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MANIFESTACIONES CUTANEAS DE LAS CONECTIVOPATIAS (2) Dermatomiositis: Criterios diagnsticos. Clnica. Tratamiento Esclerodermia : Esclerodermia Localizada. Esclerodermia Sistmica. Sndromes esclerodermiformes.

DERMATOMIOSITIS. Definicin La dermatomiositis (DM) es una enfermedad autoinmune sistmica con afectacin cutnea caracterstica y miositis. La Polimiositis (PM) es la misma enfermedad sin erupcin cutnea. Clasificacin PM primaria DM primaria PM-DM asociada a neoplasia PM-DM juvenil PM-DM asociada a otras enfermedades del tejido conectivo DM amioptica Etiopatogenia La etiologa es desconocida. Se han propuesto factores etiolgicos: Clasificacin de la dermatomiositis/polimiositis
I Polimiositis idioptica primaria II Dermatomiositis idioptica primaria Polimiositis o dermatomiositis asociada a III neoplasia IV Dermatomiositis o polimiositisjuvenil Polimiositis o dermatomiositis asociada a otra V enfermedad de tejido conectivo (Sndrome de solapamiento) VI Dermatomiositis amioptica

Criterios diagnsticos de DMS

Debilidad simtrica proximal, progresando durante semanas o meses 2. Biopsia muscular que evidencia una miopatia inflamatoria 3. Aumento de los niveles sricos de enzimas musculares 4. Hallazgos electromiogrficos de miopatia 5. Erupcin cutnea tpica de dermatomiositis PM/DM definitiva: 4 criterios PM/DM probable: 3 criterios PM/DM posible: 2 criterios Criterio 5 necesario para considerar DM 1.

Genticos: Mayor incidencia de HI-A-B8 y DR3 Infecciosos: Influenza A o B y hepatitis, virus Coxsackie B (DM juvenil), protozoos (Toxoplasma gondii). Inmunolgicos: Se implica tanto a la Inmunidad humoral (Acs especficos de miositis) como la celular (los linfocitos del infiltrado inflamatorio tienen capacidad in vitro de destruir el msculo).

Epidemiologa Incidencia de 1 a 10 casos por milln. La DM juvenil, 1 - 3,2 casos por milln de nios. Predominio en mujeres, relacin 3:1. La edad de comienzo es variable con un promedio de 40 aos. En los casos asociados a neoplasia, la edad es ms tarda, 50 60 aos. La forma juvenil tiene una distribucin bimodal, con picos a los 5 - 9 y 10 - 14 aos. Clnica Manifestaciones cutneas Se localizan las lesiones en cara y reas de extensin de extremidades y suelen preceder en varios meses a la aparicin de la clnica muscular. Inicialmente pueden ser evanescentes y en muchas ocasiones son pruriginosas.
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Lesiones Patognomnicas: Ppulas de Gottron: En el 70% de los pacientes. Son ppulas eritematoviolceas en la superficie dorsal de las articulaciones interfalngicas o metacarpofalngicas, codos y rodillas. Pueden confluir formando placas.

Lesiones Caractersticas: Rash heliotropo: Erupcin rojo-violcea en rea periorbitaria, muchas veces acompaada de edema. Bilateral y simtrica, aparece en el 30 - 60%. Telangiectasias periungueales con o sin distrofia cuticular Eritema Macular Rojo Violceo en Chal

Lesiones Compatibles : Cambios poiquilodrmicos: Erupcin eritematoviolcea, a veces con descamacin y atrofia, que se localiza en rea de extensin de extremidades, rea de chal y nalgas, brazos y espalda superior). Con el tiempo evoluciona a poiquilodermia, con atrofia epidrmica y telangiectasias. Manos de mecnico: Aparicin de hiperqueratosis y fisuras en caras laterales y palmares de dedos e hiperpigmentacin de pliegues de manos Calcicosis cutis: se cree que es secundaria a la vasculitis. Se produce especialmente en la DM Juvenil Afectacin de Cuero cabelludo: con clnica indistinguible de la Dermatitis seborreica o Psoriasis. Puede producir alopecia. Otras manifestaciones: Frecuentes : Fotosensibilidad: Ocasionales : Fenmeno de Raynaud, vasculitis, Excepcionales : Paniculitis , Lesiones vesculoampollosas,...

