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Cas clinique

Fibrome cmento-ossiant du maxillaire : difcults pour le diagnostic diffrentiel et la classication


Cementoossifying broma of the upper jaw: problems in typing and differential diagnosis
BRUNO COURTOIS, CARLOS MADRID, DAMIEN DURAN, MARIE-PIERRE LABADIE

RSUM
Le brome cmento-ossiant est une tumeur bro-osseuse des maxillaires qui trouve son origine dans une anomalie de dveloppement du ligament desmodontal. Il se caractrise par un mode dvolution lent et asymptomatique. La lsion prdomine chez la femme, avec une localisation mandibulaire prfrentielle dans la rgion prmolo-molaire. Le traitement, exclusivement chirurgical, consiste cliver la masse calcie dont la surface est lisse. La rcidive est rare aprs exrse. Cette observation concerne une femme de 43 ans, qui prsente une tumfaction ligneuse de la cavit buccale, intressant le maxillaire droit, de la tubrosit la rgion centro-palatine. La formation est sessile et semble faire corps avec los. On retrouve au ple caudal de la lsion une ulcration en regard de la molaire mandibulaire antagoniste, le reste de la muqueuse est daspect normal. Le bilan radiologique rvle une image ostolytique, circonscrite par un liser d'ostocondensation bien marqu et parseme de nes radio-opacits ayant une disposition radiaire la TDM. La lsion est appendue la crte maxillaire dente, lexception dun reste radiculaire de 18. Le diagnostic de fibrome cmentoossiant a t retenu. Lexamen histopathologique de la pice opratoire a conrm ce diagnostic. Au stade initial, l'aspect histopathologique du brome cmento-ossiant nest gure diffrent de celui de la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale et de celui de la dysplasie breuse des os, ce qui complique le diagnostic diffrentiel au stade initial. Son diagnostic repose donc sur des critres pidmiologiques, cliniques et surtout radiologiques concordants. La place du brome cmento-ossiant dans la classication des tumeurs odontogniques est repenser dans le cadre dune refonte de la classication des lsions bro-osseuses dites point de dpart desmodontal. (Med Buccale Chir Buccale 2004; 10: 21-30) mots cls : fibrome cmento-ossifiant, tumeur fibro-osseuse, diagnostic radiologique, diagnostic histopathologique.

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SUMMARY
The cementoossifying broma is a benign neoplastic broosseous lesion from periodontal ligament origin. It grows slowly and is frequently asymptomatic. The tumour can affect patients over a wide age range, but most commonly appears between 20 and 40 years of age. There is a female preference and the lesion occurs mainly in the mandibule and is primarily found in the premolar and molar region. Management is exclusively surgical and allows the excision of an easily cleavable smooth-surfaced calcied mass. This case report is about a 43 year old female presenting a bony hard swelling of the right maxillary from the tuberosity to the midpalatine line. The neoplasm is intimately xed to the underlying bone by a large foot. The overlying mucosa is normal except one ulcer on the top of

Dpartement de Mdecine et de Chirurgie Buccales - Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse - 3 chemin des Marachers - 31062 Toulouse Demande de tirs part : Bruno Courtois Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse 3 chemin des Marachers 31062 Toulouse France Accept pour publication le 14 novembre 2003. Article publi par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.mbcb-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/mbcb/2004002

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the lesion caused by a mandibular molar. Radiologic examination shows an osteolytic, well-described radiolucency with, on CT slices, ne radiating radiopaque foci. The lesion originates from the upper jaw crest which is edentulous, except one root of 18. Surgical excision was performed under general anaesthesia. The microscopic examination shows an outlying broblastic proliferation surrounding orthoblastic stuctures with dystrophic calcications and in some places a pattern of brous connective tissue matched with steady lamellar trabeculae. The conclusion of the pathologist confirms the clinical diagnosis of cementoossifying fibroma. Microscopic features of the cementoossifying broma make difcult to distinguish it, in early stages, from other broosseous lesions such like periapical cementoosseous dysplasia and fibrous dysplasia. Therefore, its diagnosis is mainly based on epidemiologic, clinical and radiologic corroborating data. No practical distinction can be made between so-called cementifying and ossifying broma and they are now categorized as cementoossifying broma while the term ossifying broma must be kept to extragnathic agressive or juvenile forms. The position of the cementoossifying broma within the histological classication of odontogenic tumours should take a fresh look according to a rewriting of the classication of the broosseous lesions from periodontal ligament origin. (Med Buccale Chir Buccale 2004; 10: 21-30) key words : cementoossifying broma, broosseous tumour, microscopic diagnosis, radiologic diagnosis.

