Trastorno de Personal Id Ad Paranoide

INDICE
TITULO.2 INTRODUCCIN.. 3 ANTECEDENTES..4 TIPO DE PERSONALIDAD..7 EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:..8 CLASES DE PARANOIA....9 TEORIAS... 11 HISTORICA.11 MODERNA...12 CONTEMPORANEA..15 SEGN EL DSM-IV..30 SEGN CABALLO38 TRATAMIENTO.....45 INTERVENCIONES TERAPUTICAS..48 RECONSTRUCCIN DE LA REALIDAD..50 EVALUACION51 EL TIPO VIGILANTE DE PERSONALIDAD PARANOIDE Segn Olham y Morris..53 ESQUIZOFRENIA.... 57 ANEXOS.....61 BIBLIOGRAFA..... 76
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE
INTRODUCCIN
Para la realizacin de este trabajo acerca del trastorno paranoide de la personalidad hemos llevado a cabo una revisin de libros de texto con metodologa cientfica con el objetivo de conocer con ms detalle y profundidad en qu consiste y un posible acercamiento de cara a un abordaje teraputico de personas con este trastorno. En primer lugar revisamos los manuales citados en la bibliografa para obtener la informacin necesaria de manera individual. Posteriormente hemos mantenido reuniones todos los miembros del grupo para poner en comn la informacin recopilada y realizar una sntesis para estructurar el contenido al esquema demandado.
ANTECEDENTES
El termino paranoia se encuentre ya en literatura mdica desde hace casi 2.000 aos, anterior incluso a los escritos de Hipcrates. Traducido del griego significa pensar fuera de s y en tiempos remotos fue muy utilizado como denominacin general para todas las formas de alteracin metal grave. La palabra desapareci el lxico mdico en el siglo XVIII. Heinroth siguiendo el esquema de la psicologa de Kant, utilizo el trmino en 1818 para representar una variedad de trastorno. Los trastornos del intelecto se denominaron paranoia y las alteraciones emocionales.
En 1845 Griesinger acuo el trmino Wahnsinn para hacer referencia a los procesos de pensamientos patolgicos y lo utilizaba en los casos que presentaban ideas delirantes expansivas y grandiosas. En 1863 Kahlbaum sugiri el trmino paranoia para designar exclusivamente los estados delirantes. La tesis evolutiva de Magnan parece haber sido la primera formulacin del concepto paranoide desde el punto de vista de su historia de personalidad premrbido.
Siguiendo la tradicin alemana, sobre todo los supuestos de kahlbaum, en 1895 Krepelin delimito el significado del trmino paranoia, centrndose en ciertas ideas delirantes muy sistematizadas y definidas en pacientes que, por otra parte, mostraba signos de deterioro de la personalidad. Observando que la paranoide, tal y como la describi, solo era aplicable a una pequea parte de los casos. Krapelin adopto una denominacin que haba utilizado antes Guslain a principios del siglo XIX, la parafenia, que haca referencia al deterioro que presentaba una combinacin de elementos delirantes propios de la paranoia y de sntomas de deterioro de la demencia precoz.
Los trminos paranoia y paranoide tienen ricas y variadas historias desde los tiempos de la Grecia pre-hipocrtica. El significado de paranoia era, segn la traduccin del griego, pensar ms all de la razn y este trmino era
intercambiable por el de locura. Serva para describir sntomas que iban desde los efectos secundarios de la fiebre elevada hasta los sntomas del deterioro senil. El concepto reapareci en el libro de Kant Clasificacin de los trastornos mentales (1964), en el que se conceptan un grupo de sntomas como las ideas delirantes de grandeza o persecucin. Aproximadamente en la misma poca, Voguel utilizaba, de forma implcita, el trmino paranoia de una modo bastante similar a como se utiliza hoy da. Sin embargo su uso continu cambiando a lo largo de los aos en funcin de las influencias religiosas y polticas. La paranoia se convirti en un tema importante de debate a lo largo del siglo XIX, centrndose la discusin en sui el termino designaba una enfermedad crnica (que no cambian a lo largo de la vida de la persona), una caracterstica secundaria de la demencia o una fase temprana de la misma.
Parece que el trmino se consolid en la obra de Kraepelin (1971), donde se describan las caractersticas bsicas de la paranoia que incluan sentimientos de ser tratado de forma injusta, irritabilidad emocional y un estado de nimo hostil y crtico. Kraepelin plante tambin que se daba un continuo deterioro de la personalidad de tipo paranoide hasta la psicosis paranoide.
Bleuler puso en duda la clasificacin de Krapelin de las psicosis paranoides y plante una nica diferenciacin entre esquizofrenia paranoide y no paranoide. Kretschmer (1925) y otros psiquiatras europeos se opusieron a la idea de que las psicosis paranoides fuesen realmente trastornos esquizofrnicos y describieron las personalidades paranoides como sujetos sensibles a la evaluacin negativa y socialmente aislados, que podan deteriorarse hasta llegar a la psicosis paranoide cuando experimentaban un estrs elevado.
El debate sobre si la paranoia debera incluirse o no en el apartado de la esquizofrenia contina actualmente. Kendler (1980) resume los tres principales usos del trmino paranoia:
1) para indicar sospechas del tipo que aparecen a veces en los individuos normales. 2) para indicar un tipo especifico de ideas delirantes como, por ejemplo, las de persecucin. 3) para describir un sndrome psiquitrico cuya caracterstica principal es la presencia de ideas delirantes.
Por su parte, Magaro (1981) seala que la esquizofrenia y la paranoia podran considerarse como dos dimensiones de la personalidad que se cruzan. En el extremo inferior de la dimensin paranoide se encontrara el estilo de personalidad paranoide, que estara dentro de los lmites de la normalidad. Segn Magaro, si esos individuos se exponen al estrs pueden moverse a lo largo del continuo y ser diagnosticados con un trastorno paranoide de la personalidad. Igualmente, si continan con el estrs, podran desarrollar un trastorno delirante al que seguira un trastorno paranoide agudo si el estrs llega a ser extremo. Aunque el concepto de paranoia existe desde hace cientos de aos y se acepta como vlido hoy da, el problema estriba en cmo clasificarlo, comprenderlo y tratarlo.
TIPO DE PERSONALIDAD (DESCRIPCION DIVULGATIVA)
Quin no ha pensado alguna vez que la gente est hablando de l, que le estn observando y que estn conspirando en contra suya para as acabar con sus secretos y hacerles evidentes al resto del mundo?. Ante esta situacin le diramos que es un paranoico, que est loco, y que la gente tiene otras cosas que hacer mejor que estar pensando en cmo fastidiarle. Pero las personas con este tipo de trastorno estarn convencidas al 100% que el resto del mundo conspira e intentar acabar con ellos. Es un trastorno de la personalidad que se define, principalmente, por la desconfianza extrema y patolgica de quienes lo padecen. Se trata de personas que prestan una atencin exagerada a los detalles ms insignificantes, que interpretan, frecuentemente, como signos de sospecha de que algo o alguien pretende perjudicarlos. Esta desconfianza supone, precisamente, uno de los principales problemas a la hora de tratar el trastorno, puesto que los pacientes tienden a idenificar tambin como enemigos a mdicos y psiclogos. Estas personas se caracterizan por la desconfianza y la suspicacia general hacia los otros. Piensan que los dems se van a aprovechar de ellos. Si alguien, por ejemplo, saluda a una persona con este problema, inmediatamente ste pensar que el que le saluda "quiere o trama algo". Tienen dudas injustificadas sobre la "lealtad" de sus amigos o la fidelidad de su pareja, y les cuesta aceptar que se equivocan. Aparentan ser fros, para as evitar que los dems conozcan sus puntos dbiles y puedan aprovecharse de ello; son muy rencorosos, y nunca olvidan un insulto o una crtica. Las personas con este tipo de trastorno de la personalidad tienen escasas
relaciones sociales, motivado por la desconfianza hacia el resto del mundo, pero tambin se debe al rechazo que suelen provocar en los dems, debido a su hostilidad. No les gusta que nadie interfiera en sus asuntos.
EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: DESCRIPCIN Y SNTOMAS
Segn M. Valds, Profesor de Psiquiatra en Universidad de Barcelona, las personas que padecen este trastorno son individuos extremadamente
desconfiados en relacin a todo lo que les rodea. Por lo general y de forma constante, buscan y malinterpretan todo tipo de indicios con el fin de justificar esta desconfianza. Una personalidad paranoide, por ejemplo, podra interpretar varios suspensos seguidos en una asignatura como un signo de que el profesor correspondiente le odia y quiere hundirle. En un contexto laboral, una felicitacin a un compaero, por parte de un superior, puede ser contemplada como un intento de humillarle pblicamente, al no haber sido l el felicitado. A modo de sntesis, es posible afirmar que se trata de individuos dados al entendimiento hostil y perverso de todo tipo de circunstancias, siempre y sistemticamente en su contra. Quizs, las consecuencias de este trastorno se muestren especialmente crudas en las relaciones de pareja. Los ataques de celos son frecuentes, as como la inflexibilidad a la hora de enfrentarse a los conflictos, por pequeos que sean. El autoritarismo y la rigidez de pensamiento (esto es as y no puede ser de otra manera) son otras caractersticas que, unidas a la tendencia de estas personas a la jerarquizacin (o eres superior o inferior a m, no hay trmino medio), pueden derivar en situaciones insostenibles, entre las que se incluye el maltrato Con frecuencia, se trata de individuos que terminan solos, sumidos en el rencor o provocando todo tipo de conflictos y rencillas en su entorno, aun cuando todo el mundo les ha dado ya la espalda. Es necesario recalcar que, aunque la personalidad paranoide es frecuente en trastornos de tipo psictico, el hecho de que un individuo padezca esta dolencia no implica que padezca una patologa psictica, como la esquizofrenia.
La diferencia fundamental estriba en que el psictico pierde completamente el contacto con la realidad (ideando, por ejemplo, conspiraciones extraterrestres o msticas), mientras que las personas que conviven con un trastorno paranoide de la personalidad no pierden el contacto con la realidad: simplemente, la interpretan de una forma caracterstica. Clases de paranoia 1. Paranoia de Persecutory - ste es el tipo ms frecuente de paranoia, y en este paciente las marcas mismas creen que todos, alrededor de l, son sus enemigos, doblados en daarlo o an tomar su vida. En este delusin la gente de un temperamento agresivo da vuelta a menudo a asesinos peligrosos. 2. Delusion del Grandeur - en este paciente se cree para estar, un gran individuo, y segn Bleuler, este delusin del grandeur acompaa un delusin persecutory. 3. Paranoia religiosa - aqu los pacientes sufren de un delusin permanente de una naturaleza sobre todo religiosa. l por ejemplo cree, eso que l es el mensajero del dios que se ha enviado al mundo a la propagacin una cierta religin. 4. Paranoia del reformatorio - en esto el paciente da vuelta a considerarse un gran reformador. l mira por consiguiente sobre todo el sos alrededor de l. Como sufriendo de enfermedad peligrosa, y cree que l es su reformador y guardin. 5. Paranoia ertica - aqu el paciente tiende a menudo para creer que algunos miembros de la familia del sexo opuesto, perteneciendo a una familia ilustre, desean casarlo. Tal gente incluso escribe letras del amor y cerca, causa mucho botheration a la gente. 6. Paranoia Litigious - en esta clase el paciente lleva los casos sin sentido de la sensacin contra la gente y se siente que ligan a la gente junta para incomodarlo. A veces l, incluso intentos a asesinar.
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7. Paranoia de Hypochondrical - en esta clase los pacientes creen que l est sufriendo de toda la clase de enfermedades ridculas, y tambin que alguna otra gente debe culpar por su sufrimiento.
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TEORIAS
HISTORICA Freud
Freud, en principio, conceptualizo la paranoia en 1896 como una, neuropsicosis de defensa, una formulacin que estableca que todos los trastornos mentales eran el resultado de un proceso psicodinmico de orgenes evolutivos especficos. En este primer trabajo Freud no slo afirmaba el concepto bsico de la proyeccin, sino que su capacidad para dilucidar el sntoma delirante como un intento fallido de autocuracin contribuyo de manera significativa a demostrar la utilidad de un enfoque intrapsquico en psicopatologa. Freud consideraba que el sntoma paranoide significaba una serie de transformaciones intrapsquicas. En primer lugar, deja de ser eficaz la represin como defensora contra los impulsos inadmisibles. Esto provoca el uso alternativo de los mecanismos de la negacin, formacin reactiva y la proyeccin. El producto de estas maniobras intrapsquicas mas complejas adopta la manera consciente de una idea delirante. Freud utilizo esta secuencia intrapsquica concreta para dilucidar que la paranoia se desarrollaba a partir de los impulsos homosexuales reprimidos sin xito. Pese a que diseo un papel de gran influencia en la formulacin de su modelo de la paranoia, Freud no elaboro una base totalmente explicita para otros posibles orgenes u otras estructuras de carcter paranoide. En donde S. Ferenczi (19191952) y K. Abraham (1921-1927) quienes sugirieron que la base de la personalidad se establece durante la etapa anal. Retomando un tema que Freud solo comento por encima en lo anterior mencionado.
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Griesinger 1845
Acuo el trmino Wahnsinn para hacer referencia a los procesos de pensamientos patolgicos y lo utilizaba en los casos que presentaban ideas delirantes expansivas y grandiosas.
Kahlbaum 1863
Sugiri el trmino paranoia para designar exclusivamente los estados delirantes. Siguiendo la tradicin alemana, sobre todo los supuestos de kahlbaum, en 1895 Krepelin delimito el significado del trmino paranoia, centrndose en ciertas ideas delirantes muy sistematizadas y definidas en pacientes que, por otra parte, mostraba signos de deterioro de la personalidad. Observando que la paranoide, tal y como la describi, solo era aplicable a una pequea parte de los casos. Krapelin adopto una denominacin que haba utilizado antes Guslain a principios del siglo XIX, la parafenia, que haca referencia al deterioro que presentaba una combinacin de elementos delirantes propios de la paranoia y de sntomas de deterioro de la demencia precoz.
MODERNA
Contribuciones de E. Kretshcmer y W. Sheldon, que identificaron un esquema explicativo diferente de carcter paranoide.
En 1918 Kretschmer se refera a un sndrome que denominaba paranoia sensitiva, estas personalidades eran extraordinariamente sensibles a los juicios negativos de los dems, lo que hacan que acabara restringiendo sus contactos sociales. Los rasgos primarios que atribua Kretschcmer describan las caractersticas de la recientemente formulada personalidad invitadora. En donde sealaba que eran propensos a la ansiedad, estaban expuestos a sentimientos de inferioridad y a la
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melancola, eran socialmente reservados y vacilantes y tenan una predisposicin mrbida a la introspeccin. Por su parte Sheldon, el primer discpulo de Kretschmer, propona una variante de temperamento que denomino somatotnica. Constitua el sustrato de lo que llam el componente paranoide, de una inclinacin a luchar contra algo y a ser oposicionista y estar resentido con los dems. Los individuaos con este componente, serian abiertamente agresivos. Los que fracasan con estas acciones manifiestas, utilizan mtodos indirectos de ataque, o s es necesario, se limita a rumiaciones internas de hostilidad y persecucin.
LACAN Lacan (1931) justificaba parcialmente la nocin de constitucin paranoica caracterizada por la sobreestimacin de uno, la desconfianza, la falsedad de juicio y la inadaptabilidad social, es a una crtica sin mezcla que la incluye en su tesis: "La psicosis (...) es sta determinada por una constitucin? Ah todo esta dicho: nuestros delirantes son unos paranoicos <innatos>. Nos contentaremos, para convencernos de algunos rasgos particulares que encontraremos en el carcter manifestado por el sujeto anteriormente a la psicosis". "La constitucin llamada paranoica (...) falta frecuentemente en el hecho, o es solamente secundaria al delirio". "La imposibilidad de nunca encontrar una aplicacin clnica rigorosa debe en efecto aparentarse a algn vicio radical de esta concepcin y nos las hace considerar, al final de esa obra, como absolutamente mstica". Paralelamente a la recusacin de unas tesis constitucionalistas, Lacan se entrega a una crtica, tambin tan acerba, de las teoras que preconizan un determinismo unvoco de la paranoia. Fundndose sobre una distincin entre psicosis alucinatorias y psicosis interpretativas, Lacan se demarca de la concepcin organogentica de la escuela francesa de psiquiatra para acercarse a la escuela alemana que se une a la determinacin de factores reaccinales de la psicosis "El conjunto de trabajos
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que hemos entregados (...) tiende por fin a someter el determinismo de la paranoia a unos factores orgnicos. Y eso, demostrando su parentela con unas psicosis en donde parecen incontestablemente dominantes. Pero (...) se trata de hechos de asociacin mrbida, y eso tomando en cuenta que las combinaciones semiolgicas que presentan esos hechos son muy diversas y no permiten de presumir de una patologa orgnica unvoca de la paranoia". A esta ltima, Lacan prefiere oponer unas "relaciones de comprensin" que le permite de tomar la psicosis paranoica "como un todo, positivo y
organizado", dotado de una estructura conceptual propia.
ESTRUCTURA CONCEPTUAL DE LAS PSICOSIS PARANOICAS
Lejos
de
presentarse como
"una
sucesin
de
fenmenos
mentales
elementales, salidos de trastornos disociativos", la paranoia es caracterstica por una estructura conceptual particular unida a la organizacin del delirio que Lacan define segn cuatro parmetros:

