ANAIS DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

MINISTRIO DA SADE BRASLIA, 5 a 8 DE AGOSTO DE 1975

PRESIDENTE DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

SUA EXCELNCIA DR. PAULO DE ALMEIDA MACHADO MINISTRO DE ESTADO DA SADE

COMISSO ORGANIZADORA

Presidente: Ernani Agrcola Vice-Presidente: Joo Yunes 0 Maria Stella Winge 1 Secretrio: 0 Hlio Pereira Dias 2 Secretrio: 10 Tesoureiro: Jos Agripino Mendes 0 Amaro Luiz Alves 2 Tesoureiro: Relator: Bichat de Almeida Rodrigues MEMBROS Jos Carlos Seixas Sergio Raymundo Negro de Souza Franco Hugo Vitorino Alqures Baptista Roberto Raphael Weber Joo Bosco Salomon Rawlinson Nunes Mouro

NDICE Pgina INTRODUO SESSO DE ABERTURA

DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR PRESIDENTE DA REPBLICA GENERAL ERNESTO GEISEL DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR MINISTRO DA SADE DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO 21 25

DOCUMENTOS BSICOS TEMA 1

SISTEMA NACIONAL DE SADE

Terminologia usada
Processo de organizao racional de um sistema de sade

31 31 36
37

Consideraes especiais quanto a interferncia a nvel de "processo" TEMA 2

PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL

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Modelo Programtico Sistema de Informao Manual de instrues para o Modelo Programtico e o Sistema de Informao Glossrio de Termos Tcnicos TEMA 3
SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

73 109
119 133

Vigilncia Epidemiolgica no Brasil TEMA 4

PROGRAMA DE CONTROLE DAS GRANDES ENDEMIAS Malria Doena de Chagas Esquistossomose Mansnica Peste Febre Amarela Leishmaniose Filariose Bcio Endmico Bouba Tracoma Meningite Meningoccica

137 140

153 167 173 179 185 193 196 198 200 201 203

TEMA 5
EXTENSO DAS AES DE SADE S POPULAES RURAIS Situao de Sade Rural Extenso de Aes de Sade CONCLUSES E RECOMENDAES TEMA 1 Sistema Nacional de Sade TEMA 2 Programa de Sade Materno-Infantil TEMA 3 Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica TEMA 4 Programa de Controle das Grandes Endemias TEMA 5 Extenso das Aes de Sade s Populaes Rurais EXPOSIES ESPECIAIS O Setor Sade no II PND Assistncia Mdica na Previdncia Social Poltica de Formao de Recursos Humanos para o Setor Sade Poltica Nacional de Saneamento Bsico e Ambiental Poltica Nacional de Segurana e Sade Ocupacional SESSO DE ENCERRAMENTO DISCURSO DO SENHOR DIRETOR DA ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE DR. HECTOR R. ACUN DISCURSO DE ENCERRAMENTO DO SENHOR MINISTRO DA SADE SUA EXCELNCIA DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO PARTICIPANTES ANEXOS PROGRAMA REGIMENTO ESPECIAL DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE LEI N 6229 DE 17 DE JULHO DE 1975 381 387 395 315 321 329 262 269 285 293 299 245 247 249 252 256 219 220 231

INTRODUO

A V Conferncia Nacional de Sade, convocada pelo Decreto no 75.409, de 25 de fevereiro de 1975, e regulamentada pela Portaria no 235, de 3 de junho de 1975, foi instalada pelo Exmo. Sr. Presidente da Repblica s 10:00 horas do dia 5 de agosto de 1975, no Palcio Itamaraty em Braslia, com a presena dos Ministros das Relaes Exteriores, da Sade e dos demais Membros do Conselho de Desenvolvimento Social. Presentes igualmente, representantes do Senado e da Cmara Federal e outras altas autoridades do pas. O Governo, ao selecionar os cinco temas trazidos considerao dos participantes, busca identificar e definir os problemas em pauta, para encontrar a melhor forma de encaminhar e implementar os programas, atividades e tarefas que conduzam integrao de esforos e aes, orientados por poltica de trabalho bem definida, da qual participem os rgos e entidades do poder pblico de todos os nveis, assim como organizaes privadas, voltados todos para esforo comum e solidrio em benefcio da comunidade. Participaram dos trabalhos da Conferncia 217 delegados, 77 observadores e como convidado especial o Dr. Hector Acua, Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade. Foram realizadas 7 sesses plenrias tendo sido, a primeira e a ltima, presididas pelo Sr. Ministro da Sade, Dr. Paulo de Almeida Machado. Os participantes foram distribudos em 14 grupos de trabalho para discutir cada um dos 5 temas constantes da Agenda, tendo respectivamente, como Apresentadores e Relatores Especiais os seguintes participantes:

Relator geral:

Dr. Bichat de Almeida Rodrigues

SESSO DE ABERTURA

DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR PRESIDENTE DA REPBLICA GENERAL ERNESTO GEISEL

Congratulo-me com os participantes desta Conferncia, que se realiza em uma etapa muito significativa para a rea da Sade, no Brasil. A preocupao central com o bem-estar do homem brasileiro, que reiteradamente tenho destacado como diretriz do esforo de planejamento e de realizao do Governo, concretizou-se num conjunto de medidas que tero grandes repercusses no quadro institucional, nos mecanismos operativos e no comportamento funcional do sistema pblico de servios de sade. Essas medidas subordinam-se estratgia aplicada ao setor mais geral do desenvolvimento social, que tem como ponto de convergncia, de aes coerentemente integradas, a valorizao dos recursos humanos da Nao. A importncia da poltica social do Governo traduz-se, concretamente, na atribuio a essa rea de elevada dotao de recursos financeiros, no programa de investimentos previsto no II PND. O oramento social tem a a primeira colocao, em valor, e os projetos e atividades vinculados proteo e recuperao da Sade, considerados entre eles o saneamento bsico e a nutrio, contaro com aportes da ordem de cento e dez bilhes de cruzeiros, durante o qinqnio de 1975 a 1979. O resultado da aplicao de dispndios to elevados ser, ademais, aumentado em conseqncia do melhor desempenho do Setor, por influncia das medidas mencionadas. Assinalo, a propsito e com destaque, a recente constituio do Sistema Nacional de Sade um dos temas desta Conferncia. Nos ltimos decnios, caracterizou-se a insuficincia de coordenao e de entrosamento entre entidades e agentes de sade como causa responsvel, em parte, pela baixa produtividade global do Setor. O reconhecimento dessa falha orientou o Governo no sentido de fixar, prioritariamente, uma ntida definio do quadro institucional vigente. Para tanto; foi encaminhado ao Congresso Nacional o projeto hoje j transformado na Lei n 6.229, de 17 de julho ltimo. A natureza esclarecedora da nova lei no implica na adoo, pelo Governo, de uma atuao institucional compartimentada. Na realidade, a ao eficiente de defesa da sade supe medidas de preveno e proteo, bem como de cura e reabilitao, que configuram um espectro difuso. Da a concepo de integrao do sistema, cujos contornos so explicitados para facilitar e estimular a tomada de decises e iniciativas, inclusive, se necessrio, em nvel superior, atravs de mecanismos coordenadores, no mbito do Conselho de Desenvolvimento Social. Por outro lado, tambm cabe ressaltar que as funes de sade envolvem responsabilidades e deveres que abrangem a sociedade como um todo. A ao do poder pblico, nas trs esferas governamentais em que se desdobra, combinar-se- portanto com a atuao da comunidade, num fecundante processo de interao que levar ao aperfeioamento crescente do sistema. Como exemplo recente desse modelo operacional pode ser destacada a Campanha Nacional de Combate Meningite, que autorizei em fins do ano passado. Mobilizaram-se contra a molstia recursos materiais e humanos da Unio, dos Estados e dos Municpios, assumindo a autoridade federal, como era do seu dever, o planejamento e a superviso das operaes, bem como o nus financeiro principal. A populao atendeu em massa convocao do Governo, demonstrando, em grau significativo, virtualidades de conscincia e disciplina sanitrias. A viabilidade de mecanismos operacionais integradores, como esse que venho de mencionar, com maior apelo mobilizao social, abre um vasto potencial de trabalho para as aes de Sade, em

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todas as suas modalidades. possvel, assim, acreditar-se no xito de projetos semelhantes, ou ainda mais ousados, que esto sendo implantados ou em estudo. Entre eles, cito o Plano Nacional de Saneamento, cuja reformulao foi aprovada em abril ltimo, e pelo qual sero mobilizados recursos e mecanismos capazes de proporcionar, em cinco anos, o atendimento de mais de oitenta por cento da populao urbana com gua potvel, e parcela substancial com servios adequados de esgoto. Esta considervel reduo do dficit nacional de saneamento bsico importar na correspondente eliminao de um dos mais influentes fatores de morbidade em nosso pas. A constante ampliao e melhoria do atendimento mdio individual est sendo realizada no campo da Previdncia Social. A complexidade do problema justifica a meticulosidade dos atuais estudos para dar maior envergadura ao programa existente. No campo da Sade pblica, a inovao tecnolgica para o combate s grandes endemias, a dinamizao e diversificao do programa de imunizaes em massa, a organizao de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica, a interiorizao da ao sanitria so alguns temas representativos desta nova atitude dos responsveis pela poltica de Sade, que tem na cooperao instrumento fundamental de atuao. Ainda h pouco, autorizei a aplicao de trezentos milhes de cruzeiros, adicionais, conta " dos Encargos Gerais da Unio", para projetos especiais coordenados pelo Ministrio da Sade, na linha acima sumariada. Quinze projetos, selecionados pela repercusso que devero produzir, agrupam-se em quatro reas classificadas como: Servios bsicos de assistncia sanitria a populaes perifricas; Programa estratgico de controle de grandes endemias; Controle de ondas epidmicas cclicas; Infra-estrutura tcnico-cientfica para embasamento das aes de Sade pblica. A atualizao da pesquisa, que constitui o ltimo item citado, representa o trao de unio com a Poltica Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, para a indispensvel modernizao do aparelho produtor de servios de Sade. Combinam-se neste programa a dinamizao da investigao mdico-cientfica, a mobilizao experimental de tecnologias inovadoras para o combate de doenas, e a capacitao em alto nvel de recursos humanos especializados. A recuperao da Fundao Oswaldo Cruz, instituio de prestgio internacional, representa, ao mesmo tempo, pr-condio e conseqncia deste programa. Em que pese aos xitos alcanados e esperados, sei que persistem problemas antigos, muitos dos quais esperamos solucionar. Endemias rurais, geograficamente circunscritas, tendem a difundir-se em outras regies e mesmo em certas reas urbanas. Males carenciais, na imensa maioria identificados como de subnutrio, debilitam uma parcela ampla da populao, facilitando a ao mrbida de agentes mais virulentos. Fatores ambientais perniciosos agravam este perfil sanitrio desfavorvel, que tem, nos ainda elevados ndices de mortalidade infantil, o corolrio mais pungente. Estes dramticos reflexos de pobreza social e individual esto sendo enfrentados com os meios que a experincia e a imaginao criadora podem oferecer. O grande desenvolvimento econmico que temos usufrudo, na sucesso dos ltimos seis anos, elevou a renda nacional a nveis que facultam disponibilidade financeira para um programa de investimentos sociais envolvendo cerca de setecentos e sessenta bilhes de cruzeiros, em cinco anos, e sem o maior risco de limitao imprudente nos investimentos diretamente produtivos. Este mesmo crescimento da economia elevou a renda per capita dos brasileiros a um valor que nos aproxima progressivamente do chamado mundo desenvolvido, colocando ao alcance de segmentos cada vez mais amplos da coletividade, a possibilidade de beneficiarem-se sem paternalismo, dos resultados daqueles investimentos sociais. E, assim, de absorverem plenamente as novas conquistas tecnolgicas e cientficas no campo mdico-sanitrio, e de integrarem-se ativamente no modelo operacional que se estabelece para o Setor. Acompanharei com interesse os estudos e concluses desta Conferncia. O enriquecimento do acervo de conhecimentos que proporciona, ao Governo, um equacionamento mais esclarecido da problemtica nacional de Sade, o que espero dos trabalhos iniciados com esta solenidade.

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DISCURSO DO EXCELENTSSIMO SENHOR MINISTRO DA SADE DOUTOR PAULO DE ALMEIDA MACHADO

Sob a honrosa presidncia do Chefe da Nao, instala-se hoje a V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, em obedincia ao decreto 75.409, de 25 de fevereiro de 1975, atravs do qual houve por bem o Senhor Presidente da Repblica convocar esta reunio. Somos todos profundamente gratos ao Presidente Ernesto Geisel pela distino que nos confere, neste gesto de alta deferncia para com o Sistema Nacional de Sade. Honram-nos tambm com sua presena os Excelentssimos Senhores Ministros de Estado integrantes do Conselho de Desenvolvimento Social e cujos representantes iro participar dos trabalhos da V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, em mais uma demonstrao de coeso e unidade, de sintonia interministerial operante, conforme recomendado pelo Presidente Ernesto Geisel. Distingue-nos sobremodo a presena ilustre do Chanceler do Brasil, o Ministro Azeredo da Silveira, a cuja hospitalidade fidalga se devem as facilidades para o bom desenvolvimento dos trabalhos. Consideramos tambm um privilgio contar com a presena do Dr. Hctor Acua, Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade, que, logo no incio de seu mandato, vem conhecer o Sistema Nacional de Sade brasileiro, colhendo pessoalmente informaes teis ao bom planejamento de aes sanitrias em colaborao fraterna com as naes amigas do Continente que tm problemas de sade comuns. Das mais significativas a presena dos senhores parlamentares, integrantes da Comisso de Sade do Senado e da Cmara dos Deputados. Animados do melhor esprito pblico, souberam nestes ltimos 16 meses, manter com o Ministrio da Sade um dilogo inteligente e construtivo, durante o qual a unanimidade na defesa do interesse pblico no requereu sacrifcio das diferenas partidrias e o calor na defesa dos pontos de vistas de cada um, no impediu jamais uma posio construtiva. sumamente grata a presena dos Senhores Secretrios de Sade de todas as Unidades Federadas, de Roraima ao Rio Grande do Sul e dos senhores componentes do Egrgio Conselho Nacional de Sade, representantes de Universidades e dos dirigentes de rgos do Ministrio da Sade em todo o territrio nacional. Reunimo-nos na data magna da sade pblica brasileira, o dia de Oswaldo Cruz, tendo sempre presente o lema de nosso patrono: no esmorecer, para no desmerecer. Lembramo-nos ainda que neste ano comemora-se o 75 aniversrio do instituto Oswaldo Cruz, marco histrico da introduo da medicina experimental no Brasil. E tambm este o ano do cinqentenrio do falecimento de Emlio Ribas, o primeiro sanitarista do Brasil, que j no sculo passado erradicava a febre amarela em Campinas, Sorocaba e Ja. Ano propcio rememorao das tradies gloriosas da sade pblica brasileira, das lies de civismo, dedicao, tenacidade, eficincia, sabedoria e humildade, com que, aqueles que nos precederam conseguiram, com os parcos recursos da poca, livrar vastas extenses do Pas de molstias pestilenciais, ceifando cada ano milhares de vidas. O passado, to rico em inspirao, merece ser revivido no momento presente, quando um horizonte mais amplo abre diante da sade pblica brasileira em virtude de inovaes no campo institucional criando novas perspectivas de eficincia e produtividade. preciso reconhecer que, em apenas 16 meses de Governo, o Presidente Ernesto Geisel propiciou sade condies inditas para uma ao eficaz.

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O primeiro passo, foi a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o que permitiu ao Ministrio da Sade concentrar-se em sua ao normativa e nas aes de interesse coletivo, conforme sua vocao. Seguiu-se a criao das Coordenadorias Regionais de Sade, facilitando a descentralizao e estabelecendo o trao de unio que faltava, entre o Planejamento do Desenvolvimento ScioEconmico Regional e os Planos de Sade. O prximo grande passo foi a criao do Conselho de Desenvolvimento Social, conferindo operacionalidade sintonia interministerial. E, a 17 de julho deste ano, o Excelentssimo Senhor Presidente da Repblica sancionava a Lei 6.229, organizando racionalmente um sistema de sade espontneo e institucionalizando o Sistema Nacional de Sade. Foi uma srie expressiva de inovaes em rpida sucesso, que modificaram substancialmente o quadro. Novos instrumentos foram colocados disposio da Sade Pblica, melhorando sua capacidade de ao e, portanto, aumentando suas responsabilidades. o momento de nos reunirmos para encarar os encargos maiores deste presente to promissor e reunimo-nos inspirados nas generosas tradies de sade pblica brasileira. De acordo com a Lei no 378, de 13 de janeiro de 1937, que institua a Conferncia Nacional de Sade, esta Conferncia dever realizar-se a intervalos mximos de dois anos, sendo enumerados os seus participantes: autoridades administrativas representando o Ministrio da Sade e o Governo dos Estados, Territrios e Distrito Federal e convidados especiais do Ministrio da Sade. Este ano, levando em conta a institucionalizao do Sistema Nacional de Sade, foram convidados representantes dos Ministrios Integrantes do Conselho do Desenvolvimento Social. De acordo com o artigo 90 daquele diploma legal, a Conferncia destina-se a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes Sade, realizadas em todo o Pas, e a orientar a execuo dos servios locais. Limitando as exposies verbais e evitando atividades meramente discursivas, o Programa de Conferncia prev a constituio de 14 grupos de trabalho, com no mais de 15 participantes em cada grupo e que, reunindo-se isoladamente, discutiro os cinco temas prioritrios eleitos para esta Conferncia. Sero consideradas questes de poltica e de administrao sanitria, buscando-se o desenvolvimento do nvel local, o aprimoramento das vias de intercomunicao, a uniformizao dos mtodos de avaliao, sem preocupaes casusticas. Esperamos que daquelas discusses resultem subsdios valiosos para a gradual regulamentao da Lei 6.229 e para a elaborao da Poltica Nacional de Sade a ser submetida ao Conselho do Desenvolvimento Social dentro dos prximos 10 meses. O programa intenso e concentrado, como o requerem as grandes responsabilidades inerentes ao privilgio que temos todos ns de viver o momento atual e participar da implantao das inovaes institucionais que vieram racionalizar as aes de sade no Brasil. Este um momento oportuno para repetir as palavras do Presidente Ernesto Geisel: Que se queira e se saiba unir esforos, dedicaes e vontades, despidas de todas as motivaes egosticas, intenes subalternas ou propsitos demaggicos, para que solidrios possamos impulsionar decididamente este grande e promissor pas aos altos destinos que lhe so reservados. Que Deus nos faa dignos de viver este momento.

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DOCUMENTOS BSICOS

tema 1

SISTEMA NACIONAL DE SADE

DR. JOS CARLOS SEIXAS

SISTEMA NACIONAL DE SADE A preocupao e os esforos tendentes institucionalizao de um "Sistema Nacional de Sade" s se justificam: Se isto significar a adoo de uma forma globalizante de abordagem da realidade complexa de sade doena, i.e., a adoo de uma "abordagem sistmica" de conhecimento e interveno na realidade; Se isto significar um mecanismo de organizao e funcionamento dos servios de sade, fundamentado mais na teoria de sistemas que em uma teoria de organizao, segundo rgos formalmente hierarquizados e departamentalizados por tipo de ao especfica; Se essa institucionalizao tiver em vista a extenso dos servios de sade populao de difcil acesso e prestao de servios promocionais e preventivos quelas parcelas da populao s quais atualmente s se oferecem servios curativos. TERMINOLOGIA USADA Com vistas a um melhor entendimento do que ser exposto a seguir, parece conveniente deixar explcitos ainda que sucintamente, alguns termos a serem usados e que tm sido aplicados com mltiplos sentidos: 1 "SISTEMA" entende-se ou caracteriza-se como "sistema" um conjunto de partes ou elementos de uma realidade que, no desenvolvimento de suas aes guardam entre si relaes diretas de interdependncia com mecanismos recprocos de comunicao e bloqueios de tal modo, que as aes desenvolvidas resultam na obteno de objetivos comuns. A partir de tal conceito fcil admitir a possibilidade de se identificar ou caracterizar, dentro de uma realidade complexa, vrios sistemas e sub-sistemas. aceitvel admitir-se em qualquer pas ou " populao, a existncia de um "sistema de sade . No seria difcil identificar, em qualquer lugar, um conjunto de "agentes" que, interferindo de modo direto nos fatores condicionantes do complexo sade-doena da populao, visa a melhorar o estado de sade das pessoas. Pode-se dizer que h no Brasil um "sistema de sade", o qual no pode ser confundido com o Sistema Nacional de Sade como o que vem de ser institucionalizado. Devido ao baixo nvel de coordenao e ausncia de objetivos comuns explcitos, esse sistema de sade tem sido muitas vezes caracterizado como um no sistema; e importante ter-se em mente essa realidade ao organizar o Sistema Nacional de Sade, desde que modificaes em uma das suas partes, implicaro em alteraes no todo. claro que qualquer "sistema de sade" se inter-relaciona e depende de outros "sistemas". O conjunto de todos eles configura um novo e amplo sistema, comumente referido por "meta sistema".(1)
__________________ (1) Chaves, Mrio. "Sade e Sistemas" Ed. Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro, 1971.

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Tais formulaes de natureza conceitual no so simples especulaes tericas, pois ressaltam aspectos de importncia operacional. O que est ocorrendo no tocante sade-doena, e sua repercusso social, no fruto de decises pessoais ou isoladas; a pretenso de se obter determinados resultados na realidade setorial de sade no resultar da criao de algo novo, porm, somente ser obtida por modificaes no que se est observando, atravs de um esforo conjunto para mudanas, dentro do existente. E, o existente, no algo simples e isolado. Sistema Nacional de Sade no algo novo que se cria, to s e obrigatoriamente; algo que pretende provocar mudanas em um sistema existente. Ainda, no campo concreto da sade podemos caracterizar, na nossa sociedade, dois subsistemas de sade: um sub-sistema que se desenvolve graas a aes emprico-msticas, sem respaldo institucional-legal, v.g., medicina de folk, curandeirismo, etc; um sub-sistema que se desenvolve graas a aes emprico-cientficas e com respaldo institucional-legal. O desconhecimento dessa dupla realidade sistmica, com suas mltiplas relaes de comunicao e controle, pode levar a idias simplistas de que a superao do primeiro sub-sistema seria alcanada por uma simples ao de polcia-sanitria. Se isto fosse possvel de realizao rpida e com xito, o resultado seria uma tal sobrecarga no sub-sistema emprico-cientfico que o desqualificaria de imediato, provocando, cessada a ao repressiva, o reaparecimento do sub-sistema emprico-mstico. 2 TIPOS DE SISTEMA O modelo de interpretao sistmica leva ao estabelecimento e tipificao de vrios sistemas. Parece pertinente uma referncia a dois tipos: I Sistema racionalizado e sistema espontneo. Sistema racionalizado aquele em que as partes componentes, os mecanismos de comunicao e bloqueio, as necessidades a serem atendidas e os resultados a serem obtidos esto definidos, e que, por processos deliberados de interveno tcnico-poltica (em se tratando de sistemas sociais como o sistema de sade), apresenta nvel de eficincia aceitvel. Como exemplo e de forma aproximada, pode ser citado o sistema de sade da Gr-Bretanha. Sistema espontneo aquele no explicitado em suas partes e que no sofre processo de interveno racional, sendo, em geral, de baixa eficincia na obteno de seus objetivos bsicos. tambm referido como no sistema. So exemplos, os sistemas de sade de vrios pases da Amrica Latina. Comumente no se observam sistemas totalmente espontneos ou racionalizados. O nosso sistema de sade, indiscutivelmente, h muito vem sendo objeto de um esforo de racionalizao, porm, de fato, est mais prximo da forma espontnea. II Sistema aberto e Sistema fechado A idealizao de sistemas aplicveis a realidades dirias, encontra sustentao em estudos mais amplos de sistemas universais, onde se questiona a energia propulsora, responsvel pela dinmica de tais sistemas, da resultando Sistema aberto aquele que obtm de fontes externas, novas energias para sua dinmica; Sistema fechado o que dispe somente da sua prpria energia e que, por mecanismos de comunicao e controle, Retroalimentao tem suas partes dinamizadas, porm, por tendncia ao equilbrio energtico, caminha para a estagnao.

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Esta conceituao de grande importncia, posto que, uma vez considerado o "sistema de sade", a exemplo de outros sistemas scio-econmicos, como um "sistema aberto", impe-se identificar suas principais fontes externas de sustentao. 3 ORGANIZAO SISTMICA de um "sistema de sade" existente. A realidade complexa de um setor de atividade humana, destinado ao atendimento imediato de determinadas necessidades, pode e deve sofrer um processo de organizao racional-formal (entendese como "organizao" a disposio adequada, consciente e explcita das partes integrantes de um todo), tendo em vista a obteno de objetivos determinados. Tradicionalmente, ao se tentar organizar algo, dispem-se suas partes dentro de um esquema hierarquizado, com relaes formais de dependncia entre si, nveis de competncia especfica para cada uma delas, e, de preferncia obedecendo a disposio institucional nica. Tal disposio, no caso brasileiro, significaria num exemplo extremo, isto , a criao de uma organizao nica, em nvel nacional, encarregada de todas as aes de sade. A organizao sistmica surge exatamente como alternativa para este esquema de organizao, muito embora, em casos especiais, possa dele se aproximar, quando se julga conveniente, por razes scio-culturais, dispor de um sistema mais rgido e mais centralizado. A convenincia de se tentar organizar o "setor sade" de "forma sistmica", baseia-se: na viso pluralista do Governo, no desempenho das atividades scio-econmicas*. o nosso caso, onde esta viso est presente, inclusive nos prprios rgos governamentais de administrao direta. Tal viso est respaldada na tradio histrica do setor sade no pas; na inviabilidade poltico-financeira de se adotar conduta monopolista no setor sade, seja em relao iniciativa privada ou estatal. na dificuldade de segmentar e de departamentalizar o setor sade em reas de ao tpicas: os subconjuntos de aes homogneas apresentam reas de interseco comuns bastante amplas e, se separados por agentes promotores de sade especficos, fatalmente causariam prejuzos aos agentes e aos receptores das aes de sade. Por exemplo: a separao, por rgos especiais, das medidas preventivas e das medidas curativas, tecnicamente difcil e no mais das vezes prejudicial ao atendimento da clientela. As aes de sade de alcance coletivo fazem-se em grande parte, atravs de aes de sade individual. Pode-se entender que a ORGANIZAO SISTMICA do "sistema de sade" atualmente existente no pas, nada mais do que procurar, aps a identificao, dispor, com maior racionalidade tcnico-cientfica as suas partes componentes, imprimindo-lhes mudanas nos mecanismos de comunicao e controle. Com isso visa a obter maior e melhor eficincia na consecuo de seus objetivos, dentre os quais, basicamente, melhorar o estado de sade das pessoas e elevar o nvel de sade da populao. 4 INSTITUCIONALIZAO de um "Sistema de Sade" Para que possam ser dispostas com racionalidade as partes integrantes do "sistema" existente e imprimir mudanas nos mecanismos de comunicao e controle, fundamental haver autoridade, poder de deciso e legitimidade do poder conferido. Assim, torna-se imprescindvel, principalmente quando se deseja acelerar os processos de transformao, que se estabeleam bases legais para tanto. A institucionalizao de um sistema nacional de sade, para ser realista e operativa, deve ser compreendida como um mecanismo pelo qual se conferem poderes, devidamente legitimados, a pessoas ou instituies, para que promovam a organizao, com racionalidade tcnico-cientfica, do
__________________ * BRASIL, II Plano Nacional de Desenvolvimento, Captulo IV. A Estratgia Econmica Opes Bsicas, pg. 48, Braslia 1975.

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"sistema de sade" naturalmente existente. A institucionalizao de um Sistema Nacional de Sade no deve ser, portanto, vista como uma definio esttica e acabada de uma "organizao sistmica do setor sade", e como tal reconhecida por dispositivos legais. Pode-se compreender e aceitar a idia da institucionalizao gradativa do sistema de sade existente, e portanto, uma configurao parcelada de um sistema nacional de sade, que significar no futuro uma organizao totalmente racionalizada e dinmica de todo o "sistema de sade" existente. 5 APRESENTAO SUCINTA das principais partes de um sistema. A Input, entrada, substrato ou elemento objeto de transformao, v.g., populao e seu meio ambiente, ou, pessoas e meio ambiente. B Processo ou agente de transformao do sistema, v.g., agncias ou agentes de sade e saneamento, executando tcnicas de promoo, proteo e recuperao da sade. C Output, resultado ou produto, populao e seu meio ambiente modificado, v.g., meio saneado, pessoas informadas e/ou imunizadas e/ou curadas. D Grandes alas de comunicao e bloqueio (Retroalimentao) d1 Imput Processo: Exemplos: Necessidades sentidas ou condicionadas Acessibilidade fsica financeira cultural Herana gentica Estado nutritivo Condies ambientais d2 Processo Output Exemplos: Necessidades atendidas Possibilidade de reintegrao social d3 Output input ala ciberntica Exemplos: Realimentao do Sistema com sobrecarga ou no do processo, em decorrncia de resultado favorvel ou desfavorvel. E Grandes vias de sustentao do Sistema, considerado o Sistema de Sade como um "sistema aberto". el Input Exemplos: Nascimentos Migraes Mudanas ecolgicas (inclusive o produto ambiental observado com a passagem pelo processo) Capacidade de alimentao Educao em sade

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e2 Processo Exemplos: Recursos (Insumos) provindos de outros sistemas produtores humanos e tecnolgicos materiais financeiros e3 Output Relatrios e informaes a outros sistemas, dos resultados obtidos. F Objetivos e Tendncias Na dinmica das partes componentes do sistema vo-se definindo os objetivos que determinam o aparecimento do mesmo. Desenvolvem-se esforos na busca dos objetivos, portanto, os prprios objetivos devem ser considerados como as foras motoras, internas, que dinamizam um Sistema social. Pode-se identificar facilmente grandes objetivos a nvel de todas as partes de um sistema de sade: f1 f2 f2.1 no "Input" (populao e meio ambiente) v.g., as pessoas serem atendidas pelo processo, face a necessidades sentidas, ou condicionadas de sade-doena. no Processo (diversas medidas de ateno sade) no tocante aos agentes ou agncias, v.g., obter-se, atravs das aes executadas, meios para a satisfao de necessidades pessoais ou empresariais: sobrevivncia, lucro; realizao tcnico-cientfica; poder ...

f2 2 no tocante aos objetos das aes (pessoas atendidas), v.g., aceitao pessoal, compreenso, orientao, com supresso de sinais e sintomas prejudiciais. f3 no Output, v.g., condies de plena reintegrao social ou aceitao social quando sair com limitaes, condies para desenvolvimento bio-psquico-social.

