COMO EU FAO?!

TORACOCENTESE

Introduo
A toracocentese o mtodo de escolha para a obteno de amostras de lquido pleural. Embora seja considerado um procedimento pouco invasivo, fundamental que a toracocentese obedea a uma tcnica padronizada com a finalidade de aprimorar a chance de diagnstico e minimizar riscos. A Toracocentese um valioso procedimento diagnstico em um paciente com derrame pleural de causa desconhecida.A Anlise do lquido pleural permite sua categorizao como um transudato ou um exsudato.

Observaes
Coleo lquida no espao pleural sempre anormal, porm, para abordar a cavidade pleural com segurana, necessrio que haja uma quantidade mnima de lquido no espao pleural. Para pequenos derrames pleurais, fazer tambm radiografia em decbito lateral. Se os derrames forem menores que 10mm em radiografia em decbito lateral no devem ser rotineiramente abordados devido ao risco de complicaes. Caso seja imprescindvel, a ultra-sonografia deve ser utilizada para melhor avaliar a localizao e a quantidade de lquido e, deste modo, melhorar a acurcia do procedimento.

Consideraes Gerais
Local: 1. No necessrio que a toracocentese seja realizada em centro cirrgico. 2. deve ser preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos. 3. tambm ser realizada beira do leito, de forma criteriosa e na dependncia da rotina de cada servio.

rea da puno: 1. O local a ser puncionado deve ser delimitado atravs de um criterioso exame clnico e confirmado com uma radiografia de trax ou ultra-sonografia. 2. A ultra-sonografia tem indicao em situaes em que o exame clnico e radiolgico no conclusivo, existe uma escassa quantidade de lquido, ou h uma suspeita de derrame pleural encistado. 3. O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a partir da propedutica, geralmente na regio subescapular e sempre na borda superior do arco costal, para evitar o feixe vsculo-nervoso.

Posio do Paciente: 1. O procedimento deve ser realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braos e a cabea apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma mesa) ou com a mo ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. 2. Os pacientes submetidos ventilao mecnica, e aqueles nos quais as ms condies clnicas no permitam este posicionamento, devem permanecer deitados em decbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.

Contra-indicaes
Na presena de leses de pele, tais como queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite, a toracocentese deve ser evitada, devido aos riscos de infeco e sangramento cutneo. Pacientes em ventilao mecnica, ao serem submetidos toracocentese, podem desenvolver pneumotrax em 6% a 10% dos casos. No entanto, em todos os casos estudados o tratamento com drenagem da cavidade resolveu a intercorrncia. Alteraes na coagulao constituem a principal contra-indicao da toracocentese. Alguns autores(6) relataram no haver aumento no risco de sangramento se o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial no forem maiores que duas vezes o valor normal.

Complicaes
Algumas complicaes podem ocorrer aps a toracocentese diagnstica, sendo o pneumotrax a mais freqente. Outra complicao freqente a tosse, que ocorre geralmente no final da toracocentese, devido distenso abrupta dos espaos areos. Ela pode ser minimizada se forem retirados volumes inferiores a 1.500 ml. O desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por sudorese, desconforto geral e sensao de desmaio, tambm pode ocorrer aps a toracocentese. Nesta situao, recomenda-se suspender o procedimento e retom-lo posteriormente. Hemotrax, se houver perfurao de algum vaso. prudente a realizao de uma radiografia de controle aps a puno do espao pleural de forma rotineira, com o objetivo de se documentar as condies ps-toracocentese.

Material
luvas estreis; Gaze; soluo anti-sptica; campos estreis; lidocana a 2% sem vasoconstrictor; Uma pequena seringa(10ml) e agulhas 25- e 22gauge para injeo de anestesia; Uma torneira de 3 vias; Cateter-agulha de 18-gauge; Seringa grande(35 a 60ml); frascos comuns ou a vcuo; esparadrapo.

Tcnica
Uma vez que o paciente esteja adequadamente posicionado, e demarcado o local da puno, a pele do hemitrax acometido deve ser limpa com soluo anti-sptica e o campo estril posicionado. O nvel do derrame deve ser estimado com base na diminuio ou ausncia de sons na ausculta, embotamento percusso e diminuio ou ausncia do frmito. Voc deve inserir o agulha um ou dois espaos intercostais abaixo do nvel do derrame e de 5 a 10 cm lateralmente coluna. Para evitar leses intraabominais, no insira a agulha abaixo da nona costela.

Anestesiamos da epiderme sobrejacente a borda superior da costela, que se situa abaixo seleccionado o espao intercostal, utilizando lidocana a 1% ou 2% e uma pequena agulha (25manomtrica) Inserir uma agulha maior (22-manomtrica) e, em seguida, caminhe ao longo da borda superior da costela, alternadamente injetando anestesia e puxando o mbolo para trs a cada 2 ou 3 milmetros para afastar colocaes intravasculares e para verificar a alcance da regio intrapleural. Depois do lquido pleural for aspirado, pare de avanar a agulha e injete mais lidocana para anestesiar a altamente sensvel pleura parietal. Note a profundidade de penetrao antes de retirar a agulha.

Anexar o cateter-agulha a uma seringa e avanar a agulha at a profundidade predeterminada sempre puxando o mbolo. Quando o lquido pleural for obtido pare de avanar a agulha. Guie cuidadosamente o cateter atravs da agulha e, em seguida, remova a agulha. Nesse momento, importante cobrir a sada do cateter com o dedo para evitar a entrada de ar na cavidade pleural.

Anexe uma grande seringa com uma torneira de 3 vias ao cateter. Com a torneira aberta aspire aproximadamente 50ml de fluido pleural para anlise e diagnstico. fluidos adicionais devem ser removidas para fins teraputicos. Quando o processo tiver sido concludo, remova o cateter enquanto o paciente detm a sua respirao no final expirao; cubra o local com um curativo oclusivo, e remova qualquer restante de soluo anticptica da pele.

Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratrio, tosse ou hipotenso. Para a retirada do lquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vcuo. O uso do vcuo para o esvaziamento do contedo do espao pleural no parece ocasionar aumento da morbidade. prudente no retirar mais de 1.500 ml de lquido por sesso, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpanso.

Vdeo do Procedimento

OBRIGADO!