque tous ses rapports sociaux, toutes ses expriences, toutes ses conditions d'existence; il ne peut plus se reconnatre dans sa

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propre volont puisqu'on lui en suppose une qu'il ne connat pas; il ne rencontre dans les autres que des trangers, puisque lui-mme est pour eux un tranger; sa libert est devenue le noeud des contraintes qu'il subit. L'alination est donc, pour le malade, bien plus qu'un statut juridique: une exprience relle; elle s'inscrit ncessairement dans le fait pathologique. L'antique notion de possession avait sans doute constitu une partie des dlires dmoniaques. Les pratiques qui se cristallisent autour de la notion d'alination ont, leur tour, peut-tre, dvelopp ces formes symptomatiques o le sujet dnonce la confiscation de son vouloir et de sa pense, l'influence exerce sur lui, les sentiments d'tranget qui loignent de lui, dans un monde froid et absurde, les significations humaines. Du sentiment d'irralit, aux ractions d'indiffrence, en passant par la dralisation d'autrui, il y a toute une srie de phnomnes pathologiques dont il serait possible de dnoncer l'origine dans la situation d'alination o se trouve plac tout malade mental. On sait l'extension qu'a pris le tableau de la schizophrnie, et la facilit avec laquelle on reconnat, aujourd'hui, des signes schizophrniques dans les psychoses ou mme dans les nvroses: rupture du contact affectif avec la ralit, inaptitude du malade une consonance spontane avec le milieu, indiffrence affective des ractions, rupture des liens vivants avec le monde, et retrait dans un autisme qui absorbe toute la vie psychologique. Cette invasion de la schizophrnie dans les tableaux cliniques n'est peut-tre pas seulement une mode de la psychiatrie qui remonterait Bleuler; mais bien l'effet sans cesse plus accentu d'une alination qui frappe le malade de tous les tabous sociaux; en le mettant entre parenthses, la socit marque le malade de stigmates,

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o le psychiatre lira les signes de la schizophrnie. Enfin, nous avons montr en commenant que la maladie mentale, plus encore que la maladie organique, met en cause la totalit de l'individu; mais si elle semble ainsi brouiller la personnalit tout entire, n'est-ce pas dans la mesure o l'exprience de la maladie est lie l'exprience d'une alination o l'homme perd ce qu'il y a de plus humain en lui ? N'est-ce pas parce que la maladie mentale le dtache de cette communaut humaine sans laquelle il ne serait pas un homme, n'est-ce pas parce qu'elle fait de lui un tranger, que la maladie semble emporter dans son dsastre, les structures les plus solides de la personnalit? On peut supposer que le jour o le malade ne subira plus le sort de l'alination, il sera possible d'envisager la dialectique de la maladie dans une personnalit qui demeure humaine. *** Voil donc peu prs comment notre socit en est venue donner au malade un statut d'exclusion. Il faut maintenant rpondre la seconde question que nous posions tout l'heure: comment cette socit s'exprime-t-elle, malgr tout, dans le malade qu'elle dnonce comme un tranger? L justement rside le paradoxe qui a brouill si souvent les analyses de la maladie: la socit ne se reconnat pas dans la maladie; le malade s'prouve lui-mme comme un tranger; et pourtant il n'est pas possible de rendre compte de l'exprience pathologique sans la rfrer aux structures sociales, ni d'expliquer les dimensions psychologiques de la maladie, dont nous parlions dans la premire partie, sans voir dans le milieu humain du malade leur condition relle.

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La maladie, disions-nous, se situe dans l'volution, comme une perturbation de son cours; par son aspect rgressif, elle fait apparatre des conduites infantiles ou des formes archaques de la personnalit. Mais l'volutionnisme a tort de voir dans ces rgressions l'essence mme du pathologique, et son origine relle. Si la rgression l'enfance se manifeste dans les nvroses, ce n'est l qu'un effet. Pour que la conduite enfantine soit pour le malade un refuge, pour que sa rapparition soit considre comme un fait pathologique irrductible, il faut que la socit instaure entre le prsent et le pass de l'individu une marge que l'on ne peut, ni ne doit franchir ; il faut que la culture n'intgre le pass qu'en le contraignant disparatre. Et notre culture a bien cette marque. Quand le XVIIIe sicle, avec Rousseau et Pestallozzi, s'est proccup de constituer pour l'enfant, avec des rgles pdagogiques qui suivent son 1

dveloppement, un monde qui soit sa mesure, il a permis que l'on forme autour des enfants un milieu irrel, abstrait et archaque, sans rapport avec le monde adulte. Toute l'volution de la pdagogie contemporaine, dans le but irrprochable de prserver l'enfant des conflits adultes accentue la distance qui spare, pour un homme, sa vie d'enfant de sa vie d'homme fait. C'est dire que, pour pargner l'enfant des conflits, elle l'expose un conflit majeur, la contradiction entre sa vie d'enfant et sa vie relle (1). Si l'on ajoute que, dans ses institutions pdagogiques, une socit ne projette pas directement sa ralit, avec ses (1) C'est peut-tre dans cette htrognit, et dans la marge qui spare ces deux formes de vie, que se trouve la racine de ce phnomne dcrit par Freud, comme phase de latence, et rattach par lui un mythique retrait de la libido.

