1. INTRODUCTION • En France, la communauté musulmane est estimée à environ 6 millions de personnes, soit 10% de la population.

• De nombreux musulmans se rendent chaque année de France en Arabie Saoudite pour le pèlerinage de La Mecque (le « Hadj ») qui représente le 5ème et dernier « pilier de l’Islam ». On estime à 30,000 le nombre de pèlerins partant de France. C’est le plus grand rassemblement humain annuel dans le Monde. • Le Hadj est généralement accompli en deuxième partie de vie. • Il existe aussi un autre pèlerinage - la « Umra » en dehors de la période « officielle » du Hadj qui peut s’effectuer à n’importe quel moment de la vie et de l’année.
Figure 1 : La Mecque, Arabie Saoudite.

Pélerinage du Hadj 9 décembre 2008

Pèlerinage du Hadj et les risques sanitaires 9 décembre 2008

Département International & Tropical

C’est entre le 8ème et le 13ème jour du mois lunaire de Dhû al-hijja, le dernier mois du calendrier islamique, qu’a lieu le Hadj à La Mecque. Soit pour cette année, du 06/12/2008 au 11/12/2008. Le pèlerinage du Hadj inclus également le rituel de l’abattage du mouton (dit « sacrifice de l’Aïd el Kébir ») et qui a lieu le 10ème jour du mois de Dhû al-hijja, soit le 08/12/2008 pour cette année.
Figure 2 : Itinéraire du pèlerinage du Hadj (La Mecque & Lieux Saints).

• •

Cet immense rassemblement, qui réunit des pèlerins venus du monde entier, requiert un certain nombre de mesures en termes de santé publique.

2. DEROULEMENT, ORGANISATION • Un protocole très précis doit être suivi au mieux par les pèlerins musulmans afin que leur pèlerinage du Hadj soit symboliquement et religieusement valide et accepté. • Ce protocole inclut des dates précises, des lieux précis et des actions à mener correspondant au final à un itinéraire à respecter. • Les étapes obligatoires du Hadj sont schématisées en Figure 2. La grande majorité des étapes se font en marchant ; à noter que tous les itinéraires dans la mosquée de la Mecque se font sans chaussures (pieds nus). Par ailleurs le rite inclut une nuit passée à la belle étoile au pied d’une montagne.

3. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DES PELERINS DU HADJ • Chaque année, la commission centrale saoudienne du Hadj annonce la participation de plus de 2 millions de pèlerins du Hadj (dont 1.500.000 pèlerins venant de l’étranger, pour la plupart de pays en développement). • En 2006, les autorités saoudiennes ont fait état de près de 2,4 millions de pèlerins, soit 5,3% de plus qu’en 2005. • On ne dispose pas de données officielles sur la répartition par âge et par sexe des pèlerins au départ de la France. • Un rapport du Ministère des Affaires Etrangères du Sénégal sur les 8929 pèlerins du Hadj 2006 retrouve les distributions suivantes :
42,7% des pèlerins sénégalais relevant du Commissariat au Pèlerinage étaient des hommes et 57,3% des femmes ; 35,6% de 4764 pèlerins sénégalais renseignés pour l’âge appartenaient étaient âgés de 60 ans ou plus (voir Figure 3).

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1

Maladies non transmissibles
Figure 3 : Répartition par classe d’âge de 4764 pèlerins du Hadj 2006 au départ du Sénégal. (source : MAE Sénégal)
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 ≤19 ans N % 4 0.1% 20-29 ans 33 0.7% 30-41 ans 249 5.2% 40-49 ans 1001 21.0% 50-59 ans 1781 37.4% 60-69 ans 1215 25.5% 70-79 ans 440 9.2%

Outre les traumatismes, les principaux risques sont désormais associés à des pathologies nontransmissibles, comme l’épuisement, les conséquences de la chaleur ou la décompensation de pathologies pré-existantes. Une équipe3 a montré que durant la période du Hadj (8-14 février) 2003:
808 patients ont été admis dans 4 hôpitaux de Mina et 3 hôpitaux d’Arafat ; 79% étaient âgés de plus de 40 ans ; 575 (71%) patients ont été hospitalisés en médecine, 105 (13%) en chirurgie et 76 (9%) en soins intensifs ; Les trois principaux motifs d’hospitalisation étaient une pneumopathie (20%), une maladie coronaire (12%) ou un traumatisme (9%) ; Environ 40% des patients présentaient plusieurs pathologies associées.