Manifestaciones musculares La miopata caracterstica es una debilidad progresiva de la musculatura proximal de las extremidades (cintura escapular y pelviana). Los enfermos refieren imposibilidad para peinarse, para levantarse de la silla, ...Tambin es posible la afectacin de la musculatura respiratoria con disnea y de la musculatura farngea con disfagia. En las fases tardas aparece atrofia muscular. Otras manifestaciones Pulmonar: Por neumonas por aspiracin, afectacin de diafragma y musculos intercostales o por enfermedad intersticial pulmonar, prevalente en pacientes con anticuerpos antisintetasa. Afectacin miocrdica, gastrointestinal, ocular y articular (artralgias).

PM/DM paraneoplsica Un porcentaje importante de pacientes adultos con DM/PM presentan neoplasia asociada. Oscilan entre 6 - 60%, segn las series. Los tumores ms frecuentes son ovario, estmago, pulmn y rganos genitales masculinos. La DM mejora tras la eliminacin del tumor.
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PM/DM juvenil Las manifestaciones clnicas son similares a la forma del adulto, con la salvedad de que es ms frecuente la aparicin de calcicosis y vasculitis. Las calcificaciones aparecen en el 30 - 70% de los casos y se localizan en codos, rodillas, nalgas o reas que han sufrido un traumatismo. Tambin es comn la artritis de pequeas y grandes articulaciones, la afectacin gastrointestinal, anormalidades ECG y disminucin de la capacidad ventilatoria. PM/DM asociada con enfermedades del tejido conectivo Representa el 20% del total de casos. Existe un claro predominio por el sexo femenino (relacin 9:1). Las enfermedades asociadas son Enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerodermia, LES, AR, Sjgren y PAN. Estos pacientes deben de cumplir criterios diagnsticos de las dos enfermedades por separado. DM amioptica Representa el 2 - 11 % de las DM. Tienen hallazgos cutneos tpicos pero no existe debilidad ni datos de laboratorio de evidencia de afectacin muscular. Diagnstico Bohan y Peter definen los criterios diagnsticos como sigue: Debilidad muscular proximal simtrica, que progresa en semanas o meses. Biopsia muscular con evidencia de miopata inflamatoria. Elevacin en suero de enzimas musculares. Hallazgos EMG de miopata. Erupcin cutnea tpica de dermatomiositis PM/DM definitiva: 4 criterios PM/DM probable: 3 criterios PM/DM posible: 2 criterios (erupcin cutnea siempre presente). Estudio de las lesiones cutneas En la biopsia cutnea se aprecia atrofia epidrmica, vacuolizacin de queratinocitos bsales, edema en dermis e infiltrado perivascular linfocitario. Puede observarse hiperqueratosis en las lesiones correspondientes a ppulas de Gottron. En lesiones crnicas existen depsitos de calcio. Por IF directa se observa depsito de complemento en los vasos drmicos. Estudio de la afectacin muscular Determinacin de enzimas musculares: Aumento de CPK, siendo la ms sensible el subtipo MM de la CPK. Se utiliza para el seguimiento, pues sus fluctuaciones se
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correlacionan con el estado de la enfermedad. Otras enzimas como aldolasa, LDH y GOT, tambin estn aumentadas. Electromiograma: De utilidad para confirmar el diagnstico. Por lo general se realiza en el msculo deltoides. Biopsia muscular: Debe de realizarse si el diagnstico es dudoso y de un msculo clnicamente afecto. Los hallazgos son cambios inflamatorios con evidencia de necrosis y regeneracin de fibras musculares. RMN: Se utiliza especialmente en pacientes con enzimas musculares normales en suero y sin debilidad muscular proximal. Los hallazgos incluyen edema subcutneo, incremento del contenido de agua en el msculo, depsitos de calcio e infiltracin grasa y atrofia.

Estudio inmunolgico Pueden detectarse 2 tipos de anticuerpos: No especficos de miositis: ANA, antiRNP, antiDNA,... Especficos de miositis: en 1/3 de los pacientes. Los mejor conocidos son los anticuerpos antisintetasa y dentro de ellos el ms frecuente y caracterstico es el anticuerpo anti-Jo-1 (ms frecuente en pacientes con PM). El anticuerpo anti-Mi-2, dirigido contra un antgeno nuclear, es un anticuerpo especfico de miositis que parece asociarse especficamente a DM.

