Ventilador de Gestin

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Ventilador de Gestin
Autor: Allon Amitai, MD, Jefe de Redaccin: Zab Mosenifar, MD ms ... Actualizado: 26 de septiembre 2011

Introduccin al manejo del ventilador

La intubacin con ventilacin mecnica posterior, es comn que salva vidas intervencin en el servicio de urgencias (ED). Teniendo en cuenta el aumento de la longitud de la estancia de los pacientes ventilados en los alteradores endocrinos, es necesario que los mdicos de emergencia para tener una buena comprensin de las tcnicas para optimizar la ventilacin mecnica y minimizar las complicaciones. Muchas diferentes estrategias de ventilacin con presin positiva estn disponibles, los cuales se basan en varias permutaciones de ventilacin provocados ciclados por volumen y la presin de un ciclo y se entregan en un rango de tarifas, volmenes y presiones. Pobre manejo ventilatorio puede infligir serios daos pulmonar y extrapulmonar que puede no ser evidente de inmediato. Debido a que muchos de los efectos de la lesin pulmonar inducida por el ventilador se retrasan y no visto, mientras que los pacientes estn en el servicio de urgencias, gran parte de nuestra comprensin de las consecuencias adversas de volutrauma, atrapamiento de aire-, el barotrauma y la toxicidad del oxgeno viene de la literatura de cuidados crticos . Si bien los principios fundamentales que subyacen a la asistencia respiratoria mecnica han cambiado poco en las ltimas dcadas, el progreso se ha hecho mucho en nuestra comprensin de los cambios fisiopatolgicos secundarios asociados con la ventilacin con presin positiva. Estrategias de asistencia respiratoria se han diseado para los procesos patolgicos diferentes para proteger parnquima pulmonar, mientras que el mantenimiento de un adecuado intercambio gaseoso, y puede ser responsable de las mayores tasas de supervivencia para patologas como el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Varios ensayos clnicos recientes han demostrado que la optimizacin de los parmetros ventilatorios que reduce la duracin global de la ventilacin mecnica y fallo orgnico. Adems, un aumento de la utilizacin de la ventilacin no invasiva ha permitido a muchos pacientes a evitar los riesgos y las complicaciones de la intubacin traqueal.
[1, 2]

Modos de Ventilacin Mecnica

Volumen de volver a arrancar el modo de
El producto de inhalacin hasta un volumen tidal (TV) se entrega y es seguido por la exhalacin pasiva. Una caracterstica de este modo es que el gas se suministra con un patrn de flujo inspiratorio constante, dando lugar a presiones mximas aplicadas a las vas respiratorias superior al requerido para la distensin pulmonar (presin meseta). Dado que el volumen entregado es constante, las presiones aplicadas varan con el cambio de la va area la distensibilidad pulmonar (presin plateau) y resistencia de va area (presin alta).

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Dado que el modo ciclado por volumen asegura una ventilacin por minuto constante, es una eleccin comn, como un modo inicial de ventilacin en la disfuncin erctil. Una desventaja importante es que las vas respiratorias altas presiones se pueden generar, potencialmente resultando en un barotrauma . Una estrecha monitorizacin y el uso de lmites de presin son tiles para evitar este problema. Tenga en cuenta que los ventiladores ajustados a un volumen de volver a arrancar el modo de la funcin, as como monitores de cumplimiento de los pacientes pulmonar, que se redujo en los estados fisiolgicos, tales como el empeoramiento de SDRA, neumotrax, intubacin principal derecho, la rigidez de la pared torcica, el aumento de la presin intra-abdominal, y psicomotor agitacin ("la lucha contra la rejilla de ventilacin"). Estos estados fisiopatolgicos aumentar la presin alta y debe considerarse siempre que las alarmas de presin se hacen sonar. En la presin de volver a arrancar la configuracin, por el contrario, dichos estados y nicamente en una reduccin de los volmenes entregados y no puede activar las alarmas. Dado que la resistencia de las vas respiratorias y la distensibilidad pulmonar del paciente crtico la disfuncin erctil es desconocida y potencialmente inestable, los autores recomiendan el modo ciclado por volumen para la ventilacin inicial de la mayora de los pacientes.

La presin de volver a arrancar el modo de

Un pico de presin inspiratoria conjunto (PIP) se aplica, y la diferencia de presin entre el ventilador y los resultados pulmones de la inflacin hasta el pico de presin se alcanza y sigue la exhalacin pasiva. El volumen entregado con cada respiracin depende de la elasticidad pulmonar y torcica. Una ventaja terica de los modos ciclados por presin es un patrn de desaceleracin del flujo inspiratorio, en el que el flujo inspiratorio disminuye a medida que se infla el pulmn. Esto generalmente resulta en una distribucin ms homognea de gas a travs de los pulmones. Sin embargo, no existe evidencia definitiva de que esto se traduce en una reduccin de la tasa de la lesin pulmonar inducida por el ventilador o mortalidad global. Sin embargo, la presin de volver a arrancar la ventilacin ha alcanzado una popularidad considerable en la unidad de cuidados intensivos para el manejo de pacientes con SDRA, cuyos pulmones son ms propensos a ser caracterizado por una amplia gama de disfuncin alveolar y tambin son ms vulnerables a los efectos de barotrauma y volutrauma. Una desventaja importante es que los cambios dinmicos en la mecnica pulmonar puede dar lugar a diferentes volmenes de las mareas. Esto requiere una estrecha monitorizacin de la ventilacin minuto y limita la utilidad de este modo en muchos pacientes de urgencias. Sin embargo, los nuevos ventiladores puede proporcionar un volumen seguro de la presin de volver a arrancar la ventilacin, lo que aumenta las presiones mximas segn sea necesario para entregar un volumen corriente preestablecido mnimo.

