Allergies par piqres et morsures darthropodes hmatophages

Une superproduction coproduite par MM. les Dr :

E. BEAUDOUIN :
Service dAllergologie, CH Jean Monet, pinal ; UF dAllergologie CH, Remiremont

F. BOUCHET : Facult de Pharmacie, Reims. F. LAVAUD:

Dpartement des Maladies Respiratoires & Allergiques, CHU de Reims.

C. PONVERT:

Dpartement de Pdiatrie, Service de Pneumologie & Allergologie, CHU Necker-Enfants Malades, Paris.

Classification simplifie des arthropodes

Antennifres - crustacs - myriapodes - insectes (en jaune : arthropodes responsables de ractions allergiques et pseudo-allergiques par inoculation de salive)

Chliifres - mrostomes (xiphosures) - arachnides (acariens, aranides, scorpionids, tiques) Arthropodes Mollusques Cphalopodes Vertbrs - poissons - batraciens - reptiles - oiseaux - mammifres (dont lespce humaine)

Classification simplifie des insectes

(en jaune: insectes responsables de ractions allergiques et pseudo-allergiques)
Aptrygognes (sans ailes) Thyranoures (lpismes, etc.) Archiptres (termites, libellules, phmres) Orthoptres (blattes, criquets, sauterelles, phasmes, etc.) Hmiptres - htroptres (punaises) - homoptres (cigales) - phytophtres (pucerons) - aptres (poux) Nvroptres (fourmilions, phryganes, etc.) Coloptres - malacodermes (carabes, coccinelles, ncrophores, etc.) - vsicants (cantharides, mylabres, etc.) - mlalonthoddes (vrillettes, hannetons, charanons, etc.) Hymnoptres - trbrants/porte-scie (ichneumons, galles) - aculates/porte-aiguillon (apids, vespids, formicids) Lpidoptres (papillons) Diptres - nmatocres (cousins, moustiques/anophles, simulies) - brachycres (mouches, taons) - aphaniptres (puces)

Insectes

Ptrygognes (ails)

Les diptres (rappel entomologique)

(en jaune: insectes responsables de ractions allergiques et pseudo-allergiques)

Aptrygognes (sans ailes)

Archiptres Orthoptres Insectes Hmiptres Nvroptres Coloptres Ptrygognes (ails) Hymnoptres Lpidoptres Diptres - nmatocres (cousins, moustiques/anophles, simulies) - brachycres (mouches, taons) - aphaniptres (puces)

Moustiques : introduction
Place dans la classification entomologique : arthropodes
diptres nmatocres moustiques : - 2000 3000 espces dans le monde (Culex, Aedes, Anophle,) - moustique commun = Culex pipiens

Insectes piqueurs = femelles hmatophages

risques infectieux (dengue, paludisme, fivre jaune, etc.) ractions normales : papules prurigineuses transitoires de 2-20 mm ractions allergiques possibles

Moustiques : Culex pipiens

Moustiques : cycle

Adulte (Anophle)
Oeufs

Nymphe

Larve

Moustiques : manifestations cliniques

1) Ractions immdiates
locales importantes : - dme inflammatoire, indur, douloureux, transitoire 24 h - sujets sensibiliss ou histamino-librateurs (atopiques) gnralises : - dme de Quincke, urticaire aigu, choc anaphylactique - sujets sensibiliss - pas de prdisposition lie au terrain atopique

2) Ractions non immdiates/retardes

chronologie : 2 8-24 h en gnral sujets sensibiliss (raction dHS) locales : - dme inflammatoire, indur, prurigineux, persistant 7 jours - parfois : ractions phlyctnulaires, bulleuses, phnomne dArthus, prurigo persistant gnralises rares : maladie srique (fivre, arthralgies)

Moustiques : manifestations cliniques

Prurigo strophulus persistant

Ractions locales importantes immdiates et acclres

Moustiques : les allergnes

Allergnes naturels (salivaires)
Nb : 3 16, dun PM de 16 95 kDa (Rev. in : Peng et al,
1998)

