UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

Sndromes Coronarianas
Agudas
Humberto Villacorta
Prof. Adjunto de Cardiologia

um termo que engloba todas as situaes em que os sintomas, sinais e exames complementares apontam para uma ISQUEMIA MIOCRDICA AGUDA

Sem supradesnvel de segmento ST (SSST) Angina instvel: marcadores de necrose miocrdica (MNM) normais IAM SSST: MNM elevados
Com supradesnvel de ST (CSST) IAM CSST

ATEROSCLEROSE TPICA

ROTURA DA CAPA FIBROSA

EROSO SUPERFICIAL

Sem Supra de ST

Com Supra de ST
Davies MJ Heart 83:361, 2000

Instvel
Cp. fibrosa Poucas fina CMLs
Cls. inflamatrias Mais CMLs

Estvel
Cp. fibrosa espessa Ausncia de cls. inflamatrias

Eroso do endotlio

Endotlio intacto Macrfagos ativados Clulas espumosas

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

CML = clulas musculares lisas

Papel das Plaquetas na Aterotrombose

1

Adeso

Agregao

Fibrinognio GP IIb/IIIa

Ativao (ADP, tromboxane A2)

Angina Instvel IAM SEM supradesnivelamento de ST

Diagnstico Quadro Clnico Tratamento Inicial ECG Marcadores de necrose miocrdica (MNM) Ecocardiograma Cinecoronariografia Estratificao de risco Tratamento

80% tm histria prvia de doena cardiovascular Fatores de risco para DAC Dor precordial: em repouso, dura mais de 20 min., intensa e de incio recente (<1ms), progressiva Equivalente anginoso: dispnia, epigastralgia, gases 20% a 25% dos IAM no fatais passam despercebidos (diabticos, mulheres, idosos)
Ex. fsico pode ser normal ou: palidez cutnea, sudorese, taquicardia, B3, B4, estertores pulmonares, sopros cardacos (IM aguda)

Normal
Infradesnivelamento de segmento ST (corrente de leso subendocrdica) ou supradesnivelamento transitrio (leso subepicrdica: espasmo, angina de Prinzmetal) Alteraes de onda T: isquemia subepicrdica ou subendocrdica

Ponto J

Isquemia subepicrdica

Isquemia subendocrdica

CKMB
CKMB-massa Troponina T e I

Outros: CPK, mioglobina

ENZIMAS NO IAM
50

Mltiplos do nvel de corte

20

A Mioglobina B Troponina C CKMB D Troponina em AI

10

5 2

C A
Limite IAM

D
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Dias aps incio do infarto

No essencial para o diagnstico Alteraes segmentares Complicaes: insuficincia mitral aguda (disfuno de msculo papilar), disfuno miocrdica

Nos pacientes de alto risco, deve ser feita em 48 h Risco intermedirio: definir caso a caso Em pacientes com suspeita de SCA (baixo risco), cuja avaliao no invasiva foi positiva Define a artria culpada pelo evento Define a anatomia da rvore coronariana Ventriculografia: avalia a funo ventricular Avalia complicaes: insuficincia mitral Auxilia na estratgia teraputica: trat. medicamentoso vs ICP vs cirurgia de RM

Braunwald TIMI RISK GRACE

Histria Idade >70 anos Diabetes mellitus Angina ps-IAM, dor recorrente Doena cerebrovascular prvia, doena vascular perifrica Apresentao Clnica Classe III de Braunwald (dor em repouso lt. 48 h) Insuficincia cardaca ou hipotenso Arritmias cardacas

ECG Desvio de ST >0,5 mm Inverso de onda T > 3 mm Marcadores bioqumicos Troponina T ou I Protena C reativa Peptdeo natriurtico (BNP ou NT-pro-BNP) Glicose, creatinina

Ecocardiograma Frao de ejeo reduzida Cinecoronariografia Trombo, doena trivascular

10

Quartile 4 (n=630)

P<.001

Mortality (%)

6
Quartile 3 (n=632) 4 Quartile 2 (n=632) 2 Quartile 1 (n=631) 0 0 50 100 150 200 250 300

Days After Randomization

de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.

