TUMORES PARENQUIMATOSOS DEL SNC. A. Linfoma Primario del SNC.

El linfoma primario del sistema nervioso central se define como al linfoma limitado al eje craneospinal sin enfermedad sistmica. Representa el 2% de los linfomas extranodales y el 1% de los tumores intracraneales. Es la neoplasia ms comn del SNC en pacientes inmunodeprimidos (como los receptores de trasplante y de las personas con SIDA), en estas circunstancias, los linfomas del SNC son casi todos impulsados por virus Epstein-Barr. En las poblaciones no immunsuprimida el espectro de edad es relativamente amplia, con una incidencia cada vez mayor despus de 60 aos de edad, la mayora de estos tumores son de estirpe de clulas B, y slo 1-3.6% corresponden a clulas T. Independientemente del contexto clnico, linfoma cerebral primario es una enfermedad agresiva con respuesta relativamente pobre a la quimioterapia en comparacin con los linfomas perifricos. Las personas con linfoma cerebral primario a menudo tienen mltiples sitios de tumor dentro del parnquima cerebral, ganglios, mdula sea, o la participacin extranodal fuera del SNC es una complicacin rara y tarda. Por el contrario, los linfomas no Hodgkin extracerebral rara vez afecta el parnquima cerebral, cuando ocurre, suele haber presencia de clulas malignas en el LCR y alrededor de las races nerviosas intradurales y en ocasiones infiltracin de zonas superficiales de cerebro o mdula por clulas malignas. Estos tumores tienen mal pronstico y la mayora de los pacientes mueren antes de los cinco aos a partir del diagnstico. El linfoma angiotropico (linfoma intravascular) afecta con frecuencia al cerebro as como a otras regiones del cuerpo. La oclusin de los pequeos vasos por clulas malignas puede producir infartos cerebrales microscpicos difusos. En el encfalo pueden aparecer tambin plasmocitomas solitarios. Estas lesiones estn formadas por reas de clulas plasmticas y pueden asociarse a la presencia de cadenas ligera monoclonales en LCR o suero. Etiologia y patogenia. La clula de origen no se conoce con precisin, pero sera la misma que en el linfoma no Hodkin sistmico extracerebral: linfocitos periadventiciales en espacios perivasculares de Virchow Robin y linfocitos B monoclonales con algunos linfocitos T reactivos. Se desconoce por qu se desarrolla primariamente en un rgano que carece de sistema linftico, aunque se piensa que es debido a un neurotropismo especfico. Las condiciones asociadas a inmunodepresin aumentan el riesgo de padecer un linfoma primario del SNC. Morfologa: Las lesiones suelen implicar estructuras grises profundas, as como la materia blanca y la corteza. La propagacin periventricular es comn. Las localizaciones ms frecuentes son: Hemisferios (31%), cuerpo calloso (15%), ganglios basales y tlamo (15%) y cerebelo (14%). El compromiso ocular documentado ha sido descrito en 5% a 20% de los pacientes. Cuando son de estirpe de clulas B, un 15% se presentan como lesiones infratentoriales, y cuando son de linfocitos T, un tercio de los pacientes presentan este tipo de lesiones. El

involucro de leptomeninges se presenta hasta en un 42% de los pacientes con linfomas de clulas B y un 38% en el tipo de clulas T. Los tumores son relativamente bien definidos, en comparacin con los tumores gliales pero no son tan discretas como las metstasis. Con frecuencia muestran extensas reas de necrosis central. Los tumores son casi siempre de alto grado, con mayor frecuencia linfomas de clulas grandes, aunque otros tipos histolgicos se pueden observar. Dentro de las lesiones, las clulas malignas se infiltran en el parnquima del cerebro y se acumulan alrededor de los vasos sanguneos. Las tinciones con reticulina demuestran que las clulas infiltrantes estn separadas una de otra por un material que se tie con plata; este patrn, conocido como en arco, es caracterstico del linfoma cerebral primario. Un infiltrado benigno de clulas B y T, que a menudo contiene un componente plasmocitico se puede encontrar tambin adyacente a la lesin.

Linfoma cerebral primario de clulas grandes

Linfoma cerebral primario disposicin perivascular.

