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Rvision 00 Juillet 2005

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Document LAB GTA 06

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

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Section Laboratoires

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

SOMMAIRE

10 CONTROLE DE QUALITE D'UNE METHODE D'ANALYSE QUALITATIVE......23

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6

Rfrences rglementaires ....................................................................................42 Rfrences normatives gnrales ..........................................................................42 Documentation Cofrac - EA ....................................................................................43 Contrle de qualit .................................................................................................43 Contrle de qualit en Biologie Mdicale ...............................................................43 Sites Internet ..........................................................................................................45

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14 ANNEXE II - DEFINITIONS................................................................................41 15 ANNEXE III - BIBLIOGRAPHIE..........................................................................42

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13.1 13.2 13.3

Tableaux pour les principaux analytes de Biochimie (Vassault et al., SFBC) ........40 Tableaux pour les principaux analytes de Biologie Mdicale (Ricos et al.) ............40 Tableaux pour les principales analyses de Biologie Mdicale (CLIA) ....................40

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12 MAITRISE DE LA DOCUMENTATION - METHODOLOGIE ..............................39 13 ANNEXE I TABLEAUX DES SPECIFICATIONS POUR LES PRINCIPALES ANALYSES................................................................................................................40

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11.1 11.2 11.3

Objectifs du contrle de Qualit .............................................................................31 Organisation d'un contrle de Qualit ....................................................................31 Exemples mthodologiques ...................................................................................31

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11 CONTROLE DE QUALITE D'UNE METHODE D'ANALYSE ASSIMILABLE AU QUANTITATIF A RESULTAT QUALITATIF (SEMI-QUANTITATIF)..........................31

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10.1 10.2 10.3

Objectifs du contrle de Qualit .............................................................................23 Organisation d'un contrle de Qualit ....................................................................23 Exemples mthodologiques ...................................................................................23

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9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Objectifs du contrle de Qualit ...............................................................................9 Organisation d'un contrle de Qualit ....................................................................10 Mise en uvre du Contrle de Qualit...................................................................12 Programme de Contrle Qualit interlaboratoire ....................................................12 Contrle de Qualit et incertitudes de mesure .......................................................13 Exemples mthodologiques ...................................................................................13

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CONTROLE DE QUALITE D'UNE METHODE D'ANALYSE QUANTITATIVE ..... 9

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8.1 8.2 8.3

Les diffrents types d'analyses.................................................................................7 Les diffrents types de contrle de qualit - Dfinitions ...........................................7 Choix pralable la mise en place d'un contrle de la qualit analytique ...............8

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1 OBJET DU DOCUMENT ...................................................................................... 3 2 DEFINITIONS....................................................................................................... 4 3 DOMAINE D'APPLICATION ................................................................................. 4 4 MODALITES D'APPLICATION ............................................................................. 4 5 SYNTHESE DES MODIFICATIONS .................................................................... 4 6 MODALITE DE REEXAMEN ................................................................................ 4 7 ETAT DES LIEUX CONTEXTE REGLEMENTAIRE ET NORMATIF................. 5 8 INFORMATIONS PERTINENTES A CONNAITRE POUR LA MISE EN UVRE D'UN CONTRLE DE QUALITE ................................................................................ 7

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OBJET DU DOCUMENT
La norme NF EN ISO/CEI 17025 dfinit les prescriptions gnrales concernant la comptence des laboratoires d'talonnages, d'essais et d'analyses; la norme NF EN ISO 15189 dfinit quant elle les exigences particulires concernant la qualit et la comptence, pour les laboratoires d'analyses de biologie mdicale.

Ce guide s'adresse :

Le contrle de qualit analytique devra s'envisager en fonction des diffrents contextes auxquels sera confront le biologiste, ainsi que des diffrentes spcialits de la Biologie Mdicale. Si "la validation est toujours un quilibre entre les cots, les risques et les possibilits techniques" (extrait de la norme NF EN ISO/CEI 17025, 5.4.5.3 note 3), et le temps, il en est de mme pour le contrle (permanent) de la qualit analytique. Au pralable, le biologiste devra lire attentivement les dossiers des fournisseurs (notices, fiches techniques, rfrences bibliographiques, ). Il devra valuer et apprcier ces informations la lueur de recommandations ou de textes rglementaires, des critres de performance noncs par les socits savantes, des attentes du prescripteur, Ce travail d'expertise est la base du mtier de biologiste.

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Le contrle de qualit constitue la validation continue du processus analytique et fait suite la validation initiale de la mthode (cf. document Cofrac "Guide de validation des mthodes en Biologie Mdicale", LAB GTA 04)

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Ce guide a pour but d'expliciter les aspects du contrle de la qualit analytique en Biologie Mdicale. Il constitue un guide pratique d'aide la mise en place des contrles de la qualit analytique en Biologie Mdicale. Ce contrle de la qualit analytique s'inscrit alors dans une vrification continue des performances lors de l'utilisation (routine) dans le laboratoire du couple quipements-ractifs, afin d'apporter au biologiste confirmation et preuve permanentes de la validit des rsultats rendus, par rapports ses propres besoins et ceux de ses clients. Ce contrle de qualit est prendre en termes de matrise du processus analytique, au niveau continu.

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aux Laboratoires d'Analyses de Biologie Mdicale (LABM) engags dans une dmarche d'accrditation Cofrac selon la norme NF EN ISO/CEI 17025 ou NF EN ISO 15189 ; dans ce cas il reprsente des recommandations fortes, toute autre dmarche argumente et documente tant cependant acceptable ; aux auditeurs du Cofrac, et constitue une base d'harmonisation leur usage ; aux fournisseurs pour comprendre et aider les biologistes dans leur dmarche. de faon plus gnrale tout biologiste (quelle que soit sa spcialit) soucieux d'avoir une rfrence en contrle de qualit.

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Ces recommandations, que le laboratoire est libre d'appliquer, sont celles reconnues comme tant les plus appropries par le Cofrac pour rpondre aux prescriptions et exigences des normes NF EN ISO/CEI 17025 et NF EN ISO 15189. Dans tous les cas, le laboratoire devra dmontrer que les dispositions prises permettent de satisfaire pleinement la norme.

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Le prsent guide technique dfinit les recommandations rsultant de l'application de ces deux normes, NF EN ISO/CEI 17025 et NF EN ISO 15189, aux domaines de comptences recenses au chapitre 3.

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Sa mise en uvre devra tre simple, assurer une scurit ncessaire et suffisante un cot raisonnable, tre rapide dans la dtection des anomalies, sans alertes inutiles.

DEFINITIONS
Les dfinitions des termes utiliss dans le prsent document se trouvent au chapitre 14, en annexe II, "DEFINITIONS". Les rfrences sur lesquelles s'appuie ce guide se trouvent listes au chapitre 15, en annexe III, "BIBLIOGRAPHIE".

DOMAINE D'APPLICATION

MODALITES D'APPLICATION

SYNTHESE DES MODIFICATIONS


Il s'agit de la premire version du document; aucune marque de modification n'est donc indique.

MODALITE DE REEXAMEN
Les dispositions du prsent document seront amenes tre modifies ou compltes, pour tenir compte de l'volution des pratiques, notamment techniques et de "l'tat de l'art". A ce titre, ce document est revu au moins tous les 3 ans et rvis si ncessaire par la Section Laboratoires.

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Ce guide est applicable compter du 01/07/05. Dans le domaine considr de la Biologie Mdicale et au jour de son approbation, ce guide technique d'accrditation reflte l'tat d'avancement des connaissances en termes de contrle de la qualit analytique.

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Le domaine d'application du prsent guide concerne le cadre spcifique des contrles de la qualit analytique en Biologie Mdicale, tel que prcis au chapitre 1 Objet du document, et ci-aprs dans le chapitre 7, Etat des lieux Contexte rglementaire et normatif. En particulier, le prsent guide traite uniquement du contrle de qualit de la phase analytique, en excluant la phase pr-analytique, bien qu'importantes, ce qui ne signifie pas que les laboratoires ne doivent pas s'y attacher en prenant des dispositions conformes aux rfrentiels d'accrditation. Ce guide est applicable aux laboratoires d'analyses de Biologie Mdicale accrdits ou candidats l'accrditation dans le domaine de la Biologie Mdicale, selon les normes NF EN ISO/CEI 17025 et/ou NF EN ISO 15189. Des laboratoires d'autres domaines analytiques peuvent l'utiliser (ex. nologie, analyses physico-chimiques des eaux, ), dans la mesure o leurs problmatiques en termes de contrle de la qualit analytique sont semblables celles recenses ci-aprs et y correspondent, pour rpondre leurs besoins.

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ETAT DES LIEUX CONTEXTE REGLEMENTAIRE ET NORMATIF


1. Cette exigence de mise en place de contrles de la qualit analytique au sein d'un Laboratoire d'analyses de Biologie Mdicale figure dans le Guide de Bonnes Excution des Analyses de Biologie Mdicale (GBEA, Arrt du 26 novembre1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicales) avec au chapitre V-2 "L'EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE (E.E.Q.)", qui rappelle l'obligation de se soumettre au "[] CONTROLE DE QUALITE NATIONAL" ( V-2.1) et la recommandation la participation volontaire aux ""Autres contrles externes de qualit" (V-2.2; CQE), mais surtout au chapitre V-3 "CONTROLE DE QUALITE INTERNE", qui indique: "Le contrle de qualit interne est indispensable pour permettre de dceler les anomalies et les erreurs des mesures pour y remdier immdiatement. Il est organis par le biologiste. Il comporte toutes les mesures destines vrifier les diffrentes phases de l'activit permettant l'obtention des rsultats, et notamment l'analyse d'chantillons de contrle effectue dans les mmes conditions que celles appliques aux chantillons biologiques. Les procdures opratoires doivent prciser la frquence de passage des chantillons de contrle et les valeurs acceptables pour chaque constituant. Elles doivent galement comporter les instructions concernant les mesures prendre en cas d'anomalies constates." Il est rappel que les chantillons de contrle ne peuvent en aucun cas se substituer aux chantillons de calibrage des mesures et, inversement, les chantillons de calibrage ne peuvent tre utiliss en mme temps comme chantillon de contrle. La notion de contrle de qualit est largement reprise dans l'arrt du 26 avril 2002 modifiant l'arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale, dans le chapitre C, "CAS PARTICULIER DES BONNES PRATIQUES DE LABORATOIRE EN IMMUNO-HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE", notamment au II. 1.2.2 "Les contrles qualit internes", avec entres autres "En ce qui concerne la dtermination ABO, le systme analytique doit tre contrl en utilisant une srie d'chantillons de contrle de phnotypes garantis (typage obtenu par un processus technique diffrent de celui qui doit tre contrl par ces chantillons)" ou encore dans le paragraphe ddi III "Contrle de qualit interne (CIQ)", o il est demand que "Le biologiste devra organiser un contrle de qualit interne conformment au guide de bonne excution des analyses de biologie mdicale (GBEA) et qui repose notamment sur l'analyse d'chantillons de contrle effectue dans les mmes conditions que celles appliques aux chantillons biologiques. Les rsultats relatifs ces chantillons de contrle doivent tre connus et garantis. La mise en oeuvre de ces contrles est, au minimum, quotidienne." 2. La mise en place de tels contrles est une exigence de la norme NF EN ISO/CEI 17025, dans son paragraphe 5.9 indiquant qu'il convient d'"Assurer la qualit des rsultats d'essais []", en formulant que "Le laboratoire doit disposer de procdures de matrise de la qualit pour surveiller la validit des essais et des talonnages entrepris. Les donnes rsultantes doivent tre enregistres de telle sorte que les tendances sont dtectables et, lorsque cela est faisable, des techniques statistiques doivent tre appliques l'examen des rsultats. Cette surveillance doit tre planifie et revue []." 3. Dans la nouvelle norme NF EN ISO 15189, le contrle de qualit interne et externe est retrouv au niveau du 5.6 "Assurer la qualit des procdures analytiques", avec indication 5.6.1, que "Le laboratoire doit concevoir des systmes de contrle interne de qualit permettant de vrifier que la qualit prvue des rsultats est bien obtenue. Il est important que ce systme de matrise permette aux membres du personnel d'obtenir des informations claires et faciles comprendre sur lesquelles baser leurs dcisions techniques et mdicales. Il convient de veiller particulirement liminer les erreurs susceptibles de se produire dans
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le processus de traitement des chantillons, des prescriptions, des analyses, des comptes rendus, etc". Le contrle de qualit externe (CQE) est abord au 5.6.4) avec "Le laboratoire doit participer des comparaisons interlaboratoires, telles que celles organises dans le cadre de programmes d'valuation externe de la qualit. La direction du laboratoire doit surveiller les rsultats de l'valuation externe de la qualit et participer la mise en uvre des actions correctives lorsque les critres de matrise ne sont pas respects." Outre la comptence du biologiste et la validation des techniques (cf. guide LAB GTA 04), l'utilisation et la correcte gestion des contrles de Qualit (CIQ, CEQ) permettent d'assurer la qualit de la prestation d'analyse et la fiabilit du rsultat. Aprs la validation des mthodes, la gestion du contrle de qualit sera mise profit pour estimer les incertitudes des rsultats d'analyse, notion prsente dans le GBEA, 4. "Expression des rsultats et comptes rendus d'analyses", 4.1. "Expression des rsultats" : "L'expression des rsultats doit tre prcise et sans quivoque. Les valeurs de rfrence doivent tre indiques. La mthode d'analyse et/ou les ractifs utilis(e)(s) doivent tre mentionn(e)(s) chaque fois qu'ils peuvent influer sur l'expression du rsultat ainsi que lorsque la rglementation l'exige. Pour les rsultats quantitatifs, le cas chant, les performances analytiques de la mthode peuvent tre indiques. Les units du systme international (SI) doivent tre utilises quand elles existent." Cette estimation de l'incertitude de mesure se retrouve dans la norme NF EN ISO/CEI 17025 au 5.4.6 "Estimation de l'incertitude de mesure", avec au 5.4.6.2 "Les laboratoires d'essais doivent aussi possder et appliquer des procdures pour estimer l'incertitude de mesure. Dans certains cas, la nature de la mthode d'essai exclut un calcul rigoureux, mtrologiquement et statistiquement valable, de l'incertitude de mesure. Dans de tels cas, le laboratoire doit au moins tenter d'identifier toutes les composantes de l'incertitude et faire une estimation raisonnable, tout en assurant que la manire d'en rendre compte ne donne pas une impression errone de l'incertitude. Une estimation raisonnable doit se baser sur une connaissance de la performance de la mthode et sur le domaine de la mesure et faire appel, par exemple, l'exprience acquise et aux donnes de validation antrieures." Cette approche des incertitudes de mesure sur les rsultats est aussi une exigence de la nouvelle norme NF EN ISO 15189. Dans le paragraphe traitant de la validation, 5.5.3, son point q) indique "les sources potentielles de variation des rsultats." En outre, dans le 5.6.2, il est indiqu : "Le laboratoire doit dterminer l'incertitude des rsultats, dans le cas o cela est pertinent et possible. Toutes les composantes importantes de l'incertitude doivent tre prises en compte. Les sources contribuant l'incertitude peuvent inclure l'chantillonnage, la prparation des chantillons, la slection des aliquotes d'chantillon, les calibrateurs, les matriaux de rfrence, les grandeurs d'entre, l'quipement utilis, les conditions exprimentales, l'tat de l'chantillon et les changements de manipulateurs."