35
Caractersticas

% bito/IM/Revasc em 14d

30 25 20 15 10 5 0 0-1 2 3 4 5 >6 N de caractersticas

Idade > 65 anos >3 fatores risco DAC Uso prvio AAS Alt. ST no ECG inicial Angina repouso <24h (2x) Marcador srico + Leso Co >50% (prvia)

Antman EM et al. JAMA 2000;284:835

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/

Alto

Intermedirio

Baixo

CAT

Escores CAT ou MNI

Mtodos no invasivos

Alvio da dor: antianginosos (nitratos), morfina Passivao da leso coronariana: antiplaquetrios e antitrombticos Reduo da isquemia residual: betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima de converso, estatinas Preveno secundria de longo prazo: clnico, ICP, cirurgia de revascularizao miocrdica

Venodilatador e vasodilatador coronariano Alvio da dor No alteram mortalidade Inicialmente 5 mg SL Nitroglicerina IV: 5 a 10 /min

AAS Clopidogrel e ticlopidina Heparina no fracionada Heparina de baixo peso molecular: enoxaparina Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa das plaquetas

Bloqueia a sntese do tromboxane A2 Usar em todos os pacientes, imediatamente Dose 200 a 325 mg VO Contraindicao: hipersensibilidade AAS

Derivados tienopiridnicos que inibem a agregao plaquetria por inibio do difosfato de adenosina (ADP) sobre os receptores plaquetrios Ataque: 300 mg VO (4 comps) Manuteno: 75 mg/dia VO (1 comp) Ticlopidina pode ser opo na ausncia de clopidogrel

0.14 Cumulative Hazard Rate 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0
* In combination with standard therapy The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Placebo + ASA*

11.4%

9.3%
Clopidogrel + ASA*

20% RRR P < 0.001 n = 12,562

3 6
Months of Follow-Up

12

Preferir heparina de baixo peso molecular (HBPM, enoxaparina) Dose: 1mg/Kg 12/12 h, por 3 a 5 dias Heparina no fracionada deve ser usada na indisponibilidade de HBPM ou possibilidade de CAT precoce (ataque 5000 UI em bolus, seguida de infuso de 1000 UI/h)

Somente em pacientes de ALTO RISCO Troponina positiva Menos usado atualmente Abciximab: somente nos pacientes que vo a CAT (na presena de trombos); feito na sala de hemodinmica Tirofiban: na sala de emergncia ou UCO Ataque: 0,4 /Kg/min em 30 min. Manuteno: 0,1 /Kg/min por 48 h

Betabloqueadores Antagonistas de clcio: quando os betabloqueadores so contraindicados ou na suspeita de espasmo coronariano Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) Estatinas: atorvastatina

Baixo Risco Risco Intermedirio - AAS - AAS - Heparina - Heparina - Clopidogrel - Clopidogrel - Atorvastatina - Atorvastatina - Estratgia - Estratgia Invasiva? conservadora

Risco elevado - AAS - Heparina - Clopidogrel - Inibidor GP IIb/IIIa - Atorvastatina - Estratgia invasiva precoce (<48h)

B-Bloqueador, IECA, nitrato, morfina para todos os grupos.

IAM com supradesnivelamento de ST

HISTRICO - MORTALIDADE
40
Mortalidade hospitalar %
30

30

20

15

10

6,5

0
ERA PR-UC ERA UC ERA REPERFUSAO

DIAGNSTICO
Exame clnico
Eletrocardiograma Marcadores de necrose miocrdica Ecocardiograma Cinecoronariografia

Dor tpica: precordial ou retroesternal, em aperto, durao >30 min., irradiao para MSE, ombro ou pescoo, s vezes sem alvio com nitrato. Nusea, vmitos, sudorese fria, palidez cutnea
Apresentao atpica: equivalentes anginosos (dispnias, cansao), arritmias, dor atpica

Killip I: sem estertores Killip II: estertores nas bases Killip III: estertores at tero mdio ou at pice Killip IV: choque cardiognico

ELETROCARDIOGRAMA NO IAM
Localizao
Extenso Fase evolutiva: fase superaguda,

aguda e subaguda

IAM anterior extenso em fase aguda

IAM lateral alto (pequeno) em fase superaguda

IAM nfero-apical e dorsal em fase superaguda

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disseco artica
Miopericardite

Tromboembolismo pulmonar
Esofagite hrnia hiato Pancreatite Colelitase Doenas da coluna vertebral

COMPLICAES
Expanso Extenso
Reocluso Reinfarto

Angina Ps-Infarto
Complicaes Mecnicas (IM, CIV, rotura de parede livre) Insuficincia Cardaca Choque Cardiognico Pericardite

REINFARTO
NOVOS EPISDIOS
Dor precordial tpica Elevao enzimtica (CKMB) Alterao segmento ST

ESTRATIFICAO DE RISCO

PS-IAM
Apresentao Inicial Curso hospitalar

ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAM SUPRA ST

Histrico Idade > 75 anos 65-74 anos DM ou HAS ou angina Exame clnico PAS < 100 mmHg FC > 100 bpm Killip II IV Peso < 67 Kg 3 2 2 Pontos 3 2 1 Escore de risco Mortalidade no 30 dia em (%)*

