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O crebrO nO autismO
Alteraes no crtex temporal podem causar prejuzo na percepo de informaes importantes para a interao social
Ricard o Zorzet to | fotos Marie Hippenmeyer

ame, mame, descobri que o Capito Gancho bonzinho. Ele falou Eu vou cuidar muito bem de voc!, anunciou o garoto durante a consulta, interrompendo a conversa da me com o mdico. E repetiu mais duas ou trs vezes a descoberta que fizera ao assistir ao filme sobre Peter Pan, para em seguida retomar o silncio habitual e voltar a agitar as mos para cima e para baixo como se quisesse desprend-las dos braos. Diferentemente de crianas da sua idade, o menino de 7 anos atendido pelo psiquiatra infantil Marcos Tomanik Mercadante no conseguia perceber a ironia na fala do vilo, determinada por uma marcante alterao no tom de voz. Os sinais que Mercadante observou no garoto so caractersticos de um grupo de distrbios com prevalncia ainda pouco conhecida no pas e que apenas nos ltimos anos comearam a ser mais bem compreendidos em parte, consequncia de trabalhos de pesquisadores brasileiros trabalhando no pas e no exterior. Classificados como transtornos do

espectro autista ou transtornos globais do desenvolvimento, esses problemas de origem neuropsicolgica se manifestam na infncia e, com maior ou menor intensidade, prejudicam por toda a vida a capacidade de seus portadores se comunicarem e se relacionarem com outras pessoas. Incluem quadros variados como o autismo clssico, marcado por dificuldades severas de linguagem e de interao social; a sndrome de Asperger, na qual a inteligncia normal ou superior mdia e a aquisio da linguagem se d sem problemas, mas em que so comuns os gestos repetitivos e a falta de controle em movimentos delicados; ou ainda a sndrome de savant, em que, apesar do retardo mental, a memria ou as habilidades matemticas ou artsticas so extraordinrias. Levantamentos feitos nos ltimos anos registraram um aumento importante no nmero de casos desses transtornos. H pouco mais de uma dcada se acreditava que o autismo e suas variaes fossem bastante raros. Com base em pesquisas feitas nos Estados Unidos e na Europa, calculava-se que uma

 Marie HippenMeyer | fotos da srie Preto e Branco, 2002-2007

populao. Coordenado por Mercadante, da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), e Cristiane Silvestre de Paula, psicloga e epidemiologista da Universidade Presbiteriana Mackenzie, o estudo avaliou sinais de autismo em 1.470 crianas com idade entre 7 e 12 anos, uma amostra considerada bastante razovel. Mas o trabalho, publicado em fevereiro no Journal of Autism and Developmental Disorders, ainda um estudo piloto. Sua principal limitao que foi realizado em apenas um municpio brasileiro: Atibaia, cidade de 126 mil habitantes a 60 quilmetros de So Paulo. Fizemos esse estudo, financiado pelo Mackenzie, com pouco dinheiro, conta Mercadante, que pretende repetir o levantamento em cidades das cinco regies brasileiras.

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em cada 2,5 mil crianas ou 0,04% da populao infantil apresentasse algum distrbio do espectro autista. Hoje essa proporo 20 vezes maior. Quase 1% das crianas norte-americanas e inglesas sofrem de algum desses transtornos de desenvolvimento, segundo dados recentes dos Centros para Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos e de pesquisas de universidades da Inglaterra. E a taxa pode ser ainda mais elevada. Trabalho publicado em maio no American Journal of Psychiatry indica que a prevalncia de distrbios autistas de 2,5% na Coreia do Sul. O mais provvel que no haja uma epidemia de autismo. Em relatrio apresentado em 2010 Organizao Mundial da Sade (OMS), especialistas brasileiros e estrangeiros indicaram, aps analisar quase 600 estudos sobre o assunto, que o aumento na taxa desses transtornos parece decorrer do uso de estratgias mais abrangentes de diagnstico e da maior vigilncia de profissionais da sade embora no se possa excluir completamente uma elevao real no nmero de casos. No Brasil, porm, os dados sobre o problema so praticamente desconhecidos. Por falta de estudos populacionais, no se sabe com segurana quan18
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Quase 1% das crianas norte-americanas e inglesas sofrem de algum transtorno de desenvolvimento

tas so nem onde esto as crianas com transtorno do espectro autista. Muito menos se recebem o mnimo de ateno do sistema de sade e de educao para que consigam levar uma vida o mais prximo do normal possvel. O maior e mais recente levantamento realizado no pas um dos nicos feitos na Amrica do Sul sugere que o autismo e suas variaes afetam uma em cada 370 crianas ou 0,3% dessa

