FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL -Max sup, malar, orbitaria, nasal, nasoetmoidorbitaria, de seno frontal, panfacial, traumatismos

por armas de fuego. - hay q valorar: amenaza vital, traumatismos asociados y las secuelas eststicas y funcionales. TRAQUETOMA :Lorenz Heister (1718) traqueotoma en 2 anillo traqueal .TRAQUEOSTOMA: Negus (1938) se corta un circulito. COMPLICACIONES: hemorragia, hipoxia, neumotrax, enfisema intersticial, fstula traqueoesofgica (muy grave), dao a los nervios recurrentes larngeos (ronquera). COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: hemorragia, infeccin, hipoxia, aspiracin (alimento en va area), estenosis traqueal, lcera traqueal y erosin, resultado esttico no satisfactorio. CRICOTIROIDOTOMA (traqueotoma alta o superior): se atraviesa la piel, tj celular subcutneo, fascia cervical profunda, msc cricotiroideo y ligamento cricotiroideo. CONTROL DE LA HEMORRAGIA: compresin, coagulacin bistur elctrico y ligaduras vasculares es lo + usado. Tb hay hemoclips, taponamiento farngeo, ligadura arterial (cartida externa)

1)FRACTURA ORBITOMALAR -PATRN DE FRACTURA: sutura frontozigomtica, sut zigomticoesfenoidal, fisura orbitaria inf, suelo de rbita (canal infraorbitario), reborde infraorbitario, cara anterolat del maxilar (agujero infraorbit), arbotante zigomtico, apfisis zigomtica del hueso temporal. -CLNICA: evaluacin neurolgica, eval. Oftlmica (hemorragia subconjuntival, proptosis, diplopa), inspeccin (rx de waters), palpacin y signos y sntomas. -INSPECCIN: simetra, nivel pupilar, edema, equimosis subconjuntival (mancha de sangre), proyeccin ant y lat del cuerpo zigomtico, equimosis en surco vestibular. -PALPACIN: sistemtica y minuciosa, reborde infraorbitario, reborde lateral, cuerpo lateral, cuerpo del malar, arco zigomtico, arbotante maxilomalar. -SIGNOS Y SNTOMAS: equimosis y edema periorbitarios, hundimiento del cuerpo del malar, hundimiento del arco zigomtico, dolor, equimosis del fondo de vestbulo, deformidad en el arbotante zigomtico del maxilar, trismus, alts neurosensitivas, epistaxis, equimosis sunconjuntival, crepitacin, deplazamiento de la fisura palpebral, asimetra a nivel pupilar, diplopa, enoftalmos/proptosis. -RX SIMPLE: proyeccin de Waters ( de eleccin para ver senos maxilares y hueso malar, tb para ver si hay sinusitis), Caldwell, Hirtz o submentovertex, de Towne, o proyeccin lateral de crneo + escner.

CLASIFICACIN DE KNIGHT Y NORTH: TIPO 1) no hay dspzto significativo TIPO 2) fractura aislada de arco zigomtico TIPO 3) fractura de cuerpo zigomtico no rotada TIPO 4) fractura de cuerpo rotada medialmente a) Dspzto lateral en el arbotante maxilomalar b) Dspzto medial en la sutura frontozigomtica TIPO 5) fractura de cuerpo rotada lateralmente a) Dspzto superior en el reborde orbitario inf b) Dspzto lateral en la sutura frontozigomtica TIPO 6) fracturas complejas.

CLASIF MANSON fract ORBITOMALAR: -FRACTS BAJA ENERGA: no estn desplazadas o tienen un mnimo dspzto. son incomplets a travs d al menos una articulacin. -FRACTS DE MEDIA ENERGA: fracts completas en todos los arbotantes con medio a moderado dspzto y amplio rango de comminucin (fragmentos) -FRACTS DE ALTA ENERGA: comminucin en el ala > del esfenoides y en la pared lat de la rbita y dspzto lat y segmentacin post del arco cigomtico, con extensin a la fosa glenoidea.

-TAC FACIAL: cortes axiales, coronales ( de eleccin para ver fracturas del borde de la rbita)

2)FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR -LeFort I (1901), maloclusin, telecanto, hundimiento en raz nasal, control de la va area y hemorragia, TAC, reconstruccin de los arbotantes verticales y transversales de los huesos faciales, tto precoz y en un solo tiempo qx. Reduccin, fijacin rgida, injertos seos primarios. -ARBOTANTES O PILARES DEL TERCIO MEDIO: -NASOMAXILAR: desde el reborde alveolar anterior pasando por la apertura piriforme y la pared orbitaria medial hasta la cresta lacrimal anterior.