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8 INFORMATIONS PERTINENTES A CONNAITRE POUR LA MISE EN UVRE D'UN CONTRLE DE QUALITE


8.1 Les diffrents types d'analyses

Schmatiquement, on distinguera trois types de mthodes d'analyse que l'on sera amen traiter diffremment :

2. Les analyses de type qualitatif :

Remarques :

8.2

Les diffrents types de contrle de qualit - Dfinitions

Contrle interne de qualit (valuation interne de la qualit), CIQ, appel couramment tort CQI : Procdure ralise au sein du laboratoire en association avec la mesure de spcimens de patients pour valuer si le systme analytique opre correctement en fonction de limites
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Les analyses faisant appel des principes d'Immunochromatographie (srologies rapides unitaires par exemple), de Blot et assimils (Western-Blot, RIBA, etc.), d'agglutination de latex, de particules sensibilises ou d'hmaties (VDRL, TPHA, Facteur rhumatode, groupage sanguin et RAI, etc.), d'Immunolectrophorse, ou d'Immunofluorescence (recherche d'anticorps et d'antigne, recherche de bactries, identifications, mycobactries, etc.) sont typiquement des analyses de type qualitatif.

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Certaines analyses de srologies virales (hpatites, HIV et HTLV, CMV, etc.), parasitaires et mycologiques (toxoplasmose, etc.) ou de Bactriologie (antibiogramme et CMI) sont des analyses, rsultat qualitatif, assimilables des analyses de type quantitatif.

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Les analyses de Biochimie, d'hormonologie, de numration globulaire, et d'hmostase courante sont des analyses de type quantitatif vrai, ainsi qu'en immunologie par exemple le dosage pondral des immunoglobulines, des IgE totales, des fractions du complment, ou du dosage d'anticorps (Ac anti-HBs, etc.).

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Dans ce cadre seront regroupes des analyses fournissant un rsultat de type qualitatif, extrapol partir de la mesure d'une donne quantifiable (Densit Optique par exemple) avec un effet de seuil (analyses ralises en technique EIA ou RIA par exemple).

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3. Les analyses assimilables des analyses de type quantitatif :

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Le rsultat de ce type d'analyse n'apporte pas d'information sur la quantit de l'analyte, mais seulement sur sa prsence ou son absence (positif/ngatif), ou ventuellement sur une prsence ou une activit suprieure celle d'un tmoin donn (cas des titrages). On peut classer dans cette catgorie toutes les analyses dont le rsultat est obtenu par la lecture de la raction par un observateur, par comparaison avec des tmoins positif, ngatif, ou de titre donn, et donc avec une part de subjectivit.

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Elles fournissent un rsultat chiffr, sur une chelle continue dont les limites basses et hautes sont connues, en relation directe avec une quantit ou une activit donne de l'analyte mesurer.

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1. Les analyses de type quantitatif vrai :

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de tolrance prtablies. Les matriaux de contrle interne de qualit sont ceux utiliss dans ce cadre. Contrle externe de qualit (valuation externe de la qualit), CEQ (appel souvent tort CQE) ou EEQ : Procdure d'valuation des performances d'un laboratoire par le biais d'une comparaison interlaboratoire ralise par une tierce organisation. Les matriaux de contrle externe de qualit sont ceux utiliss dans ce cadre. Contrle de trousse (matriau de CQ) : Matriau de contrle interne de qualit mis au point et fabriqu pour l'valuation spcifique d'une trousse d'un dispositif mdical de diagnostic in vitro et gnralement fourni avec elle. Contrle indpendant (matriau de CQ) : Matriau de contrle interne de qualit mis au point et fabriqu indpendamment de toute trousse spcifique d'un dispositif mdical de diagnostic in vitro et fourni isolment.

8.3

Choix pralable la mise en place d'un contrle de la qualit analytique

Le choix des indicateurs de performances et limites d'acceptabilit associs d'une mthode doit se faire pralablement la mise en place du contrle de qualit analytique, Ce choix doit reflter l'tat de l'art et la pertinence clinique. Il peut s'appuyer sur des recommandations de la Haute Autorit de sant, de socits savantes ou de groupes de travail, ou issues de confrences de consensus, sur les recommandations des fournisseurs, sur des publications scientifiques, ses propres valeurs limites recalcules et utilises pour la gestion du CIQ, sur des rsultats de campagnes d'intercomparaison, etc,

Note : les recommandations du fournisseur sont prendre en tant que recommandations a minima. Il est rappel que cela relve de la responsabilit du biologiste.

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Les recommandations de l'AFSSAPS en matire de ractifs de laboratoires doivent tre respectes.

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Les limites d'acceptabilits ainsi choisies doivent tre adaptes et notifies pour chacun des niveaux et pour chacun des analytes qui seront contrls,

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Ce choix est du ressort du biologiste,

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Il est fondamental de souligner que le laboratoire doit avoir une politique et une stratgie dfinies en termes de contrle de qualit (nature des chantillons, priodicit, effectifs du groupe de pairs, matrise statistique des procds, ) :

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9 CONTROLE DE QUANTITATIVE
9.1

QUALITE

D'UNE

METHODE

D'ANALYSE

Objectifs du contrle de Qualit

9.1.1 Le contrle interne de qualit Il peut utiliser des chantillons Titrs ou non titrs, Commerciaux ou de fabrication in situ ("pools"), dfaut ou en supplment. 1er objectif : contrle de la calibration

2me objectif : contrle continu de reproductibilit et de justesse A intervalle dfini (temps, nombre d'chantillons), les CIQ doivent tre analyss pour vrifier que la technique est toujours : - reproductible : rgulirement le coefficient de variation, CV = s/m, est calcul et il est compar aux spcifications pralablement tablies, qui doivent tenir compte de la pertinence clinique du paramtre, - juste : la moyenne observe pour un CIQ donn est compare sa valeur thorique donne par le fabricant ou estime par l'utilisateur au cours d'une priode probatoire.

Les valeurs observes par chaque utilisateur d'un CIQ donn sont centralises par un organisme qui les confronte avec celles des autres utilisateurs ("pairs"). Cette confrontation externe du CIQ est une valuation externe de la qualit (EEQ). Pour autant, il ne faut pas perdre de vue que l'utilisateur connat les valeurs thoriques des CIQ qu'il utilise et qu'il est susceptible, volontairement ou involontairement, de corriger les valeurs qu'il transmet l'organisme centralisateur (par exemple en effaant les valeurs errones, puis corriges par un nouveau passage de contrle). Pour que cette confrontation ait toute sa valeur, l'utilisateur doit transmettre ses donnes brutes sans les modifier. 9.1.2 L'valuation externe de la qualit (EEQ)

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3me objectif : confrontation interlaboratoires

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Du point de vue pratique, la mise en uvre du CIQ vise Valider les rsultats en temps rel, Dtecter les erreurs et les corriger immdiatement, Prvenir les erreurs par l'observation d'un certain nombre de paramtres (drives, ).

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Pour cet objectif, il est concevable d'utiliser des contrles titrs ou non (commerciaux ou fabriqus in situ) condition que la taille des lots soit suffisante, et la stabilit connue et matrise.

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L'estimation de ces 2 paramtres repose sur des outils statistiques, tels que les rgles de Westgard par exemple (Westgard et al., 1981).

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Toute analyse quantitative ou assimile, ralise sur un quipement d'analyse doit tre rgulirement calibre. La calibration ne peut tre valide que par le passage des CIQ. Les analyses ne peuvent tre ralises qu'aprs cette validation.

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Par principe, la valeur du matriau de ce contrle externe de qualit est inconnue de l'utilisateur dans le cadre d'un contrle ponctuel. Il sert contrler a posteriori la justesse d'une mthode par rapport un systme de comparaison. Son inconvnient est parfois le dlai de retour des rsultats. Son avantage est sa garantie d'objectivit : son rsultat ne peut pas tre influenc par l'utilisateur.

9.2

Organisation d'un contrle de Qualit

X = un rsultat de mesure.

Figure 1 : Performances valuables Ces exigences peuvent tre exprimes : o En terme d'erreur totale admissible (ETa) : cette limite rsulte de la combinaison de lerreur alatoire et de l'erreur systmatique, selon la formule, d'aprs Fraser,

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En terme d'incertitude de mesure, En fonction de la pertinence clinique, notamment au niveau des seuils dcisionnels, En fonctions des variations biologiques qui fournissent des bases d'valuation de la fidlit et de l'exactitude.

Dtermination des indicateurs de performance : Les performances types valuer pour tablir des procdures de CQ efficaces sont le biais (erreur systmatique) et l'erreur alatoire.

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Avec z = 1,63, pour un risque de 5%, ou 2,33 pour un risque de 1%, dans le cas d'une dviation unilatrale et le cadre d'une distribution normale.

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ETa = (cart type ET x z ) + biais

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9.2.1. Exigences et indicateurs de performance

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Evaluation de la fidlit : Evaluation de la justesse : Evaluation de l'exactitude : En pratique, les indicateurs a valuer sont : o Fidlit : Par valuation du CV de rptabilit, Par valuation de la fidlit intermdiaire de la mthode (intralaboratoire), souvent appele "reproductibilit" (CV du CIQ): mesures rptes sur un chantillon de contrle stable, 20 mesures diffrentes sur 20 jours au moins, Par valuation de la reproductibilit de la mthode (interlaboratoire; CV du groupe de pairs par exemple). o Justesse :

Par comparaison de la moyenne obtenue avec celle d'un groupe de pairs ou de l'ensemble des rsultats (CEQ ou confrontation externe du CIQ), en calculant le biais, selon, Biais = moyenne du laboratoire moyenne du groupe de comparaison Par comparaison de la moyenne obtenue pour des chantillons de patients avec celle d'une autre mthode ou d'une technique de rfrence, Par comparaisons de la moyenne obtenue avec les valeurs de rfrence certifies, Par comparaison de la moyenne obtenue avec les valeurs du fournisseur, Par comparaison des moyennes obtenues sur les valeurs de patients par deux techniques diffrentes. o Exactitude : mesure isole sur un chantillon stable et de valeur connue, puis : Comparaisons avec les valeurs de rfrence certifies, Comparaison avec les valeurs du fournisseur, Comparaison avec le groupe de pairs, Comparaison sur les valeurs de patients obtenus par deux techniques diffrentes, Comparaison des valeurs obtenues pour des chantillons de patients avec celles obtenus par une technique de rfrence.

Caractristiques : l'chantillon de contrle doit tre adapt aux objectifs attendus. Le laboratoire devra en particulier tudier les points suivants : o Composition similaire ou identique la matrice de l'chantillon patient : les matriaux de contrle d'origine humaine sont recommands ( dfaut des matriaux d'origine animale peuvent tre utiliss), o Homognit et stabilit (suprieure un an, si possible), chantillon liquide prt l'emploi de prfrence, chantillon lyophilis, o Si l'chantillon commercial adapt n'existe pas, le laboratoire peut prparer ses propres chantillons de contrle.

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Utilisation : l'chantillon de contrle doit tre utilis pour chaque analyte et pour chaque srie de longueur prtablie.

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9.2.2. Matriaux de contrle

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Relation avec les chantillons de calibration : les chantillons de calibration ne peuvent pas tre utiliss comme chantillons de contrle. Concentrations des analytes : le nombre et le niveau de concentration des chantillons doit tre adapt aux valeurs d'intrt clinique : o Niveaux de dcision clinique : pour la plupart des analytes un minimum de deux niveaux de concentration est recommand, o Etendue de mesure/linarit : Cette donne devra tre matrise par le biologiste car elle induit des conduites tenir pour les critres de repassage et les critres de dilution.

