volume 12 n 3 2004 ISSN - 0104-3579 Artigos Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de fisioterapia

da UMESP Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico Experincia em 27 casos - Joinville SC Tratamento inicial da doena de Parkinson Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos: determinao de critrios mnimos de melhora clnica Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia Midazolan nasal no tratamento de crises convulsivas volume 12 n 3 2004 ISSN - 0104-3579 Artigos Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de fisioterapia da UMESP Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico Experincia em 27 casos - Joinville SC Tratamento inicial da doena de Parkinson Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos: determinao de critrios mnimos de melhora clnica Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia Midazolan nasal no tratamento de crises convulsivas

revistaNeurocincias Editorial Variao teraputica e ensino mdico O que possvel ensinar aos nossos alunos e residentes? O que poderia ser duradouro o suficiente para justificar o mestre? Do que necessita o aluno para querer ao seu lado algum experiente? A prtica da neurologia , principalmente no que concerne s doenas crebro-vasculares, vem ganhando um corpo de evidncias cada vez mais consistente, c onduzindo obrigatoriamente a uma reflexo do que ensinar. A linguagem da epidemiologia clnica necessita ser difundida, e indep endentemente de interesses, custos e preconceitos, nossos futuros mdicos no escaparo s exigncias de uma prtica cientfica do diagnstico e atamento. Aquele mestre que fazia de uma maneira muito prpria, peculiar e sua parece no ter mais lugar no mundo mdico. O mestre que agia e determinava os destinos de pacientes porque tinha convices fundamentadas na sua vida e racionalidade particular passou a fazer parte dos experimentos da clnica. O avano tecnolgico e a difuso da clnica como cincia permitiu uma constante avaliao das posturas e decises mdicas. Argumentos baseados em autoridade foram progressivament e sendo desconsiderados e muito pouco tolerados, principalmente nos pases desenvolvidos. Na medicina americana, pelo me nos nos centros de excelncia no atendimento (que nem sempre coincidem com os de pesquisa ou renomados pesquisadores), ocorre uma prtica menos deificada da medicina. Os argumentos clnicos e o que ensejam pesquisa so a moeda de troca no mercado do pensamento e at eno ao paciente. J no se requer mentes excepcionais para praticar e fazer evoluir o conhecimento mdico: um modo d e pensar e fazer, prtico e eficiente, vem dando conta da demanda clnica e cientfica. O trabalho a ser realizado enorme! As cincias bsicas e associadas apontam indicadores relevantes, mas o paradigma da reatividade idiossincrsica do corpo exige o experi mento clnico. E o experimento clnico pode reacender chamas de outrora, ou condenar ao esquecimento vultosos investimentos em uma ter aputica. O aluno de medicina aluno para toda a vida, e seus verdadeiros mestres deveriam ensin-lo a aprender eternamente. O aluno levar do mestre a postura diante da medicina e paciente, o cuidado propedutico e o bom senso teraputico. O mestre se justifica pela dimenso do possvel, pelo espectro do comparvel e pela fora de modelao to necessrias a siquismo humano. Quando o aluno se depara com a variao teraputica no se lembrar de argumentos autoritri os, mas da mo que o guiou para a melhor opo cientfica de tratamento. Felizmente estamos assistindo a uma grande transformao na maneira de pensar clinic amente no Brasil, e apesar de algo atrasados em relao aos pases desenvolvidos, muito tem sido implementado na assistncia teraputic a ao paciente, motivo porque gostaria de parabenizar todos aqueles que esto se dedicando ao enorme trabalho de prover trei namento profissional, pesquisa e atendimento aos pacientes com acidente vascular cerebral em nosso pas. Os excelentes trabalhos sobr e tromblise no AVC publicados aqui na Revista Neurocincias tem sido de grande utilidade para reflexes e aes de sade neste important e campo epidemiolgico e clnico que muito onera nosso pas e faz sofrer nossos cidados. Gilmar Fernandes do Prado Editor revistaNeurocincias Editorial Variao teraputica e ensino mdico O que possvel ensinar aos nossos alunos e residentes? O que poderia ser duradouro

o suficiente para justificar o mestre? Do que necessita o aluno para querer ao seu lado algum experiente? A prtica da neurologia , principalmente no que concerne s doenas crebro-vasculares, vem ganhando um corpo de evidncias cada vez mais consistente, c onduzindo obrigatoriamente a uma reflexo do que ensinar. A linguagem da epidemiologia clnica necessita ser difundida, e indep endentemente de interesses, custos e preconceitos, nossos futuros mdicos no escaparo s exigncias de uma prtica cientfica do diagnstico e atamento. Aquele mestre que fazia de uma maneira muito prpria, peculiar e sua parece no ter mais lugar no mundo mdico. O mestre que agia e determinava os destinos de pacientes porque tinha convices fundamentadas na sua vida e racionalidade particular passou a fazer parte dos experimentos da clnica. O avano tecnolgico e a difuso da clnica como cincia permitiu uma constante avaliao das posturas e decises mdicas. Argumentos baseados em autoridade foram progressivament e sendo desconsiderados e muito pouco tolerados, principalmente nos pases desenvolvidos. Na medicina americana, pelo me nos nos centros de excelncia no atendimento (que nem sempre coincidem com os de pesquisa ou renomados pesquisadores), ocorre uma prtica menos deificada da medicina. Os argumentos clnicos e o que ensejam pesquisa so a moeda de troca no mercado do pensamento e at eno ao paciente. J no se requer mentes excepcionais para praticar e fazer evoluir o conhecimento mdico: um modo d e pensar e fazer, prtico e eficiente, vem dando conta da demanda clnica e cientfica. O trabalho a ser realizado enorme! As cincias bsicas e associadas apontam indicadores relevantes, mas o paradigma da reatividade idiossincrsica do corpo exige o experi mento clnico. E o experimento clnico pode reacender chamas de outrora, ou condenar ao esquecimento vultosos investimentos em uma ter aputica. O aluno de medicina aluno para toda a vida, e seus verdadeiros mestres deveriam ensin-lo a aprender eternamente. O aluno levar do mestre a postura diante da medicina e paciente, o cuidado propedutico e o bom senso teraputico. O mestre se justifica pela dimenso do possvel, pelo espectro do comparvel e pela fora de modelao to necessrias a siquismo humano. Quando o aluno se depara com a variao teraputica no se lembrar de argumentos autoritri os, mas da mo que o guiou para a melhor opo cientfica de tratamento. Felizmente estamos assistindo a uma grande transformao na maneira de pensar clinic amente no Brasil, e apesar de algo atrasados em relao aos pases desenvolvidos, muito tem sido implementado na assistncia teraputic a ao paciente, motivo porque gostaria de parabenizar todos aqueles que esto se dedicando ao enorme trabalho de prover trei namento profissional, pesquisa e atendimento aos pacientes com acidente vascular cerebral em nosso pas. Os excelentes trabalhos sobr e tromblise no AVC publicados aqui na Revista Neurocincias tem sido de grande utilidade para reflexes e aes de sade neste important e campo epidemiolgico e clnico que muito onera nosso pas e faz sofrer nossos cidados. Gilmar Fernandes do Prado Editor ndice ARTIGOS ORIGINAIS Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de fisioterapia da UMESP

Rodrigues, Jos Erickson; S,Mrcia da Silva; Alouche, Sandra Regina. ................ .......................................................................... 117 Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson Alcidzio Lus Sales de Barros, Erideise Gurgel da Costa Silveira, Roberta Cristiny Medeiros de Souza, Lorena Canto de Freitas ........................................................ ................................................................................ ..............................123 Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico Laiz Helena de Castro Toledo Guimares, Dbora C. A. Galdino, Fbio Luiz Mendona Martin s, Simone R. Abreu, Mary Lima, Dbora Fernandes de Melo Vitorino. ............................................... ................................................................................ ....................130 Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico - Experincia em 27 casos - Joinv ille SC LONGO,A.L.; MORO,C.H.C.; CABRAL,N.L. ........................................... ................................................................................ ............134 Tratamento inicial da doena de Parkinson. Antnio L. Teixeira Jr, Francisco Cardoso. ....................................... ................................................................................ ...................141 Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos: determinao de critrios mnimos de melhora clnica Dbora Fernandes de Melo Vitorino; Fbio Luiz Mendona Martins; Alessandra de Castro S ouza; Dbora Galdino; Gilmar Fernandes do Prado. ..................................................... ................................................................................ ..........................147 ARTIGOS DE REVISO Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia: Atualizao Dbora Fernandes de Melo Vitorino, Gilmar Fernandes do Prado ..................... ................................................................................ .152 Midazolan nasal no tratamento de crises convulsivas Sueli Rizzutti, Lucila Bizari Fernandes do Prado, Gilmar Fernandes do Prado. ... ................................................................................ .157 REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 116 REVISTA NEUROCINCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP Co-editor / Co-editor Jos Osmar Cardeal, MD, PhD, So Paulo, SP. Editores Associados / Associate Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, So Paulo, SP Esper Abro Cavalheiro,MD, PhD, So Paulo, SP Fernando Menezes Braga, MD, PhD, So Paulo, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Chefe / Head Henrique Ballalai Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Francisco Cardoso, MD, PhD, Belo Horizonte, MG Snia Maria Czar de Azevedo Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Egberto Reis Barbosa, MD, PhD, So Paulo, SP Maria Sheila Guimares Rocha, MD, PhD, So Paulo, SP Vanderci Borges, MD, PhD, So Paulo, SP Roberto Csar Pereira do Prado, MD, PhD, Aracaj, SE Epilepsia / Epilepsy Chefe / Head Elza Mrcia Targas Yacubian, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Amrico Seike Sakamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Carlos Jos Reis de Campos, MD, PhD, So Paulo, SP Luiz Otvio Caboclo, MD, PhD, So Paulo, SP Alexandre Valotta da Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Margareth Rose Priel, MD, PhD, So Paulo, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, So Paulo, SP Neurophysiology Chefe / Head

Joo Antonio Maciel Nbrega, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Ndia Iandoli Oliveira Braga, MD, PhD, So Paulo, SP Jos Fbio Leopoldino, MD, Aracaj, SE Jos Maurcio Golfetto Yacozzill, MD, Ribeiro Preto, SP Francisco Jos Carcchedi Luccas, MD, So Paulo, SP Gilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, So Paulo, SP Carmelinda Correia de Campos, MD, PhD, So Paulo, SP Reabilitao / Rehabilitation Chefe / Head Sissy Veloso Fontes, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Jefferson Rosa Cardoso, PhD, Londrina, PR. Mrcia Cristina Bauer Cunha, PhD, So Paulo, SP Ana Lcia Chiappetta, PhD, So Paulo, So Paulo, SP Carla Gentile Matas, PhD, So Paulo, SP Ftima Abrantes Shelton, MD, PhD, Edmond, OK, USA Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So Paulo, SP Luci Fuscaldi, PhD, Belo Horizonte, MG Ftima Goulart, PhD, Belo Horizonte, MG Odete Ftima Salles Durigon, PhD, So Paulo, SP Distrbios do Sono / Sleep Disorders Chefe / Head Lucila Bizari Fernandes do Prado, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Flvio Aloe, MD, So Paulo, SP Stela Tavares, MD, So Paulo, SP Dalva Poyares MD, PhD, So Paulo, SP Ademir Baptista Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Alice Hatsue Masuko, MD, So Paulo, SP Luciane B. Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, Vitria, ES Virna Teixeira, MD, PhD, So Paulo, SP Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, So Paulo, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, SK, Canad Slvio Francisco, MD, So Paulo, SP

Doenas Cerebrovasculares / Cerebrovascular Disease Chefe / Head Ayrton Massaro, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC Cesar Raffin, MD, PhD, So Paulo, SP Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador, BA Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Mrcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, So Paulo, SP Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, So Paulo, SP Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, So Paulo, SP Viviane de Hiroki Flumignan Ztola, MD, PhD, Curitiba, PR Oncologia / Oncology Chefe / Head Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, So Paulo, SP Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Guilherme C. Ribas, MD, PhD, So Paulo, SP Joo N. Stavale, MD, PhD, So Paulo, SP Doenas Neuromusculares / Neuromuscular disease Chefe / Head Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Edimar Zanoteli, MD, PhD, So Paulo, SP Elga Cristina Almeida e Silva, MD, PhD, So Paulo, SP Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, So Paulo, SP Luciana de Souza Moura, MD, PhD, So Paulo, SP

Laboratrio e Neurocincia Bsica / Laboratory and Basic Neuroscience Chefe / Head Maria da Graa Naffah Mazzacoratti, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, So Paulo, SP Clia Harumi Tengan, MD, PhD, So Paulo, SP Maria Jos S. Fernandes, PhD, So Paulo, SP Mariz Vainzof, PhD, So Paulo, SP Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP Dbora Amado Scerni, PhD, So Paulo, SP Joo Pereira Leite, MD, PhD, Ribeiro Preto, SP Luiz Eugnio A. M. Mello, MD, PhD, So Paulo, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Chefe / Head Joo Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora, MG Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, So Paulo, SP Jos Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS Ana Maria de Souza, PhD, Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Chefe / Head Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Ivan Okamoto, MD, PhD, So Paulo, SP Thais Minetti, MD, PhD, So Paulo, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, So Paulo, SP Snia Dozzi Brucki, MD, PhD, So Paulo, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Chefe / Head Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, So Paulo, SP

Antonio de Pdua F. Bonatelli, MD, PhD, So Paulo, SP Srgio Cavalheiro, MD, PhD, So Paulo, SP Oswaldo Incio de Tella Jnior, MD, PhD, So Paulo, SP Orestes Paulo Lanzoni, MD, So Paulo, SP talo Capraro Suriano, MD, So Paulo, SP Samuel Tau Zymberg, MD, So Paulo, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Chefe / Head Enedina Maria Lobato, MD, PhD, So Paulo, SP. Membros / Members Nilton Amorin de Souza, MD, So Paulo, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache and Autonomic Function Chefe / Head Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Angelo de Paola, MD, PhD, So Paulo, SP Ftima Dumas Cintra, MD, So Paulo, SP Paulo Hlio Monzillo, MD, So Paulo, SP Jos Cludio Marino, MD, So Paulo, SP Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, So Paulo, SP Interdisciplinaridade e histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Chefe / Head Afonso Carlos Neves, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members Joo Eduardo Coin de Carvalho, PhD, So Paulo, SP Flvio Rocha Brito Marques, MD, So Paulo, SP Vincius Fontanesi Blum, MD, So Paulo, SP Rubens Baptista Jnior, MD, So Paulo, SP Mrcia Regina Barros da Silva, PhD, So Paulo, SP Eleida Pereira de Camargo, So Paulo, SP Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, So Paulo, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Chefe / Head Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, So Paulo, SP Membros / Members

Marcelo Gomes, So Paulo, SP

Coordenao editorial, criao, diagramao e produo grfica: Atha Comunicao & Editora Ru Bittencourt, 190 - 4 andar - conj. 410 CEP: 04044-000 - So Paulo - SP - Tel.: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 - ema il: 1atha@uol.com.br Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autor es, quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade nica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 117 Artigo Original Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de fisioterapia da UMESP Profile of the stroke patients treated in the clinical school of physical therapy of the UMESP Rodrigues, Jos Erickson1; S,Mrcia da Silva1; Alouche, Sandra Regina2. RESUMO O objetivo deste estudo foi traar o perfil clnico e funcional dos pacientes com di agnstico de Acidente Vascular Enceflico (AVE) atendidos na Clnica Escola de Fisioterapia da UMESP. Foi feito um estudo retrospectivo em pacientes acometidos por AVE, realizado atravs de uma coleta de dados em pront urios de 109 pacientes no perodo de fevereiro de 2001 a junho de 2003. A coleta de dados foi realizada p or meio de um protocolo previamente desenvolvido, abrangendo questes scio-demogrficas, clnicas, fsicas e func ionais. O AVE uma doena comum em todo mundo, por ser a principal causa de incapacidade n eurolgica em adultos, podendo acometer a funo dos membros, controle motor, equilbrio, fora e mobi lidade. Apesar de ocorrer uma maior recuperao motora e funcional nos primeiros trs meses aps o AVE, h e vidncia de que o exerccio teraputico efetivo mesmo em casos crnicos. O estudo demonstrou que a populao atendida na Clnica Escola de Fisioterapia da UMES P em sua maioria composta de pacientes crnicos. Este fato acarreta uma permanncia maior em terapia e dificulta ganhos funcionais. Contudo pde-se constatar melhora do quadro motor durante o tratamento , o que refora a idia de que mesmo pacientes em fase crnica de AVE podem ter uma boa evoluo em termos funcio nais. Unitermos: Hemiplegia, Acidente Vascular Cerebral, Fisioterapia, Resultados. SUMMARY The purpose of this study was to plot a clinical and functional profile of strok e patients fulfilled at Clinical School of Physical Therapy of the UMESP. This retrospective study was done by a collection of data in fiches of 109 patients, from February 2001 to July 2003. The collection of data was done w ith a questionnaire beforehand developed with social-demographic, clinical, physic and functional questions. The stroke is an ordinary sickness all over the world and it is the main cause of neurological incapacity in adults, it can causes problems in the function of the limbs, motor control, bala nce, strength and mobility. In spite

of to occur a great recovery an functional in the first three months after the s toke there is evidence that the therapeutic exercise is effective even in chronic cases. This study showed that the population treated at Clinical School of Physical Th erapy of the UMESP is the great part formed by chronic patients. This fact cause a greater permanence in therapy and worse functional gains. However, it could see improvement during the treatment. This fact reinforces the idea that even patients in chronic stroke can have functional improvement. Keywords: Hemiplegia, Stroke, Physical Therapy, Outcome. Trabalho realizado: UMESP/UNIBAN 1 -Ps-Graduando do Curso de Fisioterapia em Neurologia da UMESP. 2 -Professora Doutora em Neurocincias e Comportamento, Coordenadora da Ps-Graduao de Fisioterapia em Neurologia da UMESP, Docente do Mestrado em Reabilitao Neuromotora da UNIBAN. Endereo para correspondncia: Mrcia da Silva e S Rua Otvio Mangabeira 48 Jardim Ana Maria - cep 09260-570 -Santo Andr - SP e-mail: marcia_s_sa@yahoo.com.br Trabalho recebido em 06/07/2004. Aprovado em 01/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 118 INTRODUO O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma doena comum e de grande impacto na sade pblica em todo o mundo1,2,3 por ser a principal causa de incapacidades neurolgicas em adultos4,5, acometendo a funo das extremidades de membros, controle motor, equilbrio, fora e mobilidade 6, e devido aos altos custos despendidos com o seu tratamento agudo e a longo prazo 1. A incidncia do AVE vem crescendo devido ao aumento da expectativa de vida e pelas mudanas no estilo de vida2,4. Estima-se que na Amrica do Sul isto seja mais evidente nas prximas dcadas pelos mesmos motivos.2 Saposnik, em estudo epidemiolgico realizado na Amrica do Sul, constatou em sua comunidade-base uma prevalncia de AVE que variava de 1.74 a 6.51 por 1000 habitantes e taxas anuais da incidncia de 0.35 a 1.83 por 1000 habitantes2. Apesar de ocorrer uma maior recuperao motora e funcional nos primeiros trs meses aps o AVE1,6,7 h evidncias de que o exerccio teraputico efetivo mesmo em casos crnicos6. Petrilli evidenciou em pacientes subagudos que 87,1% dos pacientes tinham recuperado a habilidade de marcha aps 64 dias de reabilitao1. Dean constatou em pacientes com AVE crnico (1,3 anos em mdia) que o grupo experimental obteve um desempenho significativamente melhor, que o grupo controle nos testes de caminhada de 6minutos, a velocidade na marcha, o step e no teste de levantar e andar . Neste estudo os exerccios foram realizados por 4 semanas, supervisionado por fisioterapeutas, e essa melhora foi mantida por dois meses aps cessado o treinamento5. Muitos estudos tm sido realizados sobre o AVE com base no tratamento, avaliao, preveno, conseqncias a curto, mdio e longo prazo, fatores predisponentes e que tem influncia sobre estas conseqncias e no tratamento global do paciente1-7. Porm, a maioria dos dados clnicos atuais, sobre o AVE, so conhecidos por meio de estudos norteamericanos e europeus. Pouco tem sido publicado nos pases em desenvolvimento2. O objetivo desse estudo traar o perfil clnico e funcional dos pacientes com

diagnstico de AVE atendidos na clnica escola de fisioterapia da UMESP, bem como a evoluo apresentada nestes aspectos durante o perodo de atendimento fisioteraputico nesta clnica. MATERIAL E MTODO Este um estudo retrospectivo que envolve coleta de dados em pronturios de 109 pacientes acometidos por AVE, atendidos na Clnica Escola da UMESP no perodo de fevereiro de 2001 a junho de 2003. Todos os pacientes envolvidos j haviam sido desligados do servio. A coleta de dados foi feita com base em um protocolo previamente desenvolvido, o qual abrangia questes sciodemogrficas, clnicas, fsicas e funcionais. Dentre as questes scio-demogrficas foram coletados os dados referentes a gnero, idade e motivo do desligamento do servio. Nas questes clnicas, verificou-se o tipo de AVE, fatores de risco, tempo e freqncia de tratamento, perodo icto-triagem, cognio (mini-exame do estado mental)8 e alteraes de fala. Quanto aos aspectos fsicos, verificouse o trofismo, tnus e sensibilidade do hemicorpo acometido, paralisia facial, hemicorpo acometido, predomnio e deformidades. Os aspectos funcionais englobaram a locomoo e transferncias no incio da terapia, funes adquiridas e realizao de AVDs no incio e fim da terapia por meio do ndice de Barthel9. A anlise estatstica dos dados foi realizada de forma descritiva simples, onde as variveis qualitativas foram apresentadas por meio de freqncias relativas (percentuais) e de freqncias absolutas (N) e as variveis quantitativas/numricas por meio de mdias, desvios-padro, mnimo e mximo. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 119 Os dados quantitativos obtidos no incio e no final do tratamento foram analisados utilizando o Test-T de Student. Os clculos e grficos foram executados com o auxlio do software Statistica 5.0 for Windows e foi adotado um nvel de significncia de 5%. RESULTADOS Dos 109 pronturios analisados, 38 deles no foram includos na pesquisa por abandono da terapia logo aps a avaliao inicial, ou antes de completar um ms de tratamento. Os 71 pacientes includos na pesquisa foram descritos em quatro aspectos que envolvem: Questes scio-demogrficas; Questes clnicas; Aspectos fsicos e Aspectos funcionais. Em relao aos aspectos sciodemogrficos, a populao estudada englobou 43 (60,56%) homens e 28 (39,44%) mulheres (Tabela1); cuja faixa etria foi de 64 13,1 anos. O motivo de desligamento apresentado ao final do atendimento envolveu: 28 (40%) indivduos abandonaram o tratamento, 9 (14%) atingiram os objetivos estipulados, 5 (7%) pacientes que foram considerados de manuteno, 4 (6%) mudaram de cidade, 4 (6%) foram bito, 3 (4%) apresentavam Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) sem controle, 2 (3%) apresentavam alterao de comportamento, 2 (3%) por problemas familiares, 2 (3%) por internao hospitalar, 2 (3%) por problemas com transporte,1 (1%) foi admitido em um emprego, 1 (1%) por dificuldade financeira, 1 (1%) por fratura de mero, e 1 (1%) para realizao de exames, 6 (8%) casos no foram relatados. Em relao s questes clnicas foram avaliados os tipos de AVE, os fatores de risco e aspectos relacionados ao tratamento. Quanto ao tipo de AVE, 49 (70%) AVE Isqumico, 10 (14%) tiveram diagnstico de AVE Hemorrgico (Tabela.1), 1 (1%) AVE Isqumico para Hemorrgico e 11 (15%) no relatados. Quanto aos fatores de risco 45 (63,38%) tinham hipertenso arterial sistmica (HAS), 38 (54%) pacientes eram tabagistas, 22 (30,99%) tinham diabetes, 12 (17%) eram etilistas, 9 (12,68%) doenas cardacas, 6 (8,45%) Hipercolesterolemia , 3 (4,22%)