-CIGOMATICOMAXILAR: desde el proceso alveolar a nivel molar al proceso frontocigomtico. -PTERIGOMAXILAR: desde el reborde alveolar hasta el plano pterigoideo del maxilar en la unin posterosup de esta estructura con la base del crneo.

CLASIFICACIN LE FORT -FRACTURA LE FORT I: El trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, hueso palatino y apfisis pterigoides del esfenoides. Produce un fragmento libre formado por el paladar y apfisis alveolar,q habitualmente se encuentra en una posicin desplazada hacia abajo y hacia atrs, ocasionando mordida abierta. -FRACTURA LE FORT II (fractura piramidal): la lnea se extiende a travs de los huesos propios nasales hacia el tercio medio de la apfisis pterigoides siguiendo un trazo oblcuo atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la rbita, fisura esfenomaxilar y fisura zigomticomaxilar. -FRACTURA LE FORT III (disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin de los huesos de la base del crneo. El trazo afecta a los huesos propios (Wassmund IV) o no (Wassmund II), contina por la pared interna de la rbita, pasa por detrs del agujero ptico y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo la apfisis pterigoides en su raz. Lateralmente afecta a la sutura frontomalar y al arco zigomtico.

CLASIFICACIN MANSON -LEFORT DE BAJA ENERGA: fracturas incompletas de Lefort I. Presenta hundimiento de la pared posterior y medial del seno con integridad de la pared anterior y apfisis pterigoides. Existe maloclusin pero no estabilidad. -LEFORT DE MEDIA ENERGA: fractura de la pared anterior y posterior del seno maxilar y apfisis pterigoides. Se pueden presentar en 2 subtipos: -frontal (Lefort I II) - lateral ( fractura cigomtica acompaada de Lefort II o Lefort I y II) -LEFORT DE ALTA ENERGA: presentan un alto grado de conminucin y desplazamiento de los fragmentos.

TIPOS DE FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL: -FRACTURAS SAGITALES ASOCIADAS A LAS FRACTURAS LEFORT DESCRITAS (15-25%): el trazo adopta una disposicin vertical, separando los maxilares en su lnea media, o con mayor frecuencia de forma paramediana. -LAS FRACURAS DE PALADAR acompaan en un 8% de las ocasiones a las fracturas de LeFort. CLNICA: epistaxis, equimosis conjuntival y escleral, edemas y hematomas. EXPLORACIN: mediante maniobras de manipulacin digital. Se tracciona del maxilar con el pulgar y el ndice, sujetando la cabeza con la otra mano objetivando la movilidad y crepitacin del foco de fractura.

-CLNICA LE FORT I: movilidad en bloque del proceso dentoalveolar a modo de prtesis completa. Maloclusin dentaria, con frecuencia de tipo mordida abierta anterior. Edema y hematoma en fondo de vestbulo superior. Ausencia de equimosis y edemas periorbitarios -CLNICA LE FORT II: edema en los tjs blandos del tercio medio. Equimosis periorbitaria y subconjuntival. Deformidad notoria de la nariz. Aplastamiento y alargamiento de la cara. Limitacin de los mvtos de apertura y cierre oral. Es frecuente la aparicin de mordida abierta y ausencia de movilidad de malares y arco cigomtico. -CLNICA LE FORT III: gran edema de la cara. Tras sus resolucin, cara alargada y aplastada (cara de plato). Dspzto y movilidad de malares y arcos zigomticos. Pueden aparecer complicaciones graves (rinorrea y obstruccin de va respiratoria)

TCNICAS DE IMAGEN: -TAC con cortes axiales realizados desde el paladar a la base del crneo. -cortes coronales: de gran utilidad en fracturas altas para comprobar extensin y repercusin a nivel orbitario. - las reconstrucciones tridimensionales con TAC 3D helicoidal estn cobrando cada vez mayor importancia.

FRACTURAS FACIALES. SECUELAS: maloclusin, pseudoartrosis, infeccin, diplopa, enoftalmos, asimetra, anosmia, limitacin de mvtos masticatorios, epifora (lagrimeo cte) EPIDEMIOLOGA: accidentes de trfico, agresiones, cadas. En las agresiones, la mandbula y el malar son las estructuras ms susceptibles. En los accidentes de trfico, es el tercio medio facial el q recibe el impacto fdatal.