Artigo de Reviso

ESTUDO DO TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA PS RECONSTRUO SIMULTNEA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO - UMA REVISO DA LITERATURA PHYSIOTHERAPY TREATMENT AFTER COMBINED CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION OF THE KNEE: A REVIEW

Resumo
Aline Mendona de Andrade1 Anderson Delano1 Thiago Freire2

1 Universidade Catlica do Salvador (UCSAL) Salvador BA Brasil

2 Clnica Bios Sade Salvador BA Brasil

E-mail alinemend83@yahoo.com.br

Objetivou-se descrever os principais aspectos do tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados do joelho. Para tanto, realizou-se uma reviso de literatura em que foram selecionados artigos nas bases de dados Medline e Lilacs, publicados entre 1997 e 2006, em ingls e portugus. Os artigos foram selecionados a partir das seguintes palavras chave: reabilitao, ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), reconstruo simultnea, leso mltipla dos ligamentos, luxao do joelho, bem como seus correlatos em ingls. Dos 11 artigos selecionados, 6 foram excludos por serem estudos descritivos, no havendo aplicao do protocolo proposto em grupos de pacientes. Foram includos no estudo 5 artigos que descreveram um protocolo de tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados. Observou-se que, apesar das divergncias relacionadas progresso do tratamento, os protocolos priorizaram a proteo dos tecidos reconstrudos, dando nfase proteo do enxerto do LCP. Palavras-chave: luxao reconstruo simultnea. do joelho, ligamento cruzado,

Abstract
The purpose of this paper was to describe the physiotherapy treatment after combined reconstruction of the cruciate ligaments of the knee. In order to do so a literature review was made and the articles from Medline and Lilacs databases were selected, published between 1997 and 2006, in English and Portuguese. The articles that featured any of the following keywords were chosen: rehabilitation, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (PCL), combined reconstruction, multipleligament injuried, knee dislocations as well as its correlates in Portuguese. From 11 selected articles, 6 had been excludedby being descriptive studies, not having application of the protocol considered in groups of patients. Five articles were included in this study that descrived a protocol of physiotherapy treatment of combined reconstruction of the cruciate ligaments. It was observed that, despite the divergences related in the progression of the

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treatment, the protocols gave priority to protection of reconstruction tissues, given a bigger emphasis in the PCL graft. Key words: knee dislocation, cruciate ligament, physiotherapy.

Introduo O joelho uma articulao de carga que une dois ossos longos com superfcies articulares pouco congruentes1, estando sujeito leses traumticas, sendo uma das articulaes mais lesadas do corpo2. A luxao traumtica do joelho geralmente acarreta leses do ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP) e pelo menos um complexo ligamentar colateral3,4,5,6. Os ligamentos cruzados tm funes de assegurar a estabilidade articular no sentido ntero-posterior; permitir os movimentos de flexo-extenso, mantendo as superfcies articulares do fmur e da tbia em contato e restringir os movimentos nos planos frontal e transversal2,7. O joelho sem estabilidade ligamentar perde sua artrocinemtica normal, e as translaes que ocorrem na articulao tibiofemoral durante o movimento de flexo e extenso acontecem de forma excessiva e anormal, acarretando leses precoces nos meniscos e cartilagem articular1,3,8. A leso simultnea destes ligamentos no muito freqente, mas pode ser encontrado em pacientes vtimas de acidente automobilstico ou em atletas durante atividade desportiva3,6,9,10,11. A incidncia da luxao do joelho segundo Meyers & Harvey12, em 1971, nos Estados Unidos, foi em torno de 1:1000 a 13:1000 por ano. Porm, Borden & Johnson11, 2001, acreditam que este dado desconhecido e maior, uma vez que muitas luxaes no so reportadas devido reduo espontnea, inexperincia do examinador ou quando h leso mais importante associada. O mecanismo de leso mais comum da luxao a hiperextenso acima de 30 ou fora persistente em valgo ou varo que acarreta tambm leso dos ligamentos colaterais7,11,13. A reconstruo simultnea destes ligamentos deve ser realizada sempre que houver condies tcnicas2, a fim de recuperar a estabilidade e a funcionalidade articular em apenas uma interveno cirrgica. Autores defendem a reconstruo simultnea5,9,10,14, pois acreditam que a reconstruo isolada dos ligamentos cruzados negligencia a complexa interao biomecnica entre os ligamentos do joelho 5. Existem diversas tcnicas cirrgicas baseadas na reconstruo e/ou reparo do LCA e LCP com reparo dos ligamentos colaterais, que apresentam resultados positivos em relao estabilidade e a funcionalidade articular3-5,10,15-19. Neste caso, o reparo realizado em caso de avulso ssea, enquanto que a reconstruo realizada quando h leso na estrutura intersticial do ligamento3,5,8,15. O enxerto utilizado varia a depender da escolha do cirurgio, podendo ser aloenxerto e/ou auto-enxerto. Autores preferem o uso do aloenxerto4,5,9,10,, pois evita leses adicionais e diminui o tempo do procedimento cirrgico10. Enquanto que outros autores utilizam auto-enxertos18,19,21,22 pela melhor remodelao tecidual e menor risco de rejeio5,19.