Doena Ateromatosa, 1 (1,41%) Aneurisma, 1 (1,41%) Hipotiroidismo, 9 (12,68%) negam e 8 (11,27%) no relatados. A mdia de tempo de tratamento foi de 4 meses, e 56 (79%) pacientes faziam tratamento 2 vezes por semana e 15 (21%) pacientes 3 vezes por semana. O perodo icto-triagem mdio foi de 21,25 meses, porm no haviam relatos sobre este perodo nos pronturios de 6 pacientes. Quanto a Cognio (mini exame do estado mental) o escore possvel no exame de 30 pontos. Considera-se que de 28 a 30 pontos no h alterao da cognio, e abaixo de 24 pontos h comprometimento cognitivo (8). Na populao estudada, 25 (35,5%) pacientes tiveram o ndice <24 pontos, 8 (11%) pacientes 25-27 pontos, e 13 (18%) pacientes >28 pontos. Os 25 (35,5%) pacientes restantes no foram submetidos a essa avaliao. Quanto s alteraes de fala, 5 (7%) pacientes tinham afasia de expresso, 1 (1%) afasia mista, 3 (4%) apresentavam afasia no discriminada, 9 (13%) disartria, 15 (21%) sem alterao e 38 (54%) no relatados. Nos aspectos fsicos verificou-se que 39 (56%) pacientes apresentavam hipotrofismo hemicorpo acometido, 20 (28%) pacientes apresentavam-se o normotrficos, e 1 (1%) hipertrfico e 11 (15%) no relatados. O tnus do hemicorpo acometido apresentava-se reduzido em 22 (31%) pacientes, 9 (13%) eram normotnicos, 35 (49%) hipertnicos e 5 (7%) no relatados. A sensibilidade do hemicorpo estava ausente em 4 (6%) pacientes, em 20 (28%) encontrava-se alterado, em 39 (53%) sem alterao e em 9 (13%) no relatados. 8 (11%) pacientes apresentaram paralisia facial, 43 (61%) no e 20 (28%) no relatados. 38 (54%)pacientes apresentaram o hemicorpo direito acometido (Tabela1), 30 (42%) o hemicorpo esquerdo (Tabela1), 1 (1%) paciente apresentava dupla hemiparesia e 2 (3%) no REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 120 relatados; quanto ao predomnio 26 (37%) braquial, 10 (14%) crural e 35 (49%) no relatados. As deformidades foram detectadas em 12 (17%) pacientes, 40 (56%) no apresentavam e 19 (27%) pacientes no relatados. Quanto aos aspectos funcionais foram includos: a locomoo, sendo que no incio da terapia 20 (28%) apresentavam deambulao independente, 12 (17%) deambulavam com auxlio de bengala ou muleta, 14 (20%) com ajuda de acompanhante, 22 (31%) eram cadeirantes dependentes e 3 (4%) cadeirantes independentes. Quanto s transferncias posturais no incio da terapia 43 (31%) pacientes rolavam, 39 (29%) passavam de decbito dorsal para sentado, 28 (21%) passavam de sentado para em p, 15 (11%) no realizavam transferncias e 11 (8%) no relatados. As funes adquiridas durante o tratamento, e a realizao de atividades de vida diria (AVDs) foram avaliados atravs dondice de Barthel, no incio e fim de terapia. Foi constatado que no incio do tratamento 56 (78,87%) pacientes foram submetidos avaliao pelo ndice de Barthel, destes, apenas 17 (23,94%) pacientes foram submetidos a uma segunda avaliao dondice de Barthel no final do tratamento. Contudo estes indivduos que foram submetidos a uma avaliao inicial e outra final, foi observada uma melhora significativa (p<0,001) da avaliao inicial (12,44,8) para a avaliao final (16,92,9) como demonstra a (Figura 1). Figura 1 Comparao dos escores do ndice de Barthel obtidos no incio e no final do tratamento dos pacientes (n:17). Tabela 1 Caractersticas da populao estudada (n=71)

Em relao aos ganhos funcionais, 1 (1%) paciente relatou melhora da dor que sentia em membro inferior direito, 1 (1%) melhorou a mobilidade de ombro, 1 (1%) paciente atingiu os objetivos do tratamento, 2 (2%) melhoraram a fora, 2 (2%) conseguiram o movimento de hemiface, 3 (3%) adquiriram habilidades manuais, 3 (3%) conseguiram independncia nas AVDs, 1 (1%) passou a vestir-se independentemente, 16 (18%) obtiveram melhora no ndice de Barthel, 2 (2%) conseguiram rolar, 3 (3%) conseguiram passar de decbito dorsal para sentado, 2 (2%) pacientes conseguiram passar de sentado para em p, 1 (1%) passou a fazer transferncia da cadeira de rodas para o tablado, 3 (3%)

adquiriram o controle de tronco, 2 (2%) conseguiram realizar a transferncia de peso, 1 (1%) adquiriu equilbrio esttico, 2 (2%) adquiriram o equilbrio na marcha, 4 (5%) conseguiram a melhora da marcha, 3 (3%) andar com auxlio, 8 (9%) atingiram a marcha independente, 1 (1%) passou a subir escadas. Em 26 (30%) no foi detectado algum ganho funcional. DISCUSSO A populao com AVE tem sido caracterizada na literatura como sendo mais freqente no gnero masculino6, 10-14 e na faixa etria de 60 a 74 anos em mdia1- 4, 6, 7, 11-15. A populao utilizada neste estudo apresenta caractersticas semelhantes apresentada na literatura, sendo maior a proporo de homens que de mulheres e com uma mdia de idade de 64 anos. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 121 Em relao ao tipo de AVE encontrado nesta populao a predominncia foi de AVE isqumico atingindo 70% dos indivduos concordando com a literatura que aponta uma maior freqncia de AVE isqumico em relao ao hemorrgico1, 2, 6, 11, 16. Dentre os fatores de risco encontramos uma grande incidncia, em ordem decrescente, de HAS, tabagismo, diabetes, etilismo, doenas cardacas, hipercolesterolemia, doena ateromatosa, aneurisma e hipotireoidismo. Estes fatores de risco tm sido apontados na literatura como facilitadores da ocorrncia de AVE1, 3, 4, 6, 7, 11, 13, 16. A mdia de tempo de tratamento na populao estudada, de 4 meses, encontrada foi baixa em relao a outro estudo realizado em So Paulo, que encontrou um perodo mdio de 10,8 meses de tratamento10. Outros realizados fora do Brasil relatam que o perodo de tratamento estava em torno de 2 a 3 meses1, 7, 15. Analisando o perodo icto-triagem foi verificado que a nossa populao composta de pacientes bastante crnicos comparados com aqueles encontrados em alguns estudos1, 7, 15,porm, esse longo perodo entre a leso e admisso em um servio de reabilitao parece ser comum em nossa realidade como mostra o estudo realizado por Bruno em So Paulo10. Isto pode ser explicado pela dificuldade em encontrar vagas nos servios de fisioterapia que atendem a populao carente devido as grandes filas de espera. Dentre os indivduos avaliados atravs do MiniExame do Estado Mental 8 (64,5%), a grande maioria teve ndice abaixo de 24 pontos, mas isto pode ter sido agravado pelos baixos nveis de educao em nossos pacientes. No estudorealizado por zdemir, comparando o estado cognitivo com os ganhos funcionais em pacientes ps AVE, foi visto que as desordens cognitivas representavam um fator de grande influncia nos resultados funcionais na reabilitao15. Em nosso estudo no foi possvel fazer a relao entre essas questes. Quanto s alteraes da fala foi visto que um quarto dos pacientes estudados apresentavam algum distrbio, no sendo raro neste tipo de paciente1, 4, 7, 17. A disartria foi o mais freqente e dentre as afasias, a de expresso foi a mais relatada, porm percebemos que essas questes no estavam claras nos pronturios, pois havia relatos de afasia sem especificao do tipo e pacientes com paralisia facial sem relatos de disartria, o que bastante incomum devido ao acometimento de msculos fonatrios, diante disso podemos afirmar que esses dados podem ser errneos.

O hemicorpo mais freqentemente acometido em nossa populao foi o direito, contudo isso no parece ser relevante como fator prognstico, pois a literatura mostra variaes nesta frequncia1, 4, 6, 7, 15. Com relao ao tnus e o trofismo vimos que a maioria seguiu um padro de AVE crnico apresentado na literatura, que relata uma evoluo com hipertonia e hipotrofia do hemicorpo acometido18,19. A maioria dos pacientes no apresentava nenhuma alterao de sensibilidade do hemicorpo acometido, porm 30% deles apresentavam, mas os relatos em pronturios deixavam muitas dvidas sobre quais os tipos de alterao e se realmente estava relacionada sensibilidade ou a presena de heminegligncia. Os relatos sobre o predomnio do acometimento segmentar corporal mostraram que a maioria foi braquial, entretanto esta era uma questo subjetiva na ficha de avaliao do paciente, e por isso a maioria dos pronturios no apresentava este dado. Grande parte dos pacientes (76% dentre os relatados) no apresentava deformidades de membros e isto um dado positivo diante da cronicidade da nossa populao e do grande espao de tempo entre a leso e o incio da terapia. Atravs do ndice de Barthel 9 foram avaliados os ganhos funcionais nas AVDs e foi observada uma melhora significativa entre a avaliao inicial e a final. No entanto apenas 23,94% dos pronturios dos pacientes continham essa informao. Outros ganhos funcionais foram detectados atravs da observao das evolues em pronturios, tais como: aquisio/melhora da marcha, aquisio de transferncias posturais, independncia nas AVDs e habilidades manuais. Entretanto esses ganhos no puderam ser quantificados estatisticamente por no ter sido utilizado um ndice de avaliao, sendo realizada apenas a porcentagem na populao. Analisando os motivos do desligamento, foi encontrada uma grande incidncia de abandono sem justificativa, isso pode ser justificado por se tratar de uma clnica escola que tem uma rotatividade grande de alunos e o paciente s fica um ms com cada um, tornando difcil o vnculo com a terapia. Outros indivduos foram desligados por serem considerados pacientes de manuteno, ou seja, pacientes que no apresentavam melhora funcional. Por se tratar de uma clnica escola onde h necessidade de rotatividade devido grande fila de espera, este REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 122 desligamento torna-se justificvel. A HAS sem controle foi um problema bastante freqente no nosso servio, j que a maioria dos pacientes apresenta HAS e muitos dependem do servio pblico para fazerem um acompanhamento eficaz e conseguirem o medicamento. Os outros motivos para o desligamento do servio foram mudana de cidade, bito, alteraes de comportamento, problemas familiares, internao hospitalar, problemas com transporte, dificuldades financeiras, fratura de mero, realizao de exames, e um ltimo que arrumou um emprego, o que merece destaque, visto representar a reinsero do indivduo no mercado de trabalho. Um dado importante a ser considerado a alta incidncia de ausncia de informao constatada neste levantamento de pronturio. Neste caso podemos salientar dois pontos. Este estudo foi desenvolvido com base no preenchimento de pronturios de uma clnica-escola. A pouca experincia dos terapeutas que realizam as avaliaes pode ser um fator determinante para a escassez de dados. Outro ponto, a utilizao de questes dissertativas e subjetivas integrantes do protocolo de avaliao, adotadas por questes REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. PETRILLI, Sabine; DURUFLE, Aurlie; NICOLAS, Benoit; et al. Prognostic Factors in the Ability to Walk After Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascul ar Diseases, 2002; 11(6): 330-5. 2. SAPOSNIK, Gustavo; DEL BRUTTO, Oscar H. Stroke in South America: A Systematic Review of Incidence, Prevalence and Stroke Subtypes. Stroke, 2003; 34:2103-8. 3. SCHAU, Brigitte; BOYSEN, Gudrun; TRUELSEN, Thomas; et al. Development and Validation of A Model to Estimate Stroke Incidence in A Population. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2003; 12(1): 22-8. 4. KELLY-HAYES, Margaret; BEISER, Alexa; KASE, Carlos S; et al. The Influence of Gender and Age on Disability Following Ischemic Stroke: The Framingham Study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2003; 12(3): 119-26. 5. DEAN, Catherine M; RICHARDS, Carol L.; MALOUIN, Francine. Task-Related Circuit Training Improves Performance of Locomotor Tasks in Chronic Stroke: A Randomized, Controlled Pilot Trial. Archive of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000; 81:409-17. 6. DUNCAN, Pamela; STUDENSKI, Stephanie; RICHARDS, Lorie; et al. Randomized Clinical Trial of Therapeutic Exercise in Subacute Stroke. Stroke, 2003; 34:2173-80.

7. YAVUZER, Gner; KKDEVECI, Ayse; ARASIL, Tansu; et al. Rehabilitation of Stroke Patients: Clinical Profile and Functional Outcome. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2001; 80(4):250-5. 8. DEPAULO, J. R.; FOLSTEIN, M. F.; GORDON, B. Psychiatric Screening on a Neurological Ward. Psychological Medicine, 10, 125-32. 1980. 9. COLLIN, C.; WADE, D. T.; HORNE, V. The Barthel ADL Index: a Rehability Study. International Disability Studies, 10, 61-3. 1988. 10.BRUNO, A. A.; FARIAS, C. A.; IRYIA, G. T.; et al. Perfil dos Pacientes Hemiplgicos Atendidos no Lar Escola So Francisco: Centro de Reabi litao. Acta Fisitrica, 7(3): 92-94, 2000. 11.MORN-MARTN, M.; GONZLEZ-SANTIAGO, R.; GIL-NES, A. C.; et al. El Ictus en la Mujer: Epidemiologa Hospitalaria en Espaa. Revista de Neurologa, 37(8): 701-5; 2003. didticas, mas que dificultam uma coleta objetiva de dados para pesquisas similares presente. CONCLUSO Este estudo demonstra que a populao atendida na Clnica Escola de Fisioterapia da UMESP em sua maioria composta de pacientes crnicos. Este fato acarreta uma permanncia maior em terapia e dificulta os ganhos funcionais. Questes sociais influenciam o prognstico e o resultado da terapia e levam ao abandono freqente do tratamento, fato no discutido na literatura internacional. Contudo pde-se constatar melhoras durante o tratamento, o que refora a idia de que mesmo os pacientes em fase crnica de AVE podem vir a ter melhorias na funo.5, 20, 21 Protocolos de avaliao com questes objetivas que avaliem e quantifiquem melhor as caractersticas clnicas e os ganhos funcionais dos pacientes so necessrios a fim de que a continuidade do tratamento seja garantida e para que pesquisas especficas para determinados procedimentos teraputicos possam ser elaborados e a otimizao do atendimento ao paciente conquistada. 12.INOUYE, M.; HASHIMOTO, H.; MIO, T.; et al. Influence of Admisin Functional Status on Functional Change After Stroke Rehabilitation. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(2): 121-5; 2001. 13.STEINER, M. M.; BRAININ, M. The Quality of Acute Stroke Units on a Nation-Wide Level: The Austrian Stroke Registry for Acute Stroke Units. European Journal of Neurology, 10: 353-60; 2003.

14.STEIN, J.; SHAFQAT, S.; DOHERTY, D.; et al. Patient Knowledge and Expectation s for Functional Recovery After Stroke. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(8): 591-6; 2003. 15.ZDEMIR, F.; BIRTANE, M.; TABATABAEI, R.; et al. Cognitive Evaluation and Functional Outcome After Stroke. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(6): 410-5; 2001. 16.ZTOLA, V. H. F.; NVAK, E. M.; CAMARGO, C. H. F.; et al. Acidente Vascular Cerebral em Pacientes Jovens: Anlise de 164 Casos. Arquivo de Neuro-Psiquiatria, 59(3): 740-5; 2001. 17.SZELIES, B.; MIELKE, R.; KESSLER, J.; et al. Prognostic Relevance of Quantitative Topographical EEG in Patients with Poststroke Aphasia. Brain and Language, 82: 87-94; 2002. 18.RYERSON, S. D. Hemiplegia Resultante de Dano ou Doena Vascular. In UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurolgica. 2 ed. So Paulo. Manole. 1994. 615-56. 19.SANVITO, W. L. Tono Muscular. In SANVITO, W. L. Propedutica Neurolgica Bsica. So Paulo. Atheneu. 2000. 59-63. 20.ENG, J. J.; CHU, K. S. Reability and Comparison of Weight-Bearing Ability During Standing Tasks for Individuals With Chronic Stroke. Archive of Physical Medicine and Rehabilitation, 83: 1138-44; 2002. 21.ENG, J. J; KIM, C. M.; MACINTYRE, D. L. Reability of Lower Extremity Strenght Measures in Persons With Chronic Sroke. Archive of Physical Medicine and Rehabilitation, 83: 322-8; 2002. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 123 Artigo Original Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson Analisys of speech problems in Parkinsons disease patients Alcidzio Lus Sales de Barros1, Erideise Gurgel da Costa Silveira2, Roberta Cristin y Medeiros de Souza3, Lorena Canto de Freitas4, RESUMO 1. Contexto. Os distrbios clnicos primrios encontrados na D.P so: tremor, rigidez, b radicinesia e instabilidade postural. A rigidez caracterizada por aumento no tnus muscular em todo corpo, e a bradicinesia por pobreza na movimentao, o que leva a uma hipomimia facial. Estes so os dois principais sinais que ocasionam alteraes nos rgos responsveis pela articulao da fala, ausando alteraes na emisso dos fonemas /s/ e /l/ e incoordenao nos movimentos da cavidade ora l. 2. Objetivos. A presente pesquisa objetiva analisar a fala, enquanto processo artic ulatrio em sujeitos com Doena de Parkinson (D.P). 3. Material e Mtodo. Foram realizadas entrevistas, a valiaes e terapia fonoaudiolgica em seis pacientes que se encontravam em estgio inicial da d oena. 4. Resultados/Concluses. Com os dados obtidos, foi possvel analisar e concluir que o tratamento precoce em sujeitos em estgio inicial possibilita a atenuao das alteraes da articulao a fala, que compromete a inteligibilidade da mesma, proporcionando uma melhor qualidade de vida. UNITERMOS Doena de Parkinson, Articulao da fala, Tratamento precoce, Qualidade de vida. SUMMARY 1. Background. The primary clinical disturbances found in P.D. are: tremor, rigi dity, bradykinesia and postural instability. The rigidity is characterized by increase in the muscular tonus in entire body, and bradykinesia for motion deficiency. These are two main signs that cause alterati ons in the emission of the phonemes /s / and /l / and incoordination in the movements of the oral cavit y. 2. Objectives. This research purpose to analyze the speech, concern to articulation process in peopl e with Parkinson s Disease (P.D.). 3. Material and Methods. Interviews, evaluations and phonologica l therapy were accomplished in six people that were in initial stage of the disease. 4. Results and Conclusions. According to obtained data, it was possible to analyze and to conclude that the precocious treatment in people in