Claridad significativa de los conceptos del delirio; Imprecisin lgica y espacio-temporal de su desarrollo; Valor de realidad de la expresin que ellas dan de un complejo o de
un conflicto, desconocidos por el sujeto;
Organizacin de unas concepciones por un principio prelgico de
identificacin iterativa As es la inteligibilidad de un delirio reaccional a un conflicto inconsciente de naturaleza "tico sexual" entonces ligado a la historia de un sujeto y a sus identificaciones que caracteriza, para Lacan, las psicosis paranoicas, particularmente aquellas que Lacan califica de "psicosis del Superyo", la psicosis de reivindicacin y la psicosis de autopunicin.
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SCHNEIDER (1923-1950) Un importante terico moderno, no analista fue Schneider.Considerar que estos rasgos constituan un tipo especificado de personalidad y se refera a estos individuos como psicpatas fanticos. Aunque no estaban de acuerdo con que la denominacin de personalidad paranoide fuera adecuada, la descripcin que hace del fantico se corresponde mucho mas con nuestra concepcin contemporneo del sujeto paranoide. Segn Schneider, existan dos variantes de psicpatas fanticos. Los del tipo, combativo, eran activamente pendencieros con sus creencias falaces, se quejaban muchsimo de las injusticias que con ellos se haban cometido, solan perseguir el justo castigo y eran litigantes. Schneider pensaba que deba hacerse una separacin entre personalidad y patologa y lo afirmaba de forma muy directa al comentar que ideas delirantes son independientes de la estructura de la personalidad del paciente fantico. Su visin sobre este controvertido aspecto quedo expresada de la siguiente manera.
CONTEMPORNEAS
Kernberg
Ubica el trastorno de personalidad paranoide, dentro de la estructura de personalidad limtrofe baja, es decir que esta mas a la psicosis. A este nivel ms inferior de funcionamiento Kernberg observa una disminucin notable de la actividad de Yo y Supery. El procesamiento dinmico de la represin disminuye y los mecanismo defensivos que tienen lugar son bsicamente la escisin, la negacin y la identificacin proyectiva. El proceso de pensamiento primario se hace cada vez ms notable a medida que se limita las reas sin conflicto del Yo. Que caracterizan por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos
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que protejan de los malos para escapar de la agresin atemorizante; tambin se observan problemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, no integrado. La personalidad paranoide tiene sntomas de conmorbilidad as como la predominancia de frialdad y suspicacia. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones ntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas.
N. Cameron (1943-1963)
Se debe mencionar los anlisis que realizo N. Cameron sobre el fenmeno paranoide. Bastara una breve cita para ilustrar con claridad su formulacin sobre la personalidad paranoide. En donde deca que la paranoia tena su origen en la falta de confianza bsica, ya que existan datos de que en muchos casos la persona paranoide ha recibido un trato sdico durante su infancia y que en consecuencia, ha internalizado actitudes sdicas hacia s mismo y hacia los dems. Debido a esta falla bsica de confianza en los otros. La personalidad paranoide debe mantenerse vigilante para salvaguardarse del engao y del ataque sbito. Es muy sensible a las muestras de hostilidad, desdn, crtica o acusacin.
Shapiro (1965-1981)
Ha aportado, varios anlisis significativos de las caractersticas subyacentes a la personalidad paranoide, remarcando su rigidez y su necesidad de autonoma. Shapiro, es un psicoanalista muy influenciado por la visin de los psiclogos cognitivos (G. Klein, P. holzman). Shapiro ha intentado tener un puente entre estas dos perspectivas en su anlisis de los trastornos caracteriales de la personalidad paranoide. En donde diferencia dos tipos y, adems subrayan las distorsiones cognitivas que comparten: Aparte de la dimensin de gravedad, hablando a grandes rasgos y de una manera descriptiva, existen dos tipos de personas que se incluyen en la categora de este
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estilo: los individuos furiosos, contrados, suspicaces recelosos y los rgidamente arrogantes, suspicaces ms agresivos, megalomaniacos. Esto sera una generalizacin ms general.
Blum
Considera que la hostilidad, en lugar de construir una defensa contra los impulsos homosexuales, en realidad es el principal problema de los individuos con personalidad paranoide, en donde la fuerza directiva bsica es la amenaza a la supervivencia que experimentan los nios durante las primeras etapas de su desarrollo. Blum indica que los nios con propensin a futuras inclinaciones paranoides experimentan esto una incapacidad para internalizar una madre confortadora estable. Como resultado del objeto inestable, estos nios se mantienen profundamente ambivalentes en cuanto a los futuros objetos de amor, sintiendo que son desesperadamente necesarios y la ves persecutorios. Que dan como resultado una carencia de una integracin del Yo, presentando sentimientos intensos de omnipotencia infantil, una tendencia hacia la ansiedad por separacin y un temor constante a la traicin y prdida.
Beck y Freeman (1990)

