INTRODUCCIN

La obesidad es considerada una enfermedad crnica con caractersticas epidmicas que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular y de patologas de alta relevancia mdica como son la diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y dislipidemias. Este riesgo aumenta con la acumulacin predominante de grasa intra-abdominal o visceral. En nuestro pas la prevalencia de esta enfermedad es creciente en todas las edades. En este documento se definen los criterios diagnsticos as como el enfrentamiento para el estudio clnico de los pacientes. Es fundamental que el alumno tenga presentes las bases fisiopatolgicas de la obesidad y de las enfermedades crnicas no trasmisibles. En relacin al tratamiento, se aborda en forma sistemtica las herramientas no farmacolgico, con especial nfasis en la planificacin alimentaria, la actividad fsica, la necesidad de un enfrentamiento multidisciplinario y el objetivo final de lograr un cambio a hbitos alimentarios y un estilo de vida saludable en el largo plazo. En relacin a la farmacoterapia se aporta la informacin sobre la eficacia y seguridad a largo plazo, destacndose que slo sibutramina y orlistat se encuentran aprobados a nivel mundial para el manejo a largo plazo de la obesidad. Respecto del manejo quirrgico de la obesidad severa y mrbida se describen los procedimientos actualmente en uso, los criterios para su indicacin y potenciales complicaciones mdicas y quirrgicas asociadas. Finalmente, el artculo enfatiza la necesidad de contar con protocolos de tratamiento y seguimiento de los pacientes, y de la conformacin de equipos entrenados en el manejo multidisciplinario ya sea mdico o quirrgico de la obesidad.

1. PREVALENCIA
La obesidad ha adquirido proporciones epidmicas a nivel global. En la actualidad es uno de los mayores contribuyentes a la carga global de enfermedad y discapacidad. En Chile la transicin epidemiolgica y nutricional ha ocurrido en forma muy rpida, desde una alta prevalencia de desnutricin en los aos 60, a una situacin en que la obesidad constituye el ms importante problema nutricional, en todas las edades. En la ltima dcada, la prevalencia de obesidad se ha doblado en preescolares y escolares. La situacin en embarazadas tambin ha cambiado en forma dramtica, en quienes la obesidad ha aumentado de 12,9% a 32,7%. En adultos, en la Encuesta Nacional de Salud del ao 2003, las cifras de obesidad alcanzan al 23,2 % de la poblacin (27,3% en mujeres y 19,2% en hombres). Esta situacin ha llevado a que el Ministerio de Salud considere a la obesidad como una de las prioridades en materia de salud pblica.

2. DEFINICIN
La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal que conlleva un riesgo para la salud. El indicador ms utilizado para su diagnstico es el ndice de masa corporal (IMC), considerando su buena correlacin con el exceso de adiposidad y con la morbilidad y mortalidad asociada. IMC= peso (kg) / estatura 2 (metros)

Utilizando este indicador la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha definido clases o grados, y niveles de riesgo para la salud (Tabla 1). Clasificacin segn distribucin de la grasa corporal Existen varios indicadores antropomtricos que permiten evaluar la distribucin de la grasa corporal: la relacin circunferencia cintura / circunferencia cadera (RCC), la circunferencia de cintura aislada (CC), el ndice circunferencia de cintura / estatura y el dimetro sagital de abdomen, siendo los 2 primeros los ms utilizados. Es importante efectuar alguna de estas mediciones en pacientes con sobrepeso u obesidad ya que hay una alta correlacin entre la acumulacin de grasa subcutnea abdominal y la grasa visceral, y entre stas y el riesgo cardiovascular. La circunferencia de cintura, medicin de fcil obtencin y alta reproducibilidad, ha mostrado una mejor correlacin con adiposidad y riesgo cardiovascular que la relacin cintura/cadera. El riesgo asociado a la obesidad segn distribucin de grasa corporal se muestra en la Tabla 2.

3. MORTALIDAD Y MORBILIDAD ASOCIADA A OBESIDAD

La obesidad se asocia a un aumento en la mortalidad general, encontrndose que un 20% de exceso sobre el promedio de peso incrementa la mortalidad en 20% en hombres y 10% en mujeres. En obesos mrbidos entre 25 y 34 aos se ha encontrado una mortalidad 12 veces mayor que en hombres no obesos en el mismo rango de edad. En comparacin con personas de peso normal la obesidad se asocia a un riesgo 3 veces mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina, apnea del sueo y colelitiasis, un riesgo 2-3 veces mayor de cardiopata coronaria, hipertensin arterial, hiperuricemia, gota y osteoartritis de rodillas, y a un riesgo levemente aumentado de algunos tipos de cncer (endometrio, colon,

prstata, mama), sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, lumbago mecnico y mayor riesgo anestsico. La obesidad es un factor de riesgo significativo de enfermedades cardiovasculares independiente de la edad, colesterol, presin arterial, consumo de tabaco, hipertrofia ventricular izquierda o intolerancia de glucosa, aumentando en 2,8 veces el riesgo de muerte sbita, alrededor de 2 veces el riesgo de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardaca congestiva y en 1,5 veces el riesgo de enfermedad coronaria. La obesidad es el factor de riesgo ms importante de la diabetes tipo 2 y el 80 a 90% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. La obesidad promueve resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. Adems, la acumulacin de grasa viscero-abdominal se correlaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte prematura, cncer de mama y de endometrio. En el estudio internacional sobre los factores de riesgo de infarto agudo al miocardio (INTERHEART), la evaluacin de la muestra nacional demostr que la obesidad abdominal, definida con la relacin cintura/cadera, aumenta el riesgo de IAM en un 25%, y que contribuye en un 16% al total de casos de IAM, despus del tabaco (42%), la hipercolesterolemia (35%) y la hipertensin arterial (32%) (Lanas, 2007). Estas asociaciones han puesto en el centro de la discusin al sndrome metablico, descrito inicialmente (aunque con menos componentes) como sndrome "X" o de Reaven. La figura 1 muestra como el sndrome metablico puede actuar como nexo entre la obesidad, los principales factores de riesgo cardiovascular, y la diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular como resultados finales. Adems la obesidad de asocia a problemas psicosociales tales como menor sociabilidad, baja autoestima, discriminacin social y laboral, y mayor frecuencia de depresin y ansiedad.