initial stage makes possible to reduce alterations of the articulation of the sp eech, providing speech s intelligibility, resulting a better life quality. KEYWORDS Parkinson s disease, Articulation of speech, Early intervention, Quality of life. Trabalho desenvolvido no Departamento de Psicologia e Fonoaudiologia da UNICAP Fonte de auxlio: PIBIC / UNICAP - rea de trabalho: Fonoaudiologia 1 - Mdico Neurologista. Mestre em Fonoaudiologia pela PUC de So Paulo. Prof Adjunto da Graduao em Fonoaudiologia da Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP). 2-Mdica Doutora em Otorrinolaringologia pela USP. Prof. Adjunta da Graduao em Fonoau diologia e do Mestrado em Cincias da Linguagem da Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP). 3 - Estudante de Fonoaudiologia da UNICAP e Coord. De Aes Polticas de Sade da DENEFO NO (Diretoria Executiva Nacional de Estudantes de Fonoaudiologia). 4 -Estudante de Fonoaudiologia da UNICAP. Endereo para correspondncia: Roberta Cristiny Medeiros de Souza - Rua Estrada do A rraial, 2405 / 1401 - Tamarineira, Recife-PE Cep: 52051380 Email: betamedeiros@yahoo.com.br -E-mail: alcidezo@hotlink.com.br Trabalho recebido em 06/07/2004. Aprovado em 01/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 124 INTRODUO Esta pesquisa tem por objetivo analisar a articulao da fala, enquanto processo articulatrio, em pacientes portadores de Doena de Parkinson. Para este fim, faz-se necessrio proceder a uma reviso histrica sobre a patologia em questo. A Doena de Parkinson (D.P), foi descrita originalmente por James Parkinson, em 1817, em seu trabalho clssico An say on the shaking palsy . Em homenagem descrio inicial, esta recebeu a denominao de Doena de Parkinson. Geralmente o diagnstico realizado a partir dos 60 anos, em ambos os sexos e de diferentes classes sociais. A etiologia da D.P permanece obscura, considerada uma doena degenerativa do Sistema Nervoso. Autores relatam que existe uma leso na substncia negra do mesencfalo o que leva a uma diminuio da dopamina, a qual exerce funo inibidora importante no controle central dos movimentos3,4. Dentre os distrbios clnicos encontrados nos portadores de Doena de Parkinson, encontramse: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural5. A rigidez caracterizada por aumento no tnus muscular desencadeado durante o movimento passivo6. E a bradicinesia se exterioriza por uma pobreza na movimentao, acarretando uma expresso facial em mscara . A disartria pode ser definida como uma alterao da expresso oral causado por um acometimento no controle muscular dos mecanismos da fala7. Na presente pesquisa, observo as alteraes da fala, do ponto de vista articulatrio, englobando os aspectos oromiofuncionais responsveis pela adequada articulao dos sons da mesma. Desordem de fala freqente na doena de Parkinson e tem um impacto significativo na qualidade de vida destes sujeitos8. Anormalidades na articulao foram atribudas ao decrscimo nos limites da variao, na velocidade, na fora do movimento, o que atribudo rigidez e bradicinesia associadas com o distrbio 9. A caracterstica predominante na hipocinesia refere-se a marca limitao do mbito de movimentos da musculatura dos mecanismos da fala5. Isso se explica danificao das clulas da substncia negra que produzem a dopamina acarretando insuficincia dos movimentos, que por sua vez ficam incoordenados e lentos5. As caractersticas mais citadas na literatura fonoaudiolgica a respeito da fala, enquanto

processo articulatrio (movimentos dos rgos como: lngua, lbios, dentes, bochechas, mandbula, palato duro, palato mole e vula), diz respeito limitao no mbito dos movimentos da musculatura dos mecanismos da articulao da fala, diminuio ou aumento da velocidade da mesma, reduo da inteligibilidade de conversao, da habilidade de elevar e realizar movimentos coordenados com a lngua durante a fala5. O tremor ao atingir a face altera a mobilidade e a motricidade dos lbios, mento e lngua10,11. H autores que relatam que h repetio, omisso, substituio ou distoro das slabas, fricativas, sendo substitudas por explosivas, distores de vogais e de consoantes manifestadas pela substituio de classes diferentes de fonemas9. relatado que os portadores de Doena de Parkinson apresentam prejuzos na articulao, como: consoantes imprecisas, divergncia de qualidade vocal e que, atravs da anlise eletromiografica, estes sujeitos apresentam movimentos articulatrios reduzidos e coordenao imprpria dos msculo agonistas e antagonistas. O portador de Doena de Parkinson apresenta uma lngua rgida e preguiosa, apresentando grandes dificuldades de deslocamento ativo, e que, quando realiza, o faz com lentido. O que reflete numa fala lenta, fraca, parcimoniosa e sobretudo montona14. Vrias pesquisas vm sendo realizadas em portadores de Doena de Parkinson com objetivo de conhecer melhor as dificuldades articulatrias, entretanto, no se leva em considerao o estgio de comprometimento que o portador se encontra, e que estas dificuldades so devido s perturbaes articulatrias. Vale salientar que, na literatura, estas caractersticas no possuem demarcaes quanto s alteraes existentes em cada estgio de comprometimento, por esta razo, foram observados e analisados qualitativamente os comprometimentos da fala, no estgio inicial da patologia. Devido ao acometimento na articulao da fala nos portadores de D.P, busca-se analisar as queixas mais freqentes relacionadas fala, identificar quais os distrbios fonticos mais freqentes, avaliar os distrbios da articulao de fonemas, apresentar uma proposta de avaliao REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 125 e tratamento das disartrofonias, baseadas em propostas anteriores e esclarecer a importncia do diagnstico precoce dos distrbios da fala, a fim de que o mdico encaminhe estes pacientes ao fonoaudilogo, com objetivo de trat los e, com isso, obter um melhor prognstico das funes perturbadas que sero traduzidas de forma positiva na sociabilidade e na qualidade de vida. METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica do Real Hospital Portugus localizado na cidade do Recife, na reunio ordinria do dia 02 de outubro de 2002, quando todos os membros presentes foram unnimes em dizer que este trabalho no oferece nenhuma ofensa a quaisquer dos artigos do Cdigo de tica, particularmente, os de n 122 a 130, Captulo XII, que trata especificamente da pesquisa em Medicina, devendo apenas obter o termo de consentimento dos pacientes que participam da pesquisa. PACIENTES Participaram desta pesquisa seis pacientes portadores de Doena de Parkinson, que se encontravam em estgio inicial da patologia, de ambos os sexos, sendo 4 homens e 2 mulheres, com idades entre 51 e 60, na Clnica do orientador da pesquisa em Recife, no estado de Pernambuco. MATERIAIS Foram utilizados na presente pesquisa: carta de informao; termo de compromisso; roteiro de entrevista inicial semi-estruturado; roteiro de avaliao semi-estruturado; roteiro de terapia miofuncional oral; esptula; luva cirrgica latex; fonte luminosa; gravador; fita cassete; filmadora; fita VHS; lbum articulatrio; livros; revistas e jornais. MTODOS A presente pesquisa foi realizada e embasada sob os princpios do mtodo indutivo, pois parte do particular para a generalizao como produto dos dados coletados. A induo realiza se em trs etapas: Primeiro observa-se o fenmeno e os analisa, com a finalidade de descobrir as causas de sua manifestao, depois, descobre-se relao entre elas, e, por ltimo, chega-se a uma classificao, produto da generalizao da relao observada. Em relao aos mtodos de procedimentos,

estes englobam etapas mais concretas da investigao, com finalidade mais restrita em termo de explicao geral dos fenmenos e menos abstratos. Para a anlise da presente pesquisa, os fatos foram observados, atravs de um procedimento experimental e monogrfico, de forma longitudinal por seis meses, na qual consistiu em investigar, avaliar e analisar seis pacientes em estgio inicial de Doena de Parkinson, com objetivo de obter generalizaes sobra sua natureza, partindo do princpio de que qualquer caso que se estude em profundidade pode ser considerado representativo de muitos outros ou at de todos os casos semelhantes. PROCEDIMENTOS Participaram desta pesquisa seis pacientes portadores de Doena de Parkinson, que se encontravam em estgio inicial da patologia, de ambos os sexos. Inicialmente, na presente pesquisa, foram entrevistados 30 sujeitos com Doena de Parkinson, de ambos os sexos, na clnica do orientador da pesquisa, neurologista Alcidezio Luiz Sales de Barros. Foi usado como critrio de incluso, pacientes que no relatassem queixas subjetivas relacionadas fala, uma vez que queramos investigar as alteraes existentes no incio da patologia. Esta foi verificada aps aplicao de um roteiro de entrevista semiestruturada. A articulao da fala foi avaliada e analisada atravs de dilogos espontneos, observaes da musculatura, palpaes e exerccios isomtricos (avalia a tonicidade da musculatura), isocinticos (avalia a forca da musculatura) e isotnicos(avalia mobilidade muscular) sistemticos, no intuito de verificar o estado da musculatura dos rgos envolvidos na produo da fala. Para este procedimento, foram utilizados materiais descartveis como luva cirrgica e esptula. A avaliao tinha durao de 1 hora ocorrendo 3 vezes por semana, gravada em fita k-7 e filmados em fita VHS, aps assinatura da carta de informao e termo de consentimento. Com o objetivo de observar as alteraes fonticas REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 126 existentes, foram realizadas conversas espontneas, leituras de livros, revistas e jornais e lbum articulatrio, com todos os fonemas da lngua portuguesa brasileira, alm de nomeao de palavras. Com este procedimento, foi possvel realizar, de forma efetiva, a transcrio fontica dos dados obtidos, no intuito de realizar a anlise fontica da fala e identificar as alteraes fonticas existentes no incio da patologia. As terapias miofuncionais orais eram realizadas 3 vezes por semana com durao, aproximadamente de 2:00 horas, na residncia dos participantes da pesquisa, na qual eram utilizados os mesmos exerccios isomtricos, isotnicos e isocinticos, aplicados para verificar a tonicidade da musculatura facial e intra oral. Tambm foram aplicados estmulos trmicos e massagens manuais relaxantes em pontos motores da face no intuito de observar e analisar se os comprometimentos existentes poderiam ser atenuados, de acordo com o resultado das terapias miofuncionais orais. RESULTADOS E DISCUSSES De acordo com as observaes empricas realizadas, foi possvel submeter os sujeitos participantes da pesquisa avaliao e terapia fonoterpica, foi possvel verificar as queixas mais freqentes se referem velocidade, que mais lenta, mais pausada; rigidez muscular da lngua e bochechas, articulao travada e fala trmula. Estas queixas foram relatadas empiricamente por todos os entrevistados. A lentido ao falar reflete a prpria dificuldade em movimentar os rgos perifricos da fala, devido presena da rigidez e de bradicinesia associado com o distrbio9, com hipocinesia dos rgos perifricos da fala traduzida pela marcada limitao do mbito de movimentos da musculatura dos movimentos da fala10. Esta rigidez associada a bradicinesia acarreta um padro postural muscular alterado, mais retrado onde h deteriorao do ajustamento dos msculos antagonistas10. Este fato uma conseqncia do dano das clulas da substancia negra que produzem o neurotransmissor denominado de dopamina4, 5, 7,1, 14, 15 . Como existe uma pobre atuao no corpo estriado, responsvel pelos movimentos involuntrios, h uma alterao na tonicidade dos

msculos fazendo com que fiquem mais rgidos e de difcil controle, com lentido dos movimentos, sobressaindo a atuao dos movimentos involuntrios4, por isso a queixa da rigidez, fala partida, articulao travada e velocidade lenta. De acordo com estas alteraes, podemos observar que, no incio da instalao da doena, os msculos extra e intra - orais responsveis pela articulao dos fonemas se encontram acometidos nos mbitos da postura, tonicidade e mobilidade. Para manifestar este achado, foi possvel verificar que todos os msculos da face responsvel pela articulao da fala, em estado esttico, se encontrava rgidos com exceo do msculo mentual, responsvel pela elevao do lbio inferior e auxilio na protruso e everso dos mesmos5 em trs dos seis casos no se apresentava to rgido quanto os demais, assim como o masseter, responsvel pela elevao da mandbula, em quatro dos dois casos em estado esttico. Estes dados mais detalhados quanto s alteraes de cada msculo que compe a mmica facial responsvel pela articulao da fala, no foram encontrados na literatura revisada, sabe-se que apenas que h uma rigidez global desencadeado durante o movimento passivo, atravs da amplitude dos movimentos6. Esta rigidez observada nos sujeitos da pesquisa uma conseqncia de uma resistncia do estiramento que se apresenta em todas as direes dos movimentos do corpo e dos articuladores, realizados pelos msculos agonistas e antagonistas 8 . Os msculos extra - orais, em estado dinmico ou em movimento, apresentaram se, em todos os casos, rgidos, principalmente o msculo orbicular da boca, sendo mais evidente a regio superior. Os outros msculos da face como: temporal, palpebral, prcero, nasal e triangular apresentavam um estado considerado normal para a idade cronolgica e para a instalao da patologia. Como as bochechas so estruturas mveis e contribuem para a expresso facial, abertura e ocluso de boca alterando a ressonncia da voz. Alteraes nesta influencia diretamente nos lbios, pois os msculos da bochecha so intrinsecamente relacionadas com os lbios. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 127 Como mencionado anteriormente, as bochechas apresentavam se rgidas, porm com expresses ainda visveis ao demonstrar emoes no momento das interaes dialgicas, assimtricas, onde a tonicidade era maior no lado direito em 4 dos 6 casos. Neste aspecto, ao considerar que a mastigao lateral direita exerce grande influncia na tonicidade da musculatura, foi necessrio observar o tipo mastigatrio, que em todos os casos era considerado normal, apesar de haver ausncia de alguns elementos dentrios que no influenciaram na movimentao adequada do bolo alimentar, por isso, foi descartada a hiptese de que esta simetria teria ligao com a funo da mastigao. Entretanto, como a prpria rigidez muscular, que afeta os msculos dos sujeitos, influncia na postura corporal e nos rgos fono-articulatrios, o que significa um dficit na colocao, presso e integrao dos movimentos da articulao da fala. No que diz respeito cavidade intra-oral, os rgos responsveis pela articulao dos fonemas encontraram-se com a tonicidade, postura e mobilidade alteradas, devido rigidez dos mesmos, tanto em estado esttico como dinmico, refletindo as prprias condies musculares globais, porm de forma mais sutil, menos incapacitante e evidente. A lngua, em todos os sujeitos da pesquisa, encontrava-se bastante comprometida, no sentido de apresentar-se mais rgida em todos os casos, mais retrada, com hipocinesia e incoordenao nos movimentos apresentando resistncia ao movimento passivo em toda extenso1,5. O msculo longitudinal inferior (encurta a lngua ou empurra o pice para baixo), transversos (acarreta o esteritamento e alongamento da mesma), estiloglosso (sua contrao direciona a lngua para cima e para trs e considerado antagonista do msculo genioglosso) e genioglosso ( o mais forte dos msculos e possui a faculdade de retrair, abaixa e elevar a lngua para a poro anterior) se encontravam mais comprometidos, pois os movimentos mais alterados eram o de encurtar a lngua, elevar o pice ou ponta da mesma ao palato, alm de estreitar e alongar a lngua, o que ocasionava sutis substituies de fonemas /l/ e / s/, as quais posteriormente, sero abordadas. Esta anlise no foi confrontada com a literatura fonoaudiolgica, mas faz-se necessrio referir, pois as alteraes fonticas encontradas no estgio

inicial da patologia estudada. A reduo na amplitude dos movimentos pode ser atribuda a falha no mecanismo de contrao e relaxamento recproco entre os msculos antagonistas e agonistas7,extenso15,16. Com relao aos lbios, estes se encontravam rgidos e ocludos encurtados superiormente. Tambm foram observados reduo na amplitude dos movimentos5, 16. O superior o mais rgido, porm o inferior o mais hipocintico, mais mvel, rpido e depende dos movimentos mandibulares, os quais se encontram acometidos17. Como mencionado anteriormente, os msculos faciais que revestem as bochechas e inseremse nos lbios so formados por msculos transversos, angulares e verticais, cada grupo de ,msculos desempenham uma funo diferente e ao observar, avaliar e analisar a movimentao dos lbios, constatamos que estes se encontravam sutilmente comprometidos, no sentido de se apresentarem mais rgidos dificultando na movimentao, acarretando pouca fora na emisso dos fonemas bilabiais havendo a presena de bradicinesia. Os msculos sutilmente comprometidos so: mentual em trs dos seis casos, que origina-se na base do lbio inferior. Este levanta o lbio inferior e auxilia na protruso e everso; o depressor do ngulo da boca em todos os casos se origina na linha oblqua da mandbula e insere-se no msculo orbicular da boca, no ngulo da boca e lbio inferior15. O msculo orbicular da boca dirige o lbio superior para baixo contra o inferior; o zigomtico maior que realiza o movimento de elevar o ngulo da boca, como ocorre ao sorrir; depressor do lbio inferior que leva o lbio inferior para baixo e para a lateral, importantes nos exerccios de vibrao e lateralizao de lbios; o msculo levantador do ngulo da boca, no qual sua contrao leva o ngulo da boca para cima e auxilia no fechamento da boca direcionado o lbio superior para cima e, por fim, o msculo risrio que retrai o canto da boca. Todos os exerccios solicitados e trabalhados na terapia fonoaudiolgica exigem um bom funcionamento e um adequado equilbrio muscular, com fora e intensidade suficiente para a realizao dos mesmos. Como esta musculatura se encontra hipofuncionante, devido rigidez e a REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 128 bradicinesia, os exerccios que exigem mais movimentao no so realizados com facilidade. A lateralizao, apesar de no exigir tanta mobilidade, exige que exista um tnus equilibrado, onde nos casos observados, verificou-se uma rigidez intensa na musculatura peri-oral com presena de sincinesias (realizao de um movimento involuntrio associado ao voluntrio), devido ao esforo exagerado para a realizao do exerccio solicitado. de suma importncia evidenciar que em todos os momentos, os portadores de (D.P), apresentaram tenso exacerbada da regio cervical e cintura escapular, principalmente ao realizar os exerccios isotnicos (verifica a mobilidade), isomtricos (verifica a tonicidade) e isocinticos (verifica a fora). Com a incluso da terapia fonoaudiolgia de forma sistemtica, foi evidente aps 1 ms que a musculatura j apresentava uma tonicidade menos rgida, com melhora da mobilidade e da fora da musculatura. As terapias fonoaudiolgicas possibilitaram, alm de um estado menos comprometido da musculatura, uma melhora na auto-estima com ausncia de excitao e estresse emocional pela presena do quadro sintomatolgico. Um outro rgo participante da articulao da fala a qual se encontrava alterado, o palato duro, mais conhecido como cu da boca . Este se encontrou profundo, atrsico e ogival em todos os casos. Profundo pela dificuldade em elevar a lngua, apesar do fato de que em repouso a mesma se encontra em papila, ou seja, seu pice, corpo e dorso paralelo ao palato. Atrsico e ogival pela presso exercida pela musculatura da bochecha devido rigidez encontrada. No se pode afirmar que este achado uma caracterstica das alteraes miofuncionais orais em fase inicial da doena de Parkinson, mas estas caractersticas so evidentes e refletem a rigidez muscular. Pois as partes sseas e duras da cavidade oral crescem e se desenvolvem por trao e contrao. J o palato mole e a vula apresentavam-se adequados quanto mobilidade, pois os exerccios foram realizados com sucesso, afirmao esta verificada atravs de observao, inspeo e realizao dos exerccios de sopro e sonorizao do /a/ e //, da emisso de sons voclicos, os quais ocorrem elevao do palato mole e vula, ao contrrio da emisso de sons

nasais, em que ocorre o abaixamento dos mesmos. Aps analisar as queixas mais freqentes relacionados fala, dos pacientes com Doena de Parkinson, em estgio inicial da patologia e avaliar e analisar os rgos fono-articulatrios, h a necessidade de relatar as alteraes ou distrbios da articulao de fonemas. De acordo com alguns autores os fonemas mais prejudicados no momento da articulao dos pacientes portadores de Doena de Parkinson, so a substituio dos fricativos (/f/, /v/, /s/, /z/, / /, / /), pelos plosivos (/p/, /t/, /k/, /b/, /d/, /g/, /m/, /n/, //) e entretanto, no se sabe em que estgio de doena os pacientes se encontram para existir estes acometimentos9. Na presente pesquisa realizada com pacientes no estgio inicial da Doena de Parkinson, foi observado que os fonemas ///, /?/, /s/ e / / apresentaram distores assistemticas. A distoro ocorre quando a produo do som alterado, de modo que a sua resultante seja apenas aproximado do som desejado. Os fonemas que mais soaram de forma alterada foram as palavras que continham o fonema /?/ (linguodental ou lquida lateral), onde era distorcido pelo /?/ (linguopalatal ou lquida lateral) em 5 dos 6 pacientes analisados. Estas emisses ocorreram de forma assistemtica nos incios de slabas incio de palavra (ISIP) e finais de slabas final de palavra (FSDP), numa interao dialgica, no entanto, quando era solicitado que emitissem palavras isoladas que continham estes fonemas, os mesmos eram produzidos corretamente em sua grande maioria, onde das 86 palavras isoladas emitidas 5 eram distorcidas; diferentemente da consistncia das palavras contextualizadas. Da mesma forma ocorreram com os fonemas /s/ e / /, em apenas 3 dos 6 pacientes avaliados. relatado na literatura fonoaudiolgica que os ltimos fonemas a serem adquiridos so os lquidos laterais e vibrantes. Pensamos que, quando h uma alterao no Sistema Nervoso central, os primeiros fonemas a serem acometidos so os ltimos adquiridos, ou seja o /?/, /l/ e /r/. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 129 Pudemos constatar que ocorre uma posteriorizao dos fonemas /l/ e /?/, pensamos que este fato se deve ao posicionamento do pice da lngua ao ter que tocar a regio alveolar, retrado e toca na regio alveolar mais prxima ao palato duro. Pensamos que este fato ocorra devido rigidez muscular da lngua, que ao atuar nos msculos antagonistas, faz com que esta se posteriorize tocando no tipo de articulao sutilmente5. Durante as avaliaes, a qual puderam ser observadas as alteraes mencionas a cima, no foi observado pausas durante as leituras ou nas falas espontneas dos sujeitos, com durao de fala mais curta, causando inteligibilidade da mesma17. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1-Souza, LBR. Fonoaudiologia Fundamental. Rio de Janeiro: Revinter, 2000, p.5 -11, 25-33. 2-Teive HAG. et al. Doena de Parkinson to, So Paulo : Lemos, 1999, p. 11-19. Estratgias Atuais de Tratamen