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conflits et ses contradictions, mais qu'elle la reflte indirectement travers les mythes qui l'excusent, la justifient et l'idalisent dans une cohrence chimrique; si l'on ajoute que dans une pdagogie une socit rve son ge d'or (songez celles de Platon, de Rousseau, l'institution rpublicaine de Durkheim, au naturalisme pdagogique de la Rpublique de Weimar), on comprend que les fixations ou rgressions pathologiques ne sont possibles que dans une certaine culture; qu'elles se multiplient dans la mesure o les formes sociales ne permettent pas de liquider le pass, et de l'assimiler au contenu actuel de l'exprience. Les nvroses de rgression ne manifestent pas la nature nvrotique de l'enfance, mais elles dnoncent le caractre archaque des institutions pdagogiques. Ce qui se trouve au fondement de ces formes pathologiques, c'est le conflit, au sein d'une socit, entre les formes d'ducation de l'enfant, o elle cache ses rves, et les conditions qu'elle fait aux adultes, o se lisent au contraire son prsent rel, et ses misres. On pourrait en dire autant pour le dveloppement social: les dlires religieux, avec leur systme d'assertions grossires, et l'horizon magique qu'ils impliquent toujours, s'offrent comme des rgressions individuelles par rapport au dveloppement social. Ce n'est pas que la religion soit par nature dlirante, ni que l'individu rejoigne, par del la religion actuelle, ses origines psychologiques les plus suspectes. Mais le dlire religieux est fonction de la lacisation de la culture: la religion peut tre objet de croyance dlirante dans la mesure o la culture d'un groupe ne permet plus d'assimiler les croyances religieuses, ou mystiques, au contenu actuel de l'exprience. De ce conflit et de l'exigence de le dpasser, naissent les dlires messianiques, l'exprience hallucinatoire des apparitions, et

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les vidences de l'appel foudroyant qui restaurent, dans l'univers de la folie, l'unit dchire dans le monde rel. Le fondement vritable des rgressions psychologiques est donc dans un conflit de structures sociales, marques chacune d'un indice chronologique qui en dnonce les diverses origines historiques. L'histoire individuelle, avec ses traumatismes, et ses mcanismes de dfense, avec surtout l'angoisse qui la hante, nous avait paru former une autre des dimensions psychologiques de la maladie. La psychanalyse a plac l'origine de ces conflits un dbat mtapsychologique , aux frontires de la mythologie, (les instincts sont nos mythes disait Freud lui-mme), entre l'instinct de vie et l'instinct de mort, entre le plaisir et la rptition, entre Eros et Thanatos. Mais c'est riger en principe de solution les donnes mmes du problme. Si la maladie trouve un mode privilgi d'expression dans cet entre lacement des conduites contradictoires, ce n'est pas que les lments de la contradiction se juxtaposent, comme une nature paradoxale, dans l'inconscient humain, c'est seulement que l'homme fait de l'homme une exprience contradictoire. Les rapports sociaux que dtermine l'conomie actuelle, sous les formes de la concurrence, de l'exploitation, des guerres imprialistes, et des luttes de classe, offrent l'homme une exprience de son milieu humain que hante sans cesse la contradiction. L'exploitation, qui l'aline en un objet conomique, l'attache aux autres, mais par les liens ngatifs de la dpendance; les lois sociales qui l'unissent ses semblables dans un mme destin, l'opposent eux dans une lutte qui, paradoxalement, n'est que la forme dialectique de ces lois; l'universalit des structures conomiques et sociales lui permet de reconnatre, dans le monde, une patrie, et de lire une

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signification commune dans le regard de tout homme, mais cette signification peut tre aussi bien celle de l'hostilit, et cette patrie peut le dnoncer comme un tranger. L'homme est devenu pour l'homme aussi bien le visage de sa propre vrit, que l'ventualit de sa mort. Il ne peut pas rencontrer d'emble le statut fraternel o ses rapports sociaux trouveront leur stabilit, et leur cohrence : autrui s'offre toujours dans une exprience que la dialectique de la vie et de la mort rend prcaire et prilleuse. Le complexe d'Oedipe, noeud des ambivalences familiales, est comme la version rduite de cette contradiction: cette haine amoureuse qui le lie ses parents, l'enfant ne l'apporte pas, telle une quivoque de ses instincts; il la rencontre seulement dans l'univers adulte, spcifie par l'attitude des parents qui dcouvrent implicitement dans leur propre conduite le thme h g'lien que la vie des enfants est la mort des parents. Bien plus: ce n'est pas un hasard si Freud, en rflchissant sur les nvroses de guerre, a dcouvert pour doubler l'instinct de vie, o s'exprimait le vieil 1

optimisme bourgeois du XIXe sicle, un instinct de mort, qui introduisait pour la premire fois dans la psychologie la puissance du ngatif. Freud voulait expliquer la guerre; mais c'est la guerre qui explique ce tournant de la pense freudienne. Ou plutt le capitalisme faisait, cette poque, d'une faon claire pour lui-mme, l'exprience de ses propres contradictions: il fallait renoncer au vieux thme de la solidarit, et admettre que l'homme pouvait et devait faire de l'homme une exprience ngative, vcue sur le mode de la haine et de l'agression. Les psychologues ont donn cette exprience le nom de l'ambivalence et ils y ont vu un conflit d'instincts. Son origine est, en ralit, dans la contradiction des rapports sociaux.

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Enfin, les phnomnes morbides, nous ont sembl, dans leur convergence, dsigner une structure singulire du monde pathologique: et ce monde offrirait, l'examen du phnomnologue, le paradoxe d'tre la fois, le monde priv , le idios kosmos o le malade se retire pour une existence arbitraire de fantaisie et de dlire -et en mme temps, l'univers de contrainte auquel il est vou sur le mode de l'abandon; dans cette projection contradictoire, serait l'essence de la maladie. Mais ce paradoxe pathologique n'est que second par rapport la contradiction relle qui le suscite. Le dterminisme qui le soustend n'est pas la causalit magique d'une conscience fascine par son monde, mais la causalit effective d'un univers qui ne peut, de lui-mme, offrir une solution aux contradictions qu'il a fait natre. Si le monde projet dans la fantaisie d'un dlire emprisonne la conscience qui le projette, ce n'est pas qu'elle s'y englue elle-mme, ce n'est pas qu'elle s'y dpouille de ses possibilits d'tre; mais c'est seulement que le monde, en alinant sa libert, l'avait vou la folie. En s'ouvrant sur un monde dlirant, ce n'est pas par une contrainte imaginaire que se lie la conscience morbide; mais en subissant la contrainte relle, elle s'chappe dans un monde morbide o elle retrouve, mais sans le reconnatre, cette mme contrainte relle: car ce n'est pas en voulant lui chapper qu'on dpasse la ralit. L'exemple de la schizophrnie est probant : on parle beaucoup de la schizophrnie contemporaine, lie l'univers de la machine, et l'effacement des relations affectives directes entre les hommes. Ce lien n'est pas faux, sans doute, et ce n'est pas un hasard si le monde morbide prend si souvent, de nos jours, l'allure d'un monde o la rationalit mcaniste exclut la spontanit joyeuse et continue de la vie affective. Mais il serait