Uma simples reflexo mostra que esses objetivos e, portanto, essas foras motoras so, pelo menos parcialmente, conflitantes e tanto mais, quando atuam livremente. Pode-se aceitar que, mesmo foras sociais, ao atuarem, se inter-relacionam e do origem a determinadas foras resultantes. Estas foras resultantes de um sistema, se "aberto", sofrem a influncia de foras sociais externas que impulsionam o sistema em anlise para determinadas direes. A elas se denomina tendncias. Em outras palavras pode-se dizer que os objetivos do meta-sistema, em inter-relao com os objetivos de um sistema determinam neste, certas orientaes difceis de serem superadas. Objetivos e tendncias de um "sistema" so, pois, elementos essenciais quando se pretende interferir de forma racionalizante no mesmo. Por exemplo, muito comum ouvir-se dizer que o Pas precisa de mdicos generalistas e no de especialistas. Isto, logicamente est correto, porm, se visto sob o ponto de vista dos profissionais de nvel universitrio, das cincias biomdicas, assim como da tendncia daquelas cincias, fica claro que a tendncia histrica a especializao. Portanto, ao tentar

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interferir nisto h o risco de desperdiar energias inutilmente. Talvez, seja possvel retardar a especializao precoce, porm, isto ser tanto mais vivel, quanto mais significar uma possibilidade concreta de troca: atrasa-se s momentaneamente a especializao para que ela possa realmente estar garantida dentro de um certo espao de tempo (no o que se verifica com os mecanismos e exigncias em vigor para a Residncia Mdica). Esta tendncia especializao, por sua vez, realmente contraditria outra, qual seja, a conscincia, cada vez mais exigente do direito de todas as pessoas aos servios de sade. Claro est que tais fatos podem ser equacionados; por exemplo: ao invs de tanto esforo para "simplificar o mdico", pode-se tentar "simplificar os servios bsicos de sade". PROCESSO DE ORGANIZAO RACIONAL DE UM SISTEMA DE SADE A viso sistmica da realidade existente destaca os seus diversos componentes e os seus mltiplos pontos de influncia que guardam relaes recprocas; se isto traz a preocupao e a necessidade de abordar a organizao desdobrada em seus componentes, sem perder simultaneamente a viso do conjunto, demonstra ao mesmo tempo que possvel, quando se atua com preciso em algum deles, corrigir, distncia, outros que no foram diretamente influenciados. (a) Interferncia a nvel do PROCESSO; Tem sido a regra, talvez correta, que, ao se imaginar interferncia racionalizadora em um sistema existente, necessrio interferir ao nvel do processo isto , a nvel do "setor" produtor dos servios de sade. A lei referente institucionalizao do Sistema Nacional de Sade, mostra bem isto. (b) Interferncia a nvel dos "INSUMOS" Outra rea de interferncia bastante importante, so as comunicaes e bloqueios, com os sistemas produtores de insumos bsicos. Em sade podem ser identificados facilmente: Sistema formador de recursos humanos para a sade; Sistemas produtor e "distribuidor" de medicamentos e equipamentos; Sistema produtor e "distribuidor" de alimentos e produtos dietticos; Sistema financeiro. (c) Interferncia a nvel dos fluxos de INFORMAES Finalmente, outro meio de interferncia junto comunicao social intra e extra-sistema capaz de orientar a tomada de decises quanto a reas de mudanas a fazer e quanto destinao de recursos para as mesmas. sabido que todo sistema interligado por fluxos de informaes tcnico-cientficas e empricoemotivas. Estes fluxos vinculam um sistema a outro e, de um modo mais ou menos ntido, influenciam os centros de decises gerais, os pontos nevrlgicos do meta-sistema geradores de afluxo de recursos, especialmente financeiros. O modo j clssico, mas ainda operativo, de interferncia nessa comunicao social, o de diretrizes normativas, de direito positivo, que orientam ou fixam limites nos procedimentos decisrios relativos a um determinado sistema. Ao conjunto destas diretrizes, que sempre existe, denomina-se, "poltica" que pode passar a ser institucionalizada, atravs de "leis" ou outros instrumentos normativos, e deve ser considerada pelo menos em duas dimenses: a primeira, mais permanente e geral, de validade no restrita a um perodo de Governo, nem a curtos perodos da administrao pblica v.g. Lei de Diretrizes e Bases da Educao

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 Outra, mais transitria, obrigatoriamente subsidiria da primeira e, geralmente, restrita a um perodo governamental. A primeira se pode identificar como "Poltica de Sade do Pas" e a segunda, como "Poltica de Sade do Governo". Claro est que havendo sempre uma "poltica de sade", ainda que implcita e no formalmente explcita, pode existir uma "Poltica de Sade Governamental", sem uma "Poltica de Sade do Pas". Neste caso a possibilidade de observncia da mesma diminuta ou o seu poder de mudar a realidade existente pequeno. Estas condies relativas Poltica de sade, so bsicas, podendo ser ressaltado: a) na realidade, o estabelecimento de uma Poltica de Sade independe da inteno de se desencadear um processo de organizao sistmica de sade (A realidade educacional no pas Lei de Diretrizes e Bases, da Educao antecede qualquer preocupao de se institucionalizar um Sistema Nacional de Educao). Porm quase impossvel implantar-se um sistema de sade racional, de base pluralista, sem contar com uma explcita e respeitada Poltica de Sade. b) como o processo de organizao sistmica, por questes operativas, sempre gradativo, com interferncias em alguns pontos apenas, impem-se diretrizes gerais que abarquem todas as partes componentes do sistema, a fim de que os mecanismos de ajuste se processem observando perspectivas comuns. CONSIDERAES ESPECIAIS QUANTO INTERFERNCIA A NVEL DO PROCESSO Assim como no processo clssico de organizao, procura-se estabelecer "departamentos" ou "rgos", na organizao sistmica procura-se estabelecer "sub-sistemas", dentro do "sistema" a ser organizado. Na organizao do "setor sade saneamento" podem ser identificados vrios "sub-sistemas". Isto, porm, no muito simples, uma vez que as aes de "sade-saneamento" devem estar intimamente relacionadas. A unidade biopsquica do Homem, inter-relacionada e interdependente do seu meio biofsicosocial, deveria ser respeitada no atendimento de suas necessidades de sade-doena, o .que torna difcil a segmentao das atividades do setor, mormente quando se buscam resultados eficientes e duradouros. Alguns modelos de organizao sistmica do setor e expostos a seguir, tm sido propostos, sem entretanto, chegarem a satisfazer plenamente, por no oferecerem consistncia terica e operativa, pelo menos a longo prazo: Modelo A A Sub-sistema de sade-saneamento, para medidas de preveno primria (promoo e proteo especfica) com dois sub-sistemas: A1. Sub-sistema de agentes ou agncias de medidas "preventivas" biomdicas. A2. Sub-sistema de agentes ou agncias de medidas "preventivas" de engenharia sanitria. B Sub-sistema de agentes ou agncias de sade para medidas de preveno secundria e terciria. (recuperao e readaptao ou "reabilitao") ou seja, para as clssicas aes de cura, atravs de servios de sade ambulatoriais e hospitalares.

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Modelo B A Sub-sistema estatal e para-estatal de servios de sade-saneamento, com sub-sub-sistemas, por nveis poltico-administrativos. A1. Sub-sistema federal A2. Sub-sistema estadual A3. Sub-sistema municipal B Sub-sistema privado B1. Sub-sub-sistema sem fins lucrativos B2. Sub-sub-sistema com fins lucrativos Modelo C A Sub-sistema de sade pblica envolvendo agncias ou agentes voltados para as medidas (promocionais, preventivas e curativas) de alcance coletivo comunitrias. Geralmente subdivididos em dois grandes sub-sub-sistemas: a) Sub-sistema de saneamento bsico, para rede pblica de gua e esgoto, urbana e coletiva. b) Sub-sistema de sade pblica exceto rede pblica de gua e esgoto urbano. B Sub-sistema assistencial de sade (outrora mdico-hospitalar-assistencial) envolvendo agncias e/ou agentes voltados para medidas (tambm promocionais, preventivas, curativas e de readaptao) de alcance pessoal mas tambm considerando aspectos da unidade somato-psquica, relacionada com o meio biofsico-social. Todos esses modelos apresentam, na prtica, vantagens e desvantagens, considerando-se principalmente os seguintes pontos: a) a consistncia conceitual e prtica dos recursos humanos que neles operam; b) a dificuldade de delimitar algumas aes como preventivas ou curativas, de alcance coletivo ou individual ou da esfera pblica ou privada. c) os mecanismos econmicos, financeiros e de prestgio poltico-social, que os viabilizam e deles decorrem. O primeiro modelo certamente o que apresenta maior inconsistncia conceitual e operativa, pois a preveno primria far-se- sempre e eficientemente, ao longo das medidas de cura e readaptao, nunca antes ou depois delas. A separao que se faz, para efeitos exclusivamente didticos, das medidas preventivas e curativas, no encontra respaldo, consciente ou inconsciente, na natureza humana necessitada de servios de sade. Esperar que a maioria das pessoas de uma comunidade tenha perfeita conscincia das necessidades de sade, a ponto de distinguir aes preventivas e curativas; os momentos mais oportunos para utilizar-se de uma ou de outra e, mais, para procurar tais aes ora em certos locais, ora em outros, esperar muito. acreditar que estejam superadas as suas limitaes scio-culturais; que estejam superados os mecanismos naturais de defesa psquica, que nos levam a todos (a no ser os hipocondracos), a relegar, na prtica, as preocupaes com sade para um segundo plano. no querer admitir que nos voltamos aos servios de sade somente face a condicionamentos dos mesmos, face a riscos iminentes de doenas ou face a situaes, de fato, de enfermidade. O segundo modelo tem uma deficincia bsica: condiciona a estruturao dos sub-sistemas aos meios de se obter a satisfao das necessidades, ao invs de condicionar a estrutura natureza,

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tecnologia disponvel para superar a problemtica de sade-doena. Outra dificuldade para o estabelecimento deste segundo modelo o desrespeito ao papel social, largamente aceito no nosso meio, da mtua complementaridade da esfera estatal entre si e desta com a esfera privada (decorrncia dos desequilbrios scio-econmicos observados no territrio nacional). Acresa-se a isso o fato de que, embora certas atividades setoriais possam ficar perfeitamente atribudas a determinados nveis poltico-administrativos, outras no podem. Por exemplo: pode-se entender facilmente, atribuir aos governos municipais as redes pblicas de esgoto e abastecimento de gua. Entretanto, a to propalada atribuio do atendimento integral dos servios de "pronto socorro" aos municpios, de difcil aceitao, uma vez que tal atendimento implica, necessariamente, numa estrutura de servios de sade mdico-hospitalares de grande complexidade, sendo raros os municpios que poderiam arcar com tais responsabilidades. O terceiro modelo, embora apresente uma maior consistncia terico-prtica, tem dificuldades operacionais bastante srias por duas razes bsicas: a) dificuldade de entendimento da sua prpria conceituao, tanto a nvel tcnico quanto poltico-social; b) existncia de reas limtrofes, bastante amplas, entre os dois sub-sistemas. Ressalvamos dois exemplos: 1 a rede de servios de sade a servio da populao, e, portanto, das pessoas de um modo geral, em termos de planejamento geral, avaliao e reprogramao , indubitavelmente, um problema central de sade pblica, de sade coletiva. Entretanto, isto nem sempre entendido assim, e mesmo quando assim ocorre de difcil captao pelas agncias responsveis pela criao e funcionamento destes servios, de per si. 2 comumente, as instituies promotoras das atividades de sade coletiva necessitam contar com suas prprias agncias de sade, as quais tm que desenvolver aes de sade que atendam a necessidades individuais de assistncia mdico-hospitalar. Isto gera uma rea de confluncia, cujos limites de competncia e atribuies para um ou outro sub-sistema ser definida, indiscutivelmente, a partir de decises eminentemente poltico-administrativas e no de decises tcnico-cientficas. Tais modelos e consideraes so apresentados no para que se adote um deles, posto que so, antes de tudo, assunto de especulaes tericas. A apresentao se faz, principalmente, com vistas a melhor regulamentao da institucionalizao do Sistema Nacional de Sade o qual, para ser vivel na sua implantao e implementao, tem que se ater menos a modelos e mais a realidades institucionais j existentes e atuantes. Parece ainda oportuno tecer alguns comentrios com relao a duas "tendncias" observadas no processo de organizao sistmica do setor: a) "tendncia" a que a instituio, rgo ou estabelecimento detentor de maiores recursos financeiros, capazes de dinamizar o sistema, venha a ocupar funo de maior relevncia dentre os demais elementos componentes, relevncia esta entendida como o poder de fazer cumprir suas prprias normas e padres. Se aceito como "tendncia" do sistema, isto implica que contrari-la, no mais das vezes, significa um esforo intil. Impe-se pois ajust-la aos propsitos racionalizados do sistema, se isto for possvel. Este assunto sem dvida da maior significao no processo de regulamentao de qualquer sistema institucionalizado, posto que, na dependncia disto, ser possvel fortalecer ou no, os elementos de racionalizao previstos no sistema institucionalizado.

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b) uma outra "tendncia" de fcil identificao no processo de organizao sistmica do setor produtivo a de procurar estabelecer sub-sistemas auxiliares, de atividades fins ou de atividades meio, como uma configurao clssica, i.e., uni-institucional, linearmente hierarquizada em seus componentes, com um rgo central superior ou "cabea do sistema". O modelo interpretativo organizacional sistmico, em que se evidencia uma profunda interrelao e interdependncia das partes componentes, deixa implcita a pouca significao at mesmo, de um rgo central, hierarquicamente superior aos demais componentes. Assim, a "tendncia" referida paradoxal prpria organizao sistmica. Este paradoxo ameaa a validade do esforo da organizao sistmica do setor sade, ou a validade da tendncia referida como uma real tendncia no sentido dado, isto , algo de difcil mudana. O problema aqui levantado, inicialmente como uma "tendncia", no tanto pelo fato em si, mas porque o fenmeno observado de tal forma que pode ser visto at mesmo como uma "tendncia" social de difcil mutabilidade em nosso meio. Acredita-se que esta "tendncia" hierarquizao monopolista, seja antes de tudo um vcio de comportamento, condicionado, mas supervel. Claro est que se aceita esta interpretao, caber esforo especial para identificao e superao dos fatores condicionantes, com o objetivo de obter uma consistncia organizacional realmente sistmica. Sem pretender aprofundar o tema ou abord-lo em toda sua amplitude, parece oportuno fazer referncias rpidas sobre alguns fatores que muito condicionam o referido "vcio" de organizao dos sub-sistemas: a) tradio cultural resultando em atitude passiva frente a um poder central tenha sido ele o Governo Imperial ou o Governo da Repblica. Aguarda-se, aguarda-se, em atitude de inrcia...

a tradio um fator relevante, mas de superao a longo prazo. Outros, porm, podem ser citados por terem grande influncia mas, passveis de fcil remoo. b) entendimento falso de que um sistema ou sub-sistema de natureza social se comportasse semelhana de um sistema mecnico.

lgico que um sistema mecnico ou fsico s entraria em funcionamento quando todas as suas partes componentes estivessem definidas e ajustadas. O esquema sistmico tem que estar acabado. O mesmo porm no ocorre com o delineamento e a implantao de um sistema de natureza social. Se mais no fora, basta lembrar que um sistema social quase sempre j existe em funcionamento, no precisando para tanto de delineamento prvio ou do estabelecimento de um mecanismo institucional de organizao e implantao. Quando se considera um sistema social como o Sistema Nacional de Sade em nosso pas, pas este em que existem poderes autnomos em relao iniciativa privada e mesmo dentro da esfera governamental fcil compreender que a lei geral que institui o Sistema, no poder de pronto, conter todo o esquema do referido sistema. A falta de considerao por tais aspectos, tem condicionado invariavelmente uma atitude pouco produtiva ao questionar a validade das autonomias existentes ou, ainda, tem condicionado atitudes destrutivas, com relao organizao nacional sistmica qual seja, estabelecer mltiplos sub-sistemas auxiliares, uni-institucionais, sem nenhum inter-relacionamento entre si e, portanto, conseqentemente, de baixa rentabilidade.

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c)

finalmente, parece oportuno fazer meno a um terceiro fator condicionante do "vcio" referido: a confuso entre rgos de nvel central: um tipo de rgo central com maior poder decisrio sobre os demais nveis, e, outro tipo, tambm de nvel central, necessrio s grandes compatibilizaes e coordenaes gerais em relao aos rgos do sistema de nveis mais perifricos.

possvel e necessrio pensar na organizao de sub-sistemas em que existam rgos centrais detentores de maior poder decisrio quanto ao comando, controle e aplicao de sanes positivas ou negativas face execuo de determinadas aes de sade. Em tais casos os subsistemas devero, de preferncia, ter reas de atribuio que lhes sejam especficas e exclusivas, e, no mais das vezes, devero ser sub-sistemas uni-institucionais. A ttulo de exemplo: rgos de combate a endemias, abrangendo grande extenso do territrio nacional e sujeitos a controle atravs de atividades de programao vertical. Porm, a maioria dos sub-sistemas que devam contar com rgos centrais devem ser entendidos de outra forma, principalmente no tocante aos rgos centrais. Nestes, o que caracteriza os rgos centrais no a maior significao que tm quanto ao poder de deciso e de comando mas, antes de tudo, o papel de consolidao e de coordenao das aes de sade dos demais rgos constituintes do sub-sistema. A ttulo de exemplo: sub-sistema de informtica de sade. Como todos ns somos muito ciosos da defesa de nossos poderes, especialmente dos de mando, se no houver uma clara distino entre tais tipos de rgos centrais, dificilmente sero aceitos sub-sistemas no hierarquizados e pluri-institucionais.

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tema 2
PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL
DR. JOO YUNES

PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL 1. DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE 1.1 CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS 1.2 NVEL DE SADE 1.3 RECURSOS MDICO-SANITRIOS, HOSPITALARES E PARA-HOSPITALARES 1.4 RECURSOS HUMANOS 1.5 CONCLUSES DIAGNSTICAS 2. FATORES CONDICIONANTES DA SITUAO ATUAL 2.1 EXTRA-SETORIAIS 2.2 INTRA-SETORIAIS 3. PROGRAMA DE AO 3.1 JUSTIFICATIVA 3.2 OBJETIVO 3.3 METAS 3.4 SUBPROGRAMAS E ATIVIDADES 3.4.1 Assistncia Materna 3.4.1.1 Gestante 3.4.1.2 Parto 3.4.1.3 Puerprio 3.4.1.4 Doenas ginecolgicas, incluindo as venreas e o cncer 3.4.2 Assistncia Criana e ao Adolescente 3.4.2.1 Controle da sade das crianas menores de cinco anos 3.4.2.2 Controle de sade do grupo etrio de 5 a 19 anos 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 Expanso da Assistncia Materno-Infantil Suplementao Alimentar Educao para a Sade Capacitao de Recursos Humanos

4. NORMAS DE CONCENTRAO E RENDIMENTO 4.1 PARA ASSISTNCIA MATERNA 4.2 PARA A CRIANA 5. PESQUISA 6. AVALIAO 7. ESTRATGIA 8. EFEITOS ECONMICO-SOCIAIS MODELO PROGRAMTICO A. IDENTIFICAO B. ASPECTOS GERAIS 1. Caractersticas Fsicas da rea Programtica 2. Dados Demogrficos 3. Indicadores de Sade Utilizados

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C. DIAGNSTICO 1. Nveis de Sade 2. Saneamento Condies Apresentadas 3. Recursos Humanos 4. Prestao de Servios 5. Capacidade Instalada 6. Recursos Tcnico-Administrativos 7. Recursos Financeiros Existentes D. OBJETIVOS DO PROGRAMA E. ESTRATGIA

F. DEFINIO DA PROGRAMAO 1. Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo 2. Recursos Financeiros Necessrios a Mdio Prazo 3. Modelo Programtico de Atendimento a Curto Prazo 4. Determinao dos Recursos Humanos Bsicos do Instrumento em Relao Tarefa 5. Obstculos Institucionais 6. Participao Institucional 6.1 Instituies Colaboradoras 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora 7. Destinao Oramentria Anual por Subprograma 8. Destinao Oramentria Anual por Subprograma por Instituio Colaboradora 9. Recursos Financeiros Necessrios a Curto Prazo 10. Indicadores de Controle SISTEMA DE INFORMAO 1. 2. 3. INTRODUO COLETA E REGISTRO DE DADOS FLUXO DA INFORMAO

MANUAL DE INSTRUES PARA O MODELO PROGRAMTICO E O SISTEMA DE INFORMAO I. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DO MODELO PROGRAMTICO II. INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS DO INFORMAO GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS SISTEMA DE

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APRESENTAO Este documento foi revisto e atualizado por um Grupo de Trabalho constitudo por tcnicos da Coordenao de Proteo Materno-Infantil, da Secretaria Geral e da Assessoria do Gabinete do Ministrio da Sade. A reformulao em apreo teve por objetivo adequar o contedo programtico s novas diretrizes do Programa de Sade Materno-Infantil. Apresenta como inovao o Modelo Programtico e o Sistema de Informao, tendo em vista a organizao sistmica do programa, de maneira a integrar as diversas instituies que participam da assistncia sade do grupo materno-infantil.

PROGRAMA NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL

INTRODUO Considerado em seu sentido mais amplo o grupo materno-infantil (mulher em idade frtil, gestante, parturiente, purpera, criana e adolescente), abrange cerca de 70% da populao total do Pas. A importncia biolgica e scio-econmica do grupo em pauta levou o Ministrio da Sade a destac-lo como de prioridade para efeito das aes integradas de sade de interesse coletivo. Esta mesma razo, justificou a destinao de recursos para assistncia sade deste contingente populacional no Plano Nacional de Desenvolvimento. Com o fim mencionado formulou-se um programa de sade materno-infantil, tendo em vista, principalmente, o fortalecimento da estrutura executora desse programa, nos Estados e Territrios da Federao, mediante assistncia tcnica e financeira, prestada pela Coordenao de Proteo Materno-Infantil. Projeta-se, por esse meio, aumentar a cobertura e conseqentemente elevar o nvel de sade do grupo em questo, melhorar os padres de produo e de produtividade das unidades que realizam as aes de sade dirigidas ao grupo materno-infantil; aperfeioar e/ou capacitar os recursos humanos necessrios ao desenvolvimento do programa, desde a rea gerencial operacional; iniciar um processo sistemtico de planejamento, controle e avaliao do programa materno-infantil, articulando os nveis, federal, estadual e local, que ser aplicado s diferentes regies do Pas, merc dos ajustamentos que se faam necessrios. O presente documento compe-se de trs partes: a) b) c) Programa de Sade; Modelo Programtico e Respectivo Manual de Instrues; Sistema de Informaes.

Pretende o Ministrio da Sade, desta forma, cumprir e fortalecer o princpio da atuao integrada a nvel federal e coordenada com as Secretarias de Sade dos Estados e Territrios, responsveis diretas pela prestao de servios de sade s comunidades urbanas e rurais.

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1.

DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE

O grupo materno-infantil tem sido objeto de prioridade do Governo, pois representa parcela pondervel da populao (70,98%) e caracteriza-se por condies bio-psico-sociais que o tornam mais vulnervel aos riscos de adoecer e morrer. Para o diagnstico do nvel de sade do grupo em estudo, foram utilizados os dados oficiais relativos s capitais dos Estados e aos anos prximos de 1970, apesar de apresentarem limitaes de ordem quantitativa e qualitativa decorrentes de vrios fatores. No referente ao Setor de Sade, as atividades se desenvolvem em observncia s disposies contidas no Decreto-lei n 200, de 1967 e no II Plano Nacional de Desenvolvimento Econmico Social 1975/1979, fixado pela Lei n 6.151, de 4 de dezembro de 1974, e que, em linhas gerais, definem as condies para a progressiva execuo de uma poltica integrada, cujos objetivos, a mdio prazo, devero cumprir-se de acordo com o plano global de desenvolvimento. Alm dos documentos legais anteriormente citados, o subsetor materno-infantil rege-se tambm por: Artigo 175, item 4 da Constituio do Brasil; Decreto 69.514, de 9/11/71, que dispe sobre a execuo de medidas de proteo maternoinfantil; Decreto n 74.891, de 13/11/74, que dispe sobre a Estrutura Bsica do M. S. e a outras providncias. 1.1 CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS

A populao brasileira projetada pelo IBGE para 1975, com base no censo realizado em 1970, estimada em 107.051.173, com a densidade demogrfica de 12,5 Hab/km2 , e o ndice de urbanizao de 60% aproximadamente. O coeficiente de mortalidade geral previsto da ordem de 9 bitos por mil habitantes, enquanto o de natalidade cerca de 36 nascidos vivos por mil habitantes. A expectativa de vida ao nascer em anos prximos de 1970, cerca de 60 anos, com uma taxa de crescimento demogrfico de 2,7%(1). Desse universo populacional, a parcela representativa do grupo materno-infantil de 76.170.701 habitantes (70,98% da populao geral), que se compe de lactentes, pr-escolares, escolares, adolescentes (at 19 anos) e mulheres em idade frtil (de 15 a 49 anos), conforme figura 1 e tabela I. Na ltima dcada registrou-se um importante fluxo migratrio interno para a rea urbana, da ordem de 10,1%, ampliando, assim, a faixa populacional urbana, de 45% em 1960 para 56% em 1970, e com previso de 63% para 1979. No Grande Rio e Grande So Paulo se concentram cerca de 13% da populao urbana do Pas, cifra que se elevar para 25% se a essas reas se somarem mais sete reas metropolitanas. 1.2 NVEL DE SADE A mortalidade materna em 1972, nas 9 capitais do Nordeste variou de 0,4 em Fortaleza e 2,2 em So Lus, (Tabela II), tendo como causas principais a toxemia, as hemorragias, as infeces e o aborto. A Tabela III relaciona os coeficientes de mortalidade infantil nas capitais. A mortalidade do grupo de 0-4 anos variou de 10,5 bitos por mil menores de 5 anos em Porto 2 Alegre, a 64,5 em Macei ( ). __________________
(1) II Plano Nacional de Desenvolvimento, pg. 104 1974, (2) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

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FIG. 1 POPULAO MATERNO - INFANTIL 70,98 % DA POPULAO TOTAL

TABELA I DISTRIBUIO PERCENTUAL DA POPULAO MATERNO-INFANTIL POPULAO TOTAL GRUPO MATERNO INFANTIL 0 4 ANOS 5 9 ANOS 10 14 ANOS 15 19 ANOS (POP. MASC.) 15 49 ANOS (POP. FEM.) 107.051.173 76.170.701 17.059.073 14.028.494 13.288.837 5.850.387 25.943.902 100% 70.98% 15.43 % 13.18 % 12.49 % 5.50 % 24,30 %

Fonte: Encontro de Estudos Populacionais - Boletim Centro Brasileiro de Estudos Demogrficos n 2 - volume 4/1973

Entre as principais causas de bito da populao infantil encontram-se as doenas infecciosas, destacando-se como mais freqentes as gastrenterites, as doenas respiratrias, o sarampo, a coqueluche, o ttano, a difteria e a tuberculose. A desnutrio como causa de morte considervel, como mostram as tabelas IV e V. TABELA IV DEFICINCIA NUTRICIONAL COMO CAUSA ASSOCIADA DE MORTE ENTRE MENORES DE 5 ANOS DE IDADE bitos por dirrias infecciosas REA Recife Rib. Preto So Paulo TOTAL 1.122 278 844 Com deficincia nutricional N 766 217 528 % 68.3 78,1 62,7 TABELA V COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SARAMPO ENTRE MENORES DE 5 ANOS DE IDADE rea Recife Ribeiro Preto So Paulo Coefiente por 100.000 menorres de 5 anos 320,4 55,8 64,0 bitos por sarampo TOTAL 396 46 156 Com deficincia nutricional N 294 46 74 % 74,2 67,4 47,4

FONTE: OPAS OMS Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia 1973.

FONTE: OPAS OMS Investigao Interamericana de Mortalidade na Infncia 1973.

1.3 RECURSOS MDICO-SANITRIOS, HOSPITALARES E PARA-HOSPITALARES A rede assitencial mdico-hospitalar contava, em 1971,(1) com 4.002 hospitais, totalizando 371.218 leitos, ou seja, 3,46 leitos por 1.000 habitantes. Daqueles estabelecimentos, 84,18% so mantidos por entidades particulares. Dentre os hospitais especializados, dispunha o Pas, em 1971, de 216 maternidades e 151 hospitais infantis. Contava-se com 33.455 leitos obsttricos, que corres_________________ (1) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

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pondiam a 1,3 leitos por mil mulheres de 15 a 49 anos e 29.774 leitos peditricos, o que correspondia a 0,7 leitos por mil crianas menores de 15 anos. Estas cifras incluem tanto os leitos de hospitais especializados (hospitais infantis e maternidades) como aqueles existentes nos hospitais gerais (Figuras 2 e 3). Os servios oficiais de Sade Pblica contavam em 1970 com 4.157 unidades sanitrias, das quais apenas 431 (10,4%) realizavam atividades de assistncia pr-natal, ao passo que 1.447 (34,8%) desenvolviam assistncia infncia (Figura 4). Em 1970 existiam 2.268 estabelecimentos para-hospitalares, dos quais 1.497 eram gerais e 321 especializados. Dentre os especializados 20 destinavam-se obstetrcia, no havendo discriminao para pediatria. De 6.742 servios para-hospitalares, 833 destinavam-se Ginecologia e Obstetrcia e 1.271 Pediatria e Puericultura, alm de 342 lactrios e 98 creches (Figura 5). Dentre as instalaes para-hospitalares havia 1.005 gabinetes dentrios. Com referncia a equipamentos e instalaes, pode-se afirmar que a situao, de modo geral, se caracteriza por insuficincia quantitativa, alm de inadequada utilizao e distribuio. FIG. 2 N DE ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES SEGUNDO ESPECIALIDADE

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FIG. 3 ASSISTNCIA HOSPITALAR E PARA-HOSPITALAR N LEITOS HOSPITALARES SEGUNDO ESPECIALIDADE

FIG. 4 NMERO DE ESTABELECIMENTOS SEGUNDO A FINALIDADE

Fonte: Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1971

FIG.5 ASSISTNCIA HOSPITALAR E PARA HOSPITALAR N DE SERVICOS SEGUNDO A FINALIDADE

Fonte: Anurio Estatistico do Brasil - IBGE-1971

1.4 RECURSOS HUMANOS Quanto a Recursos Humanos em Sade, em 1972, estimou-se em 54.098 o nmero de mdicos, dos quais 4.850 pediatras o que corresponde 8,5% do total de mdicos e 0,9 pediatras por 10.000 habitantes do grupo de 0 19 anos, e 2.112 obstetras o que corresponde a 3,5% do total de mdicos e 0,9 obstetras por 10.000 mulheres de 15 a 89 anos. Contava-se, portanto, com 12% de mdicos especializados em assistncia materno-infantil, para uma parcela de 70,96% da populao geral. Do total de municpios, em 1970, 37,0% nab tm mdicos residentes, sendo que 14% da populao brasileira, no contam com assistncia mdica permanente. Em 1971, havia 8.383 enfermeiros de nvel universitrio, o que dava um coeficiente de 0,87 enfermeiros por 10.000 habitantes e 1 enfermeiro para 6,0 mdicos. Em relao equipe de enfermagem para a assistncia hospitalar e para-hospitalar, excluindo o enfermeiro de nvel universitrio, dos 103.643 profissionais existentes, a distribuio, por tipo, a que se segue: Auxiliar de Enfermagem .......................................................................................................... Prtico de Enfermagem ........................................................................................................... Parteiras .................................................................................................................................. Atendentes .............................................................................................................................. TOTAL ..................................................................................................................................... 25.832 5.508 99 72.204 103.643

Na assistncia de sade pblica, a situao dos Recursos Humanos em enfermagem era a que se segue: Enfemeir Diplomado ................................................................................................................ Auxiliar de Enfermagem .......................................................................................................... Visitador Sanitrio ................................................................................................................... Atendente ................................................................................................................................ TOTAL...................................................................................................................................... 766 2.424 2.537 8.873 14.600

Portanto, existiam 14 profissionais de enfermagem de nvel mdio e auxiliar para cada enfermeiro de nvel universitrio. Identifica-se ainda em 1970 a existncia de 1.046 nutricionistas, 1.958 assistentes sociais e 8.019 dentistas em assistncia hospitalar e de sade pblica. No foi possvel destacar os dados referentes especialmente assistncia materno-infantil. 1.5 CONCLUSES DIAGNSTICAS Apesar da precariedade dos dados estatsticos compilados, pode-se concluir que os nveis de sade do grupo materno-infantil so insatisfatrios em virtude de: elevadas taxas de morbidade e mortalidade; elevada proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de bitos; elevada proporo de bitos em crianas de 1 a 4 anos; predominncia de bitos por causas evitveis. Quanto assistncia hospitalar, para-hospitalar e mdico-sanitria, pode-se concluir:

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inadequada distribuio geogrfica e populacional; limitado nmero de leitos por habitante, principalmente para o grupo infantil; excessivas internaes hospitalares consegiientes a insuficincia da rede ambulatorial, agravada pela quase inexistente integrao ambulatrio-hospital-comunidade; ausncia quase absoluta de programas e coordenao das unidades de prestao de servios; precariedade e m utilizao do equipamento e instalaes.