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Dans la classification des tumeurs odontogniques de l'OMS, le brome cmento-ossiant a t plac dans le groupe au groupe des tumeurs et autres lsions en rapport avec l'os. [Kramer, 1992] [1]. Ce groupe comprend d'une part des tumeurs ostogniques, d'autre part des lsions osseuses non tumorales. Le fibrome cmentoossifiant est class parmi les tumeurs ostogniques, sous-groupe qu'il forme lui seul. Il est dni comme une noformation bien limite, parfois mme encapsule, constitue de tissu breux contenant des quantits variables de matriel calcifi ressemblant de l'os et/ou du cment. Il est caractris par une croissance lente et asymptomatique ce qui le rapproche des autres dysplasies bro-osseuses (dysplasies osto-cmentaires et dysplasies breuses) parmi lesquelles on a t tent de le classer. Waldron [1993] [2] et Zacchariades [1984] [3] ont ainsi propos d'en faire une lsion tumorale broosseuse bnigne se dveloppant aux dpens du ligament desmodontal. Damjanov et Linder [1996] [4] ont suggr de crer l'intrieur du vaste groupe fourre-tout des lsions fibroosseuses, un sous-groupe spcique de lsions bro-osto-cmentaires des maxillaires allant de la dysplasie breuse des os la dysplasie ostocmentaire pri-apicale oride, incluant le brome cmento-ossifiant. Cette tumeur pose donc un

problme nosologique qui rend parfois le diagnostic diffrentiel clinique difcile, en particulier avec la forme monostotique de la dysplasie fibreuse des os. Le fibrome cmento-ossifiant prsente enn une particularit rare : son aspect histologique peut tre comparable celui de nombreuses formes histopathologiques de la dysplasie breuse des os [5]. Le diagnostic doit alors trs souvent reposer sur des considrations pidmiologiques, cliniques et radiologiques, ce qui relativise la valeur de rfrence donne l'examen histopathologique et la notion de diagnostic de certitude qui lui est souvent inconsciemment associe. Ces particularits nous ont incits prsenter un cas inhabituel de fibrome cmento-ossifiant du maxillaire chez une femme.

OBSERVATION
Une femme de 43 ans consulte pour une sensation de gne non douloureuse, localise dans la partie droite de la cavit buccale. Lors de lexamen clinique, on dcouvre une tumfaction vestibulaire maxillaire droite, intressant la tubrosit et la crte maxillaires dentes, et dbordant vers la vote palatine jusqu la ligne mdiane (Fig. 1). La tumfaction sessile est indolore la palpation, de consistance ferme et homogne. Cette masse non mobile fait corps avec los alvolaire. La muqueuse pala-

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Figure 1 : Aspect clinique de la tumfaction indure qui est xe sur la tubrosit maxillaire droite et s'tend vers la rgion palatine. Intraoral view: bony hard fixed swelling from the right maxillary tuberosity to the midpalatine line.

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Figure 2 : Orthopantomogramme montrant une image ostognique, pdicule large, implante dans la zone de la tubrosit maxillaire droite (ches). Orthopantomography : A widely pediculated osteogenic image of the right maxillar tuberosity (arrows).

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Figures 3a et 3b : Coupes TDM coronales et axiales montrant une image ostognique, limite par un liser de condensation osseuse priphrique, comportant des lments radio-opaques disposition radiaire. Coronal and axial CT slices. The voluminous tumour with bony density is surrounded by a radiopaque margin and contains radiating radiopaque foci.
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Figure 4 : Pice opratoire se prsentant comme une tumeur osseuse de 3.5 cm x 3 cm de couleur blanc nacr, lisse. Macroscopic view of the pearly-white and smooth-surfaced tumour.

