O Programa de Sade da Famlia e os desafios para a formao profissional e a educao continuada

The Family Healthcare Program and the challenges involved in training professionals and continuing education
Francisco Eduardo de Campos 1 Soraya Almeida Belisrio 2

Alguns autores utilizam as denominaes medicina familiar, medicina geral comunitria e medicina de assistncia primria como sinnimas.

Poderia parecer por demais pretensioso tentar abordar temtica to complexa em um artigo limitado a umas poucas laudas. Atrevemo-nos a fazlo por considerar o tema instigante e pouco discutido, em termos conceituais, nos ltimos tempos. Trata-se, portanto, da tentativa de colocar a bola em movimento. Certamente, os que comentaro este artigo podero acrescentar grande contribuio uma discusso que, a nosso ver, est em falta e que, dificilmente, ocorrer de forma isenta e indolor. No se trata de polmica nova no setor, muito menos passvel de respostas nicas, unssonas, travestidas de fceis e rpidas solues. No o sendo to novo, os desafios que se apresentam adquirem cada vez mais intensamente novas roupagens, demonstrando de maneira inequvoca a necessidade e a oportunidade de sua discusso se no se pode nem se pretende esgot-lo, torna-se imperioso clarific-lo, democratiz-lo. No Brasil, do momento em que foi apresentada nos anos setenta, a proposta da Medicina Familiar e suas mais diversas denominaes3 , como uma alternativa de formao de um mdico geral, proposta racionalizadora de expanso dos cuidados primrios em sade, at o momento em que o Programa de Sade da Famlia (PSF) se torna uma poltica de governo, uma estratgia de reorganizao da ateno bsica, muita coisa mudou. O processo de redemocratizao, a busca do direito universal sade, da eqidade, bem como o progresso cientfico e tecnolgico, ocorrido nos ltimos anos e sua incidncia sobre a prtica mdica, provocaram a reviso de paradigmas, a elaborao de novas propostas, a busca de estratgias e a reorganizao da sociedade. O entendimento dessas mudanas remete ao resgate de seu desenvolvimento, bem como delimitao das especificidades do caso brasileiro.

Mdico, Doutor em Sade Pblica, Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. <camposfr@medicina.ufmg.br> Mdica, Professora Assistente do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. <dadaya@medicina.ufmg.br>

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Um pouco de histria No fato novo o surgimento de diferentes projetos de reforma em sade nos pases ocidentais, os quais tm na educao mdica um dos seus principais enfoques. Dentre eles, a Medicina de Famlia apresentou-se nos anos setenta como mais um projeto de reforma da prtica mdica. Vista como uma alternativa possvel e progressiva desumanizao da medicina, este movimento, que se originou nos EUA nos anos sessenta e foi posteriormente reconhecido como especialidade naquele pas, expandiu-se nos anos setenta para outros pases. Apresentou-se como uma resposta contra o especialismo, justificando-se pelo aumento da complexidade tecnolgica da medicina, da tendncia hospitalizao e especializao, dos valores sociais e dos padres de exerccio profissional que aumentavam a demanda por servios especializados. A importncia do tema pode ser demonstrada por sua incluso na 92.Sesso do Comit Executivo da Organizao Pan-Americana de Sade (OPS), em 1984, quando se apresenta um resumo da situao da medicina familiar na regio das Amricas (PAHO, 1984). Os adeptos dessa formao acreditavam que em muitos pases havia uma ntida separao entre o sistema de formao mdica e as necessidades dos sistemas de sade, propondo a formao terminal do mdico na graduao o mdico geral, ou, sinonimamente, o mdico de famlia, atribuindo-se psgraduao a tarefa da especializao. No programa educacional do mdico de famlia era preciso prever sua educao continuada, suas condies de trabalho, sua preferncia de absoro pelo mercado de trabalho e as boas condies financeiras e de estabilidade (Candau,1988). Data de 1973 a primeira tentativa de introduo dessa proposta no Brasil, por uma iniciativa capitaneada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Associao Brasileira de Ensino Mdico (ABEM) que promoveram um seminrio na Faculdade de Medicina de Petrpolis, intitulado A Formao do Mdico de Famlia. Vem a seguir, como marco desencadeador desse processo na Amrica Latina, um seminrio realizado em Campinas em 1978, sobre a formao do mdico generalista (uma camuflagem da expresso mdico de famlia). Colocou-se, nesse momento, a preocupao de se discutir as diferenas existentes entre os diversos projetos em curso sade comunitria, medicina social, sanitarismo, preventivismo etc., e os programas do mdico de famlia, no intuito de equilibrar a formao do mesmo. Esta proposta ganhou adeptos, estabeleceu alianas, mas, tambm, conviveu com opositores. Um balano geral confirma que foi um movimento muito dbil: em duas dcadas de existncia, as residncias de medicina geral/ comunitria/sade da famlia no formaram mais que poucas centenas de profissionais e ficaram circunscritas a poucas unidades federadas. Houve enfrentamentos com outras correntes institucionalizadas e resistncias expresso mdico de famlia. A resistncia se deu, mormente, pelo rechao idia de que se segmentasse a assistncia, sendo os cidados de primeira assistidos pelo especialistas e os pobres pelos mdicos de famlia, como acontecia em vrios pases. Outro importante argumento dizia respeito ao