4. PATOGENIA DE LA OBESIDAD
Por dcadas se ha considerado a la obesidad como una enfermedad en la cual confluyen distintos factores genticos y ambientales, pero se desconocan los mecanismos de regulacin del balance energtico, cuyas alteraciones favorecen el incremento de la adiposidad en animales y en humanos. 4. 1. Regulacin de los depsitos de energa Balance de macronutrientes: La ecuacin tradicional de balance energtico describe la

patognesis de la obesidad como un desbalance en que la energa ingerida es mayor a la gastada. Esta ecuacin puede complementarse con ecuaciones de balance para los distintos macronutrientes o aportadores de energa, como se muestra en el siguiente esquema:

INGESTA Protenas Grasas Alcohol

GASTO Glucosa Protenas Grasas Alcohol

DEPOSITOS glicgeno protena corporal tejido adiposo ninguno

AUTOREGULACION excelente excelente muy mala perfecta

Hidratos de carbono

Para los hidratos de carbono y las protenas la oxidacin aumenta en proporcin a la ingesta (excelente autorregulacin). La oxidacin de grasas, y por lo tanto su depsito, depende de la diferencia entre el gasto energtico total y las caloras consumidas como hidratos de carbono y protenas. La ingesta de alcohol tambin contribuye a la ingesta calrica total, sin tener ninguna forma de depsito ni aportar substratos para sntesis, agravando as al desbalance calrico que conduce a la obesidad. Regulacin del balance energtico: Ante condiciones naturales o experimentales de

sobrealimentacin o hipoalimentacin el organismo cuenta con mecanismos de adaptacin de corto y largo plazo que modifican los distintos componentes del gasto energtico y/o la ingesta alimentaria (Figura 2). Ante una situacin de balance energtico positivo el organismo responde con un aumento en el gasto energtico de 24 horas (aumenta gasto energtico de reposo, durante actividad fsica y efecto termognico de los alimentos), por aumento en niveles de triyodotironina (T3), mayor tono del sistema nervioso simptico, menor actividad del sistema nervioso parasimptico y aumento en los niveles de leptina. La reaccin inmediata despus de una comida consiste en la Secrecin de hormonas que aumentan la saciacin como la CCK, PYY oxyntomodulina ye insulina, disminuyendo drsticamente la hormona orexgena ghrelina. A largo plazo, un aumento en los niveles de leptina, insulina y PYY, y la disminucin en la ghrelina contribuyen, aunque en forma ineficiente, a una disminucin del apetito. La conducta alimentaria es un acto consciente sobre el cual influyen factores ambientales y estmulos endgenos, integrados a nivel de sistema nervioso central. La capacidad de regular el apetito y la saciedad a nivel hipotalmico ha sido demostrada desde hace muchos aos. Los ncleos arcuato y paraventricular en el hipotlamo ventromedial, son parte de un sistema que integra la composicin corporal con la ingesta y el gasto energtico. Los estmulos aferentes nerviosos (vagales y catecolamnicos), y hormonales (insulina, CCK, leptina, otros), relacionados con el estado metablico, son recibidos en el hipotlamo donde modulan la liberacin de pptidos que afectan la ingesta de alimentos y las seales hacia el eje hipotlamo-hipfisis (resultando en

mediaciones endocrinas de depsito de energa) y hacia el sistema nervioso autnomo (resultando en gasto energtico y liplisis). En la Tabla 3 se describen los principales mediadores hormonales y qumicos del balance energtico. En relacin a la leptina, sta se sintetiza principalmente por el tejido adiposo, y su rol en la patognesis o en el tratamiento de la obesidad en humanos es incierto, ya que la mayora de las personas obesas no tienen deficiencia de leptina, aunque se describe un estado resistencia a la leptina a nivel de su receptor. 4. 2. Patrn de alimentacin y conducta alimentaria en la patognesis de la obesidad Los factores ambientales son los principales condicionantes de la conducta alimentaria, y entre ellos destacan los hbitos y tradiciones familiares, la presin social, la disponibilidad de alimentos, y factores psicolgicos asociados a cuadros de ansiedad y depresin. Composicin de la dieta: Existe clara evidencia de que los obesos consumen en forma

habitual una dieta con mayor proporcin de grasa que los sujetos con peso normal. Los individuos obesos y post-obesos manifiestan una preferencia por sabores provenientes de grasas. Esto podra precipitar la expresin de una predisposicin gentica como una baja tasa de oxidacin de grasas. La dieta de grupos de obesos estudiados en Estados Unidos ha mostrado tener un 5 a 8% ms caloras como grasas, en proporcin a las caloras totales, que la de grupos controles. En la poblacin chilena encuestada se ha encontrado un incremento en el consumo de grasas, como proporcin de las caloras totales, tanto en hombres como en mujeres (Castillo C, 1997). A pesar de tener una buena disponibilidad en nuestro medio, se ha observado un escaso consumo de vegetales y frutas por parte de nuestra poblacin (Olivares S, 2006). Existen varias razones por las que una dieta rica en grasas promueve mayor ganancia de peso: tienen mayor densidad calrica; son de mayor palatabilidad (ms sabrosas); producen menos saciedad; son menos termognicas (menor incremento del gasto energtico post-prandial). Sin embargo, no es indispensable una sobreingesta de grasas para provocar un aumento en los depsitos de tejido adiposo sino que tambin puede inducirse por un exceso de ingesta de otros aportadores de energa, especialmente carbohidratos y alcohol. Alteraciones de la conducta alimentaria: Las lesiones traumticas, quirrgicas o

neoplsicas que afectan el rea ventromedial del hipotlamo favorecen el incremento de peso a travs de un aumento del apetito, pero constituyen causas infrecuentes de obesidad. Factores psicolgicos pueden alterar gravemente la conducta alimentaria condicionando la manifestacin de cuadros bien definidos y otros inespecficos. Entre los primeros se describen el sndrome de

