ACTUALIZACIN

Tiroiditis. Tiroiditis aguda. Tiroiditis subaguda granulomatosa. Tiroiditis silente. Tiroiditis posparto. Tiroiditis de Hashimoto. Otras tiroiditis
E. Jdar Gimeno, G. Martnez Daz-Guerra, C. Rodrguez Jimnez y F. Hawkins Carranza
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

PUNTOS CLAVE Curso evolutivo. La mayora sigue un curso tpico con una fase inicial de hipertiroidismo por inflamacin celular (con liberacin incontrolada de hormonas tiroideas y tiroglobulina sin aumento de sntesis y con nula captacin de yodo que dura 2-6 semanas) seguido de un periodo hipotiroideo (mientras se regenera el tejido tiroideo daado, que dura 2-6 semanas) con, por lo general, recuperacin completa posterior Esta evolucin es tpica tanto en la tiroiditis subaguda granulomatosa (por infeccin vrica o posvrica que produce una gran afeccin del estado general, dolor en la zona tiroidea y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular) como en las tiroiditis silentes (en las que no hay clnica relevante asociada) o en las tiroiditis posparto (variante de las anteriores que se producen durante los primeros 12 meses posparto). Tratamiento. El tratamiento de este tipo de tiroiditis es sintomtico con bloqueadores beta en fase hipertiroidea (ya que los antitiroideos son intiles) y en los casos de intenso hipotiroidismo de tiroxina libre de forma temporal, los salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos suelen ser tiles si hay dolor. Clasificacin. Desde un punto de vista clnico, son tiroiditis dolorosas, adems de la tiroiditis subaguda granulomatosa, las tiroiditis agudas por infeccin supurativa (con fiebre, escalofros, disfagia y eritema sin disfuncin tiroidea y con palpacin dolorosa; la puncin-aspiracin con aguja fina para identificar el agente causal y seleccionar el antibitico) o las tiroiditis inducidas por radiacin o palpacin (autolimitadas) Son tiroiditis indoloras, adems de las tiroiditis silentes, las tiroiditis posparto y las causadas por frmacos (interfern, amiodarona, etc.), la tiroiditis linfocitaria crnica (muy prevalente, hasta en el 2% de las mujeres), que puede cursar con/sin bocio y con normo, hiper o hipofuncin tiroidea; la forma ms comn asocia hipotiroidismo progresivo y un tiroides heterogneo o micronodular Hay anticuerpos antitiroideos positivos con papel patognico en la enfermedad. Salvo los contados casos de hashitoxicosis con exceso de funcin tiroidea, el tratamiento se basa en el uso de dosis sustitutivas de T4.

Definicin, clasificacin y estadios evolutivos

El trmino tiroiditis engloba un diverso grupo de enfermedades que comparten un cierto grado de inflamacin de la glndula tiroidea (tabla 1), con causas muy diferentes que originan desde enfermedades agudas con mucho dolor tiroideo (como la tiroiditis subaguda granulomatosa o las tiroiditis infecciosas), hasta situaciones en las que las manifestaciones clnicas slo dependen de alteraciones morfolgicas (bocio) o funcionales (tiroiditis fibrosa o tiroiditis indoloras) (tabla 2). La mayora de las tiroiditis inflamatorias siguen un curso tpico con una fase inicial de hipertiroidismo seguido de un periodo hipotiroideo, con recuperacin completa posterior generalmente (fig. 1). El hipertiroidismo, cuando sucede, se debe al fenmeno inflamatorio que origina la lisis de las clulas foliculares tiroideas, lo que origina la liberacin incontrolada de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y tiroglobulina generalmente fragmentada. Se trata, por tanto, de un hipertiroidismo por lisis celular sin aumento de la sntesis de hormonas tiroideas. Esto se traduce en una baja captacin de radioyodo y la aparicin de una gammagrafa tiroidea blanca (sin captacin), a diferencia del hipertiroidismo asociado a la
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TABLA 1