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Institucionalizao da Residncia em Medicina de Famlia atravs da Resoluo 07/81 com o nome de Medicina Geral Comunitria. Para ABATH (1985, p.50-1) a expresso medicina familiar encontra, s vezes, uma certa resistncia de carter ideolgico, preconceitual... Afirma, ainda, ser a expresso medicina geral comunitria a mais aceita para expressar a prtica desenvolvida pelo mdico geral, generalista, ou mdico de famlia.

risco que a adoo da proposta poderia trazer terminalidade dos cursos de graduao: o que faria com que as destrezas e habilidades, que no haviam sido logradas em seis anos, o fossem em dois anos subseqentes e qual seria o destino daqueles que no conseguissem sequer o acesso a essa especialidade? O que diferenciava o mdico de famlia daquele bem formado na graduao? Era essa uma proposta de remendo s precariedades dos cursos mdicos? Neste caso, no seria melhor reformar a graduao, evitando-se os remendos posteriores? Vrias tentativas de implantao da proposta foram feitas, as quais conviveram lado a lado com embates nos planos poltico e ideolgico. Nesse processo observou-se, em sua estratgia de implantao, a predominncia de uma tnica racionalizadora, que preconizava a reorganizao dos servios de sade devido aos altos custos na sua produo; imposio de uma redefinio do conceito do mdico de famlia; atuao poltica da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM)4 , tentando impor a adoo desta proposta e a tentativa de se estabelecer o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) como um possvel interessado no perfil do mdico de famlia, sendo seu potencial empregador. Contudo, o movimento de transformao e crtica do setor sade, j em curso, caminhava em direo a uma perspectiva mais avanada. Verificou-se que a proposta prtica da medicina familiar era inconsistente com a orientao terico-metodolgica alcanada pela Medicina Preventiva e Social (MPS) e com as tendncias, em curso, da poltica de sade no Brasil, ao mesmo tempo em que os pressupostos da Medicina de Famlia (MF) se chocavam com a tendncia racionalizadora da Sade Coletiva (SC) e com a vertente crtica da Medicina Social (Paim, 1986). Por sua vez, as expectativas relativas ao mercado de trabalho no se concretizaram uma vez que o INAMPS no absorveu os profissionais egressos dos cursos de ps-graduao, o mesmo ocorrendo em relao aos estados e municpios. Este processo, com suas denominaes e roupagens diversas, foi caracterizado por Paim (1986) como
mais um movimento ideolgico visando responder aos impasses e questionamentos sobre o modelo dominante de ateno mdica, sobretudo no que se refere aos altos custos, sofisticao e super especializao do cuidado. Todavia, enquanto movimento de reforma mdica apresenta-se empobrecido conceitualmente quando comparado com outros que lhe precederam tais como a Medicina Preventiva e a Medicina Comunitria. As perspectivas de mudana por ele evocadas, conseguem ser mais parciais e incompletas que as propostas pela Medicina comunitria. (Paim, 1986, p.21-2)

Acredita tambm esse autor que o movimento da Medicina de Famlia no parece ter contribudo para uma aproximao crtica em relao tese da inadequao da educao mdica. Pelo contrrio, suas concepes mascaram os determinantes da crise da educao mdica e insinuam solues descoladas dessa mesma realidade (Paim,1986, p.23).