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O programa de tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados deve progredir numa seqncia que depende da individualidade do paciente e do tempo de cicatrizao dos tecidos2,12,23. Alm disto, deve levar em considerao alguns aspectos, j que os protocolos de tratamento de leses isoladas do LCA e LCP so antagnicos em diversos princpios bsicos. Isto ocorre por que estes ligamentos apresentam funes diferentes na contenso das translaes tibiais em relao ao fmur e no sinergismo da musculatura flexora e extensora desta articulao, levando a atuaes diferentes no que diz respeito proteo articular, propriocepo e dinmica muscular2,13,23. O objetivo da reabilitao a curto prazo de proteger o enxerto contra foras externas; porm, aplicando estresse controlado sobre ele; promover a reduo do quadro lgico e inflamatrio; reduzir o risco de desenvolver fibrose; melhorar a nutrio da cartilagem articular; iniciar a aplicao de carga sobre o enxerto e impedir a atrofia do quadrceps2,8,13,23. A mdio prazo, exerccios de flexibilidade e aumento da fora muscular devem se intensificados, bem como, ganho de resistncia e potncia muscular. Alm disto, o paciente deve desenvolver resistncia cardio-respiratria para futuro treinamento sensriomotor2,8,13,23. O objetivo final da reabilitao deixar o paciente com mxima condio fsica de retornar as suas atividades. Para isto, so incrementados os treinos de resistncia, fora e potncia muscular com progresso dos exerccios de propriocepo e treino do gesto desportivo2,8,13,23. Desta forma, a fisioterapia um importante fator prognstico para restaurar a estabilidade articular3,4,15,18. Devido a poucos cirurgies realizarem a reconstruo simultnea do LCA e LCP, poucos estudos sobre o tratamento fisioteraputico ps-cirrgico foram encontrados na literatura. E estes apresentaram divergncias quanto evoluo do tratamento. O conhecimento sobre os protocolos utilizados servir como base para compreender os cuidados, limitaes e progresso da fisioterapia, de forma a desenvolver um tratamento seguro e eficaz. O objetivo deste trabalho foi descrever os aspectos importantes do tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados do joelho.

Material e Mtodos
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Foi realizada uma reviso de literatura sobre o tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados do joelho, utilizando as bases de dados Medline e Lilacs, alm de consulta a livros didticos. Foram selecionados os artigos publicados no idioma ingls e portugus, no perodo de 1997 2006, que descreveram o tratamento fisioteraputico psreconstruo simultnea dos ligamentos cruzados. Os artigos apresentaram em seus contedos alguma das seguintes palavraschave: reabilitao, ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), reconstruo simultnea, leso mltipla dos ligamentos, luxao do joelho, bem como seus correlatos em ingls. A coleta de dados ocorreu no perodo de dezembro de 2005 a junho de 2006.