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absurde de dire que l'homme contemporain machinise son univers parce qu'il projette un univers schizophrnique o il se perd; faux mme de prtendre qu'il est schizophrne, parce que c'est l, pour lui, le seul moyen d'chapper la contrainte de son univers rel. En fait, quand l'homme demeure tranger sa propre technique, quand il ne peut reconnatre de signification humaine et vivante aux productions de son activit, lorsque les dterminations conomiques et sociales le contraignent, sans qu'il puisse trouver sa patrie dans ce monde, alors il vit un conflit qui rend possible le syndrome schizophrnique; tranger dans un monde rel, il est renvoy un monde priv , que ne peut plus garantir aucune objectivit; soumis, cependant, la contrainte de ce monde rel, il prouve cet univers dans lequel il fuit, comme un destin. Le monde contemporain rend possible la schizophrnie, non parce que ses techniques le rendent inhumain et abstrait; mais parce que l'homme fait de ses techniques, un tel usage que l'homme lui-mme ne peut plus s'y reconnatre. Seul le conflit rel des conditions d'existence peut rendre compte de la structure paradoxale du monde schizophrnique. En rsum, on peut dire que les dimensions psychologiques de la maladie ne peuvent pas, sans quelques sophismes, tre envisages comme autonomes. Certes, on peut situer la maladie mentale par rapport l'volution humaine, par rapport l'histoire psychologique et individuelle, par rapport aux formes d'existence. Mais on ne doit pas confondre ces divers aspects de la maladie avec ses origines relles, si on ne veut pas avoir recours des explications mythiques, comme l'volution des structures psychologiques, ou la thorie des instincts, ou une anthropologie existentielle. En ralit, c'est dans l'histoire seulement

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que l'on peut dcouvrir les conditions de possibilit des structures psychologiques; et, pour schmatiser tout ce que nous venons de dire, on peut admettre que la maladie comporte, dans les conditions actuelles, des aspects rgressifs, parce que notre socit ne sait plus se reconnatre dans son propre pass; des aspects d'ambivalence conflictuelle, parce qu'elle ne peut pas se reconnatre dans son prsent; qu'elle comporte, enfin, l'closion de mondes pathologiques, parce qu'elle ne peut pas encore reconnatre le sens de son activit et de son avenir.

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CHAPITRE VI LA PSYCHOLOGIE DU CONFLIT La contradiction dans l'exprience que l'individu fait de son milieu ne suffit pas puiser la ralit de la maladie mentale. D'abord. pour la raison vidente que tout individu qui vit ces contradictions n'est pas malade; et qu'elle peuvent demeurer au niveau des structures sociales, sans prendre ralit dans la vie psychologique du sujet. En second lieu, mme lorsque ces contradictions trouvent un statut dans la vie psychologique de l'individu, ce statut n'est pas forcment celui de la maladie: au contraire, la prise de conscience d'une contradiction la fait pntrer dans la vie psychologique, mais en en prvenant les implications pathologiques; la preuve en est sans doute dans le fait que jamais les maladies mentales ne sont moins frquentes, du moins dans les formes qui ncessitent l'internement ou l'intervention mdicale, que pendant les priodes de guerre (1). La maladie, dans sa spcificit, se situe donc entre la contradiction dans les structures de l'exprience sociale, et la conscience lucide (1) Le nombre d'entres dans les asiles de la Seine a baiss de 40 % durant la dernire guerre; pendant les annes suivantes, il a atteint et dpass le niveau antrieur.

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de cette contradiction: elle s'insre dans cette zone o la contradiction n'est pas encore vcue sur le mode de la conscience, mais seulement dans les formes du conflit. La maladie relve donc de deux sortes de conditions: les conditions sociales et historiques, qui fondent les conflits psychologiques sur les contradictions relles du milieu; et les conditions psychologiques qui transforment le contenu conflictuel de l'exprience en forme conflictuelle de la raction. C'est de ce passage de la contradiction historique la contradiction pathologique qu'il faut maintenant tudier. *** La physiologie de Pavlov constitue, pour une grande part, une tude exprimentale du conflit. La rflexologie a montr que toute activit du systme nerveux implique la fois l'unit et l'opposition de deux processus: l'excitation et l'inhibition. On provoque, par exemple, chez un animal, une raction salivaire en joignant l'excitant absolu (la nourriture), une excitation sur un point dtermin du corps. Or, ce moment, on peut obtenir le mme rsultat en portant l'excitant sur un point relativement loign du prcdent. c'est toute une rgion du corps qui est alors rflexogne ; le processus de conditionnement s'est diffus sur tout un secteur de l'organisme, de ses structures nerveuses, et du cortex qui les commande. Mais si on 1

recommence faire porter, nouveau, l'excitant sur le point initial, on voit la zone rflexogne refluer, se rtrcir, et se stabiliser finalement dans le voisinage immdiat du point excit. Il y a plus: les rgions qui ont t, un moment, atteintes par la diffusion de l'excitation, deviennent alors rfractaires au