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Figures 5 : Coupes histologiques. a : Formations ostoclastiques dans un stroma msenchymateux riche en broblastes et en traves osseuses lamellaires. b : Traves osseuses avec quelques rares ostocytes (K) et coque osseuse priphrique (O). Microscopic views. a : Osteoclastic cells within a mesenchymal stroma with numerous broblasts and lamellar osseous trabeculae. b : Osseous trabeculae surrounding a few osteocytes(O) ; outlying bony capsule(K).

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tine est ulcre en regard des molaires mandibulaires homolatrales ou prend leur empreinte. Le reste de la muqueuse de recouvrement est normal. Lextraction des dents 15, 16, 17 et 18 est, selon la patiente, bien antrieure lapparition de la tumfaction. Lexamen pri-buccal et la palpation des aires lymphatiques sont non contributifs comme le reste de lanamnse. Linterrogatoire tablit le caractre lentement volutif de la formation. Lorthopantomogramme (Fig. 2) montre une formation radio-opaque, exophytique, borde dun n liser de condensation, qui semble appendue la crte alvolaire maxillaire. Au sein de cette formation, on retrouve des plages dostolyses associes des traves concentriques de densit osseuse peine discernable. La partie postrieure de cette no-formation est adjacente un reste radiculaire de la 18. Lexamen tomodensitomtrique (Fig. 3a et 3b) conrme le caractre bien dlimit de la lsion qui est entoure dune corticale osseuse lgrement dense la priphrie. On retrouve des inclusions sous forme de trabcules denses, jouxtant des lacunes osseuses. Cette formation semble se dvelopper aux dpens du seul maxillaire, sans envahissement des rgions adjacentes. Le diagnostic clinique et radiologique de brome cmento-ossiant est alors propos. Le traitement chirurgical, ralis sous anesthsie gnrale, consiste en une nuclation totale de la tumeur. La voie dabord vestibulaire laisse apparatre une tumeur dont le clivage est relativement ais. Les suites opratoires sont simples et la patiente, suivie jusqu ce jour, ne prsente aucun signe de rcidive. Sur le plan macroscopique (Fig. 4), la pice opratoire mesure 3,5 cm de diamtre. Elle est ovalaire, daspect burn et de consistance dure, de couleur et de nature voquant los. Lexamen microscopique (Fig. 5a et 5b) rvle une prolifration fibroblastique priphrique, enserrant des structures ostoblastiques avec ossication imparfaite, sorganisant par endroits en trabcules rguliers dans un tissu conjonctif breux. La muqueuse susjacente est amincie, discrtement inammatoire et normalement kratinise. Des traves osseuses sont retrouves au sein dun msenchyme riche en fibroblastes et peu vascularis. Ces traves sont agences en rseau, bordes par des ranges dos-

toblastes et de quelques rares ostoclastes. On retrouve des ostocytes, enchsss dans des logettes, parsemant la pice opratoire. Le diagnostic histopathologique de brome cmento-ossiant est conrm.

COMMENTAIRES
Menzel (1872) fut le premier dcrire le brome ossiant. Le terme fut utilis par Montgomery en 1927 pour dcrire une lsion bien dlimite survenant au sein des structures osseuses du massif facial et produisant des noformations osseuses et breuses. Par la suite, la terminologie a considrablement vari: ostome fibreux, fibrome sclrosant, ostite hypertrophique ou breuse localise, ostodystrophie breuse localise et chlode osseuse sont autant de dnominations qui ont t utilises pour cette lsion [6,7]. partir de 1946, Schlumberger propose une classication unitaire des lsions broosseuses qui inclut le fibrome ossifiant comme une variante de la dysplasie fibreuse des os [8]. Cahn (1951), en dcrivant des calcifications ovodes d'aspect cmentiforme dans du tissu fibreux, distingue deux nouvelles entits, le brome ossiant et le brome cmento-ossiant, qu'il diffrencie clairement de la dysplasie breuse des os [6].Cette approche, corrobore par l'ensemble des travaux histologiques et histochimiques qui ont suivi, aboutit en 1992 dans la classification de l'OMS l'individualisation du fibrome cmentifiant et du fibrome ossifiant. Ils reprsenteraient respectivement une tumeur en rapport avec l'appareil odontognique et une noformation sans relation avec lappareil odontognique. En ralit, cette tentative d'individualisation a fait long feu. Ds 1992, dans leurs commentaires de la classification, Kramer et coll. soulignent quil est souvent difficile de distinguer le cment de l'os, deux tissus qui, de plus, ont la mme origine histogntique [1]. Eversole et coll. (1985) [9] puis Damjanof et Linder (1996) [4] jugent cette sparation arbitraire et inutile et ils proposent de rassembler les deux entits sous la dnomination de brome ossiant. Cette question n'est toujours pas tranche mais, depuis 1992, la plupart des auteurs utilise le terme