NOTE : En cas de rsultats incorrects, l'ensemble des analyses depuis le prcdent contrle devra faire l'objet d'une valuation pouvant conduire une nouvelle analyse (aprs dventuelles mesures correctives et un contrle valide).

9.3

Mise en uvre du Contrle de Qualit

9.4

Programme de Contrle Qualit interlaboratoire

Pour l'valuation externe de la qualit, la participation au contrle national de qualit (CNQ) est obligatoire. Les rsultats obtenus ainsi que les commentaires et les ventuelles mesures correctives doivent tre "tracs". La frquence insuffisante et les dlais d'exploitation justifient imprativement que ces contrles de l'AFSSAPS soient complts par la participation d'autres essais interlaboratoires organiss par des industriels ou par des associations de contrle de qualit (ASCOSUD, ASQUALAB, CTCB, PROBIOQUAL, ). L'utilisation de deux niveaux de contrle permet d'tablir des diagrammes de Youden dont l'interprtation permet d'apprhender la part des erreurs de reproductibilit ou des erreurs de justesse (Youden, 1959, 1960). Le positionnement obtenu dans le cadre de ces oprations doit tre "revu" par le personnel technique et biologique du laboratoire. Ces revues doivent permettre de dcider des
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Analyse et limination de la cause, Signification clinique des erreurs analytiques, Vrification des rsultats patients,

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Le laboratoire se doit d'laborer une conduite tenir pour les contrles hors-limites (dviants, rejets, ) :

ou r

La position des chantillons de contrle dpend du nombre d'chantillons analyss, de la technique. Le passage pourra tre effectu de faon alatoire dans la srie de patients, ou alors se faire en dbut et/ou en fin de srie.

de

l'im

pre

La priodicit sera fonction de : o La frquence de calibration, o De la maintenance, o De la longueur des sries, o De la dure d'utilisation de l'quipement, o Des autres moyens de surveillance et de contrle, o Des recommandations des fournisseurs, o De la catgorie des quipements ("random access", ).

ss

ion

9.2.3. Dfinition de la priodicit

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

mesures correctives si ncessaires ou des commentaires (analyses documentaires) apporter en cas d'anomalies. Il ne faut pas hsiter si besoin demander d'ventuelles explications complmentaires l'AFSSAPS ainsi que des chantillons de contrle supplmentaires pour d'ventuelles vrifications. Cette interprtation doit tenir compte des rsultats toutes techniques confondues (effectif, moyenne, CV%) avant et aprs troncature (nombre de rsultats limins des calculs), des effectifs de chaque technique, des rsultats limins pour chaque technique, des rsultats obtenus par une technique, comparer ces diffrents rsultats entre eux,

9.5

Contrle de Qualit et incertitudes de mesure

9.6

Exemples mthodologiques

9.6.1. Contrle de Qualit en Biochimie 9.6.1.1. Introduction

9.6.1.2 La matrise statistique du procd analytique L'objectif consiste ici matriser la variabilit naturelle du procd analytique en le maintenant "sous-contrle" tout en tant capable de dtecter, voire d'anticiper des pisodes "hors-contrle" l'aide d'outils et de critres de dcision statistiques. Ces techniques utilisent le calcul de la moyenne ( x ) et de l'cart-type (ET) suivis sur des cartes de contrle de type Levey-Jennings (Levey et Jennings, 1950). Des limites d'acceptation de variabilit du procd analytique pourront tre fixes 3 cart-types pour le dclarer "hors-contrle" (rejet de la srie de rsultats) et 2 cart-types pour alerter l'utilisateur sur la dgradation du procd. Calcul de la moyenne,

x=

xi n

LAB GTA 06 rv. 00 juillet 2005

Va

lid

ea

Ce paragraphe dcrit des principes mthodologiques ou des recommandations permettant la mise en place et le suivi d'un contrle interne de qualit. Il voque tout d'abord des mthodes possibles permettant de maintenir le procd analytique dans des conditions stables puis des mthodes permettant la fixation d'objectifs analytiques au programme de contrle de qualit et enfin un aperu de mthodes envisageables pour juger de l'volution des performances analytiques et permettre la comparaison de celles-ci entre diffrents systmes.

uj

ou r

de

l'im

En effet, les donnes obtenues par le contrle de qualit aussi bien interne notamment sur la fidlit intermdiaire (CV de reproductibilit intralaboratoire) qu'externe, biais (justesse) et incertitude sur la justesse, participent en combinant ces paramtres l'estimation des incertitudes de mesure des rsultats analytiques. Le traitement de ce point spcifique des incertitudes de mesure fera l'objet d'un guide part entire.

pre

ss

Devant une certaine difficult rencontre dterminer les incertitudes de mesure des rsultats analytiques sur la base du GUM, le contrle de qualit offre une alternative selon l'approche ISO 5725.

ion

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

xi
n

valeurs du contrle de qualit nombre de valeurs de contrle de qualit

Calcul de l'cart-type

ET =

(xi x ) n 1

Exemple de diagramme de Levey-Jennings,

12s 1 valeur loigne de plus de 2 cart-types de la moyenne, 13s 1 valeur loigne de plus de 3 cart-types de la moyenne, 22s 2 valeurs conscutives loignes de plus de 2 cart-types du mme ct de la moyenne, R4s 2 valeurs conscutives loignes l'une de l'autre de plus de 4 cart-types, 41s 4 valeurs conscutives loignes de plus de 1 cart-types du mme ct de la moyenne, 10x 10 valeurs conscutives situes du mme ct de la moyenne.

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Va

lid

Exemple de rgles de Westgard (Westgard et al., 1981) :

ea

Ce suivi peut tre rendu nettement plus efficace et pertinent en utilisant des rgles de contrle permettant d'identifier et d'anticiper des variations alatoires ou systmatiques : c'est le cas des rgles de Westgard qui peuvent tre utilises en association sous forme de multi-rgles.

uj

Remarque : sur cette carte les "limites fournisseurs" devront figurer ou tre rappeles, surtout si ces limites fabricant se situent dans la zone 3 cart-types.

ou r

de

l'im

pre
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ss

ion

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

Exemple d'association sous forme de multi-rgles propose par Westgard :

NON

Exemple dalternative propose par Westgard :

Les paramtres de matrise de ce contrle interne de qualit ainsi que le nombre de contrles pourront tre choisis en fonction de critres clairement tablis prenant en compte les performances de la mthode, les limites acceptables de variabilit de ses performances (fidlit, biais ou erreur totale), mais galement des paramtres tels que la Priode Oprationnelle Moyenne (nombre moyen de contrles utiliser pour dtecter une situation "hors-limite"), la probabilit de dtection d'erreur (Pde) souhaite en fonction du taux de faux rejets (Pfr) acceptable. La probabilit de dtection d'une erreur (Pde) dcrit la probabilit d'avoir un signal de rejet quand il y a un changement dans la fidlit ou la justesse d'une mthode analytique. Un Pde

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Va

lid

ea

uj

ou r

de

l'im

Remarque: si la rponse est "non" pour la rgle 12s, il ne faut cependant pas accepter le processus analytique, sans avoir vrifier les rgles R4s, 41S et 10x (--->).

pre

ss
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ion

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

lev, autour de 1,00 traduit la possibilit d'avoir 100% de chance de dtecter une erreur analytique mdicalement importante. Cette valeur sera souvent choisie 0,90. La probabilit d'un faux rejet (Pfr) dcrit la probabilit d'avoir un signal de rejet quant il n'y a pas de changement de niveau de performance, en dehors de la variabilit commune de la mthode. Pfr devrait tre bas, proche de 0,00 pour avoir 0,0% de chance d'avoir un faux rejet. La justification de son choix est essentiellement d'ordre conomique. Ces choix peuvent tre raliss par l'interprtation des courbes d'efficacit des cartes de contrle qui donnent la probabilit de dtection en fonction d'un niveau de variabilit (infidlit, biais, erreur totale) donn et des diagrammes de spcifications oprationnelles qui montrent la relation entre le programme de contrle de qualit et les niveaux de performances d'une mthode (selon Westgard et Groth, Westgard 1992). Les rsultats (moyenne et cart-type) du contrle interne de qualit du laboratoire pourront tre efficacement valus, dans le cadre d'une comparaison interlaboratoire des estimations de la fidlit et de la justesse par rapport un groupe. La justesse peut tre value en calculant un "z-score" qui exprime le nombre d'cart-type qui spare le rsultat du laboratoire de celui de la moyenne du groupe de comparaison (ISO/FDIS 13528). Appel parfois SDI pour "Standard Deviation Index" en Hmatologie, il peut tre exprim sous forme d'indice d'cart-type (IET) :

IET =

(x

labo

x goupe de comparaison )

ILA =

labo

ETacceptable

RCV =

CVlabo CV

goupe de comparaiso n

Une valeur proche de 1,0 traduira une performance quivalente au groupe de comparaison, une valeur infrieure 1,0 une performance meilleure, et une valeur suprieure 1,0, une performance dgrade. Remarque : ce ratio peut lui aussi s'avrer insuffisant lorsque le CV du groupe de comparaison est trop lev. Il est alors pertinent de faire le calcul par rapport un CV acceptable (CVacceptable) prdfini par le laboratoire partir de la bibliographie, sous la forme d'un ratio de limite acceptable (RLA),
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Va

lid

La fidlit peut tre value en calculant le rapport du CV du laboratoire avec le CV du groupe de comparaison sous forme de Ratio de Coefficient de Variation (RCV), autrement appel parfois CVI pour "Coefficient of Variation Index" en Hmatologie, :

ea

(x

x goupe de comparaison )

uj

Remarque : cet index peut s'avrer insuffisant lorsque l'cart-type du groupe de comparaison est trop lev. Il est alors pertinent de faire le calcul par rapport un cart-type acceptable (ETacceptable) prdfini par la bibliographie, sous la forme d'un index de limite acceptable (ILA),

ou r

Une valeur proche de zro traduira une absence de biais par rapport au groupe; plus la valeur absolue de cet indicateur sera leve plus elle traduira un problme potentiel de justesse.

de

ETgroupe de comparaison

l'im

pre

ss

ion

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

RLA =

CVlabo CV acceptable
9.6.1.3 L'utilisation d'objectifs analytiques

Les objectifs analytiques concernant le biais (B%), l'imprcision (I%) et l'erreur totale (TE%) sont tablis en fonction des variations biologiques intra-individuelles (CVw) et interindividuelles (CVg) du paramtre considr. Selon Ricos et al., 3 niveaux de performances peuvent tre tablis : souhaitable, optimal et minimal. La base de donnes utilise par Ricos et al. couvre 316 analytes dtermins dans le srum, le plasma, lurine, le LCR et le sang (Biochimie, Hmatologie, Hmostase, Hormonologie, Marqueurs tumoraux), cf. annexe I ( 13). Note : dans l'article original de ces auteurs, il est fait tat du CVb. Celui-ci est repris dans les tableaux de Westgard sous l'appellation CVg.

Remarque : le terme imprcision, "I", repris de l'article, dsigne l'estimation de la fidlit. 9.6.1.3.2. Objectifs analytiques tablis partir de l'tat de l'art de la mthode

Selon Vassault et al. les limites acceptables sont ainsi calcules : Pour l'estimation de la fidlit : Reproductibilit = Rptabilit * 1,33 Pour l'estimation de l'erreur totale : TE% = 2 *

Va

Dans ce cas les objectifs analytiques sont dtermins partir des performances obtenues dans les laboratoires l'aide des mthodes prsentes sur le march. La base de donnes de Vassault et al. couvre 116 analytes (Biochimie, Immunochimie, Gaz du sang, Mdicaments et toxiques, Marqueurs, Hormonologie).

lid

ea

uj

Performance Imprcision Biais Erreur Totale

Limite optimale I < 0,25 CVw B<0,125 (CVw2 + CVg2)1/2 TE<1,65I + B (p<0,05)

ou r

Les limites acceptables sont ainsi calcules :

de

Limite souhaitable Limite minimale I < 0,5 CVw I < 0,75 CVw B<0,25 (CVw2 + CVg2)1/2 B<0,375 (CVw2 + CVg2)1/2 TE<1,65I + B (p<0,05) TE<1,65I + B (p<0,05)

Ces limites correspondant l'tat de l'art peuvent galement tre obtenues partir de programmes de comparaisons interlaboratoires de donnes de contrle interne de qualit.
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l'im

pre

Justesse 2 + reproductibilit 2

ss

9.6.1.3.1. Objectifs analytiques tablis partir des variations biologiques du paramtre

ion

L'interprtation statistique des rsultats de contrle interne de qualit peut tre complte et optimise par la fixation d'objectifs analytiques aux performances des mthodes utilises. Ces objectifs analytiques peuvent tre tablis en fonction de la variabilit biologique de l'analyte (variations biologiques) ou en fonction des performances techniquement atteignables par les mthodes disponibles sur le march (tat de l'art).