Aed a 1 (68 kDa), Aed a 2 (37 kDa), Aed a 3 (30 kDa) Simons et al, 2001 (tude de 28 patients allergiques) : TC (+) - Aed a 1 .. 43 % - Aed a 2 .. 11 % - Aed a 3 .. 32 % Allergnes spcifiques despces communs diverses espces (Aed a 1 et a 2)

Allergnes recombinants : Aedes aegypti

Lallergie aux moustiques : volution naturelle

4 tapes voluant sur plusieurs annes
(Peng et al, JACI 1998 ; Reunala et al, ACI Intern 1996)

1e tape : ractions retardes

- phase tardive dune raction dHSI, HS semi-retarde et/ou HSR ?

2e tape : ractions mixtes

- immdiates et retardes

3e tape : ractions immdiates 4e tape : phase de tolrance

- gurison clinique, associe une lente augmentation du taux des IgG spcifiques, dautant plus rapide que le sujet est piqu frquemment

Moustiques : bilan allergologique

1) Extraits commerciaux pour pricks et IDR - non standardiss (corps totaux de C. pipiens, Stallergnes) - sensibilit et spcificit mauvaises - intrt/avenir des allergnes recombinants

2) IgE spcifiques : Cap-RAST (A. communis Pharmacia) - sensibilit et spcificit (probablement mauvaises)

Ractions aux moustiques : traitement

1) Traitement prventif :
rpulsifs usage collectif : insecticides (bombes, plaquettes, serpentins, moustiquaires de fentre et de lit, etc.) rpulsifs usage personnel : - crmes/lotions (citronelle, dithyltoluamide, etc) - vitamine B1 per os .... mais odeur !!!

2) Traitement curatif :
ractions locales : antihistaminiques ( dermocorticodes) corticodes po DS dans les ractions trs tendues et persistantes (Beaudouin, 2001) ? ractions systmiques : traitement durgence adapt : anti-H1, corticodes, adrnaline DS : si facteurs de risque dexposition majeurs en milieu hospitalier (extraits non standardiss) efficacit non valide

Simulies : gnralits
Taxonomie : diptres nmatocres
( moucherons noirs de 1-5 mm) Stades de diffrenciation : plusieurs Insectes piqueurs = femelles Attaques massives : possibles Vosges (1978) Bords de la Neum (1985)

Simulies : gnralits

Simulies : risques dexposition

Temps : ensoleill et chaud + humidit relative leve
(printemps > temps orageux dt/automne)

Campagne :
jardin, sous-bois, compost, vignes bordure de cours d eau extrieur des btiments, proximit dune source de chaleur ou de CO2 (moteurs)

Priode de la journe : dbut ou fin Jambes dcouvertes

Simulies : stades de diffrenciation

3- Larves

2- Oeufs

4- Nymphes

1- Cours deau + herbes flottantes favorables au dveloppement au dveloppement larvaire des simulies

5- Simulie femelle (taille relle = 3mm)

6- Simulie en MEB

Simulies : pice buccale

Pice buccale de simulie

Simulies : ractions cliniques

Ractions normales : locales trs inflammatoires,
souvent centres sur un point hmorragique

Ractions (pseudo) allergiques immdiates

Locales : trs inflammatoires Gnralises : tous stades possibles (urticaire angiooedme, asthme, jusquau choc anaphylactique)

Ractions (pseudo) allergiques chroniques

Nodules pigments, eczmas, prurigo durable ( 1 an) Cicatrices atrophiques, parfois nodulaires

Simulies : ractions cliniques

Ractions normales :

Ractions locales trs inflammatoires, souvent centres sur un point hmorragique

Simulies : ractions cliniques

Ractions pathologiques immdiates/acclres

(1)

(2)

(3)

Point de piqre

Aspect purpurique et dme (1) + ncrose centrale 48 h (2)

Ractions locales trs oedmateuses (3)

Simulies : physiopathologie, traitement

1)Substances responsables = salivaires 2)Physiopathologie
- histamine, anti-coaguline, enzymes :
ractions toxiques

- enzymes :
ractions dHS ?