Clasificacin clnica de las tiroiditis

Con dolor y sensibilidad en la glndula tiroidea Tiroiditis subaguda granulomatosa, o no supurativa, o de De Quervain Tiroiditis infecciosa aguda o subaguda Tiroiditis inducida por radiacin Tiroiditis por palpacin Sin dolor ni sensibilidad en la glndula tiroidea Tiroiditis subaguda linfoctica, indolora, silente o linfoctica con hipertiroidismo de resolucin espontnea (tiroiditis posparto como variante) Tiroiditis por frmacos (INF- o , IL-2, litio) Tiroiditis linfocitaria crnica o de Hashimoto Tiroiditis inducida por amiodarona Tiroiditis fibrosa, leosa, invasiva o de Riedel
IL: interleucina; INF: interfern.

enfermedad de Graves (hipercaptacin difusa) o a los bocios nodulares txicos (hipercaptacin de uno o varios ndulos con inhibicin del resto de la glndula). El hipertiroidismo, por su etiologa, es autolimitado, y permanece mientras quedan depsitos celulares de T4 y T3 y persiste el fenmeno inflamatorio, entre 2 y 6 semanas. Raramente puede ser permanente. La fase hipotiroidea posterior refleja la existencia de un periodo de regeneracin del tejido tiroideo tras el dao inflamatorio en el que la produccin de T4 y T3 es deficiente. Aunque tambin es variable en su duracin, suele prolongarse durante 2 a 4 o 6 semanas. Al igual que la fase hipertiroidea, puede ser permanente aunque lo habitual es la recuperacin espontnea de la normofuncin tiroidea. Las tiroiditis agudas y crnicas no tienen este curso tpico y se tratarn en sus epgrafes correspondientes.

TABLA 2

Clasificacin etiolgica de las tiroiditis segn su curso

Agudas Infecciones bacterianas (Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter) Infecciones fngicas (Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, Pneumocystis) Posradioterapia Amiodarona (puede cursar como subaguda o crnica) Subagudas Tiroiditis granulomatosa Tiroiditis silente (incluye la tiroiditis posparto) Tiroiditis por infeccin por micobacterias Crnicas Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrfica Tiroiditis de Riedel Tiroiditis por parsitos: echinococcosis, strongyloidiasis, cisticercosis Traumtica: tiroiditis por palpacin

Tiroiditis con dolor o sensibilidad tiroidea

Tiroiditis aguda
Las tiroiditis agudas son entidades poco frecuentes y se deben a la existencia de una infeccin supurativa tiroidea que puede estar causada tanto por microorganismos gramnegativos como grampositivos. En nios y adultos jvenes suelen deberse a fstulas desde el seno piriforme un remanente de la cuarta bolsa branquial que conecta el tiroides con la orofaringe que es ms frecuente en la regin latero-cervical izquierda. En personas de ms edad se citan como factores de riesgo la existencia de inmunosupresin, bocios de muy larga evolucin o degeneracin en el seno de un carcinoma tiroideo. Tpicamente el paciente consulta por dolor tiroideo que frecuentemente se refiere al odo o la garganta, de aparicin sbita. Puede haber tambin fiebre, escalofros, disfagia y eritema sobre la zona tiroidea, pero no sntomas de disfuncin tiroidea. La palpacin suele ser dolorosa, o al menos molesta, y pone de manifiesto un pequeo bocio asimtrico o una masa tiroidea unilateral. Tambin se pueden detectar adenopatas. El diagnstico diferencial por el dolor tiroideo incluye las tiroiditis subagudas y ms raramente las crnicas con hemorragias intraqusticas, neoplasias incluyendo el linfoma tiroideo y raramente las inducidas por amiodarona o la infiltracin por amiloide. La presentacin abrupta junto a la clnica acompaante suelen ser definitivas para establecer el diagnstico. Tanto el recuento leucocitario como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) suelen estar elevados aunque la funcin tiroidea es normal. La biopsia mediante puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) muestra un infiltrado por leucocitos polinucleares y se recomienda el cultivo del aspirado para intentar identificar al agente causal y seleccionar el antibitico ms adecuado. Los organismos ms comnmente identificados son Staphylococcus y Streptococcus, aunque se han comunicado diversos patgenos. Los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar infecciones atpicas por hongos, micobacterias o Pneumocystis, lo que debe tenerse en cuenta tanto en el diagnstico al presentar una clnica ms propia
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50,0