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de fibrome cmento-ossifiant (Sapp et coll. 1997 [10], Wood et Goaz 1997 [11], Cawson et Odell 1998 [12], Cawson et Binnie 1999 [5], Reichart 1999 [13]) rservant celui de brome ossiant aux rares formes extragnathiques brome ossiant juvnile et brome ossiant priphrique qui en dpit de son homonymie est une entit histologiquement radicalement diffrente. Le fibrome cmento-ossifiant est une tumeur bnigne des os ayant une ossication membraneuse. Il touche donc exclusivement les os du squelette maxillo-facial [14,15]. Il apparat le plus souvent monostotique mais il existe des formes multiples partir de cas sporadiques ou plus rarement familiaux [16,17]. Il survient gnralement entre la deuxime et la quatrime dcade, avec un ratio homme/femme de 1/5. Sa localisation est mandibulaire dans 75 % des cas, intressant la rgion prmolo-molaire [8,18,19,20]. Il se rvle par une tumfaction osseuse de croissance lente, progressive, indolore et provoque parfois le refoulement des organes dentaires sans entraner de rhizalyse. La vitalit des dents adjacentes est prserve. Il refoule galement les tissus avoisinants sans les dtruire. Sa consistance est plus ou moins ferme selon son degr de minralisation. Le brome cmento-ossiant est recouvert dune muqueuse normale. On ne retrouve pas de signes gnraux ni dadnopathies associs [21]. Le tableau clinique est trs proche de celui de la dysplasie breuse dans sa forme monostotique, ce qui explique les difficults diagnostiques au stade initial. La transformation maligne est extrmement rare [8]. Classiquement, laspect radiologique est initialement caractris par une image ostolytique, bien dlimite, se distinguant aisment de los environnant [19,22]. la mandibule, il sagit dune lacune refoulant le canal mandibulaire qui reste intact, et amincissant les corticales vestibulaire et linguale [21].Le brome cmento-ossiant peut tre dcouvert un stade prcoce, sous laspect dune image bien circonscrite, essentiellement radioclaire, prenant parfois mme un aspect pseudo-kystique. Au cours de lvolution, de fines opacits vont se dvelopper au centre de la lsion ; elles ont une

densit plus faible que celle de los environnant, mais elles peuvent tre dcouvertes prcocement par lexamen tomodensitomtrique [21,23]. un stade de maturation plus avanc, limage est compose dopacits irrgulires formant des traves osseuses concentriques, circonscrites par une ostocondensation priphrique, souvent compare une coquille duf [8,23]. Les traves osseuses ont une disposition plutt radiaire par rapport au centre de limage mais, au terme de lvolution, on aboutit une opacit presque complte de la lsion. Au maxillaire, la lsion peut tre dcouverte plus tardivement si son dveloppement se fait de faon asymptomatique dans le sinus maxillaire et/ou dans les fosses nasales. Lexploration tomodensitomtrique en fentre osseuse permet de faire le bilan dextension de la tumeur et dvaluer le refoulement des tissus environnants. On retrouve, volontiers dans les localisations maxillaires, un aspect uni- ou multiloculaire, bien dlimit par une coque osseuse dpaisseur variable. Des cloisons osseuses forment de vritables logettes au contenu hypodense. Les structures avoisinantes sont refoules, sans destruction. ce stade dvolution, le fibrome cmento-ossifiant prsente des similitudes radiologiques avec la dysplasie fibreuse, ce qui complique son diagnostic [24]. Quoiquil en soit, laspect bien dlimit dune image ostolytique pure ou en demi-teinte est vocateur de la lsion, et doit tre un lment voqu lors du diagnostic diffrentiel avec la dysplasie breuse. LIRM complte les informations obtenues par la TDM. La coque osseuse priphrique apparat hypo-intense en T2, et se rehausse aprs injections de produit paramagntique. Ce rehaussement permet de diffrencier la formation tumorale et les tissus mous environnants (muqueuse sinusienne...) [24]. Au cours de son volution, laspect macroscopique de la lsion passe progressivement d une masse de consistance molle, dallure kystique, une formation osseuse, dure, de couleur blanc nacr [22]. Les descriptions histopathologiques du brome cmento-ossifiant colliges [22,25,26] sont compatibles avec celle de cette observation. Sur le