Com referncia a Recursos Humanos, pode-se concluir: baixa proporo dos elementos da equipe de sade em relao populao; insuficincia de mdicos especializados em relao ao grupo materno-infantil; inverso da proporo mdico-enfermeiro; insuficincia quantitativa e, especialmente, qualitativa do pessoal de nvel mdio e auxiliar; m distribuio geogrfica de pessoal mdico e paramdico na rea materno-infantil. 2. FATORES CONDICIONANTES DA SITUAO ATUAL Entre os fatores que tendem a configurar os problemas de sade e a eficincia operacional dos atuais programas de assitncia mdico-sanitria, hospitalar e para-hospitalar existentes no Brasil, evidenciam-se: 2.1 EXTRA-SETORIAIS Esses fatores tm, no Pas, importante significao quanto sua influncia na epidemiologia das doenas peculiares populao materno-infantil. Sendo assim, deve-se mencionar, prioritariamente, o PIB (785 bilhes de cruzeiros) para 1978 e a renda per capita insatisfatoriamente distribuda. (1) A populao economicamente ativa, em 1970, era de 31,7% e a sua distribuio pelos setores de economia a seguinte:(2 ) Setor Primrio .................................................................................................................... Setor Secundrio ............................................................................................................... Setor Tercirio ................................................................................................................... No definida ....................................................................................................................... 14,4% 5,5% 10,3% 1,5% 31,7%

O analfabetismo e a subalimentao compem, ainda, o quadro dos fatores condicionantes. Observa-se tambm a existncia de dficit de saneamento bsico, pois, dos 3.953 municipios existentes em 1974, 68,4% no tinham abastecimento d'gua e 86,8% no tinham esgoto. Embora a maior deficincia se verificasse na rea rural, a situao na rea urbana era ainda bastante precria, pois em 1974, 47,9% dos domiclios no dispunham de abastecimento regular de gua encanada e 75,79% no possuam instalaes sanitrias ligadas rede geral (Tabela VI). Esses fatores esto intimamente ligados mortalidade na infncia, onde se observa que um aumento na disponibilidade de gua est relacionado a um melhor nvel de sade.(3) ____________________
(1) II Plano Nacional de Desenvolvimento pg. 23 1974. (2) Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974. (3) Caractersticas de la Mortalidad en la niez OPS 1973.

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A situao evidenciada pelos indicadores mencionados levou o governo a dar prioridade ao grupo materno-infantil, incluindo o programa no Plano Nacional de Desenvolvimento. TABELA VI CONDIES DE SANEAMENTO BRASIL 1970 SANEAMENTO gua Encanada Tem No tem Total Esgotos Sanitrios Rede Geral Fossa Sptica Fossa Rudimentar Outro escoadouro No tem Total Total de Domiclios N de % Domicl. 6.673.462 14.391.090 21.064.552 2.874.461 2.121.511 5.894.472 875.599 9.301.509 21.064.552 31,6 68,4 100,0 13,60 10,10 28,00 4,15 44,15 100,0 Urbano N de Domicl. 6.147.992 5.636.638 11.784.630 2.853.633 1.953,647 4.205.509 561.917 2.209.924 11.784.630 Rural N de Domicl. 525.470 8.754.452 9.279.922 20.828 167.864 1.685.963 313.682 7.091.585 9.279.922

% 5,6 94,4 100,0 0,2 1,8 18,2 3,4 76,4 100,0

52,10 47,90 100,0 24,2 16,6 35,7 4,8 18,8 100,0

FONTE: Anurio Estatstico do Brasil IBGE 1974.

2.2 INFRA-SETORIAIS A pluraridade de rgos e instituio produtores de bens e servios de sade, em um contexto de escassez de recursos, conduz "per se", limitao de produo do Setor de Sade, que no alcana em nenhuma delas a escala de produtividade satisfatria, particularmente na assistncia materno-infantil. Dentre os fatores condicionantes intra-setoriais, que esto a influir no baixo nvel de sade materno-infantil, pode-se destacar a insuficiente integrao da Universidade e sua capacidade formadora de recursos humanos no sistema assistencial, de forma institucionalizada, desenvolvendose, conseqentemente, um processo distorcido de produo e absoro dos referidos recursos no mercado de trabalho. Com a implantao do Sistema Nacional de Sade, projeta-se minimizar os problemas decorrentes do funcionamento descoordenado das instituies produtoras de bens e servios que atuam na rea da sade materno-infantil.

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3. PROGRAMA DE AO 3.1 JUSTIFICATIVA Com a implementao e a implantao de um conjunto de aes visando ampliar a cobertura e melhorar o padro da assistncia prestada ao grupo materno-infantil, espera este Ministrio obter a elevao do nvel de sade do grupo considerado. Tomando como base o processo biolgico de formao, crescimento e desenvolvimento do ser humano, so consideradas prioritrias, na poltica de sade materno-infantil, a mulher no decurso da gestao, parto e puerprio e a criana menor de 5 anos, para as aes integradas de sade. 3.2 OBJETIVO O objetivo central do Programa de Sade Materno-Infantil na dcada contribuir para a reduo da morbidade e da mortalidade do grupo materno-infantil. 3.3 METAS Para alcanar este objetivo, foram propostas as seguintes metas, at 1979: Atingir a cobertura de 50% da populao de gestantes. Atingir a cobertura de 50% na assistncia tcnica ao parto. Atingir a cobertura de 20% na assistncia ao puerprio. Atingir as seguintes coberturas em relao assistncia infantil: Menores de 1 ano .............................................................................................................. 60% Crianas de 1 4anos ....................................................................................................... 50% 3.4 SUBPROGRAMAS E ATIVIDADES O Programa de Sade Materno-Infantil inclui basicamente os seguintes subprogramas e atividades: 3.4.1 Assistncia Materna a assistncia prestada precocemente, de forma contnua e peridica durante a gestao, o parto e o puerprio, com o objetivo de prevenir os riscos que atingem tanto a mulher quanto o concepto, assim como diagnosticar e tratar as possveis intercorrncias patolgicas. 3.4.1.1 Gestante A assistncia pr-natal deve ser precose, contnua e regular, devendo incluir a superviso mdica, obsttrica e dentria, a promoo de hbitos higinicos, particularmente a orientao alimentar, a orientao psicossocial e a proteo econmica e trabalhista, a fim de preservar a sade da me e do feto e prevenir eventuais complicaes no parto e ps-parto. Dever-se- promover, quando necessria, a suplementao alimentar da gestante, tendo em vista que a subnutrio materna pode contribuir, significativamente, para a lactao insuficiente e a ocorrncia de prematuridade ou nascimento de crianas de baixo peso.

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3.4.1.2 Parto Deve ser realizado preferencialmente em hospitais. Em localidades que registram alto ndice de parto no hospitalar, as unidades de sade devero estar organizadas de maneira a proporcionar, quando necessrio, assistncia ou superviso tcnica ao parto domiciliar. 3.4.1.3 Puerprio O controle no perodo puerperal deve permitir adequada superviso ginecolgica mulher e favorecer o incio precoce da assistncia e proteo ao recm-nascido. Este perodo presta-se, particularmente, para a difuso de conhecimentos referentes aos problemas de paternidade consciente, higiene e educao alimentar. Dever-se- promover paralelamente e sempre que possvel a suplementao alimentar da nutriz necessitada. 3.4.1.4 Doenas ginecolgicas, incluindo as venreas e o cncer Diagnstico precoce e tratamento. 3.4.2 Assistncia Criana e ao Adolescente a assistncia prestada precocemente, de forma contnua e peridica, com o objetivo de acompanhar o processo de crescimento a desenvolvimento e prevernir os seus desvios, assim como diagnosticar e tratar as possveis intercorrncias patolgicas. 3.4.2.1 Controle da sade das crianas menores de cinco anos O controle da sade das crianas, com prioridade aos menores de 5 anos, dever ser realizado de maneira precoce, contnua e regular, com o objetivo de prevenir os fatores que representem riscos e, ao mesmo tempo, de identificar problemas novos e propor solues apropriadas. O programa deve conter os elementos necessrios que atuem como instrumentos polarizadores do interesse da comunidade e desencadeadores de mudanas planejadas em favor desse grupo. Essas aes de carter preventivo e curativo, devem ser complementadas com aes sociais e educativas imprescindveis verdadeira promoo da sade, compreendendo as seguintes medidas: estmulo ao aleitamento materno, evitando o desmame precoce; suplementao alimentar da criana, na insuficincia do leite materno seja mediante o leite de vaca fresco ou em p, seja mediante o fornecimento de outros alimentos, para promover o crescimento e o desenvolvimento satisfatrios, a preveno de infeces e os agravos nutritivos, agudos ou crnicos; controle do crescimento e desenvolvimento, objetivando avaliar a maturao fsica e psico-emocional; saneamento do meio e imunizao, visando a preveno e o controle das doenas infecciosas e parasitrias. proteo e assistncia odontolgicas. O atendimento integral a esse grupo etrio exige rede de instituies e programa de atividades, no s de carter mdico-sanitrio, mas tambm social. Como recursos que completam as aes da famlia, salientam-se: creches, parques infantis, escolas maternais e jardins de infncia. No deve competir apenas ao Estado fornecer todos os meios e recursos indispensveis para atender s necessidades mdico-sociais dessas crianas, tanto nas reas

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urbanas como, sobretudo, nas rurais. A comunidade, apoiada pelo poder pblico deve oferecer esses recursos a grupos especiais de crianas que deles necessitem, seja como complementao s condies da famlia de origem, seja em substituio provisria mesma. O desenvolvimento dos referidos programas deve ser realizado simultaneamente com a adoo de medidas de saneamento do meio, adequadas a cada uma das reas geogrficas e atendendo s respectivas condies scio-econmicas. 3.4.2.2 Controle de Sade do grupo etrio de 5 a 19 anos Tendo em vista que esse grupo etrio o mais acessvel e permevel formao de novas atitudes e hbitos, a programao de sade a ele dirigida deve contribuir para proteger a sade da famlia e da comunidade. A escola deve ser integrada aos programas de sade como unidade complementar e cumprir essas finalidades atravs de: atividades curriculares e/ou extracurriculares, inscritas ou complementares aos programas de educao formal do 1 e 2 graus; atividades que atinjam o maior nmero possvel de crianas e adolescentes que no estejam freqentando a escola. O escolar, alm de seus problemas de crescimento e desenvolvimento, tem os de escolaridade e comportamento. Cumpre prevenir e corrigir suas carncias nutricionais para permitir um bom grau de desenvolvimento e de escolaridade. Devem ser enfatizados os aspectos relativos a sua proteo contra as doenas transmissveis evitveis, dando continuidade s imunizaes iniciadas no perodo etrio precedente. As crianas em idade escolar devem ser atendidas pelos programas de proteo e assistncia materno-infantil, com nfase na preveno das doenas infecciosas, na suplementao alimentar, na higiene do meio e na educao para a sade De acordo com a disponibilidade de recursos, a proteo ao escolar, expandindo-se gradativamente, pode incluir, em parte ou no todo, as seguintes aes: avaliao peridica da sade; orientao vocacional; preparao para a vida familiar e comunitria; participao nos programas de atendimento a grupos especiais desprovidos de vida familiar normal; educao dos pais, atravs de participao em grupos. 3.4.3 Expanso da Assistncia Materno-Infantil Refere-se integrao de grupos comunitrios, organizados ou no, s aes de sade materno-infantil, com a finalidade de aproveitar a capacidade potencial da comunidade e ampliar a cobertura ao grupo considerado. Destaca-se a importncia de se melhorar o controle e orientao da curiosa como um recurso adicional da assistncia ao parto domiciliar e ao recm-nascido. 3.4.4 Suplementao alimentar um subprograma desenvolvido em coordenao com o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), visando prevenir a desnutrio materna durante a gestao e lactao, como tambm propiciar condies satisfatrias de crescimento e desenvolvimento s crianas menores de 6 anos.

62

3.4.5 Educao para a sade a informao prestada sobre sade e seus fatores condicionantes, com o objetivo de oferecer orientao sobre comportamentos que resultem em proteo sade. Nos servios de atendimento materno-infantil, a educao para a sade essencial e deve ser desenvolvida intensamente nas diferentes fases do programa. necessrio que as atividades educativas estejam perfeitamente integradas s demais. Todo o pessoal de sade, no exerccio de sua profisso, deve realizar suas tarefas como educadores, seja na condio de mdico, enfermeira, obstetriz, dentista, nutricionista ou pessoal auxiliar. Entretanto, impe-se o treinamento desse pessoal para as tarefas propostas, a fim de que possa realmente assumir as responsabilidades educativas que lhe compete. A educao para a sade, parte integrante da educao geral, deve ser iniciada no lar e continuada atravs da escola, em todos os nveis curriculares, sendo implementada nos consultrios de higiene pr-concepcional, pr-natal, hospitais infantis, maternidades, consultrios de pediatria, creches, escolas maternais, jardins de infncia e outros. Compete ao Governo promover a educao para a sade da populao em geral, particularmente dos grupos prioritrios, atravs de planejamento adequado, por uma equipe multiprofissional e utilizando-se dos meios de comunicao de massa, disponveis. 3.4.6 Capacitao de Recursos Humanos Para a implantao do Programa torna-se imperativa a formao e treinamento contnuo de pessoal quantitativa e qualitativamente adequado, para produzir as aes nele especificadas. So necessrias equipes multiprofissionais especializadas em sade materno-infantil, cujo preparo deve capacit-las inicialmente e em maior nmero, para as funes da superviso e avaliao. Outras equipes sero preparadas para funes de maior complexidade, entre as quais as de planejamento e docncia. Para capacitao tcnica dos profissionais que compem os nveis superior e regional, responsveis pelo planejamento, administrao, superviso e controle, sero propiciadas, de forma prioritria, facilidades para a participao em cursos, seminrios e outras formas de aprimoramento de seus conhecimentos, promovendo-se o financiamento parcial ou total dessas atividades com a utilizao dos recursos prprios e/ou daqueles resultantes de convnios. Alm desse pessoal de alto nvel, essencial, para o xito do Programa, o preparo de grande contingente de pessoal tcnico e auxiliar, com adequada capacitao em funo das realidades regionais e locais. Na tabela VII esto demonstradas a composio mnima, o elemento nuclear e o instrumento de cada tarefa e atividade dos subprogramas: assistncia materna e assistncia criana e ao adolescente.

63

TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

64

(continuao)

TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

65

(Continuao)

TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

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(Continuao)

TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

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(Continuao)

TABELA VII COMPOSIO, ELEMENTO NUCLEAR E INSTRUMENTO DAS TAREFAS E ATIVIDADES

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4. NORMAS DE CONCENTRAO E RENDIMENTO 4.1 PARA ASSISTNCIA MATERNA

HOSPITALIZAO DE GESTANTES

ESQUEMA DE CONTROLE DE GESTANTES EM RELAO COM A IDADE DA GESTAO NA PRIMEIRA CONSULTA

Observao: O controle de sade ser feito pelo pessoal da equipe existente na rea e as alternativas sero determinadas a nvel local.

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4.2 PARA A CRIANA

ESQUEMA DE CONTROLE DE SADE INFANTIL

Obs.: O controle de sade ser feito pelo elemento da equipe de sade existente na rea e as alternativas sero determinadas a nvel local.

70

5.

PESQUISA

Com o propsito de avaliar o comportamento dos indicadores de sade, estudar a relao custo/benefcio e testar as metodologias propostas, sero promovidas investigaes operacionais, que permitiro ainda, ajustar os instrumentos, visando a um aumento de sua eficcia e eficincia. 6. AVALIAO

Espera-se, desta maneira, promover a avaliao do programa de forma contnua, qualitativa e quantitativamente, visando a: estabelecer um correto diagnstico de sade; verificar o grau de cumprimento das metas e normas de rendimento e concentrao; medir o impacto do Programa na comunidade; permitir uma melhor utilizao e distribuio dos recursos; sugerir modificaes de tcnicas e procedimentos, de acordo com a evoluo do Programa ou da comunidade e dos resultados das investigaes operacionais que sejam realizadas; servir como alimentador do Sistema de Informao de Sade do Ministrio da Sade e utilizador dos informes produzidos. 7. ESTRATGIA Coordenar os diferentes rgos que atuam na rea materno-infantil, a nvel nacional. Estabelecer mecanismos de coordenao, superviso e avaliao para os diferentes nveis tcnico-administrativos em que se desenvolvem os programas de sade maternoinfantil. Estimular e apoiar a regionalizao das instituies que desenvolvem atividades de sade materno-infantil tendo em vista a implantao e/ou o aprimoramento do sistema de informao adotado pelo programa. Mobilizar a comunidade para sua efetiva participao na soluo dos problemas de sade. Promover a integrao das aes educativas, como componentes indispensveis, em todas as atividades de sade. Aprimorar o processo de coleta e transmisso de dados estatsticos, atravs da implantao de um sistema de informao. Treinar as equipes tcnicas dos diferentes nveis de atuao. Capacitar o pessoal de nvel mdio e auxiliar nas aes do programa materno-infantil, mediante treinamentos integrados de sade. Realizar e/ou participar de projetos de pesquisa que visem o desenvolvimento da tecnologia nacional para as atividades de proteo de sade materno-infantil. Acompanhar a execuo do cronograma operacional aprovado e do correspondente programa de desembolso financeiro. 8. EFEITOS ECONMICO-SOCIAIS

O incremento das atividades programadas e o concomitante aumento da participao da comunidade, implicar, sem dvida, em novos desafios. representados pelo crescimento da demanda de servios de proteo materno-infantil. As metas estabelecidas sero viveis na medida em que a racionalizao da utilizao dos recursos determinar aumento da produtividade e em que a satisfao da demanda de bens e servios modificar a hierarquia das prioridades.

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Espera-se, pois, que o controle de uma frao significativa dos danos produza reduo dos coeficientes de morbidade e mortalidade desse grupo. de se prever que a melhoria das condies de sade do grupo materno-infantil, particularmente no que se refere obteno de um estado de nutrio mais favorvel, possibilite crescimento e desenvolvimento normais, promova maior rendimento no perodo da aprendizagem e, assim, adaptao mais harmnica no lar, na escola e na comunidade. Em face da crescente participao da mulher na fora do trabalho, necessrio assegurar-lhe as condies que impliquem em proteo sanitria e social adequadas, durante os perodos de gestao e de aleitamento materno. Assim, a execuo do Programa de Sade Materno-Infantil, a longo prazo, vir contribuir para maior produtividade com o ingresso de novas e mais hgidas geraes na fora de trabalho; a sade ser meio e fim para o desenvolvimento econmico-social, consoante ao disposto na Poltica Social do Governo explicitada no II Plano Nacional de Desenvolvimento.

72

MODELO PROGRAMTICO A IDENTIFICAO

1. 2. 3. 4. 5.

PROGRAMA: ESTADO: RGO: DATA: ANO BASE:

EXERCCIO DE:

B ASPECTOS GERAIS DA REA PROGRAMTICA 1. CARACTERSTICAS FSICAS 1.1 Delimitao de rea

1.2 REA

Especificao Km2 POPULAO

MICRO-REGIO(ES) MUNICPIO(S) 1.3 Descrio

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2. DADOS DEMOGRFICOS DA REA PROGRAMTICA TABELA I 2.1 Populao residente por sexo e grupo etrio

3. INDICADORES DE SADE UTILIZADOS 3.1 Coeficiente de Natalidade 3.2 Coeficiente de Mortalidade Geral 3.3 Coeficiente de Mortalidade Materna 3.4 3.5 3.6 3.7 Coeficiente de Mortalidade Infantil Coeficiente de Mortalidade Infantil Tardia Coeficiente de Mortalidade Neonatal Taxa de Mortalidade Proporcional

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C DIAGNSTICO 1. NVEIS DE SADE TABELA II 1.1 Principais indicadores nos ltimos dez anos

Nota: (1) por 1.000 hab. (2) por 1.000 nasc. vivos (3) por 100 bitos. FONTE : TABELA III 1.2 Dez principais causas de mortalidade em menores de 1 ano ANO

75

1.3

TABELA IV Dez principais causas de mortalidade materna ANO

2. INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO TABELA V 2.1 Situao de Saneamento Bsico ANO

( * ) Devem ser computadas as casas ligadas rede ou que possuam fossa sptica.

76

3. RECURSOS HUMANOS TABELA VI 3.1 Recursos Humanos Disponveis ANO

4. PRESTAO DE SERVIOS T A B E L A V II 4.1 Nmero de Tarefas Realizadas ANO

77

TABELA VIII 4.2 Assistncia ao Parto ANO

5. CAPACIDADE INSTALADA TABELA IX 5.1 Classificao por nveis de Complexidade das Unidades de Sade ANO

78

6. RECURSOS TCNICO-ADMINISTRATIVOS 6.1 rgo Responsvel pela Coordenao e Superviso

6.2. Direo do Programa

6.3. Supervisores e Funo

79

7. RECURSOS FINANCEIROS EXISTENTES TABELA X 7.1 Participao dos rgos Convenentes ANO

OBS:

( * ) O Min. da Sade, atravs CPMI, no financiar esta subcategoria. (* *) Especificar no rodap da Tabela.

80

D. OBJETIVOS DO PROGRAMA

81

E. ESTRATGIA A SER ADOTADA

82

F. DEFINIO DA PROGRAMAO

TABELA XI 1. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO ANO

83

1.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

84

1. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

85

1.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

86

1.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO

87

2.

RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A MDIO PRAZO

88

3.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

89

3.

MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

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3. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

91

3. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

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3. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO

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4. DETERMINAO DOS RECURSOS HUMANOS BSICOS DO INSTRUMENTO EM RELAO A TAREFA

94

6. OBSTCULOS INSTITUCIONAIS

95

6. PARTICIPAO INSTITUCIONAL 6.1 Instituies colaboradoras

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TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO

97

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora

98

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO (Continuao)

99

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora ANO (Continuao)

100

TABELA XV 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora

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7. DESTINAO ORAMENTRIA ANUAL POR SUB-PROGRAMA TABELA XVI ANO

102

8. DESTINAO ORAMENTRIA ANUAL POR SUB-PROGRAMA POR INSTITUIO COLABORADORA T A B EL A X V I I ANO

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9. RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A CURTO PRAZO (Participao dos rgos Convenentes) TABELA XVIII 9.1 Especificao da Participao Financeira de cada rgo ANO

Obs. ( * ) O Ministrio da Sade, atravs da CPMI, no financiar esta Sub-Categoria (**) Especificar no rodap da Tabela

104

10. INDICADORES DE CONTROLE TABELA XIX

105

10. INDICADORES DE CONTROLE

107

SISTEMA DE INFORMAO 1. INTRODUO

Este modelo destina-se especificamente ao programa materno-infantil. Foi elaborado com a finalidade de sistematizar a coleta, o processamento e a anlise de dados, tendo em vista a avaliao e controle dos diversos nveis de atuao, assim como o julgamento da eficcia e eficincia do programa global e as reformulaes que se fizerem necessrias. O objetivo principal deste sistema estabelecer um processo dinmico de informao-deciso e controle entre o nvel central normativo e os diversos nveis locais ou operacionais e tcnicoadministrativos. Entende-se como nveis operacionais as etapas executivas do programa, sendo classificados em nvel I, II, III, IV e V, numa escala gradativa de complexidade crescente (conforme conceituado no Manual de Instruo). Correspondem a nveis tcnico-administrativos, aqueles encarregados da administrao e superviso das unidades de sade, denominados nvel intermedirio (distrital ou regional), estadual (ou dos territrios) e central (ou federal). Este modelo constitui uma primeira tentativa no sentido de padronizar um sistema de informao nacional. Para tanto, poder ser modificado a fim de atender s peculiaridades dos rgos locais. 2. COLETA E REGISTRO DE DADOS

Sero utilizados trs formulrios. O primeiro para registro de produo das atividades, o segundo para o clculo dos indicadores de controle e avaliao e o terceiro para a superviso. Cada nvel operativo preencher o seu formulrio de produo (formulrio 01), mensalmente; este ser enviado ao nvel intermedirio correspondente, encarregado da consolidao de toda produo das unidades de sua rea (modelo igual ao formulrio 01) e da elaborao mensal do formulrio do controle e avaliao (formulrio 02). Tambm a esse nvel dever ser preenchido o formulrio de superviso (formulrio 03). Ser enviada uma cpia dos formulrios 01 consolidados e dos formulrios 02 processados, a cada nvel operativo. Todo nvel arquivar de rotina uma cpia do enviado e as cpias recebidas (retorno). Esse procedimento se repetir para cada nvel superior subseqente, conforme detalhado abaixo.

109

3.

FLUXO DA INFORMAO NVEIS OPERATIVOS: I, II, III, IV e V PREENCHER formulrio 01, conforme instrues (mensalmente). ARQUIVAR formulrio 01, mensalmente (cpia). REMETER formulrio 01, mensalmente, ao nvel tcnico-administrativo intermedirio (Regio de Sade, Distrito Sanitrio, Delegacia Regional, rea Programtica, etc.). NVEL INTERMEDIRIO (TCNICO-ADMINISTRATIVO) RECEBE dos nveis operativos (I, II, III, IV e V) o formulrio 01. REVISA os formulrios 01 recebidos. PROCESSA, ANALISA E AVALIA resultados do formulrio 01 de cada unidade em separado, atravs dos formulrios 02. CONSOLIDA os formulrios 01 recebidos dos nveis operativos (mensalmente) PROCESSA, ANALISA E AVALIA resultados do consolidado atravs do formulrio 02 consolidado. DEVOLVE a cada unidade o formulrio 02/individualizado e formulrio 02/consolidado, acompanhado do formulrio 03, com recomendaes e comentrios sobre o desempenho no perodo (mensalmente). ARQUIVA cpia dos formulrios das etapas descritas acima. REMETE formulrio 01/consolidado e formulrio 02 (referente ao consolidado) ao nvel imediatamente superior (Secretaria de Sade) mensalmente. ARQUIVA cpia dos formulrios. NVEL ESTADUAL OU TERRITRIOS (TCNICO-ADMINISTRATIVO) Corresponde ao nvel de maior hierarquia do sistema estadual ou do territrio. RECEBE formulrio 01/consolidado e formulrio 03, referente ao formulrio 01/consolidado, de cada nvel intermedirio existente. REVISA os formulrios. PROCESSA, ANALISA E AVALIA os resultados do formulrio 01, de cada nvel intermedirio, em separado, utilizando o formulrio 02, j preenchido e trabalhado no nvel anteriormente descrito. CONSOLIDA os formulrios 01, recebidos do nvel intermedirio. ANALISA E AVALIA os resultados do consolidado atravs do formulrio 02. DEVOLVE a cada nvel intermedirio uma cpia do formulrio 02/consolidado (da Unidade Federativa), devidamente comentado, acompanhado do formulrio 03 de recomendaes tcnico-administrativas referentes ao desempenho no perodo (baseado no formulrio 02 e 03 de cada rea). ARQUIVA cpia dos documentos. REMETE administrao central do programa uma cpia dos formulrios 01 e 02, referentes Unidade Federativa (consolidado) trimestralmente. NVEL CENTRAL (ADMINISTRAO CENTRAL DO PROGRAMA) Corresponde Administrao Central do Programa Materno-Infantil (CPMI). RECEBE formulrios 01/consolidado e formulrio 02 referente ao formulrio 01 consolidado de cada Unidade Federativa. PROCESSA, ANALISA E AVALIA, em separado, os resultados dos formulrios 01 e 02 recebidos de cada Unidade Federativa. CONSOLIDA os formulrios 01 recebidos.

110

ANALISA E AVALIA os resultados consolidados atravs do formulrio 02. DEVOLVE a cada Unidade Federativa uma cpia do formulrio 02/consolidado, devidamente comentado e acompanhado do formulrio 03 com recomendaes tcnicoadministrativas referentes ao desempenho no perodo. ARQUIVA cpia dos documentos. TOMA deciso sobre medidas a serem executadas tendo em vista a consecuo das metas programadas. PREPARA relatrio trimestral da CPMI.

111

FORMULRIO 01 PRODUO NVEL LOCAL SUB-PROGRAMA ASSISTNCIA MATERNA E INFANTIL

112

(continuao) FORMULRIO 01 PRODUO NVEL LOCAL SUBPROGRAMA EXPANSO DA ASSISTNCIA MATERNO-INFANTIL E SUPLEMENTAO ALIMENTAR

113

FORMULRIO 02 INDICADORES DE CONTROLE E AVALIAO

114

FORMULRIO 03 SUPERVISO - RECOMENDAES

115

PROGRAMA DE SADE MATERNO-INFANTIL FLUXO DA INFORMAO

LEGENDA

F 1 FORMULRIO N 1 F 2 FORMULRIO N 2 (DOCUMENTO) F 3 FORMULRIO N 3 (RECOMENDAO) C 1 PRIMEIRO CONSOLIDADO-REALIZADO NVEL INTERMEDIRIO C 2 SEGUNDO CONSOLIDADO-REALIZADO NVEL ESTADUAL C 3 TERCEIRO CONSOLIDADO-REALIZADO NVEL CENTRAL

MANUAL DE INSTRUES PARA O MODELO PROGRAMTICO E O SISTEMA DE INFORMAO I . INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DO MODELO PROGRAMTICO A. IDENTIFICAO 1. ESTADO: onde ser executado o programa. 2. RGO: executor do programa (Secretaria de Sade). 3. DATA: da apresentao do projeto 4. ANO-BASE: que serviu como fonte de dados para o preenchimento dos formulrios. 5. EXERCCIO DE: ano em que ser executado o programa. ASPECTOS GERAIS DA REA PROGRAMTICA 1. CARACTERSTICAS FSICAS 1.1 Delimitao da rea: descrio sucinta dos limites da rea programtica Considera-se como rea programtica a regio onde ser executado o programa e no o Estado. 1.2 Os dados deste item constam do censo demogrfico de cada Estado realizado pela Fundao IBGE. REA: em quilmetros quadrados. POPULAO: total de habitantes da rea programtica. MICRO-REGIO: nome da (s) Micro-Regio (es) da rea programtica MUNICPIO (S): relao dos Municpios que compem a rea programtica. 2. DADOS DEMOGRFICOS DA REA PROGRAMTICA 2.1 TABELA I Populao residente por sexo e grupo etrio. Para o preenchimento desta Tabela devero ser utilizados os dados do Censo da Fundao IBGE. FONTE: Citar a origem dos dados, principalmente se for outra que no a indicada acima. INDICADORES DE SADE Sero utilizados os seguintes indicadores, calculados como se segue: 3.1 Coeficiente de natalidade o N de nascidos vivos x 1000 habitantes Populao da rea Coeficiente de Mortalidade Geral No total de bitos x 1000 habitantes Populao da rea

B.

3.

3.2

119

3.3

Coeficiente de Mortalidade Materna N total de bitos p/compl. da grav., parto e puerprio x nascidos vivos Total de nascidos vivos Coeficiente de Mortalidade Infantil No de bitos de crianas com menos de 1 ano x 1000 nascidos vivos. No nascidos vivos Coeficiente de Mortalidade Infantil Tardia No de bitos de crianas de 28 dias a 1 ano x 1000 nascidos vivos. No de nascidos vivos Coeficiente de mortalidade neonatal No de bitos de crianas com menos de 28 dias x nascidos vivos No de nascidos vivos. Taxa de mortalidade Proporcional (menores de 5 anos) No de bitos de crianas menores de 5 anos x 100 Total de bitos

3.4

3.5

3.6

3.7

C.