Han impulsado el papel de los elementos cognitivos en el paranoide hasta su mxima amplitud. Los paranoides presentan discusiones cognitivas y Beck explica el contenido de estos componentes y creencias distorsionadas. Afirma: Las personalidades paranoides se consideran justas y maltratadas por los dems. Consideran que los otros son bsicamente peligrosas, falacias, traicioneros y claramente manipuladores.
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Piensan que quieren interferirles, humillarles, darles un trato inferior, pero todo de forma oculta o secreta bajo de un talante de inocencia. Los paranoides piensan que los dems crean coaliciones secretas contra ellos.
La personalidad paranoide son hipervigilantes y siempre estn alerta, son cautelosos suspicaces y buscan constantemente pistas que deriven los motivos ocultos de sus adversarios.
El afecto principal es la ira por el presente abuso. Sin embargo alunas personalidades paranoides experimentas adems un ansiedad constante por las amenazas que perciben.
Akthar (1992)
Ha formulado una brillante sntesis de la personalidad paranoide, en donde diferencia las siguientes caractersticas manifiestas de estos individuos de las ocultas como sigue: El individuo con un trastorno paranoide de la personalidad es un manifestante arrogante, desconfiado y suspicaz con los dems; se conduce hbilmente, e incluso satisfactoriamente, en profesiones solitarias, y es poco romntico moralista idiosincrsico e hipervigilante del entorno moderno. Sin embargo, en su cara oculta es tmido, crdulo, tiene siempre interpersonales en las situaciones laborales, es corruptible, vulnerable a la erotomana de las perversiones sadomasoquistas, y desde el punto de vista cognitivo no puede captar la globalidad de los acontecimientos reales del contexto inmediato.
Stone (1993)
Agrupa un numero de caractersticas de las diversas variedades del trastorno paranoide. Con su habitual estilo claro y descriptivo, afirma lo siguiente: La grandiosidad puede ser secreta o evidente y refleja el temor intenso del paranoide a la desintegracin del si mismo (perdida de la identidad) como una dinmica central.
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La hipervigilancia, caracterstica de los paranoides, es relevante tanto para su hostilidad como para su temor a la prdida de los lmites.
Millon
En 1969 Millon formul las caractersticas de la personalidad paranoide, indicando los siguientes criterios diagnsticos: La personalidad paranoide puede considerarse una forma moderadamente grave de psicopatologa que se basa en la estrategia de envolverse hacia uno mismo, en vez de hacia los dems, como fuente primaria de proteccin y gratificacin. Los rasgos bsicos son: o Suspicacias cognitivas (Hipersensibilidad, siempre dispuestos a detectar signos de hostilidad y desengaos, consigue ver, exagerar y distorsionar los comportamientos de los dems de manera que confirmen sus expectativas) ansiedad de vinculacin (la necesidad de ser el realizador del propio destino, sin enredos ni obligaciones, incluso ms, no estar sometido al control de los otros o ver disminuido o haber infringido el propio poder); vigilancia defensiva (constantemente en alerta, movilizado y preparado para cualquier amenaza: se mantiene un nivel fijo de preparacin, alerta al posible ataque y descalificacin); hostilidad velada (una corriente de profunda hostilidad, amargado por haber sido controlado, tratado injustamente y despreciado por los dems que le intentan embaucar, solo un delgado velo esconde este talante crispado) Millon en 1975 ubica la personalidad paranoide en un nivel avanzado de defecto y disfuncin estructurales, igual en los que respecta a los sndromes lmite y esquizotpico del DSM: La evaluacin de la historia personal revela lo siguiente:
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1. Dficit
en
las
habilidades
sociales.
Ejemplo:
experimenta
graves
contratiempos, precipitados por ellos mismos en las actividades acadmicas, de pareja o laborales, fracasan repetidamente en la conservacin de papeles constantes, satisfactorios y seguros de acuerdo con la edad y las aptitudes. 2. Episodios mini psicticos peridicos. Ejemplo: experimentan varios periodos breves y reversibles en los que se presentan comportamientos extraos, estados de nimo extremos, impulsos irracionales o pensamientos delirantes; en consecuencia, las rupturas breves con la realidad, suelen reconocerse como peculiares o desviados. Desde la adolescencia o inicio de la edad adulta se han presentado al menos tres de los siguientes criterios en un grado notablemente superior a la de las personas y no se limitaron a periodos discretos ni fueron desencadenados necesariamente por acontecimientos vitales estresantes son:
1. Desconfianza vigilante. Ejemplo: aguda defensividad contra la crtica y los desengaos anticipados, transmite una exagerada suspicacia, envidia y celos de los dems. 2. Comportamiento interpersonal provocativo. Ejemplo: Irritable y proclive a la disputa; su proceder hostil y desaprobador precipita exasperacin e ira. 3. Autonoma tenaz. Ejemplo: teme perder el poder de autodeterminacin, es inflexiblemente resistente a las fuentes de influencia y control externos. 4. Cogniciones mini delirantes. Ejemplo: distorsionan mucho los
acontecimientos mediante sistemas de creencias personalmente lgicos, aunque irracionales en esencia; adornan las habilidades bsicas en lnea con la autoimagen de semigrandiosidad 5. Autorreferencias de persecucin. Ejemplo: Elaboran los acontecimientos totalmente fortuitos, como si fueran crticas al s mismo; relevan una
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tendencia a exagerar las mnimas tenciones desconectadas de la personalidad como pruebas de engao y malicia intencionadas.
En trminos del modelo evolucionista de la personalidad paranoide, como se observa en el siguiente cuadro, lo que destaca es la presencia de un doble recuadro y un bloque entre cada par de grupos de polaridad. Esto representa el rgido cerco y la compartimentacin de los pensamientos y sentimientos de los paranoides sobre s mismos y sobre los dems, as como la naturaleza inflexible y constreida con la que perciben y se relacionan con el mundo. Cualesquiera que sean los motivos y objetivos que se han desarrollado en la vida se mantienen ocultos, finalmente fijados, inmutables e influenciados por las circunstancias de la vida.
Potenciacin (placer) Acomodaci n (pasiva) Individuaci n (S mismo)
Preservacin (Dolor) Modificaci n (Actividad) Educacin (Otros)
Conflicto entre polaridades
Dbil en la dimensin de la polaridad
Medio en la dimensin de la polaridad
Fuerte en la dimensin de la polaridad
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*Estatus del prototipo de la personalidad paranoide segn el modelo de la polaridad de Millon.
Las
personas
con
este
trastorno
comparten
determinados
sntomas
caractersticos que se agrupa con tres amplias reas:
Ansiedad por vinculacin: son personas que no pueden confiar en los dems por miedo a ser controlados y perder su autonoma, y es que no soportan tener que depender de los dems, lo viven como un signo de debilidad e inferioridad. Temen la dominacin de los otros y esto provoca que cualquier situacin que pueda mermar su capacidad de independencia y libertad de movimiento pueda precipitar un episodio psictico. Ante estas situaciones para luchar por conseguir de nuevo su estatus, y con el miedo al engao y la traicin pueden reaccionar de forma violenta y acusar a otros de que les persiguen. Todo esto les produce un nivel de ansiedad elevado.
Suspicacias y delirios cognitivos: la constante falta de confianza les hace hipersensibles y detectan signos de hostilidad y engao en su entorno. Tienden a ver activamente como se confirman sus expectativas con las acciones de los otros, de forma exagerada y distorsionada. La evitacin del contacto con la realidad les aisla y les priva de las comprobaciones de la realidad que podran poner lmite a sus suspicacias y fantasas. Son incapaces de ver las cosas como las ven los dems. Reunen evidencia endeble y redefinen el pasado para que coincida con sus creencias. No hay diferencias entre lo que piensan y lo que han visto. El curso que parte de la suspicacia, pasando por la suposicin hasta la imaginacin ha dado nacimiento a una idea delirante, se ha creado un sistema de creencias firmes y no vlidas. Las ideas delirantes son una consecuencia del patrn de personalidad paranoide. Debido a que se aislan para conservar su independencia tienen mucho tiempo para meditar, formulan creencias y confan en que son correctas. Estas tienden a ser sistmicas, racionales y convincentes.
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Vigilancia defensiva y hostilidad velada: estn constantemente alerta tanto si se enfrenta como si no a problemas reales, lo que provoca tensin aguda, irritabilidad y una postura defensiva constante a partir de las cuales pueden pasar a la accin al mnimo indicio de amenaza. Raras veces se relajan, se alivian o bajan la guardia. Son incapaces de aceptar sus propios fallos y debilidades y conservan su autoestima atribuyendo sus imperfecciones a los dems.
Adems de esta clasificacin de las caractersticas, encontramos tambin otra clasificacin en funcin de los mbitos clnicos, aunque cabe destacar que no se puede hablar de atributos universales como esencia de la personalidad paranoide, pues en raras ocasiones podemos encontrar tipos puros, en la realidad clnica, estas distinciones no estn bien definidas. Podemos encontrar los siguientes niveles:
Nivel comportamental: o Expresivamente defensivo: est vigilante, alerta para anticipar y detener el menosprecio, las intenciones maliciosas y los engaos: se resiste tenaz y firmemente a las fuentes de influencia y control externos. o Interpersonalmente provocativo: no solo guarda rencor y no olvida las ofensas del pasado, sino que presenta una actitud pendenciera, reacia y hostil hacia los conocidos recientes. Genera exasperacin e ira mediante la comprobacin de la lealtad y la preocupacin inquisidora de intenciones ocultas.
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Nivel fenomenolgico: o Cognitivamente suspicaz: sin motivo, es escptico, cnico y desconfiado hacia las intenciones de los dems, incluyendo familiares y colegas, de manera que provoca que acontecimientos inocuos sean tenidos como malintencionados o intentos de conspiracin. Busca significados ocultos en los temas ms neutros y exagera la ms mnima dificultad como si se tratara de segundas intenciones y traiciones, sobre todo en cuanto a la fidelidad y la confianza en la pareja o en amigos ntimos. o Autoimagen inviolable: tiene ideas persistentes de autorreferencia, se siente excesivamente importante y percibe que los ataques no son aparentes para los dems, considerando acciones y acontecimientos completamente neutros como personalmente despectivos y
provocadores, cuando no difamatorios. Se siente muy orgulloso de su independencia, es reacio a confiar en los dems y se asla, aunque experimenta intensos temores de perder la identidad, el status y el poder de autodeterminacin. o Representaciones objetales inalterables: internalizan representaciones de relaciones tempranas significativas, que se configuran de manera fija e implacable en creencias y actitudes profundas. Se guan tambin por convicciones inflexibles que, a su vez, constituyen de manera idiosincrtica una jerarqua fija de presupuestos, temores y conjeturas que se mantienen tenazmente, aunque sin fundamento.
Nivel intrapsiquico: o Mecanismo de proyeccin: repudian claramente los rasgos y motivos personales indeseables, y los atribuyen a los dems. Ciegos a sus
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propios comportamientos y caractersticas poco atractivos, estn hiperalerta y son hipercrticos con las caractersticas similares de los dems. o Organizacin inflexible: la inflexibilidad del sistema de las estructuras morfolgicas que lo sustentan, as como la rigidez de los canales de afrontamiento defensivo, la mediacin de conflictos y la necesidad de gratificacin, generan una estructura demasiado excitable en tensin, tan poco acomodable para cambiar circunstancias que es probable que estresantes no anticipados precipiten explosiones o frustraciones internas.
Nivel biofsico: o Estado de nimo irascible: presentan un proceder fro, taciturno, grosero y sin sentido del humor. Intentan parecer que no tienen emociones ni objetivos, pero son inquietos, envidiosos, celosos, rpidos en ser ofendidos personalmente y reaccionan con clera.
Mecanismo de defensa principal

Cuando esta desarrollado al completo, el trastorno paranoide de la personalidad es, sin duda, uno de los ms desagradables y recalcitrantes trastornos de la personalidad con los que puede uno toparse. Hemos visto que puede caracterizarse por la suspicacia, hostilidad, atencin defensiva y actos impulsivos agresivos. El sujeto paranoide utilizara frecuentemente la proyeccin como mecanismo de defensa. La proyeccin implica dos procesos: primero, el sujeto va a reprimir o a repudiar los fines y motivos indeseables que puede tener, en segundo lugar, atribuir estos mismos fines o motivos a otros. La proyeccin permite a los individuos airear y repudiar las conductas objtales e indeseables. Adems, atribuyendo intenciones
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hostiles a otros. Los paranoides pueden reclamar su derecho a perseguirles. Por tanto, la proyeccin no solo sirve como instrumento para repudiar y airear las conductas indeseables, sino que tambin sirve como instrumento para justificar la agresin o el reproche a los dems. Por supuesto que este mecanismo ser muy til al ya de por si suspicaz sujeto paranoide.
COMORBILIDADES CON OTROS TRASTORNOS Y SNDROMES, SEGN MILLON
ANS
ESO
EZR
DC EV
DEL
ANIM SOC
TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