m Atibaia, a psicloga Sabrina Ribeiro identificou todas as escolas e as unidades de sade da regio estudada e treinou professores, mdicos e profissionais do programa de sade da famlia para identificar sinais de autismo nas crianas. Das 1.470 que viviam na rea, 94 foram encaminhadas para testes clnicos mais detalhados e 4 receberam diagnstico de autismo. Se o ndice observado ali puder ser extrapolado para o resto do pas inclusive para os adultos, uma vez que estudo recente na Inglaterra mostrou prevalncia de autismo semelhante em adultos e crianas , de esperar que existam 570 mil brasileiros com alguma forma de autismo. Alguns trabalhos indicam que a prevalncia de autismo talvez seja mais baixa entre os latinos, comenta Mercadante. O fato de nossa cultura exigir mais o desenvolvimento das habilidades sociais do que as de muitos pases do hemisfrio Norte, onde costumam ser feitos os estudos epidemiolgicos, pode ajudar as pessoas com casos mais leves a levar uma vida com certa independncia e a no serem identificadas como autistas, diz. Essa seria uma estimativa favorvel. possvel que os nmeros daqui e os de outros pases estejam subestimados, suspeitam os pesquisadores ingleses que realizaram o primeiro estudo de prevalncia de autismo em adultos, publicado em maio nos Archives of General Psychiatry. No trabalho, eles avaliaram sinais de autismo em 7.461 adultos e

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confirmaram que 618 tinham alguma forma do distrbio. Em nenhum dos casos identificados nesse levantamento as pessoas sabiam que eram autistas nem tinham recebido um diagnstico oficial anteriormente, disse Traolach Brugha, pesquisador da Universidade de Leicester, na Inglaterra, e autor do estudo, em comunicado imprensa. Embora a maioria dos casos fosse de pouca gravidade, a constatao acende um sinal amarelo: mesmo em pases com sistemas de sade bem estruturados muitos casos nem chegam a ser conhecidos. Caso as taxas no Brasil sejam elevadas como a dos Estados Unidos, pode haver at 1,9 milho de brasileiros com autismo. Seria uma bomba para os cofres pblicos, diz Cristiane. Mostraria que preciso aumentar muito a capacidade de atender o problema. O autista demanda tratamento contnuo e dispendioso, conta Maria Ceclia Mello, me de Nicholas, um jovem de 19 anos que h apenas trs anos recebeu o diagnstico de sndrome de Asperger. Eles tambm precisam de acompanhamento especializado para alavancar suas habilidades especficas e desenvolver aquelas em que apresentam dificuldades, diz a juza federal, fundadora, ao lado de Mercadante e de outros pais e pesquisadores, da organizao no governamental Autismo & Realidade, criada em 2010 com a meta de divulgar informaes sobre o distrbio e arrecadar recursos para financiar pesquisas na rea. Nos Estados Unidos, onde h estatstica para quase tudo, anos atrs Michael Ganz, da Universidade Harvard, calculou em US$ 3,2 milhes o custo para manter um autista ao longo da vida, levando em conta despesas mdicas, de educao e perda de produtividade no trabalho.

O maior e mais recente levantamento realizado no Brasil sugere que o autismo afeta uma em cada 370 crianas

Mesmo na cidade de So Paulo, a mais bem servida do pas, apenas 9 dos 16 CAPSi esto habilitados para atender casos de autismo, segundo Cristiane. Ante esse quadro, conta Mercadante, a maioria dos casos atendida por associaes de pais e amigos das crianas com deficincia intelectual, as AMAs e APAEs. Em So Paulo, uma deciso de 2001 da Justia determinou que a Secretaria de Estado da Sade pague tratamento, assistncia e educao especializados para quem tem autismo. Sem um levantamento mais amplo como o que ele e Cristiane planejam,

vive-se um crculo vicioso. Como no h estudos de prevalncia abrangentes no pas, no se consegue mostrar que o problema existe. E, sem provas, fica difcil exigir atendimento, afirma a epidemiologista, que participa de um levantamento de problemas de sade mental em crianas de cinco capitais brasileiras, projeto do Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para Crianas e Adolescentes, apoiado pela FAPESP e pelo governo federal. Atendimento mdico precoce e de qualidade fundamental para influenciar a evoluo do autismo. Tanto que,

o sistema pblico de sade brasileiro, os casos suspeitos de autismo deveriam, em princpio, ser identificados pelos pediatras nas unidades bsicas de sade e encaminhados para cuidado especializado em um dos 128 centros de ateno psicossocial infantil (CAPSi). Mas esses centros esto concentrados no Sudeste e no Nordeste. Cinco estados brasileiros no tm CAPSi e outros sete dispem de apenas um, de acordo com relatrio recente do Ministrio da Sade.
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olhares divergentes
Assistindo a cenas de um filme, as pessoas com autismo focavam a ateno por mais tempo na boca do personagem, menos expressiva
t e m pO de fO cO d O OlhAr cO m Autism O se m Au tism O

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OlhOs

10% 4%
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25%

A o ver a cena abaixo, os no autistas seguem o olhar dos personag ens ( linha am arela) para localizar o quadro na parede; enqu anto os olhos dos autistas (linha ver m elha) vagam pelo cenri o

na fase inicial, pediatras do municpio de Embu e medir a capacidade de identificarem o autismo e outros problemas psquicos que levam ao sofrimento precoce. O pediatra tem de estar atento relao entre pais e filhos e ao dia a dia da famlia, diz Posternak.