Fibrome cmento-ossiant

plan histologique, on observe une double composante : osseuse et msenchymateuse. Des traves osseuses, labores au sein dun msenchyme presque toujours cellulaire, sont agences en rseau [22,25,27]. Le collagne est dispos en faisceaux parallles, implants sur les traves osseuses. Lexamen en lumire polarise permet de retrouver cette trame rgulire au sein du tissu osseux. On observe de petits foyers de cellules gantes [19, 28]. Au cours de la maturation, les lots dossication croissent en nombre et en volume et ils nissent par conuer. Ceci explique lvolution constante de laspect radiologique vers une radio-opacit toujours plus marque [6]. Ltude histo-enzymologique du brome cmentoossiant rvle une activit leve des enzymes oxydatives du cycle de Krebs. Paralllement, il existe une activit croissante de la phosphatase alcaline srique et de lATPase dans les cellules broblastiques du msenchyme qui ont de nombreuses expansions cytoplasmiques. La prsence des ractions ATPasiques et des phosphatases alcalines dmontre une activit fonctionnelle de la lsion qui difie une trame osseuse selon un processus dossification normal [6]. La minralisation, dintensit variable, est par endroits peu abondante, pribrillaire, prenant un aspect uniforme basophile, acellulaire et ovode. Parfois, plus massive, elle se dispose en larges plaques calciques, lamellaires, parsemes de lacunes englobant des ostocytes prexistants [22]. Lhistopathologie du fibrome cmento-ossifiant oblige revenir sur le dbat terminologique abord plus haut. Pour Cahn, les lsions dont les calcications sont formes par de los lamellaire, reprsentent les fibromes ossifiants, alors que celles dont les calcifications sont amorphes, basophiles, et donc considres comme constituer par du cment, correspondent des bromes cmentifiants [18,19,29]. Les nombreuses lsions qui contiennent les deux types de calcification sont des bromes cmento-ossiants [16]. Sciubba et Younai ont montr que la prsence ou non de cment au sein de la lsion na aucune inuence sur laspect radiologique, ni sur la clinique et moins encore sur le taux de rcidive [22]. Los et le cment sont deux entits microscopiquement distinctes, mais lorigine des cmento-