NEG ANT NAR
SAD
Sndromes clinicos concominates del Eje I y los trastornos del Eje II asociados al patron paranoide.
Cormobilidades del Eje II Existen niveles de conjuncin con el narcisista (NAR), el negativista (NEG), el sdico (SAD), el evitador (EV), el obsesivo- compulsivo (OC). Son menos frecuentes las variaciones con el esquizotpico (EZT), y con el antisocial (ANT), aunque tienen una frecuencia ms que modesta.
Cormobilidad con el Eje I
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Los paranoides normalmente son manifiestamente sensibles en cuanto a parecer raros o extravagantes y por ello presentan pocos de los sntomas leves y mas controlables del Eje I.
Sndromes delirantes (DEL): desarrollan insidiosamente trastornos paranoides delirantes y paranoia sobre todo porque anticipan o experimentan maltratos o humillaciones repetidas. En frases agudas los resentimientos previamente reprimidos pueden salir a la superficie y alterar los controles iniciales del paciente, adoptando rpidamente la forma de una creencia delirante, por lo normal de naturaleza persecutoria. Los resentimientos y las suspicacias del paranoide no se suelen acumular y estallan fuera de control.
Sndrome ansioso (ANS): los trastornos de ansiedad generalizada graves pueden adoptar la forma de aprensiones o temores difusos a los desconocido y suelen hacer que el paciente no sea eficaz en las actividades diarias. Al observarse as mismos, los paranoides sienten temblores, palpitaciones, tensin muscular, mariposas en el estomago sudor fro, tienen presentimientos y temen el colapso inminente.
Sndrome obsesivo- compulsivo (SOC): presentan a veces trastornos compulsivos, que se ponen de manifiesto con la inevitable implicacin en alguna actividad absurda pero segura, que les permite dejar de enfrentarse a fuentes de malestar.
Sndromes del estado de nimo (ANTM): los paranoides, sobre todo los que combinan caractersticas narcisistas, pueden mostrar una variante de la propia exaltacin y excesiva importancia del trastorno bipolar maniaco. Un tanto inseguros de su imagen de superioridad, intentan mediante comportamientos alegres y animados infundir o revivir el estado de dicha de tiempos anteriores, cuando pensaban que su mera existencia era valiosa.
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Sndromes esquizofrnicos (ESQ): a diferencia de la hiperactividad maniaca que se observa en los paranoides fanticos. Las personalidades paranoides malignas son ms propensas a los trastornos esquizofrnicos los trastornos catatnicos agitados. Estos paranoides se mueven de una arrogante y destructiva y montan en una clera incontrolable, donde pueden amenazar y atacar fsicamente a los dems a la ms mnima provocacin o sin que llegue a haberla.
VARIANTES CLNICAS
Habiendo descrito los aspectos prototpicos del trastorno paranoide de la personalidad, vamos a prestar atencin a la discusin de las principales variaciones clnicas de la personalidad paranoide. El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse en la forma de tres variantes clnicas: 1) la variante paranoide - narcisista 2) la variante paranoide antisocial 3) la variante paranoide - compulsiva.
1) Variante paranoide narcisista Los individuos paranoide-narcisista son parecidos a las personalidades
narcisistas, su componente menos grave. Intentan preservar su admirable autoimagen. Se comportan de forma pretenciosa y son ingenuamente seguros de si mismos. Sin embargo el individuo paranoide-narcisista a pesar de su apariencia pomposa, ha visto tambalearse, y a menudo frustrarse, sus delirios de grandeza. Esto suele resultar devastador para estos sujetos. No solo han de contrarrestar sus fallos evidentes, sino que tambin han de afrontar de alguna forma la humillacin que les acarrean. El patrn paranoide genrico puede ser visto como un conjunto de conductas utilizadas para salvaguardar su amenazada autoestima. 2) Variante paranoide-antisocial
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE Las personalidades paranoide antisocial muestran un aspecto ms hostil que los narcisistas habitualmente despus de recuperar humillaciones y en errores, estos individuos derivan hacia patrones de suspicacia y persecucin. 3) Variante paranoide-compulsiva Los individuos paranoide-compulsivos son un tipo de sujetos ambivalentes que se han decantado por abandonar los roles de dependencia para ser mas asertivos. En este proceso, empiezan a descargar los sentimientos de tensin y hostilidad que fueron predominantes durante mucho tiempo. Sin embargo, conservan su rigidez y perfeccionismo. En este proceso suelen llegar a extremos patolgicos.
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SEGN EL DSM-IV TR
1. Caractersticas diagnsticas La caractersticas esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de stos son interpretadas como maliciosas. Este patrn empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos.
Los individuos con este trastorno dan por hecho que los dems se van aprovechar de ellos, le van hacer dao o les van a engaar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas previsiones (criterio A1). Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los dems estn urdiendo algn complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento, de repente, y sin ninguna razn. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sienten que han sido ofendidos profundamente e irreversiblemente por otra persona o personas. Estn preocupados por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (criterio A2). Cualquier desviacin que perciban en la fidelidad o de lealtad sirve como prueba a sus suposiciones.
Cuando algn amigo o socio se muestra leas con ellos, estn sorprendidos, que no pueden tener confianza o creer en l. Si se encuentra problemas, piensan que lo que van hacer sus amigos o socios es atacarles o ignorarles. Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los dems, porque temen que la informacin que compartan sea utilizada en su contra (criterio 3). Pueden negarse a contestar preguntas personales diciendo que esta informacin no es asunto de los dems. En las observaciones a los hechos ms inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes (Criterio 4). Por ejemplo, un sujeto con este trastorno puede malinterpretar un error legtimo de un independiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el cambio o puede ver una observacin humorstica de un compaero de trabajo
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como si fuera un ataque en toda regla. Los halagos son frecuentemente mal interpretados (p. ej. Un elogio de algo que acaban de comprar puede malinterpretarse como una crtica por ser egosta; un halago por algn logro se malinterpreta como un intento de coartar un actuacin mejor). Pueden ver una oferta de ayuda como una crtica en el sentido de que no lo estn haciendo suficientemente bien ellos solos.
Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio 5). El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre estn pendientes de las malas intenciones de los dems, sienten a menudo que su persona o su reputacin han sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideracin de alguna manera. Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio 6). Los sujetos con este trastorno pueden ser patolgicamente celosos, sospechando a menudo que su cnyuge o su pareja le es infiel sin tener una justificacin adecuada (Criterio 7).
Pueden reunir prueba tribales y circunstancias para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas con las que tienen relaciones ntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cnyuge o la pareja.
No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrn de comportamiento aparece exclusivamente en el trascurso de la esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y otro trastorno psictico, o si es debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad neurolgica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal) o de otro tipo.
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2. Sntomas y trastornos asociados Los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad son personas con las que generalmente es difcil llevarse bien y suelen tener problemas en las relaciones personales. Su suspicacia y hostilidad excesiva pueden expresarse mediante las protestas directas, las quejas recurrentes o por distanciamiento silencioso claramente hostil. Puesto que estn excesivamente atentos a las posibles amenazas, pueden comportarse de una forma cautelosa, reservada o tortuosa y aparentan ser fros y no tener sentimientos de compasin. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia muestran una gama afectiva lbil en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinacin y sarcasmo. Su naturaleza combativa y suspicaz puede provocar en los dems una respuesta hostil, que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expectativas iniciales. Como los individuos con trastornos paranoide de la personalidad no confan en los dems, tienen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de autonoma. Tambin necesitan contar con un alto grado de control sobre quienes les rodean. A menudo son rgidos, crticos con los dems e incapaces de colaborar, aunque tienen muchas dificultades para aceptar criticas. Son capaces de culpar a los dems de sus propios errores. Debido a su rapidez para contraatacar en respuesta a las amenazas que perciben a su alrededor, pueden ser litigantes y frecuentemente se ven envueltos legales. Los sujetos con este trastorno tratan de confirmar sus concepciones negativas preconcebidas respecto a la gente o las situaciones que les rodean atribuyendo malas intenciones a los dems que son proyecciones de sus propios medios. Pueden mostrar fantasas de grandiosidad no realista y escasamente disimuladas, suelen estar pendientes de los temas de poder y jerarqua y tienden a desarrollar estereotipos negativos de otros, en especial de los grupos de poblacin distintos del suyo propio. Se sienten atrados por las formulaciones simplistas del mundo y frecuentemente recelan de las situaciones ambiguas. Pueden ser vistos como fanticos y formar parte de
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grupos de culto fuertemente cohesionados, juntos a otros que comparten su sistema de creencia paranoide. Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicticos muy breves (que duran minutos u horas) sobre todo en respuesta al estrs. En algunos casos el trastorno paranoide de la personalidad aparece como antecedente premrbido de un trastorno delirante o una esquizofrenia. Los sujetos con este trastorno pueden presentar un trastorno depresivo mayor y tener un mayor riesgo de presentar agorafobia y trastorno obsesivo compulsivo. Es frecuente el abuso o dependencia de alcohol o de otras sustancias. Los trastornos de las personalidad que con ms frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoide de la personalidad parecen ser el esquizotpico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno por evitacin y lmite.
3. Sntomas dependientes de la cultura, edad y sexo Algunos comportamientos que estn influidos por los contextos socioculturales o por determinadas circunstancias de la vida pueden ser calificados
equivocadamente como paranoides e incluso pueden ser reforzados por el proceso de evaluacin clnica. Los miembros de los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados polticos y econmicos o los sujeto con diferentes antecedentes tnicos pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivos debido al desconocimiento (p. ej. Por las barreras lingsticas o la ignorancia de las normas o las leyes) o la percepcin de desprecio o de indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria. A su vez, estos comportamientos pueden generar ira y frustracin en las personas que tratan con ellos, crendose as un circulo vicioso de desconfianza mutua, que no se debe confundir con el trastorno paranoide de la personalidad. Algunos grupos tnicos presentan comportamientos relacionados con su cultura que pueden malinterpretarse como paranoides. El trastorno paranoide de personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o la adolescencia a travs de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con los compaeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares y fantasas
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idiosincrsicas. Estos nios pueden parece raros o excntricos y atraer a las burlas de los otros. En la poblacin clnica parece que se diagnostica con ms frecuencia.
4. Prevalencia Se ha sealado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5% en la poblacin general, del 10-30% en los hospitales psiquitricos y del 2-10% en los pacientes psiquitricos ambulatorios.
5. Patrn familiar Existe algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad en los familiares de los probados con esquizofrenia crnica y hacia una relacin familiar mas especifica con el trastorno delirantes, tipo persecutorio.
6. Diagnostico diferencial Relacin con los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 Los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el trastorno paranoide de la personalidad son diferentes, pero definen en lneas generales el mismo trastorno.
DSM-IV-TR CIE-10 A) Sospechas y desconfianza profundas e A) Deben cumplirse los criterios infundadas hacia los dems, tal como lo generales del trastorno de la indican cuatro o ms de los siguientes personalidad. sntomas: B) Deben tener presentes al menos tres 1. Sospechas de que los dems les estn de los siguientes sntomas: explotando, hacindoles dao o 1. Preocupacin por conspiraciones engandoles. sin fundamento en los 2. Extraen significados ocultos de acontecimientos del entorno menosprecio o amenaza en comentarios inmediato o en el mundo en general. o acontecimientos inocuos. 2. Suspicacia y tendencia generalizada 3. Guardan rencor durante mucho tiempo, a distorsionar las experiencias es decir, no perdonan los insultos o los propias interpretando las desprecios. manifestaciones neutrales o 4. Sospechas infundidas y recurrentes amistosas de los dems como
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5.
6.
7.
B)
sobre la fidelidad de su pareja. Estn preocupados con dudas sobre la lealtad y honradez de sus amigos o asociados. Son reacios a confiar en los dems por el temor de que la informacin la utilicen contra ellos. Perciben ataques a su persona o a su reputacin y reaccionan fcilmente con ira o contraatacan. Estos sntomas no aparecen nicamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico, y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de alguna enfermedad. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido, por ejemplo trastorno paranoide de la personalidad (prenmrbido).
3.
4. 5. 6.
7.
hostiles o despectivas. Incapacidad para perdonar agravios, perjuicios y predisposicin a rencores persistentes. Predisposicin a los celos patolgicos. Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires. Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. Predisposicin a sentirse excesivamente importante puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial constante. Incluye: Personalidad expansiva Personalidad paranoide Personalidad sensible paranoide Personalidad querulante Trastorno expansivo de la personalidad Trastorno sensible paranoide de la personalidad Trastorno querulante de la personalidad Excluye: Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes
DIAGNSTICOS DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
Segn el DSMIV. El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse de trastornos del Eje I como el delirante de tipo persecutorio; la esquizofrenia de tipo paranoide y trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. Porque todos estos trastornos estn caracterizados por un periodo de sntomas psicticos persistentes (p. ej. Ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnostico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los sntomas psicticos y ha de persistir cuando los sntomas psicticos estn en remisin. Cuando un individuo
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presenta un trastorno psictico crnico en el Eje I (p. ej. Esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno delirante de la personalidad, el trastorno paranoide de la personalidad debe anotarse en el Eje II, seguido entre parntesis por premrbido.
El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personalidad debido a una enfermedad medica, en el que los rasgos aparecen debido a los efectos directos de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin ha de ser diferenciada de los sntomas que pueden aparecer asociados al consumo crnico de sustancias (p. ej. Trastorno relacionado con la cocana no especificada). Finalmente, tambin se ha de distinguir de los rasgos paranoides asociados a la aparicin de minusvalas fsicas (p. deterioro auditivo)
Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tienen alguna caracterstica en comn. Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias de sus sntomas caractersticos. Sin embargo, si un individuo tiene caractersticas de personalidad, adems del trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno esquizotpico de la personalidad comparten rasgos de suspicacia, distanciamiento personal o ideacin paranoide, pero el trastorno esquizotpico de la personalidad tambin influye sntomas como pensamiento mgico, experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del pensamiento y lenguaje. Los sujetos cuyo
comportamiento cumple los criterios para un trastorno esquizoide de personalidad suelen ser percibidos como extraos, excntricos, fros y distantes, pero no suelen presentar una ideacin paranoide importante. La tendencia de los sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeos estmulos se observa tambin en el trastorno lmite de personalidad y en el trastorno histrinico de la personalidad. Sin embargo, estos trastornos no estn necesariamente asociados a una suspicacia generalizada. Las personas con trastorno de la personalidad por evitacin pueden ser remisas a confiar en los
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dems, si bien ms por medio a encontrarse agobiadas a no saber qu hacer que por temor a las malas intenciones ajenas.
Aunque el comportamiento antisocial se observa en algunos individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no suele estar motivado por un deseo de provecho personal o de explotacin de los dems as como, el trastorno antisocial de la personalidad, sino que ms bien se debe a un deseo de venganza. A veces los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, aislamiento social o alienacin pero ello es consecuencia de sus temores a que se descubran sus imperfecciones o defectos.
Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en un entorno amenazante. El trastorno paranoide de la personalidad slo se debe diagnosticar cuando estos rasgos sean inflexibles, desadaptativo, persistentes y cuando se vea deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
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SEGN CABALLO
ETIOLOGA No se sabe apenas nada de la etiologa de este trastorno. Los estudios de tipo genrico han encontrado que el TPP puede tener una cierta relacin con el
trastorno delirante del Eje I, relacin que es claramente ms fuerte que la que pueda tener con la esquizofrenia. Kendler, Masterson y Davis (1985) sealaron que el riesgo de un TPP era significativamente mayor en los familiares de primer grado de individuos con un trastorno delirante que en los familiares de sujetos con esquizofrenia o en individuos control. Adems, parece que la esquizofrenia y el trastorno delirante no comparten una base gentica similar.
Turkat (1985) propone una teora con cinco etapas a la hora de explicar el desarrollo del trastorno paranoide de la personalidad. Son los siguientes:
a) La atencin de los padres se centra en ensear al nio que no se deben cometer errores, as como en la importancia de ser diferente de los dems. Estos mensajes ensean al nio a verse como un ser especial y a estar a la defensiva ante las evaluaciones de los otros. Los padres infunden al nio la expectativa de que los dems tendrn envidia de sus capacidades especiales, centrndose en ensalzar la necesidad de mantener la unin y la privacidad familiar. b) Esa educacin parental temprana da lugar a un nio ansioso, a la defensiva, que se siente diferente a los dems y que puede llegar a actuar de distinto modo a sus iguales, por lo que puede ser rechazado y molestado. Esto refuerza las expectativas de los padres y disminuye la probabilidad de que el nio desarrolle habilidades sociales adecuadas, por lo que terminar por aislarse. c) Una vez que se produce el aislamiento y el ostracismo, se confirman las sospechas y temores que se refieren q que el individuo est solo. Los
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elevados niveles de ansiedad evitan la socializacin normal en la adolescencia y aumentan las ideas obsesivas sobre el aislamiento. d) Se buscan explicaciones racionales para disminuir la ansiedad. Teniendo en cuenta que estos individuos han aprendido a ser diferentes a los dems, tienen una forma singular de evaluar su entorno, lo que les hace llegar a explicaciones tales como: Los dems estn en contra de m porque estn celosos de mis capacidades especiales. Por ello, la personalidad paranoide interpreta como sea de amenaza cualquier evaluacin que sobre ella se haga. e) Finalmente, el ciclo se perpeta porque probablemente las sospechas y la conducta hipersensible repelan a los dems y as aumenten el aislamiento social del sujeto. Es probable que el individuo preste atencin de forma selectiva a estmulos sociales especficos, que malinterprete las intenciones de los dems y que responda de forma poco adecuada.
Turkat adems descubri, en estudios de caso nico, que en todos esos casos al menos uno de los progenitores era un perfeccionista que exiga una forma de vida sin errores. Para entender la conducta social del trastorno paranoide de la personalidad podra ser til el modelo de Adams sobre habilidades sociales: Este modelo consta de cuatro categoras: atencin, procesamiento de la informacin, emisin de la respuesta y retroalimentacin. En trminos de atencin, la personalidad paranoide a menudo no se da cuenta de los estmulos sociales apropiados y/o atiende selectivamente a los inapropiados. Adems,
frecuentemente procesa la informacin de forma idiosincrsica. El tipo de respuesta que a menudo emiten estos individuos provoca la inhibicin de los dems. Finalmente, estos individuos no parecen sacar provecho de la retroalimentacin, ya que interpretan las crticas como ataques. Estas conductas solo sirven para perpetuar el crculo vicioso que da lugar al aislamiento social.
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CARACTERSTICAS CLNICAS SEGN CABALLO
Este trastorno se caracteriza por sospechas y desconfianza profundas e infundadas hacia los dems. Las personas con un TPP se suelen dar cuenta de todo lo que sucede a su alrededor, vigilando constantemente las situaciones y personas de su entorno y prestando especial atencin a las amenazas y esta hipervigilancia conduce a una interpretacin errnea de acontecimientos que, de otra manera, pasaran desapercibidos. Aparentemente, esas caractersticas de sospecha y desconfianza son aprendidas por el sujeto, lo que conduce a un alejamiento de la gente y a restricciones emocionales, poniendo frecuentemente a prueba a los dems y manteniendo sospechas constantes. En los pacientes paranoides se suele dar un crculo vicioso en el que las expectativas de traicin y hostilidad a menudo tienen el efecto de provocar esas mismas reacciones en los dems, confirmando y justificando, de esta manera, las sospechas y la hostilidad iniciales del paciente.
Los pacientes con un TPP ven referencias hacia ellos en todo lo que sucede a su alrededor. As, si la gente habla, el paranoide sabe que estn hablando de l. Si alguien obtiene un ascenso en el trabajo lo ve como un intento deliberado de humillarle y rebajar sus logros. Incluso los ofrecimientos de ayuda y cuidado se ven como criticas implcitas de debilidad o intentos de explotacin. Las acusaciones y sospechas constantes tensan de tal manera las relaciones interpersonales que estos sujetos tiene conflictos constantes con la esposa, los amigos y las autoridades.
Los siguientes cuatro cuadros muestran algunas de las caractersticas conductuales, cognitivas, emocionales ms relevantes del TPP, as como algunos posibles aspectos fisiolgicos/mdicos del mismo.