L-T4 VSG*

TSH

40 30

TSH (U/ml)

5,0 20 0,5 0,01 0 6 12 Evolucin (semanas) Hipotiroidismo Evolucin (clnica) 18 10 0

Cap. I

Hipertiroidismo

Recuperacin

Fig. 1. Evolucin funcional tiroidea de las tiroiditis inflamatorias subagudas. La inflamacin tiroidea origina lisis celular y liberacin de hormonas tiroideas con hipertiroidismo y supresin de las concentraciones de tirotropina (TSH), as como inhibicin de la captacin de yodo (Cap. I). Posteriormente se desarrolla una fase de hipotiroidismo, inicialmente con bajas concentraciones de TSH y tiroxina (T4), aunque la TSH se eleva de forma moderada despus. Durante la fase de recuperacin se observan concentraciones de TSH elevadas que se normalizan paulatinamente conforme la secrecin de T4 y triyodotironina (T3) se restaura al recuperarse las clulas foliculares. La captacin de yodo se recupera tambin paulatinamente. L-T4: tiroxina libre. *La velocidad de sedimentacin globular (VSG) est tpicamente elevada al inicio de la enfermedad en el caso de la tiroiditis subaguda granulomatosa o de De Quervain. La zona gris se corresponde con el rango normal.

L-T4 (pmol/l)

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de una infeccin crnica, indolora y frecuentemente bilateral, como para el cultivo tras puncin. La presencia de una masa tiroidea blanda y sensible exige una evaluacin inmediata con PAAF y drenaje de la coleccin, seguida de tratamiento antibitico seleccionado sobre la base de la tincin de Gram hasta disponer de antibiograma. Puede ser preciso el drenaje quirrgico de abscesos localizados por tomografa axial computarizada (TAC) o ecografa. Las potenciales complicaciones en caso de mala evolucin son la septicemia, abscesos retrofarngeos, mediastinitis o trombosis venosa de la yugular, especialmente si el tratamiento antibitico es tardo o inadecuado.

Tiroiditis subaguda, subaguda no purulenta, de De Quervain, granulomatosa o vrica