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

Certains auteurs Piero Bonvicini et al. ont propos une approche mixte : variations biologiques et tat de l'art. 9.6.1.4. Evaluation de la performance d'une mthode par le calcul de Sigma (selon Westgard, 2001) L'approche "Six Sigma" peut tre envisage par le Biologiste comme un moyen d'optimiser l'efficacit de ses processus : il s'agit d'une approche globale d'amlioration de la qualit. La capabilit d'un systme d'analyse est la mesure tablissant le rapport entre sa performance relle et la performance demande. Dans l'approche "Six Sigma" l'indicateur de capabilit reprsente la diffrence entre la performance demande (l'erreur totale admissible TEa) et la moyenne exprime en nombre d'cart-type. D'o la formule :

( biais) Sigma = TEa ET

Selon Ricos et al., les diffrentes valeurs proposes, pour un risque 5%, pour l'acide urique et le calcium sont reportes dans les tableaux ci-dessous,
Spcifications pour l'erreur totale, la fidlit et la justesse calcules partir des variations biologiques selon RICOS et al. Analyte S Acide urique S Calcium

Va

Variation biologique CVw CVg 8,6 17,2 1,9 2,8

lid

ea

9.6.1.5 Exemple d'objectifs analytiques en Biochimie pour l'acide urique et le calcium

uj

La valeur du sigma permet l'optimisation du choix des rgles de Westgard appliquer et du nombre de contrles passer. Cet indice reprsente galement un rfrentiel efficace pour comparer le niveau de performances de diffrentes mthodes entre elles.

ou r

Note: l'erreur totale admissible TEa est celle donne par le CLIA et ne correspond pas toujours celle donne par d'autres rfrences (TE). TEa doit tre distinguer de TE. Exemple, pour le cholestrol : Pour le CLIA : TEa = 10 % Pour Ricos et al., en limite souhaitable : TE % = 9 % (p<0,05) et = 11,1% (p<0,01)

de

l'im

Dans l'approche "Six Sigma", une valeur calcule suprieure 6,0 est considr comme l'objectif ultime ; une mthode avec un sigma suprieur 3,0 comme un niveau minimal de performance. Le choix de la valeur de l'erreur totale permise partir de publications ou de tables disponibles d'origines diverses devra tre document et justifi, car il influence trs largement le rsultat du calcul de l'indice et reprsente la seule variable de l'quation cf. annexe I, 13).

pre

Limite souhaitable I% B% TE% 4,3 4,8 11,9 1 0,8 2,4

Limite optimale I% B% TE% 2,2 2,4 6,0 0,5 0,4 1,2

ss
Limite minimale I% B % TE% 6,5 7,2 17,9 1,4 1,3 3,6 Page 18 sur 46

Remarque : le terme imprcision, "I", repris de l'article, dsigne l'estimation de la fidlit.

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ion

LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

Selon le groupe de travail de la SFBC, Vassault et al., tat de l'art : Acide urique :
Niveau Bas 150 mol/L Niveau moyen 300 mol/L Niveau lev 450 mol/L 2,7 2,4 2,1 1,2 1,2 1,2 3,6 3,2 2,8 1,6 1,6 1,6 7,1 6,2 5,3 16,0 14,0 12,0 4,6 4,6 4,6

Rptabilit %

Reproductibilit %

Biais %

Erreur Totale %

Calcium :

Selon lapproche "Six Sigma",

pre

Calcium (conc # 2,0 mmol/l) CV Biais Erreur Totale admissible selon, CLIA 88 Sigma correspondant 1,6 % 0,8 %

12,7 % 5,4

l'im

ss
Ac. Urique (conc # 220 mol/l) 3,0 % 1,1 % 17,0 % 5,3

Tableau illustrant la variabilit du sigma obtenu en fonction du choix de lerreur totale admissible, pour le calcium et l'acide urique.

En suivant l'approche dveloppe ci-dessus, est prsent ci-aprs des exemples d'objectifs analytiques en Hmatologie pour les principaux paramtres de la numration. Selon Ricos et al :

Remarque : Ces diffrentes spcifications peuvent tre galement calcules pour les autres lments de la formule.

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Va

Erythrocytes Leucocytes Hmoglobine Plaquettes

lid

Analyte

Variation biologique CVw CVg 3,2 6,1 10,9 19,6 2,8 6,6 9,1 21,9

ea

Spcifications pour l'erreur totale, la fidlit et la justesse calcules partir des variations biologiques selon RICOS et al. Limite souhaitable I% B% TE% 1,60 1,72 4,36 5,45 5,61 14,6 1,40 1,79 4,10 4,55 5,93 13,44 Limite optimale I% B% TE% 0,80 0,86 2,18 2,73 2,80 7,30 0,70 0,90 2,05 2,28 2,96 6,72 Limite minimale I% B% TE% 2,40 2,58 6,54 8,18 8,41 21,9 2,10 2,69 6,15 6,83 8,89 20,15

uj

ou r

9.6.2. Assurance de la qualit des rsultats pour la numration (Hmatologie)

de

ion

Niveau Bas 1,8 mmol/L Niveau moyen 2,4 mmol/L Niveau lev 3,4 mmol/L

1,7 1,7 1,7

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

Application un automate dHmatologie, Hmatologie : Comparaison des 3 niveaux de contrle aux spcifications selon Ricos et al. CVw
Erythrocytes I% B% TE% Leucocytes I% B% TE% Hmoglobine I% B% TE% Plaquettes I% B% TE% < 3,2

CVg
6,1

CV intra- CV interindividu individu

Limite souhaitable NIVEAU NIVEAU < BAS NORMAL


1,6 1,7 4,4 1,14 0,02 1,90 2,68 0,02 4,44 0,97 0,00 1,60 1,40 0,00 2,31 2,40 0,03 3,99 1,11 0,00 1,83

NIVEAU HAUT 1,45 0,02 2,41

Limite Optimale <


0,8 0,9 2,2 2,7 2,8 7,3 0,7 0,9 2,1 2,3 3,0 6,7

Limite minimale <


2,4 2,6 6,5 8,2 8,4 21,9 2,1 2,7 6,2 6,8 8,9 20,2

2,8

6,6 1,4 1,8 4,1

pre
2,65 0,01 4,38 Hb

5,5 5,6 14,6

9,1

21,9 4,6 5,9 13,4

TEa CLIA
Automate laboratoire Anormal I Normal Anormal II Groupe de pairs Anormal I Normal Anormal II Performances annonces fournisseur

6%
B% I%

uj

Analyte

RBC

ou r
WBC

selon lapproche "Six Sigma", application un automate dHmatologie avec son groupe de pairs et comparaison aux performances annonces par le fournisseur,
CALCUL DE SIGMA Pt

15%
B%

de

2,30 0,04 3,84

l'im

7%
I% Sigma B% I% Sigma

ss

10,9

19,6

ion
2,88 0,03 4,78 1,08 0,00 1,78 2,38 0,03 3,96 0,82 0,83 1,32 8,98 8,80 5,31 0,88 0,81 1,28 7,95 8,64 5,47 1,50 4,67

25%
B% I% Sigma

Va

lid

0,98 0,76 0,69

0,93 1,30 1,15

ea
5,40 4,03 4,62

Sigma

0,25 2,11 -0,32

1,55 1,75 2,64

9,52 7,37 5,80

-0,36 -0,30 -0,01

0,71 -0,21 0,83

2,20 2,70 2,80

11,04 9,34 8,63

1,01 1,07 1,19

5,93 5,60 5,06

1,45 2,73 2,81

10,34 5,49 5,34

2,10 2,60 2,80

11,90 9,62 8,93

2,00

3,00

2,50

6,00

5,00

5,00

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9.6.3. Assurance de la qualit des rsultats en Hmostase De mme sont prsent ci-aprs des exemples d'objectifs analytiques en Hmostase Selon Ricos et al.,
Spcifications pour l'erreur totale, la fidlit et la justesse calcules partir des variations biologiques selon RICOS et al. Analyte Taux Prothrombine TCA Fibrine Variation biologique CVw CVg 4,0 2,7 10,7 6,8 8,7 15,8 Limite souhaitable I% B% TE% 2,0 1,4 5,4 2,0 2,3 4,8 5,3 4,5 13,6 Limite optimale I% B% TE% 1,0 0,7 2,7 1,0 1,1 2,4 Limite minimale I% B% TE% 3,0 2,0 8,0 3,0 3,4 7,2 7,9 6,8 20,4

CVw
CV intraindividu

CVg
CV interindividu

l'im

Comparaison de deux automates de coagulation aux spcifications selon Ricos et al. Limite souhaitable X1 < CN
2,0 2,0 5,3 1,4 2,3 4,5 X2 CN X1 CP X2 CP

pre

Remarque : Ces diffrentes spcifications peuvent tre calcules pour dautres analytes dHmostase.

ss
3,42 -0,04 5,61 4,50 0,01 7,44 5,17 0,02 8,54

ion
2,6 2,3 6,8 2,68 -0,05 4,37 4,80 -0,02 7,90 3,95 0,00 6,52 Fibrine

Limite Optimale <


1,0 1,0 2,6 0,7 1,1 2,2 2,7 2,4 6,8

Limite minimale <


3,0 3,0 7,9 2,0 3,4 6,7 8,0 7,2 20,4

CN : contrle normal

CP : contrle pathologique

Selon lapproche "Six Sigma",

Analyte

Va

lid
TP

ea
15%
B%

Taux Prothrombine I% B% TE% TCA (APTT) I% B% TE% Fibrinogne I% B% TE%

6,8

2,7

8,6

ou r uj
5,4 4,8 13,6

10,7

15,8

Calcul de SIGMA pour ces deux automates TCA

de
15%
B% 0,04 0,01

4,16 3,08 0,02 -0,01 6,88 5,06 2,42 3,40 0,04 -0,06 3,96 5,55 4,33 3,60 0,02 -0,01 7,15 5,94

TEa

CLIA

20%
I% 2,42 4,50 Sigma 6,18 3,33 4,43 3,13 B% 0,02 0,02 -0,01 0,00 I% 4,33 5,17 3,60 3,95 Sigma 4,61 3,86 5,56 5,06 Page 21 sur 46

I%

Sigma 3,60 4,40 4,87 5,62

Automate 1 CN CP Automate 2 CN CP

0,02 4,16 -0,04 3,42 -0,01 3,08 -0,05 2,68

-0,06 3,40 -0,02 4,80

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

9.6.4 Assurance de la qualit des rsultats en moyenne des normaux 9.6.2.1 Dfinition La moyenne des normaux correspond la moyenne des rsultats du jour des analyses des patients, paramtre par paramtre, pour un laboratoire donn. 9.6.2.2 Champs dapplication Lutilisation de la moyenne mobile na dintrt que pour des paramtres quantitatifs, en nombre suffisant : Biochimie, Hmatologie, quelques paramtres dhormonologie : bilan thyrodien. Elle ne peut en aucun cas sappliquer aux analyses qualitatives ou semi-quantitatives. 9.6.2.3 Utilisation

9.6.2.4 Limites

Lutilisation de la moyenne mobile est un moyen simple mettre en oeuvre partir du moment o lchantillon des patients est stable : sadapte trs bien une clientle de ville sans pathologie prdominante ponctuelle, ou bien, si la clientle est disparate, on peut slectionner les rsultats compris dans les limites de normalit ou slectionner les patients par origine (service) afin dexclure les services avec des pathologies prdominantes. Ce contrle de la qualit ne peut en aucun cas remplacer un CIQ mais peut tre trs utile pour suivre la stabilit des rsultats et se rassurer quant la validit dune srie danalyses.

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Va

Les carte de contrle moyennes mobiles ont pour but damliorer la sensibilit dune carte de Shewhart par rapport aux petits et moyens dcentrages du procd et prsentent lavantage de tenir compte du pass (cf. Ph. Marquis, publications et site Internet).

lid

ea

Elle repose sur le principe des cartes de Shewhart qui ont pour inconvnient dtre relativement insensibles aux petits drglages (moins de un sigma). La moyenne mobile est calcule sur une priode fixe (ex. fentre "glissante" 30 derniers jours) et non pas en cumulant les rsultats partir d'une date fixe.

uj

9.6.5 Assurance de la qualit des rsultats en moyennes mobiles

ou r

de

l'im

Cette moyenne, pour un laboratoire donn, est dune grande stabilit : sur un mois, sur un an, sur une journe. Cela permet, aprs avoir dfini sa propre moyenne qui correspond sa propre clientle (recrutement), de sassurer quil ny a pas de drive. En cas danomalie du CIQ, cela peut permettre de valider ou non la srie (drogation).

pre

ss

ion

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LES CONTROLES DE LA QUALITE ANALYTIQUE EN BIOLOGIE MEDICALE

10

CONTROLE DE QUALITATIVE

QUALITE

D'UNE

METHODE

D'ANALYSE

Prambule: le laboratoire est invit dfinir une stratgie en fonction des diffrents items rappels ci-aprs ( 1 5).

10.1 Objectifs du contrle de Qualit


Ils sont dfinir dans la politique du laboratoire.