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A criao do Sistema nico de Sade (SUS), reconhecendo o direito universal sade e priorizando a ateno primria, passa a exigir opes mais efetivas, visando a implementao de um modelo integral capaz de ser resolutivo em todos os nveis de ateno. A especificidade da Reforma Sanitria brasileira Nas ltimas dcadas, um grande nmero de pases no mundo, entre eles a quase totalidade dos pases da Amrica, impulsionou vrias modalidades de reformas no setor sade. Nos pases latino-americanos observa-se que a tnica do processo de reforma do setor sade est calcada em propostas levadas a efeito pelos organismos internacionais de fomento, estando sempre presentes a reduo do papel do Estado sua funo reguladora e a separao entre financiamento e proviso. O caso brasileiro est distante desta tendncia geral e guarda uma caracterstica muito prpria, provavelmente porque representa mais um movimento de dentro para fora que o oposto, distinto e divergente dos demais modelos em muitas de suas caractersticas. A tendncia inclusionista, j vivenciada desde o incio da Previdncia Social, havia criado um vetor em que cada dia mais cidados passaram a ter, pelo menos no campo formal, garantias de direitos. No representa surpresa, portanto, a inscrio, na constituio, dos princpios da universalidade, eqidade e integralidade que presidem a lgica e os movimentos do SUS, dando a diferena entre o que ocorre no Brasil em relao aos demais pases. Os idelogos da reforma sanitria brasileira, imbudos dos conceitos bsicos do planejamento estratgico-situacional, criaram um cenrio onde idias que avanassem o sistema pudessem prevalecer. Alm de idias academicamente bem trabalhadas, foi criado um novo arco de alianas, que inclua um novo ator, at ento ausente o usurio, conferindo autosustentabilidade a este movimento. A partir de ento, avanos na estruturao de um novo arcabouo institucional se fizeram notar, em que pese a enorme entropia das poderosas instituies ento existentes. Um processo de descentralizao mpar, efetivo e inimaginvel quinze anos atrs e um avano do controle social, fora at mesmo de qualquer perspectiva de controle burocrtico pelos seus propositores. Ficara como questo pendente o asseguramento de nveis estveis de financiamento que pudessem fazer o SUS cumprir seu desiderato. A opo correta, sob o ponto de vista terico, de incluir sade no captulo constitucional da seguridade social, criou um grave problema pela crise do sistema previdencirio, que fustigou sem trgua a sade. Ainda, este problema encontrou, no sem muita luta e persistncia, um encaminhamento satisfatrio, visto que um amplo arco de alianas criou uma emenda constitucional para estabilizar o financiamento. O correto encaminhamento das questes anteriores foi necessrio, porm, no suficiente para proporcionar avanos na sade da forma que se imaginava. No houve a percepo, contudo, de que estas questes macro, isoladamente, deveriam se conjugar s micro, ou seja, a proposio de um modelo assistencial. A prpria lei 8080, que regulamenta o SUS, avana

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vastssima a bibliografia acerca da proposta dos Sistemas Locais de Sade tanto de lavra da Organizao Pan Americana da Sade quanto de seus pases membros.