Se han implicado una gran cantidad de virus en su gnesis (infeccin vrica o inflamacin posvrica) como el de la parotiditis, Coxsackie, Influenza, adenovirus y ecovirus, aunque los intentos de identificar el agente causal suelen ser infructuosos adems de intiles, puesto que no modifican el manejo en un paciente concreto. Se ha asociado fuertemente con HLA-B35. El diagnstico puede retrasarse puesto que las manifestaciones clnicas pueden confundirse con las de la faringitis. Ocurre con ms frecuencia en mujeres (3:1) y en edades medias de la vida (entre los 30 a 50 aos). Desde un punto de vista fisiopatolgico, la entidad se caracteriza por la existencia de un infiltrado inflamatorio parcheado tpico, con rotura de los folculos tiroideos y aparicin de clulas gigantes multinucleadas en el interior de algunos folculos, que suele progresar hacia la aparicin de granulomas con fibrosis. Con el tiempo, semanas a meses, el tiroides recupera su aspecto normal, aunque pueden persistir algunos signos de fibrosis. Como ya se ha mencionado, en el curso tpico de las tiroiditis subagudas hay una fase inicial hipertiroidea y en este caso dolorosa por destruccin folicular y liberacin de tiroglobulina y hormonas tiroideas, lo que produce supresin de las concentraciones de tirotropina (TSH) (fig. 1) y ausencia de captacin de yodo (gammagrafa blanca). Varias semanas despus (4-6), el tiroides deplecionado produce una fase hipotiroidea con TSH moderadamente elevada y captacin tiroidea en vas de normalizacin. Finalmente, suele existir una recuperacin completa, aunque puede persistir el hipotiroidismo en casos de individuos con autoinmunidad tiroidea de base. Raramente se han publicado casos de larga duracin, con reactivaciones o, incluso, afectando de forma consecutiva a ambos lbulos tiroideos. Una de las series ms amplias (n = 160) en la Clnica Mayo mostr slo un 4% de recurrencias (entre 6 y ms de 20 aos despus del episodio inicial) y slo un 15% de pacientes que precisaron tratamiento con hormona tiroidea por hipotiroidismo permanente. Las manifestaciones clnicas son muy caractersticas; el paciente debuta con un tiroides aumentado de tamao y doloroso, ocasionalmente asociado a fiebre, y pueden existir sntomas de hiper o hipotiroidismo. Con frecuencia el paciente ha presentado previamente (hasta varias semanas antes) un cuadro gripal con malestar general o clnica de infec900
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cin de vas respiratorias. El inicio puede ser ms abrupto, con dolor de garganta intenso y sin antecedentes claros, aunque suele existir en la exploracin un pequeo o moderado bocio desde muy sensible hasta muy doloroso, con un dolor que puede irradiar a la mandbula o al odo. La analtica, como se comprende, depender de la fase evolutiva en la que se encuentre el paciente. No obstante suele citarse como tpica en la fase hipertiroidea una gran elevacin de T4 y T3 y una ratio T4/T3 elevada (frente a la enfermedad de Graves o el bocio txico), junto a una modesta elevacin de TSH en la hipotiroidea. El diagnstico se confirma por una VSG muy elevada (hasta 50-100) junto a una gammagrafa sin captacin. En caso de duda, especialmente si la enfermedad slo afecta a un lbulo, la citologa tras PAAF suele ser definitiva. Los autoanticuerpos antitiroideos (AbAT) son negativos (salvo autoinmunidad tiroidea previa). El tratamiento clsico son dosis elevadas de salicilatos (por ejemplo, 500 mg de cido acetilsaliclico/4-6 horas) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Si este tratamiento de primera lnea fracasa y persisten sntomas intensos, deben emplearse glucocorticoides con dosis de inicio de 40 a 60 mg de prednisona, que se reducen paulatinamente en 6-8 semanas en funcin de la evolucin de los sntomas y VSG. En caso de reactivacin al retirarlos, deben reiniciarse con una pauta de retirada ms lenta. Si los sntomas de hipertiroidismo son molestos pueden emplearse dosis estndar de bloqueadores beta (20-40 mg/8-12 horas), ya que los antitiroideos, debido a la fisiopatologa de la enfermedad, son intiles. En casos de hipotiroidismo intenso o prolongado puede emplearse T4 a dosis no plenas (50 a 100 g/da) para permitir la recuperacin glandular mediada por TSH.

Otras tiroiditis con dolor o sensibilidad

Ocasionalmente, en algn paciente, tras 5 a 10 das de ser tratado con radioyodo generalmente, aunque no exclusivamente, por enfermedad de Graves aparece tiroiditis por radiacin con dolor y sensibilidad en la zona tiroidea. Se debe a la inflamacin y necrosis de clulas foliculares por la radiacin. Las molestias suelen ser moderadas y autolimitadas y desaparecen en unos pocos das. Puede acompaarse de hipertiroidismo transitorio. La tiroiditis por palpacin, como su nombre indica, se debe a la palpacin vigorosa del tiroides ya sea en la exploracin clnica, durante la obtencin de una PAAF, durante la ciruga tiroidea ms frecuentemente paratiroidea o, incluso, tras traumatismo por ejemplo con el cinturn de seguridad tras un accidente de trfico.

