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ABORDAGEM

FISIOTERAPUTICA

EM

PACIENTE

COM

TRAUMATISMO

RAQUIMEDULAR: RELATO DE CASO

Mashio. M1 Universidade do Oeste de Santa Catarina Campus Joaaba Rua Getulio Vargas, 2125 Telefone: (49) 3551-2000 www.unoescjba.edu.br Michael Maschio, Rua Veranice Golin, 79, Loteamento Fernanda. Telefone: (49) 9983-5364 michael_fisioterapeuta2@hotmail.com

Palavras Chave: Traumatismo medular. Fisioterapia. Reabilitao. Bexiga neurognica.

RESUMO Introduo: o traumatismo raquimedular uma leso que ocorre na maioria das vezes em homens com idade entre 15 e 40 anos, decorrentes na grande maioria de acidentes automobilsticos, seguidos de mergulhos em guas rasas, ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfurocortantes. Objetivos: aplicar a avaliao neurofuncional, compreender o caso do paciente atravs do quadro clinico apresentado e desenvolver o melhor tratamento embasado na literatura, buscando melhorar as capacidades funcionais do paciente e adequ-lo para a realizao de suas atividades de vida diria. Metodologia: a avaliao neurofuncional e o tratamento foram realizados na Clinica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaaba com o paciente A.E.M, sexo masculino, com 47 anos de idade, da cidade de Joaaba SC, com diagnstico clnico de traumatismo raquimedular, com comprometimento tetraplgico. Resultado e discusses: conclumos que a abordagem do tratamento de um paciente com traumatismo raquimedular deve ser bem estruturada, mas adaptada a condio de cada paciente com esse tipo de leso, tais como a natureza da leso, distribuio e evoluo dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doena. O tratamento realizado demonstrou-se compatvel com a literatura nos mostra e eficaz desde que haja continuidade para que se tornem mais visveis os resultados.

INTRODUO A coluna vertebral em um adulto formada por 33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e de 4 coccigeas. A medula espinhal o principal centro reflexo e via de conduo entre o corpo e o encfalo. Essa estrutura cilndrica achatada anterior e posteriormente protegida pelas vrtebras, meninges e pelo licor. A medula estende-se desde o forame magno at o nvel de L1 ou L2, no entanto abaixo de L1 ou L2 se encontra a cauda equina. 31 pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal; 08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares 05 sacrais e 1 coccgeo. (1) O traumatismo raquimedular uma agresso medula espinhal que pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alterao das funes motora, sensitiva e autnoma. (5) A leso medular aguda e inesperada alterando de maneira dramtica o curso de vida da pessoa, as conseqncias sociais e econmicas tanto para o paciente como para a famlia podem ser catastrficas. (6) As leses raquimedulares ocorrem quando uma fora externa tal como fratura de uma vrtebra ou a penetrao de um objeto causa um estiramento, contuso, lacerao ou compresso da medula espinhal. A fisioterapia para pacientes com leso raquimedular se inicia na fase aguda, ainda na UTI, to logo o local da leso esteja estabilizado o tratamento continua durante toda a internao hospitalar e ambulatorial. (2) As leses traumticas da medula espinhal so em geral causadas por acidentes automobilsticos, leses nos esportes ou por ferimentos penetrantes. Imediatamente aps a leso ficam deprimidas ou perdidas, para essa condio se d o nome de choque espinhal. (3) As leses medulares podem ser dividas em duas situaes, uma a leso medular completa que aquela na qual no existe funo motora ou sensorial abaixo do nvel da leso, a medula pode ser transeccionada, gravemente comprimida como resultado de invaso ssea, tecido mole ou edema hemorrgico e ainda podendo ser comprometida por deficincia na

circulao sangunea medular, os pacientes apresentaro musculatura espstica assim como em leses enceflicas, a outra situao a leso incompleta que tende a preservar uma mistura de funo motora e sensitiva, a maioria das leses incompletas no apresenta padres definidos de recuperao nem casos clnicos distintos, mas algumas situaes deste tipo de leso podem apresentar casos clnicos distintos ou sndromes. (4) Dependendo da altura da leso o paciente ficar paraplgico ou tetraplgico. O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido leso dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia resulta em alterao das funes dos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo includas nessa categoria de leso as leses do plexo braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral. A paraplegia refere-se perda da funo motora e ou sensitiva nos segmentos torcicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundria leso dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as leses da cauda eqina e cone medular, mas no para as leses do plexo lombossacro e leses dos nervos perifricos, localizadas fora do canal vertebral.(7) Leses em nervos C1 C3 o paciente no apresentar funo abaixo do nvel da cabea e necessrio um ventilador para manter a respirao caso contrario fatal, em C4-C5 h respirao, mas o paciente quadriplgico e no h funo nos membros superiores e inferiores, C6-C8 o paciente apresenta perda de funo da mo e um grau varivel de perda da funo da membro superior e pode ser capaz de se alimentar, T1-T9 paciente paraplgico e o controle de tronco varivel de acordo com a altura da leso, T10-T11 paciente apresenta alguma contrao dos msculos da coxa o que pode permitir caminhar com orteses longas de coxa e L2- L3 paciente tem preservado a maior parte da musculatura da perna e para caminhar pode ser necessrio apenas orteses curtas. (1)