Dfinition des besoins. 10.2.1. Exigences et indicateurs de performance

10.2.3 Dfinition de la priodicit

10.3 Exemples mthodologiques

L'exemple de contrle de qualit dvelopp concernera dabord en Bactriologie des analyses pour lesquelles des travaux ont t faits et publis, avec des recommandations consensuelles et prsentant une facilit de mise en uvre, comme lidentification des espces microbiennes et lantibiogramme. Au sens de la dfinition des contrles donne en 8.2, il s'agit d'un CIQ actuellement limit aux analyses frquentes de Bactriologie stricto sensu, comme en particulier : - la ralisation des cytologies urinaires dans le cadre des ECBU, - les identifications bactriennes en mthodes classiques ou automatises, - les techniques d'antibiogramme et les examens assimils (CMI). 10.3.1.2. Les cytologies urinaires

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Va

10.3.1.1. Domaine d'application

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10.3.1 Contrles de Qualit en Bactriologie

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Srie analytique (priode de temps, longueur) Longueur des sries (recommandes par fournisseur / dfinies par l'utilisateur) Rajustement priodique des longueurs/srie

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Utilisation Caractristiques et types de contrle Relation avec les chantillons de calibration

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10.2.2. Matriaux de contrle

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Mise en uvre (nature des chantillons de contrle, frquence, position, rgles, ) Performances du CQ Limites acceptables en fonction du dossier de vrification initiale Choix d'un CQ appropri (efficience)

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10.2 Organisation d'un contrle de Qualit

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Il est d'usage que le laboratoire de bactriologie ralise lanalyse de cytologie des urines adresses pour Examen Cyto-Bactriologique (ECBU). Le contrle interne de qualit dans ce domaine est difficile pour des raisons videntes de conservation des chantillons. En l'tat de l'art, la fiabilit des rsultats de cytologie repose avant tout sur la formation initiale des oprateurs et sur le contrle rgulier des comptences. Toutefois, on pourrait imaginer que le laboratoire tablisse un plan d'chantillonnage quotidien permettant de vrifier le travail des oprateurs (par exemple, comptage en double et en aveugle de quelques chantillons d'urines). Depuis quelques annes, des automates de comptage des lments cellulaires sont utiliss dans les laboratoires de bactriologie. La spcificit et l'troitesse du march font qu' ce jour il n'existe que peu d'chantillons de CIQ autres que ceux proposs par les fournisseurs d'automates. Et encore, s'agit-il d'chantillons synthtiques commercialement disponibles ou fournis par les fabricants. S'il est vident que le passage quotidien, voire pluriquotidien, de ces contrles doit tre respect la lettre, il n'en demeure pas moins qu'en absence de contrles externes, le laboratoire doit s'assurer de la fiabilit des rsultats qu'il rend. Dans ces conditions, il peut sembler utile de vrifier au quotidien le fonctionnement de l'automate par des comparaisons avec les comptages au microscope selon un plan d'chantillonnage bien prcis. 10.3.1.3. Les identifications bactriennes

Par ailleurs, le passage rgulier de souches de rfrence pour chaque technique sera fait selon une frquence dfinie par le biologiste. Et pour les galeries commerciales, le passage des souches de rfrence sera planifi pour un mme lot de galeries chaque changement de lot et/ou aprs chaque intervention de maintenance sur un automate. Quant il y a plusieurs systmes d'identification utiliss simultanment pour un ou plusieurs groupes de bactries, il est souhaitable que ces techniques soient valides entre elles (par exemple, vrifier que des galeries lecture automatise concordent avec les galeries lecture "manuelle"). Pour ces contrles, il est conseill, avec les souches de rfrence -souches de collection identifies phnotypiquement et gnotypiquement, publies, proprits des collections et disponibles dans ces "collections", appeles aussi centre de ressources biologiques (CRB)-, dutiliser des souches cliniques, diffrentes des souches de rfrence et correspondant des souches isoles en pathologie infectieuse, bien identifies, et

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La trs grande diversit des espces rencontres d'une part, l'volution importante des techniques disponibles d'autre part, font qu'il existe un panel trs large de techniques d'identification disponibles, du test unitaire la galerie commerciale, de quelques tests plusieurs dizaines, et selon une mthode manuelle ou avec automate. Nanmoins, la diversit des rponses possibles ne doit pas luder la ncessit de mettre en place des contrles de la qualit adapts aux conditions dcides pour la pratique quotidienne. Les tests unitaires doivent faire l'objet d'un respect scrupuleux des prconisations du fournisseur (ex : faire le tmoin Ngatif avec chaque test d'agglutination).

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Les identifications de bactries rpondent essentiellement la loi du "tout ou rien" : chaque chantillon est unique et c'est la concordance avec un panel de caractres (culturaux, morphologiques, biochimiques, antigniques, srotypiques, etc.) qui permet d'attribuer tel ou tel nom sur une bactrie. Les critres les plus utiliss sont donc surtout phnotypiques, ce qui comporte d'assez grandes variations possibles pour une mme identification. La finalit d'un contrle de qualit en bactriologie n'est donc pas tant de vrifier l'exactitude des multiples phnotypes rencontrs mais plutt de s'assurer de la prennit des techniques choisies lors de la validation des mthodes. En pratique, l'objectif principal est de dfinir les circonstances ainsi que les frquences des contrles effectuer.

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correspondant la pathologie courante observe chez des patients mais pas obligatoirement publies. 10.3.1.4. Sensibilit des bactries aux antibiotiques (antibiogrammes et CMI) Avec les techniques manuelles en milieu glos, cest le taille du diamtre d'inhibition de culture de la bactrie tudie autour de disques imprgns d'un antibiotique qui est la base du rsultat de lanalyse antibiogramme. Le report de ces diamtres observs sur des abaques de concordance permet de classer la souche teste en trois catgories : S, I ou R. On pourrait imaginer suivre la qualit des antibiogrammes en utilisant les mthodes statistiques (moyennes carts-types) couramment utilises pour les mthodes rsultats quantitatifs comme en Biochimie ou en Hmatologie. Toutefois, la "prcision" donne avec les mthodes rsultats qualitatifs, surtout si la lecture est oculaire, permettra tout au plus de dceler des erreurs techniques majeures : ainsi, un diamtre de 23 mm ou de 35 mm autour d'un disque de -lactamine classera deux bactries "S" dans les deux cas, mais avec un cart-type de l'ordre de 40% ! En fait, la rponse de type globale ne permet pas d'escompter une exploitation trs prcise pour ce type de technique. Le plus utile rside en fait dans le choix judicieux de souches de rfrence permettant de dceler sans faille les diffrents mcanismes de rsistance des bactries. Avec les mthodes en milieu liquide o la presque totalit de lanalyse est automatise, le contrle de qualit est facilit avec la notice du fabricant, variable selon le constructeur, qui dcrit le mode opratoire, les souches utiliser ainsi que les divers lments techniques de ralisation. Chacun des automates utiliss comporte un module ddi pour les rsultats observs avec les souches de contrles, et dans un cas dcrit par Honderlick, il y a en plus un traitement statistique complet (cart-type, moyenne, variance calcule et affiche pour chaque couple bactrie-antibiotique) concernant les rsultats observs avec les souches de contrles de lanne ou d'une priode dfinie. Il existe aussi une mthode de rfrence laquelle on est tenu de se reporter si ncessaire, comme les fabricants d'automates qui utilisaient la mthode de dilution en milieu glos qui devrait tre bientt remplace par la technique de micromthode en milieu liquide (BertChalier). 10.3.1.5. Indicateurs de performance Les rsultats dantibiogramme constituent une tche quotidienne dlicate pour le biologiste. Les nombreux piges possibles dans son interprtation ncessitent une formation solide des oprateurs tant dans la ralisation que dans la lecture des antibiogrammes. Pour toutes ces raisons, le contrle de qualit interne doit tre organis et respect scrupuleusement au sein du laboratoire. Le biologiste devra s'attacher : - choisir les souches de rfrence permettant le mieux de tester les points critiques rencontrs dans les diffrents phnotypes de rsistance, - choisir correctement les techniques utiliser selon le type de bactrie tester, - dfinir les frquences de passage des souches de rfrences (une frquence bimensuelle semble un objectif raisonnable, ainsi qu chaque changement de lot en cas de galeries commerciales ou aprs une grosse intervention de maintenance, etc.), - dans le cas o le laboratoire utilise un automate avec des rgles d'interprtation personnalisables, il est impratif que ces rgles soient clairement crites, afin de permettre un traitement uniforme des chantillons tester, notamment aprs une maintenance ou une modification de logiciel, - dans le cas d'utilisation de "systme expert", il est ncessaire de tenir compte des commentaires associs l'antibiogramme,

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- la cohrence de l'antibiogramme avec l'identification du germe tudi devra tre vrifie. Il est aussi recommand de se rfrer aux descriptions des rsistances naturelles aux antibiotiques pour chaque espce bactriennes dcrite par Einsenberg, ainsi que par le Comit de l'Antibiogramme de la SFM (CA/SFM), disponible sur le site Internet de la SFM, - si plusieurs techniques d'antibiogramme sont en vigueur au laboratoire, il est hautement souhaitable que le biologiste vrifie rgulirement la cohrence des rsultats entre les diffrents systmes utiliss (une fois par mois par ex.). 10.3.1.6. Matriaux de contrle utilisables La ralisation de ces contrles implique la disponibilit de matriau, commercialement disponible, ce qui est souvent le cas. Cependant il faudra faire des exceptions pour certaines identifications ou bien les cas pour lesquels un consensus na pas t encore clairement tabli (ex : certaines espces, parasites, virus, non disponibles ou recommandations, sans accord rel, comme par exemple la sensibilit aux antifongiques). Le Biologiste devra utiliser des souches-test choisies sur des critres prcis de slection, notamment : - souches couvrant au maximum le panel des profils bactriens qu'il a l'habitude de rencontrer (Entrobactries, staphylocoques, streptocoques, arobies stricts, anarobies, etc.). Ce choix prendra en compte les points critiques des techniques d'identification qu'il utilise, quelles soient manuelles ou automatises. Le choix du CIQ appropri est dict aussi par le recrutement habituel et aussi par lactualit en matires de maladies infectieuses mais la disponibilit des souches peut tre un obstacle dans ces cas, - la liste des souches utilises pour le contrle des antibiogrammes devra galement prendre en compte les phnotypes correspondant le mieux son activit (patients de ville, patients hospitaliss, services de ranimation ou de long sjour,). Le laboratoire devra tester non seulement des souches sensibles mais aussi des souches exprimant les diffrents mcanismes de rsistance (par exemple, une souche de Staphylococcus aureus mticillinorsistante, une souche productrice de -lactamase spectre tendu (BLSE), une souche d'Enterococcus rsistant aux glycopeptides, une souche de Streptococcus pneumoniae de sensibilit diminue la pnicilline, ), Il sagira de souches microbiennes de rfrence connues pour leurs caractristiques : critres didentification et sensibilits variables aux antibiotiques qui seront reparties en aliquots identiques en concentration et congels -80C. L'utilisation de souches entretenues par "repiquages" successifs et nombreux n'est pas recommander.

- Escherichia coli (CIP 7624, ATCC 25922), - Staphylococcus aureus (CIP 7625, ATCC 35923), - Pseudomonas aeruginosa (CIP 16110, ATCC 27853), - Enterococcus foecalis (CIP 103214, ATCC 29212), - Streptococcus peumoniae (ATCC 49619), - Candida albicans ATCC, - Candida krusei ATCC 6258, - C. parapsilosis ATCC 22019, Lefficience (rapport qualit/cot) doit tre aussi pris en compte pour faire le choix des matriaux. Par exemple les souches rfrences pourraient tre substitues -pour une priode limite 12 mois maximum- par des subcultures de la souche de rfrence qui

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Ces souches sont commercialement disponibles dans diffrentes socits et dans les centres de ressources biologiques (CRB, collections). Par exemple citons les plus utilises comme :

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naura t achete quune seule fois dans un centre de ressources biologiques ; une possibilit plus pratique parfois consistant garder les souches lyophilises ou en solutions avec 10% de DMSO et distribues en aliquotes qui seront conserves -80C. Il sagira de souches microbiennes de rfrence, connues pour leurs caractristiques : critres didentification et sensibilits variables aux antibiotiques et congels -80C. L'utilisation de souches entretenues par "repiquages" successifs est proscrire. 10.3.1.7. Priodicit et frquences La difficult de disposer de faon rpte d'chantillons bactriologiques vrai ne permet pas d'envisager un contrle de qualit avec des frquences comparables a celles des analyses rsultats quantitatifs et pour lesquelles les chantillons de rfrence sont reproductibles et stables avec une composition bien dfinie. Les grandes sries en Bactriologie ne sont pas trs frquentes dans les laboratoires franais et il ny a pas comme en Biochimie de recommandations pour le passage et la longueur des sries danalyses. La priodicit recommande des contrles de Bactriologie est variable selon les diffrents auteurs et divers documents utiliss. En ce qui concerne les antibiogrammes cette priodicit peut entre mensuelle ou hebdomadaire pour Bartlett. Pour Isemberg, il faut suivre un algorithme dcisionnel qui permet aprs un contrle quotidien de 30 jours et selon les rsultats observs de passer un contrle hebdomadaire. En France, en absence de recommandations prcises, et selon le GBEA, le choix de la priodicit est du ressort du Biologiste. Cette priodicit du CIQ pourrait tre pour les analyses dcrites ci-dessus hebdomadaires ou bimensuelles pour les mthodes manuelles, en accord avec les recommandations du fabricant dautomate. En Parasitologie et en Virologie, des frottis chargs en parasites ou des solutions contenant des cellules infectes peuvent tre utiliss dans le cadre des confrontations interlaboratoires dcrites ci-dessus. 10.3.1.8. Mise en uvre

Les confrontations interlaboratoires doivent tre un principe de base de la vrification de la qualit au sein d'un laboratoire de Bactriologie. De telles confrontations sont assures par les diffrentes associations de Biologie Mdicale qui adressent rgulirement des souches tester. Le plus souvent, il s'agit de souches isoles de cas cliniques et qui prsentent des particularismes (voire des difficults) qui permettent aussi de juger de l'aptitude du laboratoire traiter les diffrents types de prlvements. Les rsultats de ces contrles sont bass sur : - le choix des milieux de culture utiliss et des antibiotiques tester, - le rendu des rsultats avec l'interprtation, - le rsultat de l'antibiogramme (brut et interprt),

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10.3.1.9. Le Contrle Externe de la Qualit (CEQ)

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Pour la ralisation des contrles partir de souches bactriennes la concentration en bactries des solutions ou aliquotes utilises devra tre bien respecte et prcise dans les compte rendus. Pour la position des chantillons de contrle, en dehors de lutilisation d'automates, il pourrait tre conseill davoir des rsultats obtenus par deux manipulateurs diffrents. Quant aux critres de comparaison et de dcision pour les rsultants, ils devront se rfrer aux propositions dcrites dans la littrature ou accessibles sur sites Internet et/ou proposes par les socits qui commercialisent les produits de rfrence utiliss.