los atracones (binge eating disorder) y el sndrome del comer nocturno ("night eating disorder"), y entre aquellos menos definidos estn los cuadros de hiperfagia y comer compulsivo. 4. 3. Actividad fsica y peso corporal. En estudios transversales un patrn de actividad fsica sedentario se asocia a un mayor IMC, sin poder determinarse si la conducta sedentaria origina ganancia de peso o es la consecuencia del exceso de peso. En un estudio prospectivo se observ que un bajo nivel de actividad fsica recreativa en adultos predice mayor ganancia a 5 aos plazo (Rissanen A, 1991). No se ha demostrado que un mayor nivel de actividad fsica habitual aumente el gasto energtico de reposo, pero esto podra observarse en casos individuales en relacin a un aumento en la masa muscular. S se ha demostrado que el entrenamiento fsico aumenta tasa de oxidacin de lpidos, lo cual permitira amortiguar los efectos de una mala alimentacin sobre el peso. En Chile, los datos de la encuesta nacional de salud de 2003 muestran que el sedentarismo alcanza al 89% de la poblacin, siendo mayor en las mujeres (91%) que en los hombres (88%), considerando un criterio poco exigente (persona que practica menos de 30 minutos 3 veces por semana de actividad fsica, fuera del horario de trabajo). 4. 4. Factores de riesgo de ganancia de peso Factores con agregacin familiar: Se reconocen varias condiciones metablicas con una fuerte base gentica que facilitan un balance energtico positivo y/o una mayor capacidad de depositar grasas, entre los cuales se destacan: bajo gasto energtico de reposo (GER) y en 24 horas; baja tasa de oxidacin de grasas; bajo nivel de actividad fsica espontnea; tono simptico disminuido; mayor sensibilidad insulnica. Factores predictores y gatillantes de aumento de peso: Se reconocen condiciones fisiolgicas, patolgicas y situaciones ambientales que predisponen o gatillan un aumento del peso corporal (Tabla 4). Tambin es conocido el efecto que tienen algunos frmacos sobre el peso corporal (Tabla 5). 4. 5. Endocrinopatas y patologas genticas asociadas a obesidad Aunque la creencia popular atribuye la obesidad a "problemas glandulares", las endocrinopatas son causas infrecuentes de obesidad. En el hipotiroidismo, especialmente en casos severos, puede observarse algn incremento en los depsitos de grasa, pero la mayor parte del sobrepeso corresponde a agua. En general, se considera que no ms de un 2-3 % de los pacientes obesos presenta hipotiroidismo, siendo ms frecuente en mujeres. Como causa aislada, el hipotiroidismo se asocia slo a obesidad leve.

El sndrome de Cushing, causado por un exceso de produccin de glucocorticoides, o por la administracin exgena de corticoesteroides, origina una obesidad de tipo central o androide, la cual reconocidamente se asocia con un mayor riesgo enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial y diabetes. El hipogonadismo se asocia a veces con obesidad leve, aunque el mecanismo no est claro. El sndrome de ovario poliqustico, enfermedad en que los ovarios producen una mayor cantidad de andrgenos, se asocia a un mayor riesgo de obesidad. En sta enfermedad se observa una disminucin de los niveles de globulinas transportadoras de andrgenos, con lo cual la mayor accin andrognica favorece el depsito de grasa, con distribucin de tipo central. En estas pacientes se observa una gran resistencia a la accin de la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. En relacin a las causas genticas de obesidad, se ha distinguido las alteraciones en genes que necesariamente determinan obesidad de aquellas en que existe una susceptibilidad y un mayor riesgo cuando confluyen otros factores metablicos o ambientales. Existen varias enfermedades genticas que dan origen a obesidad, pero cada una presenta caractersticas dismrficas especiales que facilitan su reconocimiento, y en su conjunto representan slo una pequea proporcin de la poblacin de nios obesos. Entre estas se describen el Sndrome de Prader-Willi, el sndrome de Bardet-Biedl, el sndrome de Alstrm, el sndrome de Cohen, el sndrome de Bongiovanni, la distrofia adiposo-genital, y el pseudohipoparatiroidismo.

5. EVALUACIN DEL PACIENTE OBESO

Como en cualquier patologa mdica es importante evaluar al paciente con una historia clnica y examen fsico dirigido. En la historia clnica se deben identificar potenciales factores que contribuyen a la obesidad (familiares, conductuales, metablicos o endocrinos), las complicaciones mdicas de la obesidad, la respuesta a tratamientos previos y los factores de precaucin ante un plan de reduccin de peso (embarazo, lactancia, antecedentes de anorexia nervosa, adulto mayor). Adems, es importante conocer antecedentes ocupacionales, actividad fsica laboral, factores gatillantes de sobrealimentacin, y disponibilidad de alimentos. La edad y sexo, as como la historia del peso (edad de inicio de la obesidad, variaciones de peso, peso habitual, peso a los 18 aos), son antecedentes importantes antes de planificar el tratamiento de estos pacientes. Entre los antecedentes mrbidos personales, se debe indagar por la presencia de HTA, diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, dislipidemia, cardiopata coronaria,

sndrome de apnea del sueo, asma bronquial, sndrome de reflujo gastroesofgico, patologa del aparato locomotor, endocrinopatas (hipotiroidismo, S. de Cushing, S. ovario poliqustico), lesiones hipotalmicas, cuadros neurolgicos, y problemas psicolgicos o psiquitricos Entre los antecedentes mrbidos familiares, es til conocer la presencia de HTA, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, obesidad, y cardiopata coronaria. Es de mucha ayuda realizar una breve anamnesis alimentaria que incluya frecuencia de comidas, presencia o no de desayuno, ingesta entre las comidas (picoteo), ayunos diurnos (ms de 6 horas entre comidas), equilibrio entre macronutrientes y uso de alimentos bajos en azcar y/o grasas. En el examen fsico debe registrarse peso, talla, presin arterial y pulso. En la piel debe consignarse la presencia de acn, hirsutismo, sequedad, edema, acantosis nigricans y acrocordn cervical. En mucosas debe buscarse signos de anemia y en tiroides la presencia de bocio. Adems se puede observar la distribucin de los depsitos de grasa corporal y objetivar con mediciones de cintura y cadera (Figura 3). Entre los exmenes de laboratorio podemos distinguir parmetros bsicos (importante en todos los pacientes), exmenes condicionales (cuando los antecedentes lo ameriten), y exmenes especiales (Tabla 6). Entre los exmenes especiales estn las mediciones de composicin corporal aplicables en clnica, como la impedanciometra bioelctrica (mide masa grasa, masa magra y agua), o el DEXA de cuerpo entero (mide masa grasa, masa magra sea y no sea) Tambin se dispone en algunos centros de un examen para la medicin del gasto energtico de reposo (calorimetra indirecta), que adems permite estimar a travs del cuociente respiratorio (produccin de CO2/ consumo de O2), el porcentaje de oxidacin de lpidos e hidratos de carbono.

6. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: GENERALIDADES Y DIETOTERAPIA

Los objetivos del tratamiento de la obesidad son favorecer la prdida de peso, controlar los factores de riesgo o enfermedades asociadas, prevenir la recuperacin del peso a largo plazo, estimular un estilo de vida activo y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los pilares fundamentales del tratamiento son la intervencin en la alimentacin y el aumento en la actividad fsica. Como herramientas para mejorar el cambio de hbito alimentario y de actividad fsica, se enfatiza la necesidad de apoyo psicolgico y social, pudiendo elaborarse estrategias de terapia conductual. Adems existen alternativas de terapia con frmacos y ciruga de restriccin gstrica, que se pueden aplicar ante el fracaso de las medidas previas segn la gravedad del paciente.

Dietoterapia

La planificacin de la alimentacin de un paciente obeso debe incluir una fase de reduccin de peso en la cual la ingesta de energa debe ser inferior a su gasto energtico (balance energtico negativo), y una fase de mantenimiento en que se debe adoptar un hbito alimentario que prevenga la recuperacin del peso perdido. Algunos principios bsicos que deben considerarse al planificar la alimentacin se destacan en el siguiente cuadro:

Ingesta de al menos 3 comidas ms colaciones Incluir desayuno y evitar periodos de ayuno diurno Variedad de alimentos: favorece cambio de hbito alimentario, evita deficiencias de nutrientes esenciales Considerar costumbres y disponibilidad de alimentos

Las dietas hipocalricas tradicionalmente se han clasificado en dietas de muy bajas caloras y dietas hipocalricas balanceadas o moderadas. Las dietas de muy bajas caloras en general aportan entre 400 y 800 kcal/da, requieren suplementos vitamnicos, son deficientes en cidos grasos esenciales, pueden ocasionar efectos colaterales frecuentes (cada de pelo, colelitiasis, ortostatismo, constipacin), requieren mayor supervisin mdica, y pueden inducir mayor adaptacin metablica (descenso del gasto energtico) y una mayor prdida de masa libre de grasa (masa muscular). Las dietas hipocalricas balanceadas o moderadas, en general aportan entre 800 y 1400 kcal/da, pueden cubrir las necesidades de macro y micronutrientes, presentan menos efectos colaterales y riesgos, y pueden alcanzarse con alimentos habituales. Estas dietas inducen una reduccin de peso gradual, pueden aplicarse por periodos de 3 a 6 meses. El objetivo de la fase de reduccin de peso es lograr que el paciente se mantenga en balance energetico negativo. Para asegurar lo anterior es necesario estimar o medir el requerimiento calrico individual. Adems, antes de decidir el grado de restriccin calrica se debe considerar la edad, las patologas concomitantes, el perfil psicolgico, y el exceso de grasa corporal. En general se calcula que una restriccin calrica de 500 kcal/da inducir una prdida de ~ 0.5 kg/semana y una restriccin de 1000 kcal/da se traducir en una reduccin de ~ 1 kg/semana.

Macronutrientes en la dieta hipocalrica

El aporte proteico deber ser de alrededor de 1,5 g/kg/da o ms, y de alto valor biolgico. Las ventajas de este aporte son su mayor efecto de saciedad y saciacin, su mayor efecto

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termognico (mayor elevacin post-prandial del gasto energtico), adems de ayudar a preservar la masa magra (balance nitrogenado menos negativo). Un adecuado aporte de hidratos de carbono (50% aporte energa), es importante por su capacidad de disminuir la cetosis y ayudar a mantener el tono simptico y los niveles de T3 circulante. Se recomienda que este aporte sea en base a alimentos con bajo ndice glicmicoinsulinmico y/o con alto contenido de fibra diettica. Las grasas deben aportar menos del 30% de las caloras totales, con una baja proporcin de grasas saturadas y trans (< 8%), y una mayor contribucin de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Adems se deben cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales (mnimo 3 g/da de cido linoleico). Vitaminas y minerales

Estos componentes deben suplementarse en regmenes con menos de 1200 kcal/da, con un complejo de vitaminas y minerales. Es importante asegurar una ingesta adecuada de calcio aportando lcteos bajos en grasa y evitar la deficiencia de hierro y anemia con un aporte de carnes bajas en grasa (Fe hem), y leguminosas (Fe no hem) acompaadas de aportadores de vitamina C. Es importante adems recomendar la suspensin del consumo habitual de bebidas alcohlicas.

7. EJERCICIO FSICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

En el tratamiento de la obesidad la actividad fsica ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Ventajas de la actividad fsica durante la reduccin de peso Previene la reduccin del gasto energtico inducido por dieta hipocalrica Disminuye la prdida de masa magra Mejora la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento Da una sensacin de bienestar fsico y mental Induce mayor gasto energtico y favorece el balance energtico negativo

El aumento en la actividad fsica puede promoverse indicando ejercicios de baja intensidad, incluyendo actividades de la vida diaria, como caminar, jardinear, y subir escaleras, o actividades estructuradas como caminatas, cicletadas, baile o natacin. En general, estas actividades

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requieren mayor dedicacin diaria (al menos 1 hora/da), pero tienen la ventaja de no requerir mayor supervisin y ser factibles de mantener en el largo plazo. Otra alternativa es desarrollar ejercicios moderados o intensos, en sesiones de 45 a 60 minutos al da, 3 o ms das de la semana, continuas o fraccionadas (ej. 15 a 20 minutos 3 veces al da), en planes individuales o grupales, inicialmente bajo la supervisin de un especialista (kinesilogo o profesor de educacin fsica). Para estos ejercicios se utilizan aparatos como bicicleta esttica, escalador, cinta ergomtrica, aparatos para guiar trabajo de abdominales y maquinas de musculacin. Esta alternativa se recomienda principalmente en las fases iniciales para lograr un acondicionamiento fsico. El objetivo final de la indicacin de ejercicio fsico es lograr que una persona sedentaria se transforme en una fsicamente activa

La mantencin de actividad fsica regular despus de logrado el descenso de peso, tiene efectos favorables en el largo plazo: mayor gasto energtico; menor masa grasa corporal total y visceral; mayor movilizacin y oxidacin de grasas; mayor sensibilidad insulnica; mayor termognesis inducida por la dieta; efectos psicolgicos positivos, mejora en perfil lipdico y menor presin arterial.