DIAGNSTICO 1. NVEL DE SADE 1.1 TABELA II Principais indicadores nos ltimos dez anos. Preencher com dados dos ltimos dez anos. FONTE: Citar a origem dos dados. 1.2 TABELA III Dez principais causas de mortalidade em menores de 1 ano. Preencher segundo a lista B (lista de 50 grupos de causas de bitos para Tabulaes de Mortalidade) da Classificao Internacional de Doenas OPAS OMS Reviso 1965). 1.3 2. Tabela IV Dez principais causas de mortalidade materna Preencher observando as instrues do item 1.2.

INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO 2.1 TABELA V Situao de Saneamento Bsico. Preencher de acordo com os dados da Fundao IBGE, ou inqurito de saneamento realizado na rea, posterior ao censo.

3.

RECURSOS HUMANOS 3.1 TABELA VI Recursos Humanos Disponveis..

120

No de indivduos: N total de cada membro da equipe de sade, contratados sob qualquer regime de trabalho, no ano base. Horas Dirias Contratadas: horas contratadas de Trabalho/dia dedicadas prestao de servio ao Grupo Materno-Infantil. 4. PRESTAO DE SERVIOS 4.1 TABELA VII Nmero de Tarefas Realizadas. Preencher com o nmero total de consultas mdicas, consultas e/ou atendimento de enfermagem, consultas odontolgicas visitas domiciliares e imunizaes relativas ao Grupo Materno-Infantil, no ano-base. 4.2 TABELA VIII Assistncia ao Parto Especificar o total de partos realizados: em instituies e no domiclio (neste caso, especificar se a assistncia foi prestada por pessoal orientado profissional, tcnico "curiosa" orientada) ou no (leigo). Calcular a percentagem para cada subtotal, levando em considerao o nmero total de partos realizados na rea programtica. Assim teremos: Partos institucionais x 100 Total nascidos vivos Partos domiciliares x 100 Total nascidos vivos Partos domiciliares realizados por pessoal orientado x 100 Total de nascidos vivos em domiclio Partos domiciliares realizados por pessoal no orientado x 100 Total de nascidos vivos em domiclio 5. CAPACIDADE INSTALADA 5.1 TABELA IX Classificao por nveis de complexidade das unidades de sade. Preencher com o nmero total das Unidades de sade especificadas sob o ttulo "Capacidade Instalada", classificadas segundo os conceitos de "Nveis de Complexidade", aqui adotados. Neste esquema de programao as unidades de sade so classificadas de acordo com sua complexidade instrumental, ou seja, com os nveis de qualificao dos Recursos Humanos, das tarefas realizadas e da tecnologia empregada. Nvel de complexidade enquadrar as unidades de sade de acordo com o normalizado a seguir:

121

Nvel I O mais simples do sistema. operado por lderes locais treinados especificamente para as tarefas previstas no programa. Segue, em linhas gerais, as instrues contidas no "Manual para Programa de Penetrao Rural". Tarefas bsicas: Vacinao; orientao e encaminhamento de gestantes e crianas ao Nvel III; assistncia domiciliar a recm-nascido e purpera em caso de parto normal; orientao e controle de curiosas; vigilncia epidemiolgica; prestao de primeiros socorros; registro de dados e encaminhamento do formulrio de produo ao nvel tcnico-administrativo intermedirio. Nvel II Constitudo por unidades de sade elementares. operado por pessoal auxiliar de enfermagem inclusive visitadora sanitria, capacitados para as tarefas previstas no Nvel I e tambm para o controle da tuberculose, da hansenase e de outras doenas conforme seja estabelecido. Segue em linhas gerais, as instrues contidas no "Manual Para Programa de Penetrao Rural". Encaminha ao Nvel III gestantes, parturientes, crianas e outros membros da comunidade cujo estado de sade indique gravidade. Faz o Registro de dados e remete o formulrio de produo ao nvel tcnico-adminstrativo intermedirio. Nvel III Composto por unidades de sade que dispem de equipe multiprofissional e com meios auxiliares de diagnstico e tratamento para atender clientela prpria e encaminhada pelos Nveis I e II. Produz as atividades finais de sade prprias deste nvel. Encaminha aos Nveis IV ou V, a clientela que necessita de hospitalizao ou assistncia mdica especializada. Faz coleta e registro de dados e envia o formulrio de produo ao nvel tcnico-administrativo intermedirio. Nvel IV constitudo basicamente por hospitais gerais e unidades mistas. o primeiro nvel de apoio para a assistncia mdico-hospitalar. Geralmente atende s especialidades bsicas de medicina, cirurgia, obstetrcia e pediatria e conta com elementos auxiliares de diagnstico e tratamento de maior complexidade. Atende demanda prpria e a encaminhada pelos nveis anteriores. Elabora seu prprio formulrio de produo e o encaminha ao nvel tcnicoadministrativo intermedirio. Nvel V composto por hospitais peditricos e maternidades que contem com centro cirrgico, sala de parto, enfermaria para parturientes e purperas normais ou de alto risco, e outros. No so includas neste nvel as chamadas "Casas de Parto". Elabora seu prprio formulrio de produo e o encaminha ao nvel tcnico-administrativo intermedirio. 6. RECURSOS TCNICO-ADMINISTRATIVOS 6.1 rgo Responsvel pela Coordenao e Superviso. Preencher com o nome do rgo que ser diretamente responsvel pelo desenvolvimento do programa Materno-Infantil proposto. 6.2 Direo do Programa preencher com o nome, e profisso do responsvel pela direo. 6.3 Supervisores e Funes preencher com o nome (s) do (s) supervisor (es), sua formao bsica (mdico, enfermeira, assistente social, etc.), e com as funes respectivas.

122

7. RECURSOS FINANCEIROS EXISTENTES 7.1 TABELA X Participao dos rgos Convenentes Especificar os recursos financeiros existentes oriundos dos Estados, do Ministrio da Sade e de outros rgos por categoria, subcategoria e elemento econmico. D. OBJETIVOS DO PROGRAMA Devero ser assinalados os percentuais de cobertura esperados, calculados de acordo com as formulas apresentadas pgina 126. E. ESTRATGIA A SER ADOTADA Descrever a estratgia adotada para a execuo do programa, isto , indicar as formas e os meios atravs dos quais devero ser alcanados os objetivos e as metas programadas, com o dispndio de menor esforo e a mais baixo custo. Para assegurar a viabilidade do conjunto de proposies e de seus meios de implementao, a estratgia dever considerar: os fatores intervenientes, tanto favorveis como desfavorveis; os aspectos de organizao numa viso global, de conjunto; a tecnologia e os recursos disponveis. F. DEFINIO DA PROGRAMAO 1. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A MDIO PRAZO Este modelo dever traduzir a poltica institucional de Assistncia Materno-Infantil, fornecendo para a programao elementos bsicos de informao. TABELA XI Subprograma, Atividade e Tarefa Definies: vide glossrio. Segundo conceituado, so considerados subprogramas: Assistncia Materna, Assistncia Criana e ao Adolescente, Expanso Assistncia Materno-Infantil e Capacitao de Recursos Humanos. So consideradas atividades: atendimento gestante, ao parto, ao puerprio criana e ao adolescente. So consideradas tarefas: consulta mdica, consulta de enfermagem, vacinaes, visita domiciliria, etc., realizadas nas diversas atividades, sendo constitudas de conjunto de aes harmonicamente interrelacionadas. Assim como componentes da consulta mdica temos diversas aes, tais como: pesar, medir, realizar exame clnico, exame obsttrico e outras. Metas Fsicas Programadas Anuais Preencher com o nmero de tarefas programadas, por ano, para o perodo de 4 anos, de acordo com a norma adotada. Calcula-se levando em conta o nmero de pessoas que se pretende atingir com o programa (cobertura) e o nmero de vezes que se repete uma atividade em relao a um indivduo (concentrao), tendo em vista os recursos existentes (instrumento) e o que se considera desejvel para atingir os objetivos do programa (rendimento normalizado).

123

Exemplo O Estado X considera como instrumento para consulta gestante a hora/mdico contratada e admite como aceitvel a realizao de 4 consultas por hora, por mdico; em vista disso, foi normalizada a realizao de 3 consultas/gestante/gestao, como concentrao para consulta mdica gestante. Supondo que se pretenda atingir 80% da populao de gestantes da rea no ano 1, e sendo esse nmero estimado em 1.000, a meta fsica para consulta mdica para gestante ser: populao de gestantes a ser atingida = 80% do total de gestantes da rea 1.000 n e consultas por gestantes = 3 Portanto: 1.000 x 3 = 3.000 consultas anuais. 2. RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A MDIO PRAZO TABELA XII Categoria, Subcategoria e Elemento vide glossrio. Participao anual especificar a contribuio financeira a cargo do Estado, do Ministrio da Sade (CPMI) e de outros rgos em cada categoria, subcategoria e elemento econmico projetando-a nos quatro anos considerados. 3. MODELO PROGRAMTICO DE ATENDIMENTO A CURTO PRAZO TABELA XIII Normalizado preencher apenas os espaos em branco, com o valor dos indicadores especificados. Para o calculo vide pgina ... Cobertura Populacional Alvo: populao materno-infantil estimada para a rea programtica no ano em questo. Meta: parte da populao alvo que se pretende atingir com o Programa Materno-Infantil em funo da cobertura normalizada pela direo de cada programa. calculada conforme indicado na coluna (4) = [ (2) x (3) ]. Metas Fsicas Programadas: preencher com o nmero de tarefas programadas por trimestre, para o perodo de 1 ano. Calcula-se como exemplificado para a tabela XI. 4. DETERMINAO DOS RECURSOS HUMANOS BSICOS DO INSTRUMENTO EM RELAO TAREFA TABELA XIV Tarefa: Especificao relao das tarefas que sero realizadas. Total Programado total de consultas mdicas, atendimento de enfermagem, consultas odontolgicas, e outras tarefas previstas para o desenvolvimento da programao proposta. Devem ser levadas em conta as tarefas executadas pelos elementos nucleares de cada atividade; assim, o elemento nuclear de consulta mdica o mdico; do atendimento de enfermagem qualquer um dos elementos da equipe de enfermagem; da vacinao o indivduo que executa a vacinao; do controle de curiosas o elemento que faz a orientao, etc.

124

Rendimento do Instrumento Normalizado Considera-se como rendimento do instrumento o nmero mdio de tarefas executadas por instrumento. Exemplo: o Estado X considera como instrumento para consulta a hora/mdico contratada e admite como aceitvel a realizao de 4 consultas por hora por mdico. Total dos Instrumentos Total de horas/recursos humanos necessrios para a realizao das atividades e tarefas. Necessrios Total de horas necessrias para a consecuo das atividades e tarefas programadas. Disponveis Total de horas com que conta a unidade para a execuo das atividades e tarefas programadas. Diferena Entre as horas necessrias e disponveis se houver. Dever vir acompanhada do sinal de somar ou subtrair, caso a diferena seja para mais ou para menos. 5. OBSTCULOS INSTITUCIONAIS Este modelo destina-se a fornecer de modo indireto elementos que permitam avaliar a viabilidade do programa. Identificao dos Recursos e outros fatores crticos para cada cobertura do programa: identificar em cada atividade os recursos (humanos, materiais, financeiros, tecnolgicos, etc.) que possam ou estejam afetando substancialmente a eficcia e eficincia do programa. Em outras palavras, quais os fatores que esto dificultando a obteno do programado. Requisitos Adicionais Identificar os recursos que devem ser agregados aos j disponveis para corrigir as dificuldades apontadas na primeira coluna. Impacto sobre o Programa Informar o impacto desfavorvel esperado para o programa, em cada requisito identificado na primeira coluna; preencher segundo cdigo especificado no rodap do quadro. Recomendaes para obteno ou substituio Sugerir as medidas necessrias para a correo das dificuldades apontadas na primeira coluna. 6. PARTICIPAO INSTITUCIONAL 6.1 Instituies Colaboradoras Destina-se esse modelo a fornecer informaes adicionais sobre a responsabilidade de desenvolvimento do programa proposto. Relacionar as instituies colaboradoras, descrevendo sucintamente para cada uma, a participao no programa. Se possvel, n de unidades bsicas de Sade sob sua responsabilidade, Recursos humanos disponveis etc. 6.2 Modelo Programtico de Atendimento a Mdio Prazo por Instituio Colaboradora TABELA XV Preencher de acordo com as instrues para a TABELA XI.

125

7.

DESTINAO ORCAMENTRIA ANUAL POR SUBPROGRAMA TABELA XVI Recursos da CPMI Elemento: discriminao os itens referentes aos gastos efetuados. Nos subprogramas Expanso da Assistncia Materno-Infantil e Capacitao de Recursos Humanos devero ser especificados os elementos relativos aos gastos efetuados. Valor: Discriminao dos gastos relativos aos itens relacionados. Cronograma de Aplicao Especificar o trimestre em que est prevista a aplicao dos recursos.

8.

DESTINAO ORAMENTRIA COLABORADORA

ANUAL

POR

SUBPROGRAMA

POR

INSTITUIO

Cada instituio dever preencher de acordo com as instrues da Tabela XVI. 9. RECURSOS FINANCEIROS NECESSRIOS A CURTO PRAZO 9.1 TABELA XVIII Especificao da Participao Financeira de cada rgo. Especificar a participao financeira prevista a curto prazo, pelo Ministrio da Sade, pelo Estado e por outros rgos em cada categoria, subcategoria e elemento econmico. INDICADORES DE CONTROLE TABELA XIX Valor da Meta: preencher com o valor do indicador calculado segundo as frmulas relacionadas abaixo, levando em conta as metas normalizadas. Exemplo: se numa populao estimada em 3.000 gestantes para a rea programtica pretendese atingir 80% com o programa, ou seja, 2.400 gestantes, o clculo ser efetuado com esse valor. Valor encontrado: preencher com o valor do indicador calculado segundo as mesmas frmulas, levando em conta entretanto os valores reais encontrados. Exemplo: se na mesma populao anterior a meta fixada foi 2.400 gestantes, porm o programa conseguiu atingir 2.000 gestantes, o calculo ser efetuado com este ltimo valor. Frmula para o clculo dos indicadores:

10.

126

INDICADOR ASSISTNCIA MATERNA Gestante Cobertura de gestantes inscritas.

DETERMINAO

N de gestantes inscritas Total de nascidos vivos Total cons. mdica a gestantes Concentrao de consulta mdica Total de gestantes inscritas Total de cons. gestante por enfermagens Concentrao de consulta e/ou atendimento de enfermagem Total de gestantes inscritas Total de cons. odont. a gestantes Concentrao de consultas odontolgicas Total de gestantes inscritas Total de doses aplicadas a gestantes Cobertura de imunizao anatox Total gestantes inscritas Exames de sorologia p/pues realizadas gest. Cobertura de sorologia para lues Total gestantes inscritas Exames de albuniria realizados em gest. Concetrao de pesquisa de albuminria Total gestantes inscritas Parto

X 100

X 100 X 100

Partos domic. Ass. p/pessoal orientado Cobertura de partos domiciliares assistidos por pessoal orientados, Total de nascidos vivos Totaol de servios vivos partos domiciliares Cobertura de partos domiciliares Total de nascidos vivos Total de partos hospitalares Cobertura de partos hospitalares Total de nascidos vivos

X 100 X 100 X 100

127

INDICADOR DETERMINAO ASSISTNCIA CRIANA E AO ADOLESCENTE Grupo etrio, menores de 1 ano Crianas do grupo etrio inscritas Cobertura de crianas do grupo etrio inscritas Total crianas etimada nesse grupo etrio Total de cons. md. a crinas do grupo etrio Concentrao de consultas mdicas a crianas no grupo etrio Total de crianas do gruppo etrio incritas Total cons. crianas do grupo etrio p/ Concentrao de consulta e/ou atendimento de enferm. enfermagem no grupo etrio Total crianas do grupo etrio inscritas Total doses aplicadas p/tipo de vacina Concentrao p/tipo de vacina nas crianas do p/grupo etrio grupo etrio inscritas Total crianas inscritas no grupo etrio as Total 1 doses p/tipo de vacina p/grupo etrio Cobertura de 1 dose p/ tipo de vacina no grupo etrio na rea programtica Total crianas estimadas no grupo etrio Total doses completas p/tipo de vacina Cobertura de srie completa p/tipo de vacina p/grupo p/criana do grupo etrio inscritas Total crianas do grupo etrio inscritas Total de doses completas p/tipo de vacina p/ grupo etrio Cobertura de srie completa p/tipo de vacina no grupo etrio da rea progamtica Total crianas estimada nesse grupo etrio na rea programtica Grupo etrio de 1 4 anos Cobertura de crianas do grupo etrio inscritas

X 100

X 100

X 100

X 100

Crianas desse grupo etrio inscritas X 100 Total crianas estimadas nesse grupo etrio

128

INDICADOR

DETERMINAO

Total cons. md. no grupo etrio Concentrao de consulta mdica no grupo etrio Total crianas do grupo etrio inscritas Concentrao de consultas e/ou Total de cons. de enferm. no grupo etrio atendimento de enfermagem no grupo Total de crianas do grupo etrio inscritas etrio Total de doses p/tipo de vacina p/grupo Cobertura por tipo de vacina nas etrio X 100 crianas do grupo etrio inscritas Total crianas do grupo etrio inscritas Total de doses por tipo de vacina p/grupo Cobertura por tipo de vacina no grupo etrio etrio de vacina no grupo etrio na rea programtica Total crianas estimadas no grupo etrio Grupo etrio de 5 14 anos Cobertura de crina do grupo etrio inscritas Crinas do grupo etrio inscritas X 100 Total crianas estimadas nesse grupo etrio Total cons. odontlgicas no grupo etrio Concentrao de consulta odontolgica no grupo etrio Total crianas do gurpo etrio inscritas Cobertura por tipo de vacina nas Clculo como no grupo anterior crianas do grupo etrio incritas Cobertura por tipo de vacina no grupo Clculo como no grupo anterior etrio na rea programtica Crianas que fizeram testes de PPD X 100 Cobertura de Testes PPD realizados Total crianas estimadas p/esse grupo etrio Grupo etrio de 15 19 anos Crianas do grupo etrio inscritas Cobertura de crianas do grupo etrio X 100 Total crianas estimadas nesse grupo inscritas etrio

129

INDICADOR

DETERMINAO

EXPANSO DA ASSISTNCIA MATERNO-INFANTIL N de curiosas controladas Cobertura do controle de curiosas X 100 Total curiosas indenticadas SUPLEMENTAO ALIMENTAR Cobertura de suplementao alimentar a gestantes, nutrizes, grupo de 0 6 anos N de pessoas que receberam suplem. alimentar em cada grupo X 100 Total da populao estimada em cada grupo

II.

INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS DO SISTEMA DE INFORMAO

FORMULRIO 01 Produo Nvel local Corresponde produo de tarefas referentes ao programa materno-infantil, das diversas unidades de sade locais. Tarefas relao das tarefas que devero ser realizadas para a execuo do programa. Unidade Nome da unidade de sade onde foram realizadas as tarefas relacionadas no formulrio. Ms ao qual se refere a produo. Ano do exerccio do programa. Atendimento preencher com o nmero de tarefas realizadas em cada atividade. Exemplo: a unidade X realizou no ms de janeiro do ano de 1977, 100 consultas mdicas a gestantes, 500 ao grupo etrio de menores de 1 ano, 200 ao de 14 anos, 50 ao de 514 anos e 20 ao de 1519 anos. Obs.: 1) no referente vacinao especificar o nmero de primeiras, segundas e terceiras doses. 2) cada unidade de sade preencher apenas as tarefas que lhe competem de acordo com o seu nvel de complexidade. Descrio dos problemas observados descrever sucintamente os problemas encontrados para a consecuo do programado. FORMULRIO 02 Indicadores de controle e avaliao correspondem ao processamento dos dados fornecidos pelo formulrio 01, em forma de indicadores de controle e avaliao.

130

Unidade nome e nvel de complexidade da unidade de sade que fornece o formulrio 01 com os dados para o clculo dos indicadores. Perodo ao qual se refere a produo. Poder ser mensal ou trimestral dependendo do nvel tcnicoadministrativo. Ano do exerccio do programa. Indicador relao dos indicadores considerados de importncia para o controle e avaliao do programa. Norma valor do indicador, calculado conforme instrues para o preenchimento do modelo programtico, levando-se em considerao o normalizado para cada tarefa. Observado valor do indicador, calculado conforme instrues para o preenchimento do modelo programtico, levando-se em considerao o observado em cada tarefa. Porcentagem de Cumprimento proporo que se conseguiu cumprir, tendo em vista o normalizado e o observado para cada tarefa. Causa da Discrepncia preencher com a causa da discrepncia observada. FORMULRIO 03 Superviso Recomendaes Corresponde a um resumo da superviso com descrio sucinta dos problemas encontrados e recomendaes corretivas, tanto ao nvel inferior quanto ao superior.

131

GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS REA PROGRAMTICA (GEOGRFICA) Regio, conjunto de regies ou de micro-regies, municpio ou conjunto de municpios para os quais se estabelece um diagnstico e uma programao de sade. ATIVIDADES Parte do desdobramento de um programa, devendo sempre estar vinculada a um subprograma e com objetivos concretos, que normalmente podem ser medidos quantitativa e qualificativamente, apresentando ainda caractersticas de permanncia e continuidade no tempo. As atividades englobam esforos para a manuteno e operao de servios postos disposio da comunidade. CATEGORIA ECONMICA Grupo de agregao maior em que se classificam as Receitas e Despesas na forma abaixo: Receitas Correntes Receitas de Capital Despesas Correntes Despesas de Capital COBERTURA PROGRAMADA Porcentagem de pessoas a serem alcanadas pelas aes do Programa. COBERTURA REAL Porcentagem de pessoas que receberam as aes do Programa. COMUNICAO Processo mediante o qual se transmitem mensagens com o fim de gerar conhecimentos que podero ser transformados em decises. CONCENTRAO Nmero de vezes que se repete uma atividade em relao a um mesmo indivduo. ELEMENTOS DE DESPESAS Desdobramento da despesa com pessoal, material, servios, obras e outros meios de que se serve a administrao pblica para a consecuo dos seus fins. A discriminao da despesa, para efeito de lei oramentria, se discrimina, no mnimo, por elementos de despesa. Despesas Correntes Despesa de custeio Transferncias correntes Despesas de Capital Investimentos Inverses Financeiras Transferncias de capital. ELEMENTO NUCLEAR Pessoa principal responsvel pela execuo de determinada tarefa. Por exemplo, em consulta mdica o elemento nuclear o mdico, em consulta odontolgica o odontlogo, em visita domiciliar a visitadora. INDICADORES Instrumentos elaborados e usados para avaliar o cumprimento dos objetivos e metas; so as variveis dependentes do modelo experimental, usadas para quantificar o resultado das aes.

133

INFORMAO Conhecimento gerado a respeito de um fato, obtido a partir de dados que so interpretados dentro de um contexto. INSTRUMENTO Conjunto de recursos combinados, quantitativa e qualitativamente, para produzir uma atividade bsica de sade. INSCRIO Significa o registro de gestante ou da criana, complementado por qualquer tipo de atendimento (consulta mdica, de enfermagem, vacinao ou outro). META Resultado final quantificvel de uma atividade ou tarefa a ser obtida dentro de um prazo determinado. MODELO PROGRAMTICO Detalhamento do programa de forma sistemtica e objetiva, mediante utilizao de formulrios e outros recursos tcnicos. PROGRAMA Documento que contm as atividades e metas tendo em vista alcanar os objetivos atravs da utilizao e/ou desenvolvimento dos recursos, instituies e servios nacionais. RENDIMENTO Nmero de atividades produzidas por unidade de instrumento em um determinado tempo. Por exemplo, 4 consultas por hora/mdica. RENDIMENTO NORMALIZADO Nmero de atividades que se considera desejvel produzir por unidade de instrumento. SISTEMA DE INFORMAO Arranjo metodizado dos procedimentos, recursos humanos e materiais e estruturas, tendo como finalidade assegurar o fluxo permanente de formulrios que devero originar a informao necessria ao planejamento, direo, controle e avaliao dos programas e projetos dos diferentes nveis do sistema de sade. SUBCATEGORIA ECONMICA Desagregao das Categorias Econmicas Receitas Correntes Receita Tributria Receita Patrimonial Receita Industrial Transferncias Correntes Receitas diversas. Receitas de Capital Operaes de crdito Alienao de Bens Mveis e Imveis Amortizao de Emprstimos Concedidos Transferncias de Capital Outras Receitas de Capital SUBPROGRAMA Desdobramento dos programas aos quais estaro vinculadas as atividades e os projetos que concorrem diretamente para a obteno dos objetivos do programa. SUPERVISO Instrumento utilizado pela administrao para o controle do programa, avaliao da qualidade da equipe de sade e orientao visando melhorar a sua atuao. TAREFA um componente da atividade, que por sua vez constitui-se no desdobramento sucessivo de Programa e Subprograma. um conjunto de aes harmonicamente relacionadas, cuja complexidade tcnica varia de acordo com os recursos disponveis e permite a prestao de uma unidade de servio.

134

tema 3
SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

DR. EDMUNDO JUAREZ

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA O conceito de Vigilncia, tem evoludo nos ltimos 20 anos, desde a sua conotao relativa ao indivduo atual em que pretende modificar e completar o conceito clssico de Epidemiologia. Os programas de erradicao de doenas como a bouba, malria, varola, etc, mostraram que nas reas onde a incidncia sofria uma reduo aprecivel, maiores eram as dificuldades para progredir no trabalho uma vez que, a incidncia residual demandava o conhecimento mais detalhado dos focos e dos seus fatores condicionantes. Assim , que, nos programas de erradicao da malria, o termo "Vigilncia" aplicado em 2 (duas) fases, com enfoques de certa forma diferentes. Na fase de consolidao, "Vigilncia" a operao destinada a descobrir, investigar e suprimir a transmisso residual, a prevenir e curar infeces e para comprovar a efetiva erradicao. Nesta fase, as atividades so mltiplas, incluindo o diagnstico, o tratamento individual, a quimoprofilaxia de massa, investigaes entomolgicas, a aplicao de inseticidas de ao residual, etc. Na fase de manuteno da erradio j comprovada, a Vigilncia a atividade exercida pelos Servios de Sade Pblica para detectar o aparecimento de qualquer caso de malria com o objetivo de aplicar medidas necessrias para evitar a reintroduo da endemia. Por outro lado, os Servios de Epidemiologia tm desenvolvido atividades, no mais das vezes incompletas, no permitindo que os rgos executivos, normativos e deliberativos tomem decises baseadas em informaes de carter cientfico; ademais, a lentido com que operam esses servios, pelas dificuldades burocrticas e mesmo pela dificuldade de acesso a todos os nveis de administrao, fazem com que a sua utilidade seja bastante reduzida, principalmente para as aes imediatas. A experincia com os programas de erradicao e as dificuldades observadas pelos Servios de Epidemiologia levaram alguns autores a uma proposio de Vigilncia Epidemiolgica com um conceito sistmico, tendo como decorrncia, inmeras possibilidades de contornar as deficincias apontadas. Langmuir, 1962, definiu Vigilncia Epidemiolgica como "a observao ativa e permanente da distribuio e tendncias da incidncia mediante a coleta sistemtica, a consolidao e a avaliao de informaes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes. Implcita nesse conceito est a distribuio dos dados bsicos e sua interpretao, a todos que contriburam para a sua obteno e que necessitem conhec-los. O conceito no envolve atividades de controle que, tradicionalmente, correspondem s autoridades de sade local e estadual". Raska, 1966, definiu Vigilncia Epidemiolgica como "o estudo epidemiolgico de uma doena considerada como um processo dinmico que abrange a ecologia do agente etiolgico, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que interferem na progresso e intensidade da infeco" e complementou com "o estado de alerta permanente para registrar, acompanhar e avaliar no s a ocorrncia da doena como tambm sua propagao nas populaes humana e animal". Em 1968, para as Discusses Tcnicas, na OMS foi apresentada Vigilncia Epidemiolgica como "a apurao permanente e a observao ativa da distribuio e progresso das infeces e fatores relacionados, com suficiente exatido em qualidade e quantidade para ser pertinente para um controle eficaz". Em decorrncia dessas definies pode-se dizer, para fins operacionais, que Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer em todos os momentos a conduta ou histria natural da doena, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alterao nos fatores condicionantes, com a finalidade de recomendar oportunamente, em bases firmes, as medidas indicadas, eficientes, que levem preveno e controle da doena.

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Aceita a definio anterior, inferiu-se que o propsito da Vigilncia Epidemiolgica estar em condies de recomendar sobre bases objetivas e cientficas as medidas de ao a curto, mdio e longo prazo possveis para o controle ou preveno do problema. FUNES DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA As funes da Vigilncia Epidemiolgica, basicamente, so aquelas destinadas aquisio do conhecimento que deve fundamentar as atividades de controle. Depreende-se que sua utilidade ser tanto maior quanto melhores forem as informaes em quantidade e qualidade, oferecidas no momento e local adequados, e quanto maior a capacidade executiva dos Servios de Sade Pblica. Vista assim, a Vigilncia Epidemiolgica um sub-sistema de informao do sistema de informao deciso controle das doenas especficas, que serve de base para recomendar e avaliar medidas de controle, assim como, para facilitar o planejamento. As funes so as seguintes: 1) Reunir toda a informao necessria e atualizada. 2) Processar, analisar e interpretar os dados. 3) Fazer as recomendaes pertinentes que derivem das funes anteriores para realizar as aes de controle imediatas ou a maior prazo. 4) Em determinadas circunstncias e em funo das estruturas existentes e do grau de desenvolvimento dos Servios de Sade Pblica, a Vigilncia Epidemiolgica poder incluir aes executivas de deciso e controle. SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Para cumprir os propsitos estabelecidos recomendar medidas para preveno e controle de doenas com base tcnica e cientfica indispensvel conhecer a magnitude real dos problemas, as variaes e desvios da conduta epidemiolgica das doenas e dos fatores que as condicionam, assim como prever mudanas e detect-las oportunamente. Para tanto necessrio o estabelecimento de um sistema informao, deciso, controle no qual, diferentes funes devero se realizar para o seu desenvolvimento harmnico. As funes dentro deste sistema podem ser agrupadas em quatro grandes divises: 1) 2) 3) 4) Deteco do problema e gerao dos dados. Elaborao dos dados. Interpretao Epidemiolgica dos dados. Distribuio dos resultados e recomendaes.

A integrao desses grupos de atividades do sistema se realiza atravs de: 1 Transmisso e notificao dos dados produzidos para que sejam elaborados; 2 A apresentao dos dados elaborados para sua interpretao; 3 Distribuio da informao obtida, como produto final, a todos os servios que devem conhec-la, e a recomendao das medidas de controle para as unidades encarregadas da deciso e ao. As atividades de Vigilncia Epidemiolgica assim integradas constituem um sistema de informao, e se a ele forem acrescidas as aes relacionadas com deciso e controle, se transforma em um sistema geral de informao deciso controle, que compreende todo o conjunto delimitado e reconhecvel de elementos dinmicos, prprios da Vigilncia Epidemiolgica (Fig. 1).