B. Tumores de clulas germinales. En el sistema nervioso pueden aparecer tumores de clulas germinales, y generalmente proceden de la glndula pineal y las regiones supraselar. Representan el 0,2% al 1% de los tumores cerebrales en personas de ascendencia europea, pero hasta el 10% de los tumores cerebrales en japoneses. Se trata de un tumor de los jvenes, un 90% se producen durante las primeras dos dcadas. Estos tumores, especialmente los teratomas, se encuentran entre los tumores congnitos mas frecuentes. Los tumores de clulas germinales en la regin pineal muestran un predominio en los hombres, lo que no se ve en los de la regin supraselar. Tumores de clulas germinales en la parte del cerebro muchas de las caractersticas de sus homlogos en las gnadas. La clasificacin histolgica del cerebro de tumores de clulas germinales es similar a la utilizada en los testculos, aunque el tumor del SNC que es la contrapartida del seminoma testicular que se llama germinoma, este ultimo representa e l60%

de los tumores de la glndula pineal.. En contraste con los linfomas, la afeccin del SNC no es infrecuente, por tanto, se debe excluir la presencia de un tumor primario fuera del SNC antes de diagnosticar un tumor germinal como primario. La mayora son malignos, tienden a diseminarse a travs del LCR, y deben ser tratados con radioterapia y quimioterapia. El tratamiento puede ser dirigido mediante la deteccin de marcadores tumorales en LCR. Etiologia y patogenia. No esta claro si estos tumores proceden de la transformacin de una poblacin residente que por lo dems es normal de clulas germinales, de restos ectopicos derivados en el desarrollo de clulas germinales, o de clulas germinales que migran al SNC en las fases tardas del desarrollo. Independientemente de esto, comparten muchas caractersticas con sus homlogos de las gnadas. Clasificacin. La OMS los clasifica en Germinomas, Carcinoma embrionario, Tumor del saco vitelino, Teratomas, Coriocarcinoma y tumores germinales mixtos. El porcentaje de cada uno de los subtipos histolgicos vara segn las series publicadas pero se puede afirmar que los germinomas representan entre el 40 y el 60% de los casos, los teratomas el 20% y el resto de histologas, incluyendo los tumores mixtos, representan entre el 20 y el 40%. Germinomas. Los germinomas representan los tumores derivados de clulas germinales con mayor ocurrencia en el SNC. La localizacin pineal y supraselar son consideradas tpicas y en ellas se presentan ms del 90% de los casos,dndose la presentacin simultnea o secuencial en ambas (1,3,4,6). Las localizaciones intrahemisfricas, en tlamo, ncleos bsales, tronco, cerebelo y mdula son atpicas y representan menos del 5% . Morfologia. El germinoma es un tumor formado por clulas uniformes similares a las clulas primitivas germinales, con un ncleo vesicular grande, nucleolo prominente y citoplasma claro rico en glucgeno. (fig A). Puede tener infiltrado linfoide y, con menos frecuencia, clulas gigantes de sincitiotrofoblasto. El patrn histolgico predominante es caracterizado por clulas tumorales epiteliales con amplio citoplasma eosinofilo plido y ncleos redondeados con nucleolos evidentes que expresan actividad mittica variable y organizan sbanas, lbulos, ndulos y cordones

separados por finos septos fibrosos y vasculares en los que destacan clulas linfoides pequeas con organizacin perivascular (Fig B).

Los germinomas muestran zonas de hemorragia y necrosis (Fig C), y poblaciones de celulas gigantes (Fig D), notese la atipia celular y el numero de mitosis (fig E).

Teratoma. El teratoma con transformacin maligna es raro. Esta designacin genrica se emplea cuando sus componentes tienen transformacin maligna cancerosa y los ms frecuentes son el rabdomiosarcoma o el sarcoma indiferenciado; el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma tipo entrico son menos comunes. Morfologia. El teratoma maduro se compone slo de elementos totalmente diferenciados, tipo adulto y similares al tejido normal. Los tejidos mesodrmicos representativos incluyen: cartlago, hueso, grasa y msculo (liso, estriado, etc).