3-Cambier J, Masson M; Dehenh. Manual de Neurologia. Rio de Janeiro 1999, p. 311 312. 4-Machado A. Neuroanatomia Funcional. So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu, 2000, p. 253. 5-Murdoch BE. Desenvolvimento da Fala e Distrbios da Linguagem, Rio de Janeiro: Revinter, 1997, p. 207, 209, 210. 6-Jain SS., Francisco GE. Tratado de Medicina de Reabilitao. Tambor Manole, Vol. 2, 2002, p. 1089 - 1097, 1106 1108. 7-Sangorrn J, Baguny J. Disartrias. In: Casanova JP e cols. Manual de Fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Artes Mdicas. 2 Edio, 1997 p. 221. 8-Kerschan K, Pankl W. Auff E Speech disorders in Parkinson patients. Wien Klin Wochenschr 1998; 110 (8):280. 9-Jefrey E, Metter MD. Distrbios da Fala: Avaliao Clnica e Diagnstico. Rio de Janeiro: Enelivros, 1991, p. 152. CONCLUSO De acordo com os dados obtidos na literatura, observaes analisadas, e instituio precoce da terapia fonoaudiolgica nos portadores de Doena de Parkinson, foi verificado que, de fato, o

encaminhamento precoce terapia fonoaudiolgica e fundamental, uma vez fornecer mais qualidade de vida com condies mais satisfatrias de comunicao. Estes pacientes possuem uma rigidez muscular global, acarretando alteraes da articulao dos fonemas e inteligibilidade de fala. Estas no podem ser evitadas, mas atenuadas com o encaminhamento precoce ao Fonoaudilogo pelo Neurologista, uma vez que a alterao uma conseqncia de uma patologia que se encontra no Sistema Nervoso Central. 10-Sanvito WL. Doena de Parkinson e Sndromes Parkinsonianas. In: Sndromes Neurolgicas. So Paulo: Atheneu, 1997, p. 382. 11- Adams DR, Victor M, Ropper AH. O Cerebelo. In: Neurologia. Rio de Janeiro: Mc Graw Hiell, 1997, p. 46 - 52. 12- Gentil M, Pollak P, Perret J. Parkinsonian Dysarthria. Rev Neurol (Paris)199 5; 151 (2): 105 -12. 13-Barbosa ER, Teive HAG. Doena de Parkinson: aspectos Histricos. In: Doena de Parkinson-Um Guia Prtico para Pacientes e Familiares. Rio de Janeiro: Lemos, 2000, p. 31. 14-Hauser R, Zesiewicz TA. Doena de Parkinson respostas. Novartis. 3 Edio, 2001, p. 43. perguntas e

16- Zemlin WR, Princpios de Anatomia e Fisiologia em Fonoaudiologia. 4 Edio Porto Alegre: Artmed. 2000, p. 251. 17- Rodrigues N. Neurolingustica dos Distrbios da Fala, 2 Edio, Rio de Janeiro: Cortez: EDUC, 1992, p. 90 91. 18-Hammen VL, Yorkston KM. Speech and pause characteristics following speech rate reduction in hypokinetic dysarthria. J Commun Disord 1996; 29(6): 444-5. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 130 Artigo Original Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico Functional capacity assessment in elderly on physiotherapy Laiz Helena de Castro Toledo Guimares1, Dbora C. A. Galdino2, Fbio Luiz Mendona Mart ins2, Simone R. Abreu2, Mary Lima2, Dbora Fernandes de Melo Vitorino3. RESUMO Com o avanar da idade as perdas funcionais tornam-se evidentes e o idoso deixa de realizar atividades bsicas da vida diria, diminuindo assim sua capacidade funcional. A capa cidade funcional dimensionada em termos de habilidade e independncia para realizar determinadas at ividades, sendo esta um dos grandes componentes da sade do idoso. Objetivo: identificar a c apacidade funcional dos idosos em tratamento fisioterpico. Mtodos: Foram avaliados 40 idosos que encontravam-se em tratamento fisioterpico na clnica escola do UNILAVRAS, nos setor es de neurologia e ortopedia. Foi utilizado o ndice de Katz para avaliar a Capacidade Funcional. R esultados: Os resultados obtidos demonstram que houve diferena estatisticamente significativa e ntre os pacientes ortopdicos e neurolgicos, sendo que os primeiros apresentaram um maior nvel de inde pendncia (p=0,003) e nenhum deles apresentou-se totalmente dependente (p=0,007) na realiz ao de suas atividades dirias. Concluso: os idosos em tratamento fisioterpico por patologias ne urolgicas apresentam menor capacidade funcional e, conseqentemente, uma maior dependncia daq ueles que apresentam patologias ortopdicas. Unitermos: Idosos; Capacidade funcional; Fisioterapia. SUMMARY Moving forward with the age the functional losses become evident and the elderly stops accomplishing basic activities of daily life, reducing the functional capacity. The functional capacity is measured in ability terms and independence to accomplish certain activities, bei ng this one of the great components of the elderly s health. Objective: to identify the elderly s funct ional capacity in physiotherapic treatment. Methods: There were analysed 40 elderly that were in p hysioterapic treatment in the clinic school of UNILAVRAS, in the neurology sections and orthopedics. Th e Index of Katz was used to evaluate the Functional Capacity. Results: The obtained results demonstr ate that there was an

significant statistic differentiation among the orthopedical and neurological pa tients, and the first ones presented a larger independence level (p=0,003) and none of them came totally de pendent (p=0,007) in the accomplishment of the daily activities. Conclusion: the elderly in physio terapic treatment for neurological pathologies present smaller functional capacity and, consequently, a larger dependence of those than they present orthopedical pathologies. Keywords: Elderly; Functional capacity; Physiotherapy. Trabalho realizado no Centro Universitrio de Lavras - UNILAVRAS - Lavras - MG 1 - Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia 2 - Aluno do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. 3 - Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. UNILAVRAS. UNILAVRAS MG - CEP 37.200-000

Endereo para correspondncia: Centro Universitrio de Lavras R. Hebert Vilela 1700/301 Bairro Presidente Kennedy Lavras laizunilavras@hotmail.com Trabalho recebido em 22/03/2004. Aprovado em 07/08/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 131 INTRODUO O envelhecimento um processo dinmico e progressivo no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas que vo alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais susceptvel a agresses1. Percebe-se que nas alteraes relacionadas com a idade esto a presena de fatores de risco e a ocorrncia de doenas crnico-degenerativas, que determinam para o idoso um certo grau de dependncia, relacionado diretamente com a perda de autonomia e dificuldade de realizar as atividades bsicas de vida diria, interferindo na sua qualidade de vida2. A capacidade funcional surge, como um novo paradigma de sade, particularmente um valor ideal para que o idoso possa viver independente, sendo esta a capacidade do indivduo realizar suas atividades fsicas e mentais necessrias para manuteno de suas atividades bsicas e instrumentais, ou seja: tomar banho, vestir-se, realizar higiene pessoal, transferir-se, alimentar-se, manter a continncia, preparar refeies, controle financeiro, tomar remdios, arrumar a casa, fazer compras, usar transporte coletivo, usar telefone e caminhar uma certa distncia3,4. A capacidade funcional, especialmente a dimenso motora, um dos importantes marcadores de um envelhecimento bem sucedido e da qualidade de vida dos idosos. A perda dessa capacidade, est associada a predio de fragilidade, dependncia, institucionalizao, risco aumentado de quedas, morte e problemas de mobilidade, trazendo complicaes ao longo do tempo, e gerando cuidados de longa permanncia e alto custo5. Tem-se constatado que muito mais fcil evitar mortes do que evitar o desenvolvimento de incapacidades associadas ao envelhecimento. A cada ano, cerca de 10% da populao adulta, a partir dos 75 anos perde a independncia em uma ou mais atividades bsicas da vida diria, tais como: banhar-se, vestir-se, alimentar-se e higiene pessoal6,7. A grande maioria dos idosos portadora de doenas crnicas, deficincias ou apresentam problemas mdicos, sendo estes fortemente associados com s perda da capacidade funcional. Entretanto, observa-se que a capacidade funcional influenciada tambm por fatores demogrficos,

scio-econmicos, culturais e psicossociais6,8. A manuteno e a preservao da capacidade para desempenhar as atividades bsicas de vida diria so pontos bsicos para prolongar o maior tempo possvel a independncia, com isso o idoso mantm a sua capacidade funcional1. A Reabilitao Gerontolgica visa a preservao da funo, adiamento da instalao de incapacidades, atravs de medidas preventivas tendo ainda como objetivo diminuir o comprometimento imposto por incapacidades, promovendo um modo de vida mais saudvel e adaptando o indivduo de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida9. O objetivo deste estudo foi avaliar qual o nvel da capacidade funcional dos idosos em tratamento fisioteraputico. MTODOS Foram selecionados 40 idosos (acima de 60 anos) de ambos os sexos que se encontravam em tratamento fisioteraputico na clnica escola do UNILAVRAS, nas reas de neurologia (21 idosos) e de ortopedia (19 idosos). Todos os sujeitos includos foram informados quanto aos objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o termo de consentimento de forma livre e esclarecida. Utilizou-se o ndice de Katz para avaliar a capacidade funcional em relao realizao das atividades bsicas de vida diria, composta por 6 atividades: banhar-se, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se, ter continncia e alimentar-se. Cada item do ndice de Katz seguiu um escore de 0 a 3, representando o nvel de dependncia e independncia do indivduo da seguinte forma: 0) independncia completa, 1) necessidade de ajuda no humana, 2) assistncia humana, 3) completa dependncia. Os dados foram analisados atravs do Teste t de student, utilizando nvel de significncia de 5%. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 132 RESULTADOS A Tabela 1 apresenta os valores obtidos no ndice de Katz pelos 19 pacientes avaliados na rea de ortopedia em suas atividades dirias. Tabela 1- Indice de Katz de pacientes ortopdicos A Tabela 2 apresenta os valores obtidos no ndice de Katz pelos 21 pacientes avaliados na rea de neurologia em suas atividades dirias. Tabela 2- Indice de Katz de pacientes neurolgicos Na comparao estatstica entre os grupos utilizando o Teste t de student, observa-se que h diferena significativa entre os dois grupos quando analiza-se os itens independncia completa (p=0,003) e dependncia completa (p=0,007). Nos itens ajuda no humana e assistncia humana, no houve diferenas estatisticamente significativas entre os grupos (respectivamente p=0,839 e p=0,070) Figura 1 Correlao entre os pacientes de ortopedia e neurologia quanto independncia completa em suas atividades dirias. A Figura 1 apresenta a correlao entre os pacientes de ortopedia e neurologia quanto independncia completa em suas atividades dirias. A Figura 2 apresenta a correlao entre os pacientes de ortopedia e neurologia quanto dependncia completa em suas atividades dirias. DISCUSSO A promoo do envelhecimento saudvel e a manuteno da mxima capacidade funcional do indivduo que envelhece, significa uma maior valorizao da autonomia e da autodeterminao Figura 2 Correlao entre os pacientes de ortopedia e neurologia quanto dependncia completa em suas atividades dirias. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 133 e a preservao da independncia fsica do idoso. De acordo com FEDRIGO (1999), para obter um envelhecimento saudvel melhor acrescentar vida aos anos a serem vividos do que anos a uma vida precariamente vivida. LIMA-COSTA; BARRETO e GIATTI (2002) esclareceram que a capacidade funcional um dos grandes componentes da sade do idoso e vem emergindo como um componente-chave para a avaliao da sade dessa populao. Ela geralmente dimensionada em termos de habilidade e independncia para realizar determinadas atividades. A maioria dos idosos do estudo apresentou-se independente na realizao das suas atividades dirias. Entretanto, somente idosos do setor da neurologia apresentaram nvel de dependncia completa. Isto se explica pelo fato do maior dficit para a realizao de atividades nos pacientes neurolgicos, devido s seqelas deixadas pelas REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Fedrigo CRAM. Fisioterapia na Terceira Idade- O Futuro de Ontem Realidade de Hoje. Rev Reabilitar 1999; 5: 18:26 2. Chaimowicz F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas.1996. Disponvel em: http:// www.scielo.br/scielo. Acesso em: 16 de setembro de 2002. 3. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudvel em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, So Paulo. 2003. Disponvel em: http://www.scielosp.org/scielo. Acesso em: 21de junho de 2003. 4. Souza JAG. Iglesias ACRG.Trauma no Idoso. Rev Associao Mdica Brasileira 2002; 79-86. 5. Cordeiro RC, Dias RC, Dias RC et al. Concordncia entre observadores de um protocolo de avaliao fisioteraputica em idosas institucionalizadas. Rev de Fisioter 2002; 9: 69-77. 6. Santos LD, Salmela LFT, Lelis FO et al. Eficcia da Atividade Fsica na manuteno do desempenho funcional do idoso : reviso de literatura. Rev Fisioter Brasil 2001; 2 (3). alteraes neurolgicas que, na grande maioria, so extremamente incapacitantes, podendo levar a alterao na mobilidade, na coordenao, na conscincia corporal, na localizao do corpo no espao, entre outras. LUCENA et al. (2002), afirmaram que o banho e o vesturio apresentam um maior nvel de

dependncia. Resultados semelhantes foram observados neste trabalho, onde o banho, o vesturio e a transferncia foram as atividades que apresentaram o maior ndice de dependncia parcial ou total, em ambos os grupos. CONCLUSO Os idosos em tratamento fisioterpico por patologias neurolgicas apresentam menor capacidade funcional e, conseqentemente, uma maior dependncia daqueles que apresentam patologias ortopdicas. 7. Silvestre JA, Costa Neto MM. Abordagem do idoso em programas de sade famlia. mai/jun., 2003. Disponvel em: http://www.scielo.com.br. Acesso em: 16 de Agosto de 2003. 8. Ramos MP. Apoio Social e sade entre idosos. Jan-Jun 2002. Disponvel em: http://www.scielosp.org/scielo. 9. Chiovatto J. Reabilitao em Geriatria. In: PAPALO NETTO, M. A velhice e o envelhecimento em viso globalizada. So Paulo: Atheneu, cap.29, 324-330p., 2002. 10. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condies de sade, capacidade funcional, uso de servios de sade e gastos com medicamentos da populao idosa brasileira:um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2003 .http://www.scielo.br/scielo. Acesso em: 21 de junho de 2003. 11.Lucena NMG, Guerra RO, Lucena AB. et al. Anlise da capacidade funci onal em uma populao geritrica institucionalizada em Joo Pessoa. Fisioterapia Brasil, 2002; 3 (3). REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 134 Artigo Original Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico - Experincia em 27 casos Joinville SC LONGO,A.L.; MORO,C.H.C.; CABRAL,N.L. RESUMO:Objetivos: Demonstrar a experincia com o uso de Alteplase endovenosa na prt ica clnica diria, verificando a eficcia e segurana de tal procedimento.Material e Mtodos: Foram estud ados retrospectivamente todos os casos de utilizao de Alteplase EV no tratamento do AVC isqumico no perodo de agosto de 1997 Julho de 2004. Resultados: Em 27 pacientes foi utilizado o Alt eplase. O tempo entre o incio dos sintomas e a administrao da droga foi: em 17 pacientes entre 90-180 minut os, em 2 pacientes em menos de 90 minutos. O escore do NIH mdio da admisso foi de 18, sendo que 11 pa cientes apresentaram uma reduo de 5 ou mais pontos no escore do NIH nas primeiras 24 horas. Verificou-s e 12 bitos; 9 casos apresentaram Rankin modificado 0/1. Um paciente apresentou hemorragia intracrani ana no sintomtica. Concluso: Observamos maior gravidade dos nossos pacientes explicando as altas tax as de mortalidade. De forma paradoxal no observamos nenhum caso de sangramento sintomtico do SNC. Est es dados ratificam a segurana da Alteplase na fase aguda do AVC isqumico. Descritores: Tromblise Endovenoso, AVC isqumico, Alteplase, rt-PA SUMMARY:Objetives: To demonstrate an experience with the use of intravenous Alte plase in the daily clinical practice, verifying the efficiency and safety of the mentioned procedure. Method ology: All the cases where intravenous Alteplase was used inthe treatment of Ischaemic Stroke were studied retrospectively from August 1997 to July 2004. Results: Alteplase was used in 27 patients. The time between the onset of the symptoms and the drug administration was: in 17 patients between 90-180 minutes, in 6 pat ients between 180-360 minutes and in 2 patients less than 90 minutes. The mean NIHSS Score at admissio n was 18, having 11 patients presented a reduction af 5 or more points in the NIHSS score within the first 24 hours. One patient had non-symptomatic intracranial haemoerhage Conlusion: The high mortality rates observed can be explained by the severity of the patients in this series (mean NIH -18). When conpared ti the NINDS (mean NIH 15) and ECASS II (mean NIH -11) series parodoxally we have observed no cases of symptoma tic intracranial bleeding, despite the great number of protocol violations. This data ratifies the safety o f IV Alteplase use in the treatment of Ischaemic Stroke. Keywords:Cerebrovascular Accident, Tissue Plasminogen Activator, Thrombolytic

Trabalho realizado na CLNICA NEUROLGICA DE JOINVILLE -U-AVC -HMSJ - JOINVILLE - SC -Hospital Dona Helena 1. Neurologista, Professor Neurologia as UNIVILLE 2. Coordenadora Unidade Acidente Vascular Cerebral do Hospital Municipal So Jos (S C) 3. Professor Medicina UNIVILLE - Mestre Clinica Mdica Univresidade Federal Parana (PR) Endereo para correspondncia: Rua Plcido Olimpio de Oliveira, 1244 - Centro - Joinvi lle - SC - e-mail - neurologia@clinica.com.br Trabalho recebido em 08/09/2004. Aprovado em 09/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 135 INTRODUO O uso do tromboltico - Alteplase (recombinant tissue-plasminogen activator , rt-PA) por via EV em at 3 horas do incio dos sintomas foi aprovado para uso pelo FDA (Food and Drug Adminstration) em Julho de 1996, em decorrncia do resultado positivo do estudo NINDS [1] (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), que tinha como desfecho primrio o grau de independncia aps 3 meses de administrao (Escala de Rankin modificada). Estes achados foram corroborados mais recentemente por diversas metanlises, nas quais so analisados dados dos pacientes incluidos em 4 estudos (NINDS, ECASS I, ECASS II e ATLANTIS)2,3,4 sobre a utilizao de Alteplase na fase aguda do Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isqumico. consenso atual que o uso de Alteplase til no tratamento do AVC isqumico agudo, sendo que a sua eficcia est diretamente relacionada com o intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e a administrao da droga, isto , quanto menor for este intervalo maior a chance de um bom prognstico. Apesar deste nvel de evidncia de bom resultado, ainda os ndices de utilizao do procedimento so muito baixos (1 2 % nos EUA)5. As razes para esse baixo ndice esto provavelmente relacionadas chegada tardia da maioria dos pacientes, aliadas a no disponibilidade de atendimento capacitado nos servios de emergncia e o no engajamento dos neurologistas no atendimento da fase aguda do AVC; sendo que tais assertivas nunca foram sistematicamente estudadas em nosso meio. Caractersticas do Atendimento em Joinville Joinville est localizada na regio norte de Santa Catarina, com uma populao estimada pelo IBGE (2004) de 480.000 habitantes. Possui 5 hospitais, aonde so atendidos os pacientes com AVC, 4 dos quais com servio de tomografia e sobreaviso neurolgico/neurocirrgico 24hs, alm de laboratrio e banco de sangue. O Hospital Municipal So Jos (pblico) possui Unidade de AVC e o Hospital Dona Helena (privado) Stroke Team . A incidncia de AVC em Joinville de 156.000 / 100.000h / ano (1996)6. Cerca de 25% dos pacientes so admitidos dentro das primeiras 3 horas do incio dos sintomas. Rotineiramente, em todos os casos suspeitos de AVC o neurologista acionado

pelo plantonista do servio de emergncia, e o paciente encaminhado para a realizao de tomografia, sendo esta analisada pelo neurologista, sendo o tempo mdio para a chegada desde aos hospitais de 15 20 minutos. Desde Junho de 2004 a Alteplase est disponvel no Hospital Municipal So Jos. Todos os neurolgistas envolvidos no atendimento foram instruidos desde 1997 sobre o uso de Alteplase de acordo com os critrios do protocolo do NINDS (Quadro 1), e possuem experincia na interpretao de Tomografia Computadorizada de Crnio. OBJETIVO Nosso objetivo demonstrar a experincia do uso de Alteplase na prtica clnica diria, verificando a eficcia e segurana de tal procedimento. MATERIAL E MTODOS Foram estudados retrospectivamente todos os casos em que foi utilizada Alteplase EV no tratamento do AVC Isqumico agudo no perodo REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 136 de Agosto de 1997 Julho de 2004. Mltiplas fontes de informao foram utilizadas, dentre elas registros hospitalares, informaes dos neurologistas envolvidos, e protocolos da Unidade de AVC. Foram analisados os seguintes dados: Idade e sexo dos pacientes, tempo entre o incio dos sintomas, admisso e administrao de Alteplase, achados tomogrficos da admisso e controle aps a administrao de Alteplase, classificao clnica e etiolgica dos tipos de AVC isqumico, escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Quadro 2) da admisso e aps 24hs, verificao da taxa de letalidade e morbidade atravs da Escala de Rankin modificada (Quadro 3) aos 3 e 6 meses, complicaes hemorrgicas maiores e menores e violaes do protocolo do NINDS. RESULTADOS Em 27 pacientes foi utilizado o Alteplase. A idade mdia dos pacientes foi de 61,8 anos (33 85), sendo 15 indivduos do sexo masculino. O tempo entre o incio dos sintomas e a administrao da droga foi: em 2 pacientes entre 0 - 90 minutos, em 17 pacientes entre 90 - 180 minutos, em 6 pacientes entre 180 - 360 minutos, e em 2 paciente no foi possvel determinar o incio dos sintomas (Tabela 1). O escore do NIHSS mdio da admisso foi de 18, sendo que 11 pacientes apresentaram uma reduo de 5 ou mais pontos no escore do NIH nas primeiras 24hs (Tabela 2). Com relao a classificao clnico-topogrfica (Bamford) (Quadro 4), 13 apresentavam sndrome total da circulao anterior, 7 sndrome parcial da circulao anterior, 5 sndrome da circulao posterior e 2 sndrome lacunar (Tabela 3). Com relao a classificao etiolgica (Toast) (quadro 5): 13 cardioemblicos, 5 aterotrombticos de grandes vasos, 2 aterotrombticos de pequenos vasos, 6 indeterminados, sendo 5 com investigao incompleta e 1 com investigao negativa, e 1 caso de outra etiologia (Tabela 4). Com respeito a evoluo verificou-se: 10 bitos durante a primeira semana pr efeito direto do infarto cerebral e 2 por complicaes clnicas tardias, um dos quais apresentou recuperao parcial do dficit neurolgico falecendo por complicaes cardacas pr-existentes. Entre os sobreviventes 9 apresentaram Escala de Rankin modificado entre 0 e 1; 5 Escala de Rankin modificado 2 e 3 e um paciente Escala de Rankin modificado de 4 5 (Tabela 5). Em todos os pacientes a tomografia de crnio da admisso no demonstrou sinais diretos ou indiretos de infarto