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Estes elementos so reconhecidos ou dependentes entre si, de uma forma ou de outra, e atuam juntos e sem interrupo, de tal forma que produzem um efeito total. Dessa forma o sistema geral compreende vrios sub-sistemas que correspondem a cada rea especfica. Alm do sub-sistema de informao temos por outro lado, o sistema de controle, diretamente relacionado em seu funcionamento, com o sub-sistema de deciso. Para organizao das aes de Vigilncia dentro dos servios integrais da Sade, indispensvel o estabelecimento de linhas de comunicao e coordenao (Fig. 2) MODALIDADES OPERACIONAIS As alternativas possveis dependero em grande parte da estrutura do servio horizontal ou vertical do grau de desenvolvimento dos mesmos, das doenas submetidas s atividades de Vigilncia, e do tipo de aes de controle que podem empregar. No caso de estrutura horizontal, trs nveis de ao devem intervir: local, regional e central. Neste caso o nvel local tem a responsabilidade de reunir os dados necessrios de diferentes fontes, de confirmar at onde possa, conforme os seus recursos e notificar ao organismo regional e central. O nvel local tomar as medidas imediatas de controle que so de sua competncia e aplicar as medidas planejadas para a rotina. O nvel regional, alm de receber a notificao, funcionar como organismo de apoio para confirmao e consolidao do diagnstico da situao. Colabora na execuo das medidas de controle, seja por ter o poder de deciso, ou porque executa as medidas decididas em nvel superior. Supervisionar o nvel local e informar ao nvel central todas as suas aes. O nvel central processa ou completa o processamento dos dados, consolida e confirma definitivamente a informao e o diagnstico da situao, analisa e interpreta os dados. Faz as recomendaes para aes de controle aos organismos de deciso, estabelece as normas para seu controle, e determina os distintos nveis de responsabilidades com as respectivas funes e atividades. O nvel central completar as aes de controle apoiando os nveis inferiores. Tambm responsabilidade do nvel central supervisionar os nveis inferiores e enviar aos diferentes rgos dos vrios nveis, os informes completos sobre o diagnstico da situao, as medidas recomendveis, as medidas executadas e os resultados obtidos (Fig. 3). Para uma estrutura vertical intervm apenas 2 (dois) nveis, o local e o central. As funes e atividades do nvel local so as mesmas j descritas para o sistema horizontal, apenas com comunicao direta com o nvel central, do qual recebe ordens e indicaes para as suas atividades. O nvel central tem toda a responsabilidade normativa e de superviso como no caso anterior, mas sua participao na confirmao e consolidao do diagnstico da situao muito maior. Sobretudo, sua interveno na aplicao de medidas de controle mais ativa e direta, e portanto domina mais completamente o problema, uma vez que de sua atribuio e deciso tcnica e operacional (Fig. 4). Concluindo, convm frisar que o sistema de Vigilncia Epidemiolgica implica em uma cadeia contnua de atividades que repercutem umas sobre as outras. A informao gera medidas de controle, as quais, modificando as condies Epidemiolgicas e os fatores determinantes, produzem resultados que por sua vez geram novos dados e informaes. Os organismos encarregados da Vigilncia Epidemiolgica tm, dentro do sistema de informao deciso controle, trs grupos de atividades bem definidas. O primeiro grupo de Vigilncia Epidemiolgica propriamente dita, j foi definida anteriormente. O segundo grupo, de Controle do Funcionamento do sistema de Vigilncia Epidemiolgica tem as funes de controlar se os dados bsicos sobre caractersticas gerais da populao e o ambiente esto chegando oportunamente, se esto atualizados e se so disponveis no momento desejado. O terceiro grupo, de Avaliao das Atividades de Controle das Doenas tem atividades relacionadas com a classe de trabalhos envolvidos, tais como, diagnsticos, busca de casos, vacinao, quimioprofilaxia, tratamento, controle ambiental, etc.

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO BRASIL O Plano Decenal de Sade para as Amricas recomenda: "Criar e manter Unidades de Vigilncia Epidemiolgica, de acordo com a organizao nacional e a estrutura de regionalizao de cada Pas, a fim de ter um conhecimento permanente das caractersticas epidemiolgicas dos problemas de Sade e dos Fatores que as condicionaram, para poder atuar oportunamente". O Ministrio da Sade, atento situao das Doenas Transmissveis, que constituem um dos maiores problemas de Sade do Brasil, seja por dificuldades inerentes ao controle, ou pela associao dessas doenas com a desnutrio, a falta de saneamento adequado do meio, a concentrao descontrolada de populaes rurais na periferia dos Centros urbanos, agravados esses fatores pelo baixo nvel de outras condies sociais, determinou a implantao de um programa de Vigilncia Epidemiolgica no Pas. Por fora de convnio, o Ministrio da Sade delegou Fundao SESP a atribuio de coordenar tais atividades de Vigilncia Epidemiolgica. AVALIAO E ANLISE DA SITUAO Para o conhecimento da situao atual dos servios de epidemiologia do Pas, a Fundao SESP tomou como base o princpio de que a Epidemiologia o mtodo empregado para diagnosticar e medir a necessidade presente de sade da populao, estimar suas necessidades futuras, determinar as prioridades e avaliar as atividades dos servios de sade. Esse princpio requer: a) pessoal profissional e auxiliar qualificado; b) dados mais exatos sobre o estado atual da sade das populaes, e sobre as tendncias da prevalncia e distribuio das causas principais de doena e morte; c) informao que procede da anlise de dados de estudos demogrficos e das estatsticas de sade; d) atividades que permitam definir grupos dentro da populao geral, especialmente expostos a determinadas doenas e riscos, e desta maneira, concentrar neles as medidas preventivas e complementares concernentes; e) atividades que informem sobre possveis epidemias, atravs da vigilncia da populao como sistema de advertncia e de alerta precoce do aparecimento das principais doenas transmissveis, considerando que as medidas epidemiolgicas, embora universais quanto sua relao com o mtodo cientfico, no que se prende aplicao prtica das mesmas e das vrias estratgias decorrentes, semelhana do que ocorre em mbito internacional, variam consideravelmente, de acordo com as caractersticas regionais do Pas. A Vigilncia Epidemiolgica, nos termos atuais, foi introduzida no Brasil como atividade dos servios gerais de sade pblica, atravs da Campanha de Erradicao da Varola, que procurou organizar em cooperao com cada Secretaria Estadual de Sade uma Unidade de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), suprindo com recursos federais as eventuais necessidades dos Estados. As UVEs tinham como funo primordial a organizao de um sistema eficiente de notificao semanal, abrangendo todos os municpios dos Estados e a imediata investigao epidemiolgica dos casos notificados. Entretanto, aps comprovada a erradicao da varola no Pas, a Campanha foi extinta sem que a estrutura formada fosse utilizada no controle de outras doenas. O levantamento procedido revelou que, em decorrncia da ao desenvolvida, os Estados aceitaram tais idias e passaram a interessar-se em organizar ou reorganizar a vigilncia epidemiolgica. Em algumas reas, como no Rio Grande do Sul e em Pernambuco, a partir de ento, procurou-se

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melhorar os procedimentos relativos notificao de doenas transmissveis, padronizar a notificao de dados estatsticos, e estimular a investigao epidemiolgica. Em So Paulo houve melhora aprecivel a partir da norma SS-7. Por falta, porm, de uma efetiva coordenao, nos demais Estados, de um modo geral, os servios e unidades mantm-se ainda arraigados s suas atividades de origem, quais sejam, a vigilncia epidemiolgica da varola e vacinao antivarilica, nos antigos moldes da "Campanha", e incapazes de conduzir adequadamente programas globais de controle de doenas transmissveis. Algumas unidades foram absorvidas, ou incorporadas na estrutura das Secretarias de Sade. A maioria, porm, permanece em uma situao mais ou menos indefinida. Quanto s condies para diagnstico laboratorial de doenas transmissveis no Pas, aspecto da maior importncia para o desenvolvimento de um sistema nacional de vigilncia epidemiolgica, recente levantamento, conduzido pelo Ministrio da Sade, demonstrou serem ainda insuficientes. A capacitao de Tcnicos em vigilncia epidemiolgica, por outro lado, foi intensificada nos ltimos anos, atravs de cursos realizados no Brasil e de bolsas de estudo para treinamento no exterior. Contudo, a falta do prvio estabelecimento de um programa de trabalho no permitiu maior objetividade no treinamento e um melhor aproveitamento do pessoal, e, por conseguinte, esses cursos pouco contriburam para o aprimoramento dos servios de epidemiologia em nvel estadual. Considerando as dificuldades observadas, pode-se entender porque os programas de vigilncia epidemiolgica no puderam ser adequadamente conduzidos e a necessidade da sua reformulao. Sntese O estudo realizado revelou que: Os Estados dispem de nmero reduzido de pessoas qualificadas para o exerccio dessas funes; Os mtodos epidemiolgicos vm sendo, de certo modo, aplicados em escala mais ou menos reduzida, conforme a estrutura e disponibilidade dos servios de epidemiologia e estatstica das Secretarias de Sade; O registro de nascimentos e mortes, assim como as informaes sobre a utilizao dos servios de sade, so, em conseqncia, incompletos. Os laboratrios existentes so deficientes, particularmente no que se refere anlise de amostras microbiolgicas, sorolgicas e histolgicas. Em face das deficincias apresentadas, conclui-se que a situao dos Servios de Epidemiologia de baixa eficincia e escassa efetividade e que o desenvolvimento de programas de controle de doenas transmissveis no Pas est a exigir a maior ateno, no apenas no que diz respeito coordenao geral e determinao de normas e prioridades, mas tambm no sentido de uma participao tcnica e administrativa mais direta, em apoio aos servios estaduais. OBJETIVOS Geral Promover, de forma progressiva, em todo o territrio nacional, aes que visem a aperfeioar o sistema de notificaes e controle das doenas transmissveis, especialmente aquelas passveis de redutibilidade atravs da aplicao de agentes imunizantes. Especficos a) implantar, coordenar, controlar e avaliar as aes de Vigilncia Epidemiolgica no Pas, utilizando as estruturas das Secretarias de Sade dos Estados e Territrios, e dos rgos Federais;

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b) manter um conhecimento atualizado da situao epidemiolgica das doenas e dos fatores que as condicionam, de forma a possibilitar medidas seguras de controle; c) fazer recomendaes em bases objetivas e cientficas, sobre medidas e providncias a curto, mdio e longo prazos, que devem ser tomadas, a fim de controlar ou prevenir a ocorrncia de doenas transmissveis; d) padronizar a coleta de dados estatsticos e estimular a investigao epidemiolgica de casos de doenas transmissveis, proporcionando condies para confirmao laboratorial do diagnstico clnico; e) capacitar pessoal tcnico e auxiliar, visando melhoria do sistema nacional de vigilncia. ESTRATGIA A Vigilncia Epidemiolgica deve ser entendida como atividade de um sistema de informao, deciso, controle, e ser desenvolvida em funo de aes em execuo ou em programao. Sua responsabilidade executiva, em nvel estadual, das Secretarias de Sade das Unidades Federativas. Ao Ministrio da Sade cabe estabelecer suas diretrizes, bem como coordenar, supervisionar, avaliar e, supletivamente, prover meios tcnicos, materiais e financeiros para sua execuo. A estratgia da sua implantao dever ser, assim, a seguinte: 1) fortalecimento dos Servios Estaduais de Vigilncia Epidemiolgica, de modo que passem a ter o comando e a execuo integral dos respectivos programas de controle de doenas transmissveis dos Estados, englobando as constantes dos Programas Nacionais de Imunizao e de Vigilncia Epidemiolgica. 2) prestao de apoio tcnico e administrativo s Unidades de Vigilncia atravs dos rgos regionais da FSESP, os quais, mediante convnios especficos, proporcionaro condies para o desenvolvimento, superviso e avaliao das atividades. 3) implantao progressiva das Unidades de Vigilncia, escalonando-se os Estados para integrarem o Sistema de acordo com os recursos existentes nos mesmos. 4) elaborao conjunta, com os tcnicos estaduais, da programao a ser desenvolvida na rea. 5) incrementao das condies para diagnstico laboratorial prioritrio das doenas sob Vigilncia, atravs da utilizao, mediante convnio com laboratrios selecionados que possam realizar, alm de diagnstico, treinamento de pessoal e prestar assistncia tcnica permanente aos laboratrios estaduais visando ao seu aprimoramento e servir de referncia para confirmao de diagnstico. 6) estabelecimento de uma lista de doenas prioritrias, classificadas de acordo com critrios a serem considerados para a Vigilncia, quanto a nveis de complexidade das aes. 7) incorporao gradativa de novas doenas aos sistemas estaduais, na medida do desenvolvimento tcnico destes. Na seleo das doenas a serem submetidas, de imediato, a aes de vigilncia epidemiolgica propriamente dita, sero consideradas prioritariamente, aquelas passveis de controle mediante o emprego de imunizantes, e que so objeto do Programa Nacional de Imunizaes. 8) capacitao de pessoal de acordo com as necessidades, dando nfase a estgios, cursos de curta durao para tcnicos, cursos para auxiliares de epidemiologia e seminrios de avaliao das atividades.

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METAS As metas foram definidas em termos de implantao de sistemas estaduais de vigilncia epidemiolgica, atravs da estruturao ou reorganizao dos servios de epidemiologia de cada Unidade Federativa. A implantao do Sistema ser desenvolvida por fases, conforme as facilidades existentes nas Unidades da Federao. Admitindo-se que a meta para alcanar um nvel mnimo de eficincia nos servios de epidemiologia de 0,4 epidemiologista por 100.000 habitantes, sero realizados cursos para profissionais e auxiliares de epidemiologia, dos quais participaro elementos selecionados nos Estados. DESENVOLVIMENTO DAS AES As Unidades de Vigilncia Epidemiolgica, em cada Estado, sero estruturadas de modo a que tenham condies de: a) organizar e manter em funcionamento uma rede de notificao regular de doenas transmissveis, abrangendo todo o Territrio Estadual. b) manter contato direto e permanente com pessoas e entidades pblicas ou particulares, que exeram liderana na rea da sade, objetivando sua motivao e esclarecimento com relao Vigilncia Epidemiolgica das doenas transmissveis, e a conseqente melhoria do sistema de notificao; c) de acordo com metas e programas estabelecidos realizar investigaes epidemiolgicas, colheita de material de casos suspeitos e estudos especiais; d) com base na anlise das informaes obtidas e no estudo da situao epidemiolgica apresentada, coordenar as atividades de controle e preveno das doenas transmissveis no Estado. As atividades sero desenvolvidas a partir de um "Modelo Bsico" contendo as necessidades mnimas de atuao. Caber ao Ministrio da Sade, atravs da FSESP, prover meios tcnicos e administrativos para assegurar a execuo dessas aes bsicas. O Modelo Bsico, preparado em nvel nacional, dever ser adaptado a cada Estado, permitindo que, de acordo com as condies tcnicas existentes, as aes de Vigilncia atinjam determinado nvel de complexidade e, progressivamente, passem a abranger novas doenas. No Modelo Bsico so considerados: a) doenas prioritrias para notificao, que constaro sistematicamente do Boletim Epidemiolgico: doenas sujeitas ao Regulamento Sanitrio Internacional: varola, febre amarela, peste e clera; doenas evitveis pelo uso de imunizantes: poliomielite, sarampo, meningite, ttano, difteria, coqueluche, raiva e febre tifide; doenas controladas por rgos especficos do Ministrio da Sade: malria, lepra e tuberculose. b) a rea de atuao da vigilncia em cada Estado dever ser ampliada progressivamente, acordo com o desenvolvimento tcnico do rgo Central de Epidemiologia da Secretaria Sade e dos recursos mdico-sanitrios existentes no interior, sendo consolidadas aes, inicialmente na capital, e, a seguir, nos municpios mais populosos. c) fluxo de informaes os rgos Centrais de Epidemiologia nos Estados devero dispor um sistema de notificao capaz de fornecer ao nvel nacional: de da as de

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semanalmente, o nmero de casos conhecidos das doenas relacionadas na letra a; mensalmente, informes sobre os casos suspeitos de varola, poliomielite e raiva notificados e investigados, acompanhados das respectivas fichas epidemiolgicas; informes sobre casos de meningite ocorridos, de acordo com a procedncia, o mtodo diagnstico empregado e a tipagem; mensalmente, em modelo apropriado, o nmero de imunizaes realizadas no Estado. d) as condies para o diagnstico laboratorial das quatro doenas referidas na letra c sero desenvolvidas a partir de laboratrios de referncia a serem indicados; e) a divulgao das informaes far-se- atravs do "Boletim Epidemiolgico", cuja distribuio ser aumentada de modo a atingir amplamente os Servios de Sade Pblica do Pas, e assim estimular a notificao.

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FIGURA 1 SISTEMA DE INFORMAO DECISO E CONTROLE

FIGURA 2

ADEQUAO E FLUXO DA VIGILNCIA EPIDMIOLGICA DENTRO DO SERVIO DE SADE

FIGURA 3 ATIVIDADES DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM UMA ESTRUTURA HORIZONTAL

FIGURA 4 ATIVIDADES DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM UMA ESTRUTURA VERTICAL

tema 4
PROGRAMA DE CONTROLE DAS GRANDES ENDEMIAS

DR. ERNANI GUILHERME FERNANDES DA MOTTA

APRESENTAO As grandes endemias continuam sendo objeto de particular preocupao no panorama sanitrio brasileiro. O Ministrio da Sade a fim de dar maior ateno s atividades de controle dessas doenas, instituiu um rgo especial, com autonomia tcnica e financeira a SUCAM, instituda em 1970, com jurisdio em todo o territrio nacional. Entre as endemias de maior importncia epidemiolgica destacam-se a Malria, a Doena de Chagas, a Esquistossomose, a Peste e a Febre Amarela, que so abordadas de forma especfica no presente documento. Merecem destaque ainda, as atividades desenvolvidas no controle de Meningite Meningoccica, a qual, embora no se enquadre no grupo das grandes endemias, teve campanha de mbito nacional para controlar a epidemia que, iniciada em So Paulo em 1971, estendeu-se a todo o pas.

MALRIA 1 O PROBLEMA MAGNITUDE Largamente dispersa no pas, a malria continua sendo problema de sade pblica, pois constitui endemia de ampla repercusso nas comunidades rurais, estvel em umas e instveis em outras, ocasionando morbidade e mortalidade variveis, que vm sendo afastadas ou contidas, pelas medidas executadas para esse fim, pelo Ministrio da Sade. A rea malrica original, no pas, corresponde a 6,9 milhes de quilmetros quadrados, com 1.840 municpios e 42,1 milhes de habitantes, expostos ao risco de transmisso, muito embora 23,4 milhes destes j vivam em reas nas quais no mais ocorre a transmisso natural. Os restantes 1,6 milhes de km2 constituem a rea no malrica. A malria teve sua presena assinalada em todas as unidades federadas do pas, atravs dos tempos; na Amaznia, ao longo de todas as localidades habitadas, e nas demais unidades, por motivos climticos e ecolgicos, de epidemiologia bem estudada, s atinge parte da sua extenso geogrfica. A interrupo da transmisso e o conseqente desaparecimento da doena, obtidos por medidas especficas de erradicao, no significam que a transmisso no se possa restabelecer. Os vetores permanecem e esto aptos a propagar a doena, a partir da fonte de infeco que com eles se puser em contacto. O problema no perde a sua magnitude enquanto o pas no tenha erradicado a endemia de todo o seu territrio, razo por que se mantm em vigilncia epidemiolgica todas as reas em que cessou a transmisso. que a transmisso ainda ocorre na Amaznia legal, em reas parceladas do Maranho, Piau, Bahia, Minas Gerais, Esprito Santo, Paran, Santa Catarina, Mato Grosso e Gois. Excetuando-se a Amaznia, ela est muito reduzida e, em algumas unidades, alcana ser insignificante. Deixou de ser endmica nos Estados compreendidos entre o Cear e Sergipe, em So Paulo, Rio de Janeiro e ex-Guanabara. Para uma endemia que assinalava mais de 8 milhes de casos, em 1954, segundo Barros Barreto, o que significava uma incidncia de mais de 300 casos por mil habitantes, a sua reduo, at os dias de hoje, a 1,7 por mil, ou seja 71.400 casos, demonstra o que foi o esforo e o trabalho desenvolvido pelo Ministrio da Sade, especialmente nestes ltimos anos. Como a populao da rea malrica representa 44% da geral, em 1954 ela era da ordem de 25,6 milhes de habitantes, dos quais 8 milhes com malria, o que explica aquela alta incidncia. Mesmo calculada sobre a populao geral do pas, ainda apresentaria a elevada cifra de 139 por mil habitantes naquela poca. IMPLICAES COM O DESENVOLVIMENTO NACIONAL A histria do desenvolvimento dos povos rica em descries, referncias e ensinamentos a respeito da malria endmica, como fator de estagnao e de inacessibilidade do progresso s reas atingidas. So por demais conhecidas as referncias do que vem sendo a luta de alguns povos da sia e da frica para, ao menos controlar a malria, j que no vislumbram, por enquanto, qualquer possibilidade de erradic-la, por carncia de recursos. Alguns, nem sequer puderam iniciar programas. Mais do que uma coincidncia uma realidade o fato de que onde a malria est presente em alta endemicidade, com ela esto o atraso econmico, a pobreza, a fome e doenas carnciais, pela espoliao malrica associada subnutrio.

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A luta empreendida contra a malria, no Brasil, vem modificando a imagem de numerosos municpios, que, h no muito, apresentavam aquele crculo vicioso da doena e pobreza de Winslow. No se ocultar que em determinadas localidades amaznicas a transmisso ainda severa, mas a presena de um servio organizado e permanente para combate-la, mantm encorajado o homem de fora que est interessado a nelas se fixar. No h penetrao humana, no h desenvolvimento onde a malria no combatida, pois ela faz tombar o pioneiro, o investidor, o tcnico, o trabalhador, no imune, vindo de reas sem trasmisso. Os movimentos migratrios que esto ocorrendo na rea de transmisso, alguns deles no planejados e mesmo desordenados, esto pagando elevado preo e vm forando a SUCAM a organizar turmas especiais de emergncia para acorrer em seu auxilio, e controlar os surtos nascentes provocados por essas correntes. S a erradicao da malria, ou o seu controle permanente, poder possibilitar o desenvolvimento das regies endmicas, particularmente as de alta endemicidade, nas quais as tentativas de colonizao tm custado um preo altssimo em vida, sade e mo-de-obra. A alta endemicidade assinalada em diversas reas da Regio Amaznica impediu ou retardou, no passado, a implantao de grandes empreendimentos, como colonizao, construo de meios de comunicao, de hidreltricas, de projetos agro-pastoris, comrcio, etc., hoje tornados viveis pela existncia de estrutura organizada, combatendo a endemia, em todos os municpios. Os grandes eixos rodovirios do norte e suas zonas de influncia so sede de operaes de erradicao da malria. Em conseqncia, novas e mltiplas localidades vo sendo semeadas e as preexistentes prosperam de forma surpreendente, fato que se verifica mesmo em localidade com transmisso, mas nas quais a populao coberta por medidas de proteo. A agressividade do Governo na implantao de novos polos econmicos, a resposta a essa altitude e a esse apelo, por parte do investidor, a densa mobilizao de mo-de-obra conseqente e a formao de novas localidades vm recebendo total apoio do Ministrio da Sade, no que concerne proteo dos agrupamentos humanos, especialmente quando desde cedo procuram entrosamento com seus rgos de ao rural, como os de luta antimalrica. Mas h tambm grupos humanos, no coordenados e autnomos, que penetram de forma inesperada em diferentes pontos da Amaznia, contraindo malria e a disseminando, com evidente prejuzo das comunidades organizadas. Tais grupos, j conhecidos l por "invasores" so real obstculo normalidade das operaes contra a endemia, sendo alcanados pelos seus benefcios sempre tardiamente. Como se v, o preo do desenvolvimento elevado, mas a confiana nas estruturas de sade implantadas nas reas correspondentes vem sendo fator de confiabilidade para os migrantes que demandam a regio, para nela exercerem atividades tcnicas, diretivas, colonizadoras e de mo-deobra. Numerosos grupos de trabalho que se dirigem Amaznia j levam instrues e medicamentos quimioprofilticos, cujo uso deve ser iniciado antes da chegada rea de transmisso. A esse respeito muitas empresas j compreenderam o problema e cooperam com a mesma finalidade. Com grandes reas demogrficas j desmalarizadas e outras nas quais a endemia est em progressivo declnio, a zona rural, mesmo em suas faixas mais nvias, est recebendo empreendimentos de grande envergadura, governamentais ou incentivados pelo Governo, constituindo polos de afirmao da capacidade dos brasileiros em construrem, neste pas, uma grande, florescente e moderna Nao.

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IMPLICAES INTERNACIONAIS Desde que se vislumbrou a possibilidade de se erradicar a malria, a Organizao Mundial da Sade e suas Representaes continentais procuraram encorajar os governos nacionais a converterem para erradicao os seus existentes programas de controle, num esforo cooperativo de mbito continental. O Governo brasileiro acolheu a iniciativa e assinou formais compromissos de efetivar, em seu territrio, o programa de erradicao da malria. Entre 1958 e 1964 o programa enfrentou muitas dificuldades administrativas, que retardaram a sua eficcia, at 1965, quando foi institucionalizado por lei e passou a se organizar em nvel nacional. Os compromissos vigentes dizem respeito a consultas recprocas e reunies conjuntas, envolvendo especialmente as faixas de fronteiras, no que tange a planejamento, ao operacional, avaliao e mtuo apoio. Comisso internacional da OPAS/OMS visita periodicamente o pas para avaliar os progressos realizados e certificar as reas que podero ser transferidas para a fase de manuteno, por completa e duradoura interrupo da transmisso. A visita dessa Comisso de alto nvel faz-se por convite do Ministrio da Sade do pas interessado e por ele assessorado em matria de informao documentria. EVOLUO O programa de erradicao da malria vem reduzindo, progressivamente, a incidncia da malria. Em 1963, registrava-se um ndice de amostras de sangue positivas igual a 12,7% (ndice de lminas positivas-ILP), sobre 863,5 mil lminas examinadas. De 1965 a 1974, com amostragem anual sempre situada entre 1,6 a 2,1 milhes de lminas de sangue examinadas, o ndice de positividade foi, respectivamente, 6,2, 6,4, 5,1, 4,2, 2,8, 2,9, 4,5, 4,0, 3,6 e 2,8. Como se v, a tendncia segura na direo do declnio da transmisso e, oportuno, que se acrescente que nesse cmputo esto includas as amostras de sangue dos inquritos epidemiolgicos feitos em surtos de malria, em todas as regies do pas e em todas as fases operacionais do programa. A incluso das amostras de S. Paulo, com transmisso focalizada a 3 municpios dos 318 originalmente malricos, reduz o ndice de positividade, em nvel nacional, a menos de 3,0%. Em termos demogrficos, verifica-se que a soma de habitantes das reas em fase de manuteno, consolidao e mais daquelas em que est interrompida a transmisso, mas mantm-se sob a rubrica de fase de ataque, ultrapassa a metade da populao da rea malrica, ou seja, 26,3 milhes de habitantes para 42,1 milhes. Nas reas de transmisso perene, como a Amaznia legal, tambm a endemia est em declnio, com ndices mdios de 9%, quando j foi superior a 20%. Santa Catarina que j registrou 25% est com 5%. Algumas reas crticas ainda existem dentro do contexto amaznico, exatamente nas localidades relacionadas com os ltimos movimentos migratrios, precariamente organizados e com baixa cooperao do migrante. Em tais reas h um trabalho adicional e exaustivo da SUCAM com vistas localizao desses novos agrupamentos humanos, que se vo adensando e criando problemas, no interior, pois no se localizam margem dos grandes eixos rodovirios, j em cobertura. Em sntese, o programa de erradicao da malria vem evoluindo favoravelmente: a fase preparatria j foi ultrapassada; a fase de ataque deixou de ser a dominante; em mais de 50% da populao

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da rea malrica cessou a transmisso da doena, perdendo seu carter endmico. A fase de consolidao e a de manuteno, somadas quelas reas em que a borrifao foi suspensa, mas ainda no declarada oficialmente em consolidao, esto apenas sob vigilncia. Mas h que se considerar, tambm, que a soma de todas as reas em fase de ataque, excluindose a Regio Amaznica, apresenta um ndice de positividade de 3,1% sobre 665.701 lminas examinadas. E a Regio Amaznica registrou, em 1974, um ndice de 9,9% influenciado pelos de Rondnia, Roraima e Acre, sem os quais se limita a 8,2%. Os ndices dos Estados do Amazonas, Par e Maranho, anteriormente de alta endemicidade, foram, respectivamente, de 9,7, 7,2 e 6,3% em 1974, o que confirma os grandes progressos alcanados em reas to favorveis transmisso e propagao da malria e to difcil de se trabalhar, especialmente na atualidade, em que a ao do desenvolvimento econmico vem alterando a Regio, de forma nunca imaginada. De uma maneira global, pode-se assegurar que a endemia malrica est em progressivo e firme declnio, em todo o pas, merc de uma atividade operacional permanente, de ataque em umas e de vigilncia em outras unidades federadas, por parte da SUCAM, responsvel, no Ministrio da Sade, pelo combate s endemias parasitrias. Assim como de 1954 a 1974 a incidncia foi reduzida de 300 para 1,7 por mil, computada na rea malrica, assim tambm, no futuro, a endemia dever tornar-se extinta, no seu conceito epidemiolgico. 2 EPIDEMIOLOGIA DISTRIBUIO GEOGRFICA A geografia da malria obedece aos levantamentos feitos atravs dos anos e do conhecimento da distribuio dos anofelinos comprovadamente transmissores, trabalho que rotineiramente atualizado. A rea malrica original abrange 81% do territrio nacional, com excluso do Rio Grande do Sul e Fernando de Noronha, e mais parcelas territoriais dos Estados nordestinos, Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Santa Catarina, e mais a cota acima de 900 metros de altitude, onde no se assinala transmisso natural. So as reas de aridez ou de clima temperado. Os municpios brasileiros que formam fronteira so todos malricos, excetuando-se os que so lindeiros com a Argentina e o .Uruguai. Identicamente, os municpios do outro lado tambm o so, o que revela um fluxo e refluxo de malria, mas esto todos sob o impacto de operaes contra a endemia. Quanto aos transmissores da malria, os anofelinos, tambm obedecem a uma distribuio geogrfica bsica, sujeita a variaes espordicas. Assim, o Anopheles (N) darlingi o vetor de maior expanso, sendo o principal responsvel pela transmisso do planalto brasileiro e n a Amaznia; o A. (N) aquasalis tem habitat ao longo do litoral (at So Paulo), onde o teor de cloreto de sdio de seus criadouros favorvel sua fase larvria, mas por vezes faz incurses mais para o interior; o A. (N.) albitarsis apresenta-se em forma focal, sem preferncia por esta ou aquela regio; o Anopheles Kerteszia cruzi e o A. (K.) bellator so dominantes no litoral sul, a partir da latitude de 23 sul at a de 29, 3' sul. A distribuio geogrfica da endemia malria acompanha, naturalmente, a de seus vetores. ETIOLOGIA Dos quatro plasmdios humanos existentes, 3 existem no pas e so agentes etiolgicos da malria: o Plasmodium vivax, o P. falciparum e o P. malariae.