8. TERAPIA CONDUCTUAL EN OBESIDAD

Los objetivos de esta modalidad de tratamiento son modificar los hbitos alimentarios y de actividad fsica de los pacientes. Entre las tcnicas aplicadas a pacientes obesos estn el automonitoreo, control de estmulos, reestructuracin cognitiva, redes de apoyo y prevencin de recadas.

9. FARMACOTERAPIA EN OBESIDAD
Segn el consenso de la OMS (1997), se justifica el uso de frmacos en obesidad cuando fracaso el tratamiento con dieta, ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC >30 o con IMC >25 y comorbilidades de relevancia mdica (diabetes tipo 2, HTA, artropata, etc.). Las caractersticas ideales de un frmaco para el tratamiento de pacientes obesos se muestran en la Tabla 7. En la Tabla 8 se resumen los frmacos en uso en la actualidad para ayudar al manejo de la obesidad, de acuerdo a su mecanismo de accin.

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En la actualidad solamente sibutramina y orlistat, han sido aprobados a nivel internacional para su uso a largo plazo en el manejo de la obesidad, ya que cuentan con estudios clnicos que demuestran su eficacia y seguridad. Rimonabant, un inhibidor del receptor 1 de endocanabinoides fue aprobado en nuestro pas y en algunos pases europeos, aunque la FDA (Food and Drugs Administration), nunca permiti su venta en Estados Unidos. Recientemente la Agencia Europea de Medicamentos prohibi su comercializacin en Europa y el laboratorio farmacutico decidi retirarlo del mercado en todo el mundo. Sibutramina: Este medicamento presenta un mecanismo de accin doble, al inhibir la recaptura sinptica de noradrenalina y serotonina. Al ser ingerido por va oral produce una disminucin de la ingesta de alimentos dosis-dependiente. La dosis habitual es de 10 - 15 mg/da. Presenta un efecto prolongado asociado a la vida media de sus metabolitos, por lo cual debe indicarse en dosis nica matinal. La estimulacin del sistema adrenrgico induce un leve efecto termognico, con un aumento de hasta 5% en el gasto energtico de reposo y un menor descenso del metabolismo en la fase de reduccin de peso. En el estudio europeo Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance Trial (James WP, 2000), se mostr que los pacientes tratados con el frmaco por un perodo de 2 aos perdieron 10,2 kg. en comparacin con 4,7 kg. en el grupo placebo, comprobando la eficacia de sibutramina en la reduccin y mantencin del peso. Los efectos colaterales ms frecuentes son sequedad bucal, constipacin, cefalea, insomnio, astenia, aumento de presin arterial y frecuencia cardaca. Su uso est contraindicado en HTA no controlada, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, arritmias, accidente cerebrovascular, y en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. Por el riesgo de inducir sndrome serotoninrgico se debe tener precaucin con el uso concomitante de antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina), y antijaquecosos (ergotamina, sumatriptan). Al iniciar el uso de sibutramina debe controlarse al paciente a las 2 semanas de tratamiento, para evaluar su tolerancia, con especial nfasis en la evolucin de la presin arterial. En un metaanlisis se encontr que el 1,1% de los pacientes tratados con sibutramina contra 0,6% de los pacientes con placebo, debieron ser retirados del estudio debido a un aumento de su presin arterial. Se ha observado que una disminucin del 5-10% del peso corporal se asocia a una mejora en los factores de riesgo asociados al sobrepeso; los pacientes tratados con sibutramina muestran una leve mejora del colesterol HDL, niveles de triglicridos, cido rico, circunferencia de cintura y mejora en el control glicmico en pacientes diabticos. Orlistat: Este frmaco es un inhibidor de la lipasa pancretica, que al disminuir la hidrlisis intestinal de los triglicridos provenientes de la dieta, impide la absorcin de alrededor de un 30%
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de ellos. En ensayos clnicos en humanos obesos se ha mostrado un efecto reductor de peso significativamente mayor que con placebo, y una mayor proporcin de pacientes que mantienen una reduccin del 5 y 10 % del peso inicial, despus de 2 aos de seguimiento. Los estudios de dosis-respuesta han determinado que el efecto mximo, medido por la excrecin de grasa fecal, se observa al usar una dosis diaria de 360 mg. (120 mg. tres veces al da, con cada comida). Los resultados de varios estudios clnicos muestran un promedio de disminucin de peso entre 5% y 10% del peso inicial contra un 2% a 6% en el grupo placebo. Torgerson y cols., en ms de 3000 sujetos, demostr que el tratamiento con orlistat ms intervencin en el estilo de vida disminuy el peso en 11% y 7% a un ao y 4 aos respectivamente, comparado con 6% y 4% en el grupo placebo ms cambio de estilo de vida. Los efectos adversos se relacionan con su mecanismo de accin, por cuanto frecuentemente los pacientes presentan deposiciones blandas y aceitosas. Aproximadamente el 75% de los pacientes tratados con orlistat presentan uno o ms efectos colaterales de tipo gastrointestinal. En menos del 5% de los casos puede aparecer esteatorrea franca, diarrea, urgencia e incontinencia fecal. En estas tres situaciones se debe suspender el frmaco. Adems de la reduccin de peso, con orlistat se ha estudiado su efectividad en mejorar el control de las comorbilidades, demostrndose que, asociado a cambios en el estilo de vida, previene en un 37% la aparicin de diabetes en un plazo de 4 aos adems de reducir las dosis de hipoglicemiantes orales, mejorar el control glicrico y aumentar la sensibilidad insulnica. Tambin se han obtenido bajas significativas de los niveles plasmticos de colesterol total y colesterol LDL. Otro inconveniente es que puede provocar malabsorcin de vitaminas liposolubles, siendo recomendable, ante su uso prolongado, la suplementacin oral de vitaminas A, D y E. Est contraindicado el uso de orlistat en sndromes de malabsorcin crnica, colestasia y trastornos digestivos agudos.