Tiroiditis sin dolor ni sensibilidad tiroidea

Tiroiditis indolora o silente
Se presenta en individuos con enfermedad autoinmune tiroidea de base, con un curso clnico y hormonal similar al de la

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tiroiditis subaguda, pero sin dolor tiroideo ni elevacin marcada de VSG; se considera como una variante de la tiroiditis linfocitaria crnica (TLC). Supone hasta un 1-10% de los casos de hipertiroidismo. Ciertos frmacos pueden inducir una enfermedad tiroidea con un curso similar (ver ms adelante), aunque su patogenia no es totalmente conocida. Cuando aparece en el primer ao tras un parto o aborto se denomina tiroiditis posparto, lo que sucede hasta en el 510% de las mujeres gestantes, si bien el porcentaje de mujeres con sntomas es inferior. La fase hipertiroidea suele ser leve y corta (menos de 4 semanas) y se sigue de hipotiroidismo durante 4 a 12 semanas. Con frecuencia puede detectarse slo una de las fases. Cuando se detecta en la fase hipertiroidea debe diferenciarse de las exacerbaciones o reactivaciones de la enfermedad de Graves. Se diferencia de la tiroiditis indolora en la mayor prevalencia de elevaciones de AbAT anteparto, que suelen mostrar concentraciones ms elevadas, y en su mayor tendencia a desarrollar hipotiroidismo permanente. La tiroiditis posparto que es ms comn en mujeres con diabetes mellitus (DM) tipo 1 puede recurrir en sucesivos embarazos y causar o agravar depresin, psicosis y enfermedad de von Willebrand de tipo 1. Debe considerarse ante sntomas de hipertiroidismo de menos de dos meses de evolucin con poco o ningn aumento de tamao de la glndula tiroidea, sin la oftalmopata autoinmune o el mixedema pretibial caracterstico de la enfermedad de Graves. La captacin de yodo y las imgenes gammagrficas son similares a las que aparecen en la tiroiditis subaguda, de la que se diferencia por la presencia de un bocio indoloro, VSG normal y AbAT positivos. En las tiroiditis silentes no hay indicacin de salicilatos, AINE o glucocorticoides. En caso de hipertiroidismo florido se pueden emplear dosis estndar de bloqueadores beta. En caso de hipotiroidismo florido valen las mismas consideraciones que en la tiroiditis subaguda. Se recomienda valoracin anual de la funcin tiroidea puesto que una parte de estos pacientes termina desarrollando hipotiroidismo permanente.

Interleucina-2 Se emplea en el tratamiento de diferentes leucemias y cnceres metastsicos; tambin se ha asociado al desarrollo de tiroiditis o hipotiroidismo, aunque existen menos casos publicados. Difitoxina denileuquina Es una protena de fusin de la toxina de la difteria y el dominio de unin al ligando de IL-2, que se emplea en el tratamiento de la micosis fungoide y otras enfermedades de las clulas T, y que se ha asociado al desarrollo de hipertiroidismo con ausencia de captacin en la gammagrafa. Amiodarona Es uno de los antiarrtmicos ms empleados. Estructuralmente est relacionado con las hormonas tiroideas y se compone de un 37-39% de yodo, por lo que las dosis habituales aportan una gran cantidad de este, induciendo concentraciones en sangre y orina hasta 40 veces superiores a las normales. Esta carga de yodo puede persistir ms de 6 meses tras su suspensin por almacenarse la amiodarona en el tejido adiposo. La amiodarona puede inducir diversas alteraciones sobre la funcin tiroidea: 1. Supresin aguda y transitoria de la funcin tiroidea por bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3. 2. Hipotiroidismo por bloqueo de Wolf-Chaikoff de la liberacin de hormonas tiroideas en pacientes susceptibles tras una elevada carga de yodo. 3. Hipertiroidismo por diferentes mecanismos: a) fenmeno de Jod-Basedow por carga de yodo en un paciente predispuesto con bocio nodular; b) inflamatorio, de curso similar a una tiroiditis subaguda, y c) induccin de enfermedad de Graves. En la mayora de los pacientes tratados, el inicio del tratamiento con amiodarona se asocia a una secuencia de cambios predecibles: reduccin transitoria de T4 srica, escape del fenmeno de Wolf-Chaikoff, prdida de los efectos inhibidores de amiodarona sobre las deiodinasas tiroideas y aparicin de efecto sobre el receptor de hormona tiroidea (aumento de T4, T3, rT3 y TSH); finalmente la TSH se normaliza o queda ligeramente suprimida durante 1-3 meses. La incidencia de hipotiroidismo por amiodarona en nuestro pas (con una baja ingestin de yodo) se cifra en el 6% frente hasta un 13% en zonas ricas en yodo diettico. Tambin es ms frecuente cuando hay autoinmunidad tiroidea (anticuerpos antiperoxidasa tiroidea [AbTPO]). No suele ser necesario retirar el frmaco y, si es preciso, se puede emplear T4 con vigilancia estrecha de las concentraciones de TSH. En cambio, el manejo del hipertiroidismo por amiodarona es ms complejo por sus diferentes causas y por sus efectos en la funcin cardiaca. En nuestro medio puede aparecer hasta en el 10% de los tratados (frente al 2% en zonas de alta ingestin de yodo). El hipertiroidismo por amiodarona de tipo 1 se presenta en individuos susceptibles a enfermedad de Graves o con bocio nodular y se asocia a elevada vascularizacin en eco-doppler. El de tipo 2 se debe a una tiroiditis destructiva inducida por el frmaco con infiltracin tiroidea por histiocitos con baja vascularizacin en esa misma tcniMedicine. 2008;10(14):898-903