Aspecto histolgico de los teratomas. A) Existencia de cartlago maduro. B) Diferentes estados de maduracin del cartilago. C) Existencia de epitelio plano estratificado que forma quistes de inclusin con abundante queratina laminar.

El teratoma inmaduro se compone de tejidos fetales que son una diferenciacin incompleta; en particular, se observa un estroma hipercelular y con actividad mittica similar al mesnquima embrionario y los elementos primitivos neuroectodrmicos, como el desarrollo del tubo embrionario. El teratoma con transformacin maligna es raro. Esta designacin genrica se

emplea cuando sus componentes tienen transformacin maligna cancerosa y los ms frecuentes son el rabdomiosarcoma o el sarcoma indiferenciado; el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma tipo entrico son menos comunes.

Aspectos Histologicos: D) Componentes de piel normal con epitelio plano estratificado queratinizante, glndulas sebceas y sudorparas. E) Epitelio cilndrico de tipo mucinoso similar al epitelio intestinal. Elementos inmaduros, se observa un estroma de aspecto laxo e indiferenciado.

Tumor del saco vitelino. El tumor del saco vitelino, o de Yolk, est formado por clulas epiteliales primitivas que representan a todo el endodermo del saco vitelino. Es inmunorreactivo a la AFP, una caracterstica diagnstica. Suelen ser positivos a la fosfatasa alcalina placentaria y las citoqueratinas; y negativos con la HGC y el lactgeno placentario humano.

Morfologia. Los elementos epiteliales pueden proliferar en hojas slidas y ms a menudo en un patrn reticular; el dato ms caracterstico son los cuerpos de Schiller-Duval, estructuras glomeruloides de clulas tumorales que recubren los pedculos vasculares y protruyen hacia formaciones o espacios alveolares: incluso pueden observarse formaciones (Fig F) Aspecto histolgico del tumor del saco vitelino; seudoglandulares. se muestran las clulas pequeas dispuestas en nidos y
cordones irregulares con cuerpos de Schiller-Duval

Carcinoma embrionario. Cuando el carcinoma embrionario est asociado a un teratoma se le conoce como teratocarcinoma, y mediante inmunohistoqumica es positivo a la fosfatasa alcalina placentaria y a diferentes citoqueratinas, y negativos a la AFP, HGC y el lactgeno placentario. Los carcinomas embrionarios tienen muy mal pronstico, ya que no son radiosensibles ni

responden bien a la quimioterapia. Morfologia. Desde el punto de vista histolgico, el carcinoma embrionario est formado por cordones o bandas de clulas anaplsicas, que forman los cuerpos embrioides.

(Fig G) Aspecto histolgico del carcinoma embrionario que muestra formaciones glandulares y clulas atpicas del sincitiotrofoblasto. (Fig H) Acercamiento del carcinoma embrionario con las clulas atpicas de las estructuras glandulares.

Coriocarcinoma y otros tumores germinales mixtos. Los coriocarcinomas asociados a otros tumores germinales (tumores mixtos germinales malignos) son ms frecuentes y menos de la mitad corresponde a coriocarcinomas puros. Estn formados por clulas grandes multinucleadas o clulas gigantes trofoblsticas que pueden flotar en una gran cantidad de sangre. Su identificacin requiere el reconocimiento obligado de elementos citotrofoblsticos y clulas gigantes del sincitio, ya que estas son inmunoreactivas a la histoqumica de la HCG. Bibliografias: Anatoma Patolgica Alan Stevens, James Lowe Edicin 2 Editor Elsevier Espaa, 2001. Essentials of Rubin's pathologyEmanuel Rubin, Howard M. Reisner, Emanuel Rubin, Howard M. Reisner Edicin 5, Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2009 Tumores germinales del sistema nervioso central. Estudio clnico, patolgico e inmunohistoqumico de 24 casos Salvador Garca Ramrez,* Citlaltpetl Salinas Lara,** Martha Lilia Tena Suck,** Marcos A. Gmez Lpez, Daniel Rembao Bojrquez Patologa Revista latinoamericana Volumen 46, nm. 3, julio-septiembre 2008. Fine H, Mayer R. Primary central nervous system lymphoma. Ann Intern Med 1993; 119: 1093-104.