Aspectos cognitivos caractersticos del TPP Son reacios a hacer confidencias y a depender de los dems. Tiene ideas persistentes de autorreferencia. Se sienten perseguidos. Estn en continua alerta de lo que ocurre a su alrededor. Son escpticos, suspicaces, cnicos y desconfiados con los dems. Perciben el mundo como hostil y amenazante. Temen ser utilizados, humillados o dominados por los dems. Son incapaces de compartir sus perspectivas y actitudes. Son incapaces de aceptar sus propios errores y debilidades. Son muy sensibles a las crticas, se sienten fcilmente ofendidos y humillados. Evitan sentirse culpables o responsables. Estn preocupados por el poder y el liderazgo.
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Posible impacto sobre el entorno caractersticos del TPP Problemas laborales Problemas con las relaciones ntimas Pocos amigos y personas de confianza
Posibles aspectos fisiolgicos caractersticos del TPP Problemas neuromusculares Problemas del aparato digestivo Complicaciones por otros accidentes
Aspectos emocionales caractersticos del TPP Gran ansiedad Tensos de forma continua Fros, poco emotivos e insensibles al sufrimiento ajeno Iracundos y celosos Irritables Sin sentido del humor
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Los individuos con un TPP adoptan, por lo general, posturas en guardia que les permiten estar alerta de aquello cuanto acontece a su alrededor y de las personas con las que interaccionan; estos intentos por mantener la situacin bajo control les otorga una apariencia de frialdad de cara a los dems. Por lo general, se cuidan mucho de mostrar a los otro todos los recelos y desconfianzas que sienten hacia ellos, de modo que no es fcil que las personas que tienen poca confianza en estos individuos se den cuenta de que estn siendo sometidos a un anlisis continuo. La hipervigilancia y el interrogatorio hacia quienes le rodean tiene como objetivo confirmar las dudas y sospechas que tienen formadas sobre las dems personas, lo que provoca muchas veces la ira de stas, sobre todo cuando el paranoide resulta demasiado corrosivo o se excede en sus exploraciones para comprobar la fidelidad y lealtad de aquellos a los que tiene ms cerca. Aunque no tienen reparos en expresar y reprochar los fallos y defectos de los dems, reaccionan fcilmente con enfado si se les critica, lo que evidencia que, adems, estn faltos de un sentido del humor distinto al que suelen presentar cuando hacen chistes sobre los dems.
Estos individuos se caracterizan tambin `por una preocupacin excesiva por las intenciones ocultas que tienen los dems hacia ellos, considerando incluso acontecimientos neutros como pruebas de conspiracin. Es por estos que estn en continua alerta, y no confan ni dependen de los dems (ni siquiera de sus ms allegados), no slo porque valoren la independencia sino porque consideran que nadie es de fiar. Creen que son muy importantes y que siempre tiene la razn, por lo que ni reconocen ni aceptan sus errores, mostrndose escpticos e incluso cnicos ante los dems y sus argumentos. La idea de que todo el mundo quiere aprovecharse de ellos y engaarlos hace que sean incapaces de compartir con otras personas sus ideas, perspectivas y actitudes y que incluso puedan llegar, en algunos casos, a aislarse de los dems al intentar mantener esa independencia extrema. Presentan una serie de pensamientos automticos negativos que reflejan una serie de distorsiones cognitivas, producto a su vez de una serie de esquemas bsicos.
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Esquemas, distorsiones y pensamientos des adaptativos caractersticos del trastorno paranoide de la personalidad. Pensamientos automticos Distorsiones cognitivas Esquemas
No debo confiar en nadie La Si gente no me de acta por ocultos mantengo
Generalizacin excesiva Desconfianza esencial motivos Inferencia arbitraria Desconfianza esencial
alerta, Generalizacin excesiva Vulnerabilidad o
las
trataran
utilizarme
intenciones ocultas de los dems
manipularme. en guardia No es segur confiar en otras Inferencia arbitraria personas Si las personas tratarn actan Inferencia arbitraria de
Tengo que estar constantemente Pensamiento dicotmico Desconfianza esencial
Desconfianza esencial
Vulnerabilidad
las
amistosamente
intenciones ocultas de los dems a las
utilizarme o explotarme. le doy la oportunidad
La gente se aprovechar de m si Generalizacin excesiva Vulnerabilidad
La mayora de las personas son Pensamiento dicotmico Hostilidad del entorno hostiles. Tratarn rebajarme. deliberadamente de Adivinacin pensamiento del Vulnerabilidad a las
A menudo tratan deliberadamente Inferencia arbitraria de molestarme. Si descubren cosas sobre m las Adivinacin utilizan en mi contra. pensamiento
Hostilidad del entorno
del Vulnerabilidad
las
A menudo la gente dice una cosa Abstraccin selectiva y quiere decir otra.
Desconfianza esencial
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EPIDEMIOLOGA Se ha sealado que la prevalencia del TPP es 0,5 al 2,5% en la poblacin general, del 10 al 30% en pacientes psiquitricos internos y del 2 al 10% en los pacientes psiquitricos ambulatorios. Leighton (1959) fue el primero que investig la prevalencia del TPP en el Stirling Country Study. Langner y Michael (1963) en el Midtown Manhattan Study informaron de importantes diferencias en sus tasas de prevalencia ligeramente superior.
Hay que tener en cuenta que en funcin de la cultura o por determinadas circunstancias de la vida, algunos comportamientos pueden ser juzgados de forma equivocada como paranoides. Algunos grupos tnicos presentan comportamientos propios de su cultura que pueden calificarse de paranoides en otra. Incluso personas pertenecientes a grupos minoritarios, inmigrantes o refugiados polticos, pueden adoptar, en determinados momentos, actitudes recelosas con respecto a los dems por su situacin de desconocimiento o por el rechazo que perciben por parte de los dems. En estos casos, tampoco se debera diagnosticar un trastorno paranoide de la personalidad.
El TPP parece diagnosticarse ms frecuentemente en los hombres que en las mujeres en los hospitales (Reich, 1987). Sin embargo, existen poco datos epidemiolgicos relativos a la distribucin por sexos para este trastorno en la poblacin general.
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TRATAMIENTO
El trastorno paranoide de la personalidad rara vez se observa en la clnica. El deterioro se suele manifestar principalmente en las relaciones con los dems, por lo que suele constituir un problema ms para su entorno que para el propio sujeto. Adems, en el caso de que acuda a tratamiento, es difcil que exprese sus problemas emocionales o interpersonales, debido a su desconfianza y precaucin ante la gente, y raramente permitir que le investiguen o le estudien. Es casi imposible para el terapeuta penetrar la barrera de sus sospechas.
La desconfianza funciona destruyendo la relacin teraputica. Cualquier expresin de simpata o inters por parte del terapeuta es probable que levante sospechas o se considere como la confirmacin de que los dems le estn tratando de humillar. Las preguntas o sugerencias se ven como criticas o ataque. Incluso si la terapia mejora otros aspectos del funcionamiento de un sujeto con un TPP, su sistema delirante se encuentra en la situacin teraputica, que a menudo permanece intacto, lo que arroja un pronstico muy poco favorable para una recuperacin completa.
El sujeto con un TPP que acude a tratamiento lo har generalmente por problemas en las relaciones con los dems. As, es posible que desee tener ms habilidades sociales para que los dems no se aprovechen de l, para conseguir ascender ms rpidamente que sus compaeros en el trabajo, para afrontar las crticas, etc. No obstante, es habitual que no adquiera ninguna responsabilidad sobre su tratamiento, ya que los nicos problemas que ve son los creados por la intencin de la gente de hacerle dao.
La fase inicial de la terapia puede ser especialmente estresante para el sujeto con un TPP, por lo que puede que la utilizacin de estrategias conductuales que se centren en objetivos poco amenazantes para el paciente puede ser realmente importante en esta etapa inicial. La consecucin de una progresiva sensacin de
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE auto eficacia sera una de las principales metas de la terapia cognitivo conductual, junto con el aprendizaje de formas de controlar la ansiedad y de habilidades interpersonales ms adecuadas. La reestructuracin cognitiva y la modificacin de los esquemas bsicos del TPP constituiras intervenciones cognitivas que seguiran a los procedimientos ms conductuales que se acaban de sealar, y que injertaran cambiar los patrones cognitivos, conductuales y afectivos del paciente. Sin embargo, una cuestin bsica con este tipo de individuos es establecer una buena colaboracin teraputica con ellos, reconociendo cualquier atisbo de verdad que haya en su sistema paranoide y entendiendo las ideas delirantes como poderosas, convincentes y comprensibles. El terapeuta puede identificar de qu manera estas ideas interfieren con los objetivos del paciente o crean frustracin en los dems o en el mismo. Una de las tareas consistira en ayudarle a discriminar las amenazas reales de las percibidas, por medio de la reestructuracin cognitiva, y hacer que desarrolle respuestas ms adaptativas a las amenazas reales y a las ambiguas.
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Con respecto a los procedimientos conductuales que sealamos anteriormente, Turkat (1990) propone intervenir bsicos: 1. Reduccin de la sensibilidad del paciente antes las crticas provenientes de los dems. Ente los procedimientos que se utilizan para alcanzar este objetivo se encuentras la relajacin muscular o alguna estrategia de reestructuracin cognitiva, con el fin de ensear algn tipo de respuesta contra la ansiedad. Adems se desarrolla conjuntamente entre terapeuta y paciente una jerarqua de crticas provocadoras de ansiedad, a las que ste se ir desensibilizando a travs de los procedimientos para combatir la ansiedad que se han enseado previamente. 2. Entrenamiento en habilidades sociales. Aqu se plantean cuatro reas que el paciente debera mejorar a) Atencin social, con el fin de prestar atencin a los estmulos pertinentes de las situaciones sociales. La observacin y el anlisis de interacciones interpersonales grabadas en video pueden ser una en sujetos con un TPP con dos enfoques
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til herramienta para este fin; b)Procesamiento de la informacin, centrndose en ensear al paciente a interpretar correctamente los estmulos sociales; c) Emisin de la respuesta, atendiendo principalmente a la adecuacin de los comportamientos paralingsticos y no verbales, incluyendo la apariencia fsica; y d) Retroalimentacin con el fin de utilizar la retroalimentacin negativa de forma constructiva y prestando atencin al aumento de la retroalimentacin positiva. Actualmente existen pocos datos sobre la eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales para el tratamiento del TPP. Algunas de estas estrategias pueden verse en el siguiente cuadro. Resumen de los procedimientos cognitivo conductuales utilizados para el tratamiento del TPP Establecer una relacin de confianza mutua y de colaboracin con el paciente. Aumento de la auto eficacia, control de la ansiedad Entrenamiento en habilidades sociales Relajacin muscular Reestructuracin cognitiva y modificacin de esquemas bsicos.
Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico no parece ser de mucha ayuda en esto casos. El TPP es un trastorno difcil de tratar y, debido a los sntomas caractersticos del mismo, el pronstico no es muy favorable. En la prctica clnica se utilizan anti psicticos (AP), siendo preferible emplear dosis bajas de AP atpicos. En el siguiente cuadro se pueden ver algunos de los sntomas de este TP que a veces son tratados con frmacos.
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Algunos frmacos que pueden ser de utilidad para los sntomas caractersticos de TPP Sntomas Paranoia Estrategias farmacolgicas Dosis bajas de anti psicticos, preferentemente olanzapina o risperidona Rasgos obsesivos, disforia, ansiedad Antidepresivos, social, irritabilidad especialmente
serotonimrgicos o comipramina.
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
Sus hbitos y actitudes estn profundamente arraigados e invaden la entera composicin de su funcionamiento. Es posible que se puedan obtener mejoras modestas, que solo harn disminuir la frecuencia de los episodios problemticos, pero que no conseguirn renovar el estilo bsico de su personalidad.
El paranoide presenta un deterioro interpersonal y de carcter intrapsquico y siempre resulta menos perturbador para el paciente que para los dems. Muchas personalidades paranoides no llegan a presentar ideas delirantes graves ni persistentes y suelen entrar en contacto con centros de atencin psicolgica solo a peticin de los dems o cuando sus defensas se fragmentan, iniciando un estado ms grave. o Objetivos estratgicos: el objetivo cardinal de la terapia personolgica en las personalidades paranoides es: Aflojar la constriccin y la inflexibilidad extremas que inundan todos los mbitos clnicos Equilibrar la confusa mezcla de inversiones de la polaridad que puede haber contribuido a la perpetuacin del patrn paranoide. o Modalidades tcticas: el primer objetivo bsico de la terapia es liberar a los paranoides de la desconfianza, demostrndoles que pueden compartir sus
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ansiedades con otras personas sin sufrir la humillacin ni el maltrato a los que estn acostumbrados o Tcnicas orientadas al mbito: Las intervenciones comportamentales se pueden centrar en la necesidad que tiene el paranoide de estar constantemente en guardia, resistiendo activamente las fuentes de control externo. Los enfoques interpersonales permiten establecer una relacin de colaboracin entre el paranoide y el terapeuta. Benjamn seala que los paranoides suelen vacilar a la hora de comentar a la historia familiar. Los pacientes paranoides han de aprender que, aunque las expectativas de ataque son comprensibles si se tienen en cuenta sus experiencias tempranas de aprendizaje, en su entorno actual no son apropiadas ni adaptativas. Adems las tcnicas cognitivas permiten mejorar la introspeccin de los comportamientos disfuncionales de los paranoides. Este estilo de personalidad mantiene las creencias y el esquema nuclear de que no se puede confiar en los dems, que intentan herirle a uno
intencionadamente. La terapia de grupo proporciona un marco ideal para las pruebas de realidad. Debido a la desconfianza intrnseca del paranoide, a la rigidez y al rechazo a examinar distorsiones interpersonales, los mtodos grupales suelen estar contraindicados. Las tcnicas de pareja y familia corren el riesgo de fracasar si no se presta mucha atencin a los procesos paranoides. Gabbard pone de relieve los objetivos de las intervenciones
psicodinmicas en este trastorno. Propsito de la terapia es ayudar a los pacientes a cambiar sus creencias sobre el origen de sus problemas, pasando de una causa externa a una interna. Pese a la relativa escasez de investigaciones que informen sobre el beneficio teraputico de la intervencin farmacolgica, estn indicados