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conditionnement. Aux bords de la zone d'excitation, il y a une rgion d'inhibition qui la limite, et qui en repousse progressivement la diffusion. L'ensemble spatial des structures nerveuses est donc un ensemble complexe de zones d'excitation et de zones d'inhibition, lies et opposes les unes aux autres. Il en est de mme pour leur ensemble temporel: si on n'appuie pas un excitant conditionnel, comme la lumire, par l'excitant absolu (la nourriture), dans le reflexe de salivation, la liaison disparat, et le rflexe s'teint; veut-on alors instaurer dans cette mme rgion un rflexe de mme type, on trouve cette zone rfractaire au conditionnement; la priode d'excitation succde une phase d'inhibition qui en est comme la limite temporelle. Le systme nerveux, dans son ensemble, se prsente donc comme une unit o s'quilibrent les processus inverses de l'excitation et de l'inhibition; chaque foyer d'excitation est prcis et maintenu par une frange d'inhibition; chaque phase d'excitation est limite par une phase d'inhibition qui lui succde. Les formes d'activit du systme nerveux constituent ainsi des ensembles qui s'individualisent dans leur structure spatiale et dans leur dveloppement temporel; la dialectique interne de l'excitation et de l'inhibition leur donne une cohsion qui, sans dtruire jamais l'unit fonctionnelle de l'organisme, permet qu'on les analyse isolment comme structures cohrentes d'activit. C'est aux plus larges et aux plus stables d'entre ces structures, celles qui dterminent l'activit globale de l'individu, que Pavlov donne le nom de strotype dynamique. Mais ce qu'il y a de plus notable, c'est le lien interne qui unit l'excitation et l'inhibition. Il ne s'agit pas de deux processus opposs l'un l'autre, et qu'une extriorit

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totale rendrait irrductibles; l'Une n'existe qu'en fonction de l'autre, et la rciprocit de leur action est complte : leur localisation spatiale, leur dtermination temporelle, l'intensit de leur dynamisme ne doivent pas s'analyser sparment; on doit en faire une lecture unique, comme de deux termes lis par leur opposition; l'excitation et l'inhibition s'appellent l'une 1

l'autre, de telle manire que la dtermination d'un schma d'activit ne se fait pas malgr leur opposition, mais seulement par cette opposition. L'unit de ce processus, que Pavlov appelait l'induction rciproque, est en toute rigueur dialectique.

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Or, ces principes du fonctionnement normal du systme nerveux sont galement l'origine des formes pathologiques de son activit. Et ceci de quatre manires. 1) Les foyers pathologiques. -Supposons une forte excitation d'un centre du systme nerveux suprieur; elle est, par induction rciproque ncessairement accompagne de l'inhibition des rgions qui l'entourent. D'une faon plus prcise, si les centres rgulateurs de la vie vgtative et motionnelle (les centres sous-corticaux), sont soumis de violentes excitations, les centres corticaux de l'activit volontaire et reprsentative seront, par voie de rciprocit, soumis une forte inhibition. Il se produit alors un blocage et un renforcement corrlatif de l'inhibition et de l'excitation, qui au lieu de s'attnuer et de se liquider progressivement, se maintiennent et par un processus circulaire constituent des foyers d'activit permanente. C'est ce qui se produit dans tous ls syndromes psychiatriques, o les activits conscientes sont oblitres et obnubiles, tandis que dominent les types de

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raction motionnelle (crises hystriques, pisodes oniriques, confusion mentale). Au contraire les zones corticales, et spcialement les aires pr frontales, peuvent tre excites de telle manire que les centres sous-corticaux soient soumis une inhibition renforce' alors se dessinent les syndromes communs la psychasthnie, la nvrose obsessionnelle, et certaines formes de schizophrnie : prminence de noyaux reprsentatifs (ides fixes, thmes dlirants), et dveloppement des conduites symboliques et verbales (rites obsessionnels, monologues et ruminations des psychasthniques, construction d'un vocabulaire et d'une syntaxe qui enferment le schizophrne dans un monde verbal inaccessible. Il peut donc y avoir maladie par l'existence de foyers pathologiques, c'est--dire par l'isolement de zones qui se maintiennent les unes en tat d'hyper-activit, les autres en tat de sommeil et de silence. 2) L'inertie pathologique. -A l'isolement spatial des foyers pathologiques est lie la rigidit temporelle des structures. Les processus d'excitation et d'inhibition ont perdu leur plasticit; ils se rpartissent chacun dans des rgions diffrentes; et, du coup, l'induction qui les renforce rciproquement exclut qu'ils se remplacent ou qu'ils se succdent. Ils se bloquent l'un contre 1

l'autre et les zones o ils se sont ainsi fixs demeurent inertes et rigides. D'o ces persistances segmentaires qui caractrisent si souvent les conduites pathologiques. On a de cette inertie morbide des preuves exprimentales: Doline et Zvorobskaa provoquent chez un animal un tat fbrile par une injection de dinitrophnol; chez un autre un tat cataleptique par une injection de bulbocapnine. Aprs un certain nombre de rptitions, on alterne; or, le rsultat demeure: la bulbocapnine provoque chez le

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premier une temprature oscillante; et le dinitrophnol suscite, chez le second, un tat cataleptique avec la flexibilit cireuse, caractristique des intoxications la bulbocapnine. Il s'est instaur, chez chaque animal un strotype de rponse organique qui se dclenche d'une manire rigide et immuable, quelle que soit la nature de l'excitant absolu. Cette particularit fonctionnelle explique l'ensemble de ces phnomnes qui se prsentent comme des rptitions pathologiques: raptus moteurs qui sillonnent, par intervalles, la conduite de l'hystrique; itrations motionnelles de la nvrose d'angoisse, dans lesquelles le malade revit un traumatisme, avec son contexte anxieux et son dcor imaginaire; rigidit de la conduite obsessionnelle et paranoaque, avec la valorisation strotype de certains ensembles reprsentatifs qui constituent la crainte fondamentale de l'obsd ou le noyau dlirant du paranoaque. L'inertie pathologique est lie fonctionnellement l'isolement de foyers pathognes: plus l'excitation est forte en un point dtermin de l'corce, plus l'inhibition qui la localise est profonde, plus aussi cette figure structurale de l'activit nerveuse sera rigide. Et les formes varies de cette rigidit sont rattacher la diversit des zones d'excitation et d'inhibition: si la rptition angoisse du traumatisme est de l'ordre du raptus, et la rigidit obsessionnelle de l'ordre du doute et du scrupule, c'est que la zone d'excitation est sous-corticale dans le cas de la nvrose d'angoisse, corticale, au contraire, dans celui de l'obsession. 3) Les phnomnes paradoxaux. -L'inertie caractrise l'activit des zones pathologiquement excites. Que se passe-t-il d'autre part dans les secteurs o l'activit est