- allergne(s) : inconnu(s)

3)Traitement : mesures prventives et curatives

(idem moustiques)

Taons (1)
1) Espces : Chrysops, Haematopota, Tabanus 2) Morsure trs douloureuse + proximit de btail (chevaux +++) : insecte gnralement identifi 3) Manifestations cliniques :
Ractions locales :
les plus frquentes oedmateuses +++ prurigineuses +++ douloureuses +++ chronologie : immdiate ou retarde

Ractions systmiques immdiates rares : tous

stades possibles

Taons (2)

Chrysops

Tabanus

Taons (3)

Taon en activit de piquer

Pice buccale et gros yeux multicolores

Aspect en MEB

Taons (4)
dme invalidant (24 h) aprs piqre de taon au 3 me doigt de la main gauche + raction bulleuse interphalangienne des 2me et 3me doigt

Taons (5)
1) Physiopathologie : mcanisme immunologique/ractions immdiates Tests cutans (extraits de corps entiers)
parfois positifs sensibilit et spcificit probablement mauvaises

CAP-RAST (corps entiers de Tabanus) : positifs chez 20/25 sujets

symptomatiques (Lavaud et al, 1999)

2) Allergnicit : Prsence dIgE spcifiques (69 kDa) (immunoblott) (Hermer, 1998) Sensibilisations croises probables entre espces de taons Sensibilisations croises probables hymnoptres/taons (Freye, 1996) 3) Prvention et traitement : mesures d viction (si possible) et traitement identique celui des piqres de moustique.

Puces
Espces concernes : une 20taine Aspects cliniques
ractions locales : papuleuses/eczmatiformes 10 cm ractions gnralises : non

Ractivit croise
entre espces de puces
allergnes communs (?) ractivit cutane particulire (?)

avec salives dautres insectes

allergnes communs ou proches (?) ractivit cutane particulire (?)

Prvention et traitement
viction antihistaminiques dermocorticodes corticodes per os

Puces

Puce

Piqres de puce

Classification simplifie des insectes

(en jaune: insectes responsables de ractions allergiques et pseudo-allergiques)

Aptrygognes (sans ailes)

Archiptres Orthoptres Insectes Hmiptres - htroptres (punaises) - homoptres (cigales) - phytophtres (pucerons) - aptres (poux) Nvroptres Coloptres Hymnoptres Lpidoptres Diptres

Ptrygognes (ails)

Punaises
Punaises (triatomes) = insectes hmiptres
htroptres
Piqres nocturnes (tronc et face) Ractions gnralement de chronologie acclre/retarde :
locales : papules de grande taille et persistantes (dure 8j) systmiques rares :
urticaire angio-oedme, troubles digestifs anaphylaxie gnralise : exceptionnelle

Bilan allergologique
mise en vidence dIgE spcifiques (RAST artisanaux) ? TC : pas dextrait commercialis

Prvention et traitement :
viction antihistaminiques dermocorticodes corticodes per os

Punaises

Les tiques (rappel entomologique)

Antennifres - crustacs - myriapodes - insectes Chliifres - mrostomes (xiphosures) - arachnides (acariens, aranides, scorpionids, tiques) Arthropodess Mollusques Cphalopodes Vertbrs - poissons - batraciens - reptiles - oiseaux - mammifres (dont lespce humaine)

Tiques : gnralits
1) Taxonomie : 3 familles de tiques
Ixodidae (tiques dures) : Ixodes
plus de 800 espces dans le monde Ixodes Ricinus = tique commune (+++ en Europe)

