PSICOLOGIA COGNITIVA.

TRABAJO PRACTICO N1

HIDALGO, DAIANA. MONTI, AYELEN. TOLOSA, LIA.

Trastorno de pnico. Resistencia teraputica y prevencin de las recadas.

1. Cul es la combinacin ms eficaz para tratar un trastorno de pnico? Estudios comparativos con psicofrmacos y terapia cognitiva muestran que ambos tratamientos son igualmente eficaces. Sin embargo entre el 20 al 40% continua con sntomas a pesar de recibir el tratamiento farmacolgico apropiado. Por su parte el tratamiento combinado, farmacoterapia con terapia cognitiva, ha probado ofrecer mejores resultados que cada modalidad por separado. Se estima que la efectividad del abordaje combinado oscila entre el 75 y el 90%. 2. Cmo lo fundamenta el autor? Para algunos autores la combinacin se impone cuando los efectos de cada terapia por separado muestran resultados limitados, o cuando la interrupcin de la frmaco terapia produce recadas. 3. Cmo se da el estancamiento en los tratamientos farmacolgicos y teraputicos? Para prevenir recadas en razn del curso con altibajos del trastorno de pnico se aconseja mantener el tratamiento farmacolgico de 12 a 24 meses una vez remitidos los sntomas. Resulta importante, conocer las variables que puedan anticipar una respuesta pobre al tratamiento. Entre otras se citan: tiempo de evolucin prolongado, intensidad de los sntomas, agorafobia severa, comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, comorbilidad con obsesividad, comorbilidad con depresin, comorbilidad con trastornos de personalidad, desocupacin y respuesta limitada con los psicofrmacos. De todos los factores invocados los 3 ms importantes son: la ausencia de respuesta al tratamiento farmacolgico, la intolerancia a los sntomas secundarios y el no cumplimiento (non compliance). La falta de progreso en la terapia se trata sin duda, de una de las situaciones ms preocupantes que se le presentan al terapeuta, siendo diversos los factores responsables. Un indicador precoz de resistencia suele se la falta de cumplimiento de las tareas prescriptas. Si el paciente muestra expectativas negativas respecto del resultado, esto puede debilitar su compromiso tanto para cumplir con la medicacin como para la realizacin de registros y tareas. En algunos casos est comprometido el sentimiento de autoeficacia. La pobre autoeficacia puede significar el abandono precoz del tratamiento. Todos estos factores pueden ser agrupados en lo que puede llamarse resistencia pasiva en tanto el paciente quiere cambiar pero se enfrenta con las limitaciones personales citadas. Una condicin muy distinta es la que involucra la resistencia activa conocida como reactancia caracterizada por el oposicionismo, la intolerancia a las figuras con autoridad, el cuestionamiento activo de las sugerencias e indicaciones, entre otros, propias de la

disfuncin cognitiva central del control. En este caso la actitud del paciente es desconcertante, en tanto parece no querer lograr los objetivos acordados. Para contrarrestarlo se ha insistido en su momento en la necesidad de permitir al paciente cierto espacio autnomo, presentar las tareas como sugerencias, dar libertad en el timing y en la misma organizacin de las tareas a realizar. 4. Qu plantea respecto de la comorbilidad? Tres condiciones que con mayor frecuencia se asocian al pnico, con o sin agorafobia: la depresin, la obsesividad y la fobia social. La depresin comrbida es un factor que acta dificultando la instrumentacin inicial del tratamiento, favoreciendo la presentacin de las crisis y limitando severamente al paciente en sus intentos de exposicin. Debe ser resuelta antes de indicar las estrategias cognitivas y comportamentales, con la prescripcin de frmacos antidepresivos. Los pacientes con trastornos de pnico y agorafobia, tienen adems, mayor riesgo de padecer episodios depresivos mayores durante su evolucin, de modo que el paciente debe ser advertido de esa posibilidad para que si, una vez recuperado, reaparecen sntomas mnimos de depresin, consulte a la brevedad, para prevenir un episodio depresivo mayor o el retorno del temor. Es parte de la tarea psicoeducacional ensearle al paciente a detectarlos. La influencia de la comorbilidad con Trastorno Obsesivo Compulsivo hace al tratamiento ms resistente. Pero tambin influye la elevada obsesividad detectable clnicamente o con escalas apropiadas. Los pacientes durante la implementacin del tratamiento, muestran como los pacientes con TOC avances y retrocesos, expresan frecuentemente necesidades de reaseguro, requieren que las explicaciones les sean detalladamente repetidas. Adems tienden a estar dominados por dudas respecto a su habilidad para llevar a cabo las tareas o sobre la eficacia del tratamiento. La fobia social, que en muchos casos se torna evidente una vez que las crisis de pnico resultan eliminadas o superada la evitacin agorafobica, influye principalmente despus de completado el tratamiento. Se acompaa de una recuperacin incompleta, la persona continua evitativa, comprobndose, que en este caso, la ansiedad y la anticipacin ansiosa estn relacionadas con las interacciones sociales. 5. Cules serian los indicadores de recada? Las recaidas no son infrecuentes. El paciente, por lo tanto, debe ser advertido, al finalizar su tratamiento, respecto de este riesgo. Hechos de la vida que signifiquen tensin, que activan el conflicto dependencia-autonoma, generan ansiedad y predisposicin a las crisis.