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inhibe? Prenons le cas limite d'une inhibition gnralise. On peut la provoquer exprimentalement chez un animal par une srie de stimulations contradictoires: aprs avoir diffrenci deux rythmes voisins d'excitation cutane, l'un comme excitant du rflexe 1

salivaire, l'autre comme inhibiteur, on les applique alternativement dans une succession trs rapide (1). Il s'instaure alors un tat pathologique, dont le syndrome majeur est la disparition ou l'affaiblissement de tous les rflexes conditionns positifs. Dans la priode qui suit cette disparition, on peut distinguer plusieurs phases, qui marquent les tapes successives de la gurison. A un premier stade, les excitants positifs ont un effet inhibiteur, les excitants ngatifs suscitent les ractions positives: ce renversement radical du systme excitation-inhibition, Pavlov l'appelle la phase ultra-paradoxale . Dans une priode suivante, contrairement au principe de la proportionnalit quantitative, l'tat normal, de la rponse et du stimulus, les stimulations faibles provoquent des effets considrables, les stimulations fortes, des effets presque insensibles: c'est la phase paradoxale , qui perturbe, non plus la nature du rapport stimulus-rponse, mais seulement l'intensit de ce rapport. Enfin, le dernier stade de cet tat pathologique, celui qui prcde immdiatement le retour l'tat normal, est le staded'quilibre, o toutes les excitations provoquent une raction gale, comparable celle d'un excitant nergique l'tat normal. Dans l'ensemble de ces phnomnes paradoxaux , on peut trouver le principe fonctionnel qui explique bien des comportements pathologiques. Une des donnes de l'exprience clinique consiste dans l'impntrabilit de (1) Exprience de Razenkov.

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la maladie, en ce sens que le malade est insensible aux expriences qui contredisent son dlire, qui futilisent sa crainte obsdante, on prive de contenu son anxit de mlancolique; et en cet autre sens, aussi, que l'ensemble de ses conduites pathologiques rvle une monotonie commune, malgr toutes leurs diffrences, au dprim et au maniaque, au schizophrne pauvre et strotyp, comme au paranode exubrant d'un dlire polymorphe; quelle que soit la situation o il se trouve, le style de rponse du malade est le mme; le tonus de ses ractions se maintient -lev chez le maniaque, bas chez le d prim, dans les circonstances les plus familires, ou dans les plus extraordinaire et les plus urgentes; le sens des rponses demeure indpendant des situations qui les ont motives. Et l'impression que donne le malade d'tre enferm dans sa maladie, d'tre incorrigible , comme disent les Allemands propos des dlires, est due, sans doute, l'indiffrence des rponses qui demeurent trangres aux spcifications du milieu. C'est l l'effet de cette indiffrence fonctionnelle, qui caractrise la phase d'quilibre observable dans les inhibitions exprimentales. On trouverait de la mme faon, dans la phase paradoxale , le principe d'explication fonctionnelle qui rend compte des formes contradictoires de la conduite pathologique. Un des aspects de l'inadaptation morbide est dans le renversement des valeurs qualitatives de la 1

stimulation : c'est la discordance schizophrnique, avec cette ironie contre-temps, ces rponses ct, ce ngativisme que l'on dcrit comme la rupture d'un mythique contact avec la ralit ; c'est chez l'obsd, le ritualisme, la prvalence du minuscule sur l'essentiel, le souci exclusif de la forme; chez le dlirant, c'est l'vidence foudroyante qui l'illumine dans les signes normalement les plus douteux,

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les plus obscurs, les plus quivoques. Bref, cette existence qui nous parat insense , parce que son sens est comme le ngatif du ntre, ne dsigne-t-elle pas un trouble fonctionnel, dont la manifestation la plus dpouille est trouver dans la phase paradoxale , qui renverse chez l'animal d'exprience, le rapport qualitatif du stimulus et de la rponse? Enfin les mcanismes de la phase ultra-paradoxale peuvent servir de principe d'explication pour ces phnomnes centraux de la maladie mentale que sont l'ambivalence et l'inversion pathologique. Le paranoaque, dans un seul mouvement de sa passion, aime et dteste, dsire possder et tuer; le psychasthnique, dans le moment mme o il veut chapper l'influence des autres, o il veut riger des conduites de secret et asseoir son indpendance, se sent vu, observ, pi, transperc par le regard et la volont d'autrui; le schizophrne vit dans une ambivalence, dont la contradiction dfie le langage, et le contraint des modes d'expression qui lui sont absolument spcifiques (nologismes, mots contamins, mimiques dcrites comme le manirisme schizophrnique). La juxtaposition, en rponse une mme situation, de conduites contradictoires, peut, sans doute, s'expliquer par le renversement radical des strotypes fonctionnels: le stimulus excitant devient inhibiteur, et inversement; et la mise en jeu des segments fonctionnels est d'emble en contradiction, avec la situation qui la provoque. C'est la caractristique de la phase ultraparadoxale. 4) Les ractions de dfense. -Un problme demeure: comment et pourquoi s'est instaur cet tat d'inhibition sur le fond duquel apparaissent les phnomnes pathologiques, comme la localisation de foyers, l'inertie des