Tiroiditis inducida por frmacos

Tanto el interfern (INF- ) como la interleucina-2 (IL-2) o la amiodarona pueden originar tiroiditis indolora. Interfern y Usado en el tratamiento de hepatitis crnicas vricas, produce disfuncin tiroidea hasta en el 5% de los tratados; se ha asociado a tiroiditis indolora, enfermedad de Graves, hipotiroidismo o elevacin asintomtica de AbAT. Estas alteraciones suelen desarrollarse a partir de los tres meses de tratamiento, aunque pueden aparecer en cualquier momento mientras que se mantenga el mismo. En cualquier caso el riesgo es mayor en individuos con AbAT detectables antes del inicio del tratamiento y la alteracin tiroidea con ms frecuencia hipotiroidismo puede ser permanente. Como en las tiroiditis silentes, el nmero de pacientes que desarrollan sntomas es inferior al de los que muestran alteraciones bioqumicas.

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ca. En general, la gammagrafa aporta poco por bloquearse debido a las elevadas dosis de yodo. En caso de existir captacin, debe sospecharse un hipertiroidismo tipo 1. En los casos de hipertiroidismo debe intentarse la suspensin del frmaco si es posible, aunque los efectos sern diferidos. Se puede intentar el uso de antitiroideos a dosis altas en el tipo 1, aunque con frecuencia no son efectivos. En el tipo 2 se ha empleado tratamiento con contrastes yodados (por ejemplo, ipodato sdico 500 mg/da), que reducen la liberacin de hormonas tiroideas, la conversin de T4 a T3 y bloquean los efectos tisulares. Con precauciones por su raro efecto depresor sobre la mdula sea, se puede usar perclorato (para reducir el yodo intratiroideo). Los glucocorticoides a las mismas dosis que en la tiroiditis subaguda pueden tener algo de efecto en el hipertiroidismo tipo 2. Tambin se puede ensayar el litio para bloquear la liberacin de hormona tiroidea. La ciruga, si no est contraindicada, debe valorarse como solucin a largo plazo. Litio El litio empleado en los trastornos bipolares puede aumentar hasta en 4-5 veces el riesgo de tiroiditis linfoctica.