6 Tome-se em conta que a experincia de muitos pases latino americanos, onde foi implantada a proposta dos pacotes bsicos e da focalizao, a reforma parou a: em nenhum caso surgiu a necessidade do equacionamento dos demais nveis de complexidade por exigncia dos usurios.

pouco no que poderia ser o modelo, referindo-se vagamente s idias da regionalizao e hierarquizao. O trecho que mais se aproxima do que seria a organizao do modelo o artigo 10 que afirma:No nvel municipal, o Sistema nico de Sade (SUS), poder organizar-se em distritos de forma a integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura total das aes de sade. (grifo nosso) Ou seja, essa uma vaga indicao de uma forma dbil de organizar o sistema de ateno. O mximo que se fez, nestes tempos iniciais, foi trabalhar um vago conceito de distrito sanitrio, to andino quanto seu equivalente latino-americano, o dos Sistemas Locais de Sade (SILOS)5 . Esta ltima proposta, flagship das propostas da OPAS de uma dcada atrs, praticamente desapareceu do dicionrio da organizao nos ltimos cinco anos, por problemas similares. A vitria eleitoral de foras retrgradas no incio da dcada de noventa promove um relativo arrefecimento da Reforma Sanitria. A persistncia de condies de existncia social ainda muito precrias faz ter incio, no nordeste brasileiro, uma importante experimentao social, que foi a implantao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS). No se trata de novidade, uma vez que, em 1970, todo o pas assistira experincia da capacitao dos auxiliares de sade, inicialmente no Norte de Minas e, posteriormente, no Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (PIASS). A diferena foi a intensidade do apoio a esta iniciativa e a visibilidade que adquiriram seus resultados, exatamente por incidirem sobre populaes muito postergadas. A despeito de um sem nmero de crticas - chegou-se mesmo a suspeitar que essa seria uma poltica alternativa ao SUS e ressurreio da medicina de pobres para miserveis -, o impacto que teve essa proposta, relativamente simples e de baixo custo, demonstrou sua viabilidade e abriu caminhos para a proposta de Sade da Famlia. Em outro contexto, em que a politizao da sade no fosse to marcante, certamente a experincia poderia ter parado a. Provavelmente, a mobilizao social em torno da sade que, ao reafirmar o princpio da eqidade, impe a necessidade de busca de solues institucionais para a referncia e a contra-referncia daqueles problemas impossveis de serem solucionados pela ao isolada dos agentes6 . No caso brasileiro, seria impossvel um retrocesso que aceitasse soluo rasa aos problemas dos setores mais carentes e, da, surge a incorporao do PSF como uma continuidade e um aperfeioamento do PACS. De seus primeiros passos at a contaminao do conjunto do pas, tudo se passou num movimento de constante crescimento. A existncia de mais de dez mil equipes implantadas ao tempo em que esta reflexo escrita, a recente incorporao da ateno sade oral e a existncia de mais de um milho de agentes comunitrios de sade no pas do a cabal demonstrao da magnitude dessa proposta, ainda que no se constitua em automtica garantia de sua continuidade. Aconteceu neste movimento um fato inslito: sem que a intelligentzia da reforma sanitria tivesse planejado, o PSF abriu a possibilidade de ruptura da lgica que presidira a produo dos servios de sade desde os tempos dos institutos e do INAMPS, e que seguia atravessada na garganta