cerebral. Apenas 1 paciente apresentou hemorragia intracraniana no sintomtica e 2 pacientes sangramentos menores. Dentre as violaes do protocolo do NINDS observou-se: em 5 pacientes o intervalo de tempo entre incio dos sintomas e a administrao da droga foi maior que 3 horas e em 2 casos o horrio do incio dos sintomas no pode ser determinado com exatido; um paciente havia sido submetido cirurgia de grande porte h 15 dias do ctus e um paciente havia sido vitimado por infarto agudo do miocrdio h 15 dias do ctus. DISCUSSO Nesta srie observamos um alto ndice de mortalidade quando comparados aos encontrados no estudo do NINDS. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 137 Escala de Rankin Modificado Tal fato pode ser justificado pela maior gravidade dos pacientes nesta srie (NIHSS mdio de 18) comparado aos pacientes do estudo NINDS (NIHSS mdio de 15) e do ECASS II (NIHSS mdio de 11), indicando uma tendncia de tratamento de casos mais graves, talvez por estes serem identificados de forma mais rpida pelos familiares e receberem atendimento preferencial nos servios de emergncia, associado deciso do neurologista de utilizar o tromboltico nos casos mais graves, onde o risco de complicaes seria amenizado em virtude da condio do paciente (especialmente nas sndromes completas da circulao anterior esquerda). O nmero de casos pequeno no nos permitindo analisar os subgrupos que apresentem uma melhor tendncia a respostas positivas (intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e incio da administrao da droga; tipo clnico; categoria etiolgia e dados demogrficos). O aspecto mais relevante desta srie se refere aos achados de baixo ndice de complicaes hemorrgicas, observando-se apenas um caso de hemorragia intracraniana (3,7%), sendo esta assintomtica, especialmente se levarmos em considerao a gravidade dos pacientes e o nmero de violaes do protocolo. Outro aspecto relevante, porm de carter subjetivo, a impresso dos autores com relao a mudana de atitude dos profissionais de sade envolvidos no atendimento dos pacientes com AVC isqumico submetidos a tromblise, quando da verificao de recuperao significativa do dficit neurolgico aps o uso da droga. De maneira geral estes resultados reforam a noo j existente da segurana do uso da Alteplase na prtica clnica diria quando utilizada dentro das diretrizes preconizadas e por pessoal capacitado no atendimento de pacientes com AVC isqumico. Quadro 1 - (Protocolo de NINDS para uso da AlteplaseCondutas para a terapia trom boltica em AVC Isqumico(Recomendao grau A) Droga: fator ativador do plasmogneo tecidual (rt-PA)- Alteplase REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 138 Quadro 3- Escala de Rankin de Incapacidade Modificada Quadro 4- Classificao Clnica de Bamford Quadro 5- Classificao do Toast Tabela 1- Intervalo de tempo entre incio dos sintomas e Quadro 2- Escala de NIHSS administrao do rt-PA / Nmero de Casos REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 139 Tabela 2- NIHSS Tabela 3 - Classificao Clnico Topogrfica (Bamford) Nmero de Casos REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 140 Tabela 5 - Escala de Rankin Modificado Nmero de Casos Tabela 4 - Classificao de Toast Nmero de Casos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activador for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333;1581-1587. 2. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi for acute ischaemic stroke (Cochrane Library; 2002. 3. Hacke W, Brott T, Caplan L, et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999;53:S3-S14. 4. Brott TG. A combined metaanalysis of NINDS, ECASSI I and II, ATLANTIS. Em: International Stroke Conference. San Antonio, TX, EUA, 7-9 de fevereiro de 2002. 5. Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Acute Stroke in Califrnia: Recipients and Resources Birbeck G.L., et al. Cerebrovasc Dis 2004;17:341-343. 6. Cabral NL, Longo AL, Moro CHC, Amaral CH, Kiss HC. Epidemiologia dos acidentes cerebrovasculares em Joinville-Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55(3-A): 357-63. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 141 Artigo Original Tratamento inicial da doena de Parkinson. Initial therapy of Parkinson s disease. Antnio L. Teixeira Jr1, Francisco Cardoso2. RESUMO: Na abordagem inicial da doena de Parkinson, importante determinar se o paciente r ealmente necessita de tratamento sintomtico. Quando os sintomas so ainda muito leves e no in capacitantes, selegilina, anticolinrgicos e amantadina podem ser utilizados. Quando os sintomas tornam-se problemticos ou incapacitantes, deve-se optar entre tratar precocemente com levod opa ou empregar agonista dopaminrgico. Para pacientes jovens com maior risco de desenvolverem com plicaes com a terapia com levodopa, como flutuaes motoras e discinesias, os agonistas dopa minrgicos so a melhor escolha. Por outro lado, em pacientes idosos (acima de 70 anos), a te rapia com levodopa deve ser recomendada como tratamento inicial no sentido de evitar a maior incidnc ia de efeitos colaterais cognitivos, como confuso mental e alucinaes, freqentemente associados aos agonistas dopaminrgicos. Ainda, as complicaes motoras da levodopa so menos freqentes em pacient es idosos. Unitermos: Doena de Parkinson, Tratamento inicial, Levodopa, Agonistas dopaminrgic os. SUMMARY: When approaching the initial treatment of PD, it is important to determine wheth er a patient really needs symptomatic therapy. When symptoms are still very mild and not disabling, selegiline, anticholinergics and amantadine can be considered. When symptoms become troubles ome or disabling, one needs to choose between to treat early with levodopa or to use a dopamine ag onist therapy. For younger patients who are at greater risk of developing complications from levodo pa therapy, such as motor fluctuations and dyskinesias, dopamine agonists are a better choice. On th e other hand, in older patients (over 70 years) levodopa therapy should be recommend as initial treatme nt to avoid the higher incidence of neuropsychiatric side effects, such as confusion and hallucinations , often associated with use of dopamine agonists. Moreover, the motor complications of levodopa are less likely to occur in older patients.

Keywords: Parkinson s disease, Inital treatment, Levodopa, Dopamine agonists. Trabalho relizado: Clnica de Distrbios do Movimento, Hospital das Clnicas e Faculda de de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 1 - Mdico Neurologista, Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculd ade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 2 - Chefe do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG e Professor Adju nto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG. Correspondncia: Francisco Cardoso - Clnica de Distrbios do Movimento, Faculdade de Medicina, UFMG Av. Pasteur 89/1107, 30150-290 - Belo Horizonte MG, Brasil - E-mail:cardosofe@te rra.com.br Trabalho recebido em 06/04/2004. Aprovado em 09/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 142 INTRODUO: A doena de Parkinson (DP) uma doena neurolgica progressiva caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural1. A prevalncia da DP estimada em 100 a 200 casos por 100.000 indivduos, acometendo preferencialmente o sexo masculino a partir da sexta dcada de vida. Apesar de no existirem marcadores biolgicos para a DP, o diagnstico baseado em critrios essencialmente clnicos apresenta boa confiabilidade. O diagnstico definitivo s possvel com o estudo antomo-patolgico que mostra degenerao preferencial dos neurnios dopaminrgicos da parte compacta da substncia negra mesenceflica associada a incluses citoplasmticas eosinoflicas de agregados proticos, denominados corpos de Lewy. importante ressaltar as conseqncias biolgicas da deficincia de dopamina para a compreenso das estratgias teraputicas na DP2. A primeira delas hiperatividade das fibras glutamatrgicas que se projetam do crtex cerebral para o estriado. Isso acontece porque h receptores dopaminrgicos inibitrios nas pores terminais das fibras crtico-estriatais, ocorrendo desinibio destas com a deficincia de dopamina. Uma segunda conseqncia o aumento da expresso de receptores do tipo D3 nos neurnios de projeo do estriado. Outro resultado da escassez de dopamina o surgimento de hiperatividade do globo plido medial e, sobretudo, do ncleo subtalmico. Este efeito decorre da reduo da atividade da via direta (facilitadora do movimento) e aumento dos disparos da via indireta (inibidora do movimento) de conexo entre o estriado e o plo efetuador dos ncleos da base, constitudo pelo globo plido interno e pela parte reticular da substncia negra2. Apesar de a disfuno dopaminrgica ser fundamental, no se pode subestimar a participao de outros mecanismos na fisiopatologia da DP3. No existe, por exemplo, correlao inequvoca entre a queda da transmisso dopaminrgica medida atravs de neuroimagem funcional (PET, tomografia por emisso de psitrons e SPECT, tomografia por emisso de fton nico) e a progresso da DP avaliada atravs de escalas como a UPDRS (do ingls: Unified Parkinson s Disease Rating Scale ), que quantificam sinais e sintomas. Ainda, a deteriorao clnica observada na DP parece

correlacionar-se a dois outros fatores: surgimento de leses em sistemas no-dopaminrgicos e alteraes moleculares nos neurnios de projeo do estriado3. Estratgias teraputicas na doena de Parkinson: A teraputica na DP pode ser dividida em sintomtica, neuroprotetora e restauradora. A terapia restauradora a que pretende substituir os neurnios dopaminrgicos perdidos na DP. At o momento, os estudos com o transplante de clulas mesenceflicas fetais no demonstraram melhora clnica dos pacientes com DP transplantados4,5. O emprego de fatores neurotrficos, como o GDNF, tambm no foi capaz de alterar clinicamente os pacientes com DP6. A terapia neuroprotetora visa retardar a degenerao neuronal, impedindo a progresso da DP. Apesar de inmeros estudos terem avaliado o potencial neuroprotetor de diferentes medicamentos, os resultados no permitem a indicao de qualquer teraputica com finalidade neuroprotetora. A investigao mais significativa de terapia neuroprotetora foi o estudo multicntrico DATATOP, que avaliou a capacidade de a selegilina, inibidor da monoamino oxidase-B (MAO-B), e o tocoferol (vitamina E) isoladamente ou em combinao retardarem a progresso da DP. 7 Os resultados demonstraram que os pacientes tratados com selegilina apresentaram retardo significativo na necessidade de levodopa, o que poderia sugerir um possvel efeito neuroprotetor. Entretanto, a reanlise dos dados evidenciou que o efeito sintomtico da selegilina sobre a DP, apesar de pequena intensidade, explicaria o atraso na necessidade de levodopa.7 Especula-se atualmente sobre o possvel efeito neuroprotetor dos agonistas dopaminrgicos (ver discusso no item: Os agonistas dopaminrgicos). REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 143 A terapia sintomtica objetiva melhorar os sinais e sintomas da DP. A introduo da levodopa no final dos anos 60 revolucionou o tratamento sintomtico da DP, que at ento, baseava-se exclusivamente no emprego de anticolinrgicos. Entretanto, ainda hoje, no tratamento sintomtico da fase inicial da DP podem ser empregados medicamentos no-dopaminrgicos, como os anticolinr-gicos e a amantadina8. Os anticolinrgicos, como o biperideno e o trihexifenidil, tm efeito sobre o tremor parkinsoniano e leve ao sobre a rigidez e a bradicinesia. Estas drogas tm, porm, dois inconvenientes: a eficcia teraputica baixa e os efeitos colaterais podem ser significativos. A propsito dos ltimos, particularmente acentuados em idosos, os mais comuns so alteraes cognitivas, constipao e reteno urinria. Por estas razes, o emprego dos anticolinrgicos restringe-se a pacientes no-idosos, oligossintomticos, em que o tremor o sintoma principal. J a amantadina apresenta efeito sobre a rigidez e a bradicinesa, com mnima ao sobre o tremor. Os efeitos colaterais incluem confuso mental, edema de tornozelo e livedo reticularis. A amantadina tambm empregada em pacientes oligossintomticos em que o tremor no o sintoma predominante. Vale frisar que, alm de pouco eficiente, o efeito da amantadina comumente desaparece ao fim de alguns meses. Na fase inicial da DP, conforme a intensidade dos sintomas, os medicamentos nodopaminrgicos podem ser insuficientes para garantir o bem-estar e o funcionamento dos pacientes. Surge, ento, a questo bastante discutida na literatura atual: qual o medicamento dopaminrgico deve ser utilizado primeiramente no tratamento da DP?9,10,11. A levodopa: A levodopa um aminocido aromtico capaz de atravessar a barreira hemato-enceflica alcanando o sistema nervoso central. Inicialmente absorvida no intestino por mecanismo ativo responsvel pelo transporte de aminocidos neutros da dieta. Isso explica parte dos efeitos clnicos negativos do consumo de protenas juntamente com a levodopa, uma vez que aminocidos e a droga competem por stios de ligao no transportador, diminuindo a absoro desta. A levodopa apresenta meia-vida curta entre 1 e 2 h, sendo metabolizada a dopamina pela dopa-descarboxilase, e a 3-o-metil-dopa pela

catecol-o-metil-transferase (COMT). A administrao conjunta de um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida, com a levodopa previnem sua transformao perifrica em dopamina, atenuando efeitos colaterais e aumentando a disponibilidade da droga para ao central. No sistema nervoso central, a levodopa seria captada pelos neurnios dopaminrgicos remanescentes e convertida a dopamina. No entanto, apesar dessas vantagens, os pacientes com DP e em uso de levodopa tendem a desenvolver com o tempo uma srie de complicaes motoras, como as flutuaes e as discinesias, e complicaes no-motoras, como distrbios gastrointestinais e do sono. Cerca de 20 a 50% dos pacientes com DP em uso de levodopa apresentaro essas complicaes motoras ao final de cinco anos2,8. As flutuaes consistem no fato de que, ao longo do dia, h momentos em que a levodopa funciona (perodo on) e outros em que seu efeito desaparece (perodo off), determinando oscilaes na capacidade funcional do paciente. J as discinesias induzidas por levodopa so movimentos anormais involuntrios, muitas vezes incapacitantes, geralmente observveis durante o perodo on. A patognese das complicaes do uso da levodopa relaciona-se, pelo menos em parte, ao surgimento de modificaes bioqumicas nos neurnios de projeo do estriado.2 Em condies fisiolgicas, a sinapse nigro-estriatal produz liberao tnica, ou seja, contnua de dopamina. Evidncias experimentais mostram de maneira inequvoca que a estimulao pulstil ou intermitente dos receptores dopaminrgicos, decorrente da meia-vida curta da levodopa, desempenha papel crucial no desenvolvimento das flutuaes motoras e discinesias induzidas por levodopa. Esta estimulao no-fisiolgica dos receptores dopaminrgicos ativa cascatas citoplasmticas neuronais que determinam a REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 144 fosforilao de protenas com duas conseqncias principais. Primeiramente, como parte das protenas fosforiladas esto relacionadas a receptores de glutamato do tipo NMDA e AMPA, e como esses receptores fosforilados tornam-se hiperativos, estabelece-se um ciclo vicioso em que h intensificao da hiperatividade glutamatrgica basal na DP. Como comentado previamente, a desnervao dopaminrgica dos neurnios espinhosos mdios do estriado per se determinaria hiperatividade basal da sinapse glutamatrgica proveniente do crtex cerebral. A segunda conseqncia seria a ativao de protenas, como a CREB, que estimula a expresso de determinados genes que, por sua vez, interferem sobremaneira no metabolismo neuronal, processo denominado priming. muito importante ressaltar, entretanto, que a levodopa no induz ou acelera a morte neuronal como antes se pensava2,9. Os agonistas dopaminrgicos: Face as complicaes decorrentes do uso da levodopa, a tendncia atual utilizar estratgias denominadas poupadoras de levodopa nas fases iniciais da DP9,10,11. Apesar de desenvolvidos originalmente como adjuvantes levodopa no tratamento da DP avanada, os agonistas dopaminrgicos constituem a base desta teraputica poupadora de levodopa . Como conseqncia prtica da teoria da estimulao dopaminrgica intermitente ou pulstil, postulou-se que, realizando a terapia da DP com agente com meia-vida mais longa que a levodopa, ocorreria uma reduo da incidncia de complicaes motoras, como flutuaes e discinesias. Foram realizados, ento, vrios estudos de monoterapia com agonistas dopaminrgicos diretos para testar esta hiptese. O desenho destes ensaios consiste, de um modo geral, em estudos prospectivos, comparando-se de modo duplo-cego um brao com levodopa e um outro com agonistas dopaminrgicos. A lgica da escolha desta classe de compostos justificada por se tratarem de molculas com estrutura semelhante dopamina, que agem diretamente nos receptores dopaminrgicos sem necessitar de metabolizao e que tm meia-vida mais longa que a levodopa (Tabela1). Para o pramipexole, por exemplo, o valor desta varivel farmacocintica de aproximadamente 8h. Tabela1 Vantagens e desvantagens associadas ao emprego dos agonistas dopaminrgicos no tratamento da doena de Parkison. (Modificado de Jankovic, 2002.8 )

Confirmando a previso terica inicial, o estudo CALM-PD12, realizado com 301 pacientes com DP inicial, mostrou que a monoterapia com pramipexole reduziu o ndice de complicaes motoras de 51% (brao com a levodopa) para 28% (brao com o agonista) em dois anos. A diferena de freqncia de encurtamento de dose (wearingoff) foi 23,8% versus 38% (p=0,01), discinesias 9,9% versus 30,7% (p<0,001), flutuaes on-off 1,3% versus 5,3% (p=0.11), respectivamente, nos grupos pramipexole e levodopa12. Ressalta-se, porm, que a levodopa foi mais potente que o pramipexole no controle dos sintomas parkinsonianos e que apenas 32% dos pacientes iniciados em monoterapia permaneceram usando exclusivamente o pramipexole ao final do estudo12. Estudos com outros agonistas dopaminrgicos ergolnicos e no-ergolnicos, como o ropinirole, obtiveram resultados similares ao do CALM-PD13. Os estudos com agonistas dopaminrgicos no tratamento inicial da DP permitem, portanto, as seguintes concluses9,11. Primeiro, o tratamento com os agonistas dopaminrgicos melhora os sintomas parkinsonianos para nveis considerados satisfatrios. Segundo, os agonistas dopaminrgicos so drogas geralmente bem toleradas, podendo ocorrer efeitos colaterais como nuseas, vmitos, sonolncia e alucinaes. Terceiro, essas drogas reduzem o desenvolvimento de complicaes motoras, como discinesias e flutuaes. Quarto, a levodopa , REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 145 porm, mais eficaz na reduo dos sintomas parkinsonianos. O mesmo grupo responsvel pelo CALM-PD realizou um estudo quantitativo com SPECT e o marcador [I123]-2b-carbometxi-3b-(4-iodofenil)tropano, capaz de ligar-se ao transportador de dopamina, permitindo inferncia sobre a preservao das vias nigro-estriatais14. Os resultados mostraram que, no perodo de seguimento de 2 anos, houve menor decaimento da ligao do [I123]-2b-CIT nos pacientes tratados com monoterapia com pramipexole (16% contra 25,5% no grupo tratado com levodopa, p=0,01), o que poderia indicar efeito neuroprotetor do agonista dopaminrgico, desacelerando a morte neuronal e a degenerao das vias nigroestriatais14. Entretanto, h outras interpretaes possveis para esse dado. Primeiramente, o grupo de pacientes que permaneceu em monoterapia com pramipexole at o final do estudo seria justamente portador de uma forma menos grave da DP e, portanto, ocorreria menor perda das vias nigro-estriatais. O fato de que, no incio dos estudos, os pacientes distribudos aleatoriamente para os distintos grupos exibirem escores semelhantes em escalas quantitativas como o UPDRS contradiz esta hiptese. Uma segunda alternativa seria que o pramipexole no interferiria na progresso da DP, mas a levodopa aceleraria a degenerao dos neurnios. Contra esta alternativa, vrios estudos demonstram no existir uma ao neurotxica da levodopa.2 Uma terceira explicao seria que o dado resultou de um artefato tcnico, ou seja, houve mudana da atividade de uma molcula, o transportador de dopamina, mas no da estrutura propriamente da fibra nigro-estriatal. Esta possibilidade mais plausvel para estudos com PET do que com SPECT, mas no est completamente descartada no caso. Na deciso sobre qual agonista dopaminrgico empregar, dois fatores devem ser considerados, tolerabilidade e eficcia. Os agonistas dopaminrgicos no-ergolnicos, pramipexole e ropinirole, so geralmente melhor tolerados que os ergolnicos, bromocriptina e pergolida. Em termos de eficcia, apenas um estudo comparou diretamente dois agonistas dopaminrgicos especificamente na DP inicial, sendo que o ropinirole mostou-se superior bromocriptina15. Estudos anteriores j haviam demontrado a maior eficcia da pergolida sobre a bromocriptina na DP.16 Acredita-se que os trs principais agonistas dopaminrgicos, pergolida, pramipexole e

ropinirole, sejam equivalentes do ponto-de-vista de eficcia. Apesar disso, se um desses medicamentos no se mostra eficaz ou mal tolerado, recomenda-se a substituio por um outro agonista. Mais recentemente, porm, demonstrou-se que os agonistas ergolnicos, sobretudo a pergolida, so associados com proliferao do endocrdio, resultando em valvulopatia restritiva em cerca de 50% dos pacientes expostos a esta medicao. O mecanismo subjacente seria hiper-estimulao do receptor 5HT-2A. Por este motivo, j se prope o abandono do uso dos agentes ergolnicos em DP17,18,19,20 . CONCLUSES Apesar de ser a droga mais eficaz na teraputica sintomtica da DP, recomenda-se adiar o uso da levodopa nas fases iniciais da doena. Isso porque seu uso a longo prazo correlacionase com o desenvolvimento de complicaes motoras significativas, como flutuaes e discinesias. Esse fenmeno parece estar associado estimulao intermitente ou pulstil do receptor dopaminrgico ps-sinptico pela administrao da levodopa, induzindo modificaes no neurnio estriatal. A tendncia atual utilizar inicialmente estratgias poupadoras de levodopa . Os agonistas dopaminrgicos constituem a base dessa estratgia, alm de potencialmente exercerem efeito neuroprotetor. Em pacientes jovens, que esto sujeitos a maior risco de desenvolverem complicaes motoras com a levodopa, a primeira escolha inequivocamente os agonistas dopaminrgicos. A levodopa seria a primeira escolha em pacientes idosos acima de 70 anos ou em pacientes com grande incapacidade motora e prejuzo dos reflexos posturais. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 146 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lang AE, Lozano AM. Parkinson s disease. N Engl J Med 1998; 339: 1044-1053. 2. Poewe W, Wenning G. Levodopa in Parkinson s disease: mechanisms of action and pathophysiology of late failure. In Jankovic JJ, Tolosa E, editors. Parkinson s disease and movement disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p.105-115. 3. Wichmann T, Delong MR. Neurocircuitry of Parkinson s disease. In Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff C, editors. Neuropsychopharmacology: the fifth generation of progress. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p.1761-1779. 4. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson s disease. N Engl J Med 2001; 344: 710-719. 5. Olanow CW, Goetz CG, Kordower JH, et al. A double-blind controlled trial of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson s disease. Ann Neurol 2003; 54: 403-414. 6. Nutt JG, Burchiel KJ, Comella CL, et al. Implanted intracerebroventricular glial cell line-derived neurotrophic factor: randomized, double-blind trial of glial cell-line derived neurotrophic factor (GDNF) in PD. Neurology 2003; 60: 69-73. 7. Parkinson Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson s disease. N Engl J Med 1993; 328: 176-183. 8. Jankovic JJ. Therapeutic strategies in Parkinson s disease. In Jankovic JJ, Tolosa E, editors. Parkinson s disease and movement disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p.116-151. 9. Stern MB. The early treatment of Parkinson s disease: levodopa, dopamine agonists or both. Parkinsonism Relat Disord 2001; 7: 27-33. 10. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: initiation of treatment of Parkinson s disease: an evidencebased review. Report of the quality standards subcommittee of the AAN. Neurology 2002; 58: 11-17. 11. Schults CW. Treatments of Parkinson s disease. Arch Neurol 2003; 60: 1680-1684. 12. Parkinson Study Group. Pramipexol vs. levodopa as initial treatment for Parkinson s disease: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 19311938. 13. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson s disease who were treated with ropinirole or levodopa. N Engl J Med 2000; 342: 1484-1491. 14. Parkinson Study Group. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole vs. levodopa on Parkinson s disease progression. JAMA 2002; 287: 1653-1661. 15. Korczyn AD, Brun ER, Larsen JP, et al. A 3-year randomized trial of ropinero le and bromocriptine in early Parkinson s disease. Neurology 1999; 53:

364-370. 16. Pezzoli G, Martigoni E, Pacchetti C, et al. Pergolide compared with bromocri ptine in Parkinson s disease: a multicenter, crossover, controlled study. Mov Disord 1994; 9: 431-436. 17. Baseman DG, O Suilleabhain PE, Reimold SC, Laskar SR, Baseman JG, Dewey RB. Pergolide use in Parkinson disease is associated with cardiac valve regurgitation. Neurology 2004; 63:301-304. 18. Van Camp G, Flamez A, Cosyns B, et al. Treatment of Parkinson s disease with pergolide and relation to restrictive valvular heart disease. Lancet 2004; 363:1179-1183. 19. Grosset KA, Grosset DG. Pergolide in Parkinson s disease: time for a change? Lancet 2004; 363:1907-1908. 20. Horvath J, Fross RD, Kleiner-Fisman G, et al. Severe multivalvular heart disease: a new complication of the ergot derivative dopamine agonists. Mov Disord 2004; 19:656-662. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 147 Artigo Original Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos: determinao de critrios mnimos de melhora clnica Using SF-36 in clinical trials of fibromyalgia patients: determining minimal criterios for clinical improvement Dbora Fernandes de Melo Vitorino1; Fbio Luiz Mendona Martins1; Alessandra de Castro Souza1; Dbora Galdino1; Gilmar Fernandes do Prado2 RESUMO Objetivo: Definir um acrscimo mnimo de pontuao para cada domnio do questionrio de qualidade de vida SF-36 aplicado a pacientes com fibromialgia, que possa express ar uma melhora clinicamente significativa, almejada para esses pacientes. Mtodo: O questionrio SF -36 foi analisado, em cada um dos seus domnios, por quatro fisioterapeutas. Cada profissional basean do-se em sua experincia com pacientes fibromilgicos estipulou um ndice de variao mnimo para cada do mnio, considerando sempre o que exprimia cada questo. Em todos os domnios os profissiona is citados foram requeridos a supor que variao de pontuao esperariam aps um tratamento fisioterpi co. Foram calculados a mdia, o desvio padro e a concordncia entre os fisioterapeutas e, em seguida, foi estipulado qual o acrscimo de pontuao seria necessrio para que o paciente fosse considerado melhor clinicamente naquele domnio. Resultados: Foram determinadas as seguintes p ontuaes mnimas de acrscimo em cada domnio para que o paciente fosse considerado clinicament e melhor: Capacidade Funcional 15 pontos, Aspecto Fsico 25 pontos, Dor 10 pontos, Estado Ge ral de Sade 15 pontos, Vitalidade 15 pontos, Aspecto Social 12,5 pontos, Aspecto Emocional 3 3,3 pontos e Sade Mental 12 pontos. Concluso: A menor variao positiva esperada pelos fisioterapeutas para que considerassem melhora foi 10 pontos (dor) e a maior 33,3 pontos (aspecto emocion al), compatvel com as mdias de variaes observadas em estudos semelhantes. Unitermos: Fibromialgia, SF-36, Fisioterapia Trabalho realizado UNILAVRAS/UNIFESP 1 Fisioterapeuta, Professora do Unilavras, Lavras, MG 2 Neurologista, Professor da Unifesp, So Paulo, SP Correspondncia: Dbora Fernandes de Melo Vitorino - Rua Padre Jos Poggel, 506 - Lavr as MG- Tel (35)3694-8141

Email: deboraf@navinet.com.br Trabalho recebido em 08/09/2004. Aprovado em 09/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 148 SUMMARY Objective. To define a minimal increment for each domain of the SF-36 related to fibromyalgia patients that can express a significant clinical improvement desired for this pa tients. Method. The SF36 was analyzed for each domain by 4 physical therapists, and each professional, ba sed upon his/her experience with fibromyalgia patients, suggested a minimal variation index for e ach SF-36 domain, always taking in account the meaning of each question. In all domain the physica l therapists were required to suppose what positive variation they would aim after the treatment. We calculated mean, standard deviation and agreement among physical therapists, and we presented a m inimal incrementscore necessary to allow a clinical improvement in that domain. Results. The minimal i ncrement-score were as follow: Physical function 15; Role physical 25; Pain 10; General health 15; Vitality 15; Social function 12,5; Role emotional 33,3; Mental health 12. Conclusion. The minimal po sitive variation expected by the physical therapists associated to clinical improvement was 10 (pain) and the major incrementscore was 33.3 (role emotional), all in agreement with mean variation published in sim ilar studies. Keywords: Fibromyalgia, SF-36, Physical therapy INTRODUO. Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a filsofos e poetas; no entanto, atualmente existe crescente interesse de mdicos e pesquisadores em transform-lo numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clnicos e que os resultados obtidos possam ser comparados entre diversas populaes e at mesmo entre diferentes doenas 1. Sabe-se que a sensao de bem estar o resultado final de uma srie de avaliaes subjetivas feitas pelo paciente, muitas vezes de forma inconsciente. Diversos instrumentos tm sido lanados e usados, com a finalidade de quantificar e padronizar as mudanas que ocorrem aps algumas intervenes, 2. Instrumentos de medida tm a inteno de mensurar estado geral de sade que seja sensvel o suficiente para detectar mudanas que ocorram com o tempo ou entre os grupos, ou para comparar a relativa responsabilidade de diferentes doenas e o relativo benefcio de diferentes tratamentos 3, 4. O SF-36 (Short Form Health Survey) criando para ser um questionrio genrico de avaliao consiste de duas partes, sendo a primeira para

avaliar o Estado de Sade (com questes relacionadas mobilidade fsica, dor, sono, energia, isolamento social e reaes emocionais) e a segunda parte para avaliar o impacto da doena na vida diria do paciente. Trata-se de um questionrio multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em 8 escalas ou componentes: Capacidade Funcional (10 itens) - avalia a presena e extenso de limitaes relacionadas capacidade fsica; Aspecto Fsico (04 itens) avalia as limitaes quanto ao tipo e quantidade de trabalho, bem como quanto essas limitaes dificultam a realizao do trabalho e das atividades da vida diria; Dor (02 itens) - avalia a presena de dor, sua intensidade e sua interferncia nas atividades da vida diria; Estado Geral de Sade (05 itens) - avalia como o paciente se sente em relao a sua sade global; Vitalidade (04 itens) considera o nvel de energia e de fadiga; Aspecto Social (02 itens) - analisa a integrao do indivduo em atividades sociais; Aspecto Emocional (03 itens) - avalia o impacto de aspectos psicolgicos no bem-estar do paciente; e Sade Mental (05 itens) - inclui questes sobre ansiedade, depresso, alteraes no comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicolgico. Este questionrio apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de sade e 100 ao melhor estado de sade 1, 2, 5 . Muitas doenas tem sido avaliadas atravs do SF-36, sendo um importante instrumento no acompanhamento de pacientes com fibromialgia, onde est presente um alto grau de subjetividade, REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 149 principalmente em aspectos de natureza clnica. Portanto, o estudo da qualidade de vida e dos impactos socioeconmicos nesta doena de grande importncia. Porm, ensaios clnicos com intervenes teraputicas exigem do instrumento de mensurao do desfecho a propriedade de decidir sobre a presena ou no de melhora. O SF-36 na sua forma original s nos permite comparao de um grupo com ele mesmo ao longo do tempo e no dispe de parmetros j definidos de melhora para cada doena. Alm disso, o clnico est interessado em variaes de escore que sejam significativas clinicamente, e a verso corrente do SF-36 no apresenta parmetros mnimos definidos para manifestar com exatido se as melhoras apresentadas pelos pacientes podem ser consideradas clinicamente significativas ou no. Desta forma, o objetivo deste trabalho definir um acrscimo mnimo de pontuao para cada domnio do questionrio SF-36 aplicado a pacientes com fibromialgia, que possa expressar uma melhora clinicamente significativa, desejada para esses pacientes, sem termos que anuir involuntariamente a diferenas de mdias estatisticamente significantes, porm resultantes de pequenas variaes nos conjuntos de dados. MATERIAL E MTODO. O questionrio SF-36 foi analisado, em cada um dos seus domnios, por quatro profissionais da rea de sade (Fisioterapeutas), com a finalidade de determinar uma variao de escore associado a alguma melhora clnica relevante para os pacientes com fibromialgia. Foram includos 4 Fisioterapeutas com experincia mnima de 5 anos atendendo pacientes fibromilgicos e que tratassem pelo menos 20 pacientes por ano. Cada profissional preencheu independentemente o questionrio, baseado em seus conhecimentos tericos, prtica e vivncia clinica com pacientes portadores de fibromialgia, supondo em cada domnio e para cada questo o que seria desejado clinicamente para se configurar melhora. Assim, cada profissional determinou um valor mnimo, para cada domnio do SF-36, que representasse uma melhora clnica do paciente. Foram calculados a mdia, o desvio padro e a concordncia entre os quatro profissionais (Coeficiente de Concordncia KENDALL) e, em seguida, foi estabelecido o delta-escore final baseado na mdia de cada domnio, estipulando qual o acrscimo de pontuao seria necessrio

para que o paciente fosse considerado melhor clinicamente naquele domnio. Os quatro fisioteraputas reuniram-se aps as anlises acima citadas, com a finalidade de discutir eventuais divergncias. Se os valores individuais afastassem demasiadamente da mdia, seria considerado um valor de consenso entre os quatro fisioteraputas, sempre que possvel utilizando-se a moda e/ou mediana. RESULTADOS. O coeficiente de concordncia de KENDALL foi de 92,8%, demonstrando que os dados entre os profissionais eram concordantes. A mdia do domnio Aspectos Emocionais foi de 32,5 pontos, tendo se considerado, por consenso entre os profissionais, o valor de 33,3 pontos, que corresponde a um ponto de melhora aps o tratamento. As variaes dos demais domnios do SF-36 ficaram dentro dos valores da mdia e mediana calculados, e foram aceitos consensualmente entre os profissionais (Tabela 1). Tabela 1- Mdia e desvio padro dos valores obtidos em cada domnio do SF-36, por cada fisioterapeuta, para definio do critrio mnimo de melhora clnica. DISCUSSO. No foi encontrado na literatura consultada, nenhum trabalho que definisse critrios mnimos de melhora clnica utilizando o SF-36. Ou seja, at o momento, qualquer aumento na pontuao do questionrio considerada como melhora clnica, no havendo parmetros mnimos definidos para manifestar com exatido se este acrscimo de REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 150 pontuao pode ser clinicamente significativo ou no. Analisando os trabalhos de VALIM (2001), MANNERKORPI et al. (2002), ALVES (2OO3), que utilizaram o questionrio SF-36 para avaliar a resposta de diferentes tratamentos fisioterpicos em pacientes com fibromialgia, observou-se que os autores relataram melhora em todos os domnios do SF-36. Nestes estudos, entretanto, o simples aumento na pontuao em cada domnio do questionrio, por menor que tenha sido, foi considerado como melhora clnica. Ao comparar o acrscimo de pontos obtidos por estes estudos com o critrio mnimo de melhora clnica estipulado em nosso trabalho, no observaramos aumento de pontuao em alguns domnios do SF-36 naqueles estudos que caracterizasse melhora clinicamente significativa (Tabelas 2, 3, 4). Comparando nosso critrio de melhora com as variaes observadas no estudo de VALIM (2001), apenas o domnino vitalidade no demonstrou melhora, permitindo afirmarmos que nossos critrios no so demasiadamente rigorosos, sendo possvel esperarmos melhora clnica apenas a partir de determinada variao. Os resultados de MANNERKORPI et al. (2002) ficaram abaixo do que consideramos mnimo para decidirmos pela presena de melhora clnica, fato que provavelmente no tenha ocorrido com os pacientes daquele autor, pois as variaes de escores antes-depois foram muito pequenas. Os dados de MANNERKORPI et al. (2002) so exemplo tpico de melhora estatstica, que pouco interessa ao clnico, pois a qualidade de vida congrega aspectos subjetivos bem alm dos parmetros da matemtica. Tabela 2 Resultados apresentados por VALIM (2001) ao utilizar o questionrio SF-36 antes e aps o tratamento fisioterpico em pacientes fibromilgicos, comparados ao critrio mnimo de melhora clnica. Tabela 3 Resultados apresentados por MANNERKORPI et al. (2002) ao utilizar o questionrio SF-36 antes e aps o tratamento Tabela 4 Resultados apresentados por ALVES (2003) ao utilizar o questionrio SF-36 antes e aps o tratamento fisioterpico em pacientes fibromilgicos, comparados ao critrio mnimo de melhora clnica. Nosso estudo tambm sofre a crtica de estabelecermos o quanto clinicamente significativo, pois este conceito subjetivo e grandes variaes de escores para um paciente

podem no ser percebidas como melhora e pequenas variaes para outro paciente j o seriam. Entretanto, esta foi a melhor maneira que encontramos para aplicarmos o questionrio SF36 em ensaios clnicos com anlise dicotmica (tabela 2x2; melhora sim/no; grupo estudo/grupo controle), envolvendo pacientes com fibromialgia, e que tenham como desfecho a presena ou ausncia de melhora. Este estudo no pode ser estendido para outras doenas, pois a percepo de melhora dependente da vivncia especfica do binmio paciente-doena, e os valores das variaes so muito diferentes. Um exemplo disso pode ser observado no estudo de Costa et Duarte (2002) que analisou a evoluo de pacientes com AVC tratados com fisioterapia, onde as variaes foram da ordem de 30 a 50 pontos, bem diferente da variao que propomos para pacientes com fibromialgia (10 a 30 pontos). REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 151 CONCLUSO. A partir do delta escore final de cada domnio do questionrio de qualidade de vida SF-36 foi possvel se definir um critrio mnimo de melhora para os pacientes fibromilgicos, sendo o menor valor 10 (dor) e o maior valor 33,3 (aspecto emocional). Em vista da utilidade e necessidade REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF 36).Rev Bras Reumatol 1999; 39 (3): 143-150. 2- Alves AMB. Avaliao de instrumentos de medida usados em pacientes com fibromialgia. Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina para obteno do ttulo de mestre em Cincia da Sade 2003; So Paulo. 3- Atra E, Pollak DF, Martinez JE. Fibromialgia: etiopatogenia e teraputica. Sociedade Brasileira de Reumatologia 2002; Mar/abr:01-10. 4- Souza SS. Trabalho aerbio em piscina teraputico: Uma proposta de tratamento no diagnstico da fibromialgia. Tese apresentada a Universidade Bandeirante de So Paulo para a obteno do ttulo de fisioterapeuta, So Paulo, 1999. de parmetros dicotmicos na avaliao de desfechos em ensaios clnicos randomizados e controlados, sugerimos outros estudos com maior nmero de profissionais para se confirmar ou melhor definir os delta-escores acima propostos. 5- Martinez JE, Barauna Filho IS, Kubokawa KM, Cavasco G, Pedreira I S, Machado LAM. Avaliao da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia atravs do Medical Outcomer Survey 36 Item Short-form Study . Rev Bras Reumotl 1999;39(6):312-316. 6- Valim V. Estudo dos efeitos do condicionamento aerbico e do alongamento na fibromialgia. Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo- Escola Paulista de Medicina para obteno do Ttulo de Doutor em Reumatologia 2001. 7- Mannerkorpi K, Ahlmn M, Ekdahl C. Six-and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumotol 2002;31:306-10. 8- Costa AM, Duarte E. Atividade fsica e a relao com a qualidade de vida, de pessoas com sequelas de acidente vascular cerebral isqumico (AVCI). Rev Bras Cin e Mov 2002; 10(1):47-54. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

, Gilmar Fernandes do Prado2 , Gilmar Fernandes do Prado2 Neurocincias 152 Artigo de Reviso Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia: Atualizao Physical Therapy for fibromyalgia patients: atualization Dbora Fernandes de Melo Vitorino1 RESUMO A fibromialgia uma sndrome dolorosa, de etiopatogenia ainda desconhecida. A terapu tica orientase fundamentalmente para o alvio dos sintomas. medida que se amplia o conheciment o a respeito da fisiopatologia e dos mecanismos de controle da dor, novas propostas teraputica s surgem. O objetivo deste estudo fazer uma reviso dos diferentes mtodos usados no tratamento desta sndrome j testados cientificamente. Unitermos: Fibromialgia, Fisioterapia, Dor. SUMMARY Fibromyalgia is a painful syndrome of unknown etiology. Treatment is directed to symptoms reduction. As the knowledge regarding physiopathology and pain control increases, new thera pies are proposed. This paper reviews some different and tested ways of treatment of fibromyalgia. Keywords: Fibromyalgia, Physical therapy, Pain. INTRODUO O diagnstico da SFM fundamentalmente clde dor msculo esqueltico generalizada, crnico, A Fibromialgia caracterizada pela ocorrncia nico, e no h evidncias de anormalidades no inflamatrio e sensibilidade exacerbada laboratoriais ou nos exames de imagens nesta palpao de pontos dolorosos chamados tender sndrome, cujo diagnstico repousa apenas nos points. A etiologia ainda desconhecida, apresen critrios sugeridos pelo Colgio Americano de tando-se de diferentes formas nos diferentes paReumatologia (ACR) 1,21,22. cientes, o que leva a caracterizao de uma

