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NEUMOMEDIASTINO

Enfoque en Urgencias

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Varn 16 aos No enfermedades previas. No fumador. No consumo de drogas 12 horas: odinofagia + dolor precordial pleurtico que tambin cambia con posturas + disnea AC: taquicardia rtmica; crujido sincrnico con tonos cardacos AP: crepitacin a nivel de regin precordial izquierda

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No cianosis, eupneuico en reposo TA: 115/76; FC: 108; FR: 24; T: 36,5 ECG: taquicardia sinusal As: Leucocitos: 12.000 con frmula normal; Bilirrubina total: 4,1 (directa: 0,5) Rx de trax:

Definicin: Presencia de aire en el mediastino Etiologa:


1. Traumatismo: abierto 2. Infeccin por grmenes productores de gas: mediastinitis (postquirrgica) 3. Rotura vsceras torcicas con aire
1. Rotura esofgica:
Traumatismo: externo, iatrognico (tcnicas diagnsticas y teraputicas) Vmitos intensos (S. Boerhaave) Otros: cuerpo extrao, neoplasia

2. Rotura traqueal, bronquial : traumtica, iatrognica 3. Rotura alveolar: traumatismo, descenso sbito de P Atm, aumento presin intralaveolar

4. Cuello: traumatismo, procedimientos quirrgicos, dentales 5. Desde retroperitoneo (perforacin duodenal o colnica) 6. Espontnea

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Desplazamiento pleura mediastnica lateralmente esp. en lado izdo (paralela al corazn) Signo del anillo: rodete de aire rodeando arco artico y arteria pulmonar Signo del diafragma continuo (aire entre corazn y diafragma) Aire mediastnico Enfisema subcutneo (cervical, supraclavicular, torcico) Neumotrax En lateral: retroesternal

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Aire en espacio pleural mediastnico (neumotrax mediastnico o medial). Traumtico Espontneo: primario o secundario Aire en mediastino (neumomediastino): Espontneo Traumtico Perforacin esofgica:
Espontnea (S de Boerhaave) Iatrognica Cuerpo extrao

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Aire en cavidad pericrdica ( Neumocardio) o Quirrgico o Infeccin grmenes productores de gas o Traumatismo penetrante

Pleura mediastnica

Pleura visceral

Pleura parietal

MEDIASTINO

PULMON CORAZON

ESPACIO PERICARDICO Pericardio visceral Pericardio parietal

ESPACIO PLEURAL

Pericardio visceral

Pericardio parietal

Pleura parietal mediastnica

Pleura visceral

Pleura parietal

Espacio pericrdico Neumocardio

Mediastino Neumomediastino

Espacio pleural Neumotrax

Pleura mediastnica

Pleura visceral

Pleura parietal

MEDIASTINO

CORAZON

ESPACIO PERICARDICO Pericardio visceral Pericardio parietal

NEUMOTORAX

Pleura mediastnica

Pleura visceral

Pleura parietal

NEUMOMEDIASTIN O

PULMON

ESPACIO PERICARDICO Pericardio visceral Pericardio parietal

ESPACIO PLEURAL

Pleura mediastnica

Pleura visceral

Pleura parietal

PULMON

NEUMOCARDIO

ESPACIO PLEURAL

Pericardio visceral Pericardio parietal

Jvenes No factor precipitante en 30% (idioptico) Asociado a distensin alveolar:aumentos de presin intraalvelolar o disminucin presin intersticial
Agudizacin de asma Manobras de Valsalva: nauseas intensas, parto, cetoacidosis diabtica Inhalacin drogas: marihuana, cocana Anfetaminas (xtasis, speed) Tos, estornudo Infeccin respiratoria Esfuerzo fsico intenso y mantenido PFR, inflado de globos VPP

Hiperdistensin alveolar

Aumento presin positiva alveolar: Tos, estornudo, vmito Asma VPP Aumento presin negativa intersticial: Inhalacin drogas Enf Pulm Intersticial

Enfisema subcutneo Fascia cervical Intersticio Hilio Neumomediastino

Rotura alveolar Neumotrax

Pleural parietal mediastnica

Neumoperitoneo

Neumotrax

Sntomas:
Dolor torcico (90%) Disnea (70%) Dolor de cuello Hinchazn de cuello Disfona, cambios en la voz Disfagia No apariencia de enfermedad grave

Exploracin fsica:
Enfisema subcutneo: cervical, supraclavicular Signo de Hamman: sonido crujiente o como burbujeo sincrnico con el latido cardaco en rea esternal

EMERGENCIAS:
Diseccin aortica IAM TEP Neumotrax Ulcus perforado

URGENTES:
Pericarditis Neumona Pancreatitis

NO URGENTES

Edad Sntomas Datos de exploracin caractersticos (enfisema subcutneo, signo de Hamman) Radiologa Ausencia de antecedentes (vmitos, traumatismo, instrumentacin endoscpica)

Neumomediastino

espontneo

Neumomediastino

por perforacin esofgica (Sndrome de Boerhaave)

S. BOERHAAVE: rotura espontnea del esfago como consecuencia de vmitos violentos No relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas ni cuerpos extraos 20% de perforaciones esofgicas Relacin con aumentos bruscos de presin intraabdominal y hernia de hiato. Frecuentes antecedentes etlicos Diferente de S. de Mallory-Weiss: hay rotura transmural Lado izquierdo del tercio inferior del esfago a 2-3 cm de unin gastroesofgica con desgarro

Clnica: sntomas a veces tardos


Vmitos, dolor torcico, dolor epigstrico, enfisema subcutneo cervical Poco frecuente hematemesis Afectacin estado general Frecuente derrame pleural izquierdo En segunda fase mediastinitis, sepsis, shock

Alta mortalidad: 35%. Depende del tiempo hasta diagnstico (100% si 48 horas).

DOLOR TORACICO CON HISTORIA SUGESTIVA

RX DE TORAX PA Y LI

No diagnstica Diagnstica sin sospecha de perforacin TAC TORACICO Normal

Sospecha de perforacin (vmitos, endoscopia) ESOFAGOGRAMA Anormal

ESOFAGOSCOPIA Anormal

INGRESO EN OBSERVACION
CIRUGIA

Rx trax: anormal 90% Derrame pleural izquierdo Neumotrax, hemoneumotrax Neumomediastino Enfisema subcutneo Ensanchamiento mediastnico Niveles hidroareos Esofagograma: extravasacin de contraste a espacio pleural (75%) TC torcica: confirma el diagnstico o sustituye el esofagograma: pacientes graves, no colaboracin, esofagograma negativo

MEDIDAS GENERALES: Sonda nasogstrica Nutricin parenteral Antibiticos amplio espectro (Imipenem) Inhibidores secrecin gstrica TRATAMIENTO QUIRURGICO Cierre primario y drenaje mediastnico (fstulas 40%) Reseccin, exclusin o endoprtesis esofgica