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rponses, et les ractions paradoxales? Un fait connu dans la pathologie classique claire le rle de l'inhibition: il arrive que des schizophrnes voluent peu peu vers un tat catatonique qui se caractrise par une quasi-immobilit du sujet, une insensibilit presque totale aux sollicitations du milieu, une inertie de la musculature qui maintient les corps dans les attitudes donnes, et dans la plupart des cas un fond psychique proche de l'onirisme. Or, la 1

catatonie passe pour tre d'un bon pronostic dans l'volution de la schizophrnie, et on voit des malades, au bout de plusieurs annes, sortir de leur tat catatonique considrablement amliors. La catatonie est un des exemples les plus manifestes d'inhibition gnralise, et le pronostic favorable qu'elle comporte montre la signification de l'inhibition: elle est essentiellement mcanisme de dfense et de rcupration; elle correspond, selon Pavlov, au processus d'assimilation de la cellule nerveuse, alors que l'excitation correspond la dpense et la dsassimilation. On peut conclure: au moment o les conditions du milieu ne permettent plus l'activit normale du systme nerveux, et que les contradictions auxquelles est soumis l'individu ne permettent plus la dialectique normale de l'excitation et de l'inhibition, il s'instaure une inhibition de dfense. C'est cette inhibition de dfense qui explique les mcanismes de la maladie: parce que l'inhibition fonctionnelle est ainsi renforce, les points d'excitation se localisent, crant des foyers pathologiques; parce que son dynamisme est accentu, les ractions positives sont fixes dans une rigidit qui exclut toute plasticit et toute adaptation; enfin, parce que son extension se gnralise sans cesse, elle constitue un fond d'inhibition diffuse la surface duquel se produisent les phnomnes paradoxaux.

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La maladie est donc une des formes de la dfense. Mais dans quelles conditions se produit-elle et quels mcanismes spcifient cette dfense comme maladie? Toute situation de conflit ne suscite pas, en effet, la dfense morbide. On conditionne, par exemple, un animal par un excitant sonore d'un certain rythme; on lui juxtapose un rythme voisin qui n'est jamais soutenu par l'excitant absolu; l'animal commence par confondre les deux rythmes, rpond positivement ou ngativement l'un aussi bien qu' l'autre: il est dans une situation de conflit. Mais progressivement il diffrencie les deux excitants d'aprs leurs rythmes; l'un prend dfinitivement la valeur positive, l'autre la valeur ngative, et devient ainsi inhibiteur. Par la diffrenciation, c'est--dire par un jeu plus fin de l'inhibition et de l'excitation, les conditions de la rponse adapte sont ainsi prcises, et le conflit cesse. De la mme faon, quand on transforme un agent excitant en agent inhibiteur, il s'instaure une situation de conflit qui fait apparatre indiffremment des rponses positives et ngatives. Mais peu peu les rponses positives sont toutes inhibes, et par une diffrenciation temporelle, l'excitant positif prend valeur de stimulation ngative. Il y a donc rponse adapte au conflit, lorsqu'une diffrenciation fonctionnelle permet une raction individualise chaque terme ou chaque phase de la situation conflictuelle; ou, en d'autres termes, lorsque la dialectique de l'organisme peut se constituer en fonction de la dialectique de ses conditions d'existence, et se reconnatre en elle. Lorsqu'au contraire le conflit se prsente avec un caractre de contradiction si absolue, ou lorsque les possibilits de l'individu sont si restreintes que la diffrenciation ne peut se faire, alors l'individu ne peut se dfendre qu'en 1

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se mettant hors circuit, qu'en rpondant par une inhibition gnralise. Il y a maladie lorsque le conflit, au lieu d'amener une diffrenciation dans la rponse, provoque une raction diffuse de dfense; en d'autres termes, lorsque l'individu ne peut matriser, au niveau de ses ractions, les contradictions de son milieu, lorsque la dialectique psychologique de l'individu ne peut se retrouver dans la dialectique de ses conditions d'existence. C'est dire, en d'autres termes, qu'il est alin; non plus en ce sens classique qu'il serait devenu tranger la nature humaine, comme le disaient mdecins et juristes du XIXe sicle; mais en ce sens que le malade ne peut pas se reconnatre, en tant qu'homme dans des conditions d'existence que l'homme lui-mme a constitues. L'alination, avec ce contenu nouveau, n'est plus une aberration psychologique, elle est dfinie par un moment historique: c'est en lui seulement qu'elle est rendue possible.

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CONCLUSION La pathologie classique admet volontiers que le fait premier est dans l'anormal l'tat pur; que l'anormal cristallise autour de lui les conduites pathologiques dont l'ensemble forme la maladie; et que l'altration de la personnalit qui en rsulte, constitue l'alination. Si ce que nous venons de dire est exact, il faudrait renverser l'ordre des termes, et en partant de l'alination comme situation originaire, dcouvrir ensuite le malade, pour dfinir en dernier lieu, l'anormal. 1) Alination historique et alination psychologique. -Ce n'est donc pas parce qu'on est malade qu'on est alin, mais dans la mesure o on est alin qu'on est malade. N'est-ce pas, toutefois, contredire ce que nous disions tout l'heure sur l'histoire de l'alination? L'alination n'est-elle pas issue, comme une notion abstraite des pratiques juridiques et mdicales qui depuis le XIXe sicle concernent le malade? L'alination n'est-elle pas comme une superstructure par rapport la maladie? En fait, c'est parce que l'alination historique est la condition premire de la maladie, que l'on a fait de l'alination psychologique et juridique la sanction de la maladie. Dans une socit comme la ntre, le dment s'offre, en effet, comme une contradiction vivante, et avec toute la violence d'une insulte. La rvolution bourgeoise a dfini 1