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Na Regio Norte tem prevalecido o P. falciparum, sendo nela, tambm, que mais se tm apresentado as cepas resistentes s 4-aminoquinolenas, variando sua freqncia sem uma linha determinada. Essas cepas foram assinaladas especialmente em Rondnia, Amazonas, Par, Roraima, Mato Grosso (norte) e Gois (norte), conforme estudos realizados. Adotam-se esquemas teraputicos flexveis e eficazes para o tratamento da malria por todos os plasmdios, inclusive os casos especiais. Na medida em que se vai distanciando da Regio Amaznica, vai, tambm, cessando a prevalncia do P. falciparum e subindo a do P. vivax. As infeces por P. malariae no so freqentes, assim como as infeces mistas. Excetuando-se as cepas resistentes de P. falciparum, todas as infeces malricas respondem normalmente teraputica de rotina. MODO DE TRANSMISSO Os anofelinos transmissores da malria exercem a sua ao vetora nas reas que caracterizam seus prprios habitat, a saber: o A. (N.) darlingi no planalto brasileiro e na Amaznia, com incurses espordicas fora de sua rea natural de transmisso; o A. (N.) aquasalis, ao longo do litoral brasileiro, podendo incursionar para o interior, pois j foi encontrado a 200km, mas excepcional que ocorra; o A. (N.) albitarsis, que se tem apresentado mais em surtos e focos de malria, em diferentes pontos do pas; o A. (K.) Cruzi, e A. (K.) bellator, transmissores no litoral sul do pas, respondem pela existncia e propagao da bromlia-malria, e exercem atividade antropofgica e exoflica, tambm durante o dia, o que constitui, at certo ponto, problema tcnico na erradicao da malria, na sua rea de atuao. Todos os vetores de malria, neste pas, so suscetveis ao DDT, no existindo, at o presente, qualquer problema de resistncia, o que constitui valioso ponto de apoio para o programa de erradicao da malria. MORBIDADE A incidncia da malria medida por indicadores malariomtricos, que se apoiam no exame parasitolgico de amostras de sangue. O ndice de lminas positivas ILP mede o nmero de amostras positivas, em amostragem contnua, seja mediante busca ativa de casos, seja por busca passiva, esta atravs de postos de notificao voluntria, em hospitais, consultrios, e de outros notificantes. Essa amostragem deve ser homognea, representativa de todas as reas de transmisso e h de cobrir de 5 a 10% da populao da rea malrica, conforme seja a rea considerada. O ndice de positividade vem declinando com regularidade, atravs dos anos, com pequena elevao no perodo 1970/71, e nas reas em que no tem ocorrido surtos, ele continua em queda. Nos ltimos 3 anos, 1972/73 e 74, para uma amostragem mdia de 2,2 milhes de lminas examinadas, o ILP foi de 3,6, 3,3 e 2,8 por cento respectivamente, como mdia para todo o pas e todas as fases operacionais. No decurso da prpria campanha de erradicao, nos seus primeiros tempos, ele estava acima de 12,0%. Outro indicador importante o IPA, ou incidncia parasitria anual, que mede o nmero de casos por mil habitantes. Os seus registros, nestes ltimos 10 anos, tiveram acentuado declnio: em 1965 foi de 3,21, em 1972 baixou para 2,36 e em 1974 teve sua melhor marca, isto , 1,54 por mil habitantes, da rea malrica. Como se v a malria uma doena em declnio progressivo, no pas, e as medidas desenvolvidas e aplicadas para o seu combate vm produzindo resultados satisfatrios, em que pese a grande presso

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que est sofrendo a Amaznia, pela influncia de correntes migratrias de fluxo e refluxo, disseminando a doena e gerando focos, por vezes extensos. A fixao e a estabilizao dessas correntes ser um fenmeno incoercvel, ao longo do tempo, quando ento os surtos epidmicos perdem o seu substrato e as operaes de erradicao da malria perseguiro at o final dos seus objetivos. A mortalidade decorre quase que exclusivamente da malria causada por P. falciparum, a ter malgna, e, com maior distribuio, entre indivduos no imunes, que vindos de reas no malricas ou j desmalarizadas, com perda da imunidade primitiva, fazem as formas malignas, de rpida evoluo, com multiplicao acelerada de parasitos, que invadem os capilares profundos, podendo causar coma e morte. 3 MEIOS DE COMBATE ESTRATGIA A estratgia da erradicao da malria evoluiu para maior flexibilidade nos programas, desde que se verificou que pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento no podiam assegurar recursos nacionais para executar o programa convencional, dada a sua magnitude. Tambm foram considerados os programas de pases contendo reas de difcil operatividade, de complexa epidemiologia ou de malria refratria. Assim, a previso de 4 anos para a fase de ataque teve esse prazo modificado e os programas adquiriram novos conceitos. Aqueles realmente viveis, nos quais no houvessem problemas tcnicos, operacionais ou administrativas de monta, poderiam ser enquadrados nos esquemas cronolgicos convencionais; os demais, isto , aqueles em que tais problemas fossem muito acentuados, teriam que partir para programas de tempo indeterminado; e mais, aqueles com incapacidade para instituir um programa de erradicao da malria passariam por uma fase preliminar, de controle, para conter e no eliminar, os ndices de transmisso, a nveis compatveis. Surgiram assim, os programas de erradicao a curto prazo e a longo prazo. O Brasil, por suas caractersticas epidemiolgicas e operacionais, enquadrou o seu programa de erradicao da malria, dentro dos dois conceitos, conservando como erradicao a curto prazo todas as unidades federadas nas quais a resposta da malria s medidas de ataque eram francamente favorveis e as operaes no encontravam maiores obstculos a sua expanso. Excetuando-se a Amaznia Legal, todas as demais foram includas na "rea de erradicao a curto prazo", ficando a grande Regio Norte, como rea de erradicao a longo prazo, por corresponder s caractersticas definidas na 22 Assemblia Mundial da Sade, para esse tipo de rea. Por ser vivel a erradicao da malria no pas, no houve necessidade de se incluir na categoria estratgica de controle nenhuma rea. A estratgia da erradicao da malria se apia no auto-esgotamento dos parasitas da malria no organismo humano, em prazos de 1 a 3 anos, conforme seja o plasmdio, e na eliminao dos vetores infectados, durante um perodo um pouco superior, com o que desapareceriam os plasmdios humanos. Como a transmisso predominante dentro do domiclio, a luta antivetorial intradomiciliria, podendo ser acrescida de medidas complementares, em determinadas reas como as de Kerteszia. A quimioterapia, acelerando a destruio dos plasmdios do indivduo doente, que a fonte de infeco, tambm contribui para o encurtamento do programa. A CAMPANHA DE ERRADICAO DA MALRIA A luta contra a malria, tanto na poca em que o programa era de controle, como mais tarde, j

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na fase de erradicao, enfrentou muitas vicissitudes, particularmente as de natureza administrativa, que provocavam freqentes defasamentos. A partir de 1965, foi ela instituda por lei, com previso de estrutura nacional, capacidade operativa e recursos definidos. Da por diante cuidou-se de organiz-la e dar-lhe condies de atuar, eficazmente, em todo o pas. Dessa poca para c os resultados foram-se avolumando e a regresso dos ndices de malria se acentuando. METODOLOGIA A estratgia da erradicao da malria dirigida principalmente contra os vetores da doena, mas inclui aes ativas visando eliminao dos parasitos, reduzindo as fontes de infeco. As medidas adotadas contra os vetores apiam-se na sua suscetibilidade a inseticida que, aplicados de forma adequada, destroem as formas aladas dentro dos domiclios, nos quais transmitem os parasitos. Essas operaes de inseticida so renovadas, de acordo com o poder residual de cada um deles. No Brasil, o inseticida eletivo o DDT, de alta eficcia e contra o qual at hoje no ocorreu resistncia fisiolgica, por parte dos anofelinos, da nossa rea malrica. Com poder residual mnimo de 6 meses, sobre as superfcies nas quais deve manter-se, razo de 2 g por metro quadrado, as operaes so renovadas em ciclos semestrais, at que se comprove ter cessado a transmisso, quando ento so suspensas e a rea respectiva passa a ser coberta pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. As formulaes de DDT devem ser preparadas de acordo com o tipo de superfcie a ser tratada, donde utilizaram-se a soluo, a suspenso de p molhvel e a suspenso de pasta de DDT. Naturalmente, a operao de inseticida comporta detalhes na sua tcnica, desde o equipamento, presso do jato e a correta disperso da formulao usada, sem o que poder fracassar no seu efeito imagocida. Como medida complementar, na luta antivetorial, est a utilizao de larvicidas, no clorados, em reas urbanas ou em criadouros no urbanos, que justifiquem o mtodo, aps seleo. Mtodos fumigantes vm sendo experimentados em reas peri-domiciliares, quando comprovada a importncia da exofilia e exofagia, na transmisso. No combate aos parasitas, utilizam-se dois esquemas gerais: a quimioprofilaxia e o tratamento do doente. Seus objetivos so bvios. Recomenda-se a grupos empresariais, rgos governamentais, corporaes militares, e outros que antes de ingressarem nas reas de franca transmisso, observem as recomendaes especficas com o que se consegue uma elevada reduo de casos novos de malria. Contam-se por milhares as pessoas que migram para as zonas malricas, expondo-se ao risco de contrair a doena e de serem acometidas de ter maligna, de prognstico sempre grave. Sabendo-se que cada caso novo de malria torna-se fonte de infeco para numerosos outros casos, fcil medir-se o que tm sido as migraes no controladas, profilaticamente, na Regio Amaznica, principalmente. Novos focos de malria em reas j desmalarizadas foram registrados em conseqncia da migrao de pessoas que estiveram na Amaznia, no fizeram profilaxia ou vieram a adoecer no seu regresso. Tanto a profilaxia clnica individual como o tratamento bsico da malria so realizados base das 4aminoquinolenas, que funcionam muito bem como esquizonticidas. Contra as recadas por P. vivax o uso de uma 8-aminoquinolena, como a primaquina, normalmente satisfatrio. A associao, em esquemas flexveis, de um esquizonticida sanguneo com um esquizonticida tissular, assegura, em regra, a cura radical dos doentes com malria por P. vivax. Contra as cepas resistentes de P. falciparum adota-se o uso de sais de quinina e da associao sulfortomidina + pirimetamina, em esquema que vem dando excelentes resultados. Condena-se,

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vigorosamente, o uso dessa ltima associao em malria por P. falciparum, no comprovadamente resistente, por induzir resistncia, o que seria lamentvel e deixaria os futuros doentes dessas cepas expostos a situaes imprevisveis. Faz-se exceo a essa regra, nas reas em consolidao, nas quais so poucos e isolados os casos, havendo interesse na sua cura imediata. O Manual de Terapeutica da Malria faz o estudo sinttico dos parasitas e dos vetores, seguido do estudo geral e prtico das drogas antimalricas, acompanhado de todos os esquemas teraputicos utilizados pelos seus setores de protozoologia e quimioterapia. 4 OBJETIVOS, METAS, RESULTADOS E PERSPECTIVAS Os objetivos esto consubstanciados na mobilizao de todos os recursos fsicos, materiais e humanos para alcanar a erradicao da malria, em todo o territrio nacional. J no h preocupao a respeito da viabilidade do empreendimento. Os meios para alcan-los esto ao alcance das estruturas responsveis, os recursos especficos capazes de promoverem a erradicao existem e so eficazes. A continuidade, ao longo do tempo, do fluxo de recursos e suprimentos ao programa levar o mesmo ao seu objetivo final, a erradicao. H que se questionar os aspectos cronolgicos e de durao das operaes. Os resultados favorveis obtidos em amplas reas e em densas populaes do interior, consolidados nos ltimos anos, demonstraram que h condies e experincia para manter livres de malria mais da metade da populao anteriormente atingida e de se interromper a transmisso nas novas reas em trabalho, inclusive na Amaznia. Os trabalhos de erradicao da malria duraro tempo desigual, rea por rea. So promissores os resultados alcanados em Manaus e Belm. Na primeira cessou a transmisso autctone e na segunda j se comeou a retirar reas parciais da cobertura com inseticida, pela primeira vez na histria da malria na Amaznia. H municpios amaznicos com ndice de positividade entre 1 e 3%, outros se situam entre 5 e 10%, outros ainda alcanam at 20%. Esses ndices esto flutuando em coincidncia com o fluxo de correntes migratrias, especialmente em Rondnia, Acre e Roraima. Em alguns municpios houve verdadeira exploso de malria em conseqncia de adensados aglomerados humanos que chegaram a essas terras, armando toldos e barracas, completamente desprotegidos contra os anofelinos transmissores, que noite passam a pic-los e transmitir a malria. evidente que s na medida em que esses acampamentos se transformarem em localidades estveis que as medidas de erradicao oferecero mximo de rendimento epidemiolgico. E, por certo, demandar algum tempo mais do que nas demais reas do pas. Esses problemas focais, previstos em qualquer programa de erradicao da malria, tm sido todavia superados pela SUCAM, com grande esforo adicional, em pessoal e material, e custos muito elevados para o seu oramento, expondo-o a situaes deficitrias. Observaram-se focos de malria em reas desmalarizadas, em 11 Estados, inclusive em rea no malrica, por deslocamento de portadores, do seu habitat Natural. Na sua grande maioria, tratava-se de casos importados, freqentemente da Amaznia, nem sempre de malria aguda, escapando, por isso, rede de notificao. Entretanto, conseguiu preservar essas reas, que continuaram desmalarizadas, aps a extino dos focos, alguns dos quais ainda em trabalho. Todas as intercorrncias assinaladas no alteram os objetivos, embora possam exigir reajustamentos tticos em determinadas reas. Tambm, no impedem elas, que se chegue ao ponto final desejado, mas impem um retardamento na cronologia, fora do alcance das operaes, j que muitos

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Grupos de migrantes burlam o controle dos rgos encarregados de promover a ocupao da Amaznia, e ao chegarem so ignorados, menos, contudo, dos anofelinos que no os pouparo. A Regio Amaznica, pela sua imensurvel hidrologia, e regime pluviomtrico, com insuficientes inclinaes do terreno, um dos maiores criadouros de anofelinos que se conhece. Em conseqncia, os trabalhos para combater esses insetos, nos domiclios, mesmo em boas condies, so rduos. As metas nacionais do programa consubstanciam-se em borrifar com DDT todas as casas das reas em que ocorre transmisso; manter rigorosa vigilncia epidemiolgica em todas as reas desmalarizadas, isto , em consolidao e manuteno, atravs de busca de casos, ativa e passiva, combinadas; manter avaliao epidemiolgica em todas reas, mediante malariometria, que possa medir a situao mensal e anual de cada rea, a fim de interpretar os resultados operacionais; treinar e retreinar pessoal de campo para perfeita execuo da metodologia do trabalho; realizar trabalhos de vigilncia entomolgica, para surpreender modificaes na densidade e no comportamento das espcieis vetoras; medicar doentes febris, suspeitos ou confirmados para malria. A Campanha de Erradicao da Malria tem ultrapassado suas metas operacionais, programadas ano a ano. As duas mais importantes, porque funcionam como indicadores, so a borrifao domiciliar com inseticida, em nmero de casas cobertas, e a busca de casos de malria, para avaliao da incidncia, mediante ndices epidemiolgicos. Quanto meta de casas borrifadas, o acme foi alcanado em 1968, com 6,5 milhes, dos quais 3,7 milhes no 20 semestre. Em 1970 um defasamento limitou a meta a 5,4 milhes, mas em 1972/73 houve recuperao e, em 1974, eram realizadas 5,7 milhes de borrifaes, apesar de mais de 548.000 haverem sido retiradas da cobertura com inseticida, por se haver alcanado a interrupo da transmisso. Assim, tambm, em 1974 esto includas borrifaes de emergncia em surtos epidmicos, em diversas unidades federadas, que no constituiam meta operacional, o que fez ultrapassar a meta para essa operao. No h mais incremento de borrifaes a programar, a no ser o crescimento vegetativo, pois a rea malrica do pas est toda em operaes, ou na fase de ataque, ou de consolidao, ou de manuteno. No existe rea sem atividade operacional. O que se vem fazendo garantir a cobertura integral das casas programadas, nos seus ciclos semestrais, dando proteo direta aos seus moradores, at que cesse a transmisso. Na medida em que a fase de ataque faz cessar a transmisso, de forma exaustivamente comprovada, as operaes de inseticida so suspensas, e as reas correspondentes ficam em observao, submetidas a operaes de vigilncia, para serem, mais tarde, incorporadas fase de consolidao. Na fase de consolidao e nas reas com borrifao suspensa a meta mais importante a avaliao contnua, atravs da busca de casos, ativa e passiva, com vistas deteco de novos casos, importados ou no, que possam ameaar a rea j livre de malria. Mas a malariometria no menos importante nas reas em fase de ataque, para medir os progressos alcanados contra a transmisso da doena. A amostragem de 5 a 10% da populao da rea malrica, atravs da colheita e exame de lminas de sangue, tem ultrapassado a meta mdia de 2 milhes, fixadas para os ltimos anos. Em 1974, foram examinadas 2,1 milhes de lminas, das quais 63.777 positivas. Acrescentando-se 147.000 examinadas no Estado de So Paulo, com 912 positivas, chegamos ao cmputo nacional de 2.231.822 lminas examinadas, com 64.683 positivas, dando um ndice de positividade igual a 2,8% A incidncia parasitria anual, em 1974, foi de 1,54 por mil habitantes, correspondendo a 64,6 mil doentes de malria, o que representa 0,08% do que foi a mesma incidncia em 1954, exatamente h 20 anos.

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As metas futuras de borrifaes entraro em declnio mais acentuado, a partir de 1975, em conseqncia da efetividade das operaes de inseticida e medidas complementares da fase de ataque, que possibilitaro a retirada da cobertura de novos grupos de casas. Ainda em 1975, devero ser retiradas da borrifao 400.000 casas. Pela progresso do programa pode-se admitir que de 1976 a 1980 podero ser retiradas, aproximadamente, 500.000 casas por ano, podendo-se chegar a 2,7 milhes de borrifaes, ou seja, 1.350 milhes de casas, 2 vezes no ano (ciclo semestral). Ser a seguinte a escala de metas, em operaes de inseticida, com indicadores contados em milhares:

Os fatos e fenmenos biolgicos dificilmente se sujeitam a curvas rgidas de previso, e as estimativas, por melhor que sejam levantadas, nem sempre so confirmadas. Nessas estimativas apresentadas, esto deduzidas as pendncias operacionais, relativas a casas fechadas e recusas borrifao, que somadas, no representam mais de 10% do cmputo. Tambm no est considerado o crescimento vegetativo, de difcil previso nas reas com elevada taxa de imigrao como a Amaznia e o Centro-Oeste, e que tm indiscutvel importncia na meta de casas a borrifar. A meta de 1980, de 1.350 milhes de casas, significa que essas casas no esto concentradas, mas distribudas em todo o territrio nacional, em sua rea malrica, representando reas ou focos residuais, particularmente na Regio Amaznica, e que permanecero em fase de ataque, at a cessao definitiva da transmisso. Quanto avaliao, que nos indicar a queda da incidncia parasitolgica, poderemos aferla pela busca de casos, que nos fornece o ndice de Lminas Positivas (ILP) e a Incidncia Parasitria Anual (IPA), na base de amostragem de 5 a 10% sobre a populao. So as seguintes as suas estimativas, nas quais as lminas examinadas so apresentadas em milhes, as positivas em milhares, o ILP em porcentual e o IPA por mil habitantes:

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Em 1980 no mais de 23.000 doentes de malria devero existir no pas, em reas operacionalmente focais, em particular na Regio Amaznica. Ser uma situao vizinha da erradicao, pois pode-se considerar que um IPA inferior a 0,1 compatvel com um estado de erradicao, j que o sistema de vigilncia no permitir a reinstalao da endemicidade e acaba por eliminar os focos residuais. Esse declnio paulatino demonstra, tambm, que o Brasil possui reas naturais nas quais difcil, para no dizer impossvel, erradicar-se a malria em prazos convencionais. A progresso ascendente do programa e o declnio da incidncia da malria esto diretamente relacionados com a continuidade do suprimento de recursos convencionais, com financiamento compatvel com as exigncias do programa, mesmo quando a malria, aparentemente, deixou de ser problema de sade pblica. Os defasamentos nas fases em que a vigilncia epidemiolgica a operao bsica, causaram verdadeiros desastres a diversos pases, inclusive nas Amricas. SITUAO ATUAL A tabulao de dados correspondentes ao desempenho do programa de erradicao da malria. demonstra que houve efetividade no trabalho e nos resultados alcanados. Trabalhou-se toda a rea malrica, sem exceo de um s municpio. Assim, manteve-se a proteo operacional de 42 milhes de habitantes, que constituem a rea malrica do pas. Nessa populao esto includos os 6,5 milhes de habitantes que compem a rea malrica do Estado de So Paulo, cujo Governo executa, com recursos prprios, o programa no Estado, mediante convnio com o Ministrio da Sade. O Estado de So Paulo conta com 318 municpios na rea malrica, dos quais 3 em fase de ataque, 139 em fase de consolidao e 176 em fase de manuteno. Os indicadores aqui mencionados referem-se situao nacional da malria e do programa visando sua erradicao. Dos 42 milhes de habitantes, correspondendo a 44% da populao geral do pas, a seguinte a sua distribuio, por fases operacionais:

muito importante destacar-se que dentro da fase de ataque est computada uma populao de 6,9 milhes de habitantes, em reas em que j foi suprimida a transmisso, no se registrando mais casos, mas essas reas ainda se mantm em observao e vigilncia, aguardando indicadores por mais algum tempo, para, ento, serem transferidas para a fase de consolidao, o que ocorrer nos anos de 1975 e 1976. Em termos de transmisso de malria, pode-se afirmar, com inteira segurana, que h duas populaes: uma, em cujo meio, ocorre transmisso, mas est coberta por operaes de ataque, e representada por 15,8 milhes de habitantes, correspondendo a 37,6% da rea malrica; outra, em cujo meio no mais ocorre a transmisso, por haver sido eliminada pelas anteriores operaes da fase de ataque e que est representada por 26,3 milhes de habitantes, ou seja, 63,4% da populao da rea malrica. Enquanto em termos de populao, obteve-se a cessao da transmisso em nmeros quase iguais ao dobro dos que representam a populao, na qual ocorre transmisso, j no que concerne

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superfcie, a rea em fase de ataque, com operaes de inseticida, tem uma superfcie bem maior, isto , 5.108.515 quilmetros quadrados, a compreendida toda a Amaznia legal, que, entretanto, apresenta extensos trechos de terra e gua no habitados. As grandes concentraes demogrficas que adquirem a maior importncia epidemiolgica, e, a este respeito, pode-se assegurar que as principais cidades amaznicas j registraram ndices muito baixos, de transmisso, pelo impacto das operaes nelas realizadas, restando a rea estritamente rural como a rea e sede do maior peso das operaes, atualmente. Na medida em que seja ocupada a Amaznia, elevando seus ndices demogrficos, ser feito o redimensionamento das operaes de erradicao da malria. Com efeito, enquanto a rea malrica no amaznica tem uma densidade demogrfica de 17,9 2 2 habitantes por km , a Amaznia no ultrapassa 1,6 habitantes por km . Tendo em vista as caractersticas operacionais do programa brasileiro e os novos conceitos da estratgia revisada, conforme a 22 Assemblia Mundial da Sade, a nossa rea malrica ficou dividida em dois grupos: 1) rea de erradicao a curto prazo, onde a soma dos fatores epidemiolgicos condicionam uma erradicao em prazos convencionais, com malria mais suscetvel; 2) rea de erradicao a longo prazo, em que a mesma soma dos fatores epidemiolgicos complica-se com a interferncia de fatores naturais, da sua prpria ecologia, condicionando a existncia de malria menos acessvel, mas no refratria. Na rea a curto prazo encontram-se todas as unidades no amaznicas, em todas as fases operacionais, isto , de ataque, consolidao e manuteno. Na rea a longo prazo, j se disse, est compreendida toda a Amaznia legal com uma populao de 8,9 milhes de habitantes ou seja, 21,2% da populao da rea malrica. Nessa rea, as suas duas maiores capitais j esto livres de transmisso autctone, embora sofrendo grande presso de casos importados, exigindo severa vigilncia; as demais cidades importantes apresentam nveis baixos de transmisso, resultado da busca de casos e manuteno de barreiras de proteo, controlando as casas com o que se impede ou contm a transmisso. Examinando-se a situao atual da rea de erradicao a curto prazo, verificamos que a mesma abrange todas as fases mais avanadas do programa. Nestas condies, vamos encontrar a fase de manuteno abrangendo todo o ex-Estado da Guanabara e 176 municpios do Estado de S. Paulo. Em fase de consolidao, em toda sua extenso, os Estados do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, e antigo Rio de Janeiro. Tambm em fase de consolidao, substanciais partes dos Estados do Esprito Santo, Minas Gerais, So Paulo e Paran. Dentro da fase de ataque, puderam ter suspensas as operaes de inseticida significativas reas dos Estados do Par, Maranho, Piau, Bahia, Minas Gerais, Esprito Santo, Santa Catarina, Mato Grosso (sul) e Gois (sul), que aguardaro passagem para a fase de consolidao, se tiverem confirmada, pela vigilncia, a interrupo da transmisso. S em 1974 foram retiradas de borrifao 548.812 casas, em 177 municpios, de 9 unidades federadas, representando mais 2.425.729 habitantes livres da transmisso da malria. No mesmo ano, foram transferidas para a fase de consolidao reas com 15.976 casas, de 6 municpios, representando mais 82.207 habitantes. A fase de ataque, com operaes de inseticida, abrange atualmente reas com 15,8 milhes de habitantes; sofrero nova reduo, em 1975, pois mais 414.000 casas sero retiradas da borrifao. A meta de casas a borrifar em 1975 de 3,1 e 2,8 milhes, respectivamente no 1 e 2 semestre do ano, ou seja, um total de 5,9 milhes de borrifaes, no ano, com a mdia semestral de 3,3, que, descontadas as pendncias rotineiras, dever ficar em torno de 3 milhes de casas.

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Nas atividades de epidemiologia, a busca de casos produziu 2,2 milhes de lminas de sangue, das quais 64,7 mil positivas, ou, 2,8%. Para 1975, a meta de 2.000.000 lminas examinadas, a serem colhidas por busca ativa e busca passiva de casos, aquela executada por pessoal de campo e a ltima, atravs de 26.618 postos de notificao voluntria, homogeneamente distribudos pela rea malrica, e visitados por supervisores, periodicamente, que recolhem lminas utilizadas e reabastecem os postos. Os quadros estatsticos anexados ao presente fornecem uma completa visualizao dos trabalhos realizados, em todo o pas, por unidade federada, o que possibilita um correto conhecimento do programa.

MINISTRIO DA SADE SUCAM-CAMPANHA DE ERRADICAO DA MALRIA INFORMAES EPIDEMIOLGICAS DA AREA DE ERRADICAO A CURTO PRAZO

Os municpios avaliados no trinio: PI (114), CE (34), RN (46), PB (47), PE (51), AL (46), SE (34), BA (191), ES (29), RJ (28), PR (51), SC (61), MG (184). GO (159), MT (79)

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DOENA DE CHAGAS 1. O PROBLEMA Zoonose originria de animais silvestres, a doena de Chagas passou a constituir problema de patologia humana em conseqncia da adaptao de insetos transmissores da infeco na casa rural de m qualidade. Esta doena constitui, atualmente pela sua vasta distribuio e altos nveis de prevalncia, um dos maiores problemas de sade pblica em nosso pas, bem como de vrias repblicas sul-americanas. Em 1960, o Grupo de Peritos da OMS calculou em cerca de 20% a mdia de taxas obtidas nos inquritos epidemiolgicos realizados em alguns pases americanos, estimando a existncia de 7 milhes de indivduos infectados pelo Trypanosoma Cruzi e, em torno de 35 milhes o nmero de pessoas expostas ao risco da infeco, nesses pases. A doena de Chagas, estritamente ligada ao atraso scio-econmico das reas rurais, est em funo da casa de pau-a-pique, de barro no rebocada, que favorece a colonizao dos vetores e, assim, possibilita o ciclo domicilirio da molstia, atingindo o homem e animais domsticos. Devem ser ressaltadas as conseqncias da endemia chagsica sobre a economia: ela incapacita para o trabalho uma considervel parte da populao produtiva, principalmente na zona rural onde o trabalho exige, em geral, grande esforo fsico. freqente o registro da cardiopatia chagsica em indivduos do grupo etrio de 25 aos 50 anos, que s o responsveis pela grande maioria dos casos de morte sbita nsse grupo de indivduos. Devem ser lembrados tambm os gastos com a hospitalizao dos doentes bem como a sua reabilitao. O controle da doena de Chagas constitue uma das prioridades do Ministrio da Sade tendo em vista a natureza e extenso do problema.