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dos reformadores, que era a lgica do pagamento ou do repasse financeiro atrelada produo de servios. Se o PSF no representava mais a medicina dos excludos, abria-se a possibilidade de humanizao e responsabilizao, no havia mais porque manter a guarda ideolgica contra a proposta, e, por tal razo, pouco a pouco, os crculos do partido sanitrio passaram a aderir mesma. Seria insensato afirmar que este profundo processo de mudanas se deu suavemente. Ao contrrio, medida que o governo federal passou a incentiv-lo financeiramente, surgiu o risco de uma implantao pr-forma, apenas para receber os incentivos, bem como os favorecimentos polticos feitos aqui e ali. Tambm no plano internacional, a discusso sobre o mdico de famlia ganha enorme relevncia. Vale citar, a este respeito, a Conferncia A contribuio do mdico de famlia, realizada em Ontario, Canad, em 1994, patrocinada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (WONCA) (WHO, 1994). Compartilhando de uma mesma viso, num processo de cooperao considerado por ambos como histrico, estes organismos apontaram a necessidade de mudanas fundamentais tanto nos sistemas de sade, na profisso e nas escolas mdicas, como tambm em outras instituies educacionais, para que se pudesse atender s necessidades da populao. Apontaram, tambm, o papel central do mdico da famlia, sua competncia e capacidade de integrar o cuidado individual com o da comunidade no alcance da qualidade, do custo-efetividade e eqidade nos sistemas de sade. Conclamaram os formuladores de polticas, as organizaes de sade, os lderes da educao mdica e os representantes das associaes profissionais e da comunidade, a compartilhar essa viso e estabelecer relaes de cooperao e trabalho no sentido de alcanar o objetivo de sade para todos. A introduo da equipe num processo de trabalho multiprofissional, a comunidade como referncia, a criao de um mercado, sua diretriz poltica e suas dimenses, conferem elementos diferenciadores a esta proposta. A partir do momento em que a proposta do PSF se identifica com os elementos axiomticos da reforma sanitria brasileira, surge a percepo de que no se pode apenas critic-la como se ela fosse a reproduo dos pacotes bsicos, mas se faz uma mudana de posio que possa, inclusive, interferir em sua conduo. Entre os distintos problemas que afloram com a implantao do PSF nenhum mais grave que a carncia de profissionais em termos quantitativos e qualitativos para atender a esta nova necessidade. Contudo, todos estes elementos s fazem aprofundar o desafio ao se discutir o processo de formao e educao continuada destes profissionais, agora organizados em forma de equipe. Em pauta, esto colocadas algumas modalidades de formao como o Curso de Especializao em Sade da Famlia, dirigido a profissionais de nvel superior; as propostas de capacitao da equipe em conjunto e a criao de residncias multiprofissionais em Sade da Famlia. A escola mdica e a

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(im)possibilidade da formao terminal, ainda se apresentam como desafios. A encruzilhada da educao mdica: buscando o elo perdido O progresso cientfico e tecnolgico ocorrido nos ltimos anos e sua incidncia sobre a prtica mdica foram responsveis pelo descortino de horizontes impensveis e por efetivar possibilidades, tambm impensveis, de soluo dos problemas de sade. Como contrapartida, assistiu-se segmentao e ao inusitado aumento da complexidade da assistncia sade. Certamente, a raiz deste processo encontra-se na autohomogeneizao promovida pela medicina norte-americana no incio deste sculo, que teve como seu momento mais marcante a publicao e a consecuo das recomendaes do relatrio Flexner. A segmentao da prtica e a incorporao tecnolgica desenvolveram-se de forma exponencial a ponto de gerar uma crise de financiamento que atingiu no apenas os pases pobres, mas todos os quadrantes do planeta. Um dos resultados da segmentao do cuidado e da crescente especializao foi a perda do elo ontolgico que estabelecia a relao entre mdico e paciente baseada no apenas na tcnica, mas em todo um processo comunicativo e de conhecimento que transcendia o puro e simples ato de intervir e prescrever. Sucessivos movimentos internacionais vale citar a o Relatrio Lalonde, a Reunio de Alma Ata, a proposta de Sade para Todos, o movimento de Promoo da Sade tentam contrarrestar essa tendncia, seja para fazer a ateno sade acessvel a todos, seja para humanizar a prtica mdica, restabelecendo, assim, o antigo elo de confiana, alicerce da prtica mdica. Num contexto em que os mecanismos de comunicao tiveram desenvolvimento meterico e, no que tange educao mdica, a avassaladora dupla progresso tcnico/segmentao teve, ao lado de efeitos benficos, efeitos colaterais, que se podem citar: evidenciou-se uma enorme lacuna entre as instituies acadmicas do primeiro mundo e as demais; houve um alongamento temporal da formao mdica, causado pela prpria diviso do mercado especializado. Com isso, o foco do processo formativo deslocou-se, paulatinamente, da graduao para a ps-graduao. Uma vez que os egressos buscam um mercado educacional ao invs de um mercado de trabalho, a terminalidade deixa de ser preocupao e a tendncia a que se transformem em uma funo ritualstica e protelatria se instala. Razo adicional a prpria concepo do que seja a misso das escolas mdicas. Em momentos anteriores, seria razovel aceitar-se a idia de que a Escola terminava sua misso ao diplomar seus alunos. Isso se deu num tempo em que existia uma relativa estabilidade dos conhecimentos e a obsolescncia dos mesmos no se dava como ocorre hoje. Mais que nunca preciso estar atento ao fato de que grande parte dos conhecimentos e tcnicas, recomendveis hoje, estar em desuso dentro de uma dcada, e que, portanto, mais importante que transmitir conhecimento, criar hbitos e mtodos que valorizem o auto-aprendizado, a abordagem crtica dos conhecimentos e a permanente inquietao;