De alta frecuencia oscilatoria apoyo

En esta estrategia ventilatoria, de ultra-alta frecuencia respiratoria (180-900 respiraciones por minuto) son, junto con pequeos volmenes corrientes y presiones elevadas las vas respiratorias. Este es un lugar comnmente aceptada de ventilacin para los bebs prematuros, y ahora tambin se ha utilizado en pequeos estudios crticos en unidades de cuidados en pacientes con SDRA, con los informes de la oxigenacin y la mejora de la contratacin de pulmn.
[3]

Si bien este ajuste no se puede recomendar el uso rutinario de la disfuncin erctil, es posible que en el futuro se consideren convenientes para el manejo de los pacientes con SDRA. Tipos de apoyo La mayora de los ventiladores se puede configurar para aplicar el volumen corriente suministrado en un modo de control o un modo de soporte. Del modo de control En el modo de control, el ventilador suministra el volumen corriente preestablecido, una vez que se activa independientemente del esfuerzo del paciente. Si el paciente est apneico o posee la unidad respiratoria limitada, el modo de control puede garantizar la entrega de la ventilacin minuto adecuada. Apoyo a modo de En el modo de soporte, el ventilador proporciona asistencia inspiratoria mediante el uso de una presin auxiliar. El ventilador detecta la inspiracin del paciente y suministra una presin de asistencia durante la inspiracin. Se

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termina la presin asistencia al detectar el inicio de la fase de expiracin. Modo de apoyo requiere de un impulso respiratorio adecuado. La cantidad de presin ayuda puede marcar pulg

Los mtodos de la asistencia respiratoria

Ventilacin mandatoria continua
Respiraciones se entregan en los intervalos preestablecidos, independientemente del esfuerzo del paciente. Este modo se utiliza con mayor frecuencia en el paciente paralizado o apnea, ya que puede aumentar el trabajo de la respiracin, si el esfuerzo respiratorio est presente. Ventilacin continua obligatoria (CMV) ha dado paso a ayudar a los de control (A / C), porque el modo A / C con el paciente apneico es equivalente a la CMV. Muchos ventiladores no tienen un verdadero modo de CMV y ofrecen A / C en su lugar.

Assist-control de la ventilacin
El ventilador suministra respiraciones preestablecidos en coordinacin con el esfuerzo respiratorio del paciente. Con cada esfuerzo inspiratorio, el ventilador suministra un completo volumen corriente asistida. La respiracin espontnea independiente de la ventilacin mecnica entre A / C respiraciones no est permitido. Como era de esperar, este modo es mejor tolerada que el CMV en pacientes con esfuerzo respiratorio intacto.

Ventilacin mandatoria intermitente

Con la ventilacin mandatoria intermitente (IMV), las respiraciones se entregan en un intervalo predeterminado, y la respiracin espontnea est permitida entre la ventilacin administrados respiraciones. La respiracin espontnea se produce contra la resistencia de la tubera de las vas respiratorias y las vlvulas de ventilacin, que puede ser formidable. Este modo se ha dado paso a la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).

Ventilacin intermitente sincronizada obligatoria

El ventilador suministra respiraciones preestablecidos en coordinacin con el esfuerzo respiratorio del paciente. La respiracin espontnea se permite entre las respiraciones. Sincronizacin de los intentos de limitar el barotrauma que puede ocurrir con IMV, cuando un soplo preestablecido se entrega a un paciente que ya est al mximo inhalado (breath stacking) o se exhala con fuerza. La eleccin inicial del modo de ventilacin (por ejemplo, SIMV, A / C) es la institucin y el profesional a cargo. Una ventilacin / C, como en el CMV, es un modo pleno apoyo en que el ventilador realiza la mayora, si no todos, de los trabajos de la respiracin. Estos modos son beneficiosos para los pacientes que requieren una alta ventilacin por minuto. Soporte completo reduce el consumo de oxgeno y produccin de CO de los msculos respiratorios. Un
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posible inconveniente de una ventilacin / C en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva es el empeoramiento de atrapamiento de aire y la respiracin de apilamiento. Cuando el soporte respiratorio completo es necesario que el paciente paralizado tras el bloqueo neuromuscular, no existe diferencia en la ventilacin minuto o presiones vas respiratorias con cualquiera de los modos anteriores de ventilacin. En el paciente apneico, A / C con una frecuencia respiratoria (RR) de 10 y un televisor de 500 ml proporciona la misma ventilacin minuto SIMV con los mismos parmetros.

La ventilacin con presin de soporte

Para el paciente con respiracin espontnea, ventilacin con presin de soporte (PSV) se ha recomendado limitar el barotrauma y para disminuir el trabajo respiratorio. Soporte de presin difiere de A / C y IMV en que un nivel de presin de soporte se encuentra (no TV) para ayudar a todos los esfuerzos espontneos. Apoyo Airway presin se mantiene hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un lmite determinado (por ejemplo, 25% del flujo pico). Con algunos ventiladores, existe la posibilidad de fijar una tasa de back-up IMV debe dejar de respiracin espontnea. PSV es con frecuencia el modo de eleccin en pacientes con insuficiencia respiratoria no es grave y que tiene una unidad respiratoria adecuada. Puede resultar en comodidad para el paciente, la reduccin de los efectos cardiovasculares, reduce el riesgo de barotrauma, y una mejor distribucin de gas.