Estudio de neoplasias asociadas En los casos de aparicin de la enfermedad en personas mayores de 60 aos debe descartarse la existencia de neoplasia asociada. Diagnstico diferencial Debe de plantearse segn las manifestaciones cutneas con: Erupcin lumnica polimorfa, LES, Dermatitis de contacto,... La triquinosis puede causar edema periorbitario. Segn las manifestaciones musculares con: infecciones, enfermedades endocrinas, enfermedades neurolgicas como miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedades metablicas,... Tratamiento Es necesario reposo para prevenir el deterioro fsico. El tto de eleccin es la Prednisona a dosis de 1 -2 mgr./kgr/da, dependiendo de la gravedad. La respuesta se valorar por la mejora clnica y el descenso de los niveles de enzimas musculares. Cuando se llega a la remisin es necesario mantener un tto de mantenimiento a dosis bajas durante meses. En los casos de afectacin grave o mala respuesta a la prednisona, pueden emplearse agentes inmunosupresores asociados como metotrexate, azatioprina, ciciofosfamida o ciclosporina.

Los antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina) estn indicados en pacientes con lesiones cutneas intensas y fotosensibilidad. Cuando existe neoplasia asociada, su tratamiento es fundamental para conseguir una mejora de las manifestaciones cutneas y musculares. ESCLERODERMIA. Es una enfermedad crnica de causa desconocida que puede tener una expresin localizada o morfea (exclusivamente cutnea) y sistmica o esclerodermia sistmica progresiva. Clasificacin Esclerodermia localizada o morfea: en placas, en gotas, lineal, generalizada, subcutnea o profunda, atrofodermia de Pierini - Passini, fascetis eosinoflica. Esclerodermia sistmica: Esclerodermia difusa Acroesclerosis, sndrome de CREST Esclerodermia localizada o morfea Es una esclerosis hialina inflamatoria de la piel, tejido celular subcutneo o incluso fascia, sin ningn signo o sntoma sistmico. Clnica Morfea en placas: Comienzan como mculas eritematosas de lmites netos que poco a poco se transforman en placas de centro blanco o amarillento, de consistencia dura o leosa (no se puede plegar la piel), sin pelos y con alteracin de la secrecin. Esta zona central est rodeada de una zona eritematosa, malva o lilicea en forma de anillo (lilac ring), tpico de las lesiones en crecimiento. Se localizan preferentemente en el tronco, y pueden ser nicas o mltiples y de tamao variable. Son asintomticas. Morfiea en gotas: Variedad poco frecuente. Son lesiones papulosas de pequeo tamao (1-5 mm.) que confluyen para formar placas, y se localizan con mayor frecuencia en la parte superior del tronco. Esclerodermia lineal: Es ms frecuente en el nio que en el adulto y se suele localizar a lo largo de un miembro, siendo en la mayora de los casos unilateral. Puede existir una invasin de los tejidos blandos determinando contracturas y limitacin de la actividad muscular. Una forma especial conocida como esclerodermia en golpe de sable (coup de sabre), representa el 20-30% de las formas lineales, y se localiza en la regin frontal. Morfea generalizada: Es muy rara. Existen placas induradas e hiperpigmentadas de distribucin generalizada. Esclerodermia profunda: Existen empastamientos, de lmites mal definidos, que afectan a subcutneo y msculos. Atrofodermia de Pierini-Passini: Son consideradas lesiones evolucionadas de morfea. Es ms frecuente en nios y se localizan preferentemente en regin lumbosacra. Son lesiones atrficas,
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deprimidas, con mrgenes bien definidos, con ligera coloracin morena o intensamente pigmentadas. Fascetis eosinoflica: La mayora de los autores la consideran una forma de esclerodermia profunda pero de inicio diferente. Suele comenzar despus de un esfuerzo en una determinada poca del ao (otoo), afecta a personas jvenes y se caracteriza por la aparicin de forma brusca de una induracin de la piel, con participacin de estructuras profundas, que a veces ocasiona dolor y puede ser en placa nica o en grandes placas, en zonas proximales de miembros y tronco, respetando manos y pies. Suele tener un buen pronstico. Histologa Aparecen amplias zonas hialinas (constituidas por fibras de colgeno engrosadas) en el tejido conectivo, junto con infiltrado perivascular en dermis e hipodermis. En las formas evolucionadas existe una desaparicin de los anejos y menos infiltrado inflamatorio. En las