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Resultados Dos 11 artigos selecionados, 6 foram excludos por serem estudos descritivos, no havendo aplicao do protocolo proposto em grupos de pacientes. Foram includos neste estudo 5 artigos que descreveram um protocolo de tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados do joelho. Quatro deles eram artigos de serie de casos e um deles era um estudo retrospectivo. Cada estudo aplicou o protocolo proposto em um pequeno grupo de pacientes sendo que a maioria destes era do sexo masculino, com trauma ocorrido durante acidentes automobilsticos ou em acidentes desportivos, alm de apresentarem leses adicionais variadas. Entretanto estes grupos eram heterognios no que diz respeito tcnica cirrgica realizada e tipo de enxertia. A Tabela 1 descreve os protocolos apresentados nestes artigos com suas etapas separadas em quatro fases do tratamento: progresso da descarga de peso e uso de rteses; processo de recuperao da amplitude de movimento (ADM); fortalecimento muscular e treino sensrio-motor.
Tabela 1 - Protocolos apresentados nos artigos includos neste estudo com suas etapas separadas em quatro fases do tratamento.
Referncia
Noyes & BarberWestin, 1997

Fases
Progresso da descarga de peso e uso de rteses

Descrio
O paciente fez uso de muletas e na 4 semana realizou o toque do p no cho durante a marcha. Na 6 semana, iniciou a descarga parcial de peso com 25% do peso corporal. A descarga total de peso foi realizada entre a 12 e 16 semana aps a cirurgia. Entre os exerccios para recuperao da ADM, o joelho foi imobilizado em uma rtese cilndrica. Nas primeiras 4, iniciaram os exerccios ativos-assistidos entre 10 e 90 e mobilizao patelar, de 6 a 8 vezes ao dia. Na 5 semana, iniciou a extenso passiva do joelho at 0. Entre a 5 e a 8 semana de ps-operatrio, a flexo deveria atingir 110, progredindo para 135 na 12 semana. A hiperextenso do joelho foi evitada nos primeiros 6 meses Nas primeiras 4 semanas, realizou isometria do quadrceps associada estimulao eltrica e exerccio de elevao da perna estendida. Exerccios para os isquiotibiais no foram realizados nas primeiras 12 semanas. Aps 4 semanas, os exerccios em cadeia cintica fechada (mini-agachamento) foram iniciados. Na 8 semana, iniciaram o fortalecimento na bicicleta ergomtrica, a natao e o aumento da resistncia aos exerccios de acordo com o tolerado pelo paciente. Correr e retornar s atividades anteriores leso foram desencorajados antes do 10 e 12 ms. _____ Nas primeiras 6 semanas de ps-operatrio, o paciente no descarregou peso e fez uso de um brace articulado que limitava a ADM ente 20 e 70. Aps 6 semanas, a descarga de peso foi permitida de acordo como tolerado pelo paciente. O brace articulado foi substitudo por um brace funcional at o 3 ms de psoperatrio. Foi usada imediatamente a mquina de mobilizao passiva contnua entre 20 e 70. Nas primeiras 6 semanas, realizou o ganho da ADM passiva. Com 3 meses foi totalizada a ADM. Nas primeiras 6 semanas, iniciaram os exerccios em cadeia cintica fechada entre 20 e 70 exerccio de elevao da p erna estendida ,

Recuperao da ADM

Fortalecimento muscular

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Treino sensriomotor Wascher et al, 1999 Progresso da descarga de peso e uso de rteses