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La ventilacin no invasiva
La aplicacin de la asistencia respiratoria mecnica a travs de una mscara en lugar de la intubacin endotraqueal es cada vez ms aceptado y utilizado en el servicio de urgencias. Teniendo en cuenta esta modalidad para pacientes con insuficiencia respiratoria leve a moderada es apropiada. El paciente debe estar mentalmente lo suficientemente alerta para seguir rdenes. Situaciones clnicas en las que ha demostrado su utilidad incluyen exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma, insuficiencia cardaca descompensada congestiva (ICC) leve a moderada, edema pulmonar y edema pulmonar de la hipervolemia. Es ms comnmente aplicada como presin respiratoria positiva continua (CPAP) y la presin de aire positiva bifsica (BiPAP). BiPAP no es bien entendida como una forma de ventilacin con presin de soporte provocado por el paciente respira, en realidad, BiPAP es una forma de CPAP que alterna entre las presiones respiratorias altas y bajas positivas, la inspiracin que permite (y de vencimiento) a lo largo. Las revisiones de la literatura han mostrado no invasiva con presin positiva de ventilacin que es beneficioso para la EPOC, la reduccin de la tasa. De las intubaciones traqueales, as como duracin de la estancia Sus aumentos de los beneficios al aumentar la gravedad de la enfermedad. En los pacientes con casos leves de EPOC e ICC, que no de otro modo requeriran el apoyo ventilatorio no se benefician de no invasiva con presin positiva de soporte ventilatorio. El uso de presin positiva no invasiva de ventilacin ha sido menos estudiado en el asma, pero, en un pequeo ensayo aleatorizado, redujo las tasas de hospitalizacin.
[4] [2]

Las consecuencias adversas de la ventilacin mecnica

El deterioro de los pacientes intubados a fallo multiorgnico se ha observado desde hace dcadas. En los ltimos aos, sin embargo, mucho progreso delinear los efectos adversos de la ventilacin con presin positiva se ha hecho. En 1993, Tremblay et al demostraron citoquinas y aumentar la expresin del ARNm inflamatoria en un modelo de ventilacin de alta tensin, que muestra que los volmenes cada vez mayores y la reduccin de la PEEP result en concentraciones ms altas de necrosis tumoral alfa en suero. La investigacin adicional en la dcada de 1990 demostr una cascada de efectos sistmicos de la inflamacin de la lesin pulmonar bioqumicos que contribuyen a la disfuncin de rganos distales.
[6] [5]

Los efectos pulmonares

El barotrauma puede resultar en enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino , neumoperitoneo, neumotrax y / o neumotrax a tensin . Altas presiones inflacionarias pico (> 40 cm H O) se asocian con una mayor incidencia de
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barotrauma. Sin embargo, tenga en cuenta que la separacin de barotrauma de volutrauma es difcil, ya que la creciente presin baromtrica es usualmente acompaado de un aumento del volumen alveolar. Los modelos experimentales de altas presiones de inflado mxima en animales con altas presiones extratorcicas no han demostrado los daos directos alveolar, aumento de la presin, sin aumento de volumen tambin. Por lo tanto, decir que las vas respiratorias altas presiones en el resultado de la sobredistensin alveolar (volutrauma) y que acompaa a aumento de la permeabilidad microvascular y la lesin parenquimatosa puede ser ms precisa. Alveolar celular disfuncin ocurre con las vas respiratorias altas presiones. El agotamiento de surfactante resultante conduce a la atelectasia, lo que requiere nuevos aumentos de la presin de las vas respiratorias para mantener los volmenes pulmonares. Alta concentracin de oxgeno inspirado (fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO
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0,5) dan lugar a formacin de

radicales libres y el dao celular secundaria. Estas mismas concentraciones altas de oxgeno puede conducir al lavado de nitrgeno alveolar y atelectasia de absorcin de secundaria. Se ha teorizado que la lesin pulmonar biofsica y biomecnica en la presencia de infecciones bacterianas pulmonares contribuye a la translocacin bacteriana y la bacteriemia.

Los efectos cardiovasculares

El corazn, grandes vasos, y una parada de la vasculatura pulmonar dentro de la cavidad torcica y estn sujetos a las crecientes presiones intratorcicas asociadas a la ventilacin mecnica. El resultado es una disminucin del gasto cardaco debido a la disminucin del retorno venoso al corazn a la derecha (dominante), la disfuncin del ventrculo derecho, y la distensibilidad ventricular izquierda alterada.

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La disminucin del gasto cardaco de la reduccin de la precarga del ventrculo derecho es ms pronunciada en el paciente hipovolmico y en aquellos con una baja fraccin de eyeccin. Variacin respiratoria exagerada en la onda de presin arterial es un indicio de que la ventilacin con presin positiva est afectando significativamente el retorno venoso y el gasto cardaco. En ausencia de una lnea arterial, una forma de onda de la oximetra de pulso puede ser igual de buena instructivo. Una reduccin en la variacin de volumen despus de la carga confirma este efecto. Estos efectos ms frecuentemente se observa en pacientes con precarga dependiente de la funcin cardaca (es decir, que operan en el lado derecho de la curva de Starling) y en pacientes con hipovolemia o en aquellos con el retorno venoso contrario comprometida. El aumento de la permeabilidad capilar alveolar secundario a cambios inflamatorios pulmonares puede, alternativamente, contribuyen a aumentar el gasto cardaco. Para los pacientes con Swan-Ganz en el lugar para los que se podrn medir el gasto cardaco (por lo general en la UCI), los estudios de PEEP se puede realizar. Esto se realiza mediante el ajuste de la PEEP, la oxigenacin de vigilancia por la saturacin de oxgeno perifrica o la medicin de oxgeno arterial a travs de muestreo de gases en sangre, y medir el gasto cardaco asociado. El proceso se repite en la configuracin de PEEP diferentes, y los resultados se registran. El mdico puede revisar los resultados y determinar la PEEP ptima para ese paciente en ese momento. Este procedimiento no se realiza generalmente en el ED pero subyace a la asociacin de la estrategia de ventilacin y el gasto cardaco.