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l'humanit de l'homme par une libert thorique et par une galit abstraite. Et voil que le malade mental s'rige en sujet de scandale: il est la dmonstration que l'homme concret n'est pas tout entier dfini par le systme des droits abstraits qui lui sont thoriquement reconnus, puisque ce systme ne fait pas place cette ventualit humaine qu'est la maladie, et que pour les malades mentaux la libert n'est que vaine et l'galit sans contenu; il est, d'autre part, la preuve que, dans sa vie relle d'homme libre, de citoyen gal tous les autres, l'homme peut rencontrer des conditions qui suppriment effectivement cette libert et cette galit; qu'il peut se trouver dans des situations qui lient sa libert et qui l'isolent jamais de la communaut des hommes. Il dmontre que la socit bourgeoise, par les conflits mme qui ont rendu possible sa maladie, n'est pas la mesure de l'homme rel; qu'elle est abstraite par rapport l'homme concret et ses conditions d'existence; qu'elle met sans cesse en conflit l'ide unitaire qu'elle se fait de l'homme et le statut contradictoire qu'elle lui donne. Le malade mental est l'apothose de ce conflit. Et si, par le mythe de l'alination mentale, on le repousse aux limites extrieures de la cit, c'est pour ne pas voir en lui l'expression scandaleuse de ces contradictions qui ont rendu sa maladie possible, et qui constituent la ralit mme de l'alination sociale. Si on a fait de l'alination psychologique la consquence ultime de la maladie, c'tait pour ne pas voir dans la maladie ce qu'elle tait rellement: la consquence des contradictions sociales dans lesquelles l'homme s'est historiquement alin. 2) Le normal et le pathologique. -En faisant de l'alination sociale la condition de la maladie, on dissipe, du mme coup, le mythe d'une alination psychologique qui

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ferait du malade un tranger dans son propre pays; on chappe aussi aux thmes classiques d'une personnalit altre, d'une mentalit htrogne, et de mcanismes spcifiquement pathologiques. L'analyse fonctionnelle que propose la physiologie pavlovienne permet, en effet, de dfinir les processus de la maladie, dans les mmes termes que l'adaptation normale: les mcanismes de l'excitation et de l'inhibition, de l'induction rciproque, de la raction de dfense, sont communs toutes les analyses de la conduite normale ou pathologique. Les processus morbides sont de plain-pied avec les ractions normales; Il est impossible d'examiner les processus pathologiques sparment des processus normaux dont les mcanismes de base sont les mmes (1). La maladie est faite de la mme trame fonctionnelle que l'adaptation normale; ce n'est donc 1

pas partir de l'anormal, comme le veut la pathologie classique qu'il faut chercher dfinir la maladie; c'est au contraire la maladie qui rend possible l'anormal, et le fonde: les ractions paradoxales , comme le renversement de la valeur positive de l'excitation en valeur ngative de la raction, sont bien, en un sens, des phnomnes anormaux; mais ils ne s'offrent jamais que sur un fond d'inhibition qui reprsente la raction de dfense, et la forme primaire de la maladie. L'anormal est une consquence du morbide, loin d'en tre le noyau lmentaire. C'est donc renverser les termes du problme que de chercher dfinir la maladie partir d'une distinction du normal et de l'anormal; c'est faire d'une consquence une condition, dans le but, sans doute implicite, de masquer l'alination comme condition vritable de la maladie. (1) BYKOV, Session de l'Acadmie de Mdecine de l'U.R.S.S.

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3) L'organique et le Psychologique. -Nous avons montr, au dbut, comment la notion de personnalit semblait faire clater les cadres de la pathologie classique, et comment elle exigeait un style d'analyse qui ft diffrent des analyses organiques. Mais la dfinition de la maladie mentale partir de ses conditions relles -historiques et humaines -nous ramne une conception unitaire du pathologique. L'analyse pavlovienne du conflit montre, en effet qu'il faut laisser de ct l'antithse de la psychogense et de l'organogense. Les maladies mentales sont des atteintes de la personnalit tout entire; dans cette mesure, elles ont leur origine dans les conditions relles de dveloppement et d'existence de cette personnalit; et elles prennent leur dpart dans les contradictions de ce milieu. Mais le conflit ne se' transforme pas d'emble, et par simple transposition psychologique, en maladie mentale; il devient maladie lorsque la contradiction des conditions d'existence devient contradiction fonctionnelle des ractions. Et c'est dans cette notion de trouble fonctionnel que la pathologie mentale trouve son unit avec la pathologie organique. Le matrialisme, en psychopathologie, doit donc viter deux erreurs: celle qui consisterait identifier le conflit psychologique et morbide avec les contradictions historiques du milieu, et confondre ainsi l'alination sociale et l'alination mentale; et celle, d'autre part, qui consisterait vouloir rduire toute maladie une perturbation du fonctionnement nerveux, dont les mcanismes, encore inconnus, pourraient, en droit, tre analyss d'un point de vue purement physiologique. Contre la premire erreur, il faut sans cesse rappeler que la maladie ne commence pas avec ses conditions de possibilit, qu'elle ne dbute, en fait, qu'avec les troubles

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fonctionnels, et qu'enfin, si l'alination sociale est condition de la maladie, et l'alination mentale sa consquence mythique, entre les deux, la maladie doit conserver sa ralit propre et ses dimensions spcifiques. Contre le second cueil, il faut faire valoir que les troubles fonctionnels ne pourront pas puiser l'ensemble des faits pathologiques et leurs conditions, tant que toutes les formes possibles du conflit n'auront pas disparu des conditions de l'existence humaine. C'est seulement s'il est possible de changer ces conditions, que la maladie disparatra en tant que trouble fonctionnel rsultant des contradictions du milieu. La rduction de toute pathologie mentale une pathologie fonctionnelle de l'activit nerveuse ne dpend pas essentiellement du progrs de la connaissance physiologique, 'mais de la transformation des conditions d'existence, et de la disparition de ces formes de l'alination o l'homme perd le sens humain de ses gestes. C'est peut-tre le sens qu'il faut donner au texte de Pavlov: Je me suis convaincu qu'une tape importante de la pense humaine approche, o le physiologique et le psychologique, l'objectif et le subjectif fusionneront rellement, o la contradiction pnible, o l'opposition de ma conscience mon corps seront rsolus en fait (1). En d'autres termes, lorsqu'on rattache la maladie ses conditions historiques et sociales d'apparition, on se prpare en retrouver les composantes organiques, et on en fait une analyse rellement matrialiste. 4) La thrapeutique. -Dans ces pages consacres seulement la nature du morbide en pathologie mentale, il n'est pas de notre dessein d'aborder le problme des mdications psychologiques, mais d'indiquer seulement (1) Communication au Congrs de Rome.