MATERIAL E MTODO

Paciente A.E.M do gnero masculino, 47 anos de idade, etnia branca, procurou atendimento fisioterpico na Clinica Escola de Fisioterapia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido ao encaminhamento mdico, com diagnostico clinico de traumatismo raquimedular na altura da 7a vrtebra cervical com comprometimento tetraplgico. A avaliao fisioteraputica foi realizada por um examinador que constatou de anamnese, exame fsico, exame neurolgico e avaliao funcional. A avaliao foi feita atravs da ficha de avaliao da clinica escola da UNOESC. Na anamnese foram colhidos dados a respeito da histria da doena pregressa (HDP), histria da doena atual (HDA), histria de medicamentos (HM) e histria de antecedentes familiares (HF). No exame fsico foi avaliada a fora muscular atravs da prova de fora muscular descrita por Kendell nos msculos preservados, o tnus muscular atravs de escala de Ashworth, a qualidade na execuo dos movimentos funcionais preservados em MMSS e foram observadas a existncia de deformidades e contraturas. No exame neurolgico foram avaliadas a sensibilidade superficial e profunda na musculatura preservada, uma vez que em nveis abaixo da leso essas sensibilidades esto ausentes assim como os movimentos voluntrios. Na avaliao funcional notou-se que o paciente precisa de ajuda para realizar qualquer troca de postura, paciente relatou como faz para alimentar-se e realizar suas necessidades fisiolgicas. No tratamento fisioterpico foram realizados alongamentos da musculatura de MMII, mobilizao das articulaes de MMII, fortalecimento na musculatura preservada de MMSS e posicionamento ortosttico do paciente com auxilio da mesa ortosttica.

RESULTADO E DISCUSSO

Na anamnese o paciente relatou ser motorista em uma empresa e que a 6 (seis) anos sofreu uma acidente automobilstico quando estava voltando a sua cidade, chovia muito no momento do acidente, o carro qual dirigia rodou sobre a pista, ele perdeu o controle e acabou colidindo com o barranco, ocasionando a leso sobre a vrtebra C7 e sendo esta a nica leso ocorrida. Desde a data da leso o paciente faz fisioterapia na clnica escola da UNOESC e faz uso de medicamentos como Clonazepam (rivotril) remdio para tratamento da ansiedade e relaxante muscular, Sertralina que um antidepressivo, Amitriptilina (Tryptanol) tambm um antidepressivo e Macrodantina que um agente antimicrobiano utilizado nas infeces urinrias. Paciente tambm relatou que sofre de hipotenso ortosttica e que aps diversos quadros de infeces urinrias, optou em 2005 por fazer uma cirurgia de Cistostomia. Na inspeo verificou-se que o paciente no tem controle de tronco, os movimentos preservados encontran-se apenas dos mamilos para cima, tem como musculatura preservada dos MMSS os msculos Elevador da Escapula, Deltides, Bceps, Peitoral Maior, extensores radiais do punho, Serratil Anterior, trceps e Grande Dorsal, apresentando movimentos normais em braos e antebraos bilateralmente, j em ambas as mos nota-se uma grande fraqueza muscular e dificuldade em realizar qualquer movimento, tem bexiga neurognica espstica, nos MMII notou-se cianose nas extremidades e uma lcera em fase final de cicatrizao na face lateral do tornozelo esquerdo. Na palpao no foram encontradas deformidades, mas foram encontradas contraturas principalmente na musculatura posterior de MMII devido espasticidade e desuso. Nos testes de fora muscular foram encontrados os seguintes resultados: para a aduo e abduo de dedos de ambas a mos apresentou grau 0, extenso e flexo de dedos grau 0 bilateral, extenso e flexo de punho grau 4 bilateral, extenso e flexo de cotovelo grau 5 assim como para flexo, extenso e hiperextenso de ombro bilateral. Nos testes de