blastes et des ostoblastes est commune. Il sagit du recrutement de cellules issues de la membrane desmodontale elle-mme dorigine membraneuse qui produit galement des fibroblastes [22]. Cette hypothse a t conrme par les travaux de Cho et coll. (1988), qui ont utilis les EGF (Epithelial Growth Factors) comme marqueurs exprims par les prostoblastes, les prcmentoblastes et les prostocytes, en plus des fibroblastes issus de la membrane desmodontale [22].Dans une tude portant sur un cas familial de bromes cmento-ossiants multiples chez une jeune fille, Yih et coll. (1989) ont galement dcrit des calcications cmentiformes [17]. Enn, des calcications identiques ont t trouves dans des lsions bro-osseuses intressant la base du crne et dautres os du squelette, distance de tout tissu odontognique [17,18]. Selon Mesquita et coll. (1998), une inuence hormonale expliquerait lapparition du fibrome cmento-ossifiant chez la femme adulte alors quelle est beaucoup plus rare avant 10 ans et exceptionnelle aprs 40 ans. Les auteurs ont mis en vidence lactivit prolifrative de cette tumeur en utilisant la mthode danalyse morphomtrique et quantitative de lAg NOR (Nucleolar Organizer Region). Le NOR est une boucle dADN transcrite en ARN ribosomal et en protine. Cette boucle est associe des protines spciques qui peuvent tre visualises par une fixation largent. Cette tude montre que le brome cmento-ossifiant prsente les caractristiques des lsions bnignes avec nanmoins une activit prolifrative leve [30]. Etant donn la nature des cellules qui le composent et lactivit mtabolique de celles-ci, le brome cmento-ossiant reprsente donc un authentique processus tumoral. Le diagnostic diffrentiel pose souvent un problme complexe. Labsence des signes cliniques vocateurs permet dliminer demble toute pathologie inflammatoire ou traumatique aigu. Lvolution lente et progressive, indolore et sans trouble neurologique associ, plaide en faveur dun processus noplasique bnin. Lvolution constante de limage radiologique incite laborer un diagnostic diffrentiel en fonction des diffrents stades de maturation du fibrome

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cmento-ossifiant. Sa localisation au sein des maxillaires et son rapport troit avec les dents doivent faire voquer successivement une origine non odontognique, puis odontognique [21]. Parmi les lsions radiotransparentes non odontogniques, on distingue : Le fibrome ossifiant qui reprsente une forme agressive dveloppement extragnathique et qui, partir dune localisation gnralement maxillaire, aboutit lenvahissement des sinus paranasaux, des cavits orbitaires, des os frontaux et des structures de la base du crne. Cette volution svre, inltrante, peut entraner une asymtrie faciale, une exophtalmie, une obstruction des fosses nasales [8, 23,31]. Le brome ossiant juvnile est une tumeur de lenfant, douloureuse et croissance rapide. Elle prsente un potentiel destructeur important et une rapidit dvolution bien suprieure celle du brome cmento-ossiant [21]. Le taux de rcidive aprs traitement est lev [32]. Laspect histologique diffre du brome ossiant par une plus grande richesse cellulaire, une disposition tourbillonnante des cellules fusiformes, et des formations osseuses de type trabculaire, plutt que lamellaire [32]. En dehors de ces formes cliniques particulires, dautres lsions peuvent tre envisages : le kyste

anvrysmal dvolution rapide et douloureuse ; le kyste osseux solitaire et le granulome cellules gantes dont lge de survenue est plus prcoce [21]. Les lsions vasculaires seront cartes en raison de leur croissance rapide, de leur survenue prcoce (hmangiome) et des bruits vasculaires perceptibles (malformations artrioveineuses) [21]. Parmi les lsions odontogniques, on doit voquer la tumeur odontognique calcie de Pindborg, la tumeur odontogne adnomatode et le kratokyste odontognique. Le plus souvent, ces lsions ne poseront pas de vritable problme de diagnostic diffrentiel sur la base de leur localisation prfrentielle ou de leur volution rapidement agressive. Ce sont surtout les images radiologiques mixtes qui doivent faire voquer les tumeurs fibroosseuses des maxillaires (Tab. 1) et tout particulirement les dysplasies osto-cmentaires pri-apicales et la dysplasie fibreuse des os. Comme la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale. Le brome cmento-ossiant peut survenir dans la rgion apicale de dents vivantes. Il est rencontr le plus souvent la mandibule et il passe par des stades de maturation voisins de ceux de la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale. Mais les deux entits sopposent par le fait que le fibrome cmento-ossifiant se dveloppe

Tableau 1 : Classication des lsions bro-osseuses, daprs Wood et Goaz, 1997 [11]. I. Dysplasie breuse dysplasie breuse monostotique dysplasie polyostotique

II. Dysplasies ractionnelles de la rgion alvolo-dentaire Elles sont prsumes driver du desmodonte. On les spare volontiers en 3 entits en fonction de leur aspect radiologique bien quelles relvent dun processus histopathologique identique. dysplasie osto-cmentaire priapicale dysplasie osto-cmentaire focale dysplasie osto-cmentaire oride