Efectos renales, hepticas y gastrointestinales

Ventilacin con presin positiva es responsable de una disminucin general de la funcin renal con disminucin del gasto urinario y la excrecin de sodio. La funcin heptica se ve afectada negativamente por la disminucin del gasto cardaco, aumento de la resistencia vascular heptica, y la presin del conducto biliar elevada. La mucosa gstrica no tiene capacidad de autorregulacin. Por lo tanto, isquemia de la mucosa y la hemorragia secundaria puede ser consecuencia de una disminucin del gasto cardaco y aumento de la presin venosa gstrica.

Indicaciones para la ventilacin mecnica

Las principales indicaciones de la ventilacin mecnica son la proteccin de las vas respiratorias e insuficiencia respiratoria. Una va area comprometida, o una va area en situacin de riesgo de compromiso, se pueden identificar mediante el examen fsico y pruebas auxiliares. La insuficiencia respiratoria en el servicio de urgencias es casi siempre-y lo ms adecuado-un diagnstico clnico. La decisin de intubar y ventilar mecnicamente, o emprender el apoyo de ventilacin no invasiva generalmente se realiza exclusivamente en criterios clnicos sin demora para la evaluacin de laboratorio. La insuficiencia respiratoria puede ser fcilmente identificados con el laboratorio o los datos de funcin pulmonar. La obtencin de una PaCO es til para confirmar la insuficiencia respiratoria cuando un diagnstico diferencial ms
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amplio que existe, por ejemplo, obnubilados pacientes que puedan ser hipercrbico, pero podra tener una etiologa metablica reversible o toxicolgico para sus condiciones, pero la estabilizacin adecuada y la ventilacin de estos pacientes no debe ser retraso que esperar a los resultados de laboratorio. La ventilacin mecnica est indicada tanto para la insuficiencia respiratoria hipercpnica e insuficiencia respiratoria hipoxmica. Tambin est indicado para el tratamiento de ciertas condiciones esenciales, tales como la correccin de la acidemia en peligro la vida en el escenario de intoxicacin por salicilatos , por hiperventilacin voluntaria en el marco de las principales lesiones en la cabeza con presin intracraneal elevada, por sospecha de hernia cerebral clnica por cualquier causa, o para un paciente en estado crtico con toxicidad antidepresivo cclico .

Criterios de laboratorio
Tabla. Criterios de laboratorio para la ventilacin mecnica (Tabla abre en ventana nueva) Criterios de laboratorio para la ventilacin mecnica

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Gases de la sangre

PaO <55 mmHg

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PaCO

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50 mmHg y un pH <7,32

Pruebas de funcin pulmonar La capacidad vital <10 ml / kg La fuerza inspiratoria negativa <25 cm H O
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FEV <10 ml / kg
1

Los criterios clnicos

La apnea o hipopnea Dificultad respiratoria con alteraciones mentales Trabajo cada vez mayor clnicamente aparente de que no se alivia respirando con otras intervenciones Obnubilacin y la necesidad de proteccin de las vas respiratorias

Otros criterios
Hiperventilacin controlada (por ejemplo, en la lesin en la cabeza). Shock circulatorio severo No existen contraindicaciones absolutas a la ventilacin mecnica. La necesidad de ventilacin mecnica se hace mejor desde el principio la clnica. Una buena regla general es que si el mdico piensa que la ventilacin mecnica que se necesita, entonces probablemente lo es. Esperando el regreso de los valores de laboratorio puede resultar en la morbilidad o la mortalidad innecesaria.

Directrices para la configuracin de ventilador

Ver la siguiente imagen para sus ajustes iniciales.

Los ajustes iniciales ventilador en diversos estados de enfermedad.

Modo de ventilacin
El modo de ventilacin debe ser adaptada a las necesidades del paciente. En la situacin emergente, el mdico puede tener que solicitar los ajustes iniciales rpidamente. SIMV y A / C son modos verstiles que pueden ser utilizados para los ajustes iniciales. En los pacientes con una unidad respiratoria y de leve a moderada, insuficiencia respiratoria, el PSV es una buena eleccin inicial.

El volumen corriente
Las observaciones de los efectos adversos de barotrauma y volutrauma han dado lugar a recomendaciones de volmenes corrientes menores que en aos anteriores, cuando los volmenes de las mareas de 10-15 ml / kg se utilizan habitualmente. Un televisor inicial de 5-8 ml / kg de peso corporal ideal est indicado en general, con los valores ms bajos se recomiendan en la presencia de la enfermedad pulmonar obstructiva y el SDRA. El objetivo es ajustar el televisor para que las presiones meseta son menos de 35 cm H O.
2

La frecuencia respiratoria
Una frecuencia respiratoria (FR) de 8-12 respiraciones por minuto se recomienda para pacientes que no requieren la hiperventilacin para el tratamiento de la acidosis metablica o txica, o una lesin intracraneal. Las altas tasas de permitir menos tiempo para la exhalacin, aumentar la presin media en las vas respiratorias y causar el

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atrapamiento areo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. La tasa inicial puede ser tan bajo como 5-6 respiraciones por minuto en pacientes asmticos cuando se utiliza una tcnica hipercpnica permisiva.