formas profundas existe una fibrosis hialina en el tejido subcutneo, con un espesamiento de las bandas de colgeno. En la fasceitis eosinoflica se afecta subcutneo y fascia. Etiologa No se conoce. En un porcentaje de enfermos se encuentra antecedentes traumticos, otras veces estrs fsico o psquico como posibles desencadenantes. Se ha relacionado la morfea localizada con una espiroqueta, la Borrelia burgdorferi, habiendo autores que demuestran su presencia en las lesiones. Evolucin y tratamiento La evolucin de la morfea es casi siempre limitada y se ha sealado un tiempo de evolucin de 1 a 3 aos. Un porcentaje de casos se resuelve de forma espontnea. Se han indicado muchos tratamientos como antimalricos, corticoides, penicilamina, difenilhidantona,... con resultados variables. La extensin y la profundidad de las lesiones y la distinta evolucin de uno u otro enfermo hace difcil comparar resultados de las teraputicas, que por otro lado son poco eficaces. Esclerodermia sistmica Es una enfermedad inmunolgica del tejido conectivo, multisistmica, que afecta a la piel, aparato digestivo, sistema cardiovascular, pulmones, rin,..., caracterizada por lesiones inflamatorias, vasculares y fibrticas. Se distinguen dos modalidades clnicas: escierodermia difusa y el sndrome CREST. Este ltimo asocia calcinosis (C), fenmeno de Raynaud (R), esclerodactilia (S) y telangiectasias (T), a veces afectacin esofgica (E); representa una variedad benigna, con un mejor pronstico, diferencindose de la forma difusa con peor pronstico. Clnica En la evolucin clnica podemos encontrar 3 fases en las lesiones cutneas. En una primera fase la piel est edematosa, con edema simtrico de las manos y dedos, que se puede extender hacia los antebrazos, brazos, pies, piernas e incluso cara. El edema en una fase posterior es reemplazado por un endurecimiento y adelgazamiento de la piel, que pierde elasticidad y se hace tensa, dura, lisa y brillante, con desaparicin de los pliegues normales conduciendo a una facies
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inmvil e inexpresiva. Sucesivamente se establece una fase atrfica, con labios muy finos, reducidos y disminucin progresiva de la apertura bucal. Se acompaa de pigmentacin morena, en ocasiones con zonas depigmentadas, en gotas o en placas. Aparecen telangiectasias en los dedos, zonas periungueales, palmas, labios, mejillas,..., ms intensas en las formas CREST. La piel en las eminencias seas, sobre todo el dorso de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas se hace muy vulnerable a los traumatismos, con lesiones ulcerosas, muy dolorosas. Tambin existen zonas de pequeas necrosis isqumicas o ulceraciones en los pulpejos. Las lesiones suelen comenzar ms frecuentemente en las manos, a veces con el fenmeno de Raynaud. Se produce atrofia de los pulpejos de los dedos y esclerosis, tomando un aspecto afilado, liso y brillante, y las uas aparecen en una falanges atrficas. Cuando se invade la mano, sta aparece en semiflexin permanente. Aparecen calcificaciones cutneas (ms frecuente en el CREST), en las articulaciones metacarpofalngicas, a lo largo de la superficie de extensin de antebrazos, y en las formas ms intensas, en cualquier parte de la superficie cutnea. Las determinaciones de calcio y fsforo son normales. En una proporcin elevada de pacientes existen alteraciones musculares, seas y articulares. Aparecen mialgias, artralgias y rigideces articulares. Las alteraciones del tubo digestivo aparecen en tercer lugar. Afectacin esofgica (80%), del intestino delgado y grueso (50%), sndrome seco (20%). Alteraciones pulmonares como hipertensin pulmonar, infiltracin pulmonar difusa y fibrosis pulmonar. El corazn tambin se daa, apareciendo derrame pericrdico, cardiomegalia, trastornos de conduccin y fibrosis miocrdica. Las lesiones renales son la causa ms frecuente de muerte, con lesiones vasculares, que se traducen en proteinuria, elevacin de urea y disminucin del aclaramiento de creatinina, e hipertensin arterial. Su frecuencia oscila, segn las series, entre un 3 y un 45% de los casos. Histologa Existen 3 hechos sobresalientes, inflamacin, alteraciones vasculares y excesiva produccin de colgeno. El infiltrado inflamatorio predomina alrededor de los vasos, en dermis profunda e hipodermis, y alrededor de anejos, y se compone de linfocitos, plasmticas, histiocitos y eosinfilos. Existe una disminucin de los vasos y dilatacin