2. EPIDEMIOLOGIA No perodo de 1951-55, reaes de Machado Guerreiro realizadas em 21 municpios de 6 Estados (MG, RJ, PR, SC, RS, PE) apresentaram uma positividade de 19,9%: em 18.388 soros examinados, 3.663 mostraram-se positivos. Na rea Amaznica por no se registrar ainda a domiciliao dos triatomneos, a doena de Chagas no constitui problema de sade pblica. No Nordeste, a enfermidade menos disseminada que mas regies Sudeste e Sul; casos da endemia chagsica tm se registrado do Cear at a Bahia, notadamente em regies do Brejo e do Agreste. Em Minas Gerais a doena atinge alta endemicidade, como sucede tambm no Paran, Rio Grande do Sul e So Paulo. Em Santa Catarina existe escassa informao a respeito. No Centro-Oeste, o Estado de Gois o mais comprometido. 1 Vetores Os vetores de mais importncia epidemiolgica pertencem aos gneros Panstrongylus, Triatoma e Rhodnius. J foram assinalados no Brasil oito gneros de triatomneos e mais de quarenta espcies, sendo a grande maioria responsvel pela infeco no seu ciclo silvestre. As espcies que mantm a endemia chagsiva so: T. infestans, P. megistus, T. sordida, T. brasiliensis, T. rubrofasciata e T. pseudomaculata. J possumos informao sobre a distribuio geogrfica desses vetores, contudo, a partir deste ano ser iniciado um levantamento triatomnico em todo o pas, tendo sido assinado um convnio entre a SUCAM e CNPq a respeito, com a participao da Universidade de So Paulo. 167

2 Modo de transmisso A transmisso natural do T. cruzi faz-se por contaminao das mucosas ou da pele com dejees de triatomneos infectados, qualquer que seja o estgio de desenvolvimento destes. Outros mecanismos de transmisso j foram confirmados: atravs de transfuso de sangue e transmisso congnita. Experimentalmente j ocorreu a contaminao por via digestiva. Na transmisso natural devem ser ressaltadas as facilidades existentes: em virtude do hematofagismo obrigatrio exercido noite ou em ambientes escuros, os triatomneos vivem prximos fonte de alimentao. Eles so encontrados no interior de habitaes precrias (casas de pau-a-pique, cafus) onde desenvolvem-se e multiplicam-se. Construes peridomiciliares (paiol, galinheiro, etc.) constituem bom "habitat" para procriao dos referidos insetos. 3 Morbidade e Mortalidade A prevalncia da infeco estimada em 3 a 4 milhes, sendo a maioria considerada assintomtica. Numerosos inquritos sorolgicos (reao de Machado Guerreiro) tm sido realizados. Em 476 municpios nos Estados do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Rio de Janeiro, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Gois, foram feitas 151.062 reaes, encontrando-se ndices de positividade variveis entre 0,09% (trs municpios de Santa Catarina) e 60,46%, no municpio de Bambu (MG). Municpios com ndices acima de 30% foram encontrados em reas de Minas Gerais e Gois. No ano corrente ser iniciado um inqurito sorolgico, em mbito nacional, para determinao da prevalncia da endemia chagsica, por amostragem, nas micro-regies brasileiras. O trabalho que dever estender-se pelo trinio 1975-77, resulta de convnio assinado entre a SUCAM e CNPq, contando com a participao da Universidade de So Paulo, atravs do seu Instituto de Medicina Tropical e de laboratrios vinculados a Universidade e Secretaria de Sade. J est acertada a participao do Instituto de Pesquisas Biolgicas, do INERu, da Secretaria de Sade do R. G. Sul, laboratrio Central da Fundao "Amaury de Medeiros", da Secretaria de Sade de Recife (PE) e Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal do Rio de Janeiro e de Braslia. Este empreendimento, de grande envergadura, pretende atualizar o quadro da distribuio da doena de Chagas e seus nveis de prevalncia, no panorama da sade pblica brasileira. Quanto mortalidade, a informao existente escassa. Apresentamos, a seguir, uma tabela com coeficientes de mortalidade por doena de Chagas. MORTALIDADE POR DOENA DE CHAGAS EM RIBEIRO PRETO E SO PAULO, 1962 1963 (Coeficiente/100.000)(*)

o ( * ) FONTE: Mortalidade urbana, Puffer, R., Griffish, G. W. OPAS N 151-1968

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3. MEIOS DE COMBATE O combate doena de Chagas, foi iniciado em 1950 restrito a determinadas reas de Minas Gerais. Gradativamente, reas endmicas de outros Estados foram incorporadas ao programa com atividade de expurgo precedidas de inquritos entomolgicos e sorolgicos. Em determinadas reas realizaram-se tambm inquritos eletrocardiogrficos. No perodo de 1950 1968 foram realizados inquritos entomolgicos em 1.760 municpios, sendo confirmada a presena de triatomneos em 1.238, dos quais 1.096 tinham vetores infectados. No programa de combate aos triatomneos, foram expurgadas mais de 11 milhes de casas no perodo de 1950 1974, empregando-se o BHC (hexa-cloro-ciclohexano) neste trabalho. No trinio 1971 1973, em 441 municpios e 28 mil localidades de 15 Estados brasileiros trabalhados encontrou-se uma positividade crescente, quanto presena de vetores nos prdios (2,2% 5,0% 7,1%), e os triatomneos examinados apresentaram ndices de infectibilidade que se elevaram de 3,2% a 7,1%, devido influncia das novas reas de trabalho. Em 1974 alcanaram-se os seguintes resultados: a) rea de trabalho: 15 Estados e 505 municpios. Relao dos Estados: MA, PI, CE, RN, PB, PE, AL, SE, BA, MG, RJ, PR, SC, RS e GO. b) Levantamentos: em 22.852 localidades de 446 municpios. Nmero de prdios: trabalhados: 714.382; positivos: 33.981 (5,0%). Nmero de triatomneos: capturados: 120.139; examinados: 98.862; positivos: 3.972 (4,0%). c) Desinsetizaes: em 11.698 localidades de 419 municpios No de prdios expurgados 108.023; Inseticida gasto BCH (87.883 kgs), Piriza (2.568 litros) 1 Medidas de Controle e Metodologia No se dispe de meios imunizantes contra esta enfermidade, nem de drogas eficazes e atxicas que possam ser empregadas em campo. As drogas atualmente existentes ainda se encontram em trabalho experimental. A soluo definitiva para o controle da endemia prende-se elevao do nvel scio-econmico das populaes atingidas, com o resultante melhoramento habitacional para que a habitao no oferea condies favorveis colonizao dos triatomneos vetores da doena. Esta soluo s poder ser alcanada a longo prazo, enquanto se processa o desenvolvimento econmico do pas, estando o controle da endemia fundamentado, atualmente, na luta antivetorial que visa interromper a transmisso da infeco no ciclo domicilirio. A metodologia adotada no combate doena de Chagas a seguinte: a) inqurito entomolgico para levantamento da distribuio geogrfica dos vetores, de seus ndices de infeco pelo T. cruzi e o ndice predial de infestao triatomnica; b) expurgo domicilirio inicial em 100% dos prdios e anexos da localidade positiva, prosseguindo-se o segundo expurgo somente nos domiclios que ainda permanecerem infestados; este expurgo ser repetido de conformidade com os resultados da avaliao entomolgica;

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c) inseticida de escolha continua sendo o BHC; eficaz, menos txico e de menor custo; continuam os triatomneos suscetveis ao citado inseticida; d) fomento a melhoria da habitao a fim de que esta no oferea condies colonizao dos vetores; e) inquritos sorolgicos e eletrocardiogrfico em amostras de populao da rea endmica; f) vigilncia entomolgica nos municpios onde tenha sido eliminada ou reduzida a nveis residuais (menos de 2%) a infestao triatomnica; g) inqurito epidemiolgico para comprovar a interrupo da transmisso da doena nos municpios que estejam sob vigilncia entomolgica, por mais de trs anos; h) controle dos doadores pelos Bancos de Sangue para evitar a transmisso do T. cruzi atravs da transfuso de sangue; CAMPANHA CONTRA A DOENA DE CHAGAS Expurgo domicilirio com BHC 1950 1974

2 Ampliao do Programa H o firme propsito do Ministrio da Sade para ampliar, gradativamente, o expurgo domicilirio, para possibilitar a cobertura de toda a rea endmica, durante o quinqnio 1975-1980. Para tal fim ser reforada a estrutura da Campanha contra a doena de Chagas, inclusive pessoal e transportes. 4. METAS Para 1975 a Campanha contra a doena de Chagas desenvolver atividades em 11 Estados, e 565 municpios, correspondentes a uma rea de mais de 900 mil kms2, com uma populao de

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10 milhes de habitantes. Quanto as metas, est programado o levantamento triatomnico em 1.600.000 prdios e expurgo domiciliar com BHC ismero gama a 30% dos positivos. Com relao aos inquritos a serem desenvolvidos no trinio 1975 1977, atravs de convnio. SUCAM/CNPq, foram estabelecidas as seguintes metas para 1975: a) rea Piloto (Gois): inqurito triatomnico e sorolgico em 140 municpios, com visita a 343 mil prdios. b) Inqurito triatomnico: estudo da distribuio dos vetores em 11 unidades, com 425 municpios, com trabalho em 1,6 milhes de prdios. c) Inqurito sorolgico: determinao da prevalncia da infeco chagsica em 23 Unidades da Federao. 5. ESTADO ATUAL DO PROGRAMA No ano corrente, a Campanha contra a doena de Chagas realiza o reconhecimento geogrfico das reas endmicas ainda sem cadastro predial e censo populacional, tendo sido destinados considerveis recursos de pessoal e transportes para este trabalho. Este levantamento visa a completar o reconhecimento de toda a rea chagsica do pas com objetivo de possibilitar a formulao de atividades programadas para o quinqnio do 2 PND. 6. RESULTADOS ALCANADOS E AVALIAO Os recursos necessrios (pessoal, material, transportes e financeiros) para o desenvolvimento de um trabalho satisfatrio de combate doena de Chagas no tm sido proporcionados h vrios anos, no permitindo o cumprimento das metas estimadas. Em 1974, os resultados atingidos pelo programa podem ser resumidos da seguinte maneira:

Em 1975, como resultado da prioridade concedida hoje a este programa, foram proporcionados recursos financeiros, pessoal e transportes, inclusive mais de 100 (cem) viaturas e 300 (trezentos) servidores de campo, reforando-se a estrutura de alguns Setores, como Rio Grande do Sul e Paran. 7 PERSPECTIVAS A experincia obtida do expurgo domicilirio demonstrou a excelncia desse mtodo para alcanar-se, a curto prazo, o controle triatomnico. Entretanto para considerar-se xito da luta

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antivetorial indispensvel a continuidade da vigilncia entomolgica base de levantamento, a fim de evitar-se o repovoamento dos triatomneos nas reas controladas. Para garantir essa continuidade, obviamente o programa dever dispor de recursos regulares. A soluo definitiva, contudo, ser melhoria das habitaes, resultantes da elevao do nvel scio-econmico e sanitrio da rea chagsica.

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ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA
1 O PROBLEMA A esquistossomose a doena parasitria que mais se desenvolve e difunde nas extensas reas subdesenvolvidas por existirem nelas condies de transmisso e por lhe faltarem armas suficientes para o seu combate e profilaxia. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade existem 200 milhes de indivduos, em todos os continentes, parasitados por trematdios do gnero Schistosoma. A falta de saneamento bsico, de educao sanitria e de estrutura de trabalho, somados s condies naturais de transmisso, mantm e expandem a endemia. No Brasil, a esquistossomose mansnica uma das endemias de maior relevncia no panorama da sade pblica. Alm da ampla distribuio geogrfica tem tendncia a implantar-se em novas reas. Desse potencial invasor deve-se temer que os efeitos decorrentes da sobrecarga que ela representa para uma determinada regio, venham a ser observadas, cada vez mais freqentemente, em todas as zonas rurais do pas. Sua disseminao mais ampla ocorre nas regies quentes e midas do Nordeste e Sudeste brasileiro; nas reas de irrigao o maior contato entre o homem e a gua multiplicam as oportunidades de aquisio da helmintose. Outro fator agravante: os seus transmissores, moluscos aquticos de difcil combate, distribuem-se por quase todo o territrio nacional. Os efeitos debilitantes da esquistossomose intestinal no organismo humano tem conseqncia de vulto na mo de obra nacional, especialmente naquela empregada na lavoura. Dentro do PND, essas implicaes foram levadas em considerao para intensificao dos trabalhos de controle da endemia. Um problema de maior importncia o das migraes internas para as novas reas de desbravamento e que leva a doena a regies ainda indenes. As implicaes internacionais da esquistossomose prendem-se, acima de tudo, utilizao de energia hidrulica e represamento dos cursos d'gua para essa finalidade. O perigo reside na contaminao do meio ambiente pelas fezes humanas j que a distribuio dos planorbdeos hospedeiros intermedirios se estende a todos os pases do continente. O desenvolvimento do pas, com a abertura de novas estradas e desbravamento de reas para colonizao, tem criado condies ecolgicas favorveis a expanso geogrfica da esquistossomose. Contudo, a disseminao mais aparente tem sido por continuidade, especialmente para o Sul do pas onde grandes reas de So Paulo (bacia do Paraba do Sul) e Paran (Londrina, Jacarezinho) foram invadidas. Em direo ao norte, a doena atingiu o Maranho (Pindar, Ilha de S. Lus), com alta prevalncia, e o Par (Quatipuru, arredores de Belm). Em janeiro dste ano, a SUCAM e CNPq assinaram convnio para a realizao, em mbito nacional, de inquritos malacolgico e coproscpico para o levantamento da distribuio dos moluscos transmissores do S. mansoni e da prevalncia da esquistossomose. Estes inquritos sero realizados neste trinio (1975-77). 2 EPIDEMIOLOGIA Pellon e Teixeira (1950), da Diviso da Organizao Sanitria (DOS), realizaram um inqurito helmintolgico escolar, com exame de 440.786 escolares, da faixa etria 7-14 anos, em 11 Estados das regies Nordeste e Sudeste, tendo encontrado 44.478 positivos para S. mansoni, ou seja, 10%. Posteriormente, os autores citados estenderam o inqurito aos Estados da regio Sul (a exceo de So Paulo) e centro-Oeste. Atualmente, estimativas indicam que milhes de brasileiros esto contaminados pela esquistossomose, embora no existam dados precisos a respeito.

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EXAMES DE FEZES REALIZADOS PARA PESQUISA DE S. MANSONI 1972/74

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1 Agente etiolgico o Schistosoma mansoni, um trematdio que na fase adulta apresenta dimorfismo sexual. O homem contrai a doena pelo contato com as guas que contm cercrias livres deste helminto. 2 Hospedeiros intermedirios No Brasil, a esquistossomose mansnica tem nos caramujos da famlia Planorbidea, gnero Biomphalaria, os seus hospedeiros intermedirios. As espcies transmissoras em nosso pas, em condies naturais, so os B. glabrata, B. tenagophila e B. stramnea. Seu habitat so colees lquidas estagnadas ou de baixa correnteza, com leito raso lodoso ou rochoso, com vegetao enraizada ou flutuante mais prxima das margens. No "habitat" dos Biomphalaria observam-se certos traos comuns, com riqueza de microflora e matria orgnica, pouca turbidez, boa insolao, PH entre 6 e 8, salinidade abaixo de 3 por 1.000 e temperatura mdia entre 20 e 26 c. De todos, o B. glabrata o de maior importncia epidemiolgica. O inqurito malacolgico iniciado no ano corrente, mediante convnio SUCAM/CNPq, permitir o levantamento da carta planorbdea de todo o pas. 3 Transmisso A cadeia de transmisso da esquistossomose formada pelo homem doente (hospedeiro definitivo), o planorbdeo (hospedeiro intermedirio e transmissor) e parasito (agente etiolgico). 4 Morbidade e Mortalidade Foram registrados mais de 50 mil exames positivos para S. mansoni nos Estados da rea endmica desta doena anualmente. No quinqnio 1970-1975, os resultados do trabalho dos laboratrios da SUCAM, para esquistossomose, podem ser assim resumidos:

A respeito da mortalidade por esquistossomose, no existem informaes precisas. 3 MEIOS DE COMBATE Causada basicamente pela pobreza do meio ambiente e pelas ms condies de saneamento, somente com uma melhoria geral e equilibrada do nvel scio-econmico podero ser obtidos resultados permanentes no controle da esquistossomose. 1 Metodologia O Plano de Trabalho no combate esquistossomose inclui as seguintes providencias: a) levantamento coprolgico, atravs de exame de fezes de pessoas expostas transmisso ou de inquritos, por amostragem das populaes, utilizando a tcnica de sedimentao

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(Hoffman, Pons e Jener) ou mtodo de Kato (quantitativo e/ou qualitativo); os exames de fezes sero igualmente utilizados para controle de cura; b) levantamento malacolgico, mediante a colheita de caramujos nas colees hdricas, para sua identificao e para verificar se so portadores de cercrias de S. mansoni; c) aplicao de moluscicidas por gotejamento ou por asperso, para obter uma concetrao na gua de 0,5ppm; d) tratamento especfico dos pacientes de esquistossomose. 4 METAS Foram estabelecidas prioridades para o programa de controle da esquistossomose, representadas pelas reas de irrigao, de expanso da doena e outras selecionadas considerando a sua importncia epidemiolgica e scio-econmica. As reas de irrigao so atendidas mediante convnios assinados com o DNOCS e com a SUVALE. As reas de expanso da doena abrangem a rodovia Transamaznica, Par, Maranho e Paran. As reas selecionadas por sua importncia distribuem-se pelos Estados do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Sergipe, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Paran, Minas Gerais, Gois e Distrito Federal. As reas de irrigao tm prioridade sobre as demais, devido alta periculosidade resultante da modificao do ambiente, com a criao de condies ecolgicas favorveis expanso da endemia. Acrescente-se a isto o fluxo de populaes vindas de reas onde a doena endmica, exigindo maiores cuidados para evitar a disseminao da mesma. Reconhecida esta prioridade, foi assinado um convnio com o DNOCS, com os esforos dirigidos para impedir que se localizem nessas reas os portadores de S. mansoni. As metas estimadas para 1975, nas reas de irrigao, so as seguintes: a) reduzir o nmero de portadores de esquistossomose; b) manter o controle da populao planorbdea nos canais de irrigao e demais colees d'gua; c) tratar com medicao especfica todos os portadores conhecidos de S. mansoni. As reas prioritrias abrangidas pelos Convnios com o DNOCS e SUVALE (hoje CODEVASF), so as seguintes: Piau: projeto Caldero, Lagoa dos Cajueiros e Morro dos Cavalos; Cear: projetos Curu (Recuperao), Morada Nova, Ic-Lima Campos, Quixabinha-Vrzea do Boi; Rio Grande do Norte: projetos Itans e Cruzeta; Paraba: projetos So Gonalo, Sum, Engenheiro Arcoverde; Pernambuco: projetos Cachoeira II, Boa Vista, Povo da Cruz, Bebedouro e Petrolina; Alagoas: projetos Penedo e Real do Colgio; Sergipe: projeto Propri; Bahia: projetos Vaza-Barrs, Aude Ceraima, Cocorob e 30 municpios; Minas Gerais: 13 municpios.

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5 ESTADO ATUAL DO PROGRAMA Atualmente, a esquistossomose encontrada na maioria das Unidades federadas brasileiras. Em 1.287 municpios pesquisados 478 apresentaram ndices superiores de 4% (cerca de 37%); outros 466 (35%) tiveram ndices inferiores ao citado nvel, enquanto que os restantes 343 mostraram-se negativos. A populao dos municpios positivos aproxima-se dos 40 milhes de habitantes. A rea geogrfica abrangida pela doena ampla estende-se do Par at o norte do Paran, com focos no Maranho, Cear, respeitando contudo o Piau. A Amaznia, a exceo dos focos paraenses, mantmse livre da esquistossomose, o mesmo sucedendo com a maior parte do Centro-Oeste e com o Extremo Sul. As correntes migratrias, entretanto, continuam expandindo a endemia e ameaam regies ainda no comprometidas. 6 RESULTADOS ALCANADOS E AVALIAO exceo de dois projetos de irrigao, localizados em Pernambuco e Paraba trabalhados em locais com problemas antigos de esquistossomose, os objetivos deste programa foram atingidos nas reas prioritrias. Dentro das limitaes oramentrias desta campanha, considera-se satisfatrio o trabalho realizado em 1974. 7 PERSPECTIVAS No existem ainda perspectivas para a erradicao desta endemia em nosso pas. Poderia, contudo, ser controlada atravs de um programa cuja finalidade ser a de impedir a sua expanso e reduzir os focos que j vm sendo combatidos. Sendo a sua existncia ligada ao solo e s condies hdricas nele existentes, por um lado, e ao homem e aos planorbdeos, de outro, como elos de uma cadeia percorrida pelo Schistosoma, somente uma luta envolvendo todos sses elementos poder influenciar a prevalncia e incidncia da molstia. As medidas de combate tero de apoioar-se no conhecimento prvio da disperso e da distribuio dos focos de esquistossomose para utilizao e aplicao dos recursos, visando a reduo dos ndices da doena. Essas medidas so: a) saneamento do meio atravs da construo de sistema de abastecimento d'gua e destino adequado aos dejetos; b) combate direto aos caramujos hospedeiros intermedirios do S. mansoni mediante o uso de moluscicidas, coadjuvado por obras de saneamento ou aterro; c) tratamento dos portadores de Schistosoma. As providncias indicadas necessitaro de um extenso e intensivo programa de Educao Sanitria, para conscientizar o homem rural a respeito da doena.

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PESTE 1 O PROBLEMA A Peste introduzida em nosso pas no incio deste sculo, constituiu inicialmente um grave problema de sade em muitas cidades brasileiras at 1935. A partir dessa data restringiu-se s reas rurais do Nordeste, de baixo nvel scio-econmico e sanitrio, onde mantm focos residuais. uma zoonose resultante do binmio rato-pulga silvestre, sendo acidental o comprometimento do homem que ocorre, maioria das vezes, na poca das colheitas devido ao armazenamento de cereais nas habitaes. Este fato propicia o ingresso de roedores e cria oportunidades para a transmisso da enfermidade ao homem. No decnio de 1930 e nos primeiros anos da dcada de 1940 foram empreendidas amplas campanhas de reduo dos casos de peste humana no nordeste, objetivando quase exclusivamente o diagnstico precoce de casos humanos e em ratos, com nfase profilaxia de peste nos roedores, mediante o controle dos ratos e pulgas domsticas. Tais programas tiveram suficiente apoio de laboratrios locais, permitindo ao pessoal de campo tomar conhecimento do diagnstico precoce, e servindo de base s medidas de controle. Coincidindo com o desenvolvimento do programa, apareceram o DDT e as sulfonamidas na dcada de 1940, e a estreptomicina, na de 1950, tendo tido cada um desses produtos inestimvel valor para o programa. Aps a drstica reduo dos casos humanos e UNIDADES 64 Cear R.G. Norte Paraba Pernambuco Alagoas Bahia R. Janeiro Minas Gerais SOMA N BITOS % Corresp. 145 2 66 60 12 285 25 8,9 65 36 15 3 23 4 37 1 119 22 18,4 66 30 3 2 13 48 2 4,6 67 106 1 24 6 10 1 148 7 4,8 68 198 1 52 17 17 285 16 5,6 69 98 3 28 99 9 65 302 36 11,69 ANO 70 79 10 1 11 101 4 3,9 71 122 3 17 4 146 6 4,1 72 107 2 5 55 169 9 5,3 73 131 2 19 152 3 1,9 Total 1.052 18 13 224 95 277 9 67 1.755 130 7,4 bit. 32 22 1 64 2 9 130

Em 1974, no obstante a pequena atividade enzotica na rea pestosa, registrou-se intensa epizootia no nordeste da Bahia, com elevado nmero de casos na populao rural. As cidades permaneceram livres da doena. As prticas de monocultura intensiva, introduzidas em certas reas, determinaram intensa colonizao de roedores responsveis pela ocorrncia de casos de peste, durante quase todo o ano, ampliando muito a chamada "estaro pestosa". A informao estatstica referente a 1974 est condensada no quadro que segue:

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UNIDADE 1 Cear 2 Pernambuco 3 Alagoas 4 Bahia 5 Minas Gerais 6 Rio de Janeiro 7 So Paulo SOMA

Exames laboratrios realizados 10.503 19.508 14.004 17.213 1.747 1.781 7.154 71.860

CASOS N Investig. 160 21 774 10 965 290 Posit. 147 11 123 9 502 Sup. 11 5 485 1 Neg. 2 5 166 173

Inquritos Realizados 48 1.034 1.082

Entre os positivos e suspeitos registraram-se 69 bitos, resultando um ndice de 8,7%. Em 1975, no perodo de janeiro a maio, registraram-se 99 casos (positivos e suspeitos), distribuidos pela Bahia (57), Cear (34) e Paraba (9), com 5 bitos (mortalidade: 5,0%), em municpios baianos. Todos os casos pertencem a reas rurais de precrias condies scio-econmicas e culturais. A partir deste ano esto sendo instalados ou reformulados os laboratrios de apoio das atividades de vigilncia epidemiolgica, nas reas pestosas da Bahia, Cear e Pernambuco, localizados em Feira de Santana, Ipu e Garanhuns, respectivamente. A soluo definitiva deste problema est vinculada elevao do nvel scio-econmico das populaes das reas endmicas, com a melhoria das habitaes e proteo anti-rato. Um projeto de melhoramento habitacional ser iniciado, ainda em 1975, na rea pestosa de Ipu, no Cear. 2 EPIDEMIOLOGIA A atual rea pestosa do Brasil abrange zonas rurais dos Estados do Cear (Serra da Ibiapaba, Baturit e Chapada do Araripe), Pernambuco, Paraba, Alagoas, Bahia e Minas Gerais. Na Bahia a rea crtica compreende Feira de Santana e municpios adjacentes. Nos ltimos onze anos (1964-74) 2 registraram-se casos de peste em 218 municpios, com 240 mil Kms e 5 milhes de habitantes que constituem a tradicional rea pestosa do pas. O agente etiolgico da peste, a Yersnia pestis, transmitida por pulgas infectadas, sendo a mais importante a Xenopsylla cheopis, pulga do Rattus rattus e Rattus norvegicus que responsvel pela transmisso ao homem. Entre os roedores silvestres a transmisso feita pela Polygenis bohlsi jordani, muito difundida entre eles. Quanto aos reservatrios, tm sido encontradas naturalmente infectadas numerosas espcies de roedores da ordem Rodentia; todavia h aspectos no definitivamente esclarecidos na epidemiologia da peste silvestre. No homem a peste pode se apresentar sob trs formas clnicas distintas bubnica, pneumnica e septicmica, contudo mais freqente a primeira, que se caracteriza pela presena de, pelo menos, um bubo. Presentemente, a peste apresenta maior desenvolvimento na zona sizaleira do nordeste da Bahia, resultando da proliferao de roedores provocada pela expanso do plantio do sizal. Registraram-se a considerveis ndices pulicidianos em roedores silvestres, alm de epizootia. Nessa regio, em 1974, houve maior nmero de bitos por peste: 66, correspondentes a 10,9% dos casos positivos e suspeitos. Apenas 3 bitos por peste foram registrados fora dessa rea.

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DISTRIBUIO GEOGRFICA DOS CASOS DE PESTE NOS LTIMOS 10 ANOS

Nos ltimos 5 anos o coeficiente de morbilidade por peste foi 25,2 por 100.000 habitantes; quanto a mortalidade, o coeficiente corresponde a 1,5 por 100.000 habitantes. 3 MEIOS DE COMBATE: A peste uma doena pertencente classe I, do Regulamento Sanitrio Internacional, sendo universalmente obrigatria a notificao de caso suspeito ou confirmado autoridade de sade local, nacional e internacional. Os recursos financeiros previstos para 1975 tornam vivel o cumprimento do programa de controle desta zoonose. O desenvolvimento atingido pela epidemiologia da peste fez com que as atividades profilticas fossem diversificadas de acordo com o comportamento apresentado pelos diversos focos. A extenso e os longos perodos epizoticos dos focos fizeram com que as atividades de controle fossem divididas em Vigilncia Epidemiolgica e Profilaxia Ofensiva. A vigilncia epidemiolgica procura evidenciar a circulao Y. pestis entre os roedores. Entre os seus encargos esto: a) surpreender o incio das manifestaes epizoticas na rea, acompanhando sua progresso; b) realizar investigao epidemiolgica imediata na ocorrncia de caso humano ou epizootia, colhendo material para identificar sua etiologia; c) determinar a densidade da fauna roedora silvestre durante as diversas estaes do ano, observando a ecologia da espcies dominantes; d) determinar a densidade de pulicdeos, durante as diversas estaes do ano. Para a execuo desses encargos funcionam estaes de captura e laboratrios de campo. A profilaxia ofensiva s acionada quando h evidncia de contaminao humana devido ao seu alto custo operacional. Dentre as medidas ligadas profilaxia ofensiva destacam-se: a) desratizao e despulizao das reas dos focos ativos; b) tratamento dos doentes de peste o mais precoce possvel, a fim de reduzir a mortalidade taxa mnima. Atualmente emprega-se o Carvim a 7,5% e o BHC i.g. a 30% na despulizao das habitaes; quanto desratizao, os rodenticidas empregados pela SUCAM so o cianeto de clcio (cianogs) e o fluoracetato de sdio (1080). No tratamento dos casos empregada, preferentemente, a estreptomicina ou antibitico do grupo das tetraciclinas.

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4 METAS 1 Vigilncia Epidemiolgica: Para o exerccio de 1975, devero ser mantidos em vigilncia 124 municpios e cerca de 2.400 localidades, nos Estados do Cear, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo, e a instalao dos laboratrios de Feira de Santana (BA) e Ipu (CE), sendo que ser reequipado o de Garanhuns (PE). H previso de 60.000 exames, concentrados nesses laboratrios e e no de Macei (AL). 2 Profilaxia Ofensiva: Dependero as metas da ocorrncia de epizootias e registro de casos humanos. Estima-se, contudo, considerando-se as atividades desenvolvidas nestes ltimos anos, que devero ser desratizados cerca de 200 mil prdios e a despulizao de 80 mil habitaes. 3 Vacinao: Na rea pestosa de Serrinha (BA) sero imunizadas, aproximadamente, 25 mil pessoas de rea mais exposta doena, com 2 doses de vacinas preparadas segundo mtodo de K.Meyer (EE.UU). 4 Melhoria habitacional: Na rea pestosa de Ipu ser desenvolvido um programa-piloto de melhoria habitacional, para a adoo de medidas anti-rato, em aproximadamente 4.000 habitaes. 5 ESTADO ATUAL DO PROGRAMA Em 1974 as metas deste programa foram atingidas sendo que algumas, ligadas profilaxia ofensiva, ultrapassaram a previso devido ocorrncia de surto epizotico em foco da Bahia. Foram recrutados servidores de outras atividades para acelerar as medidas contra os roedores. No ano corrente, a vigilncia vem registrando epizootias em Pernambuco, Paraba, Cear e Bahia, com comprometimento da populao humana nos 3 ltimos citados. Os bitos restringem-se, contudo, aos focos baianos. O coeficiente de letalidade inferior ao dos ltimos 10 anos devido principalmente assistncia medicamentosa proporcionada aos pacientes. 6 RESULTADOS ALCANADOS. AVALIAO. PERSPECTIVAS. A fase urbana da peste foi ultrapassada. Esta doena apresenta-se atualmente como uma zoonose atingindo os roedores silvestres em seu "habitat". No mais os ratos domsticos so os responsveis pela disseminao da doena: o binmio rato-pulga silvestre mantm a endemia em zona rural, da no ser possvel pensar-se em termos de erradicao. O programa de controle o admissvel, vivel e recomendado. Apesar de certas reas do pas estarem afetadas pela enzootia h mais de meio sculo, no se poder obter um perfeito controle da situao se no ocorrer elevao do nvel scio-econmico das atuais reas endmicas, a ponto de permitir uma melhoria das habitaes, particularmente no que concerne s medidas anti-rato. Nas reas em que tais condies j foram atingidas, especialmente nas proximidades dos grandes centros, a peste deixou de ser problema. Na zona interiorana e nos contrafortes das serras, as epizootias s podero ser circunscritas pelo incremento da aplicao de medidas efetivas de desratizao e despulizao nas habitaes.

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OCORRNCIA DE CASOS HUMANOS DE PESTE NOS LTIMOS 3 ANOS A rea endmica, no perodo 1972-74, apresentou casos humanos de peste distribudos nos seguintes municpios dos Estados do Cear, Paraba, Pernambuco, Alagoas e Bahia: CEAR Serra da Ipiapaba Ipu, Guaraciaba do Norte, Reriutaba, Ipueiras, Hidrolndia, So Benedito, Tiangu e Ubajara; Serra do Baturit Aratuba, Itatira, Mulungu, Pacoti, Pedra Branca e Redeno; Chapado do Araripe (Vertente Norte): Jardim, Brejo Santo. PARABA Chapada da Borborema Natuba. PERNAMBUCO Chapada do Araripe (Vertente Sul) Exu, Bodoc e Araripina; Serra do Triunfo Triunfo; Chapada da Borborema (Vertente Sul) Macaparana. ALAGOAS Serra das Palmeiras Girau do Ponciano e Traipu. BAHIA gua Fria, Anguera, Antonio Cardoso, Araci, Baixa Grande, Biritinga, Boa Nova, Cam, Caldeiro Grande, Candeal, Castro Alves, Conceio do Coit, Corao de Maria, Feira de Santana, Ibiquera, Ichu, Ipir, Irec, Itaberaba, Itaet, Jacobina, Macajuba, Mirangaba, Olindina, Poes, Queimadas, Retirolndia, Riacho do Jacupe, Ribeira do Amparo, Ribeira do Pombal, Ruy Barbosa, Santaluz, Santanpolis, Santa Brbara, Santa Teresinha, Santo Estevo, Stiro Dias, Serra Preta, Serrinha, Serrolndia, Tanquinho, Teofilndia e Valente.

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FEBRE AMARELA 1 O PROBLEMA Magnitude A febre amarela uma zoonose causada por um vrus especfico que, epidemiologicamente se apresenta sob duas formas distintas mas, clnica, imunolgica e patalogicamente idnticas: febre amarela urbana e febre amarela silvestre. endmica nos continentes americano e africano que possuem extensas reas enzoticas da doena, com freqentes exacerbaes epidmicas. Estes dois continentes, tm reas tambm no endmicas, mas suscetveis a invases peridicas do vrus amarlico, atravs de ondas epizoticas que chegam a causar srias epidemias em longas regies. No continente Americano, o Brasil o pas que apresenta a maior rea enzoticas de febre amarela e tambm a maior rea suscetvel a surtos epizoticos. No sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, a febre amarela, sem nenhuma dvida, constituiu o problema de sade pblica mais srio para o Brasil e um flagelo que ceifou centenas de milhares de vidas e aterrorizou toda sua populao. Os xitos alcanados no controle da febre amarela, com um grande esforo e sacrifcio, permitiam pensar na possibilidade da erradicao da doena. No entanto, a descoberta feita no Pas, na dcada de 30, da forma silvestre da doena, e os estudos e observaes que se fizeram a partir dessa descoberta mostraram que a febre amarela , essencialmente uma zoonose, que no pode ser erradicada. As atividades em todo o pas, foram da em diante, orientadas a consolidar o controle de forma urbana da doena e a erradicao do mosquito transmissor Aedes aegypti e a investigar a forma silvestre da doena. Os trabalhos de vigilncia epidemiolgica realizados em inmeras partes das extensas reas enzoticas e das reas sujeitas a epizootias, permitiram confirmar no perodo de 1930 a 1974 a cifra de 1.759 casos da forma selvtica da doena. Nos anos de 1930 a 1942 o total de casos urbanos, confirmados, foi de 332. Cabe destacar neste ponto, a observao para os dados sobre as importantes ondas epizoticas registradas nos anos: 1935 a 1940 Em Gois, Mato Grosso, estendendo-se por Minas Gerais, Esprito Santo, Estado do Rio, So Paulo e alcanando ate o Paran e Santa Catarina. 1951 a 1953 Em Gois, Mato Grosso e penetrando at Minas Gerais, So Paulo e Paran. 1964 a 1966 Em Gois, Mato Grosso, Minas Gerais, alcanando o Paran, Santa Catarina e at o Rio Grande do Sul. Um fenmeno importante a considerar com respeito febre amarela silvestre, que anualmente o nmero de casos descobertos ou notificados, confirmados, corresponde somente a uma frao, em geral pequena, do total de casos e/ou bitos ocorridos. Isto devido, entre outras causas, grande dificuldade de ampliar em toda sua extenso, a rede de vigilncia epidemiolgica e os servios complementares de apoio as extensas reas selvticas do pas. Essas operaes cumprem com tcnicas delicadas e so de custo elevado. A cincia na atualidade e a tecnologia disponvel, no contam ainda com uma medida de eficcia reconhecida, cuja aplicao e custo sejam exequveis de utilizao para lograr um bom controle ou a erradicao da forma selvtica dessa zoonose. A contnua campanha de vacinao nas reas selvticas prosseguir protegendo uma grande porcentagem da populao exposta ao risco dessa forma da febre amarela, diminuir a freqncia e a intensidade das epidemias, porm, no eliminar o problema.