N

80 ans+ 41 0.9%

Classe d'âge

• 4. RISQUES SANITAIRES POUR LES PELERINS EN ARABIE SAOUDITE • Maladies transmissibles La proximité et le confinement de millions de personnes dans un espace géographique et une période limités favorisent le risque d’épidémie de maladies transmissibles ou vectorielles. Les infections respiratoires (grippe, tuberculose), les infections à méningocoques et les infections gastro-intestinales sont fréquentes voire peuvent donner lieu à d’importantes épidémies:
En 2000-2001 : des centaines de pèlerins du Hadj ont été infectées par le méningocoque W135 ; En novembre-décembre 2006 : plusieurs cas de dengue ont été identifiés suite à des pluies abondantes dans la région de Djeddah.

Dans une autre série4 publiée de patients hospitalisés dans un hôpital de la Mecque entre le 03/01 et le 06/02/2005 (Hadj 2005):

Parmi 2759 consultants aux urgences, 689 (25%) patients ont été hospitalisés en service de médecine; Patients originaires de 49 pays et parlant 55 langues ; Age moyen de 62 ans ; sexe ratio de 1.8:1 ; Parmi ces 689 patients, 220 (32%) étaient diabétiques, 219 (32%) étaient hypertendus, 219 (32%) avaient une pathologie cardiaque et 103 (15%) une pathologie pulmonaire (plusieurs comorbidités possibles).

Les autorités saoudiennes ont mis en place des mesures de prévention vaccinale obligatoires pour l’obtention des visas d’entrée pour le Hadj et la «Umra» (voir encadré en fin du document). Ces dispositions, associées à des mesures d’hygiène, d’assainissement et de prise en charge des patients ont fait passer les risques infectieux sévères au second plan derrière les traumatismes et les complications de maladies chroniques. Traumatismes 51% des décès objectivés en Arabie Saoudite chez les pèlerins du Hadj 2006 étaient dûs à des traumatismes (AVP, écrasement, chutes…). Selon une source publiée1, un mouvement de foule durant le Hadj 2006 a été la cause de 380 morts et de 289 blessés. Les principaux risques de piétinement ou d’écrasement sont associés au tour de la Ka’aba et le rituel de jet de pierre à Mina2.
Ahmed Q.A. et coll. Lancet. 2006 Mar 25;367(9515):1008-15. Gatrad A.R. et coll. BMJ 2005 Jan 330 : 133-137

La mortalité associée au Hadj (La Mecque + Lieux Saints, voir Fig. 2) pour les années 20022006 variait de 24 à 48/100 000 pèlerins (voir Tableau 1). En 2006, un total de 541 pèlerins sont décédés à la Mecque et dans les autres Lieux Saints durant le Hadj (cf. tableau 2):
Lors du Hadj de décembre 2006, plus de 90% des causes de décès de pèlerins documentées sont d’origine non-transmissible ; Les maladies infectieuses identifiées représentent 2% des causes de décès détaillées (6% des causes étant inconnues ou non détaillées).

Tableau 1 : Nombre de décès et mortalité lors des pèlerinages annuels du Hadj, 2002-2006 (Source MinSa). Année et mois du pèlerinage Févr. 2002 Jan. 2003 Jan. 2004 Jan. 2005 Déc. 2006 N total de pélerins 2 041 129 2 012 074 2 164 469 2 258 050 2 378 636 Pèlerinage du Hadj Mortalité N décès 495 766 651 1084 779

• • •

(pour 100 000 pèlerins)

24.2 38.1 30.1 48.0 32.7

1

2

3 4

Madani TA et coll. 1: Ann Saudi Med. 2006 Sep-Oct;26(5):346-51. Khan NA et coll. Saudi Med J. 2006 Sep;27(9):1373-80.

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2

Température (degrés C°)

La date du Hadj est fixée selon le calendrier islamique basé sur les cycles lunaires : le Hadj se déroule donc chaque année environ 11 jours plus tôt que l’année précédente selon le calendrier Grégorien. Le Hadj a donc lieu à une période différente chaque année, associée à des degrés variables de chaleur (voir Figure 4). Selon les années, une part plus ou moins importante de la morbi-mortalité sera donc attribuable aux conditions environnementales (voir Figures 5-6). En outre, les hommes peuvent être fortement exposés au soleil car ils n’ont pas le droit de se couvrir la tête.

La densité de la population pendant le pèlerinage est extrêmement importante. Les longues heures de marche, d’attente ou de voyage, le rythme quotidien bouleversé, les bousculades, les mouvements de foules et les mêlées contribuent grandement à l’épuisement physique de personnes affaiblies et aux chutes parfois fatales.
Figure 4 : Moyennes mensuelles de températures quotidiennes maximales et minimales, 1985-2000, La Mecque. (source WMO)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Figure 5 : Incidence de l'épuisement lié à la chaleur (pour 100.000 pèlerins) lors des pèlerinages annuels du Hadj, La Mecque, 1997-2006 (Source MinSa).
160 140 120 Incidence (100 000 pèlerins) 100 80 60 40 20 0 Avril 1997 Mars 1998 Mars 1999 Mars 2000 Févr. 2001 Févr. 2002 Jan. 2003 Jan. 2004 Jan. 2005 Déc. 2006

Température minimum Température maximum

Jan. Fév. Mars Avr.