A caracterstica clnica da SFM a presena sndrome bem mais que uma doena Sndrome

de dor difusa, referida nos ossos, articulaes, da Fibromialgia SFM) 1,2,3,5. msculos e tendes. Em mais de 80% dos paciTrabalho realizado no Centro Universitrio de Lavras - UNILAVRAS, Lavras - MG 1. Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Centro Universitrio de Lavras. 2. Neurologista, Professor Adjunto da UNIFESP. Endereo para correspondncia: Dbora Fernandes de Melo Vitorino Rua Padre Jos Poggel, 506 - Lavras- MG Fone(35) 3694-8141- Email: deboraf@navinet .com.br Trabalho recebido em 05/01/2004. Aprovado em 07/08/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 153 entes, a dor acompanhada de distrbio do sono e fadiga importante, em 50% a 80% dos pacientes, ocorrem outros sintomas como: rigidez matinal, sensao subjetiva de inchao das extremidades, parestesias que no correspondem a nenhuma topografia, olhos e bocas secas, fenmeno de Raynaud, tonturas e palpitaes. As caractersticas da dor do fibromilgico so a base da incapacitao funcional que acompanha a doena, e so consideradas como um dos grandes stressores que afetam o ritmo de vida destes do entes 2,8,16,23 . Outras sndromes disfuncionais como: enxaqueca, clon irritvel, sndrome uretral feminina e tenso pr-menstrual, ocorrem em 30% a 60% dos casos 2,8. Embora alguns autores no considerem a SFM um distrbio psiquitrico, ela est solidamente includa no captulo das doenas psicossomticas. Em relao fisiopatologia, parece haver um vnculo com a regulao de determinadas substncias do Sistema Nervoso Central, como por exemplo a serotonina e a noradrenalina ( neurotransmissores envolvidos com a depresso) 6. Entretanto, de acordo com KAZIYAMA (1998), a prevalncia da depresso no significativamente aumentada na SFM quando comparada com pacientes com dor crnica. Estudos feitos na clnica reumatolgica no mostraram diferenas significativas entre pacientes com fibromialgia e pacientes de outras clnicas usadas como controle. O estado psicolgico anormal no requisito para que o paciente desenvolva a SFM 7. A SFM ocorre predominantemente no sexo feminino, somente de 5 a 20% dos pacientes so do sexo masculino. A idade varia de 40 a 50 anos e a mdia de durao do sintoma de seis a sete anos, quando os pacientes se apresentam clnica reumatolgica 7. Apesar desta sndrome ser muito antiga, sua etiologia ainda desconhecida, provavelmente, como em outras sndromes, deve ser multifatorial, podendo estar associada com outras doenas reumatolgicas 9. TRATAMENTO Inmeros tratamentos tm sido propostos visando a remisso do quadro clnico. O objetivo

desses tratamentos a eliminao dos tender points , restaurao da amplitude de movimento e fora muscular normais e sem dor. Alm disso, necessrio uma educao para o paciente prevenir e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os fatores precipitantes e/ ou perpetuantes. Mas ainda h muitas divergncias nos resultados de diferentes estudos, sugerindo uma anlise crtica dos mesmos e uma maior preocupao com as metodologias empregadas 10. Tcnicas de relaxamento Os mtodos de tratamento nomedicamentosos para esta e outras sndromes dolorosas concentram-se na acupuntura, na hipnoterapia e nas intervenes comportamentais, tais como o relaxamento, cujos efeitos tm sido satisfatrios. O processo de relaxamento contribui para que o paciente corrija o que est errado em suas relaes com seu corpo, com outras pessoas e com suas prprias emoes. uma oportunidade de reorganizar e reintegrar o que percebido como desestruturado. A calma, conseqente do relaxamento, e do bem-estar obtido podem mediar esse momento de reflexo para que o paciente redimensione o significado da dor em sua vida e reintegre a seu corpo as partes que esto doentes 11. As vrias modalidades de tcnicas de relaxamento se constituem em um importante meio para que o paciente obtenha: Regulao de seu tnus muscular; Liberao de uma energia, at ento consumida por uma dinmica corporal caracterizada por pontos dolorosos ou bloqueios musculares; Reintegrao das partes doentes a sua imagem corporal, isto , aquela representao que formou de seu corpo ao longo da vida; Identificao e assimilao de contedos que lhe possibilitem um comportamento novo e mais adaptado 11. SOUZA (2001) analisou 3 grupos de pacientes do sexo feminino, com idade entre 30 a 60 anos, comparando duas tcnicas de relaxamento e um REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 154 grupo controle utilizando-se somente de medicamento. Verificou-se como resultado que, no ocorreram diferenas estatisticamente significantes na intensidade da dor quando as duas tcnicas foram comparadas entre si, o que permite dizer que ambas as tcnicas atuam de forma semelhante, j o grupo no tratado, melhorou de maneira significante a intensidade da dor, como forma de controle das expectativas criadas pela participao na pesquisa. Ainda que adquirir novos hbitos seja algo difcil de ocorrer imediatamente, papel do terapeuta orientar e acompanhar o paciente na busca por novas atitudes e, antes de tudo, criar condies para que a psicoterapia seja um momento em que o indivduo reflita sobre a possvel origem de seu problema e como lidar com ele da para frente 11. Watsu. O Watsu um trabalho corporal realizado em piscina aquecida, com temperatura mdia de 35. uma juno de duas palavras: Water e Shiatsu; literalmente massagem na gua. A tcnica nasceu nos Estados Unidos, em 1980, a partir de Harold Dull, terapeuta americano, com o Zen Shiatsu. O Watsu, realiza movimentos diversos no paciente, aliando o toque da massagem ao poder morna 16,17,18 relaxante da gua . O msculo esqueltico representa um importante rgo na SFM, pois muitos pacientes acreditam que o msculo responsvel pela dor e rigidez que sentem. Anormalidades funcionais no msculo incluem uma diminuio na concentrao de fosfato de alta energia, reduzida oxigenao muscular e fluxo sangneo prejudicado 12. A utilizao do mtodo Watsu como recurso hidroteraputico em pacientes portadores de fibromialgia parece oferecer estratgias para ajudar no tratamento dos mesmos, onde a gua aquecida um meio ideal para se relaxar o corpo. Com o paciente deixando-se flutuar nos braos do terapeuta, imerso na gua que suavemente o levanta a cada inspirao, com um calor penetrante dissolvendo a tenso do corpo do paciente, capaz de atingir nveis cada vez mais profundos de relaxamento medida que seu corpo se alonga de forma cada vez mais livre. Fluindo assim,

para um estado de conscincia aos quais tenso acumulada negam o acesso12. O paciente permanece completamente passivo, e muitas vezes experimenta um relaxamento profundo a partir da sustentao pela gua e o contnuo movimento rtmico . Usualmente o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo atravs da gua, resultando no alongamento de outro segmento em razo do efeito de arrasto13. O mtodo promove um trabalho corporal em que o terapeuta conduz o paciente a uma alternncia de toques e posturas, com movimentos que proporcionam alongamentos ou uma simples flutuao 14. O alongamento ajuda a manter ou melhorar a flexibilidade, relaxar os msculos que esto contrados e rgidos, diminuindo a dor. O mtodo Watsu quando bem aplicado, obtm-se melhora do sono e diminuio da dor, que parece ser a queixa principal na SFM. Os pacientes que persistem no tratamento mostram uma melhor qualidade de vida 14. Treinamento Cardiovascular e Fortalecimento Muscular. Sabbag (2000)15 submeteu a teste ergomtrico (TE),13 pacientes do sexo feminino com uma mdia de idade de 48,9 anos, portadores de SFM h mais de 5 anos e sedentrias h mais de 2 anos. Os critrios de interrupo do TE foram cansao fsico e dor. Utilizou tambm uma escala visual para avaliao subjetiva da dor muscular no final de cada exame. Grande porcentagem das fibromilgicas interrompeu o TE no tempo zero por dor muscular limitante (32%). Quinze por cento apresentaram pouca dor, 23%, moderada, 15%, severa e 15% terminaram o exame sem dor. Os escores mantiveramse os mesmos em 69,2% das pacientes no REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 155 terceiro ms e em 46,2% no sexto ms de treinamento cardiovascular supervisionado , em maiores cargas de esforo; 15,4% obtiveram diminuio da algia no 3 e 6 meses; 15,4% pioraram na segunda avaliao e 28,4%, na terceira 15. A partir do 3 ms de treinamento cardiovascular supervisionado, as portadoras de Fibromialgia apresentaram maior tolerncia dor muscular e ao esforo, melhora da capacidade funcional cardiovascular e muscular perifrica 15. A quantidade de dor experimentada est relacionada ao nvel de condio fsica, e pacientes com fibromialgia so geralmente fsica e aerobicamente mal condicionados 12. Alm disso, estudos do fluxo sangneo no msculo demonstraram que os msculos e outros tecidos em pacientes com SFM sofriam de hipxia. A falta de habilidade para contrair eficientemente o msculo sugere uma falta de habilidade para executar de forma adequada uma determinada tarefa 12. Pacientes com SFM geralmente tornam-se mal-condicionados como resultado da limitao dos seus exerccios em funo da dor ou da fadiga. A reduo do estgio 4 do sono, temporariamente aumentaria a fadiga, o que por sua vez reduz a vontade de se exercitar; por outro lado, a falta de exerccio reduz a quantidade de sono reparador. Ambos, a diminuio da onda lenta do sono e a inatividade reduzem a liberao do hormnio de crescimento com provvel repercusso sobre a sntese de protenas 12,16. Atra (1993), preconiza exerccios para melhorar a performance cardiovascular em pacientes com fibromialgia. McCain, em 1990, avaliou 42 pacientes com fibromialgia num programa de 20 semanas divididos em dois grupos: 1) treinamento para melhora do desempenho cardiovascular e 2) exerccios simples de alongamento muscular. Embora no tenham sido encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos, houve ntida tendncia para melhora dos ndices de dor no grupo em tratamento cardiovascular. A carga fsica deve ser progressiva, para no provocar leses mecnicas 16. Biofeedback. MINHOTO (1999) selecionou 28 pacientes que preenchiam os critrios diagnsticos para fibromialgia. As pacientes foram avaliadas no incio e final do estudo. A avaliao constituase de questionrio de sono, exame fsico do pontos dolorosos. Foram investigados os nveis de ansiedade e depresso por meio de escalas

de auto-avaliao e realizadas polissonografia e eletroencefalografia digital com anlise quantitativa do sono noturno. De acordo com o treinamento recebido as pacientes foram separadas em trs grupos: biofeedback por eletromiografia (EMG-BFB), biofeedback por eletroencefalografia (EEG-BFB) e placebo- biofeedback (p-BFB). Observou-se nos grupos EMG-BFB e EEG-BFB, uma diminuio da sintomatologia dolorosa, tanto em relao ao nmero de pontos quanto ao limiar mdio de dor. Por meio da polissonografia, constatou-se uma melhora dos padres do sono no grupo EMG-BFB, no que se refere eficincia do sono, latncia do sono, latncia REM, porcentagem do estgio 1 e ao nmero de microdespertares. O grupo EEG-BFB permaneceu sem alteraes dos parmetros do sono na polissonagrafia. O grupo p-BFB no apresentou alterao em nenhum dos parmetros avaliados 22. O biofeedback mostra-se eficaz na sintomatologia dolorosa da fibromialgia, e na melhora do padro do sono 22. Consideraes Finais. De acordo com estudos relatados, o tratamento da fibromialgia dever ser multidisciplinar e inclui o controle da dor e da fadiga, a melhora do padro do sono, o controle das anormalidades do humor, a melhora de funes orgnicas e a reintegrao psicossocial. Baseado em evidncias clnicas, ALARCN & BRADLEY (1998) relatam estudos envolvendo pacientes com fibromialgia e indicam que o tratamento para esses pacientes uma combinao de tcnicas e medicamentos. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 156 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1-Kaziyama HHS,Yeng LT, Teixeira MJ, Piagge FD. Sndrome fibromilgica. Rev Med 2001; 80:111-27. 2-Haun MVA, Ferraz MB,Pollak D.F. Validao dos critrios do Colgio Americano de Reumatologia (1990) para classificao da fibromialgia, em uma populao brasileira. Rev Bras Reumatol 1999; 39 (2): 221-230. 3-Mello M, & Marques AP. A imagem corporal representada pelos fibromilgicos: um estudo preliminar. Rev Fisioter Univ So Paulo 1995; 2(2): 87-93. 4-Liphaus BL, Campos LMMA, Silva CAAS, Kiss MHBK. Sndrome da fibromialgia em crianas e adolescentes. Estudo clnico de 34 casos. Rev Bras Reumatol 2001;41(2): 71-74. 5-Ali HM. Fibromyalgia. Physiotherapy 2001;87(3):140-145. 6-Navarro CA & Reis HN. Fibromialgia e desordem temporomandibular: relato de caso clnico. Rev. Servio ATM 2002; 2 (2):45. 7-Kaziyama HHS. Fibromialgia x sndrome dolorosa miofascial. Acta Ortop Bras 1998; 6(3): 133- 137.. 8-Souza SS. Trabalho aerbio em piscina teraputico: Uma proposta de tratamento no diagnstico da fibromialgia. Tese apresentada a Universidade Bandeirante de So Paulo para a obteno do ttulo de fisioterapeuta, So Paulo, 1999. 9-Sande LAP, Parizzoto NA, Castro CES. Sndrome dolorosa miofascialArtigo de reviso. Rev Bras Fisiot 1999, 4(1):1-9. 10-Souza LPM,Forgione MCR, Alves VLR. Tcnicas de relaxamento no contexto da psicoterapia de pacientes com queixas de dor crnica e fibromialgiauma proposta. Acta fisitrica 2000;7 (2):56-60. 11-BATES A, AHNSON N. Exerccios aquticos teraputicos. So Paulo, Manole, 1996. 12-Skinner AT. Duffield: exerccios na gua. 3 ed. So Paulo, Editora Manole, 1985. 13-Sabbag LMS, Dourado MP, Yasbek PJR, Novo NF, Kaziyama NHS, Myaza MH, Battistella LR. Estudo ergomtrico evolutivo de portadores de fibromialgia primria em programa de treinamento cardiovascular supervisionado. Acta Fisitrica 2000; 7(2): 29-34. 14-Atra E,Pollak DF, Martinez JE. Fibromialgia: etiopatogenia e teraputica. Sociedade Brasileira de Reumatologia 2002; Mar/abr:01-10. 15-Portnoi AG. Dor, stress e coping: grupos operativos em doentes com sndrome de fibromialgia. Tese apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de Doutor em psicologia. So Paulo, 2001.

16-Borges RM & Parizotto NA. Anlise dos efeitos fisiolgicos em pacientes com estresse submetidos tcnica Watsu . Fisioterapia Brasil 2001;2(1):33-40. 17-Marques AP, Mendona LLF, Cossermelli W. Alongamento muscular em pacientes com fibromialgia a partir de trabalho de reeducao postural global (RPG). Revista Brasileira de Reumatologia 1994; So Paulo, 34(5):234-242. 18-Martinez JE. Aspectos psicolgicos em mulheres com fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia 1992; So Paulo,32(2):51-60. 19-Souza LPM. A utilizao da tcnicas de relaxamento no tratamento de pacientes com diagnstico de fibromialgia. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de Mestre em Cincias. So Paulo, 2001. 20-Minhoto GR. Eficcia do Biofeedback como teraputica na fibromialgia. Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo- Escola Paulista de Medicina, para obteno do ttulo de Doutor em Cincias. So Paulo, 1999. 21-Estefani GA, Arice MC. Diagnstico diferencial e a fisioterapia na fibromialgia e sndrome miofascial. Fisioterapia em movimento2001/2002; 14(2):47-51. 22- Alarcn GS, Bradley LA. Advances in the Treatment os fibromyalgia: Current Status and Future Directions. The American Journal of the Medical Sciences 1998; 315(6):397-404. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 157 Sueli Rizzutti1, Lucila Bizari Fernandes do PradArtigo de Reviso Midazolan nasal no tratcrises convulsivas o2, Gilmar Fernandes do Prado3. amento de RESUMO Pacientes com crises agudas incluindo estadono tratamento que geralmente envolve um benzodem pacientes com crises agudas incluem diazepame a segurana das diversa s formas de administrbucal do midazolam pode ser uma alternativa a aUnitermos: A dministrao intranasal; Administrao bucal; Crise de mal epilptico, podem apresentar dificuldades iazepnico. As drogas mais amplamente utilizadas , lorazepam e midazolam. Ns revisamos a eficcia ao do midazolam. A administrao intranasal e dministrao retal e intravenosa do diazepam. s agudas; Midazolam. SUMMARY Patients with acute seizure, including status etreatment generally involves a be nzodiazepine drpatients with acute seizures are diazepam, lorazsafety of the way s of midazolam administration. Intrato rectal and intravenous diazepam. Keywords: Intranasal Administration; Buccal administration; Acutpilepticus, can prove difficult to treat and first line ug. The most widely used drugs in the treatment of epam and midazolam. We review the efficacy and nasal and buccal midazolam could be an alternative e seizures; Midazolam INTRODUO. No tratamento agudo de crises epilpticas o diazepam (DZP) o benzodiazepnico (BZD) mais amplamente usado em crianas e adultos, Henry Gastaut (1965) foi o primeiro a utilizar o diazepam por via endovenosa para o controle do estado de mal epilptico. Porm o diazepam (DZP) tem algumas desvantagens, incluindo a tendncia ao efeito cumulativo com doses repetidas, durao de ao muito curta, deve ser dado por via endovenosa ou retal e apresenta lenta absoro se dada por via intramuscular. Em situaes agudas, os benzodiazepnicos podem ser dados por via retal, intramuscular e endovenosa. A administrao endovenosa nem sempre bem sucedida em crianas pequenas, principalmente em situaes de emergncia, a administrao retal pode ser difcil em algumas situaes como tambm a absoro retal pode ser muito varivel. Os benzodiazepnicos so usados rotineiramente por via retal no tratamento de crises epilpticas Trabalho realizado: Disciplina de Neurologia - UNIFESP. So Paulo. Brasil. 1 - Neuropediatra. 2 - Pediatra. 3 - Neurologista. Endereo para Correspondncia: Dra. Sueli Rizzutti - Rua Dorali, 72 - Guarulhos - SP - Telefone: 6461.3982 - e-mail: surizzutti@ig.com.br Trabalho recebido em 14/07/2004. Aprovado em 09/09/2004. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 158 agudas, porm os cuidadores, monitores e professores so relutantes em utilizar esse meio de administrao nas escolas, e tambm, as crianas mais velhas acham esse procedimento muito embaraoso. Alguns autores tem explorado a administrao intranasal e oral do midazolam1-3 . Assim, ns revisamos a eficcia e a segurana da administrao oral e nasal do midazolam utilizado em alguns pases como uma forma alternativa ao uso retal do diazepam. Diazepam e Lorazepam. O estado de mal epilptico (EME) a emergncia neurolgica mais freqente, sendo necessrio tratamento eficaz, imediato para o controle da atividade epilptica, no sentido de que sejam prevenidas leses neuronais e/ou outros distrbios sistmicos associados4. Quanto mais se atrasa o comeo do tratamento, mais resistente ele se torna e o tratamento precoce pode reduzir a morbidade e a mortalidade. O trajeto de casa ao hospital pode atrasar o incio do tratamento e reduzir a sua eficcia e o tratamento precoce pode reduzir o tempo de tratamento. Por isso importante que haja medicamentos capazes de acabar com a crise rapidamente e que sejam fceis de administrar. Em nosso meio, a droga de escolha para o tratamento inicial do estado de mal epilptico o diazepam. Este apresenta meia-vida curta por redistribuio (menor que 1 hora) e grande volume de distribuio 1 a 2 l/Kg e por isso, embora seja uma droga com penetrao imediata no SNC, a rpida disseminao para outros tecidos leva queda acentuada no nvel parenquimatoso cerebral, acarretando durao do efeito anticonvulsivante de apenas 15 a 30 minutos5,6. Portanto, fundamental a associao de uma segunda droga, com vida mdia mais longa, aps o controle inicial das crises. A eficcia do DZP no controle das crises de aproximadamente 85 a 90%6,7. A via de utilizao preferencial a endovenosa, a diluio no necessria, no se deve utilizar a via intramuscular , pois a absoro muito lenta inclusive quando comparada com a via oral. O uso retal leva a uma absoro irregular, a medicao pode ser expulsa e tambm pode produzir uma sonolncia prolongada ps ictal. O efeito colateral principal do DZP consiste na depresso sensorial e principalmente respiratria. Nos ltimos anos, outro BZD, o lorazepam (LZP) vem sendo preferido em vrios centros, como a droga ideal para a abordagem inicial do EME. A

via utilizada a endovenosa, na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/dose (mximo 4 mg), em infuso de um a dois minutos8,9. A eficcia de 80 a 100% e os efeitos colaterais so semelhantes ao DZP. A maior vantagem consiste na durao (12 a 24 horas), podendo ser utilizado como droga antiepilptica nica. At o momento o LZP endovenoso no comercializado no Brasil. Via de administrao. A administrao retal de medicaes pode ter conotaes pessoais e sociais to importantes a ponto de no ser utilizada pelo prprio paciente principalmente adultos e adolescentes10. Os pais, cuidadores, monitores de acampamentos geralmente recusam essa via de administrao sem uma superviso sanitria, alm de que o uso dessa via pode ser difcil durante uma crise epilptica generalizada em um paciente adulto ou adolescente. Em outros casos se teme a acusao de abuso sexual em lugares pblicos como escolas e acampamentos11,12. A administrao oral e nasal pode ser um avano muito importante para o tratamento de crises epilpticas agudas, visto ser muito mais fcil a aceitao pessoal e social, levando a um tratamento mais precoce de crises epilpticas agudas. Com isso, faremos uma reviso da literatura na utilizao dos BZD por via intranasal e oral. O DZP pouco solvel em gua e necessita da utilizao de propilenoglicol para solubilizar a soluo endovenosa ou de cremofor para a administrao retal, nenhum destes solventes adequado para o uso oral ou intranasal. Por outro lado o midazolam solvel em gua facilitando seu uso oral e intra nasal. Faremos uma abordagem da farmacodinmica do midazolam como tambm da sua eficcia e segurana para o uso intranasal e oral (Tabela 1). REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 159 MIDAZOLAN. O midazolam (MDZ) pertence a uma nova classe de benzodiazepnicos chamado imidazobenzodiazepnico (Figura 1) hidrossolvel introduzido na prtica clnica em 1982, com caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas bem conhecidas. Esta classe tambm inclui um receptor antagonista flumazenil. indicado na prtica clnica em adultos e crianas para sedao consciente antes e durante procedimentos diagnsticos ou teraputicos com ou sem anestesia local, como pr medicao antes da induo anestsica, sedao em unidades de cuidados intensivos como tambm no tratamento de estados de mal epilptico. O MDZ difere de outros agentes por apresentar efeitos clnicos rpidos e com curta durao de ao. Figura 1 - Midazolan O MDZ um imidazobenzodiadiazepnico que bsico e solvel em gua no pH fisiolgico. A base livre pouco solvel em gua, porm no meio cido da ampola que contm cloreto sdico, cido clordrico, hidrxido de sdio e gua em um pH de 3,3, seu anel BZP se abre e permite que o MDZ seja solvel em gua de forma estvel. Uma vez administrado, o anel BZP se fecha no pH fisiolgico e o MDZ se torna lipossolvel permitindo uma rpida penetrao no crebro. Absoro. O MDZ aps a administrao oral rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal. A sonolncia tem sido observada aps 15 minutos da dose oral, com pico de efeito aps 30 a 90 minutos13. A durao de ao aps a administrao intranasal semelhante a oral, entretanto o incio da sedao mais rpido14,15. A administrao retal segura e efetiva com pico de ao em 8 a 29 minutos aps a administrao15. Ao contrrio do diazepam e clordiazepxido, os quais tem uma absoro intramuscular errtica e incompleta, o MDZ rapidamente absorvido aps a injeo intramuscular, com uma biodisponibilidade de mais de 90%, o incio da sedao ocorre aps 5 minutos da injeo com pico em 15 a 30 minutos16. O incio da sedao pode ser visto em 3 minutos aps a infuso endovenosa13. Distribuio.