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los ensayos con medicacin cuando las defensas caracteriales del paranoide fracasan y se presentan sntomas especficos como la ansiedad o la depresin.
RECONSTRUCCIN DE LA REALIDAD
El paranoide transforma los acontecimientos para que se ajusten a su autoimagen y aspiraciones; las ideas delirantes pueden considerarse una forma extrema de un proceso ms general de reconstruccin de la realidad. Incluso el pasivoambivalente, que destaca por su excesiva rigidez, presenta esta disminucin de los controles, sta prdida de los lmites entre lo que es real y lo que es fantasa. Cuando se enfrentan a la desaprobacin y a la amenaza, los paranoides tienen que restablecer su sentido de autonoma. Incapaces de afrontar los sentimientos de inadecuacin e insignificancia, elaboran una imagen de autovala e importancia superior. Abandonados a sus cavilaciones, despliegan pruebas de su eminencia a travs de complicados autoengaos.
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EVALUACIN
A falta de poder llevar a cabo una observacin en la vida real, en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, quiz la mejor forma de evaluar a los sujetos con un trastorno de la personalidad sea por medio de la entrevista (aun con todos los problemas que tambin tiene este formato de evaluacin para estos sujetos). En general, los individuos del grupo A de los trastornos de personalidad se mostrarn emocionalmente fros, sin espontaneidad y a veces sarcsticos, por lo que ser muy difcil contactar teraputicamente con ellos. El paciente con un TPP no se quejar por el hecho de ser paranoide ni por estar dndose cuenta de aspectos ocultos para otras personas. Es probable que los problemas iniciales que presente se centren en las relaciones hostiles de los dems.
La primera tarea del terapeuta al abordar este trastorno es establecer una relacin de colaboracin con el paciente. Sin embargo, sta es una tarea delicada y hay que llevarla a cabo con precaucin para no desencadenar la suspicacia del paciente; aun as, intentarn averiguar las intenciones supuestamente ocultas del entrevistador, de forma que desmenuzarn una por una las preguntas que ste les formule. Es probable que los intentos directos para convencer al paciente de que confe en el terapeuta sean percibidos como engaosos y, por tanto, aumenten sus sospechas. Un posible enfoque sera aceptar abiertamente la desconfianza del paciente y, una vez que sta aparece, ganar gradualmente su confianza por medio de actos, en vez de presionar al paciente para que confe en el terapeuta de forma inmediata. Es muy frecuente que se resistan a ser interrogados, y en el caso de que decidan cooperar, es normal que en cualquier momento y sin motivo aparente se sientan traicionados, y emprendan un ataque contra el terapeuta e incluso, en ocasiones, lleguen a abandonar la terapia.
Turkat (1990) propone una serie de preguntas que se podran formular al sujeto con un TPP:
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Te has dado cuenta si alguien ha intentado fastidiarte a propsito? A veces nos relacionamos con personas que parecen tener envidia de nosotros, te ha sucedido alguna vez? de qu cosas te parece que podra tener envidia esas personas? A veces tenemos algunas habilidades que las personas con las que nos relacionamos no tienen te pasa lo mismo? S que suena extrao, pero has sentido alguna vez que tenas poderes especiales?
Para llegar a un diagnstico por medio de la entrevista tendremos que intentar excluir las ideas delirantes de persecucin y cualquier tipo de alucinaciones, lo cual elimina la esquizofrenia de tipo paranoide y el trastorno psictico breve. En cuanto a los instrumentos estandarizados de auto informe para la evaluacin TPP, se pueden utilizar algunos generales como el MCMI-III. La escala de Paranoia del MMPI puede ser til en la evaluacin de este trastorno. Fenigstein y Vanable (1992) han desarrollado tambin una escala de paranoia que consta de 20 items y mide el pensamiento paranoide.
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EL TIPO VIGILANTE DE PERSONALIDAD PARANOIDE Segn Olham y Morris (1995) Las personas con un estilo paranoide de personalidad poseen una sensibilidad excepcional para captar todos los detalles del ambiente en el que se desenvuelven. Tiene un seto sentido para advertir mensajes ocultos e intenciones confusas de los dems que no sera apreciada por cualquier otro observador.
Segn estos autores, los rasgos que en general caracterizan al estilo paranoide de personalidad son los siguientes:
Evalan a las personas antes de entablar una relacin con ellas No necesitan la aprobacin ni el consejo de los dems para tomar sus decisiones. Son buenos receptores para captar sutilezas y mltiples niveles de comunicacin No tienen problemas para defenderse cuando se les ataca. No se intimidan por las crticas, las cuales toman en serio. Conceden un gran valor a la fidelidad y a la lealtad. Se preocupan por mantener su independencia en todos los aspectos de sus vidas. Son reservados y cautelosos en su relacin con los dems sin llegar a ser antipticos ni a evitar esas situaciones. No se entregan del todo en sus relaciones ms ntimas. Son muy habilidosos a la hora de analizar a los dems.
Estas personas tienen la capacidad para advertir lo que los dems quieren de ellos. Siempre estn atentos con la expectativa de descubrir un posible abuso de poder o falta de respeto en sus relaciones. Son muy hbiles a la hora de descifrar mensajes procedentes de la comunicacin no verbal y el hecho de percatarse tan fcilmente de las intenciones de las personas les resulta muy til a la hora de
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adoptar determinados comportamientos hacia ellos. Suelen estar implicados en defensa de los derechos civiles, de los ms dbiles y luchan por la libertad, por los que normalmente se convierten en lderes carismticos que si son atacados aumentan en fortaleza. Son idealistas, por lo que les afecta el hecho de estar siempre encontrando errores en los dems. Con la gente que quieren son muy leales y, en muchos casos, excesivamente protectores, inculcando la desconfianza en ellos con respecto a otras personas. Aunque sus muestras de afecto son bastante escasas, son responsables y se vuelcan en el cuidado de su familia para protegerla de cualquier peligro que pueda amenazarla. Necesitan sentir que continuamente lo controlan todo y para ello empelan mucho tiempo en consolidar sus relaciones con otras personas.
El desengao es lo que ms les hiere, y viven la prdida como una traicin personal, tanto en el terreno laboral como en el sentimental. Sin embargo, la autonoma que les caracteriza hace que se recuperen rpidamente, aunque uno intente volver a establecer una nueva relacin hasta pasado un tiempo. A pesar de que odian que les recuerden sus defectos, no tienen ningn problema en atacar a los dems, recordndoles lo que hacen mal. Son sujetos a los que es difcil engaar, diplomticos y buenos observadores, caractersticas muy valoradas en el mbito laboral, en el tienen mucho xito as como una gran ambicin. Son muy hbiles tambin para captar la estructura de poder en su trabajo, lo que les hace mantener buenas relaciones en este contexto. Sin embargo, no soportan la dependencia o la subordinacin, por lo que el buen ambiente con las personas vigilantes depender de cul sea el puesto de trabajo que desempeen. Poseen una visin precisa de s mismo y creen que son los nicos cuerdos en una sociedad enajenada.
Son posesivos y muy celosos, aunque eviten demostrarlo y utilicen como descarga el humor irnico que les caracteriza por su sutileza a la hora de captar la ambigedad y el doble sentido.
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La pareja ideal para un vigilante es aquella que no le suponga ningn tipo de amenaza, fiel y conciliadora, como es el caso de las personas con estilos dependiente, autodestructivo y evitativo. Una relacin con un estilo narcisista, con un antisocial o con un sdico puede llegar a ser tormentosa debido a que ambos quieren dominar, competir y estar siempre en primer lugar. Los estilos obsesivo compulsivos son bastante parecidos a los paranoides y si no hay luchas de poder pueden complementarse bien, valorando mutuamente sus aptitudes intelectuales y contando con la confianza del otro. Con los estilos histrinicos no sera posible una buena relacin al ser estos muy inestables emocionalmente, lo que provocara los celos del paranoide. Dos personas de tipo paranoide es este caso forman la pareja ideal: son dos contra el resto del mundo.
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ESQUIZOFRENIA
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Ningn sntoma aislado es patognomnico de la esquizofrenia; el diagnstico implica el reconocimiento de una constelacin de signos y sntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.
Los sntomas caractersticos (Criterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categoras: los positivos y los negativos. Los sntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsin de las funciones normales, mientras que los sntomas negativos parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas positivos (Criterios A1-A4) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado), y la organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Estos sntomas positivos incluyen dos dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clnicas diferentes: la dimensin psictica incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la dimensin de desorganizacin incluye el comportamiento y el lenguaje desorganizados. Los sntomas negativos (Criterio 5) comprenden restricciones del mbito y la intensidad de la expresin emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).
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Algunos signos de la alteracin deben persistir durante un perodo continuo de por lo menos 6 meses (Criterio C). A lo largo de este perodo de tiempo, debe haber al menos 1 mes (o menos de 1 mes si los sntomas han sido tratados con xito) de sntomas que cumplan el Criterio A de esquizofrenia (la fase activa). Los sntomas prodrmicos suelen estar presentes antes de la fase activa y los sntomas residuales aparecen a continuacin. Algunos sntomas prodrmicos y residuales son formas relativamente leves o subumbrales de los sntomas positivos especificados en el Criterio A. Los sujetos pueden expresar diversas creencias inhabituales o raras que no alcanzan una proporcin delirante (p. ej., ideas de autorreferencia o pensamiento mgico); pueden tener experiencias perceptivas poco habituales (p. ej., sentir la presencia de una persona o fuerza invisible en ausencia de verdaderas alucinaciones; su lenguaje puede ser generalmente comprensible, pero disgresivo, vago o excesivamente abstracto o concretista; y su comportamiento puede ser peculiar, pero no gravemente desorganizado (p. ej., murmurar para uno mismo, almacenar objetos extraos y sin valor aparente). Adems de estos sntomas similares a los positivos, en las fases prodrmicos y residuales son especialmente frecuentes los sntomas negativos, que en ocasiones presentan bastante gravedad. Sujetos que haban sido socialmente activos pueden volverse como ausentes; pierden inters en actividades previamente placenteras; pueden volverse menos habladores y no hacer nunca preguntas, y pueden pasar la mayor parte del tiempo en la cama. Estos sntomas negativos a menudo son los primeros signos que nota la familia de que algo va mal; finalmente, los familiares pueden explicar que observaron que el sujeto se alejaba gradualmente.
Subtipos y especificaciones de curso El diagnstico de un subtipo en particular se basa en el cuadro clnico que motiv la evaluacin o el ingreso y, por tanto, pueden cambiar con el tiempo. Para cada
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uno de los subtipos siguientes se aporta texto descriptivo y criterios diagnsticos por separado:
F20.0x Tipo paranoide [295.30] F20.1x Tipo desorganizado [295.10] F20.2x Tipo catatnico [295.20] F20.3x Tipo indiferenciado [295.90] F20.5x Tipo residual [295.60]
Pueden utilizarse las siguientes especificaciones para indicar las caractersticas del curso de los sntomas de la esquizofrenia a lo largo del tiempo.
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos. Esta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que hay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios. Con sntomas negativos acusados puede aadirse si hay sntomas negativos acusados durante estos perodos residuales.
.x3 Episdico sin sntomas residuales interepisdicos. Esta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que no hay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios.
.x0 Continuo. Esta especificacin se aplica cuando los sntomas caractersticos del Criterio A se cumplen a lo largo de todo (o casi todo) el curso. Puede aadirse con sntomas negativos acusados si tambin hay sntomas negativos acusados.
.x4 Episodio nico en remisin parcial. Esta especificacin se aplica cuando ha habido un episodio nico en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y han persistido sntomas residuales clnicos significativos. Puede
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aadirse con sntomas negativos acusados si estos sntomas residuales incluyen sntomas negativos acusados. .x5 Episodio nico en remisin total. Esta especificacin se aplica cuando ha habido un episodio nico en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y no quedan sntomas residuales clnicamente significativos.
.x8 Otro patrn o no especificado. Esta especificacin se utiliza cuando hay otro patrn de curso o si es no especificado. .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.
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ANEXOS
Caso 1 La variante paranoide-narcisista Charles w., 36 aos, casado, sin hijos Charles, un hijo nico de padres con un bajo nivel de escolarizacin, fue catalogado de Nio prodigio en sus primeros aos de escuela. Obtuvo el grado de doctor a los 24 aos y posteriormente tuvo diferentes cargos de responsabilidad como fsico investigador en una compaa industrial.
Su arrogancia insolente y su narcisismo ocasionaron frecuentes conflictos con sus superiores; pareca que permanecera mas tiempo trabajando en sus propios atolondrados proyectos que en los de la compaa. A charles se le fueron asignando, cada vez mas, trabajos de menor importancia que aquellos para los que haba sido contratado. Empez a pensar, no sin razn, que sus superiores y subordinados se rean de l y no le tomaban en serio. Para remediar este ataque a su estatus, charles empez a trabajar en un proyecto que iba a revolucionar la industria un nuevo principio termodinmico que, aplicado al principal producto de su compaa, demostrara ser tremendamente eficaz y econmico. Despus de varios meses de lo que los dems llamaban pensamiento brillante, presento sus planes al presidente de la compaa. De brillante que era, el plano no tena en cuenta para nada algunos hechos obvios y simples de lgica y econmica.