Mai

Juin

Juil. Août Sept. Oct.

Nov. Déc.

M ois de l'année

Année et mois (période du pèlerinage)

Figure 6 : Incidence des coups de chaleur (pour 100.000 pèlerins) lors des pèlerinages annuels du Hadj, La Mecque, 1997-2006 (Source MinSa).
7 6 Incidence (/100 000 pèlerins) 5 4 3 2 1 0 Avril Mars Mars Mars Févr. Févr. Jan. Jan. Jan. Déc. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Année et mois (période du pèlerinage)

5. COMMENTAIRES : Le pèlerinage du Hadj représente un évènement social et sanitaire majeur pour un nombre important de personnes. On dispose de très peu de données sur les caractéristiques de la population de pèlerins partant pour le Hadj à partir du territoire français. Or ce pèlerinage est rigoureux pour des pèlerins souvent âgés et présentant des polypathologies. Il peut l’être particulièrement certaines années en raison de son déroulement en période de températures élevées. Les données présentées dans ce document ne couvrent pas des années pendant lesquelles le Hadj a eu lieu en période estivale. Les données disponibles montrent que le risque infectieux fait l’objet de mesures de prévention, notamment vaccinales, qui ont fait passer ce risque au second plan. En revanche, l’impact de l’observance du Hadj sur des personnes atteintes de pathologies noninfectieuses - responsables de la majorité des décès documentés parmi les pèlerins en Arabie Saoudite reste mal documenté. Certains pays ont émis des conseils de prévention pour répondre aussi aux risques non-infectieux. Une meilleure documentation des risques survenant chez les pèlerins permettrait de mieux guider les conseils et mesures de prévention individuelles avant le départ et après le retour du pèlerinage du Hadj, notamment par les médecins généralistes en France.

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Tableau 2 : Causes de décès répertoriées à la Mecque et autres Lieux Saints, Hadj 2006 (Adapté de MinSa). N décès par cause Causes N %* Maladies cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires et HTA 302 56% Insuffisance cardiaque ou respiratoire 111 21% Trauma, brûlures, empoisonnements et accidents de la voie publique 37 7% Autres causes 28 5% Asthme et broncho-pneumopathies 18 3% Diabète 11 2% Insuffisance rénale 9 2% Septicémies, maladies infectieuses et parasitaires, tuberculose 9 2% Autres maladies respiratoires 8 1% Cause indéterminée 3 1% Sénilité 5 1% Maladies diarrhéiques et digestives 0 0% Coup de chaleur 0 0% Total 541 100%
*Pourcentages arrondis à 0,5% près.

Recommantations vaccinales aux pèlerins du Hadj et de l’Umra 2008 (adapté de Weekly Epidemiological Report).
Les vaccins suivants sont requis pour l’obtention des visas d’entrée pour la saison du Hadj et de l’«Umra» en 2008.

Fièvre jaune Tous les voyageurs en provenance de pays ou territoires où il existe un risque de transmission de la fièvre jaune doivent présenter un certificat de vaccination antiamarile attestant que le sujet a été vacciné depuis moins de 10 ans et plus de 10 jours avant son passage à la frontière (voir liste des pays et territoires présentant un risque de transmission de la fièvre jaune)

Méningite à méningocoque Les visiteurs du monde entier arrivant pour effectuer l’«Umra», le pèlerinage ou un travail saisonnier doivent présenter un certificat de vaccination contre la méningite avec le vaccin quadrivalent ACYW135, établi depuis moins de 3 ans et plus de 10 jours avant leur arrivée en Arabie saoudite.
• -

Poliomyélite Tous les voyageurs âgés de moins de 15 ans se rendant en Arabie saoudite en provenance de pays réinfectés par la poliomyélite (voir liste) doivent être vaccinés par le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO). Ils doivent présenter le certificat de vaccination attestant qu’ils ont reçu le VPO 6 semaines avant la demande d’obtention du visa d’entrée. Quelle que soit leur situation vaccinale, tous les voyageurs âgés de moins de 15 ans se verront également administrer le VPO à leur arrivée en Arabie saoudite. Tous les voyageurs en provenance d’Afghanistan, d’Inde, du Nigéria et du Pakistan, quel que soit leur âge ou leur situation vaccinale, doivent recevoir au moins 1 dose de VPO avant leur départ pour l’Arabie saoudite; à leur arrivée, ils se verront également administrer 1 dose de VPO aux points d’entrée en Arabie saoudite.

Vaccination antigrippale Le Ministère de la santé d’Arabie saoudite recommande aux pèlerins de se faire vacciner contre la grippe avant leur départ.

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