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- le conseil thrapeutique si ncessaire. Le rythme d'une confrontation trimestrielle semble tre le plus appropri suivre (auxquelles s'ajoute, bien sr, le contrle national obligatoire). La restitution des rsultats toute l'quipe avec mise en place d'actions correctives le cas chant, doit reprsenter une source non ngligeable de maintien de la qualit au sein du laboratoire, selon le principe de lassurance qualit que tout chec est source de progrs. Ceux-ci sont moins frquents que pour les analyses rsultats quantitatifs, mais il est possible d'en trouver en France ainsi que dans des rseaux ou structures europennes afin de participer de telles comparaisons de rsultats. En Virologie, comme cela peut-tre le cas en Parasitologie et Hmatologie, des frottis chargs ou des solutions contenant des cellules infectes peuvent tre utiliss selon la catgorie du contrle effectu (charge virale du CNQ, contrles europens, ). Chaque fois que cela lui est possible, il est galement recommand au Biologiste de participer des enqutes pidmiologiques ou des rseaux (type ONERBA, Observatoires Rgionaux, centre de rfrence, ). Cette activit est importante pour le biologiste qui peut ainsi situer, au niveau rgional, les rsultats observs dans son laboratoire. Elle pourrait permettre dans certains cas de rvler des anomalies de rsultats dues des erreurs systmatiques de lecture ou d'interprtation. Ainsi il est possible dobserver des carts systmatiques de rsultats de CMI trouvs sur une mme espce bactrienne dans une mme rgion pendant une priode donne, alors que les autres laboratoires de la rgion ont des rsultats homognes entre eux. Ceci doit voquer plutt lanomalie de lecture avant de conclure trop rapidement une nouvelle volution de la rsistance des souches isoles par un seul laboratoire dans la mme rgion. En conclusion, la comptence d'un laboratoire de Bactriologie sera value par la pratique rgulire de contrles internes type CIQ et par la participation des contrles interlaboratoires ainsi que par la mise en place rgulire de mesures correctives ncessaires et adquates.

10.3.2.1 Objectifs du contrle de Qualit Ils sont dfinir dans la politique du laboratoire. Le laboratoire dispose de procdures de matrise de la qualit pour surveiller la validit des essais et des talonnages entrepris. Les donnes rsultantes sont enregistres de telle sorte que les tendances soient dtectables. Cette surveillance est planifie et repose sur les lments des paragraphes suivants .

Le contrle interne de qualit peut utiliser des chantillons Titrs ou non titrs, Commerciaux ou de fabrication in situ ("pools"), dfaut ou en supplment. Contrle pour les explorations sriques (Ex : R.A.I.) Toute recherche danticorps ralise quelle que soit la technique doit faire lobjet dun contrle rgulier, ralis laide danticorps de spcificit et de performance (intensit de raction) connues et de prfrence polyclonaux (CIQ). Les analyses ne peuvent tre valides quaprs vrification de la conformit des rsultats de ce contrle.

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10.3.2.2 Organisation dun contrle de Qualit

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10.3.2 Assurance de la qualit des rsultats en Immuno-hmatologie

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Contrle pour les phnotypages rythrocytaires (Ex : ABO, Phnotype RH Kell, etc..) Tout phnotypage ralis quel que soit la technique doit faire lobjet dun contrle rgulier, ralis laide dhmaties de contrle de phnotype garanti par un processus technique diffrent de celui qui est contrl par ces chantillons (CIQ). (Liste en annexe) Les analyses ne peuvent tre valides quaprs vrification de la conformit des rsultats de ce contrle. Objectif commun : contrle continu de reproductibilit et de justesse A intervalle dfini (temps, nombre dchantillons), les CIQ doivent tre raliss et leur analyse permet de vrifier que la technique est toujours : - reproductible, par comparaison aux spcifications initiales (intensit de la raction), - juste : le rsultat observ pour un CIQ donn est compare ses caractristiques initiales indiques par le fabricant. Du point de vue pratique, la mise en uvre du CIQ vise Valider les rsultats en temps rel, Dtecter les erreurs et les corriger immdiatement, Prvenir les erreurs par lobservation dun certain nombre de paramtres (drives, ). L'valuation externe de la qualit (EEQ)

Par principe, la valeur du matriau de ce contrle externe de qualit est inconnue de lutilisateur dans le cadre d'un contrle ponctuel. Il sert contrler posteriori la justesse dune mthode par rapport un systme de comparaison. Son inconvnient est le dlai de retour des rsultats. Son avantage est sa garantie dobjectivit : son rsultat ne peut pas tre influenc par lutilisateur. La participation au contrle de qualit de l'AFSSAPS est obligatoire. Le laboratoire participe galement au programme organis par une socit savante ,comme la SFTS, ou une autre choisie par le Biologiste. 10.3.2.3 Matriaux de contrle

Il s'agit de contrles internes de qualit. Ceux mis en uvre dans le cadre du groupage ABO-RH1 et des phnotypages rythrocytaires sont des chantillons de contrle, dont le phnotype est garanti et obtenu par une mthode diffrente de celle qui est contrle par ces chantillons. Ceux mis en uvre dans le cadre des explorations danticorps sont des chantillons de contrle comportant des anticorps natifs si disponibles ou des ractifs de spcificit et de titre connus. Pour la recherche danticorps irrguliers, et pour lpreuve de compatibilit au laboratoire ils comportent au minimum un anticorps de titre 4, dans la technique dutilisation et sur une hmatie comportant lantigne correspondant dexpression "htrozygote". Ceux mis en uvre dans le Test Direct lAntiglobuline contenant des hmaties sensibilises in vitro par des IgG. Ces contrles internes qualit sont mis en uvre au minimum quotidiennement, en fonction de la frquence de ralisation des analyses concernes et dans les mmes conditions que

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celles appliques aux chantillons biologiques. Ils permettent un contrle continu de la qualit des rsultats des analyses. Ces CIQ sont galement mis en uvre dans le cadre du contrle rception des ractifs. Paralllement ces CIQ il existe des tmoins ractifs. Ils sont mis en uvre pour valider une raction analytique positive ou ngative (ex : tmoin ractif et non ractif dans le cadre de phnotypage ou de test direct lantiglobuline). Les tmoins appropris sont systmatiquement raliss en parallle du traitement de lchantillon. 10.3.2.4 Suivi statistique appliqu l'examen des rsultats

Il comprend le suivi dindicateurs analytiques : conformit des CIQ, frquence des corrections manuelles par unit ractionnelle, frquence de reprises, de dpistage positif, Analyses ritres l'aide de mthodes identiques ou diffrentes et corrlation de rsultats. Il s'agit, par exemple :

- Pour le phnotypage : de la comparaison effectue entre 2 ralisations ou entre 1 ralisation et un historique quand il est disponible, - Pour lidentification danticorps anti-rythrocytaire : des techniques complmentaires (enzymatiques, ) peuvent tre mises en oeuvre. 10.3.2.5 Nouvelle analyse sur prlvement (objet) ou spcimen conserv Il concerne le titrage danticorps anti-rythrocytaires immuns autres que les anti-A et anti-B immuns ; pour lequel il est ncessaire de raliser en parallle un titrage de lchantillon prcdent, conserv congel une temprature infrieure ou gale 30C.

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CONTROLE DE QUALITE D'UNE METHODE D'ANALYSE ASSIMILABLE AU QUANTITATIF A RESULTAT QUALITATIF (SEMI-QUANTITATIF)
Prambule: le laboratoire est invit dfinir une stratgie en fonction des diffrents items rappels ci-aprs ( 1 5).

11.1 Objectifs du contrle de Qualit


Ils sont dfinir dans la politique du laboratoire.

Dfinition des besoins. 11.2.1. Exigences et indicateurs de performance

11.2.2. Matriaux de contrle

11.2.3 Dfinition de la priodicit

11.3 Exemples mthodologiques


11.3.1 Assurance de la qualit des rsultats en Srologie : Rgles de la matrise statistique des procds lors de la validation des plaques et/ ou sries et au long court. 11.3.1.1. Objectifs du contrle de qualit Le contrle de qualit permet de Raliser pour chaque srie d'analyse la validation analytique du processus analytique, Reprer les drives du processus analytique dans le temps.

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Srie analytique (priode de temps, longueur) Longueur des sries (recommandes par fournisseur / dfinies par l'utilisateur) Rajustement priodique des longueurs/srie

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Utilisation Caractristiques et types de contrle Relation avec les chantillons de calibration Concentrations des analytes

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Mise en uvre (nature des chantillons de contrle, frquence, position, rgles, ) Performances du CQ Limites acceptables en fonction du dossier de vrification initiale Choix d'un CQ appropri (efficience)

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11.2 Organisation d'un contrle de Qualit

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Pour cela, on part du principe qu'une srie d'analyse regroupant les chantillons de patients, les contrles ou calibrateurs fabricant et le ou les CIQ constituent un processus analytique et que la validation analytique devra se faire non seulement contrle par contrle (chaque contrle fabricant et CIQ) mais aussi dans la globalit (cf. ci dessous). Lexemple cit ici reprsente ceux des trousses de diagnostics dhpatites et rtrovirus, trousses dites "sensibles" au regard de la directive europenne 98/79/CE (tousses marques CE en annexe II, liste A, telles que antigne HBs, anti-VIH 1et 2, anti-HCV, ) 11.3.1.2. Organisation du contrle de qualit

Du fait mme de la nature non titre ces CIQ, deux lments de performances peuvent tre suivis : La fidlit ( reproductibilit grce au CV), La justesse (biais par rapport la valeur cible calcule aprs une priode probatoire correspondant l'accumulation d'au moins 20 valeurs).

Tout cart par rapport aux rgles dfinies doit donner lieu une dcision de la part du biologiste (drogation, priode de surveillance, refaire la srie, recalculer des limites acceptables, ). Il faut rappeler que la validation initiale sur site permet d'obtenir les lments ncessaires aux premiers calculs. 11.3.1.3. Rappel de statistique pour le calcul des limites de contrle Les limites de contrles sont calcules de la manire suivante :

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Les valeurs obtenues pour chaque srie seront confronter aux limites tablies (cf. cidessous). Priodiquement (chaque semaine par exemple) la carte de contrle sera observe afin de vrifier l'absence de drive.

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Limites acceptables/performances

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Le CIQ sera choisi dans la mesure du possible de manire obtenir un rsultat proche du seuil de positivit. Le CIQ doit tre dpos dans chaque srie d'analyse en plus des contrles ou calibrateurs fabriquant. La priodicit est de ce fait lie la frquence de ralisation des analyses savoir, autant de fois que de srie. Attention, la taille des sries doit tre dfinie en fonction de l'activit du laboratoire et ceci plus particulirement sur les automates ferms. Ces sries ne doivent pas tre trop grandes, car alors il est pris le risque que lors de la validation analytique (si celle-ci est invalide), l'ensemble des analyses est refaire. Le CIQ est positionner soit de manire alatoire, si cela est possible, soit en fin de srie (chantillon dit flottant), soit de manire fixe si cela permet de ne pas l'oublier.

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Mise en uvre

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Indicateurs de performances dterminer

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Les chantillons de CIQ sont pour la plupart commercialiss sous forme liquide ou lyophilis, des indications de rsultats obtenus avec quelques trousses sont quelquefois donnes. On ne peut donc pas considrer que ces chantillons soient "titrs".

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Dfinition des besoins

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Une extraction est faite vers Excel (quand cela est possible) de date date des lments suivants de chaque srie : Moyenne des tmoins ngatifs, Moyenne des tmoins positifs 1, Moyenne des tmoins positifs 2 ou des tmoins seuils, Moyenne des ou du CQ, Moyenne des chantillons ngatifs, moyennes d'chantillons positifs.