sensibilidade profunda e superficial acima do nvel da leso apresenta alterada apenas no dermtomo de T1 e T2 tanto a sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, j em nveis abaixo da leso apresenta anestesia. O paciente freqenta a clnica escola duas vezes por semana dois horrios por dia, no primeiro horrio so realizados exerccios de alongamento e fortalecimento no segundo horrio paciente colocado na cama ortosttica. Paciente sofre de hipotenso ortosttica e de acordo com Umphred (1994) todos os pacientes com leses acima de T6 sofrem perda do controle simptico da atividade vasoconstritora perifrica que leva a hipotenso que se agrava com a mudana para postura vertical. Com essa mudana de posio ocorre um acmulo de sangue nos MMII e intestino, resultando em reduo do retorno venoso para o corao, levando a uma queda adicional da presso sangunea e diminuio do fluxo sanguneo cerebral. Durante o posicionamento do paciente em posio vertical usamos faixas elsticas nos MMII e no abdmen e talas nos MMII, as talas servem para estabilizao dos MMII e as faixas elsticas so para auxiliar no retorno sanguneo j que a musculatura no desempenha mais essa funo, no decorrer de todo o processo a presso arterial aferida, a evoluo na angulao da cama ortosttica feita de acordo com a condio da PA e as respostas subjetivas do paciente assim como descrita na literatura de Umphred (1994). No tratamento foram realizados alongamentos da musculatura comprometida pela leso a fim de evitar contraturas e complicaes vasculares. Stiller apud (Cavenhagui et al 2005) revisando a literatura constatou que os exerccios passivos melhoram a funo muscular, diminuem o risco de tromboembolismo em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e contribuem para o aumento significativo do metabolismo, elevando em 15% o consumo de oxignio. (5) Foram realizados exerccios de fortalecimento da musculatura preservada de MMSS e dado nfase na musculatura das mos a fim de aumentar a funcionabilidade, foram usados

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exerccios de cadeia cintica fechada e exerccios resistidos com cargas diversas. De acordo com Prandini apud (Cavenhagui et al 2005) exerccios de resistncia muscular so indicados em grupos musculares no afetados pela leso medular, para contribuir com a independncia funcional e para aumentar a circulao sangnea colateral.(5) Como descrito na literatura leses a nveis medulares e enceflicos produzem um tnus espstico da musculatura lesada. A espasticidade caracterizada no somente por hipertonicidade, mas tambm por hiperreflexia e clono
(2).

A leso da medula espinhal resulta

em alteraes geniturinrias e gastrointestinais. Complicaes secundarias podem incluir formao de clculos renais e de bexiga, infeces de rins e bexiga, ulceras gstricas devido ao estresse.(4) Durante o enchimento normal da bexiga os msculos esfncteres se mantm contrados e o Detrusor relaxado um evitando que a urina saia e o outro permitindo que a urina se acomode dentro da bexiga predominando nesta situao o sistema simptico, conforme a bexiga vai enchendo mecanismos receptores recebem o estimulo e enfiam ao crebro para que nos de a sensao de plenitude vesical, no esvaziamento ocorre situao inversa o msculo Detrusor contrai-se e os esfncteres se relaxam para promover a liberao da urina, predominando aqui o sistema parassimptico. (4) Pacientes com leso medular completa apresentam alteraes nos sistemas simptico e parassimptico, existindo alterao na funo intestinal e urinaria, na bexiga espstica o msculo Detrusor estar recebendo estmulos durante todo o tempo mantendo-se contrado atravs dos arco reflexos, ao chegar qualquer quantidade de urina na bexiga o Detrusor ira se contrair eliminando a urina, em algumas vezes os esfncteres tambm estaro contrados impedindo a eliminao promovendo um refluxo de urina para os rins levando a uma complicao renal, levando o paciente a necessitar de hemodilise.
(4)

O paciente apresenta a

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situao acima descrita, tem bexiga neurognica espstica necessitando utilizar sonda 4 (quatro) vezes ao dia. Conclumos que a abordagem do tratamento de um paciente com traumatismo raquimedular deve ser bem estruturada, mas adaptada a condio de cada paciente com esse tipo de leso, tais como a natureza da leso, distribuio e evoluo dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doena. O tratamento realizado demonstrou-se compatvel com a literatura nos mostra e eficaz desde que haja continuidade para que se tornem mais visveis os resultados.

REFERNCIAS MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; WERNECK, H.. Anatomia orientada para a clnica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 UMPHRED, Darcy Ann; CARLSON, Constance. Reabilitao neurolgica prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurocincia: fundamentos para reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004 UMPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia neurolgica. 2. ed. So Paulo: Manole; 1994

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CAVENHAGUI, Simone et al. Aplicabilidade intra-hospitalar da cinesioterapia no trauma raquimedular. So Jose do Rio Preto, SP; 2005. ROWLAND, Lewis P.. Merritt, tratado de neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. DEFINO, L. A. Helton. Trauma Raquimedular. Faculdade de Medicina Ribeiro Preto, 1999.