de lo que ocurre con los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH de larga accin (TSI, los antes conocidos como LATS), caractersticos de la enfermedad de Graves. No obstante, raramente puede existir hipertiroidismo tanto por efecto del dao celular (apoptosis con baja captacin) como por el predominio de anticuerpos estimulantes con captacin tiroidea de yodo incrementada. Anatoma patolgica y fisiopatolgica Histopatolgicamente el parnquima tiroideo normal est reemplazado por un intenso infiltrado inflamatorio incluso con folculos germinales linfoides con reaccin fibrtica y destruccin de los folculos tiroideos. El infiltrado inflamatorio est compuesto por linfocitos T y B, as como por clulas plasmticas (se denomina peripolesis a la presencia de clulas T y plasmticas entre las clulas foliculares). Tanto este infiltrado inflamatorio como la presencia de AbAT, especialmente AbTPO y AbTG, son casi universales en los individuos que padecen TLC. Como ya se ha mencionado, tambin se detectan otros AbRTSH y contra una protena no identificada pero presente en el coloide. Adems, en muchos pacientes se detecta inmunidad celular dirigida contra antgenos tiroideos. Se han implicado diferentes mecanismos para el desarrollo de dao tiroideo, que incluyen: 1. Similitud molecular entre antgenos tiroideos y antgenos extraos (bacterianos o vricos, por ejemplo). 2. Activacin por clulas transentes, por ejemplo virus tirotropos o linfocitos no-especficos que inducen la liberacin de las citoquinas causantes del inicio del proceso. 3. Expresin anormal de antgenos HLA de clase II inducida por una infeccin vrica, por INF- o por otros productos de clulas T activadas a su vez, por ejemplo, por una infeccin vrica. En cualquier caso, parece existir una anomala del sistema de vigilancia inmunolgica que, de alguna manera, permite desarrollar en los pacientes con TLC autoinmunidad frente a antgenos tiroideos, as como frente a otros tejidos como la mucosa estomacal, las adrenales o los ovarios. En el tejido tiroideo este fenmeno termina ocasionando la apoptosis de las clulas tiroideas mediante el sistema de sealizacin Fasligando-Fas o directamente por la accin de clulas T sobre el ligando Fas. Como factores precipitantes se han implicado el estrs, la infeccin, los esteroides sexuales, el embarazo o la predisposicin gentica, como se pone de manifiesto por la agrupacin familiar de casos, la alta recurrencia en hijos, la concordancia en gemelos o la asociacin a ciertos alelos HLA. Como otros autores, creemos que la TLC o tiroiditis de Hashimoto, junto al mixedema primario y la enfermedad de Graves, son expresiones diferentes dentro del espectro de la enfermedad tiroidea autoinmune en virtud del tipo y concentracin de los anticuerpos citotxicos, estimulantes, bloqueadores y de la inmunidad celular dominantes. De hecho, aunque la TLC suele conducir a la destruccin inmune del tiroides al perder su capacidad de almacenar yodo y de producir y secretar hormonas tiroideas, es bien conocida la hashitoxicosis, un raro hipertiroidismo leve a moderado y generalmente transitorio que pueden sufrir estos individuos.

Tiroiditis linfocitaria crnica o de Hashimoto

Epidemiologa En series de autopsias de individuos eutiroideos se puede demostrar tiroiditis focal hasta en el 30-40% de los casos que se acompaan de AbAT, especialmente AbTPO. Estos anticuerpos se detectan 4 a 10 veces ms frecuentemente en mujeres que en varones aparentemente sanos. La causa ms frecuente es la TLC o tiroiditis de Hashimoto. Su incidencia es de 3-6 casos por 10.000 personas y ao y es ms frecuente en mujeres (7:1), donde su prevalencia puede llegar al 2%. El espectro de la TLC incluye desde pacientes con AbAT claramente positivos sin alteraciones morfolgicas ni funcionales, hasta hipotiroidismo florido con o sin bocio. Se ha descrito tambin la existencia de hipertiroidismo en estos individuos (ver ms adelante). Patogenia Las dos principales variantes de la enfermedad son: TLC bocigena y TLC atrfica, estando ambas caracterizadas por la casi universal (ms del 95%) existencia de AbAT, que desempean, para la mayora de los autores, un papel en la patogenia de la enfermedad. As, el hipotiroidismo sera el resultado del ataque a las clulas foliculares tiroideas por la inmunidad celular y del dao inducido por los AbTPO esencial para la produccin de hormonas tiroideas y para la organificacin del yodo y de los anticuerpos antitiroglobulina (AbTG) la protena encargada de almacenar el yodo en el coloide y de la que se obtienen las hormonas tiroideas. Estos anticuerpos son policlonales de tipo IgG1 e IgG3 con variable capacidad de atravesar la placenta y de fijar complemento. Los anticuerpos antirreceptor de TSH (AbRTSH) tambin son policlonales de tipo IgG y aunque pueden tener un papel en el crecimiento anormal de la glndula, se acepta que bloquean el receptor a diferencia
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Manifestaciones clnicas La TLC se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por un aumento indoloro difuso o nodular de la glndula tiroidea, que es ms prevalente en mujeres de edad media. Aunque los pacientes pueden ser eutiroideos, con frecuencia se termina desarrollando a largo plazo hipotiroidismo. Diagnstico El diagnstico se establece por el hallazgo de un bocio firme indoloro liso o rugoso a nodular, generalmente en una mujer joven aunque puede presentarse a cualquier edad, no siendo raro en nios y adolescentes junto a ttulos elevados de AbAT: AbTPO o AbTG en un paciente con eutiroidismo o hipotiroidismo clnico o subclnico. Raramente es necesaria una puncin-biopsia para confirmar el diagnstico. En raras ocasiones pueden aparecer, adems del intenso infiltrado inflamatorio antes mencionado, clulas de Hrtle que pueden complicar el diagnstico diferencial. Tratamiento Se considera adecuado el tratamiento con T4 cuando existe hipotiroidismo clnico o en caso de hipotiroidismo subclnico (con L-T4 y T3 total normales) si se detecta bocio o si ste crece en el seguimiento, si hay AbAT positivos o si la concentracin de TSH es superior a 10 U/ml. La ciruga slo est indicada excepcionalmente. Aunque es realmente raro, puede sospecharse el desarrollo de un linfoma cuando aparece un rpido crecimiento tiroideo junto a sensibilidad y dolor.