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o avano tecnolgico que revolucionou a prtica mdica tem o mesmo potencial de incidir sobre a educao mdica, por diversas razes. A mudana nos perfis de mortalidade torna indisponveis cadveres; os grupos ecolgicos exigem que no se maltratem os animais; os pacientes no esto mais dispostos a servir de cobaias de repetitivos e desgastantes processos de ensino aprendizagem, o que obriga as principais casas de ensino do mundo a utilizarem pacientes simulados. Ao mesmo tempo, aumenta a oferta de softwares educativos de grande qualidade, que tm o potencial de superar as tcnicas convencionais de ensino. O acesso informao bibliogrfica torna disponvel, nas residncias dos estudantes, acervos superiores s combalidas bibliotecas das escolas de terceiro mundo. Poder-se-ia antever a clara possibilidade da oferta virtual de cursos de medicina, com qualidade tcnica no inferior mdia dos oferecidos hoje; a segmentao social das prticas assistenciais e tambm dos usurios dos servios de sade abre o mercado a um conjunto de instituies nosocomiais muito sofisticadas, dedicadas, em sua maioria, ao atendimento dos clientes remanescentes das prticas liberais-autnomas ou de contratantes de seguros-sade de elite. Tais instituies concentram os mais competentes profissionais, muitos dos quais docentes, e a partir da passam a assumir papel substitutivo ao que foram as escolas mdicas no passado: instituies de referncia, aquelas que legitimam as boas prticas e do o tom do que aceitvel como referncia na assistncia sade. Ao mesmo tempo que isso acontece, ganha fora no mundo a idia de reviso do paradigma assistencial, pelo fato de ser desconcertante e, por vezes, eticamente inaceitvel, a permanncia de tamanhas diferenas, conseqncias deste modelo segmentador. O crescimento explosivo dos custos passa a ser um nus at para as camadas mais abastadas da sociedade. No casualmente, surgem dentro das prprias administradoras de planos de sade a convico de que necessrio estimular estilos saudveis de vida; propostas como a sade familiar so impulsionadas; revigora-se a idia da ateno bsica como porta de entrada para os demais nveis assistenciais. Neste contexto, os prprios pases centrais, convencidos da insustentabilidade do paradigma anterior, propem a reviso dos mixes de especialistas/generalistas, ganhando redobrada ateno a formao dos profissionais de enfermagem, entre outros. Os Estados Unidos assistem, pela primeira vez, diminuio dos diferenciais salariais entre especialistas e generalistas que, apesar de no se terem igualado, tm uma tendncia, a mdio prazo, de serem menos dspares que o foram no passado. Todos os fatores apontados neste panorama levam a crer que as escolas mdicas se encontram diante de uma decisiva encruzilhada. A prevalecer este modelo, podem elas se diferenciar algumas formaro pesquisadores, outras especialistas e outras mdicos gerais. Em alguns pases latinoamericanos j se assiste abertura de escolas mdicas para atender a demandas especiais da elite, de confisses religiosas e de segmentos tnicos determinados. No se afasta a hiptese de que os prprios seguros-sade se apropriem de escolas para prepararem profissionais mais acordes sua perspectiva de acumulao de capital. Certamente, neste caso, persistir a tendncia de privilgio ps-graduao, dado que onerosa a formao