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Apesar de uma evoluo favorvel o pas continuar registrando anualmente vrios casos dessa forma da doena e alguns surtos epidmicos, obrigando a intensificar os programas de vacinao e as atividades de vigilncia epidemiolgica. Estas ltimas incluem a vigilncia da erradicao do Aedes aegypti em vrias cidades vulnerveis reintroduo do vetor. Um discuido nesse aspecto, poder ter conseqncias muito srias desde os pontos de vista: epidemiolgico e econmico. 2 IMPLICAES COM O DESENVOLVIMENTO NACIONAL O nmero elevado de Projetos de Desenvolvimento Agrcola e Pecurio, que o Governo est realizando e tem planificado intensificar nos prximos anos, est requerendo grandes contingentes de trabalhadores e pioneiros, que acompanhados de suas famlias percorrem longas distncias para desbravar e trabalhar imensas reas virgens nas selvas da Amaznia, na regio Centro-Oeste e outras regies de alguns estados do Sudeste e Sul do Pas. Isto, evidentemente, aumenta o risco de maior incidncia da febre amarela, do aumento de sua disperso e do pnico, que pode chegar a extremos de paralisar planos de alta envergadura. 3 IMPLICAES INTERNACIONAIS O Brasil, no continente americano, foi o pas da liderana na campanha contra a febre amarela, com uma organizao que serviu de padro e escola para quase todos os outros pases. Em 1947, na primeira reunio do Conselho Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade, realizada em Buenos Aires, os pases das Amricas aprovaram uma Resoluo recomendando que essa instituio coordenasse uma campanha continental orientada preveno da febre amarela urbana atravs da erradicao do Aedes aegypti. O Brasil foi um dos exemplos dessa Campanha e um forte defensor desse princpio. Esse compromisso de todos os pases do continente, continua em vigor e tem sido reiterado em vrias reunies do Conselho Diretor da OPAS e pelas XVIII e XIX Conferncia Sanitria PanAmericana. O Brasil mantm em vigncia dois convnios com a Organizao Pan-Americana da Sade, o Brasil 0700 para as atividades de erradicao e vigilncia do Aedes aegypti e o Projeto Brasil 0701, para colaborao com a Fundao Instituto Oswaldo Cruz, nos laboratrios de diagnstico da febre amarela e produo de vacina antiamarlica 17-D. Atravs do convnio do Projeto Brasil0701, o pas presta servios gratuitos de diagnstico e supre de vacina vrios pases do continente. A III Reunio Especial de Ministros de Sade, realizada em set/out-1972, em Santiago do Chile, analisando um documento de trabalho apresentado pela OPAS sobre o estudo da relao custobenefcio das doenas transmitidas pelo Aedes aegypti, estudo realizado para o continente pela firma Arthur D. Little, de Boston, U.S.A., concluiu que os pases das Amricas deveriam intensificar seus esforos no sentido de acelerar a erradicao do Aedes aegypti e melhorar as atividades de vigilncia epidemiolgica, inclusive a vigilncia contra o vetor nos pases livres do mesmo. Por outro lado, o Brasil um pas com uma imensa fronteira, com vrios pases da Amrica do Sul, e conta com muitas cidades com porto e/ou aeroporto para embarcaes de trfego internacional. Isto leva, obrigatoriamente, a uma necessidade de manter um servio de vigilncia epidemiolgica. 4 EPIDEMIOLOGIA A febre amarela urbana, como seu nome indica, transmitida nas cidades, do homem doente ao homem suscetvel pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado. Esse vetor, trazido da frica para

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as Amricas, tm hbitos domsticos, reproduzindo-se preferentemente em recipientes artificiais, no interior das casas ou nas proximidades das mesmas. A febre amarela silvestre a infeco adquirida ocasionalmente ou acidentalmente pelo homem, por picada de mosquitos silvestres infectados como conseqncia de cadeia bsica de transmisso dessa zoonose: animal selvtico portador do vrus mosquito selvtico animal selvtico suscetvel. Os principais transmissores silvestres so os mosquitos do gnero Haemagogus com vrias espcies ou variedades de uma mesma espcie: Capricorni, Spegazzin, alco, etc. Os mosquitos Aedes leucocelaenus so vetores bem identificados e provvel que tambm os mosquitos da tribo Sabethinni. Apesar dos estudos realizados, pouco se conhece sobre a suscetibilidade e resistncia doena de diferentes seres vivos. Entre os vertebrados, so altamente suscetveis o homem, os macacos e os marsupiais. Sem nenhuma dvida, desde o ponto de vista epidemiolgico, os macacos representam um elemento muito importante para a persistncia da doena (enzootia) e disperso da mesma (epizootia), nas reas selvticas, constituindo importante reservatrio do agente etiolgico. No Brasil, os dois gneros: Alouatta (guariba), Cebus (macaco-prego), Ateles (macaco-aranha) e Callithrix (mico). 5 DISTRIBUIO GEOGRFICA No momento atual, com respeito febre amarela silvestre, o Brasil apresenta duas reas bem definidas. A primeira representada pela Amaznia e compreende os Estados do Par, Amazonas, Acre, parte norte de Mato Grosso e os Territrios de Roraima, Amap e Rondnia, com uma extenso de 3,8 milhes de Kms2; conhecida como "rea enzotica" na qual existe o vrus amarlico, estando porm livre do Aedes aegypti. A doena permanece entre os animais nas selvas, transmitida por vetores silvestres, causando infeces humanas acidentais. A 2 rea a epizotica, na qual o vrus periodicamente incursiona, causando uma alta morbimortalidade entre a populao de primatas e alguns casos humanos, movimentando-se desde o norte ou de pases vizinhos e invadindo o estado do Maranho, parte sul de Mato Grosso, Gois, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O resto do pas deve ser considerado como rea suscetvel forma urbana da doena, por constituir em quase toda sua totalidade, rea de ecologia favorvel ao desenvolvimento do Aedes aegypti. No momento atual est livre de transmisso graas ausncia do vetor urbano, j erradicado. 6 MEIOS DE COMBATE Propsito A Campanha contra a Febre Amarela no Brasil tem por propsito proteger as populaes urbanas e rurais contra essa enfermidade. Objetivos so os seguintes: 1) Manter a erradicao do Aedes aegypiti. nos Estados do Par e Maranho, j negativos desde janeiro de 1973, impedindo, conseqentemente, a possibilidade da ocorrncia de febre amarela urbana. 2) Manter uma vigilncia anti-aegypti capaz de precocemente detectar eventuais reinfestaes. 3) Uma vez que o pas possui duas vastas reas endmica e epidmica, de febre amarela silvestre, manter imunes, pela vacinao antiamarlica, as populaes das citadas reas, sobretudo rurais, para impedir ou limitar a ocorrncia de casos acidentais humanos dessa zoonose.

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4) Mediante a viscerotomia rotineira nas reas endmica e epidmica, surpreender casos humanos de febre amarela, para as providncias cabveis. 7 A LUTA CONTRA A FEBRE AMARELA At a dcada de 30, o programa baseou-se exclusivamente no combate ao Aedes aegypti, Desde ento, o programa contra a febre amarela, com base nos novos conhecimentos relacionados com a epidemiologia e a preveno da doena, e apoiado num rgido regulamento, aprovado, em 1932, por Decreto do Governo Federal, passou a desenvolver as seguintes atividades: 5) Erradicao do Aedes aegypti, para eliminar definitivamente a possibilidade da ocorrncia de febre amarela urbana no Pas; 6) Vigilncia contra a reinfestao por esse vetor; 7) Vacinao, para proteger as populaes expostas febre amarela silvestre; 8) Viscerotomia, para diagnstico da febre amarela, com a finalidade de orientar estudos epidemiolgicos e trabalhos de vacinao. Essas so, essencialmente, as mesmas atividades que a atual CAMPANHA CONTRA A FEBRE AMARELA continua desenvolvendo em nossos dias. ERRADICAO DO AEDES AEGYPTI A luta contra o Aedes aegypti teve incio no comeo do sculo atual, imediatamente depois de demonstrado o papel desse vetor na transmisso da febre amarela. Em uma primeira fase dessa luta, no se cogitava de erradicar o mosquito: o objetivo que se perseguia era a reduo dos ndices de infestao a nveis suficientemente baixos para que se interrompesse a transmisso da febre amarela nas cidades infestadas pelo vetor. Essa fase foi encerrada em 1933, quando se descobriu que o Aedes aegypti podia ser erradicado. A partir de ento o objetivo do programa passou a ser a erradicao desse mosquito de todo o territrio nacional, para a completa e definitiva proteo de suas reas urbanas contra a febre amarela. O objetivo da campanha foi alcanado em 1955, quando se encontrou, na Bahia, o ltimo foco de Aedes aegypti no Brasil. Inspees de vigilncia que continuaram sendo feitas em todas as regies do Pas nos trs anos seguintes, assim como uma verificao especial que se realizou, em 1958, com a colaborao da Organizao Pan-Americana da Sade, confirmaram a erradicao do vetor, e em setembro daquele mesmo ano, durante a XV Conferncia Sanitria Pan-Americana, o Brasil foi declarado livre do mosquito. REINFESTAO DO PAS NOVA CAMPANHA DE ERRADICAO At junho de 1967 no se encontrou o mosquito em qualquer dessas inspees. Em julho do referido ano, entretanto, foram capturados adultos de Aedes aegypti e descobertos alguns criadouros do vetor na cidade de Belm. Investigaes posteriores revelaram que esta cidade estava extensamente reinfestada e que o mosquito havia sido reintroduzido tambm em muitas outras localidades do Estado do Par, situadas dentro de um raio de 200 Km a partir de Belm. Dois anos depois de encontrada a reinfestao de Belm, isto , em agosto de 1969, o servio de vigilncia descobriu, no Maranho que a capital do Estado e a cidade de Ribamar, nos arredores de So Luis, tambm tinham sido reinfestadas. Essa reinfestao do Brasil pelo transmissor urbano da febre amarela do qual o Pas

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esteve livre desde 1955, presume-se devida ao transporte do vetor por embarcaes provenientes de portos do Mar das Antilhas, infestadas pelo mosquito. Verificada a reinfestao do Par, foi iniciada naquele Estado a Campanha de Erradicao do Aedes aegypti, cujos trabalhos se estenderam ao Maranho logo que se descobriu a reinfestao de So Lus e Ribamar. As atividades desenvolvidas pela Campanha nesses dois Estados, at agora, incluram o seguinte: a) Trabalhos de erradicao, nas localidades infestadas pelo Aedes aegypti. Estes trabalhos, compreendem, essencialmente, a aplicao de inseticidas, seguida de inspeo para avaliar o resultado obtido, repetindo-se estas operaes at que se confirme a eliminao do mosquito. b) Inspeo de reas contguas e crescentes, a partir das localidades infestadas, com a finalidade de delimitar exatamente a possvel disperso do vetor. Esta atividade deve estender-se a todas localidades consideradas expostas infestao pelo mosquito, no s nos dois mencionados Estados como tambm nos Estados limtrofes. c) Medidas destinadas a evitar o transporte do Aedes aegypti das reas infestadas para outras reas do Maranho e do Par, ou de outras Unidades da Federao. Estas medidas incluem a inspeo e desinsetizao de embarcaes, aeronaves e veculos terrestres, bem como o tratamento, com inseticida, dos depsitos capazes de abrigar ovos de Aedes aegypti que se encontram nesses transportes. d) Vigilncia, por meio de inspees peridicas, das localidades do Par e do Maranho livres do vetor, mas sujeitas a ser facilmente infestadas. Investigando a disperso do mosquito nos dois Estados, a Campanha inspecionou, at dezembro de 1974, um total de 2.396 localidades, sendo 1.282 no Par, e 1.114 no Maranho. Desse total, foram encontradas com Aedes aegypti, ao todo 52 localidades: 47 no Estado do Par, inclusive Belm, e 5 no Maranho, incluindo-se So Lus. Todas essas localidades j esto livres do Aedes aegypti, sendo que a ltima delas a ser negativada foi Belm, onde os derradeiros focos do vetor foram encontrados em janeiro de 1973. Deste modo, pode-se considerar o Brasil livre, de novo, do vetor urbano da febre amarela. Entretanto, para que esta situao seja reconhecida internacionalmente, de acordo com o critrio estabelecido pela Organizao Mundial de Sade, ser necessrio que todas as localidades que se encontraram infestadas continuem sendo inspecionadas periodicamente, e com resultado negativo para Aedes aegypti, at dezembro de 1975. Os trabalhos realizados pela Campanha, desde seu incio, em 1967, at dezembro de 1974, podem ser resumidos, em nmeros, como segue:

8 VIGILANCIA CONTRA O AEDES AEGYPTI Desde que se constatou a reinfestao, o servio de vigilncia foi consideravelmente melhorado,

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tendo em vista a possibilidade de reinfestao oriunda, especialmente de outros pases das Amricas, ainda infestados. Assim que vm sendo inspecionados periodicamente, para fins de vigilncia, portos e aeroportos, sobretudo internacionais, postos fronteirios e localidades que mantm comunicao terrestre ou fluvial com pases infestados. Neste trabalho, no perodo 1968 1974 foram investigados, em 21 Unidades da Federao 720 localidades, nas quais foram feitas 5.268.645 inspees domiciliares. Em nenhuma, excetuando-se Belm e So Lus, foi encontrado Aedes aegypti. Agora, que a reinfestao do Par e do Maranho foi eliminada, j no existe o perigo de que o Aedes aegypti seja transportado desses Estados para outras reas do Pas. Continuam entretanto, o risco da reinfestao oriunda de fonte extrema. 9 VACINAO A vacinao em massa contra a febre amarela, no Brasil, foi iniciada em 1937, logo depois de demonstrado o poder antignico e inocuidade da vacina preparada com vrus atenuado 17 D. A vacina antiamarlica altamente eficaz; confere imunidade duradoura (a OMS aceita uma validade de 10 anos para o certificado de vacinao), em dose nica; praticamente no provoca reaes, e, embora exija refrigerao permanente, sua tcnica de aplicao relativamente simples, podendo ser injetada por meio de seringa comum ou de pistola a presso. O programa de vacinao antiamarlica tem estado permanentemente ativo desde o seu incio, em 1937, embora a extenso e intensidade de seus trabalhos tenha variado, durante todo esse perodo, de acordo com a ocorrncia de surtos de febre amarela silvestre. De 1937 a dezembro de 1974 foram aplicadas 54.456.228 doses de vacina. A vacinao representa a nica proteo possvel contra a febre amarela silvestre. Para isto, a Campanha Contra a Febre Amarela prev, a continuao ininterrupta de seu programa de vacinao. 10 VISCEROTOMIA A prtica de viscerotomia em larga escala no Brasil teve incio em 1930, depois de comprovada a segurana que oferecia o diagnstico da febre amarela feito atravs de exame microscpico de amostra de fgado. A Campanha conta atualmente com 702 Postos de Viscerotomia, distribudos em 14 Unidades da Federao e as amostras de fgado fornecidas por esses Postos so encaminhadas, para exame histopatolgico ao Departamento de Patologia e Doenas Tropicais, da Fundao Oswaldo Cruz. Desde o incio de suas atividades, em 1930, at dezembro de 1974, a rede de viscerotomia produziu 489.383 amostras de fgado adequadas para exame, das quais 1.791 resultaram positivas para febre amarela. Somando-se a este nmero os casos positivos por sorologia (94) e isolamento de vrus (77), chega-se ao total de casos de febre amarela diagnosticados no Pas, por laboratrio no perodo 1930 1974, ou seja, 1962 casos. O Plano de Trabalho da Campanha para o perodo 1975 1979 prev a expanso e a melhoria de eficincia da atual rede de viscerotomia, para que a mesma possa atender cabalmente sua finalidade. 11 ATIVIDADES PROGRAMADAS Durante o quinqnio 1975 1979, a Campanha Contra Febre Amarela desenvolver suas atividades tendo em vista os seguintes objetivos:

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a) Manter a erradicao do Aedes aegypti nos Estados do Para e Maranho; b) Intensificar e aprimorar a vigilncia contra o Aedes aegypti; c) Melhorar a eficincia da rede de viscerotomia. Para alcanar seus objetivos, a Campanha dever cumprir, no perodo 1975 1979, as metas anuais de trabalhos que se resumem no quadro a seguir:

As 400.000 inspees domiciliares em trabalhos de erradicao previstas para 1975 sero realizadas nos Estados do Par e Maranho. A vacinao se concentrar principalmente na Amaznia e nas reas sujeitas a epizootias nos Estados de Mato Grosso, Gois, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

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LEISHMANIOSE 1 PROBLEMA A leishmaniose so zoonoses de ampla distribuio geogrfica; constituem uma ameaa sade de populaes rurais e ocasionam grandes prejuzos econmicos por atingir grupos-etrios responsveis pela produtividade das regies atingidas. A leishmaniose visceral (Calazar) possui numerosos focos em zonas rurais distantes dos centros mais adiantados o que possibilita a sua evoluo para formas graves, com caquexia e morte. No meio rural do Nordeste, em reas sem assistncia mdica, esta enfermidade vem produzindo seus quadros mais graves e maior mortalidade. A leishmaniose tegumentar tambm importante devido a sua alta incidncia em numerosas reas rurais que constituem quase sempre centros produtivos de importncia. Ela pode assumir formas graves que determinam mutilaes e defeitos srios, muitas vezes permanentes. A marcha vagarosa da infeco e a sua resposta lenta aos tratamentos, tornam sua cura longa e dispendiosa, s vezes difcil mesmo. Estudos epidemiolgicos demonstram que esta leishmaniose comporta-se como verdadeira molstia profissional, atacando preferentemente os trabalhadores das matas: nos servios das derrubadas, indstria extrativa, construo de estradas, etc. Da atingir, em maior nmero, a adultos do sexo masculino, principalmente entre as idades dos 20 aos 30 anos. Assim, a molstia perturba a fase mais produtiva do indivduo, reduzindo a capacidade de trabalho. 2 EPIDEMIOLOGIA A leishmaniose visceral produzida por protozorio flagelado (leishmania donovani) e transmite-se atravs da picada de insetos do gnero Phlebotomus. Possui reservatrios animais, entre os quais se incluem o co e outros candeos, gato e mamferos silvestres. uma doena infecciosa generalizada, de evoluo crnica, com alta letalidade nos pacientes no medicados. O tratamento dos casos com antimoniais geralmente eficiente. O Calazar encontrado nos Estados Litorneos, desde o Par at o Esprito Santo, e em algumas Unidades do Interior (Minas Gerais, Mato Grosso e Gois). Entretanto, o Nordeste a regio mais atingida, sendo o Cear o maior foco conhecido. Embora a SUCAM tenha registrado mais de 3.000 casos desta enfermidade, em todo o pas, este nmero no exprime a freqncia da infeco, considerando que a maioria dos doentes vive em reas rurais desprovidas de mdicos, alm dos casos oligossintomticos que no so diagnosticados. Em 1974 registraram-se 189 casos em trs Estados: Cear (97), Paraba (46) e Sergipe (46). A leishmaniose tegumentar ou cutneo-mucosa, de acordo com a tendncia atual de pesquisadores, no uma nica doena mais sim vrias entidades clnicas. produzida por protozorios flagelados e transmite-se por meio de picada de flebtomos. Entre os reservatrios desta doena esto os ces e animais silvestres. O tratamento com antimoniais eficiente. Esta leishmaniose teve a sua transmisso reduzida com a diminuio das florestas em vrias regies brasileiras; contudo permaneceu sob forma endmica em todo o pas, com casos espordicos. Nos ltimos anos a sua transmisso vem recrudescendo em diferentes regies (Nordeste, Sudeste, Amaznia) notadamente em reas de colonizao. Muitos casos, entretanto, so surpreendidos em zonas j desmatadas, de colonizao antiga, o que constitui um aspecto inteiramente novo da epidemiologia da leishmaniose. No Nordeste na serra da Ibiapaba (CE) esta endemia vem apresentando alta prevalncia. Em 1974, a SUCAM registrou mais de 3.000 casos de leishmaniose tegumentar em 10 Unidades brasileiras, com destaque o Cear (1.454), Amazonas (313), Minas Gerais (264), Bahia (225), Paraba (244) e Rio de Janeiro (220).

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3 MEIOS DE COMBATE Visando manter sob controle os focos de leishmaniose e impedir a difuso dessa zoonose populao humana necessrio: a) procurar tratar os casos humanos; b) realizar inquritos caninos e sacrificar os ces doentes; c) efetuar combate aos vetores. O DDT veio, praticamente, resolver o problema da profilaxia da leishmaniose. Este inseticida parece possuir, alm da ao flebotomicida, tambm valiosa ao repelente para esse inseto; aps a aplicao do DDT encontra-se flebtomos bem junto dos domiclios e em nmero considervel mas fora dos mesmos. Assim, a aplicao do inseticida diminuir, em muito, os casos de protozoonose. Recentemente, tem-se observado a exacerbao da leishmaniose em reas do Nordeste onde foi suspensa a borrificao com DDT por haver sido interrompida a transmisso da malria. Tem sido relacionada esta exacerbao com a no aplicao intradomiciliar do inseticida de ao residual, conforme se constata em regies litorneas do Nordeste. Quanto estratgia e metodologia, ser adotada a seguinte conduta: a) procura de casos humanos mediante diagnsticos clnico e comprovao parasitolgica; a procedncia dos casos recentes de leishmaniose tegumentar orientar quanto escolha da rea a ser trabalhada; b) inqurito canino em todas as habitaes, animais (roedores, marsupiais, carnvoros e outros mamferos de pequeno porte) para estudos sobre a leishmaniose tegumentar; c) captura de flebtomos no interior das residncias e no extradomiclio at 200 metros; d) o combate do vetor ser feito nos prdios das localidades positivas, podendo ser estendido a localidades vizinhas; e) o tratamento dos doentes dever ser feito nas sedes de Distritos da SUCAM e em Unidades Sanitrias, sempre que possvel com o internamento do paciente e utilizando-se a cooperao do FUNRURAL. 4 METAS Considerando os recursos destinados ao programa de controle das leishmanioses, foram estabelecidas para 1975 as seguintes metas: a) examinar cerca de 1,8 milhes de habitantes das reas endmicas, para diagnstico e tratamento dos casos de leishmaniose; b) exame de mais de 300 mil ces, atravs de inquritos caninos; c) borrifcao, com inseticida de ao residual em 360 mil prdios. Os estudos de aspectos epidemiolgicos de leishmaniose tegumentar sero realizados no laboratrio de Ipu. 5 ESTADO ATUAL DO PROGRAMA Em 1974, as atividades de controle das leishmanioses restringiram-se a 13 Unidades do Pas, com 143 municpios e 321 localidades. Na maioria dessas Unidades a leshmaniose tegumentar teve diagnstico clnico; quanto populao canina foram examinados 22,7 mil ces, registrando-se 860 positivos (3,8% de positividade). Referente aos vetores, em 5.200 prdios inspecionados, 1.070 foram encontrados com esses artprodes (20,7%); em 9 mil exemplares capturados mais de 8 mil pertenciam a espcie L. longipalpis. Estas capturas realizaram-se, a sua maoiria, em municpios do Cear. No combate aos vetores foram desinsetizados 14 mil prdios.

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FILARIOSE 1 PROBLEMA Dentre as flrias existentes no Brasil apresenta comprovada importncia para a sade pblica a Wuchereria bancrofti que est, no obstante, restrita a algumas Unidades brasileiras, com pequeno nmero de focos. A maioria dos portadores de microfilrias no sangue circulante no revela qualquer sintomatologia clnica ou acusa discretos sintomas. Alguns casos da doena, entretanto, podem evoluir para a elefantase: 2 a 5% dos pacientes segundo Rachou (1957) ou 1 a 20% segundo Watson (1960). A elefantase se instala, em mais de 90% dos casos, nos membros inferiores, dificultando muito a capacidade de locomoo e de trabalho. A filariose pode determinar, contudo, acidentes menos graves que incomodam e limitam a atividade do homem, como febre, erisipela, linfangite, linfangectasia, linforragia, etc. Quanto evoluo, tem se registrado uma reduo considervel nos ndices de microfilaremia, conforme se constata no quadro a seguir:

Os focos de filariose apresentam, de um modo geral, duas caractersticas: esto localizados no litoral e so constitudos por ncleos urbanos de populao. Na regio Amaznica existe uma filria autctoni do continente americano: Mansonella ozzardi que se concentra principalmente no Estado do Amazonas na regio do Solimes-Japur. considerada no patognica, no obstante o elevado ndice de microflaremia que apresentam muitos portadores. O vetor um simuldeo (S. braziliensis) Outra filria, a Onchocerca volvulus, foi descoberta nas regies fronteirias do Brasil com a Venezuela. Est restrita a grupos indgenas nmades e missionrios que mantm contato com esses indgenas. Estudos preliminares esto sendo realizados, inclusive de distribuio geogrfica, desse nematelminto que j era conhecido em 2 pases sul-americanos Venezuela e Colmbia. 2 EPIDEMIOLOGIA DA BANCROFTOSE A filariose causada pela presena da W. bancrofti no homem que o seu nico reservatrio. A fonte de infeco o Culex pipiens fatigans, o principal vetor da doena ao homem. Os principais focos da filariose encontram-se nas cidades de Recife e Belm onde se registram ainda milhares de exames positivos ao ano. No ltimo quatrinio (1971-74) em mais de 2,3 milhes de amostras de sangue colhidas em 4 localidades brasileiras (Recife, Belm, Macap e Aracaju) registraram-se cerca de 40 mil lminas positivas, o que d uma percentual de 1,74%. Os ndices de positividade de Recife e Belm, correspondentes ao ltimo decnio, so apresentados no quadro a seguir:

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Em 1974, em valores absolutos registraram-se 5328 casos em Recife e 2.027 em Belm. 3 MEIOS DE COMBATE A profilaxia da filariose feita mediante a prtica das seguintes atividades: a) inquritos hemoscpicos e entomolgicos, para o levantamento de casos e da distribuio do vetor; b) combate ao transmissor; c) atividades de educao sanitria. Os inquritos hemoscpicos devem ser repetidos anualmente nas localidades trabalhadas, inclusive para fins de avaliao de programa, alm do tratamento dos portadores de microfilrias. O combate ao transmissor deve ser realizado com a destruio sistemtica de seus focos e eliminao de seus criadouros atravs de obras de saneamento e outros meios. Tendo em vista que a luta antiCulex envolve programas de saneamento a longo prazo e exige vultosos gastos, esse trabalho s poder ser realizado mediante convnio entre os Governos Federal e Estadual. A educao sanitria de grande importncia na campanha contra a filariose, inclusive motivando a populao a aceitar o exame e tratamento proporcionados. 4 METAS, ESTGIO ATUAL, RESULTADOS, AVALIAO E PERSPECTIVAS Como meta de trabalho deve ser examinada, anualmente toda a populao dos focos, com o respectivo tratamento dos portadores de microfilrias visando a interrupo da transmisso. Essa medida deve ser acompanhada pelo combate ao vetor. Atualmente, a ao restringe-se ao inqurito hemoscpico e tratamento dos indivduos com microfilaremia. O combate ao Culex, exige, tanto em Recife quanto em Belm, obras de saneamento bsico que implicam na participao de outros rgos e do Governo local. A avaliao do programa tem demonstrado o valor profiltico do medicamento (dietilcarbanzina) que vem controlando a filariose. Esta endemia embora mantenha discreta transmisso em seus principais focos, encontra-se em regresso. Quando for possvel associar a este trabalho as medidas contra o transmissor, no haver dificuldades em ser interrompida, completamente, a transmisso dessa endemia.

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BCIO ENDMICO 1 PROBLEMA Provavelmente a prevalncia do bcio endmico to alta como no passado, apesar de que se dispe hoje de mtodos de preveno sumamente baratos e de fcil aplicao. A introduo do sal iodado e de outros agentes proflticos nas zonas de bcio endmico determinou sempre uma reduo da incidncia de casos clnicos desta doena. H 20 anos (1954-55) realizou-se um inqurito bocgeno em todas as Unidades Federativas, resultando a prevalncia global de 20,6%, destacando-se o Centro-Oeste com (53,8%), o Sul com (27,7%) e o Sudeste com (27,0%). Estas regies habitadas por mais de 60% da populao brasileira, apresentavam elevada incidncia de bceo e estavam sujeitas ao risco do cretinismo endmico. No perodo 1956-74 tm sido realizados inquritos parciais em escolares, em carter espordico, cujos resultados no puderam ser comparados aos obtidos pelo inqurito 1954-55, em vista da falta de uniformidade de tcnicas e mtodos na sua execuo, e tambm por terem sido, muitos deles, efetuados em reas diferentes daquela pesquisa inicial. Em 1975, est sendo posto em prtica, um inqurito para a avaliao da prevalncia do bcio endmico, em mbito nacional. 2 EPIDEMIOLOGIA O bcio endmico uma doena da carncia nutricional especfica, causada pela deficincia de iodo no organismo humano. Resulta da pobreza desse metalide nos alimentos oriundos do solo onde h escassez do referido elemento. A carncia de iodo traduz-se pela hipertrofia compensadora da glndula tireide, devido ao estmulo hipofisrio. Nas reas com significativa incidncia do bcio pode ocorrer o cretinismo, principalmente em crianas nascidas de mulheres com profunda carncia de iodo. 3 MEIOS DE COMBATE E METAS A introduo do sal iodado e de outros agentes profilticos nas zonas de bcio endmico determinou sempre uma considervel reduo da incidncia de casos clnicos desta doena. No Brasil a profilaxia efetuada pela adio do iodado de potssio ao sal de cozinha para o consumo humano, em proporo tal que cada 10 gramas de sal (consumo mdio dirio por pessoa) contenha 0,1 mg de iodo metalide que constitui a necessidade diria do indivduo. A adio do iodado de potssio ao sal de cozinha, tomada obrigatria pelas leis n 1.944, de 14.08.53 e n 6.150 de 03.12.74, realizada nas indstrias de beneficiamento do sal de cozinha (modo ou refinado) para uso alimentar humano. Com a lei n 6.150 a SUCAM deixou de ser responsvel pela anlise do sal iodatado, para determinao do teor do iodato de potssio, sendo tal atribuio transferida s Secretarias de Sade dos Estados e Territrios. Como as Secretarias no dispem atualmente de condies para desempenhar esta tarefa, a SUCAM e INAN esto em vias de assinar convnio, atravs do qual o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio fornecer recursos SUCAM a fim de que este rgo faa o treinamento de pessoal auxiliar das Secretarias de Sade e fornea o material indispensvel anlise do sal iodatado produzido nas Usinas de Beneficiamento, para consumo humano. O programa para o treinamento em foco ser realizado em nove cidades brasileiras, ainda no ano corrente.

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