adherido a planos profundos, lo que lo suele hacer sospechoso de malignidad en la evaluacin clnica. El diagnstico suele requerir biopsia abierta por la dificultad o imposibilidad de puncin, mientras que el tratamiento suele ser quirrgico para aliviar los sntomas compresivos. Se ha empleado tamoxifeno con mejora de la evolucin de la enfermedad en algunas ocasiones; los corticoides tambin han aportado mejora sintomtica en algunos casos. La ciruga, que puede llegar a ser tcnicamente muy compleja, est indicada en caso de compresin traqueal o esofgica sintomtica. Como ya se ha mencionado, la etiologa y clasificacin de esta tiroiditis ha sido controvertida. Existe una asociacin entre la tiroiditis de Riedel y la fibrosis idioptica, que puede localizarse en retroperitoneo, mediastino, rbol biliar, pulmones y rbitas oculares, por lo que se considera una enfermedad esclerosante primaria.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa Groot LJ. Hashimotos thyroiditis. En: De Akamizu T, Amino N, DeDisease Manager. MA, USA: Endocrine EduGroot LJ, editor. Thyroid Burman KD. Overview of thyroiditis. En: Rose BD, editor. Up to Date. Wellesley, MA, USA: 2007. KD. Painless thyroiditis. En: Rose BD, editor. Up to Date. We BurmanMA, USA: 2007. llesley, of Hashimotos Davies TF. Pathogenesis BD, editor. Up thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis). En: Rose to Date. Wellesley, MA, USA:
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Otras tiroiditis
La tiroiditis leosa, invasiva, fibrosa o de Riedel es una rara enfermedad de etiologa y clasificacin discutida, que suele afectar a mujeres de edad media y que debuta con sntomas compresivos tras el desarrollo generalmente largo e insidioso de un bocio indoloro. Con frecuencia origina compresin de la trquea, esfago, vasos sanguneos cervicales o de los nervios recurrentes. El examen del tiroides pone de manifiesto una importante alteracin de la estructura normal con infiltracin por eosinfilos y macrfagos, y sobre todo una enorme fibrosis que puede sobrepasar a la glndula tiroidea y afectar a los tejidos prximos, aunque generalmente no suele acompaarse de cambios en la funcin tiroidea. En cambio, no es rara la presencia de ttulos elevados de AbAT. La exploracin muestra un bocio indoloro, de duro a ptreo, que puede hacer imposible la puncin con aguja fina por su dureza extrema. Con frecuencia es asimtrico y est

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