Frmacos aprobados para otras indicaciones

Fluoxetina: Promueve reduccin de peso por su accin serotoninrgica (inhibicin de la recaptura de la serotonina). Estudios en pacientes obesos sin depresin, han mostrado un efecto dosis-dependiente del frmaco sobre el apetito (20-80 mg/da), con especial accin en pacientes con ingesta compulsiva (trastorno por atracones o "binge-eating disorder"), siendo tambin utilizada por perodos prolongados, se ha efectiva para reducir la ingesta en pacientes con estrs y/o ansiedad, o en quienes suspenden el tabaco. A pesar de que la fluoxetina puede ser de tratamiento. demostrado que su efectividad en el control del peso corporal disminuye despus de los 6 meses

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Sertralina: Este antidepresivo inhibidor de la recaptura de serotonina, en algunos pacientes produce un efecto ansioltico y un aumento en la sensacin de saciedad al utilizarse en dosis de 50 a 100 mg/da. Su efecto sobre la ingesta de alimentos es menos marcado que el de fluoxetina. Efedrina Cafena: La efedrina es un frmaco que estimula los receptores 1, 1, 2 y 3adrenrgicos, lo cual conduce a un incremento en el gasto energtico y utilizacin de grasas como sustrato energtico. La cafena es una xantina que inhibe los receptores de adenosina y la fosfodiesterasa, demostrando un efecto sinrgico al asociarse con efedrina. Si bien en Chile la efedrina se encuentra incorporada en el registro sanitario, su uso para el tratamiento de la obesidad no est aprobado, aunque la combinacin de efedrina-cafena est patentada en algunos pases europeos para el tratamiento de la obesidad. Por su accin adrenrgica debe tenerse especial cuidado con su uso en pacientes con HTA, arritmia, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria y patologas psiquitricas (cuadros ansiosos, crisis de pnico, sicopatas). Metformina: este frmaco, sensibilizador de la accin insulnica, puede usarse en obesos con resistencia a la insulina. En algunos pacientes el frmaco favorece la baja de peso a travs de sus efectos metablicos. El mejor estudio para evaluar el efecto de metformina sobre el peso fue el Programa de Prevencin de Diabetes realizado en individuos con intolerancia a la glucosa. No se clasifica como una droga para bajar de peso ya que los resultados de los tratamientos con metformina, muestran una disminucin menor al 5% del peso corporal. Bupropion: Es un frmaco antidepresivo inhibidor de la recaptura de norepinefrina y dopamina, de utilidad en el tratamiento para la suspensin del tabaco. Existen varios estudios que demuestran una disminucin de peso en pacientes tratados, con o sin depresin. El efecto en el peso se observ con altas dosis de 300-400 mg. diario lo que hace aumentar el riesgo de eventos adversos como por ejemplo hipertensin arterial severa. Topiramato: Es un agente antiepilptico que modula los canales de calcio y sodio adems de bloquear los receptores de glutamato. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la obesidad, as como tambin efectos favorables en las comorbilidades asociadas al exceso de peso. Tambin se ha visto mejora de la sintomatologa en patologas de la conducta alimentaria tales como el trastorno por atracones y comer nocturno. Las dosis utilizadas van desde los 25 a 400 mg. diarios. Los efectos adversos observados fueron parestesias, somnolencia, dificultad en la concentracin, memoria y atencin.

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Frmacos no recomendables para el tratamiento de la obesidad Anfetaminas y derivados: producen rpida dependencia y tolerancia (requieren cada vez

mayor dosis para producir igual efecto), producen excitabilidad, irritabilidad, y son mal tolerados en pacientes cardiovasculares (hipertensin arterial, arritmias). Hormona tiroidea y extractos de tiroides: promueven prdida de peso con gran

compromiso del compartimento muscular, aceleran la prdida de masa sea, y se asocian a hipertrofia cardaca cuando se utilizan por perodo prolongados. Diurticos y laxantes: producen una reduccin brusca de peso, por prdida de agua

(deshidratacin), con el riesgo de alteraciones hidroelectrolticas severas por deplecin de potasio.

Frmacos sin fundamento cientfico

Productos naturales con supuesto efecto termognico o lipoltico: entre estos se comercializan el picolinato de cromo, piruvato de calcio cido hidroxictrico y L-carnitina. Estos elementos naturales no han demostrado eficacia en estudios controlados contra placebo efectuados en humanos. Tampoco hay evidencia cientfica que apoye el uso de productos como spirulina, vinagre de manzana, cido linoleico y centella asitica, entre otros compuestos. Inhibidores de la absorcin de nutrientes: un producto denominado Chitosan, derivado de

fibras naturales, no ha mostrado diferencia en comparacin con placebo en relacin a evitar la absorcin de la grasa ingerida en estudios controlados en humanos. Tampoco han mostrado efectividad en el manejo de la obesidad substancias o frmacos que inhiben la absorcin de hidratos de carbono como el inhibidor de alfa glucosidasa intestinal (acarbosa), o el inhibidor de la amilasa pancretica (faseolamina)

10. CIRUGA GASTROINTESTINAL EN OBESIDAD

La indicacin de ciruga para tratar a pacientes obesos se ha definido en consensos internacionales y nacionales. Se consideran elegibles para este procedimiento a pacientes con IMC igual o mayor de 40 kg/m2, o con IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a condiciones mdicas relevantes como diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, cardiopata coronaria, artropata de grandes articulaciones, o apnea obstructiva del sueo, entre otras condiciones. En estos pacientes la ciruga "baritrica" (ciruga que altera la anatoma del tubo digestivo con el objetivo de reducir la ingesta y/o absorcin de alimentos), ha mostrado consistentemente un

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mayor xito a 5 y 10 aos plazo al inducir y mantener una prdida de peso de al menos el 50% del exceso de peso, mejorar las comorbilidades y funciones psicosociales en directa proporcin al peso perdido, mejorar la actitud hacia la alimentacin y la conducta alimentaria alterada, e incrementar el nivel de actividad y capacidad fsica.