La terapia de oxgeno suplementario

La mas baja FiO que produce una saturacin de oxgeno arterial (SaO
2 2)

superior al 90% y una PaO mayor que

2 2

60 mm Hg se recomienda. No hay datos indican que el uso prolongado de una FiO menor que daa las clulas del parnquima 0.4.

La inspiracin / expiracin
La normal de inspiracin / espiracin (I / E) para comenzar es 01:02. Esto se reduce a 1:4 1:5 en la presencia de la enfermedad pulmonar obstructiva para evitar atrapamiento de aire (respiracin de apilamiento) y la auto-PEEP o PEEP intrnseca (ipeep). El uso de inversa de E / S puede ser apropiado en algunos pacientes con problemas de cumplimiento complejos en el entorno del SDRA.

Las tasas de flujo inspiratorio

Tasas de flujo inspiratorio son una funcin de la televisin, relacin I / E, y RR y puede ser controlado internamente por el ventilador a travs de estos otros ajustes. Si las tasas de flujo se establece explcitamente, de 60 L / min se utiliza normalmente. Esto puede ser aumentada a 100 l / min para entregar televisores rpidamente y permitir espiracin prolongada en la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva.

Positiva al final de la espiracin

PEEP tiene varios efectos beneficiosos y puede ser clnicamente poco utilizado. Las investigaciones en curso est examinando la utilidad de alta (> 10 cm H O) PEEP en estados de enfermedad que van desde la EPOC / asma al
2

SDRA. PEEP se ha encontrado para reducir el riesgo de trauma atelectasia y aumentar el nmero de "open" alvolos que participan en la ventilacin, minimizando as V / Q desajustes. Sin embargo, tenga en cuenta que en estados de enfermedad tales como el SDRA, el grado en que se ha comprometido la funcin de los alvolos vara enormemente dentro de los pulmones y no hay un nico "ideal" PEEP adecuada para todos los alvolos, sino una PEEP compromiso debe ser seleccionado. Uno de los efectos beneficiosos de la PEEP obvia es cambiar el agua de los alvolos del pulmn hacia el espacio intersticial perivascular. No disminuye la cantidad total de agua pulmonar extravascular. Este es un claro beneficio en los casos de cardiognico, as como edema pulmonar no cardiognico. Un beneficio adicional de la PEEP en los casos de CHF es disminuir el retorno venoso al lado derecho del corazn mediante el aumento de la presin intratorcica. La aplicacin de PEEP fisiolgica de 3-5 cm de H O es comn para prevenir la disminucin de la capacidad
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residual funcional en los pacientes con pulmones normales. El razonamiento de los crecientes niveles de PEEP en pacientes crticamente enfermos es proporcionar una adecuada oxigenacin y reducir la FiO a niveles no txicos
2

(FiO <0,5). El nivel de PEEP debe equilibrarse de tal manera que una presin excesiva intratorcica (con una
2

disminucin resultante en el retorno venoso y el riesgo de barotrauma) no se produce.

Sensibilidad
Con la asistencia respiratoria, la sensibilidad por lo general se establece en -1 a -2 cm H O. El desarrollo de ipeep
2

aumenta la dificultad en la generacin de una fuerza negativa inspiratoria suficiente para superar ipeep y la sensibilidad de ajuste. Ms reciente ventiladores ofrecen la posibilidad de percibir por el flujo inspiratorio lugar de la fuerza negativa. Sensores de flujo, si est disponible, puede reducir el trabajo respiratorio asociado con la activacin del ventilador.

Monitoreo durante el soporte ventilatorio

Monitor cardaco, la presin arterial y la oximetra de pulso (SaO
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se recomienda. La prctica de los autores con

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los pacientes estables es titular la FiO hasta el valor mnimo necesario para mantener la mxima SaO
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2.

Un gas de

sangre arterial (ABG) la medicin se obtiene con frecuencia de 10-15 minutos despus de la institucin de la ventilacin mecnica. La medida PaO arterial debe verificar las lecturas de pulso oximetra transcutnea y dirigir la
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reduccin de la FiO a un valor inferior a 0,5. La medida PaCO puede sugerir los ajustes de la ventilacin minuto,
2 2

pero debe ser interpretada a la luz de la general del paciente estado cido-base. Por ejemplo, la correccin total de la PaCO en un paciente con EPOC crnica hipercrbico dar lugar a la alcalosis metablica sin oposicin.
2

Alternativas razonables a la medicin de gases en sangre arterial en los pacientes ms estables incluyen la medicin de los gases de la sangre venosa, que dar a valores cercanos a pH arterial y la PaCO y la supervisin
2

de un final de la espiracin de CO

2.

Inspiratoria mxima y presiones meseta se debe evaluar con frecuencia, aunque hay que reconocer que las presiones se incrementarn por la presin extrapulmonar, por ejemplo, de las paredes del trax rgido o un abdomen distendido, y no reflejan el verdadero riesgo de barotrauma. En general, sin embargo, los parmetros pueden ser alterados para limitar las presiones a menos de 35 cm de H O. Volumen espiratorio se verifica
2

inicialmente y peridicamente (de forma continua, si es capaz respirador) para asegurarse de que el volumen tidal se entrega. Cualquier indicacin de una fuga de aire debe motivar la bsqueda de los puos de tubos con baja presin, puertos abiertos de tubo, o neumotrax empeoramiento. En los pacientes con obstruccin de va area, controlar la auto-PEEP.