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comment il se rattache aux conceptions gnrales de la maladie. Dans les pratiques mdicales classiques, on retrouve le sens de l'alination. Si on admet, en effet, que la personnalit du malade est altre, et devient, sous le coup de la maladie, trangre elle-mme, c'est en dehors d'elle que la thrapeutique doit tre instaure. On contourne la maladie et le malade; on modifie par le choc les rgulations de l'humeur, par la lobotomie, on libre les adaptations organiques de leurs surcharges affectives; dans tous les cas, le chemin de la gurison ne pntre jamais les mcanismes internes de la maladie; ou, s'il le fait, comme dans la psychanalyse, c'est par un recours l'inconscient, qui, par del la personnalit du malade et sa situation actuelle, en appelle aux ruses de l'instinct et la latence du pass. Admettons, au contraire, ces deux propositions que nous nous sommes attachs dmontrer: que la condition premire de la maladie est trouver dans un conflit du milieu humain, et que le 1

propre de la maladie est d'tre raction gnralise de dfense devant ce conflit; alors, la thrapeutique doit prendre une allure nouvelle. Puisque la maladie est, en elle-mme, dfense, le processus thrapeutique doit tre dans la ligne des mcanismes pathologiques; il s'agit de s'aider de la maladie elle-mme pour la dpasser. C'est dans ce sens qu'agit la cure de sommeil: elle renforce les inhibitions pathologiques, en crant un tat d'inhibition gnralise' et, en vertu du principe que l'inhibition correspond un processus d'assimilation de la cellule nerveuse, le sommeil prolong permet des rcuprations fonctionnelles qui font disparatre les inhibitions de dfense, les foyers d'excitation et l'inertie pathologique. Et d'un autre ct, puisque la maladie se rfre toujours

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une dialectique conflictuelle d'une situation, la thrapeutique ne peut prendre son sens et son efficacit que dans cette situation. On peut dire que la psychanalyse est une psychothrapie abstraite dans la mesure o elle constitue, entre le malade et le mdecin, un milieu artificiel, intentionnellement coup des formes normales et socialement intgres de rapports interhumains ; dans la mesure aussi o elle cherche donner aux conflits rels du malade le sens de conflits psychologiques, aux formes actuelles de la maladie, la signification de traumatismes antrieurs; dans la mesure, enfin, o elle dispense des solutions relles, en proposant, comme substituts, la libration d'instincts que sa mythologie imagine, ou la prise de conscience de pulsions o son idalisme croit reconnatre l'origine des conflits objectifs. La psychanalyse psychologise le rel, pour l'irraliser : elle contraint le sujet reconnatre dans ses conflits la loi drgle de son coeur, pour lui viter d'y lire les contradictions de l'ordre du monde. A ces sortes de psychothrapies, il faut prfrer les thrapeutiques qui offrent au malade des moyens concrets de dpasser sa situation de conflit, de modifier son milieu, ou de rpondre d'une manire diffrencie, c'est--dire adapte, aux contradictions de ses conditions d'existence. Il n'y a pas de gurison possible quand on irralise les rapports de l'individu et de son milieu; il n'y a, en fait, de gurison que celle qui ralise des rapports nouveaux avec le milieu (1). (1) Les consquences pratiques de ces ides seraient trouver dans une rforme de structure de l'assistance mdicale et des hpitaux psychiatriques. C'est une rforme de ce genre que rclament et qu'amorcent dj certains mdecins, qui ont expos leurs ides dans un remarquable numro d'Esprit, consacr la psychiatrie (dcembre 1952).

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L'erreur est la mme qui veut puiser l'essence de la maladie dans ses manifestations psychologiques et trouver dans l'explication psychologique le chemin de la gurison. Vouloir dtacher le malade de ses conditions d'existence, et vouloir sparer la maladie de ses conditions d'apparition, c'est s'enfermer dans la mme abstraction; c'est impliquer la thorie psychologique et la pratique sociale de l'internement dans la mme complicit: c'est vouloir maintenir le malade dans son existence d'alin. La vraie psychologie doit se dlivrer de ces abstractions qui obscurcissent la vrit de la maladie et alinent la ralit du malade; car, quand il s'agit de l'homme, l'abstraction n'est pas simplement une erreur intellectuelle; la vraie psychologie doit se dbarraser de ce psychologisme, s'il est vrai que, comme toute science de l'homme, elle doit avoir pour but de le dsaliner.

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QUELQUES DATES DANS L'HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE

1793 : Pinel est nomm mdecin-chef des Infirmeries de Bictre. 1822 : Thse de BAYLE, Recherches sur les maladies mentales (dfinition de la paralysie gnrale). 1838 : Loi sur les alins. 1843 : BAILLARGER fonde les Annales mdico-psychologiques. 1884 : JACKSON, Croonian Lectures. 1889 : KRAEPELIN, Lehrbuch der Psychiatrie. 1890 : MAGNAN, La folie intermittente. 1893 : BREUER et FREUD, tudes sur l'hystrie. 1894 : JANET, L'automatisme psychologique. 1909 : FREUD, Analyse d'une phobie chez un petit garon de 5 ans. 1911 : FREUD, Remarques psychanalytiques sur l'autobiographie d'un cas de paranoa. 1

1911 : BLEULER, La dmence prcoce ou le groupe des schizophrnies. 1913 : JASPERS, Psychopathologie gnrale. 1921 : FREUD, Au del du principe de plaisir. 1926 : PAVLOV, Leons sur l'activit du cortex crbral. 1928 : MONAKOW et MOURGUE, Introduction biologique la neurologie et la psychopathologie. 1933 : L. BINSWANGER, Ideenflucht. 1936 : Egas Moniz pratique les premires lobotomies. 1938 : Cerletti commence pratiquer l'lectro-choc.