III. Tumeurs bro-osseuses brome cmento-ossiant brome ossiant (agressif, extragnathique) brome ossiant juvnile

Fibrome cmento-ossiant

chez des sujets plus jeunes, que la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale prdomine dans la rgion incisivo-canine, que les lsions de la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale sont de petite taille, compares celles du fibrome cmento-ossiant. Le diagnostic diffrentiel essentiel se fait avec la dysplasie breuse ; il repose sur des critres radiologiques, histologiques, voire chirurgicaux. Contrairement au fibrome cmento-ossifiant, la dysplasie breuse prsente une image radiologique mal limite, avec un aspect en verre dpoli. Pour certains auteurs [23,26], la radiographie conventionnelle suft diffrencier les deux entits ; le diagnostic repose sur des signes radiologiques et histologiques compatibles avec une lsion broosseuse. Dun point de vue anatomo-pathologique, ces deux lsions sont en effet difcilement diffrenciables un stade prcoce. Nanmoins, dans la dysplasie breuse, lossication est anormale, irrgulire, sans ostoblastes priphriques. On retrouve des cellules broblastiques dysplasiques, associe une trame collagnique irrgulire, de nombreuses cellules gantes et des zones hmorragiques [6,33]. Ces diffrents caractres, apparaissant au stade volu de la dysplasie, permettent nalement de la diffrencier du brome cmentoossiant. Enn, sur le plan clinique, le clivage ais du brome cmento-ossiant contraste avec labsence de limites nettes entre la dysplasie et los sain : cet lment a une incontestable valeur diagnostique. Dailleurs, aprs nuclation complte, la rcidive du brome cmento-ossiant est rare alors quelle atteint un taux de 25 % pour la dysplasie breuse. Ce rsultat est probablement li une limination incomplte de la lsion qui justie, pour certains, la rsection en bloc dans les formes monostotiques [18,23]. Le traitement est chirurgical, parfois prcd dune cytoponction notamment dans les lsions radio-claires. Lnuclation, complte par un curetage de la cavit, constitue le traitement de premire intention du brome cmento-ossiant avec une surveillance clinique et radiologique [27].

Le taux de rcidive est trs faible [3,22] bien quune srie ait curieusement prsent un taux de rcidive de 28 % [27]. Le fibrome cmento-ossifiant est une tumeur bnigne des os de membrane qui pose la fois un problme pour sa nosologie et son diagnostic diffrentiel. La littrature et la clinique poussent ne plus sparer cette entit en deux lsions, ossiante et cmentiante : dabord parce que la clinique est indpendante de la nature du tissu calcifi prdominant, ensuite parce que lhistognse et laspect histopathologique de ces deux tissus, os et cment, les rend difficilement discernables. Il convient donc de qualier cette tumeur bnigne de fibrome cmento-ossifiant et de rserver le terme de brome ossiant aux formes juvniles, agressives et extragnathiques. Le fibrome cmento-ossiant est rattach aux lsions point de dpart desmodontal. Le regroupement de cette entit avec les dysplasies bro-osseuse qui comportent les dysplasies fibreuses et les dysplasies osto-cmentaires, parat logique compte tenu la fois de la grande similitude histopathologique initiale de ces lsions et de leur comportement clinique globalement peu agressif. Sur le plan histopathologique, au stade initial, le matriel fibreux du fibrome cmento-ossiant a une organisation lamellaire, celui de la dysplasie fibreuse est compos de trousseaux de bres torsads. La distinction avec la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale, qui est de plus petite taille, repose sur la prsence de limites nettes dans le brome cmento-ossiant alors que celles de la dysplasie osto-cmentaire pri-apicale sont peu marques et cette dernire peut apparatre sans vritable discontinuit avec los environnant. Dune manire plus gnrale, le brome cmentoossiant soulve le problme dune rvision profonde de la classification OMS en vue de regrouper, selon des critres tiopathogniques, lensemble des lsions dites point de dpart desmodontal.

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B. Courtois et coll.

RFRENCES
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mdecine buccale chirurgie buccale


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