Vous êtes sur la page 1sur 3

Formulaire de demande d'admission tudiants hors Union Europenne Anne acadmique 2012-2013

photo rcente

Prire de renvoyer ce formulaire AVANT le 30/04/2012 au plus tard, dment complt, dat et sign, et accompagn des documents requis (voir liste en dernire page) ainsi que de 5 EUR en espces (pour les frais de dossier), ladresse suivante : Universit de Lige - Service des Admissions - Place du 20-Aot, 9 - B-4000 Lige Belgique Tl: +32 4 366 96 66 - Fax: +32 4 366 56 97 - admission.horsue@ulg.ac.be - www.ulg.ac.be/admissions NB : Aucune suite ne sera donne aux dossiers incomplets

Dossier nPA-2012-16953

Vous souhaitez Starting university et entreprendre les tudes suivantes : 1re anne du grade de bachelier en mdecine (MBMEDE000101)

(Si spcialit mdicale, fournir l'attestation de slection dlivre par le Chef du service concern.)

Nom de famille Prnom

: Bouzboune

: Intissar

: Maroc Sexe : Fminin Date de naissance : le 13/04/1994 Casablanca (Maroc) TAT-CIVIL : Clibataire Adresse : Lotissement Othmane n65, Targa 65 - 40000 Marrakech (Maroc) Courriel : ibouzboune@gmail.com Tl : +21224492191 / +21253229750 Nombre d'enfants : 2 Nombre de frres et soeurs : 1 Nationalit du pre : Maroc Nationalit de la mre : Maroc
Pays de nationalit

R B
: 2011-2012

U O

N O L IL

C
Intitul du diplme dtudes secondaires Etablissement (Maroc) Anne dobtention

ETUDES SECONDAIRES

: American School of Marrakech

: American School of Marrakech - Route de Ouarzazate (Km 9), BP 6195, Marrakech, Maroc

You are awaiting the result quivalence ministrielle belge au diplme daptitude accder lenseignement suprieur ou au certificat denseignement secondaire suprieur dpos)
Rappel: La demande est introduire auprs du Ministre de l'Enseignement et de la recherche de la Communaut franaise de Belgique AVANT le 15 juillet 2010. Pour toute information complmentaire: www.equivalences.cfwb.be

: en attente (le dossier de demande d'quivalence n'a pas encore t

Vous n'avez pas obtenu d'examen d'admission

Page 1

TUDES SUPERIEURES
Vous avez termin des tudes suprieures (universitaires ou non) dont voici le dtail pour chaque diplme obtenu

E
Votre niveau de franais est

CONNAISSANCES LINGUISTIQUES

: bon : TCF

You have a certificate that demonstrates your knowledge of the French language

Aucune exigence en matire de connaissance du franais pour les tudiants qui s'inscrivent dans le cadre du programme ERASMUS MUNDUS. Pour le master en sciences de gestion, la connaissance du franais est souhaite sans tre obligatoire.

PASSE ACADEMIQUE : ETUDES SUPRIEURES OU EXPRIENCE PROFESSIONNELLE


Anne Acadmique Inscription enregistre ou type de travail prest

PLAN DE FINANCEMENT DES ETUDES

Veuillez prciser l'aide du tableau ci-dessous, la nature, la source et l'importance des ressources que vous pourrez runir pour raliser vos tudes. Nous vous informons quune anne dtudes cote environ 10 000 EUR. A ce montant, il convient dajouter le montant de 1923 EUR si vous tes ressortissant dun pays en voie de dveloppement (3845 EUR pour les autres).

Nature du financement Aide des parents

Source ( prciser) Parents

Je dclare sur lhonneur que je dispose des moyens financiers suffisants pour couvrir mes frais dtudes et de sjour en Belgique et ceux des personnes qui maccompagnent Je mengage ne pas tomber charge de lUniversit de Lige ni des pouvoirs publics belges. Jatteste sur lhonneur que les dclarations ci-avant ainsi que les pices justificatives ci-jointes sont compltes et correctes. Date : ................................ Signature : ................................

Toute fausse dclaration ou omission entrane l'exclusion des tudes universitaires en Belgique en application de l'article 473 alina 2 du dcret du 31 mars 2004. Ne pas oublier de fournir les documents rclams en dernire page

R B

U O

N O L IL
Nom de ltablissement ou de l'employeur Montant annuel en EUR 10000.0 Remarques

Rsultats obtenus mme en cas dchec

Page 2

DOCUMENTS FOURNIR Ces documents, sauf les diplmes originaux, demeurent la proprit de lUniversit et ce, mme en cas de refus. Aucune copie ne sera restitue par l'Universit.
Encadrement A
- Une lettre de motivation (une page maximum).

Encadrement B
- Passeport en ordre de validit ou un certificat de nationalit dat de l'anne civile de l'inscription dlivr par lautorit civile municipale, Ambassade, Consulat, Ministre
de la justice, etc.

Encadrement C Encadrement D
- Copie(s) certifie(s) conforme(s) ou authentifies par l'tablissement frquent, de votre (vos) diplme(s) dtudes suprieures avec traduction (tablie par un traducteur
jur) en langue franaise sauf si rdig(s) en nerlandais, allemand ou anglais. N.B. : Lors de l'inscription vous devrez prsenter l'original (les originaux) de ce ou ces diplme(s). - Copie(s) certifie(s) conforme(s) ou authentifie(s) par l'tablissement frquent, des relevs de notes dtaills pour chaque anne dtudes, mme en cas dchec avec traduction (tablie par un traducteur jur) en langue franaise sauf si rdigs en nerlandais, allemand ou anglais. N.B. : Linterprtation numrique des mentions doit apparatre sur le relev de notes ou sur un document officiel (exemple : Bien = 14 ou 15/20). - Programme des cours officiels pour chaque anne dtudes.

Encadrement E

- Les tudiants qui ne sont pas porteurs d'un diplme dlivr par un tablissement francophone doivent joindre au formulaire la preuve d'une connaissance du franais de
niveau B2 (sauf pour les admissions au doctorat et aux formations dispenses en anglais). Lattestation de russite dun test standardis (DALF, DELF, TEF, TCF) est requise. - Pour le master en sciences de gestion en anglais et pour le master complmentaire en gnie nuclaire, fournir la preuve d'un niveau d'anglais B1. Pour le master complmentaire en construction europenne un niveau d'anglais B2.

Encadrement F

- Copies certifies conformes ou authentifies du(des) relev(s) de notes dtaills pour chaque anne dtudes, mme en cas dchec; - Certificat(s) officiel(s) dinscription des tudes suprieures ou universitaires; - Attestation(s) demploi originale(s) prcisant les dates de dbut et de fin dactivits; - Attestation de cotisation une caisse dassurance sociale pour travailleurs indpendants; - Attestation de chmage; - Attestation de service militaire; ...

Encadrement G

- Bourse dtudes et Prt dtudes : attestation de lorganisme boursier ou prteur indiquant le montant, la dure, la destination du financement. - Aide des parents : composition de famille + toute preuve de ressources : attestation bancaire ou preuve de dpt bancaire votre nom, preuve du revenu mensuel ou
annuel des parents. - Garant en Belgique : engagement de prise en charge (document dlivr par une Administration communale belge) sign par le garant.

R B

U O

N O L IL

Page 3