Argasidae (tiques molles) Nuttaliellidae

2) Morphologie : corps non segment, 4 paires de

pattes, 1 appareil piqueur antrieur

3) Taille adulte
mle = 2,5 mm femelle = 4-11 mm

Tiques : cycle volutif

Cycle : larve nymphe adulte
- dure : variable en fonction des conditions climatiques (quelques mois annes) - chaque stade volutif (printemps et automne notamment), la tique se charge de sang sur lhte, puis se dtache maturation

Tiques : pathologies lies aux piqres

1) Risque infectieux prdominant :
fivre Q, fivre boutonneuse mditerranenne, maladie de Lyme, tularmie, encphalite virale tique, babsiose

2) Ractions locales : ractions inflammatoires

- de chronologie gnralement non immdiate - souvent importantes et durables (plusieurs jours/semaines)

3) Ractions allergiques gnralises :

rares (0,5% des ractions allergiques aux insectes (Solley, 1990; tudes australiennes sur Ixodes holocyclus) traitement : exrse prcautionneuse de la pice buccale, et traitement adapt la gravit, pas de DS

Tiques : Ixodes
Agent responsable = Ixodes ricinus (tique du chien) Ractions locales
- plus ou moins tendues (Beaudouin, 1997) - gnralement non immdiates (inflammation non spcifique ou raction dHSR ?)

Ractions gnralises (Moneret-Vautrin 1998)

- aspects cliniques : urticaire angio-oedme, ractions anaphylactiques plus ou moins graves - chronologie : tantt immdiate, tantt non immdiate

Physiopathologie
- ractions immdiates IgE-dpendantes (allergnes salivaires de 28-110 kDa dIxodes holocyclus : Stone, 1989) - ractions non immdiates : toxiques ou lies une HS semi-retarde et/ou retarde ?

Ixodes Ricinus

Ixodes Ricnus : pice buccale

Ixodes Ricinus

Ixodes Ricinus en MEB

Tiques : Argas reflexus

Tique molle : parasite des oiseaux (pigeons, tourterelles) Facteurs de risque de piqres
- proximit de nids doiseaux (appartements sous combles) - nuit (descente des tiques et piqres des humains endormis)

Ractions : prurit, urticaire angiooedme, ractions anaphylactiques ou anaphylactodes de toutes gravits - par envenimation - par HSI (Chappard C. et al., Biomed Res 1996; 7: 11-14)

Tiques : Argas reflexus

Tique molle : parasite des oiseaux Facteurs de risque de piqres Ractions Diagnostic : pas dextraits pour TC, pas de RAST Prvention et traitement
viction (destruction des nids doiseaux et dparasitage traitement : adapt la nature et la gravit des ractions, pas de DS.

Tiques : Argas reflexus

Autres arthropodes
Scorpion ? Hypothse taye par :
des cas de morts subites aprs piqre de scorpion (symptmes trs diffrents de ceux lis une envenimation). des TC lecture immdiate et des RASTs artisanaux positifs au venin de scorpion (Demain JG et al, JACI 1995; 95: 135137 ; More D et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 493-498). 9 allergnes identifis par immunoblot (PLA, phosphatases alcaline et acide, lipase-estrase, etc.), distincts de la neurotoxine (More D et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 493-498). une allergnicit croise avec les mouches de feu , susceptible dexpliquer les ractions anaphylactiques lors dune 1e piqre de scorpion chez des patients sensibiliss au venin des mouches de feu (Nugent JS et al, JACI 2004; 114: 383-386).

Autres arthropodes
Chenille processionnaire du pin (lpidoptre Thaumetopoea pityocampa) ? Hypothse taye par :
cas danaphylaxie TC lecture immdiate positifs aux extraits de corps totaux chez les patients et ngatifs chez les tmoins caractrisation dallergnes par immunoblot Moneo I et al. Isolation and characterization of Tha p 1, a major allergen from the pine processionary caterpillar Thaumetopoea pityocampa. Allergy 2003; 58: 34-37. Vega JM et al. Skin reactions to pine processionary caterpillar. Allergy 2003; 58: 87-88.

Allergies par piqres et morsures darthropodes hmatophages

Merci pour votre attention !!!