Recuperao da ADM Fortalecimento muscular

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em extenso e fortalecimento da panturrilha. O exerccio para fortalecimento dos isquiotibiais em cadeia cintica aberta foram evitados antes de 6 meses. Correr foi permitido se recuperasse a ADM e a fora muscular, mas no deveria ser realizado antes de 6 meses de ps-operatrio. O retorno s atividades esportivas foi desencorajado antes de 1 ano de ps-operatrio. Treino sensriomotor Mariani et al, 2001 Progresso da descarga de peso e uso de rteses Recuperao da ADM _____ No 2 dia de ps-operatrio, realizou descarga de peso de acordo com o tolerado pelo paciente. Nas primeiras 4 semanas, o joelho foi travado em completa extenso por um brace que era retirado noite. No 2 dia de ps-operatrio, realizou exerccios de extenso terminal, mobilizao patelar e mobilizao passiva contnua entre 0 - 40 durante a 1 semana e aumentou para 0 - 90 (ou mais) na 2 semana. Na 2 semana de ps-operatrio, iniciou exerccios para quadrceps e isquiotibiais em cadeia cintica fechada e, se possvel, a hidroterapia. Com 4 semanas, foi permitido o fortalecimento na bicicleta ergomtrica. Com 12 semanas foi permitida a corrida. O retorno ao esporte e s atividades vigorosas foi permitido aps 6 ms ou aps o paciente apresentar suficiente fora no quadrceps e isquiotibiais. Com 4 semanas foram realizados os exerccios de propriocepo na tbua instvel. Aps 8 semanas o treino proprioceptivo foi intensificado. Do 2 dia de ps-operatrio 6 semana, progrediu a descarga parcial de peso com uso de um brace que limitava a ADM entre 0 e 60. Aps 6 semana, permitiu a descarga total de peso. No 2 dia de ps operatrio, realizou mobilizao passiva e ativa ente 0 e 60 orientados por um fisioterapeuta ou na mquina de mobilizao passiva contnua. Aps 6 semanas, progrediu a ADM para alm de 60. _____ _____ O joelho foi mantido em total extenso por um brace com um suporte posterior por 6 semanas durante o dia e a noite. A progresso da descarga parcial de peso foi realizada em 6 semanas. Os exerccios de progresso da ADM 6 semana de ps-operatrio. foram iniciados entre a 2 e

Fortalecimento muscular

Treino sensriomotor Ritcher et al, 2002 Progresso da descarga de peso e uso de rteses Recuperao da ADM

Fortalecimento muscular Treino sensriomotor Strobel et al, 2006 Progresso da descarga de peso e uso de rteses Recuperao da ADM Fortalecimento muscular Treino sensriomotor

O fortalecimento muscular foi empregado na 10 semana de psoperatrio. _____

Discusso Progresso da descarga de peso e uso de A descarga de peso foi evitada por 6 semanas para proteger a cicatrizao dos tecidos3, sendo este cuidado tambm observado em outros

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protocolos4,17,24. Entretanto, Mariani et al.18 defenderam um protocolo mais acelerado onde a descarga de peso foi realizada no 2 dia de ps-operatrio sem observarem efeitos adversos relacionados estabilidade articular. As rteses para imobilizao do joelho protegem a articulao das subluxaes3, alm de minimizar os estresses nos ligamentos reconstrudos3,6,24. Os braces funcionais so utilizados quando o paciente realiza atividades da vida diria para prevenir hiperextenso e estresse em valgo e varo10. O brace articulado que limita a extenso do joelho em 0 protege o enxerto do LCP, evitando danos cpsula posterior e plexo vasculonervoso3,10,24. Entretanto, embora Wascher et al.10 tenham sido mais cuidadosos e utilizado o brace que limitava a extenso em 20, todos os pacientes de sua srie apresentaram algum grau de lassido posterior da tbia. Isto pode ter ocorrido pela dificuldade em restaurar o complexo anatmico deste ligamento durante a cirurgia ou pelos estresses sofridos por este enxerto no processo de reabilitao10. Recuperao da amplitude de movimento A progresso da flexo do joelho foi, em mdia, de 4 a 6 semanas para atingir 904,8,16,17,24 e de 3 a 4 meses para atingir a flexo plena3,10,24. Esta limitao inicial da flexo em menos de 90 essencial para evitar sobrecarga no enxerto do LCP3,10,24. Outro cuidado observado foi promover a flexo do joelho com o paciente na posio prona, uma vez que previne a translao posterior da tbia16,19. Os protocolos apresentados nos estudos mostraram que, embora a mobilizao imediata fosse realizada, muitos pacientes no recuperaram a ADM total e alguns precisaram de interveno mdica como debridamento artroscpico e/ou manipulao fechada sob anestesia para restaurar a ADM. A recuperao da ADM foi um importante quesito na reabilitao, uma vez que esta essencial para a realizao de atividades funcionais, sendo aceitveis os dficits de flexo de 10 ou menos, pois no interferem nas atividades funcionais24,porm, a flexo que no ultrapassa 90 indicativo de cirurgia5. Fortalecimento muscular Os exerccios isomtricos na fase inicial do tratamento fisioteraputico foi realizados em outros protocolos5,17,24, j que a atrofia do quadrceps uma grande preocupao aps todo procedimento cirrgico do joelho24. Aps a recuperao do trofismo do quadrceps, os exerccios de fora e resistncia da musculatura flexora e extensora do joelho devem ser iniciados tanto em cadeia cintica aberta (CCA) como em cadeia cintica fachada (CCF). Os estudos includos neste trabalho no apresentaram em seus protocolos o fortalecimento do quadrceps em CCA. Entretanto, foi sugerido por Chhabra, et al. 5 e Irrgang & Fitzgerald8 o fortalecimento do quadrceps atravs da extenso do joelho em CCA entre 75 e 60, aps 4 semanas de psoperatrio. Esta ADM corresponde angulao neutra do quadrceps, na qual sua contrao no produz translao anterior ou posterior da tbia8. Por outro lado, os exerccios de fortalecimento dos isquiotibiais em CCA foram evitados inicialmente, pois a flexo do joelho sempre produz certo estresse ao enxerto