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graduada. Perder sentido a manuteno do juramento hipocrtico, que se centra na idia de que a prtica mdica beneficie to somente ao paciente e ao mdico. Existe, entretanto, outra hiptese, na qual muitos de ns, incorrigveis otimistas, apostamos: que h, mais que nunca, um nicho para que as escolas possam exercer um papel indelegvel. Isso significa o reencontro do elo perdido, o de uma medicina humanizada, que alie uma slida formao tica com elevado compromisso social por parte de seus egressos. Ningum ter mais autoridade para pregar a possibilidade de se manter a relevncia social sem abrir mo da excelncia tcnica. Para tanto, faz-se necessrio promover um profundo processo de mudana, que alce os estudantes condio de sujeitos do processo de aprendizagem, que tome como ambientes de prtica a comunidade, o domiclio, a rede bsica do SUS, que possa promover um real entendimento daquilo que causa sofrimento e morte. Vem se evidenciando que um dos principais bices consecuo dos relevantes objetivos de se reestruturar o modelo assistencial, com o privilgio de uma ateno bsica resolutiva e oportuna, a formao mdica. Os profissionais disponveis so ainda preparados dentro de uma concepo que privilegia a abordagem individual, curativa e centrada no hospital. So, portanto, incapazes de transcender o espao do consultrio mdico e propor diagnstico e intervenes sobre o coletivo, numa abordagem integralizadora, sem a qual dificilmente se lograro avanos significativos. H uma crise multifacetada atingindo a educao mdica, que pode ser entendida pela mudana do mercado de trabalho (as oportunidades de emprego no PSF so considerveis), pela crise de financiamento da educao superior, pela incorporao tecnolgica que faz possvel a informao e softwares educacionais e, mais recentemente, pela adoo de vrios processos de avaliao: acreditao institucional, certificao e recertificao profissionais esto na ordem do dia. Provo, CINAEM, avaliao das condies de oferta, novas diretrizes curriculares, a possibilidade de cursos seqenciais fazem parte deste novo cenrio. Nunca houve a conjugao de tantos estmulos intrnsecos e extrnsecos a um processo de mudana. A capitalizao deste momento para promover, de fato, uma mudana corajosa, seria extremamente oportuna. Valendo-se da prerrogativa constitucional de ordenar a formao de recursos humanos, o Ministrio da Sade (MS) e os demais gestores do SUS podem exercer papel de vanguarda, propondo estmulo concreto mudana. Este processo de mudana deveria ter caractersticas que vm sendo longamente trabalhadas por vrios grupos dentro do MS. hoje consensual que a mudana deva incluir a interdisciplinaridade, a mudana dos cenrios, nos quais se realizam a ao educativa, para locais mais representativos da realidade sanitria e social, a integrao ensino-servio-pesquisa, a abordagem problematizadora, a educao permanente e o compromisso tico, humanstico e social com o trabalho multiprofissional.

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Referncias Bibliogrficas CANDAU, M. G. Planejamento geral e aspectos doutrinrios da formao do mdico de famlia e suas relaes com o sistema de sade. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAO MDICA, 16, Londrina, 1978. PAIM, J. S. Medicina familiar no Brasil: movimento ideolgico e ao poltica. In: ABRASCO. Estudos de sade coletiva. Rio de Janeiro: ABRASCO,1986. p.11-25 PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Status of family medicine in the Americas. In: Meeting of the Executive Committee of the Directing Council, 92, 1984, Washington. Complete collection of documents. Washington: PAHO, 1984. p.23 (CE92/17 En). WORLD HEALTH ORGANIZATION. WORLD ORGANIZATION OF FAMILY DOCTORS. The contribution of the family doctor (Conference). Ontario, 1994.

PALAVRAS-CHAVE: Sade da Famlia; servios de Sade; inovao organizacional; administrao e planejamento em sade; sade pblica; educao mdica; educao continuada. KEY WORDS: Family health; health services; organizational innovation; health administration and planning; public health; medical education; continuing education. PALABRAS CLAVE: Salud de la familia; servicios de salud; innovacin organizacional; administracin y planificacin en salud; salud publica; educacin medica; educacin continua.
Recebido para publicao em: 21/03/01. Aprovado para publicao em: 11/04/01.

KRZYSZTOF WODICZKO, Projeto de habitao para sem-tetos, 2001

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