Moyenne, cart type (SD) Puis les bornes s'tablissent ainsi,

Limite suprieure = moyenne + 3 SD/effectif de la population Limite infrieure = moyenne 3 SD/effectif de la population Leffectif de la population est le nombre dlments contenus dans cette population, par exemple, si lon dpose dans une srie de trois tmoins positifs, leffectif de cette population est de trois. 2) Pour la moyenne des chantillons ngatifs, il est possible d'utiliser la rgle du "six sigma" (Westgard, Lamprecht) Partant du principe (dans le cadre du dpistage et non du diagnostic) que la production parfaite de rsultats est celle de rsultats ngatifs, il faut obtenir le nombre de prlvement rendu parfaitement ngatif et donc connatre tous les non-ngatifs. Le rapport des deux populations correspond au rendement. Celui-ci est introduit dans une table qui nous donne la valeur du coefficient multiplicateur de SD. Ainsi on obtient les bornes suprieures et infrieures pour la validation analytique des sries. 3) pour la moyenne des chantillons positifs il faut considrer que le rsultat positif que l'on rend doit tre parfait. Or nous ne ralisons pas un test de confirmation sur tous les tests rendus. Il est donc ncessaire de connatre la spcificit analytique de la trousse correspondant au rendement qui est alors rfrencer dans la mme table afin d'obtenir donne la valeur du coefficient multiplicateur de SD. Ainsi on obtient les bornes suprieures et infrieures pour la validation analytique des sries. 4) priode probatoire

La difficult en Immuno-srologie est celle de la validation analytique pendant la priode probatoire, voire au moment du changement de lot, quand il y a rupture dans la carte de contrle. Pendant cette priode afin de ne pas se retrouver confronter un vide dans la validation analytique quant lanalyse des rsultats des valeurs de tmoins et contrle, il est propos la solution suivante et ceci quelque soit la taille et la priodicit des sries : Avec les rsultats obtenus sur les trois premires sries, raliser un premier calcul de moyenne, cart type et calcul des limites. Puis, lors de la srie suivante, cumuler les valeurs de tmoins et contrles avec ceux des trois sries prcdentes. On cumulera les valeurs

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1) Sur l'ensemble des moyennes obtenues (sauf sur les moyennes de population telle que "chantillons ngatifs", "chantillons positifs") des diffrentes plaques, sont effectus les calculs suivants :

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avec un rajustement des limites chaque srie jusqu lobtention minimale des 20 qui permettront de considrer le processus stabilis pour obtenir des limites dfinitives. 11.3.1.4. Premire approche de l'estimation de l'incertitude sur le rsultat Cette estimation est obligatoire d'aprs la norme NF EN ISO/CEI 17025. Il permet d'entourer le rsultat final de "l'ensemble des lments qui concourent une variation sur la mesure". Un premire approche est propose : Trousse par trousse, un relev des CV% des CQ observs sur les diffrents lots de ractifs de cette trousse pendant un an environ quelque soit le couple automate ractif, Le CV% le plus grand sera retenu en estimant ainsi que ce CV% le plus grand couvre de fait tous les types de variations. Il devra donc tre revu priodiquement. Ce CV % sera ensuite dclar comme incertitude et entr dans le paramtrage des trousses comme zone grise infrieur et suprieure. 11.3.1.5. Application des rgles de matrise statistique des procds

1) Rgle de validation analytique chaque srie Elments pris en compte :

Rgles :

Tous lments dans limite

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Tmoins (moyenne sil y a lieu) ou contrles fabricants(moyenne sil y a lieu), CIQ (moyenne sil y a lieu), Moyenne des chantillons ngatifs, Moyenne des chantillons positifs.

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Ces rgles s'appliquent couple ractif-automate par couple ractif-automate

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1 point en dehors = acceptation par drogation avec suivi ultrieur et signature

2 points en dehors ou plus = demande d'autorisation de drogation et de signature ou de toute autre dcision avec le biologiste 2) Rgles de suivi : cartes de contrles Les cartes de contrles existent souvent dans le logiciel de pilotage des automates.

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Signer plaque ou srie

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Attention

Un oubli = un lment pris en compte en moins. Ceci est considr comme un lment hors limites. Avec deux oublis, la plaque ou la srie est refaire. Un changement de lot peut entraner un dcalage des valeurs des lments pris en compte soit vers le haut soit vers le bas. Il est donc particulirement recommander une grande vigilance au moment des changements de lot . Un re calcul de bornes ne pourra se faire qu'aprs acquisition des rsultats de 20 plaques, voire la possibilit cite ci-dessus telle que pendant la priode probatoire. Pour les automates en systme ferm, en plus du changement de lot, les vrifications des optiques peuvent avoir le mme effet. Une carte de contrle ralise en moyenne cumule, comme pendant la priode probatoire mais de ce fait en continue, peut attnuer cet effet dans le temps. 11.3.2 Assurance de la qualit des rsultats en Biologie Molculaire Rsultats qualitatif obtenus partir de quantit mesurable - Rgles de la matrise statistique des procds lors de la validation des sries

11.3.2.1. Objectifs du contrle de qualit Le contrle de qualit permet de : Raliser pour chaque srie d'analyse la validation analytique du processus analytique, Reprer les drives du processus analytique dans le temps. Pour cela, on part du principe qu'une srie d'analyse regroupant les chantillons de patients, les contrles ou calibrateurs fabricant et le ou les CIQ constituent un processus analytique et que la validation analytique devra se faire non seulement contrle par contrle (chaque contrle fabricant et CIQ) mais aussi dans la globalit (Cf. ci dessous). 11.3.2.2. Organisation du contrle de qualit Dfinition des besoins Les chantillons de CIQ sont pour la plupart commercialiss sous forme liquide , la charge viral contenu dans l'ampoule y est prcise, la valeur du signal obtenu ne l'est pas. En biologie molculaire, il est particulirement intressant dutiliser des chantillons qui donnent

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Lexemple pris ici est celui de rsultats obtenus en technique TMA, avec comme grandeur mesurable les RLU (unit de luminescence).

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Celles-ci suivent alors les rgles classiques de Westgard qu'il suffit d'appliquer. Certains logiciels existent sur le march pour permettre la gestion de ces cartes de contrles et sont vendus par les distributeur de "contrles de qualit". Il est alors ncessaire de raliser une saisie des valeurs quand un transfert automatique n'existe pas. Si aucun outil n'est disponible dans le laboratoire, un carte de contrle (avec saisie des valeur chaque srie) peut tre ralise en intgrant des formules conditionnelles sur les cases o seront saisies les valeurs de manire mettre en alerte le technicien. De plus, imposer une impression des cartes priodiquement (une fois pas semaine par exemple) permet de vrifier la drive ou non du paramtre suivi et l'on sait l'importance d'un changement de lot, de la maintenance d'un matriel sur le couple ractif- automate. Cette carte est la "vigilance" laboratoire et permet de ragir et de dcider des suites donner.

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des signaux forts ( au moins suprieur trois fois le seuil de dtection de la trousse) et des chantillons de signaux faibles ( proche du seuil de dtection de la trousse). Indicateurs de performances dterminer Du fait mme de la nature non titre ces CIQ, deux lments de performances peuvent tre suivis : - La fidlit (reproductibilit grce au CV), - La justesse (biais par rapport la valeur cible calcule aprs une priode probatoire correspondant l'accumulation d'au moins 20 valeurs). De plus, il est important de signaler que certains contrles, tels que les CIQ proches du seuil de dtection, pourront faire lobjet dun suivi en pourcentage de dtectabilit (voir cidessous).

Limites acceptables/performances

Tout cart par rapport aux rgles dfinies doit donner lieu une dcision de la part du biologiste (drogation, priode de surveillance, refaire srie, recalculer limites acceptables). Il faut noter que la validation initiale sur site permet d'obtenir les lments ncessaires aux premiers calculs. 11.3.2.3. Rappel de statistique pour le calcul des bornes

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Les valeurs obtenues pour chaque srie seront confronter aux limites tablies (cf. ci dessous). Priodiquement (chaque semaine par exemple) la carte de contrle sera observe afin de vrifier l'absence de drive.

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La priodicit est de ce fait lie la frquence de ralisation des analyses savoir autant de fois que de srie. Attention, la taille des sries doit tre dfinie en fonction de l'activit du laboratoire et ceci plus particulirement sur les automates ferms. Ces sries ne doivent pas tre trop grandes, en effet, il est alors pris le risque que lors de la validation analytique (si celle-ci est invalide) l'ensemble des analyses soient refaire. Les CIQ sont positionner soit de manire alatoire si cela est possible, soit en fin de srie (chantillon dit flottant) soit de manire fixe si cela permet de ne pas l'oublier.

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Les CIQ doivent tre dposs dans chaque srie d'analyse en plus des contrles ou calibrateurs fabriquant.

de

Le CIQ sera choisi dans la mesure du possible de manire obtenir un rsultat soit (1) signal fort, soit (2) signal faible correspondant un chantillon dtectabilit proche du seuil de dtection de la trousse : 1- Un rsultat positif dans touts les cas (contrle de srie ou "run control"), 2- Un rsultat positif avec une charge viral plus faible afin d'avoir une ide des variations ventuelles de sensibilit de la mthode. Le niveau de charge virale faible, proche du seuil de dtection du fabricant peut se dfinir en accord avec le fabricant. Le fabricant pourra ainsi concomitamment fournir le % de dtectabilit de cet chantillon et le niveau de copies/ml contenu dans lchantillon qui servira de base au suivi de ce dernier (contrle de suivi).

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Mise en uvre

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Aspect quantitatif Les limites sont actuellement calcules de la manire suivante : Une extraction est faite vers Excel des donnes quotidiennes. A partir de l sont intgrs dans une feuille de calcul : Moyenne des RLU des tmoins ngatifs, Moyenne des RLU des tmoins positifs 1, Moyenne des RLU des tmoins positifs2, Ratio du contrle de run 1, Ratio du contrle de run 2, Ratio du contrle de suivi 1, Ratio du contrle de suivi2.

Sur l'ensemble des moyennes obtenues sont effectus les calcul suivants :

Limite suprieure = moyenne + 3 SD/effectif de la population, Limite infrieure = moyenne 3 SD/effectif de la population.

Priode probatoire

Aspect qualitatif

Pour les contrles de suivi il est possible que certains rsultats soient ngatifs. En effet pour de faibles charges virales cela est possible et correspond ce que l'on appelle simplement la loi du tout ou rien. Pour ce type d'chantillon un taux de dtectabilit peut-tre suivi. Ce taux est en accord avec celui qui aura t indiqu par le fabriquant par exemple : 30% de rejet ou de non dtectabilit sur le contrle 30 UI/ml dARN, 30% de rejet ou de non dtectabilit sur le 55 copies/ml dARN du HIV1. Il faut , pour considrer une srie valide qu'au fur et mesure ce pourcentage soit suivi et reste dans les limites dfinies. 11.3.2.4 Rgles

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Avec les rsultats obtenus sur les trois premire sries, raliser un premier calcul de moyenne, cart type et calcul de limites. Puis, lors de la srie suivante, cumuler les valeurs de tmoins et contrles avec les trois sries prcdentes. On cumulera les valeurs avec un rajustement des limites chaque srie jusqu lobtention minimale des 20 qui permettront de considrer le processus stabilis pour obtenir des bornes dfinitives.

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La difficult est celle de la validation analytique pendant la priode probatoire voir au moment de changement de lot quand il y a rupture dans la carte de contrle. Pendant cette priode afin de ne pas se retrouver confronter un vide dans la validation analytique quant lanalyse des rsultats des valeurs de tmoins et contrle, il est propos la solution suivante et ceci quelque soit la taille et la priodicit des sries :

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Leffectif de la population est le nombre dlments contenu dans cette population, par exemple, si lon dpose dans une srie de trois tmoins positifs, leffectif de cette population est de trois.

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Moyenne, cart type (SD), Puis les limites s'tablissent ainsi,

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Tous lments dans limites dfinies

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Signer run

NON 1 point en dehors = acceptation par drogation avec suivi ultrieur et signature

Un oubli = un lment pris en compte en moins. Ceci est considr comme un lment hors borne. Avec deux oublis, la srie est refaire. Un changement de lot peut entraner un dcalage des valeurs des lments pris en compte soit vers le haut soit vers le bas. Il est donc particulirement recommander une grande vigilance au moment des changements de lot . Un re-calcul de bornes ne pourra se faire qu'aprs acquisition des rsultats de 20 sries, voire la possibilit cite ci-dessus telle que pendant la priode probatoire.

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Attention

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2 points en dehors ou plus = demande d'autorisation de drogation et de signature ou de toute autre dcision avec le biologiste

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MAITRISE DE LA DOCUMENTATION - METHODOLOGIE


Cette partie du guide est importante car si beaucoup d'informations et rsultats sont collects, ceux-ci doivent faire l'objet d'une procdure et document cohrent et clair, avec une acceptation formelle par le laboratoire de la validit oprationnelle de ses techniques. Prsentation de la stratgie du contrle de qualit. Les buts et les objectifs atteindre. Dtermination des spcifications ou limites acceptables (objectifs atteindre). Mise en uvre : matriaux, frquence, rgles, conduite tenir en cas de rejets, , Enregistrement et traitement statistique des donnes obtenues, Conclusion et dcision quant la validation oprationnelle de la technique au regard des limites acceptables fixes.

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ANNEXE I TABLEAUX DES SPECIFICATIONS POUR LES PRINCIPALES ANALYSES


13.1 Tableaux pour les principaux analytes de Biochimie (Vassault et al., SFBC)

Ann Biol Clin 1999, 57 : 685-95.

13.2 Tableaux pour les principaux analytes de Biologie Mdicale (Ricos et al.)
Ces tableaux de spcifications, revus et mis jour, sont accessibles librement par le lien suivant,

Dans ces tableaux, seuls les limites souhaitables sont indiques. Pour calculer les limites optimales et minimales, il convient d'utiliser les formules du 9.6.1.3.1.