MDZ tem um volume de distribuio de 1,02,5 l/kg em indivduos saudveis. rapidamente distribudo aps a administrao endovenosa. MDZ altamente ligado a protenas plasmticas, primariamente a albumina, com uma frao livre de 4%. A meia-vida de distribuio de apenas 15 minutos do MDZ mostra sua solubilidade relativamente alta em pH fisiolgico. Metabolizao. O MDZ, como outros BZP, biotransformado no sistema microssomal heptico atravs da ahidroxilao e glicuronizao. Inicialmente o MDZ hidroxilado pelo sistema citocromo P450-3A4 para a-hidroxi-midazolam e uma pequena quantidade em metablitos inativos. Estes metablitos so ento eliminados na urina como conjugados glicuronizados. O a-hidroximidazolam farmacologicamente ativo e tem propriedades sedativas equivalente ao MDZ. Inibidores do sistema citocromo P450 como a cimetidina, fluconazol, eritromicina, ranitidina, claritromicina podem reduzir o seu metabolismo REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 160 diminuindo sua eliminao. A depresso do SNC pode ser potencializada por outros depressores como os opiides, antipsicticos, fenobarbital, antihistamnicos e lcool. Eliminao. O MDZ tem uma meia-vida de eliminao de 1,5 a 3 horas comparado com a do diazepam de mais de 20 horas. Entretanto, a durao da ao farmacolgica de 60 a 120 minutos 17. O metablito a-hidroxi-midazolam tem uma meiavida de eliminao de 1 hora em humanos. Cerca de 90% da administrao oral do MDZ excretada em 24 horas. A maior eliminao realizada pelo rim e uma menor proporo (menos de 10%) pelas fezes em 5 dias. A meiavida se prolonga a 6-12 horas em recmnascidos, mais curta de 1 a 1,5 horas em crianas de 3 a 10 anos, 0,5 a 2 horas na gravidez, em 10 horas em pacientes com mais de 60 anos e 5,9 horas em obesos. Farmacologia. O MDZ tem uma alta afinidade por receptores benzodiazepnicos no sistema nervoso central. Os receptores benzodiazepnicos tem sido identificados em vrios tecidos incluindo corao e musculatura esqueltica, porm o maior predomnio ocorre no sistema nervoso central. A ao dos BZDs no stio receptor para o maior neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central, o cido gama-aminobutrico (GABA). Liberado dos neurnios GABArgicos, o GABA se liga aos receptores GABAA e GABA B. Os benzodiazepnicos aumentam a inibio mediada pelo GABA A, mas no tem ao na inibio mediada pelo receptor GABAB.O receptor GABAA uma protena macromolecular que forma um canal complexo, on seletivo cloreto e contm stios ligantes para GABA, barbitricos, anestsicos, BZD, esterides. Este stio parte do stio receptor GABAA e existe em uma variedade de nmeroe formas (BZDI, BZDII, BZDIII). Os BZD potencializam a ao inibitria do GABA pelo aumento do fluxo dos on cloreto atravs dos canais inicos. O aumento do fluxo dos ons cloretos para dentro da clula diminui a habilidade da clula iniciar o potencial de ao. Os BZD aumentam a freqncia de abertura do canal e bloqueiam descargas mantidas de alta freqncia, o mecanismo deste ltimo tipo de ao incerto e visto em elevadas concentraes teraputicas. O MDZ somente aprovado pelo FDA para a administrao

endovenosa e intramuscular, entretanto a via retal e intranasal so empregadas freqentemente18,19. Efeitos sedativos. O MDZ tem propriedades ansiolticas, antiepilpticas, sedativas, hipnticas, amnsticas e tambm pode atuar como relaxante muscular. utilizado em urgncia para aliviar a ansiedade e conseguir analgesia e amnsia quando se utiliza procedimentos cirrgicos e ortopdicos em pacientes conscientes. A sedao conseguida com concentrao de 30-100ng/ml, por via intramuscular ou endovenosa. Ramoska et al. (1991)20 demonstraram adequada sedao com a dose de 1 a 3mg de MDZ. A dose recomendada inicialmente endovenosa de 1 mg ( no mais do que 0,03mg/kg) lentamente. Uma dose de 0,02 a 0,03mg/kg pode ser repetida com monitorizao adequada do nvel de sedao. A dose intramuscular de 0,07 a 0,08mg/kg. Em pacientes crnicos e em pacientes mais velhos a dose deve ser dividida pela metade. Em estudos comparativos, o efeito sedativo do MDZ endovenoso para cirurgia maxilofacial foi semelhante ao diazepam endovenoso, porm com menos dor no local da injeo e com mais amnsia21.O MDZ por via intramuscular foi mais eficaz que o haloperidol em pacientes com agitao aguda22. Pode ser usado por via retal e oral para evitar a ansiedade causada pelas vias parenterais, principalmente em crianas. Estudos comparativos indicam que o MDZ retal tem um efeito mais rpido e produz mais amnsia e menos depresso respiratria do que o diazepam REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 161 retal em pacientes que se submeteram a endoscopia23. Uso do midazolam intranasal e oral. As vias intranasal e oral (Tabela 2) so vias de fcil acesso que podem ser utilizadas na urgncia. A administrao de 0,1 e 0,2mg/kg de MDZ intranasal alcana concentraes de 40 a 70ng/ml em 1 a 3 minutos da administrao, que so suficientes para produzir a sedao em adultos. O MDZ tem um gosto amargo, mas pode ser diludo no suco. O pico de 104ng/ml se alcana aps 12 minutos da administrao de 0,2mg/kg, com uma biodisponibilidade de 55%. A mucosa nasal altamente vascularizada levando a uma maior absoro, sendo que pode chegar a uma biodisponibilidade de at 83% muito maior que a biodisponibilidade de 44-66% da via oral. Temos que levar em considerao que se deglute lquido quando se administra pela via intranasal caindo a biodisponibilidade para 50-57%. Para a administrao intranasal se utiliza da soluo parenteral de 5mg/ml. O procedimento mais habitual conectar um cateter de plstico em uma seringa e gotejar o volume calculado por peso, instilando metade da dose em cada narina. Recentemente tem se sugerido o uso de aerossis e o uso de solubilizantes especficos como a ciclodextrina para a administrao intranasal. A farmacologia dos aerossis se tem estudado em voluntrios sos24 e em adultos que necessitam de sedao25. Os aerossis podem aumentar a absoro na parte anterior e superior das fossas nasais, reduzir a quantidade que se deglute e passar direto ao sistema nervoso central25. O uso de solubilizantes como a ciclodextrina permite aumentar a concentrao da soluo de 5 a 17 mg/ml e elevar o pH de 3,3 a 4,3. A maior concentrao reduz o volume que se administra, diminuindo a deglutio e a mudana do pH, reduz a irritao local e acelera a absoro. A absoro do MDZ intranasal no ocorre em um pH de 3,5 e sim de 5,5 a 7,526. O pH da soluo de ciclodextrina leva a uma absoro imediata. O MDZ pode tambm ser usado por via sublingual e bucal. Tem-se sugerido que o acesso ao crebro atravs da mucosa olfatria pode ser mais rpido quando MDZ administrado por via intranasal, porm no se tem encontrado diferenas importantes da rapidez em produzir o efeito sedativo entre as vias de administrao bucal e nasal27. Connors e Terndrup (1994)28 compararam a eficcia da administrao

intranasal e a oral em crianas para a reparao de laceraes e no observaram diferenas na eficcia, entretanto a administrao intranasal foi associada com maior desconforto. A administrao retal de 0,3 mg/kg diluda em 5 ml de soluo salina uma alternativa de administrao. Toxicidade. O MDZ foi aprovado para o seu uso em 1986, nos Estados Unidos e aps 6 meses de sua liberao, esta droga foi associada com 13 fatalidades relacionadas a depresso respiratria, parada cardaca principalmente em pacientes mais velhos29. H tambm relatos de parada respiratria em pacientes peditricos30. Diante dos fatos ocorridos a dose recomendada foi reduzida de 0,1-0,2 mg/kg para 0.03 mg/kg. A maioria dos casos fatais ocorreram durante o uso de MDZ combinado com opiides tais como o fentanil. A associao de fentanil e MDZ foi associada com hipoventilao em mais do que 90% dos pacientes e apnia em 50%31. Outros efeitos adversos com MDZ so menos comuns. Arcos relatou 3 episdios de bigeminismo e trigeminismo e de taquicardia ventricular, as quais foram auto-limitadas e se resolveram em 2 a 4 horas da administrao de MDZ32. Yakel et al. (1992)33 relataram um caso de angioedema e bronco-constrio aps MDZ endovenoso. Esses dados sugerem a prtica de monitorizar a sedao consciente com oxmetro e monitor cardaco e o equipamento de ressuscitao cardiopulmonar deve estar sempre disponvel. Na maioria dos casos de hipoventilao e apnia, os pacientes respondem ao oxignio 100% e REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 162 estimulao verbal. Outros efeitos adversos observados incluem vmitos, tosse, nuseas e soluos. Em geral, os soluos desaparecem aps alguns minutos e so a manifestao mais comum em adultos e crianas21,34. Quando se administra o MDZ intranasal como sedativo, no se descreve efeitos cardiorespiratrios graves ao utilizar a dose de 0,2mg/kg. Tem-se descrito uma sensao de queimao, dor, irritao, irritao nasal, sensao desagradvel na nasofaringe e sabor amargo, esses efeitos irritantes so atribudas ao pH cido da soluo27,28,35. Eficcia do Midazolam intranasal e oral. A via intra nasal pode ter algumas dificuldades quando h movimentos intensos da cabea e pode ser ineficaz quando h secrees nasais abundantes, considerando esses aspectos, a administrao por via oral uma outra possibilidade. A absoro atravs da mucosa bucal mediante a administrao bucal (entre os dentes e a bochecha) ou sublingual rpida; a mucosa bucal ricamente vascularizada, a biodisponibilidade do MDZ pode chegar a ser 75% semelhante ao intranasal. Essa via pode facilitar a administrao, pode ser dado um volume maior, tem menor risco de expulsar a medicao pela respirao, porm tem o risco de ser deglutido. Descreveremos a seguir alguns estudos aps reviso sobre o uso de MDZ intranasal e oral. O primeiro estudo que mostra a utilizao de medicaes por via intranasal foi o de O Regan et al. (1996)1. O estudo compreendeu 19 crianas com a idade de 19 meses a 14 anos com epilepsia de difcil controle. O MDZ foi administrado lentamente gota a gota nas fossas nasais; em 15 crianas houve melhora eletrencefalogrfica e cessao das crises, em 14 crianas houve o aparecimento de uma atividade beta induzida pela medicao. O tempo mdio de aparecimento da atividade beta foi de 111,5 segundos. A reduo dos spikes antes e depois do MDZ foi estatisticamente significante, a melhora da atividade eltrica cerebral de base foi tambm estatisticamente significante. As crianas e os pais consideraram o mtodo aceitvel. Kendall et al. (1997)36 descrevem a eficcia do MDZ intranasal em dois pacientes com estado de mal epilptico. Uma criana de 2 anos que

mostrou controle das crises aps a administrao de 1,6 mg de MDZ intranasal por duas vezes, e a outra paciente de 53 anos que cessou o estado de mal aps a administrao de 10 mg de MDZ intranasal. Scott et al. (1997)37 descrevem 22 casos de crises prolongadas em 13 crianas com epilepsia refratria institucionalizadas em que utilizaram MDZ sublingual (0,5mg/kg no mximo 10 mg) com uma seringa sem agulha, demonstraram uma eficcia de 91%, e no observaram alteraes cardiorespiratrias. Scheepers et al. (1998)38 descrevem o uso de MDZ intranasal em dois adultos com dficit mental no controle de crises, o primeiro paciente (25 anos) pertencia a uma instituio e o MDZ substituiu o DZP por via retal com sucesso; a segunda paciente (20 anos) foi substitudo o tratamento com BZD oral e retal pelo MDZ intranasal com boa eficcia. O MDZ intranasal foi administrado em uma seringa de 2,5ml com cateter nasogstrico neonatal. Os autores preconizam a dose de 5mg para adultos com menos de 50kg e a dose de 10mg para adultos com mais de 50kg. Os pais e cuidadores no tiveram problemas com a administrao. Lahat et al. (1998)39 mostram a eficcia do MDZ intranasal em um estudo aberto de 20 crianas com a idade de 6 meses a 16 anos, com controle das crises em 19 de 20 pacientes (95%) em 2,5 a 5 minutos sem recidivas em 60 minutos. Jeannet et al. (1999)40 mostram a eficcia do MDZ em crianas de 1 dia a 16 anos (11 em casa e 17 em hospital de urgncia). A dose preconizada foi de 0,2mg/kg, administrou-se a metade da dose em cada narina. Em dois casos REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 163 a administrao foi sublingual, nenhuma criana teve efeitos colaterais importantes, a tolerabilidade foi boa, os pais consideraram a administrao cmoda e uma menor sonolncia ps ictal quando comparado ao uso de DZP retal. Chattopadhyay et al. (1999)12 descrevem uma anlise retrospectiva da administrao do MDZ bucal em 78 convulses prolongadas tratadas ambulatorialmente (5 a 10mg). O MDZ foi administrado em 2 a 60 minutos do comeo da convulso pelos pais e cuidadores e foi eficaz em 87%, observou-se depresso respiratria em 7 de 78 episdios, e nenhuma reao adversa relevante. Scott et al. (1999)41 realizaram o primeiro ensaio clnico comparando a eficcia e a segurana entre o MDZ bucal e DZP retal em 42 crianas com crises prolongadas institucionalizadas (5 a 19 anos). O MDZ foi utilizado na dose de 10mg em uma seringa com 2 ml de soluo (5mg/ml). Instilou-se o MDZ por toda a mucosa bucal. Se os dentes estavam fechados foi instilado entre os dentes e a bochecha. O DZP retal foi administrado na dose de 10 mg mediante um preparado comercial retal. A eficcia do MDZ foi de 75%, e do DZP (59%), essa diferena no foi significante como tambm o tempo para cessar as crises. No se observaram efeitos cardiorespiratrios relevantes em nenhum dos grupos. Finsgin et al. (2000)42 administraram MDZ intranasal em 16 crianas na dose de 0,2mg/kg e controlaram a freqncia cardaca, respiratria, a presso arterial e a saturao de O2. Em 13 crianas o MDZ foi efetivo, em 3 crianas outras medicaes foram utilizadas, em uma criana houve diminuio da freqncia respiratria de 40 para 26/minuto, em outra a freqncia cardaca aumentou de 126 para 166/minuto, sem alterao da saturao do O2 e com recuperao em 5 minutos. Scheepers et al. (2000)10 administraram MDZ intranasal em 84 episdios de crises prolongadas, em 22 pacientes de 12 a 72 anos com epilepsia e institucionalizados. No incio foi administrado com uma seringa conectada a um tubo nasogstrico neonatal e posteriormente se utilizou uma pipeta Pasteur. Em pacientes com muito movimento de cabea se administrou via oral; a dose preconizada foi de 5 mg para pacientes com menos de 50kg e 10mg para pacientes com mais de 50kg. No se observaram

efeitos colaterais relevantes, nos pacientes em que se obteve boa resposta continuou a ser administrado pelos pais e cuidadores. Lahat et al. (2000)2 realizaram o primeiro ensaio comparativo do uso de MDZ intranasal (1,2mg/kg) com o DZP endovenoso (0,3mg/kg) no tratamento de crises febris prolongadas (mais de 10 minutos) em 47 crianas de 6 meses a 5 anos. O MDZ foi eficaz em 23 de 26 convulses (88%; 21 crianas); o DZP em 24 de 26 convulses (92%; 23 crianas): no houve diferena significativa. Nenhuma das crianas apresentou efeitos cardiorespiratrios nem outros efeitos secundrios. Fisgin et al. (2002)43 realizaram um ensaio clnico comparando a eficcia e a segurana do MDZ intranasal com o DZP retal no tratamento de convulses agudas em 45 crianas de 1 ms a 13 anos na urgncia. Em todas as crianas foi administrado O2, foi realizada a monitorizao cardaca, a saturao de O2, a freqncia respiratria e foi mantida uma via endovenosa de acesso. O MDZ foi eficaz em 20 dos 23 episdios (87%) e o DZP retal em 13 de 22 pacientes (59%), tendo sido significantemente maior a resposta ao MDZ intranasal. No se observou nenhuma reao adversa relevante. Os dois ltimos estudos no podem ser extrapolados para o meio extra hospitalar e nem em adultos (validade externa). CONCLUSO. O MDZ administrado intranasal e bucal parece to eficaz e seguro quanto o DZP 2,41,42 administrado intravenoso e retal . A recuperao ps crtica parece ser mais rpida REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Neurocincias 164 e tambm, pode tratar episdios de agressividade e agitao ps-ictal, melhorando muito a qualidade de vida dos pacientes. As vantagens mostradas pelos estudos sugerem a aplicao da medicao em lugares pblicos pelos pais e cuidadores sem a conotao pessoal e social. Com a facilidade de administrao pode-se reduzir o tempo do incio do tratamento em episdios agudos e prolongados de crises epilpticas, melhorando a resposta e reduzindo a morbidade e mortalidade. Esta via de administrao pode tambm facilitar a utilizao da medicao por cuidadores em ambulatrio, principalmente em pacientes adultos e adolescentes, e muitas vezes pode ser utilizado pelo prprio paciente como profiltico quando tem uma aura. Os estudos2,41,42 sugerem que o MDZ intranasal e bucal pode ser to eficaz e seguro quanto o DZP retal e endovenoso para o tratamento precoce de crises agudas. Entretanto, no temos encontrado estudos controlados Tabela 2- Administrao Tabela 1 - Farmacocintica (ensaios clnicos bem desenhados) do uso de MDZ bucal em crianas pequenas e MDZ intranasal em adultos44-46, e tambm nenhum estudo controlado em ambulatrio com a administrao do MDZ por cuidadores, como tambm o seu uso em estado de mal epilptico. Lembramos que a soluo parenteral de 5mg/ ml para a administrao intranasal produz irritao devido ao pH cido, e o volume pode ser grande em adolescentes e adultos, podendo facilitar a deglutio e diminuir a eficcia. A melhora do meio de veiculao como o uso de aerossis com solues mais concentradas, pode minimizar os efeitos adversos locais. Considerando a classificao dos nveis de evidncia segundo Suzane Fletcher47 e David Sackett48, os resultados mostrados no devem ser extrapolados para o uso ambulatorial e por cuidadores sem a superviso mdica. So necessrios ensaios clnicos mais amplos e com maior nmero de participantes para a sua utilizao de uma forma mais cientfica e segura. REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

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Neurocincias 166 NORMAS PARA PUBLICAO A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico. So aceitos artigos em portugus, ingls e espanhol. Os artigos devem ser inditos e fica subentendido que sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprometem seus autores. O Corpo Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificaes para aprimorar seu contedo, se necessrio, aperfeioar a estrutura, a redao e a clareza do texto. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores. Para avaliao, devem ser encaminhados ao Editor Chefe em disquete e podero ser utilizados editores de texto Word , alternativamente no formato doc . Devero tambm ser enviadas trs cpias do texto original digitado. Adotar as recomendaes abaixo. Ttulo: em portugus e em ingls ou espanhol e em ingls, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: 1- Professoradjunto, 2 - Ps-graduando, 3 - Residente. Identificar o endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Orientamos os autores a produzirem resumos estruturados. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br) Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, material (casustica) e mtodo, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias bibliogrficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. No repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustraes. Quadros, Grficos e Tabelas: at cinco, apresentadas em

pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Ilustraes: at duas figuras com tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma. Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero de ordem, nome do autor e do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. No grampear e nem colar as ilustraes, embalar cada uma em separado. Encaminhar separadamente as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, a despesa ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: At o mximo de 30 (para artigos originais ou de atualizao), restritas bibliografia essencial ao contedo do artigo. Para artigos de reviso, at 100 referncias. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrficas. As referncias bibliogrficas devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto e citar todos os autores no mximo de 6, quando ultrapassar citar os 3 primeiros seguidos de et al. As referncias sero indicadas no fim do trabalho. No texto as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos e entre parnteses normalizada de acordo com o estilo Vancouver (www.icmje.org). Exemplo Sistema-Numrico Cerri et al.(1) detectaram... Velasco et al.(2) verificaram.... Os ttulos de peridicos devero ser abreviados de acordo com o Index Medicus. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do Peridico ano; volume: pgina inicial final Ex.: Lagos JC, Gmez MR. Tuberous sclerosis: reappraisal of a clinical entity. Proc Mayo Clin 1967; 42: 26-49. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache.

2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. Editor(es) do livro e demais dados sobre este, conforme o item anterior. Ex.: Zee Ch, Go JL, Lefkowitz M. Advanced imaging of intraventricular and paraventricular lesions involving the third ventricule. In: Apuzzo, MLJ, ed. Surgery of the third ventricule. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p.465-78. d) Resumos: Autor(es). Ttulo, seguido de [abstr]. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in Parkinson s disease [abstract]. Lancet 1996; 34:1337. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses f) Tese: Autor, ttulo da obra, seguido por [Tese] ou [dissertao], cidade: instituio; ano. Ex.: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderley s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995. Documento eletrnico: Agentes dopaminrgicos no tratamento da Sndrome das Pernas Inquietas. Disponvel no site: http//www.sindromedaspernasinquietas.com.br, com data e hora do acesso. Categoria: O prprio autor deve indicar a qual categoria pertence seu texto. a) artigo original b) artigo de reviso c) artigo de atualizao d) relato de caso Endereo para enviar artigos para revista Neurocincias: Prof.Dr. Gilmar Fernandes do Prado Endereo: R: Cludio Rossi, 394 So Paulo S.P - CEP: 01547-000 FAX: 5572-8205 Jardim da Glria

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