Tras enterarse del rechazo, charles se recluyo en su casa, donde empez a obsesionarse con nuevas ideas que propona en enrevesados proyectos y formulas a diferentes personajes de la administracin y la industria. Esto ocasionaba nuevos rechazos que le obligaban a renovar los esfuerzos para mantener su engreimiento. No tardo mucho en perder el contracto con la realidad y el control; durante un tiempo se convenci a s mismo con el delirio de grandeza de ser Albert Einstein.
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El caso de chales w. nos muestra un ejemplo de un patrn bsicamente arrogante narcisista que se deteriora hasta un trastorno paranoide de la personalidad tras repetiros rechazos y errores.
Caso 2 La variante paranoide antisocial Joseph m. 52 aos, separado, cuatro hijos Joseph vivi en un orfanato desde los tres meses; a los ocho aos fue asignado a una familia con la que permaneci hasta los 15, cuando decidi dejarlos para ir con las suyas. Enrolando fortuitamente en la armada, fue licenciado por un trastorno psiquitrico despus de tres aos de servicio. Cuando era nio, Joseph era conocido por ser un fanfarrn; era grande, musculoso, corpulento, tena una inagotable fuente de energa y se vanagloriaba de ser fuerte y resistente. A pesar de ser bastante inteligente, siempre tena problemas en la escuela, pegaba a otros nios desobedeca a los maestros y sala de clase cuando le daba la gana. Joseph era hijo adoptivo de un directivo de una compaa de minera y hablaba con gran orgullo de su capacidad, a los 12 aos, de producir ms que los mineros experimentados. A los 14 aos muri su madre adoptiva, dejndole solo para cuidarse de si mismo; su padre adoptivo, que viva a temporadas con otra mujer, no sola estar nunca en casa. Joseph trabajaba en la mina y discuta agriamente con su padre demandando una paga mejor; a los 15 aos, tuvo una de las discusiones habituales con su padre y le propino una paliza que tuvo que estar un mes hospitalizado. Despus de esto, Joseph dejo su hogar y su ciudad, fue vagando sin rumbo durante dos aos y se alisto en la armada. All, Joseph beba en exceso, perdi el control inmediatamente y paso un tiempo poco usual en el calabozo. La persistencia de esta conducta y los comportamientos extraos que caracterizaban alguno de estos episodios acabaron con su despido. Durante algunos aos, Joseph pareca estar razonablemente bien adaptado. Se caso , tuvo cuatro hijos y puso en marcha un pequeo negocio de recogida de desechos. Elimino completamente la bebida, aunque sigui siendo un tipo
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE colrico que alegremente aprovechaba la menor oportunidad para demostrar su fuerza. Tuvo ms xito y dificultades- cuando se enredo con una adolescente; esta joven era bastante atractiva e hizo crecer su autoimagen. Lo ms importante fue que le proporciono, ilegtimamente, lo que no pudo darle su mujer: una hija. Con su amante y su hija dejo a su familia legtima, trasladndose a otra ciudad a ms de mil kilmetros de distancia donde quera empezar una nueva vida. En tres aos puso en marcha una empresa de contrataciones y se hizo bastante rico; a los 36 aos gano un puesto poltico. Los problemas empezaron a aparecer inmediatamente despus. Joseph era incapaz de llevar a cabo el tira y afloja propio de la poltica; en sus mtines insista hasta casi con violencia en que sus planes, obviamente grandiosos y poco prcticos, fuesen llevados adelante. Despus de varios enfrentamientos, uno de los cuales acabo en una agresin a un agente, se le pidi la dimisin, cosa que se neg a hacer. Para obligarle a dimitir, segn dijo, me echaron encima toda la porquera que pudieron; esto inclua su despido de la armada por razones psiquitricas, el abandono de su familia legal, su matrimonio ilcito, su hija ilegitima, etc. El colapso final de su mundo sobrevino cuando su actual esposa, a cuyo nombre estaba registrada su empresa, lo abandono, vendi la empresa y se quedo con todo. Joseph se volvi fsicamente violento, despus de estos acontecimientos y fue ingresado en una institucin del estado. All, sus justificados sentimientos de persecucin se elaboraron hasta perder la nocin de realidad. Joseph permaneci hospitalizado durante dos aos; durante los que fue reorganizndose
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gradualmente, aunque conservando su patrn bsico agresivo paranoide. Tras la remisin, volvi con su familia legal, trabajando a temporadas como conductor. Volvi a beber y se meti en nuevas peleas en los bares locales. A menudo, las noches en que haba bebido mucho, al volver a casa, trataba de abusar de su mujer. Sus hijos se pusieron a lado de su madre a defenderla, lo que le produca gran contrariedad; invariablemente, Joseph batallas. siempre sala derrotado de esas
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Despus de vivir con su familia durante cuatro aos, Joseph desapareci y permaneci en paradero desconocido durante 18 meses. Al parecer vivi solo en una gran ciudad a unos cien kilmetros de su casa; su familia supo de el cuando fue detenido por vagancia. Tras salir con fianza, se pudo apreciar que Joseph era un hombre acabado. Volvi a un institucin donde an permanece. Aunque generalmente colaborador, Joseph es todava muy suspicaz, se siente ofendido fcilmente y en ocasiones tiene episodios de irascibilidad. Siempre esta pensativo y a veces habla en tono enfadado con imgenes alucinatorias
Caso 3 La variante paranoide-compulsiva Martin, 50 aos, casado, sin hijos Este paranoide pasivo-ambivalente, aunque fuera bien sabido que era un funcionario judicial desagradable, perfeccionista e hiperrigido, se las arreglaba para mantener una apariencia externa bastante aceptable de control y decoro en sus relaciones con sus vecinos. No obstante, los ltimos aos, llego al convencimiento de que los jvenes que fumaban marihuana formaban parte de un complot comunista para destruir el pas siempre que un hippie llegaba al juzgado con cualquier cargo, se ocupaba de hablar con el juez sobre el complot, e intentaba asegurarse de que este impondra una apropiada sentencia de prisin. Tras repetidos fracasos en la persuasin del juez para que viese las cosas de aquella forma, empez una campaa personal en la comunidad para echar al juez y meter a todos los hippies en la crcel federal. EJEMPLO DE CASO - FREUD Para comenzar, Freud subraya su hiptesis de que tambin la paranoia -o grupos de casos pertenecientes a ella- es una psicosis de defensa, es decir que proviene, lo mismo que la histeria y las representaciones obsesivas, de la represin de recuerdos penosos, y que sus sntomas son determinados en su forma por el contenido de lo reprimido.
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CASO. El desencadenamiento de la psicosis de la Sra. P, se haba producido seis meses despus del nacimiento de su hijo, cuando ella contaba con 23 aos, desarrollando un delirio de persecucin. Sus antecedentes clnicos eran normales, salvo una depresin pasajera que sufri a los 20 aos con obnubilacin del juicio. La paciente recuerda que tuvo meses de desgano y que no saba muy bien cmo ordenar sus pensamientos. Esto es un primer brote, una prepsicosis, recordado por la paciente como una depresin pasajera. Despus del nacimiento de su hijo empez a presentar ideas extraas, y a mostrarse reservada y desconfiada, rehuyendo del trato de quienes la rodeaban, especialmente de las hermanas de su marido. Tambin se quejaba de que en el pueblo donde viva, los vecinos comenzaron a mostrarse de manera descorts y desconsiderada, y que la miraban mal cuando transitaba por la calle. Siguiendo a este Freud esquemtico en estos momentos, el sntoma primario de la paranoia es la desconfianza en el otro. No hay todava alucinaciones ni delirio. El sujeto se muestra muy desconfiado, suceptible y reservado. Cree que lo miran mal y que murmuran en su contra. Pero adems, y tal como suele acontecer en la paranoia, la desconfianza de la Sra. P fue aumentando gradualmente en intensidad, aunque siempre se mantuvo indefinida. Hay una cierta vaguedad en el relato: que difaman contra ella, pero ignora quin es el autor, y tampoco puede emitir precisiones acerca del contenido de las ofensas dirigidas hacia ella; hasta que en determinado momento, se le impone que todos, tanto parientes como amigos, vecinos, conspiran en su contra. Asoma aqu lo que Freud llama los sntomas secundarios de la defensa, constituidos por alucinaciones y que aparecen bajo la forma de quejas a raz de ser continuamente observada, a los que ms tarde se agregar la penosa sensacin de que le leen los pensamientos. Esta sensacin de ser espada se acentuaba por las noches en el momento de desnudarse, lo que la conduce a tomar todo tipo de medidas de defensa frente a esa mirada que la persigue, como las de meterse en su cama en la oscuridad o
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baarse vestida. Freud seala que esto es un retorno de lo reprimido bajo la forma de alucinacin visual. No se trata de una creencia al modo de: "me parece que me estn espiando", sino de una certeza: "me espan". Por aquel entonces, la paciente ya rehua del trato con todo miembro de la familia; permaneca largos perodos encerrada en su habitacin y casi no se alimentaba. Su familia, de acuerdo con un procedimiento tpico de la poca, la lleva a un balneario, la tan mentada cura de aguas termales; pero el resultado fue indeseable, los sntomas se le agravaron. En la primavera anterior, se haban registrado otros sntomas. En un momento dado, en presencia de la mucama, haba sentido una presin en la zona genital. Atribuy esta sensacin a que la mucama estaba teniendo ciertos pensamientos indecorosos en relacin a ella. Puede avizorarse aqu, cierto componente homosexual en la paranoia. Es esta una alucinacin cenestsica, ya no se trata de una mirada que la toma como objeto, sino de un Otro suceptible de atravesar campos perceptuales. Si bien advierte que la criada no la est tocando, sin embargo siente la presin en los genitales como si esto aconteciera. La sensacin se vuelve cada vez ms frecuente y comienza a percibir imgenes de desnudos femeninos que la espantaban. Ms precisamente, se trataba de alucinaciones de genitales femeninos que se fueron orientando hacia pubis infantiles; establecindose paulatinamente un cierto circuito asociativo entre ambos tipos de alucinaciones. Su estado se agrava. Escuchaba voces neutras, al principio, que describan sus acciones: "Es la Sra. P, ahora est caminando... adnde va?". Con el tiempo se fueron tornando en voces ms bien agresivas bajo la forma de amenazas, ofensas y reproches. En esa situacin la llevan al Dr. Freud. Freud rene todo este material y afirma que estamos ante una forma frecuente de paranoia crnica, y agrega que la toma en tratamiento porque no detect "la presencia de delirios interpretadores de alucinaciones". Claramente para Freud existe una chance de tratamiento si todava no aparecieron los delirios. Por lo
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menos para Freud de estos momentos, una vez que el delirio hace su aparicin en la psicosis se instala de modo indeclinable. Podra decirse que el sujeto paranoico no cambia su interpretacin delirante por la interpretacin que le viene del otro. A Freud le llama la atencin una conducta iterativa de la paciente, se trataba de recurrentes llamados al hermano. Los llamados no cesaban an cuando ya haba rehudo de todo trato social. Freud, siempre atento a los detalles que en general son desdeados por la Psiquiatra, se pregunta: Por qu la paciente convoca al hermano y lo deja ir? Esta cuestin recin podr comprenderla cuando analice el caso en su completud. Siguiendo el mtodo catrtico ideado por Breuer, Freud comprueba que la paciente vea y escuchaba alucinatoriamente el contenido de su propio inconsciente. Pero a diferencia del neurtico que recordar o har un sntoma, la defensa en la psicosis acta de un modo distinto: ubica afuera - mediante proyeccin - lo que debera estar adentro. Si en el inconsciente se inscriben huellas de percepcin y la paciente proyecta y luego alucina con que la miran desnuda, sto realmente aconteci, dir Freud; es decir, est en su inconsciente, slo que no lo vive como recuerdo - como en la neurosis - sino como alucinacin. Siguiendo un impecable esquema explicativo, Freud seala que las primeras alucinaciones acontecieron despus de haber visto realmente mujeres denudas (las bildungen como ella las llama) en el balneario de aguas termales. Con lo cual, si esas alucinaciones estn relacionadas con percepciones reales, todas las alucinaciones seguramente estn a percepciones reales, aun cuando hayan ocurrido hace mucho tiempo. Freud le pregunta qu le haba pasado cuando vio mujeres desnudas en la cura de aguas, y ella responde que esas imgenes le haban despertado gran inters. Agrega que esto le ocasion vergenza ajena y, adems, vergenza por su propia desnudez. Freud considera a la vergenza una defensa, deduce entonces que debe haber existido, si bien fue reprimido, algn momento en que la paciente fue vista desnuda y le caus vergenza. Hasta aqu el mecanismo psquico se
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asemeja al de la neurosis, la diferencia radica en la presencia de las alucinaciones. Le pide asociaciones a la paciente, y ella reproduce regresivamente una serie de situaciones de desnudez en las que sinti vergenza. A los 17 aos fue revisada por un mdico y tambin sinti vergenza por estar desnuda delante de la madre, del mdico y de su hermana. El ltimo que relata es de los 6 aos, cuando la paciente y su hermano se mostraban frecuentemente sus respectivas desnudeces antes de dormirse; pero sin haber experimentado ningn sentimiento de vergenza, o sea que sta es una formacin posterior. Asoma aqu cierta ligadura de la enfermedad en relacin a lo incestuoso; no vivido como tal en ese momento, sino como un juego de nios. Despus de superadas ciertas resistencias, la paciente relata que sto ocurra todas las noches, y agrega que no slo se miraban sino que se tocaban. Esta explicacin, dice Freud, aclara porqu ella senta que la espiaban cuando se desnudaba al acostarse. La presin sobre los genitales realmente haba acontecido. Era un fragmento del inconsciente pero que afloraba en el aqu y ahora. Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensacin, de esta ausencia de vergenza en las escenas con el hermano. Es decir que la omisin del conflicto sexual infantil es postulado como el grmen de la neurosis infantil. El desencadenamiento de la enfermedad haba coincidido con una pelea entre el marido y su hermano. Un problema familiar ligado a temas econmicos, a causa de este motivo su hermano no volvi a poner los pies en su casa. A partir de entonces ella tena una conducta muy peculiar: sola citar a su hermano, al que encontraba a faltar mucho y cuando se vean no tena nada que decirle. Su explicacin de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprenda sus sufrimientos con slo mirarla, ya que saba la causa de los mismos. Tambin, al comienzo de la enfermedad, aparece una frase de una cuada que ella sinti como un vivo reproche, y a partir de all tuvo el convencimiento de ser despreciada por todo el mundo. La frase era: "En toda familia pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a m me ocurriera algo semejante, no hara ningn