Configuracin inicial del respirador en diversos estados patolgicos

En el mbito de urgencias, los pacientes con frecuencia requieren soporte respiratorio completo. Para la mayora de los pacientes con TCA que estn paralizadas como un componente de la induccin de secuencia rpida, CMV y A / C son buenas opciones como el modo ventilatorio inicial. SIMV puede ser mejor tolerado en pacientes no paralizados con enfermedad pulmonar obstructiva y un esfuerzo respiratorio intacto. PSV se puede utilizar cuando el esfuerzo respiratorio est intacto e insuficiencia respiratoria no es grave. La ventilacin no invasiva (CPAP, BiPAP) se puede utilizar con eficacia en muchos casos de EPOC grave y el franco suizo para evitar la intubacin traqueal. Configuracin inicial del respirador se guan por la fisiopatologa pulmonar del paciente y el estado clnico. Ajustes entonces se puede hacer para limitar el barotrauma, volutrauma, y la toxicidad del oxgeno. CPAP y BiPAP requieren que los pacientes de alerta, de cooperacin capaces de mantener de forma independiente sus vas respiratorias y estn contraindicados en presencia de un traumatismo facial.

El asma y la EPOC
La hipoxia en general, se puede corregir a travs de una alta FiO
2,

pero los pacientes con obstruccin de las vas

estn en riesgo de presiones de las vas respiratorias altas, el aliento de apilamiento principal de PEEP intrnseca, barotrauma y volutrauma. Para minimizar PEEP intrnseca, se recomienda que el tiempo de flujo espiratorio se incrementar tanto como sea posible. Hipercapnia permisiva permite una frecuencia respiratoria baja de 6-8 respiraciones por minuto para ser utilizado, as como un aumento de I: E ratio de 1:1,5 o 1:2. PEEP puede beneficiar a algunos pacientes asmticos al reducir el trabajo respiratorio y mantener abiertas las vas respiratorias durante la espiracin, pero sus efectos son difciles de predecir y deben ser monitorizados cuidadosamente. Los pacientes con asma y la EPOC estn en particular riesgo de progresin de la barotraumatic de neumotrax a tensin, una complicacin que en un principio puede parecer similar a la PEEP intrnseca fuera de control. Estas condiciones pueden ser distinguidos por el desprendimiento temporal del paciente de la ventilacin con presin positiva, y si los resultados de exhalacin en una recuperacin del pulso o presin arterial normal, el diagnstico es PEEP intrnseca. CPAP y BiPAP beneficiar a cerca de los asmticos y muchos pacientes con EPOC. Estos pacientes requieren un control cuidadoso, ya que puede deteriorarse a partir de la hipercapnia, la PEEP intrnseca, o el agotamiento respiratorio. Sin embargo, un anlisis de base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas de los ensayos con pacientes con graves exacerbaciones de la EPOC ha demostrado que el uso de presin positiva no invasiva de ventilacin absolutamente redujo la tasa de intubacin endotraqueal en un 59% (95% intervalo de confianza [IC] del riesgo relativo [RR] : 0.33 a 0.53), la duracin de la estancia hospitalaria en 3,24 das (IC 95%: 2.06-4.44 das), y el riesgo de mortalidad un 48% (IC del 95% de los RR:. 0.35 hasta 0.76)
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Sndrome de distrs respiratorio agudo

Pulmones con SDRA son tpicamente irregular inflamado y muy vulnerables a la atelectasia, as como barotrauma y volutrauma. Su cumplimiento se reduce tpicamente, y el aumento de su espacio muerto. El estndar de cuidado para el manejo ventilatorio de los pacientes con SDRA cambi radicalmente en 2000 con la publicacin de un estudio multicntrico grande, aleatorizado comparando a los pacientes con SDRA ventilados con un principio, el volumen tradicional de las mareas, de 12 ml / kg o un televisor menor de 6 ml por kg. Este ensayo fue interrumpido antes de tiempo porque el volumen tidal fue encontrado para reducir la mortalidad por mayora absoluta de 8,8% (P = 0,007). Curiosamente, plasma las concentraciones de interleucina 6 disminuy en el grupo de televisin bajo en relacin con el grupo de televisin de alta (P <0,001), lo que sugiere una disminucin en la inflamacin pulmonar.
[7]

Los autores recomiendan iniciar la ventilacin de los pacientes con SDRA con ventilacin / C a un volumen corriente de 6 ml / kg, con una PEEP de 5 y la frecuencia respiratoria inicial de 12, con ajuste a mantener un pH superior a 7,25. Todava no hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de PEEP superior a 5 cm H O, pero, en
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circunstancias debidamente supervisados, puede intentarse. PEEP intrnseca puede ocurrir en pacientes con SDRA en las altas tasas de ventilacin y deben ser observados y tratados por la reduccin de la tasa de ventilacin en la observacin directa hasta que las presiones meseta disminuir. Los autores recomiendan una presin meseta de meta de menos de 30 cm H O. Una vez que un paciente ha sido estabilizado con volmenes corrientes
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adecuados, a una presin meseta de menos de 30 cm H O, teniendo en cuenta un estudio de la presin de volver
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a arrancar la ventilacin es razonable. Varias maniobras de contratacin se han ideado para aumentar la proporcin de los alvolos ventilado en el ARDS. Estas tcnicas normalmente intentan corto plazo aument PEEP o volumen para abrir los alvolos ocluidos o colapsados. Gattinoni et al, por ejemplo, encontr que entre los pacientes con SDRA sometidos a la totalidad del pulmn TC, la aplicacin de 45 cm H O de PEEP contrat a un promedio de tejido pulmonar de 13% nuevo.
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[8]