13.3 Tableaux pour les principales analyses de Biologie Mdicale (CLIA)


Ces tableaux de spcifications sont accessibles librement par le lien suivant, http://www.westgard.com/clia.htm.

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http://www.westgard.com/biodatabase1.htm.

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Ces tableaux de spcifications sont accessibles librement par le lien suivant,

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ANNEXE II - DEFINITIONS
N.B. : Les dfinitions indiques ci-aprs sont celles utilises dans le prsent guide, l'exception de celles dj mentionnes dans le "guide de validation des mthodes en Biologie Mdicale" (LAB GTA 04). __________________________ Calibrage (dun instrument de mesure) (4.29 VIM) : Positionnement matriel de chaque repre (ventuellement de certains repres principaux seulement) dun instrument de mesure en fonction de la valeur correspondante du mesurande. Note Ne pas confondre "calibrage" et "talonnage".

Etalonner : ralisation d'talonnage.

Spcimen (NF EN ISO 15189) : Pour viter une confusion avec le terme chantillon (au sens : groupe d'individus extrait d'une population), il est prfrable de parler de spcimen pour dsigner un prlvement biologique (spcimen de sang, spcimen d'urines...). Vrification (NF EN ISO 9000) : Confirmation par des preuves tangibles que les exigences spcifies ont t satisfaites.

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Spcificit analytique (NF EN ISO 17511) : Capacit d'un mode opratoire de mesure dterminer le mesurande.

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Sensibilit d'une technique : Rapport de la variation de signal mesur l'unit de concentration de l'analyte tudi. Idem sensibilit analytique.

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Sensibilit d'un signe biologique : C'est le rapport du nombre de malades qui prsentent le signe sur le nombre total de malade. Un signe est d'autant plus sensible qu'il est souvent prsent dans la population de malade. Idem sensibilit diagnostique.

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Etalonnage (VIM) : Ensemble des oprations tablissant, dans des conditions spcifies, la relation entre les valeurs de la grandeur indiques par un appareil de mesure ou un systme de mesure ou les valeurs reprsentes par une mesure matrialise ou par un matriau de rfrence, et les valeurs correspondantes de la grandeur ralises par des talons.

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Etalon (VIM) : Mesure matrialise, appareil de mesure, matriau de rfrence ou systme de mesure destin dfinir, raliser, conserver ou reproduire une unit ou une ou plusieurs valeurs dune grandeur pour servir de rfrence.

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Echantillon primaire (NF EN ISO 15189) : Spcimen = une ou plusieurs parties prleves sur un systme.

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Echantillon : une ou plusieurs parties prleves sur un systme en vue de fournir des informations sur ce systme, souvent pour servir de base la dcision concernant le systme ou sa production.

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ANNEXE III - BIBLIOGRAPHIE


15.1 Rfrences rglementaires
Arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale. (GBEA), J.O. Numro 287 du 11 dcembre 1999, page 18441 (NOR : MESP9923609A).

Directive 98/79/CE du parlement europen et du conseil du 27 octobre 1998, relative aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, JOCE 7.12.98, L.331 / 1-37. Statistical Quality Control for Quantitative measurements: Principle and Dfinitions, 2nd edition (fvrier 1999), C24-A2, vol 19 (5), NCCLS.

CLIA (Clinical Laboratory (www.westgard.com/cliafinalrule4.htm).

Improvement

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Essential Criteria for Quality Systems of Medical Laboratories (Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997; 35(2): 123-132 1997) Walter de Gruyter Berlin New York. Amendments) regulation,

15.2 Rfrences normatives gnrales

Prescriptions gnrales concernant la comptence des laboratoires d'talonnages et d'essais. NF EN ISO/CEI 17025: Mai 2000 (AFNOR).

Estimer l'incertitude, Mesures et Essai. C. Perruchet et M. Priel, 2000, (AFNOR). Lignes directrices relatives l'utilisation d'estimations de la rptabilit, de la reproductibilit et de justesse dans l'valuation de l'incertitude de mesure. ISO/TS 21748: Mars 2004 (AFNOR). Essais d'aptitude des laboratoires par intercomparaison - Partie 1 : dveloppement et mise en oeuvre de systmes d'essais d'aptitude. ISO/CEI GUIDE 43-1: Janvier 1997 (AFNOR). Systmes de management de la qualit - Principes essentiels et vocabulaire. NF EN ISO 9000 : Dcembre 2000 (AFNOR).

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Application de la statistique Carte de contrle - Parties 0-4, NF X 06-031 (0-4): 1995 (AFNOR).

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Application de la statistique Exactitude (justesse et fidlit) des rsultats et mthodes de mesure - Parties 1-6, NF ISO 5725 (1-6): Dcembre1994 et rectificatifs techniques (AFNOR).

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Guide pour l'expression de l'incertitude de mesure (GUM). NF ENV 13005: Aot 1999 (AFNOR).

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Laboratoires d'analyses de biologie mdicale Exigences particulires concernant la qualit et la comptence. NF EN ISO 15189: Octobre 2003 (AFNOR).

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Arrt du 26 avril 2002 modifiant l'arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale, J.O. Numro 104 du 4 Mai 2002, page 8375 (NOR : SANP0221588A).

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Le REMIC, Rfrentiel en Microbiologie mdicale (Bactriologie et Mycologie humaine), 2eme dition, janvier 2004 (2M2).

15.3 Documentation Cofrac - EA


Document Cofrac LAB REF 02, "Accrditation des laboratoires selon la norme NF EN ISO/CEI 17025 Prescriptions".

Document Cofrac LAB GTA 04, "Guide de validation des mthodes en Biologie Mdicale".

Document Cofrac LAB REF 05, "Rglement d'accrditation", document dcrivant le processus d'accrditation des laboratoires par le Cofrac. Document Cofrac LAB LABM REF 04, "Accrditation des Laboratoires d'Analyses de Biologie Mdicale suivant la norme ISO 15189 - Politique Cofrac". Document EA-4/16 "Lignes directrices d'EA pour l'expression de l'incertitude des rsultats d'essais quantitatifs".

15.4 Contrle de qualit

Cartes de contrle de Shewhart. ISO 8258: Dcembre 1991 et rectificatif technique 1, ISO 8258/AC1: Avril 1993 (ISO). Mthodes statistiques utilises dans les essais d'aptitude par comparaisons interlaboratoires. ISO/FDIS 13528: 2005 (ISO).

15.5 Contrle de qualit en Biologie Mdicale


The use of control charts in the clinical laboratory, S. Levey et E.R. Jennings, AM J Clin Pathol 1950, 20 : 1059-66. Graphical diagnosis of interlaboratory test results, W.J. Youden, Industrial Quality Control, 1959, 15 : 24-28. The sample, the procedure, and the laboratory, W.J. Youden, Anal Chem, 1960. 13 : 23-37.
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Guide EURACHEM/CITAC, Quantifier l'incertitude dans les mesures analytiques, 2eme dition, 2000 (www.lne.fr).

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Guide pratique pour la validation, le contrle qualit, et l'estimation de l'incertitude d'une mthode d'analyse nologique usuelle. M. M Dubernet, juin 2003, FV 1189, OIV.

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Documents Cofrac d'accrditation Cofrac en Biologie Mdicale (Programmes n 143, 145, 147, 155 et 168, respectivement, Analyses en Biochimie, Analyses en Hmatologie, Analyses en Immunologie, Analyses en Bactriologie, et Analyses en Toxicologie et suivi thrapeutique pharmacologique).

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Document Cofrac LAB LABM REF 02, "Accrditation des Laboratoires d'Analyses de Biologie Mdicale selon la norme NF EN ISO 15189 Prescriptions", en projet la date de parution de ce guide.

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Analyses de biologie mdicale : spcification et normes d'acceptabilit l'usage de la validation des techniques, A. Vassault, D. Grafmeyer, J. de Graeve, R. Cohen, A. Beaudonnet, J. Bienvenu. Ann Biol Clin 1999, 57 : 685-95. Internal quality control: planning and implementation strategies, J.O. Westgard, Ann Clin Biochem, 2003, 40 : 593-611. A multi-rule Shewhart chart for quality control in clinical chemistry, J.O. Westgard, P.L. Barry, M.R. Hunt, T. Groth, Clin Chem, 1981, 27/1 : 493-501. Cost-effective quality control : managing the quality and productivity of analytical processes, J.O. Westgard, P.L. Barry, AACC Press, 1986, ISBN 0 915274 35 3. Power functions for statistical control rules, J.O. Westgard, T. Groth, Clin Chem, 1979, 25/6 : 883-889. Charts of operational process specifications (OPSpecs Charts) for assessing the precision, accuracy, and quality control needed to satisfy proficiency testing performance criteria, J.O. Westgard, Clin Chem, 1992, 38/7 : 1226-1233. Six sigma quality design & control Desirable precision and requisite QC for laboratory measurement processes, J.O. Westgard, Westgard QC Inc., 2001, ISBN 1 886958 16 5. Biological Variation: From Principles to Practice, C.G. Fraser, Washington, DC: AACC Press, 2001, ISBN 1-890883-49-2. Current databases on biological variation : pros, cons and progress, C. Ricos, V. Alvarez, F. Cava, J.V. Garcia-Lario, A. Hernandez, C.V. Jimenez, J. Minchinela, C. Perich, M. Simon, Scand J Clin Lab Invest 1999, 59 : 491-500. Requirements for Reproducibility, Trueness and Error of Measurement in Internal Quality Control Schemes, P. Bonvicini, P. Metus, M.A. Pavon, T. Massimo, Clin Chem Lab Med 2003, 41 (5) : 693-699.

Dmystifier Six Sigma, comment amliorer vos processus, James Lamprecht, 2003, Edition AFNOR. The Use of Patient Data for Process Control: It's Time has Arrived, G.S. Cembrowski, Clin Chem 2000, 46(No. 6 Supplement) : S18-S19. The 'average of normals' method of quality control, R.G. Hoffman et M.E. Waid, Am J Clin Pathol 1984, 81 : 492-499.

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CLIA Final Rule, Part IX http://www.westgard.com/cliafinalrule9.htm

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Variability of the biological variation, X. Fuentes-Arderiu, Scand J Clin Lab Invest 2002, 62 : 561-564. Appropriate QC Procedures,

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Proposed quality specifications for the acceptability of analytical systems for clinical chemistry, C.G. Fraser, P. Hyltoft Petersen, C. Ricos, R. Haeckel, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992, 30 : 311-317.

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Assessment of "average of normals" quality control procedures and guidelines for implementation, G.S. Cembrowski, E.P. Chandler, J.O. Westgard, Am J Clin Pathol 1984, 81 : 492-497. Design and assessment of average of normals (AON) patient data algorithms to maximize run lengths for automatic process control, J.O. Westgard, F.A. Smith, P.J. Mountain, S. Boss, Clin Chem 1996, 42 : 1683-1688. Exponentially adjusted moving mean procedure for quality control: an optimized patient sample control procedure, F.A. Smith, S.H. Kroft, Am J Clin Pathol, 1996, 105 : 44-51. Le contrle de qualit interne au laboratoire : progrs et perspective, Ph. Marquis, 2002, JIB, Paris. Contrle de qualit interne : faux rejets et priode prliminaire P. Marquis, Ann Biol Clin. Volume 59, Numro 2, 214-8, Mars - Avril 2001 Clinicals Laboratory Standards Institute (ex NCCLS) : Quality control commercially prepared M22 A3, Performance standards for antimicrobial disk susceptibility, tests M2 A8.

Manual of clinical Microbiology, Balows, A. Hausler, W.J. Hermann, K.L. Isemberg, H.D. Ishadomy, H.J. 1991., (5ed). ASM, Washington, DC. Evolving approaches to management of Quality in clinical microbiology, Bartlett R.C., MarySullivan M., Clin. Microbiol. Review, janv 1994, 7, 1: 55-88.

15.6 Sites Internet


James O. Westgard, PhD, www.westgard.com Ph. Marquis, www.multiqc.com, www.marquis-soft.com Socit Franaise de Microbiologie, www.sfm.asso.org LABAC, Rseau National des Laboratoires accrdits, www.labac.org

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Disk Diffusion Susceptibility Testing, Quality Control in Clinical Microbiology Procedures Handbook, editor H.D. Isemberg ASM Press, Washington DC Suppl. Chap 5.1.10 - 5.1.12.

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Practical application of an internal Quality Control using Sirscan 200 automatic system for antibiotic susceptibility tests, Honderlick P, Baheux S, Vignon D, Ghnassia JC, dec 2004, RICAI Congrs, Paris.

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Technical recommandations for in vitro susceptibility testing, Clinical Microbiology an Infection, dec 1996, S16 Vol 2 supplement 1.

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Rsultats d'une tude multicentrique (pour les automates), Quentin C., Flandrois J.-P., Sirot J., in Flandrois J.-P., Courvalin, l'Antibiogramme Automatis 1988, Vigot diteur.

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Anticrobial susceptibility testing, New item in the field of European standardisation, CharlerBret N., Poisson F., dec 2004, RICAI congrs, Paris.

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NCCLS Guidelines: EP-10-T 1989 (clinical chemistry). LA1-A2 1994 (radioimmunoassays). EP5-T2 1992 (clinical chemistry analysers).

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Cofrac, Comit Franais d'Accrditation, www.cofrac.fr AFNOR, Association Franaise de Normalisation, www.afnor.fr HAs, Haute Autorit de sant (ex ANAES), www.has-sante.fr EA, European co-operation for Accreditation, www.european-accreditation.org

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