de los mismos en dermis papilar y profunda y en la proximidad de las glndulas sudorparas. La fibrosis se localiza en dermis reticular, hipodermis y fascia. El depsito de colgeno puede existir en el estadio inflamatorio y a medida que la enfermedad progresa el colgeno se hace ms compacto y desaparecen los espacios interfasciculares. Inmunobiologa En casi todos los pacientes con esclerodermia sistmica es factible detectar ANA en sangre perifrica. Se han logrado identificar 3 tipos de anticuerpos especficos para esta enfermedad: anticentrmero, anti Scl-70, y un grupo de anticuerpos antinucleolares (PM-Scl, Fibrilarina y ARN-polimerasa 1). Tanto los anticentrmero como el anti-Scl-70 tienen un importante significado diagnstico y pronstico. Diagnstico porque, por un lado, se detectan en un nmero considerable de casos con esclerodermia sistmica, y por otro, por resultar altamente especficos de sta. Y pronstico, porque estos anticuerpos definen, junto a otros criterios, subgrupos de esclerodermia sistmica
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con un comportamiento clnico claramente diferenciado. En la forma limitada de la enfermedad destaca la mayor frecuencia de anticentrmero (70-80% en CREST) y permiten prever una enfermedad menos grave, con mejor pronstico y mayor supervivencia. El anticuerpo anti-Scl-70 se encuentra entre un 20-75% de los pacientes son esclerodermia difusa, con grave afectacin visceral y peor pronstico. De entre los anticuerpos antinucleolares el PM-Scl se detecta con mayor frecuencia (50%) en un cuadro overlap entre esclerodermia y dermatomiositis, denominado escleromiositis, ms frecuente en nios. Las alteraciones de la inmunidad retardada en la esclerodermia es muy discutida y los resultados no son uniformes, pero, parece que existe una disminucin de los linfocitos T supresores, y como consecuencia un aumento de la proporcin cooperadores /supresores, lo que lleva a algunos autores a establecer que el defecto primario de la esclerodermia sera un aumento de linfocitos T cooperadores, que determina un aumento de anticuerpos, secrecin de linfocinas y estimulacin de la sntesis de colgeno por los fibroblastos. Patognesis La esclerodermia sistmica es un proceso por autoinmunidad, pero el agente etiolgico que pone en marcha la reaccin no se conoce. Existen muchos trabajos que intentan interrelacionar las alteraciones que ocurren (infiltrado inflamatorio de linfocitos, autoanticuerpos, excesiva produccin de colgeno y alteraciones vasculares), pero no existe un criterio que pueda unificar todos estos hechos y explicar las alteraciones clnicas e histolgicas que se encuentran en los enfermos con esclerodermia. Pronstico La supervivencia en los enfermos con esclerodermia sistmica es del 70% a los 5 aos, y del 50% a los 10 aos. Las alteraciones cardiacas y renales son las que indican peor pronstico. Tratamiento La teraputica es inespecfica y sintomtica. D-Penicilamina: Incrementa la solubilidad del colgeno drmico. Colchicina: Su uso se basa en el efecto que puede tener para prevenir la acumulacin extracelular del colgeno e inhibir la formacin de procolgeno por los fibroblastos. Los efectos se traducen sobre la esclerosis cutnea, la rigidez esofgica e incluso sobre el fenmeno de Raynaud, con muy poca accin sobre las alteraciones viscerales. Corticoides: Son eficaces en las alteraciones musculoesquelticas, mejoran las alteraciones cutneas disminuyendo la induracin y el edema, pero no parecen modificar las manifestaciones sistmicas. Inmunosupresores: Se han utilizado varios inmunosupresores, ciclofosfamida, azatioprina, con resultados variables en cuanto a la sintomatologa de la enfermedad, pero sin que se modifique la evolucin de la misma. Tambin se ha utilizado la ciclosporina. Vasodilatadores y simpaticolticos: Los agentes vasoactivos han sido usados en el tratamiento de la enfermedad de Raynaud y parecen tener efecto sintomtico sobre las manifestaciones distales de la esclerodermia. La fenoxibenzamina, reserpina, tolazomina, metil-dopa, cido nicotnico, parecen tener buenos efectos pues pueden modificar el
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proceso vasoespstico. Los bloqueantes del calcio y prostaglandinas se han mostrado eficaces en el fenmeno de Raynaud. Agentes antihipertensivos como minoxidil y captopril producen una mejora evidente incluso en los enfermos con la enfermedad en estadio avanzado.