El

Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre de prueba SDRA clnico Red, sin embargo, en una comparacin aleatoria de PEEP alta y baja, entre 549 pacientes con SDRA, no encontr ninguna diferencia estadstica en los resultados de las tasas de mortalidad y el tiempo intubado.
[9]

Pequeo, los estudios no aleatorizados han evaluado los efectos de la posicin en decbito prono y la terapia cintica en el SDRA / LPA. En un estudio del trauma y los pacientes de ciruga general, Davis et al demostraron menor duracin de la intubacin y la reduccin de la mortalidad entre su grupo de terapia cintica en decbito prono, pero este estudio no fue aleatorio.
[10]

Hipercapnia permisiva es una estrategia ventilatoria que se ha ganado el favor especialmente en el manejo de pacientes con SDRA y la EPOC / asma que de otro modo requeriran volmenes corrientes peligrosamente altas presiones y las vas respiratorias. En los pacientes sin contraindicaciones, tales como lesiones en la cabeza, accidente cerebrovascular (ACV), la presin intracraneal elevada, o inestabilidad cardiovascular, hipercapnia permisiva ha permitido que tanto la disminucin de los volmenes de las mareas, las presiones de las vas respiratorias, y las tasas respiratorias, aunque la evidencia de una disminucin en las tasas de mortalidad es incompleta.
[11]

El objetivo de pH normalmente recomendada es de 7,25.

Estrategias ventilatorias no invasivas han tenido poco xito en el tratamiento de pacientes con SDRA. Los autores recomiendan mucha precaucin y una estrecha vigilancia si la ventilacin no invasiva con presin positiva (VNI) se trat entre los pacientes con SDRA. En los ensayos de la VNI en pacientes con hipoxemia indiferenciada, la presencia de neumona o SDRA se asoci con un riesgo significativamente mayor de fracaso. Algunos subgrupos de pacientes con SDRA pueden beneficiarse de la VNI,. Sin embargo, Antonelli et al demostraron un mayor xito en la aplicacin de ventilacin no invasiva con presin positiva a los pacientes con menores puntuaciones de la simplificacin de la fisiologa aguda y ms altos ratios de PaO / FiO
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[12]
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La insuficiencia cardaca congestiva

CHF responde muy bien a ventilacin con presin positiva, que cumple una doble funcin de apertura de los alvolos y la reduccin de la precarga. Muchos pacientes con ICC se benefician de un ensayo de la CPAP no invasiva o BiPAP. Algunos de estos pacientes clnicamente mejorar tan rpidamente que la admisin de los servicios podr solicitar la interrupcin del soporte ventilatorio no invasivo, pero mucha cautela debe mantenerse si

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se intenta, pues el lquido puede acumularse de nuevo imprevisible, lo que resulta en insuficiencia respiratoria y la hipoxia. Los pacientes intubados por lo general logran adecuadamente oxigenado. PEEP puede aumentar segn la tolerancia para mejorar la oxigenacin y reducir la precarga del muelle. Sin embargo, en algunos pacientes, el gasto cardaco puede ser muy dependiente de la precarga y la facilidad de estos pacientes pueden desarrollar hipotensin postintubacin. El manejo de esta complicacin comn incluye una combinacin de terapia de fluidos, la interrupcin de la nitroglicerina u otros tratamientos mdicos, y si es necesario, las intervenciones hemodinmicas mdicos o mecnicos de apoyo.

La lesin cerebral traumtica

La hiperventilacin se recomienda tradicionalmente en el manejo de la lesin cerebral traumtica severa, pero estudios recientes han demostrado malos resultados que se consideran secundarias a la vasoconstriccin excesiva cerebral y la perfusin cerebral reducida. Sin embargo, los datos retrospectivos han demostrado disminucin de la mortalidad entre las lesiones cerebrales traumticas ventilada para PCO entre 30 y 39 mm Hg, aunque esto no ha
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sido validada de forma prospectiva.

[13]

Ventilador Resolucin de problemas - Manejo de las complicaciones en el servicio de urgencias