Los indicadores son: Un aumento general de la ansiedad. Aparicin o exacerbacin de temores. Dificultades laborales. Perturbaciones en las relaciones familiares.

6. Segn el autor por que cambia el paciente? Se ha reconocido hace tiempo la importancia del contexto en la adquisicin de nuevas conductas, tanto en el aprendizaje experimental, como en de la memoria y en las conductas adictivas. En este sentido la influencia es tanto del contexto externo como el del interno. Los procesos de extincin realizados en un contexto diferente de aquel en el cual se adquiri la respuesta condicionada, tienden a ser especificas del contexto en tanto que la respuesta condicionada puede reaparecer en el contexto original, fenmeno que es conocido como efecto renovado en una variedad y condiciones experimentales y con diferentes contextos. Para que las tcnicas de exposicin resulten eficaces, deben llevarse a cabo en diferentes contextos. De otro modo el paciente puede conducirse como si el nico lugar seguro resulte el consultorio de su terapeuta. Por qu cambia el paciente? La respuesta no es fcil, ya que las explicaciones estn directamente relacionadas con el modelo terico del investigador. La base del modelo cognitivo de la ansiedad tiene sus races en el proceso de significacin de la amenaza. Cuando la interpretacin de los estmulos y condiciones es incierta, tanto mayor es la ansiedad. Los resultados tienden a mostrar que los pacientes con pnico interpretan los signos internos como amenazantes, en tanto que los agorafobicos lo hacen respecto de los estmulos ambiguos externos, como lugares pocos conocidos o ruidos imprevistos. 7. Cmo incide la percepcin de autoeficacia? El tema de la autoeficacia percibida es de importancia central tanto en el cambio como en su mantenimiento en los pacientes con trastornos de pnico y agorafobia deviniendo en una variable preventiva. Se entiende por autoeficacia la confianza que el paciente logra en cuanto a su capacidad de poner en marcha los recursos aprendidos en el tratamiento para el control de sus sntomas.

Contribuye a la reduccin del estrs en general y favorece el afrontamiento de otros desafos de la vida. Para comprender como opera cognitivamente la percepcin de autoeficacia se ha considerado til diferenciar conocimiento de evaluacin como lo hace Cervone. Por conocimiento se entiende el conjunto de creencias que uno tiene sobre las caractersticas del hecho o situacin mientras que evaluacin hace referencia al nivel de rendimiento o efectividad que se piensa uno puede lograr en el manejo o control de ese hecho o situacin. En este sentido la autoeficacia percibida es una evaluacin. Desde el punto de vista cognitivo resultara de la activacin de un esquema de autoeficacia, considerado en sentido amplio, no solamente como contenidos de pensamientos y creencias, sino tambin de los procesos atencionales, reacciones emocionales y algoritmos de accin, cuya importancia trasciende los aspectos especficos del tratamiento, es decir es capaz de generalizarse a otros hechos y situaciones. Es difcil que el paciente se involucre activamente en la ejecucin de las estrategias sugeridas en el tratamiento si no confa en que puede lograr determinados resultados. En un estudio sobre la importancia de la autoeficacia en la terminacin prematura de tratamientos grupales, se comprob que los pacientes con baja autoeficacia personal abandonaron el tratamiento prematuramente, aunque creyeran que las estrategias implementadas podran resultar apropiadas para los objetivos propuestos. En el tratamiento del pnico y la agorafobia, de acuerdo con esta, la efectividad depender de en qu medidas logremos aumentar en el paciente su sentimiento subjetivo de efectividad ante las amenazas percibidas. Esta autoeficacia percibida resultara la variable comn de cambio tanto para la exposicin en vivo como para la desensibilizacion sistemtica o el modelaje. Tambin participa en la efectividad la reduccin de la sensibilidad a la ansiedad y el cambio sostenido de actitud hacia los sntomas que subyace al control de las crisis de pnico. 8. En qu consisten los trastornos cognitivos centrales en el tratamiento de pnico?
Las creencias desadaptativas profundas de los trastornos de ansiedad se vinculan, predominantemente con uno de los siguientes temas centrales: aceptacin, competencia y control. Ellos son la fuente de la vulnerabilidad cognitiva.