0
1 2 3 4 5 6 7

0,8
1,6 2,2 4,4 7,3 12 16 23 27 36

Apresentao clnica
Elevao de ST na parede anterior ou bloqueio do ramo esquerdo

1 1

8 >8

Tempo de apresentao > 4h

Escore de risco = Variao de pontos (0-14)

*Critrios de incluso (ilegvel para terapia fibrinoltica); DP>30 min. ST, incio dos sintomas < 6h

CURSO HOSPITALAR
Funo ventricular

Reinfarto - Isquemia recorrente

FUNO VENTRICULAR E MORTALIDADE

AVALIAO DA FUNO

VENTRICULAR
Ecocardiograma
Ventriculografia radioisotpica

Estratgia no Paciente No Tratado

com ICP Primria de Acordo com o Risco

Alto Intermedirio Baixo

CAT

CAT

Mtodos
no invasivos?

Morfina, monitor cardaco Oxignio Nitrato AAS Betabloqueadores VO Clopidogrel

OU

Interveno coronariana percutnea primria

Tromblise qumica

Angioplastia X Tromblise Mortalidade

Estudo EQ Estudos Zijistra Ribeiro Grinfeld DeWood Grines Gibbons Ribichini Garcia Gusto-II Total Ang. 2.0% 6.0% 9.3% 6.5% 2.6% 4.3% 0.0% 3.2% 5.7% 4.4% Tromblise 7.4% 2.0% 10.3% 4.5% 6.5% 3.6% 2.4% 10.6% 7.0% 6.5% 0 0.5 Ang. melhor 1.0 1.5 2.0 Tromb melhor Odds ratio e 95% I.C.

t-PA Estudos

t-PA Aceler. Estudos

IPC x Fibrinoltico
% Eventos em 4 a 6 semanas
12

p=0002
10 8 6 4
2,5 7 5 9

N = 7739

p=0003
7

p<0001
6,8

IPC FIB
p<0004
2 1

2 0
MORTE C/ CHOQUE MORTE S/ CHOQUE ReIAM N/ FATAL

AVC

Keeley, LANCET 2003

Resultados da IPC de acordo com tempo reperfuso (Zwolle)

Cedo < 3h N = 215 Sucesso IPC Reocluso Reinfarto 94% 5% 1% Intermedirio 3-6h N = 187 87% 8% 3% Tarde 6-24h N = 88 85% 14% 8%

P valor

0,06 0,04 0,01

6 meses

Mortalidade

3%

8%

13%

0,003

Vant Hof, EHJ 1998

GP IIb/IIIa (Abciximab) feito na sala de hemodinmica Tempo porta-balo deve ser inferior a 90 min Caso contrrio preferir a tromblise qumica

Estreptoquinase: 1,5 milhes UI em 1 h No necessita de heparina aps a tromblise Alteplase (rtPA): Forma usual (delta T >6 h) = 10 mg bolus + 50 mg em 1 h + 40 mg em 2 h (Total 100 mg em 3 h)
necessrio usar HEPARINA no fracionada aps

Maior benefcio em 6 h Acima de 12 h no h benefcios Contraindicaes absolutas

Hemorragia intracraniana prvia Leso vascular cerebral conhecida Neoplasia intracraniana conhecida AVE isqumico nos ltimos 3 meses Suspeita de disseco de aorta Sangramento ativo Trauma fechado craniano nos ltimos 3 meses

Contraindicaes relativas
HAS grave, no controlada (PAS>180 ou PAD>110 mmHg) AVE isqumico h mais de 3 meses Parada cardiorrespiratria traumtica ou prolongada (>10 min.) Grande cirurgia nas ltimas 3 semanas Esposio prvia a estreptoquinase com mais de 5 dias (fazer rtPA) Gravidez lcera pptica ativa

Novos fibrinolticos

t-PA acelerado 100 mg/90 min

Tenecteplase Bolo nico (30 50 mg)

Reteplase 2 Bolos de 10U com 30 min de intervalo

ASA + HEP no fracionada

ASA Enoxaparina

ASA Heparina

Reduo ou desaparecimento da dor Reduo do maior supradesnvel de ST em 50% Arritmias de reperfuso: ritmo idioventricular acelerado (RIVA), extra-sstoles Pico precoce de enzimas

Inibidores de enzima de converso de angiotensina ou bloquadores do receptor de angiotensina Estatinas: atorvastatina

Inibidor de aldosterona (eplerenone): nos casos com disfuno miocrdica (FE<40%)