Las complicaciones ms comnmente encontrados en el departamento de emergencia incluyen la hipotensin hipoxia, las alarmas de alta presin y bajo volumen exhalado las alarmas. Las alarmas de alta presin se activan cuando la resistencia a la ventilacin es alta. Esto puede ser secundaria a la elasticidad pulmonar reducida o la obstruccin de las vas respiratorias o compresin extrnseca. As, los pacientes deben ser evaluados para el neumotrax, broncoespasmo, la presin abdominal elevada, Intubacin, tapones para tubos o torceduras, el tubo de morderse las trampas, la hiperinflacin dinmica / aire, agitacin psicomotora, y el empeoramiento de la distensibilidad pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar progresiva. Tubo de aspiracin y la sedacin adecuada del paciente se recomienda despus de otras causas de obstruccin se descartan. Comparacin de los picos de presin con presiones meseta puede ser til en la identificacin de la ubicacin de la resistencia, especialmente si la representacin grfica de las vas respiratorias presiones est disponible. Presin meseta se puede medir mediante la aplicacin de una breve pausa inspiratoria despus de la ventilacin. Refleja mejor el riesgo de barotrauma que la presin inspiratoria mxima, pero no es en s mismo peligroso, si la presin pleural es elevada secundaria a una pared torcica rgida o de alta presin abdominal, la presin transpulmonar (presin plateau - la presin pleural) ser baja, minimizar el riesgo de ampolla o una ruptura alveolar. Bajo las alarmas de volumen exhalado son provocados por fugas de aire. Estas son las ms frecuentemente a una tubera de ventilacin desconectarse de tubo traqueal del paciente, pero tambin se producir en el caso de deflacin globo o desprendimiento del tubo traqueal. La colocacin del tubo, el inflado del baln, y la conexin con el ventilador debe ser cuidadosamente verificada. La hipoxia despus de la intubacin puede ser secundaria a la hipoventilacin, empeoramiento de derivacin cardiaca, insuficiencia FiO Intubacin, la aspiracin, desplazamiento del tubo, o edema pulmonar. Las causas de
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las presiones de las vas respiratorias altas y bajas el volumen exhalado antes mencionados, pueden dar lugar a la hipoxia si causan hipoventilacin. A pesar del uso de medidas de seguridad numerosos casos son ocasionalmente documentado de los ventiladores estn conectados a aire comprimido u xido nitroso en lugar de oxgeno. El aumento de la FiO y el ajuste de parmetros ventilatorios para aumentar PEEP o la frecuencia respiratoria son
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tiles primeros pasos despus de fallo del equipo y la exclusin de causas mecnicas de la hipoxia. La hipotensin despus de la intubacin suele ser atribuible a la disminucin de retorno central de la sangre venosa al corazn secundaria a la elevacin de la presin intratorcica. Esto puede ser tratado con infusiones de fluidos y / o ajuste de los parmetros ventilatorios para disminuir la presin intratorcica (reduccin de PEEP, volumen corriente, y, si se sospecha de atrapamiento de aire, la frecuencia respiratoria). La hipotensin tambin puede ser secundaria a una reaccin vasovagal a la intubacin, la induccin de secuencia rpida, la sedacin, y neumotrax a tensin.

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Colaborador de la Informacin y Divulgacin

Autor Allon Amitai, MD Fellow Internacional de Emergencia de Medicina, Hospital de Rhode Island, asesoramiento personalizado, el Memorial Hospital de Rhode Island; Preceptor rascador, Brown University Medical School Allon Amitai, MD es un miembro de las sociedades mdicas: American College of Emergency Physicians Divulgacin: No hay nada que revelar. Coautor (s) Richard H Sinert, DO Profesor Asociado de Medicina de Emergencia, Profesor Clnico Asistente de Medicina, Director de Investigacin de la Universidad Estatal de Nueva York College of Medicine; asesoramiento personalizado, Departamento de Medicina de Emergencia, Kings County Hospital Center Richard H Sinert, NO es un miembro de las sociedades mdicas: American College of Physicians y la Sociedad para la Medicina Acadmica de Emergencia Divulgacin: No hay nada que revelar. Especialidad Comit Editor Steven A. Conrad, MD, PhD Jefe del Departamento de Medicina de Emergencia, Jefe del Servicio de Cuidados Crticos multidisciplinario, Profesor del Departamento de Emergencia y Medicina Interna, Universidad Estatal de Luisiana Centro de Ciencias de la Salud Steven A. Conrad, MD, PhD es un miembro de las sociedades mdicas: American College of Chest Physicians , American College of Critical Care Medicine, American College of Emergency Physicians , American College of Physicians , la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn , del Estado de Louisiana Sociedad Mdica , la Sociedad de Choque , la Sociedad para la Medicina Acadmica de Emergencia , y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos Divulgacin: No hay nada que revelar. Francisco Talavera, Farmacia, PhD Profesor Asistente Adjunto de la Universidad de Nebraska Medical Center College of Pharmacy, Editor en Jefe, de referencia Medscape Drogas Divulgacin: Medscape Empleo Salario Paul Blackburn, DO, FACOEP, mdico FACEP Asistir, Departamento de Medicina de Emergencia, el Maricopa Medical Center Paul Blackburn, DO, FACOEP, FACEP es miembro de las siguientes sociedades mdicas: American College of Emergency Physicians , la American College of Emergency Physicians Osteopata , la Asociacin Mdica Americana y la Asociacin Mdica de Arizona Divulgacin: No hay nada que revelar. John D Halamka, MD, Profesor Asociado de Medicina de la MS, la Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Chief Information Officer, CareGroup Sistema de Salud y la Escuela de Medicina de Harvard, mdico de cabecera de la Divisin de Medicina de Emergencia, Beth Israel Deaconess Medical Center John D Halamka, MD, MS es miembro de las siguientes sociedades mdicas: American College of Emergency Physicians , la American Medical Informatics Association , Phi Beta Kappa , y la Sociedad de Medicina Acadmica de Emergencia Divulgacin: No hay nada que revelar. Jefe de Redaccin Zab Mosenifar, MD Director de la Divisin de Medicina Pulmonar y Cuidados Crticos, Director de la Cofrada de la Mujer Enfermedad Pulmonar Instituto, Profesor y Vice-Presidente Ejecutivo del Departamento de Medicina, Centro Mdico Cedars Sinai de la Universidad de California en Los ngeles, la Escuela David Geffen de

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Medicina Zab Mosenifar, MD es un miembro de las sociedades mdicas: American College of Chest Physicians , la American College of Physicians , la American Federation for Medical Research , y la American Thoracic Society Divulgacin: No hay nada que revelar.

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