En el caso del pnico y la agorafobia el tema central es el del control. Un tema central es definido como: "un modo habitual, fijo, y predominantemente automtico de pensar, sentir, actuar y responder ante el mundo". Consecuentemente, el estilo de vida de una persona vulnerable al control puede llegar a estar determinado por este tema central. Los pacientes con pnico y agorafobia organizan sus vidas de modo tal que previenen la exposicin a situaciones que faciliten las crisis, en forma similar al obsesivo-compulsivo con temor a la contaminacin que

se mueve en el mundo de modo de "no tocar" para evitar los interminables rituales de lavado. La vulnerabilidad comprende tanto el temor a ser controlado como el temor a perder el control, a carecer de dominio sobre s mismo. Un ejemplo es de las crisis en las muchedumbres: temor a perder la regulacin de la voluntad, desmayarse o vomitar en pblico, ser objeto de vergenza por gritar e insultar impulsivamente. La problemtica del control tambin afecta la relacin teraputica. El terapeuta es visto como alguien superior, con posibilidad de conocer las motivaciones ocultas y ante quien se supone se debe verbalizar los secretos ms ntimos. Esta percepcin del otro como dominante puede hacer que el paciente se sienta vulnerable, si es especialmente sensitivo a cualquier forma de regulacin -es decir tiene una elevada reactancia. Pueden activar inconscientemente distintas estrategias para boicotear la relacin incidiendo negativamente en la progresin del tratamiento. El trmino reactancia se define como "una fuerza motivacional que se activa cuando se amenazan o eliminan libertades conductuales percibidas". La persona con alta reactancia procurar restituir el control sobre s misma y sobre la situacin. La reactancia motiva para el control ms que para el logro Se han descrito dos factores en la reactancia, uno verbal y otro comportamental. Mientras que la reactancia verbal estara correlacionada con la asertividad, y favorecera las interacciones productivas en la terapia la reactancia comportamental alta atenta contra la compliance y predice una terminacin prematura del tratamiento.

9. Cules son las estrategias teraputicas utilizadas? Partiendo de la ambivalencia del paciente respecto de querer dejar de sufrir pero no poder cambiar las necesidades bsicas que subyacen a su vulnerabilidad, Beck y col. sostienen que la tarea inicial y mas difcil, ser la de persuadir al paciente sobre la necesidad del cambio. Se intentara demostrar que las desventajas superan a las ventajas en cuanto a mantener sus creencias profundas. Recin entonces podr instrumentarse algunas tcnicas ms especificas, tales como las concernientes a la reestructuracin cognitiva, con registros por escrito, que cumplimentara toda vez que pueda sorprenderse activando su ansiedad frente al control o al temor al descontrol. Anlisis evolutivo o histrico: consiste en la revisin, reconstruccin y reestructuracin de la historia personal en sus aspectos ms significativos a favor del nuevo autoconocimiento adquirido en la fase de la terapia. 10. Cules son los mtodos teraputicos empleados para evitar recadas? Las medidas teraputicas y preventivas que pueden reducir las recadas o su intensidad consisten en: Informar adecuadamente al paciente sobre la posibilidad que ante situaciones de estrs futuras pueda volver a experimentar los sntomas de ansiedad y los propios del pnico.

No usar exclusivamente psicofrmacos y cuando se los emplea sealar explcitamente que son indicados para el control de los sntomas y que su discontinuidad se efectuara en forma lenta y progresiva a favor del aprendizaje de estrategias de afrontamiento, cognitivas y comportamentales. La interrupcin o modificacin de las dosis prescriptas de psicofrmacos puede determinar la presentacin de crisis o la persistencia de episodios menores que desalientan la recuperacin. El uso exclusivo de psicofrmacos puede resultar suficiente en personas sin antecedentes fbicos o muy leves, o poseedores de caractersticas de personalidad que favorecen el afrontamiento y la auto-exposicin. La combinacin de psicoterapia cognitivo-compotamental y la medicacin es ms efectiva que cualquiera de los tratamientos aislados. Las tcnicas de exposicin tienen la ventaja de producir un cambio de actitud frente a los sntomas y situaciones temidas, por un aumento de la autoeficacia. Este sentimiento de eficacia personal positivo redundara en un mayor potencial de afrontamiento en situaciones futuras. Es aconsejable la diversidad de contexto en la exposicin (consultorio, hogar del paciente, con modelaje y autoadministrada, exteroceptiva e interoceptiva) para favorecer la generalizacin de la extincin y prevenir las recadas. El aprendizaje logrado con la reestructuracin cognitiva favorece el autocontrol, ya que permite identificar el proceso de pensamiento como inductor de las crisis y como factor de mantenimiento de las mismas. Los procesos de cambio cognitivo profundos garantizan la incorporacin del problema como ligado al si-mismo, de modo que fortalecen la nocin de control interno y alientan la modificacin de los esquemas disfuncionales profundos. Los cambios, una vez logrados, requerirn de la participacin activa del paciente para mantenerlo y del apoyo familiar para evitar las recadas. La percepcin de crticas por parte de los miembros de la familia se encontr relacionada con ndices de recada mas elevados y con resultados pobres.