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do LCP8, principalmente em angulao de aproximadamente 9025,26,27, devendo ser evitados por 12 semanas3,5,16 ou at 6 meses10. Nos protocolos analisados, os exerccios em CCF foram indicados com segurana, pois produzem um padro de recrutamento muscular que simula as atividades funcionais8 e evitam estresse nos ligamentos cruzados8,28 .Wascher et al.10 sugeriram uma angulao para o miniagachamento de 20 a 70, enquanto Edson24 sugeriu entre 0 e 60. Toutoungi et al. 27, realizaram um estudo biomecnico atravs de mensuraes no invasivas e modelo matemtico dos membros inferiores e observaram que o ponto mais baixo do agachamento deve ser evitado na fase inicial de cicatrizao dos tecidos, uma vez que o enxerto do LCP progressivamente tencionado alm de 50 de flexo, atingindo seu pico mximo de fora neste ponto. A bicicleta ergomtrica foi utilizada por outros autores aps 8 semanas de ps-operatrio8,16. O paciente foi encorajado para correr em momentos diferentes nos protocolos analisados. Entretanto, a mdia do incio da corrida encontrado em outros protocolos foi aps 6 meses de psoperatrio5,8. O fortalecimento muscular em aparelhos isocinticos no foi realizado pelos autores includos neste estudo. Por outro lado, foi observado em outros protocolos17,24 a presena deste treino entre a 12 e a 16 semana17 ou aps o 5 ms de ps operatrio24. Treino sensrio-motor Essa etapa do tratamento fisioteraputico foi pouco descrita na literatura. Stuart16 iniciou o treino sensrio-motor aps 3 meses. Edson24 iniciou o treino de equilbrio e propriocepo ao final da 10 semana e, com 6 meses, iniciou o treino de agilidade e treino especfico para o esporte. O programa do treino sensrio-motor recomendado para promover a estabilidade dinmica funcional da articulao29. Portanto, seu treino essencial no tratamento fisioteraputico, uma vez que a leso cpsuloligamentar do joelho leva alteraes da propriocepo29. Alm disto, foi identificado em estudo histolgico30 um tecido de interconexo entre os ligamentos cruzados rico em mecanorreceptores, principalmente, corpsculos de Pacini, com funo proprioceptiva e estabilizadora, que perdido com a leso. Desta forma, a fisioterapia ir auxiliar na recuperao da propriocepo e controle neuromuscular. Concluso A reviso dos estudos que descreveram o tratamento fisioteraputico ps-reconstruo simultnea dos ligamentos cruzados do joelho sistematizou o conhecimento a cerca do assunto, oferecendo parmetros necessrios para a realizao de um tratamento seguro e eficaz. Observou-se que apesar das divergncias relacionadas progresso do tratamento, os protocolos priorizaram a proteo dos tecidos reconstrudos, dando nfase proteo do enxerto do LCP.
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____________________________ Endereo para correspondncia

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Recebido em 25/07/2007 Aprovado em 06/08/2007

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