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE drama. Esta frase, segn Freud, activ el recuerdo infantil reprochable. La paranoia reposa en un error de interpretacin, la paciente le da a la frase un sentido autorreferencial. A diferencia de la culpa tan distintiva del obsesivo, el sujeto paranoico no se lleva bien con el autorreproche, es raro que se acuse a s mismo, tiende a acusar al otro. El autorreproche se convierte en alucinacin y se convierte en un reproche al otro. Freud, en primer lugar entonces, analiza las voces diciendo que stas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, ms tarde, ser este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma. Queda explicada la conducta con el hermano: ella lo haca venir porque era el nico que poda saber porqu sufra ella. La paciente le dice a Freud : "El era el nico que poda entender lo que me pasaba". Es decir, el nico que saba la etiologa de su enfermedad. Al final del texto, la pregunta es qu diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responde diciendo que en la paranoia, el reproche est reprimido por medio de una proyeccin, a partir de la cual se constituye un sntoma de defensa: desconfianza hacia los dems. En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustraccin que implica la introduccin de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una proteccin contra los mismos. Por va del compromiso en la formacin del sntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aqu, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte.
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Es preciso diferenciar idea delirante de delirio sistematizado. En el caso de la Sra. P, un ejemplo de idea delirante es la sensacin de que le presionan los genitales porque la criada tiene pensamientos inapropiados. El delirio sistematizado, en cambio, es una sistematizacin del mundo. Se trata aqu de un enlace entre muchas ideas delirantes. Aparece un sentido general y universal en el delirio; no es tan slo una idea sino una organizacin del mundo: "Me persiguen porque Dios me ha elegido en esta tarea de salvar a la humanidad", es una trama delirante. Nunca el delirio sistematizado aparece al comienzo de la enfermedad. Podramos pensar que es el sntoma terciario de la la formacin paranoica. Freud lo habr de llamar sntoma de sometimiento del yo. Toma la idea de modificacin del yo que se encuentra en el tratado de Griesinger quien sostiene que el yo del psictico se va asimilando al delirio. Despus tomar otro matiz: ser un delirio persecutorio, una megalomana o una erotomana, conforme a cmo se asimile el yo al sistema delirante.
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ARTCULOS SOBRE PARANOIA
Cada vez somos ms paranoicos Vivimos "la era de la paranoia", y cada vez nos sentiremos ms perseguidos si no cambiamos la forma como vivimos, afirma un cientfico. Siente que lo persiguen? Le parece que la gente habla de usted a sus espaldas? Teme ser vctima de un acto violento? Si es as, usted no est solo. Nos hemos vuelto cada vez ms paranoicos y si no cambiamos radicalmente la forma como vivimos y trabajamos la situacin seguir empeorando. sa es la afirmacin del doctor Daniel Freeman, del Instituto de Psiquiatra del King's College de Londres, quien acaba de publicar el libro: "Paranoia: el Temor del Siglo XXI". "La paranoia es un temor exagerado o infundado de que alguien est tratando deliberadamente de perjudicarnos", dijo a la BBC el doctor Freeman. "Por ejemplo, pensar que los dems intentan irritarnos, angustiarnos o propagar rumores maliciosos sobre nosotros o incluso daarnos fsicamente", agreg el psiquiatra. Sospecha Durante una dcada el doctor Freeman ha estado dirigiendo una investigacin pionera sobre la paranoia. Para esto desarroll un novedoso mtodo de laboratorio para analizar la paranoia utilizando realidad virtual. Segn el investigador, sus estudios han demostrado que los niveles de paranoia y desconfianza del pblico general son mucho mayores de lo que se pensaba previamente. Una de cada cuatro personas tiene regularmente pensamientos paranoicos, afirma el cientfico, y la cifra est en aumento.
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"En la actualidad no dejamos que nuestros hijos jueguen en la calle, sospechamos de los extraos y de las cmaras de CCTV que estn en todas partes". "Y pienso que hay varios factores que pueden conducir a un aumento de la paranoia en la sociedad", explica el psiquiatra. Uno de estos factores es "la excesiva cobertura en los medios de comunicacin sobre actos peligrosos que son raros pero dramticos como crmenes y terrorismo". "Por ejemplo, tenemos 500 veces ms posibilidades de morir de cncer que de ser asesinados", dice el doctor Freeman. "Y sin embargo, cuando leemos el peridico encontramos el doble de historias sobre asesinatos y crmenes que sobre cncer". Segn el psiquiatra, esta excesiva cobertura crea percepciones incorrectas en nuestro juicio y nos hace sobrestimar las posibilidades de que estas amenazas ocurran en realidad. Pero tambin hay otros factores que estn contribuyendo a esta nueva era de sospecha y persecucin, como el aumento en el nmero de personas que viven en ciudades, el ambiente fsico cada vez ms reducido en que vivimos y la creciente desigualdad entre ricos y pobres. En su libro el doctor Freeman afirma que "por primera vez en la historia de la humanidad, en el 2008 estamos viendo que la poblacin urbana ha sobrepasado a la poblacin rural mundial". En 1800 slo 5% de la poblacin viva en zonas urbanas alrededor del mundo, pero para el ao 2030 el 65% de los habitantes vivir en ciudades. "Esto no es una buena seal para nuestra salud mental" expresa el psiquiatra. "Porque desde hace tiempo los estudios han demostrado que las tasas de paranoia son dos veces ms altas en las ciudades que en las zonas rurales".
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Aislamiento Segn el cientfico esto se debe a que los vnculos sociales son mucho ms "holgados" en las ciudades que en las reas rurales donde existen redes comunitarias relativamente estables. Y el aislamiento social, el estrs y la ansiedad, consecuencias de la vida urbana, estn estrechamente asociados a los pensamientos paranoicos, as como el incremento en el consumo de drogas como marihuana.
Pero adems, dice el cientfico, "la pobreza, las privaciones y las desigualdades econmicas estn vinculadas a la mala salud y a niveles ms altos de enfermedades mentales".
Estudios llevados a cabo en Estados Unidos han demostrado que las personas que viven en los estados con las mayores desigualdades en los ingresos, muestran los niveles ms bajas de confianza y los niveles ms altos de mortalidad.
La desconfianza, afirman los expertos, est asociada a las muertes por cncer, enfermedades del corazn e infartos.
"Cada generacin ha tenido a su "coco", su "roba chicos" y su "hombre del saco". Y la nuestra incluye a terroristas, pandilleros y pedfilos", expresa el psiquiatra. "Pero los verdaderos asesinos de nuestra era son las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes de trnsito".
"La excesiva cobertura de esos peligros promueve una cultura de paranoia, porque es difcil permanecer tranquilo cuando todos alrededor entran en pnico".
Segn el doctor Freeman, necesitamos trabajar mucho para detener el aumento de la paranoia tanto a nivel de la sociedad como individual.
"A nivel individual es relativamente sencillo con tcnicas como la terapia cognitiva conductual". "Pero si realmente queremos llegar a la raz del problema -agrega el psiquiatra- necesitamos tomar medidas urgentes a nivel ms amplio, desde
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concientizar a la gente sobre la paranoia hasta entrenar a terapeutas para combatir los efectos de esta tendencia potencialmente daina". La realidad virtual descubre la verdadera dimensin de la paranoia urbana Un tercio de la poblacin desconfa de los dems sin fundamento, segn un experimento Un tercio de la poblacin experimenta pensamientos paranoicos, es decir, de desconfianza no fundamentada hacia los dems. Este porcentaje supone que la paranoia est tan presente en nuestra sociedad como la ansiedad o la depresin, aseguran los expertos. A todas estas conclusiones se ha llegado gracias a la realidad virtual, con la que un grupo de investigadores britnicos ha conseguido recrear un vagn de metro con personajes informatizados. Doscientas personas participaron en la prueba y el 40% de ellas sinti miedo hacia dichos personajes. Los investigadores sealan que la realidad virtual podra producir rpidos avances en la comprensin de este estado mental. Por Yaiza Martnez. En grupo de investigadores del Instituto de Psiquiatra del Kings College de London ha creado un entorno de realidad virtual destinado especficamente a estudiar la paranoia, un estado de salud mental que, entre otros sntomas, puede hacernos sentir en peligro, aunque en realidad no lo estemos. Dicho entorno representaba un vagn de metro con personajes virtuales o avatares, y ha servido para demostrar que los pensamientos desconfiados o paranoicos son mucho ms comunes en la poblacin general de lo que hasta ahora se haba credo. De hecho, son cas tan comunes como la ansiedad y la depresin, publica el Kings College en un comunicado.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE Paranoia en el laboratorio Los resultados de esta investigacin han aparecido tambin en la revista especializada The British Journal of Psychiatry, en la que los cientficos explican que la capacidad de juzgar si podemos o no confiar en otras personas resulta fundamental en la interaccin social. Sin embargo, el miedo a los dems puede ser inculcado por el clima poltico y social actual, dando lugar a una desconfianza sin fundamento, es decir, a la paranoia generalizada. sta, en sus formas ms severas, es uno de los principales sntomas de una enfermedad mental an ms grave: la esquizofrenia. Hasta ahora, los investigadores no haban podido estudiar la paranoia en entornos artificiales o de laboratorio, sino tan slo a travs de cuestionarios, un mtodo que puede resultar inexacto. Para esta investigacin, liderada por el cientfico Daniel Freeman, se ha desarrollado una simulacin informtica que ha permitido observar las reacciones de la gente directamente. Los objetivos: demostrar que individuos que no padecen enfermedades mentales severas experimentan pensamientos paranoicos, y determinar factores de prediccin de paranoia usando por primera vez un mtodo de laboratorio para capturar dicha experiencia. Resultados El mtodo seguido para el estudio fue el siguiente: doscientas personas elegidas entre un pblico general representativo de la amplia diversidad social contempornea- fueron en primer lugar evaluados exhaustivamente y, despus, introducidos en un tren de realidad virtual donde estaban los personajes virtuales que respiraban, miraban a su alrededor y, a veces, miraban a los participantes de la prueba.
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Uno de los avatares lea un peridico, y otro poda sonrer de vez en cuando si se le miraba directamente. De sonido de fondo, se oa el ruido del tren desplazndose. Los participantes llevaban puestos audfonos de realidad virtual. Los resultados de la prueba demostraron que entre las 200 personas implicadas hubieron reacciones muy distintas ante los personajes informticos. La reaccin ms comn fue la de encontrarlos amables o neutros, pero casi el 40% de los participantes experimentaron hacia ellos, al menos, un pensamiento paranoico. Aquellos individuos que, antes del experimento, fueron evaluados como ansiosos, preocupados o con baja auto-estima fueron los ms tendentes a desconfiar de los avatares. Amenaza fantasma extendida Segn Freeman, alrededor de un tercio de la poblacin general experimenta regularmente pensamientos de persecucin Se tiende ms a cometer errores de juicio o paranoicos si estamos ansiosos, meditativos o hemos tenido malas experiencias con otras personas en el pasado. Los pensamientos paranoicos se producen ms comnmente en medios pblicos de transporte, en los que la gente se puede sentir atrapada y observada, y no puede or lo que otros estn diciendo. La paranoia se ha incrementado en los pases occidentales por la amenaza del terrorismo y, segn Freeman, parece como si la nica cosa en la que coincidimos las diversas nacionalidades del mundo fuera nuestro miedo hacia los dems. La preocupacin hacia los extraos es tan comn que parece una parte esencial de lo que significa ser humano. Segn los cientficos, esta prueba es la demostracin ms clara de la creacin mental de pensamientos paranoicos en la poblacin general hasta ahora. La paranoia puede ser comprendida en trminos de factores cognitivos. El uso de realidad virtual podra producir rpidos avances en la comprensin de este.
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BIBLIOGRAFA
Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En Personalidad y Psicopatologa. ltima edicin. Kernberg, O.F.
Trastornos de la personalidad ms all del DSM-IV, Millon Theodore Sinopsis del psiquiatra clnico, Kaplan http://www.rosak.com.ar/articulos/paranoia_cronica.htm http://www.monografias.com/trabajos41/psicosis-lacan/psicosislacan2.shtml
Fuente: http://salud.latam.msn.com/articulo_bbc.aspx?cpdocumentid=11518156
http://trastornospersonalidad.suite101.net/article.cfm/trastorno-paranoidede-la-personalidad

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TIPO DE PERSONALIDAD (DESCRIPCION DIVULGATIVA)

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EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: DESCRIPCIN Y SNTOMAS

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organizado", dotado de una estructura conceptual propia.

ESTRUCTURA CONCEPTUAL DE LAS PSICOSIS PARANOICAS

un conflicto, desconocidos por el sujeto;

Organizacin de unas concepciones por un principio prelgico de

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Beck y Freeman (1990)

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Potenciacin (placer) Acomodaci n (pasiva) Individuaci n (S mismo)

Preservacin (Dolor) Modificaci n (Actividad) Educacin (Otros)

Conflicto entre polaridades

Dbil en la dimensin de la polaridad

Medio en la dimensin de la polaridad

Fuerte en la dimensin de la polaridad

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

*Estatus del prototipo de la personalidad paranoide segn el modelo de la polaridad de Millon.

caractersticos que se agrupa con tres amplias reas:

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Mecanismo de defensa principal

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COMORBILIDADES CON OTROS TRASTORNOS Y SNDROMES, SEGN MILLON

TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

Cormobilidad con el Eje I

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DIAGNSTICOS DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

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CARACTERSTICAS CLNICAS SEGN CABALLO

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