Todas estas variables estn ligada entre s a travs de un elemento comn constituido por el aprendizaje y la modificacin de la imagen propia y del mundo, y el aumento de la autoeficacia, factores que permiten el mantenimiento del cambio teraputico alcanzado y la prevencin de las recadas.

Distimia: Abordaje integrativo.

1. Qu es distimia, cual es la diferencia con la depresin? Para comprender el concepto de Distimia debemos iniciar el desarrollo de nuestras ideas remontndonos al del que subyace al de neurosis obsesiva. Dice Kielholz: entendemos por neurosis depresiva un trastorno de los procesos psquicos provocados por conflictos ms o menos reprimidos y encapsulados y que de forma espordica o continua por una sintomatologa esencialmente depresiva. As definida, era el trastorno depresivo ms frecuentemente diagnosticado con el DSM-II se la consideraba una forma ms de las psiconeurosis, en la cual se entrelazaban dos aspectos clnicamente significativos: La forma de ser pesimista, dependiente de afectos siempre insuficientes, y al mismo tiempo distantes huraos. El nimo fluctuante, irregular, con predominio de sntomas subjetivos disforicos. en la distimia hay un predominio de los sntomas subjetivos (del nimo y cognitivos) sobre los objetivos (psicomotores y vegetativos). Las distimias estn entre esas condiciones psiquitricas en las cuales el rasgo o carcter y el estado (depresin) estn tan claramente interrelacionadas que es muy difcil separar la enfermedad del estilo de vida. 2. Qu son los PATTERNS (patrones) de comportamiento? Son un conjunto de respuestas que forman parte de la conducta que son comunes a todos que pueden ser modificados a travs de la experiencia social y el aprendizaje. Estos pueden ser activados en ciertas condiciones. Los Patrones de Comportamiento Biosociales, es decir, No Aprendidos comprenden: Motivos Afectos Repertorio de conductas Estructuras perceptivas y atencionales. Algoritmos bsicos de comportamiento.

La importancia del funcionamiento de estos patrones de comportamiento biosocial es muy grande ya que organizan la conducta en forma apropiada para alcanzar un objetivos. 3. Qu son los objetivos biosociales bsicos? Estos serian los fines que se logran a travs de la influencia reciproca de los aspectos biolgicos y sociales del hombre.

Hay al menos 4 Objetivos Biosociales Bsicos importantes para el hombre, vinculados con la depresin: Brindar cuidados. Solicitar proteccin. Cooperar. Competir.

4. Qu incidencia tiene en la distimia la desesperanza aprendida? La desesperanza aprendida, que toma como variable la incontrolabilidad del estrs, parece compartir muchos de los mecanismos psicobiologicos bsicos de la perdida de estatus. No solo las amenazas al estatus sino a las otras necesidades psicobiologicas pueden activar lo que ha sido llamado Patrn de Respuestas Depresivo. La depresin, de este modo puede haber evolucionado como en estado motivacional interno caracterizado por la reduccin de aspiraciones e inhibicin agonista. Si bien la evolucin ha modificado estos programas bsicos iniciales, en particular en el caso del hombre, se ha propuesto que persisten en forma de respuestas a las percepciones de derrota, inferioridad o rango bajo, teniendo al sujeto mas temeroso de los dems, mas evitativo o mas quejoso. El estado de nimos bajo puede ser el parmetro interno de abandono (derrota) y no desafo (lucha), llegando en los casos graves a la inhibicin total. En el caso de la distimia estaramos en presencia de un estado permanente (crnico) de derrota que se traduce por inhibicin, y autopercepcion de inferioridad, y bajo es5tatus percibido. 5. Fases del plan teraputico implementado. En las depresiones (y en la distimia en particular) debe instrumentarse un plan teraputico integrativo que contemple luego de una adecuada evaluacin del caso individual, las variables biolgicas. Este plan teraputico comprende las siguientes fases: I. RELACION- INSTALAR ESPERANZAS. CAMBIO DE ACTITUDES. EVALUACION.

II. III. IV.

ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS. ESTRATEGIAS COGNITIVAS. TERAPIA INTERPERSONAL Y SOCIAL.