SNDROMES ESCLERODERMIFORMES: Sndrome txico por consumo de aceite adulterado: Aparece en Espaa en mayo de 1981. Afecta a personas de ambos sexos y a cualquier edad. Se distinguen 2 fases en cuanto a su expresin clnica: la primera corresponde a los primeros meses (fase aguda) y la segunda se inicia a partir del tercer mes de la evolucin (fase crnica). Las manifestaciones generales aparecen en los primeros das y consisten en fiebre, mialgias intensas, exantema polimorfo, neumona atpica, alteraciones digestivas (naseas, vmitos, hepatomegalia y excepcionalmente ictericia y pancreatitis). En la analtica destaca eosinofilia, aumento de transaminasas y de LDH. En esta fase las manifestaciones cutneas aparecen en el 70% de los casos y son un exantema escarlatiniforme o morbiliforme de intensidad variable, en ocasiones lesiones purpricas. A partir del tercer mes aparecen lesiones papulosas, de coloracin morena o blanquecina y de consistencia muy dura, en nmero reducido o dispersas por toda la superficie, asintomticas. Estas lesiones a partir del quinto mes, se imbrican con edema variable en distintas zonas y la aparicin del sndrome esclerodermiforme, que slo ocurre en el 18% de los casos. Surgen manifestaciones musculares con atrofia muscular generalizada, prdida de fuerzas, trastornos de la sensibilidad (no hay alteracin bioqumica ni trastornos de la conduccin). En la piel aparecen zonas de edema e induracin, que se intensifican cada vez ms. Son superponibles, en algunos casos, a la morfea en placas o generalizada, y en otros, a la esclerosis generalizada con afectacin esofgica, pero sin lesiones de vasocostriccin acral. Despus surgen contracturas articulares con deformidades. El estudio inmunolgico no muestra alteraciones significativas. En el estudio histolgico puede mostrarse en la fase crnica, inflamacin difusa en dermis, depsito de mucina en dermis reticular y media, y esclerosis. Reaccin injerto contra husped: Las manifestaciones de la enfermedad injerto contra husped se dividen en fase aguda y crnica. En la fase aguda las manifestaciones cutneas aparecen en la mayor parte de los enfermos, las lesiones en la fase crnica aparecen slo en el 30%. La manifestacin cutnea en la fase aguda ms frecuente es un exantema morbiliforme en el tronco, acompaado de fiebre y molestias digestivas. Estas lesiones pueden desaparecer o evolucionar hacia otras crnicas, como son lesiones liquenoides, pigmentaciones y esclerosis. Las liquenoides afectan a piel y mucosa bucal. La pigmentacin puede ser difusa, reticulada o folicular y tener aspecto poiquilodrmico (excepcionalmente existe hipopigmentacin). La esclerosis, puede ser localizada o progresar hasta generalizarse. Existen contracturas con limitacin de los movimientos articulares. Sndromes esclerodermiformes profesionales: Un 60% de trabajadores con cloruro de polivinilo presentan alteraciones en manos (frialdad, rigidez, entumecimiento, dolor) y con menor intensidad en pies, que poco a poco evoluciona a endurecimiento de manos, antebrazos y brazos
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e incluso cara y tronco, alteracin de falanges, telangiectasias en cara y disminucin de la apertura bucal. En algunos casos hay manifestaciones sistmicas y alteraciones inmunolgicas. El pronstico es variable. Hay casos que pueden mejorar al desaparecer la exposicin. Lesiones similares se han descrito despus de la exposicin al percloroetileno y tricloroetileno y otros disolventes orgnicos, pesticidas y vapores de resinas epoxi.

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