Tipos de tcnicas quirrgicas en obesidad

Existen varias modalidades de ciruga baritrica, algunas slo restringen la capacidad gstrica y otras se combinan con un procedimiento de malabsorcin. Las tcnicas ms aplicadas en la actualidad son la gastroplasta con bypass gastro-yeyunal en Y de Roux abierto o laparscopico (BPG), y la gastrectoma vertical en manga (GVM) (Figura 4). Las tcnicas que solo restringen la capacidad gstrica, como la banda gstrica ajustable, han mostrado reducciones de peso menos significativas que el bypass gstrico, mayor frecuencia de reoperaciones y conversiones a tcnicas ms complejas y mayor recuperacin del peso perdido a largo plazo, por lo que actualmente se aplican cada vez menos en nuestro medio. El bypass gstrico es la tcnica ms recomendada en la actualidad en Chile y en el mundo. El BPG ha mostrado inducir y mantener una prdida satisfactoria de peso. La tcnica consiste en la fabricacin de un reservorio gstrico proximal (aproximadamente 15 a 30 mL.) totalmente separado del resto del estmago, que se une a un segmento proximal de yeyuno de 150 200 cm. de largo, a travs de un estoma de 1 cm. de dimetro. La gastrectoma vertical en manga (Sleeve Gastrectomy), ha experimentado un uso creciente a nivel mundial en los ltimos 5 aos, llegando a reemplazar a la banda gstrica ajustable. La tcnica consiste en la seccin vertical del estmago, paralelo a la curvatura menor con reseccin de gran parte del cuerpo y fondo gstrico, dejando un remanente tubular con una capacidad que flucta entre 60 y 150 mL., y manteniendo el ploro y parte del antro gstrico. Si bien se han observado resultados alentadores en cuanto a reduccin de peso en el corto plazo y mejora de las comorbilidades, se desconocen an los resultados a largo plazo. Entre los aspectos controversiales de la ciruga batritrica estn la mortalidad y las complicaciones perioperatorias. La mortalidad en pacientes sometidos a estas operaciones es menor al 1%, reportndose un 0,1% en tcnicas restrictivas y 0,5% en bypass gstrico. Las complicaciones perioperatorias despus del BPG incluyen tromboembolismo pulmonar, fugas anastomticas, infeccin de herida operatoria, sangrado, hernias incisionales e internas, y obstruccin intestinal. En una serie nacional (Csendes A, 2005), se observaron complicaciones

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postoperatorias precoces no fatales en 4,8% de los pacientes, principalmente debido a fuga anastomtica (2,5%). La anemia (10%) y la hernia incisional (10%) fueron las complicaciones tardas ms frecuentes en esta serie. En procedimientos restrictivos puede aparecer nausea y vmitos en ms de 50% de los pacientes, por ingesta excesiva o demasiado rpida, y a veces por estenosis. En la GVM, se agregan adems complicaciones tales como el sangrado y la filtracin a lo largo de la lnea de corchetes. Independiente de la tcnica seleccionada todo paciente que va a ser sometido a una ciruga baritrica debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario, que incluya cirujanos digestivos con entrenamiento y experiencia en ciruga baritrica, mdico con formacin en asistencia nutricional, nutricionista, psiclogo, psiquitra y kinesilogo, y debe ser intervenido en un centro acreditado para dichos procedimientos.

CONCLUSIONES
La obesidad es una enfermedad crnica, de origen multicausal, caracterizada por un aumento de los depsitos de grasa corporal a niveles de riesgo para la salud. Para su manejo se requiere de un equipo multidisciplinario, conformado por mdicos especialistas (nutrilogos, endocrinolgos), nutricionistas, kinesilogos y profesores de educacin fsica, equipo de salud mental, y eventualmente cirujanos con experiencia en tcnicas de ciruga baritrica.

BIBLIOGRAFA
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Demaria EJ. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007;356: 2176-83. Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodrguez L, Csendes A, et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirrgico del paciente obeso. Rev Md Chile 2005;133:699-706. Tabla 1. Grado de obesidad y riesgo global de salud segn OMS (3)
IMC (kg./m2 ) Pre-obeso Obesidad (Clase I) Obesidad (Clase II) Obesidad Mrbida (Clase III) 25 29.9 30 34.9 35 39.9 > 40 Riesgo Aumentado Moderado Severo Muy severo

Tabla 2. Indicadores y puntos de corte para determinacin de riesgo asociado a obesidad

Indicadores Riesgo bajo Puntos de corte Riesgo aumentado Riesgo muy elevado *Permetro cintura (cm.) Hombres Mujeres < 94 < 80 94 -101 80 87 102 88

Fuente: OMS, 1997 (3). OMS se refiere a riesgo de complicaciones metablicas asociadas a obesidad en poblacin caucsica.

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Tabla 3. Principales mediadores hormonales y qumicos del balance energtico

Pptido (origen) Leptina (tejido adiposo) Accin Reduce pptidos estimulantes del apetito Aumenta pptidos inhibidores del apetito Insulina (pncreas) Mecanismo Reduce neuropptido Y, MCH (hormona concentradora de melanina), orexinas A y B, galanina y AgRP (Agouti related protein). Aumenta melanocortinas, CART (regulador de transcripcin de receptores de anfetamina y cocana) reduce la ingesta alimentaria Inhibe expresin de neuropptido Y Incrementa efecto de colecistoquinina Inhibe recaptura sinptica de norepinefrina Colecistoquinina o CCK (duodeno) Efecto sacietgeno Activacin de receptor especfico (CCK-A) en periferia y en sistema nervioso central Transmisin desde estmago va vagal hacia ncleo del tracto solitario e hipotlamo. GLP-1 o glucagon-like peptide-1 (intestino distal) Neuropptido Y (n. paraventricular de hipotlamo) Pro-opiomelano_ cortina (POMC) (n. arcuato) Ghrelina (estmago e intestino delgado) PYY 3-36 (intestino distal) Sacietgeno Estimula secrecin postprandial de insulina Activacin receptores especficos en ncleo tracto solitario y en hipotlamo (n. arcuato) Estimulante del apetito Activacin receptores Y1 e Y5 en SNC Disminuye actividad de sistema simptico y la termognesis en tejido adiposo Inhibicin de apetito Precursor de hormona estimuladora de melanocitos (-MSH), que activa receptores MC3 y MC4 de melanocortina Orexgeno Secretado en fase pre-prandial inmediata Aumenta accin de NPY y AGRP Leptina inhibe accin sobre su receptor. Inhibidor de apetito Liberado en fase postprandial Disminuye accin de neuropptido Y

Tabla 4. Factores gatillantes de aumento de peso y predictores de obesidad

Gatillantes de aumento de peso Situaciones no fisiolgicas Suspensin de tabaco Ingesta alcohol (social, adiccin) Adiccin a drogas Matrimonio reciente Inicio de vida laboral Suspensin de actividad deportiva Situaciones fisiolgicas Pubertad Embarazos Menopausia

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Predictores de ganancia de peso padres obesos sedentarismo macrosoma fetal bajo nivel socioeconmico obesidad infantil embarazos mltiples

Tabla 5. Tratamientos farmacolgicos y hormonales gatillantes de aumento de peso

Antipsicticos: tioridazina, aloperidol, olanzapina, clozapina Anticonvulsivantes: valproato, carbamazepina, gabapentino Antidepresivos: imipramina, amitriptilina, litio, mirtazapina, (-) MAO Antihistamnicos: ciproheptadina, clorfenamina Antidiabtcos: sulfonilureas, insulinoterapia, glitazonas Hormonas: progestgenos, corticoides

Tabla 6. Exmenes de laboratorio en el estudio del paciente obeso

Exmenes bsicos Hemograma Perfil lipdico: colesterol total, LDL y HDL, triglicridos Glicemia e insulinemia en ayunas Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin heptica Acido rico Pruebas de funcin tiroidea: TSH y T4 libre Exmenes condicionales Glicemia e insulinemia 2 horas post- carga de glucosa (75g): ante obesidad de larga data, historia familiar de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional o macrosoma fetal FSH, estradiol: sospecha de menopausia LH, FSH, testosterona libre, SHBG: sospecha de sndrome de ovario poliqustico Cortisol plasmtico y urinario libre: sospecha de sndrome de Cushing

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Tabla 7. Caractersticas ideales de un frmaco para el tratamiento de la obesidad segn la OMS

Reduccin demostrada en peso y enfermedades asociadas Efectos secundarios tolerables y/o transitorios Sin reacciones adversas mayores despus de aos de uso Eficacia mantenida a largo plazo Sin propiedades adictivas Mecanismo (s) de accin conocido (s) Costo razonable
OMS: Organizacin Mundial de Salud (2)

Tabla 8. Clasificacin de los frmacos utilizados para el tratamiento de la obesidad segn su mecanismo de accin
Inhibidores del apetito y/o estimulantes de saciedad: - adrenrgicos controlados*: dietilpropin, mazindol, fentermina - adrenrgicos no controlados: Efedrina - inhibidores selectivos de recaptura de serotonina: fluoxetina, sertralina. - accin dual (adrenrgico-serotoninrgico): sibutramina Termognicos-lipolticos: efedrina/cafena Inhibidor de absorcin de grasas: orlistat
* Controlados por el Instituto de Salud Pblica y Ministerio de Salud

Figura 1. Concepto de riesgo cardio-metablico

Diabetes Tipo 2

HTA

TG
Obesidad visceral

LDL
pequea densa

Resistencia Insulnica

HDL
Inflamacin

glicemia

ECV

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Figura 4. Tcnicas quirrgicas usadas en obesidad severa y mrbida

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CASO CLINICO
Mujer de 38 aos; asintomtica; Peso 78 kg; Talla: 1.62 m.; IMC: 30 kg/m2; Permetro de cintura: 90 cm; PA 138/78 mm Hg; Examen fsico cardiopulmonar y general normal. Present un embarazo normal a los 27 aos, con parto normal, sin macrosoma. No usa anovulatorios. Es oficinista. La paciente refiri ganancia de peso desde que se cas a los 23 aos (pesaba 65 kg). Su peso mximo registrado es el actual. Madre diabtica y obesa; hermano obeso. Ha realizado dietas por su cuenta (de revistas) sin xito; nunca ha hecho consultas mdicas por obesidad o sobrepeso. Otros datos: vive sola, realiza trabajo y vida en general sedentaria, no realiza deportes. En cuanto a los hbitos de ingesta de alimentos: no desayuna, no come grandes cantidades, picotea mucho entre horas (sobre todo por las tardes), come frutas y ensaladas de vez en cuando. Exmenes de laboratorio: Glicemia en ayuno: 109 mg/dL Insulinemia basal: 25 uU/mL Colesterol total: 245 mg/dL Colesterol de HDL: 46 mg/dL Colesterol de LDL: 163 mg/dL Triglicridos: 180 mg/dL El resto de los parmetros bioqumicos y las hormonas tiroideas estuvieron dentro de los rangos normales. Pregunta 1. En relacin al diagnstico y estudio de la paciente, es (son) correcta (s): I. II. III. IV. V. La paciente tiene el diagnstico de sobrepeso y presenta un bajo riesgo cardiovascular. Segn su IMC se considera a la paciente con obesidad Clase I y sobre la base del permetro de la cintura, presenta riesgo relativo aumentado para enfermedad. Debiera descartarse diabetes tipo 2, y pedir pruebas hepticas y perfil tiroideo. Puede especularse que su obesidad se origina por una causa gentica. Una mala alimentacin y el sedentarismo fueron las causas ms probables de aumento de peso. a) b) c) d) e) Slo I I y III II, III y V II, y V II, III y IV

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Pregunta 2. En relacin al enfrentamiento teraputico de la paciente, es (son) correcta (s): I. II. III. IV. V. Debe instaurarse de inmediato un plan de alimentacin y de actividad fsica, acompaado de frmacos. En la fase de reduccin de peso, la paciente podra beneficiarse de la indicacin de sibutramina ms metformina. La mejor alternativa de tratamiento es un dieta de muy bajas caloras, muy baja en grasas, acompaada de orlistat. Puede plantearse la alternativa de una ciruga de restriccin gstrica si la paciente no reduce ms de un 10% del peso inicial. El plan de alimentacin debe tener una restriccin moderada de caloras con aporte de grasas menor a 30% y protenas en adecuada cantidad. a) b) c) d) e) Slo I I y III II, IV y V II, y V II, III y IV

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