41% 21%

65%

cOr p O

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fonte: estudos de ami klin

no mundo todo, pesquisadores buscam estratgias para identificar com segurana o autismo j no primeiro ano de vida. Quanto mais cedo se identificam os sinais, melhores as chances de intervir para tentar recuperar a capacidade de a criana se relacionar com os outros e buscar a construo de uma linguagem significativa, afirma a psicloga e psicanalista Maria Cristina Kupfer, do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP), fundadora do Lugar de Vida, entidade que h 20 anos atende casos de autismo. A interveno precoce permite ainda ouvir os pais, que sofrem por no receber de volta dos filhos a ateno que lhes do.

esde que o autismo foi descrito nos anos 1940, o diagnstico continua clnico. Em geral um neurologista ou psiquiatra examina a criana e avalia sua histria de vida procura de indcios de atraso no desenvolvimento da capacidade de interagir socialmente e se comunicar e de defasagem no desenvolvimento motor, descritos no Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, da Associao Psiquitrica Americana, e na Classificao Internacional de Doenas, da OMS.
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Ainda que alguns sintomas surjam muito cedo, nos primeiros meses de vida, os casos s costumam ser confirmados por volta dos 3 anos de idade, quando o crebro j atravessou uma das fases de crescimento mais intenso. E isso na melhor das hipteses. Mercadante acredita que no Brasil a identificao s ocorra aos 5 ou 6 anos, quando j se perdeu uma fase fundamental do desenvolvimento infantil. No estudo de Atibaia, por exemplo, s um dos quatro casos de autismo havia sido identificado anteriormente e recebia acompanhamento especializado. Precisamos melhorar a capacitao dos pediatras para que identifiquem os sinais o mais cedo possvel, afirma Cristiane. Leonardo Posternak, pediatra do Hospital Albert Einstein em So Paulo, pretende iniciar neste ano, em parceria com uma equipe da Unifesp, um estudo multicntrico para avaliar a eficcia de um treinamento de pediatras desenvolvido por uma entidade assistencial francesa, a PrAut, com auxlio da psicanalista brasileira Marie Christine Laznik. Posternak, que j oferece o treinamento para os mdicos do Instituto da Famlia, organizao social que atende crianas e famlias de baixa renda, planeja treinar,

nos atrs Maria Cristina Kupfer tentou criar uma ponte com os pediatras e auxiliar no trabalho de deteco do autismo. Embora a psicanlise no use protocolos de identificao como os da psiquiatria, um grupo de nove especialistas coordenado por ela desenvolveu em 1999, com apoio da FAPESP, uma srie de 31 indicadores para a deteco precoce de risco para o desenvolvimento psquico: o protocolo IRDI. Esse material, elaborado a pedido da pediatra Josenilda Brant, consultora da rea de sade da criana do Ministrio da Sade, deveria integrar o Manual para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, que o ministrio distribui aos mdicos da rede pblica. Pediatras de 11 centros de sade de nove cidades brasileiras aplicaram os indicadores a 726 crianas de at 1 ano e meio de idade. Apresentados em 2009 no Latin American Journal of Fundamental Psychopathology Online, os resultados mostraram que 15 desses indicadores eles avaliavam interaes simples como me e beb trocam olhares ou a criana reage (sorri, vocaliza) quando a me ou outra pessoa se dirige a ela eram capazes de predizer, a partir do sexto ms de vida, se havia risco de desenvolvimento de problemas psquicos. Os indicadores do protocolo IRDI, adaptados, chegaram a fazer parte da Caderneta da Sade da Criana, destinada a orientar os pais, em 2006, 2007 e 2008 e depois foram retirados, conta Maria Cristina. Mas os indicadores validados pela pesquisa no foram integrados ficha de acompanhamento do desenvolvimento, usada pelos pediatras nas consultas feitas no sistema pblico de sade. Apesar do revs, Maria Cristina no se acomodou. Se fecharam uma porta, procuramos outra, diz a psicanalista, que planeja testar seus indicadores em 29 creches do bairro paulistano do Butant. O uso dessa ferramenta em creches uma alternativa interessante, porque as crianas passam oito horas

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Quanto mais cedo so identificados os sinais, melhores as chances de reduzir as deficincias, diz maria cristina

por dia ali e tm muito mais contato com os professores do que com os pediatras, justifica. Foi como problema de contato afetivo, alis, que os primeiros casos do que viria a ser conhecido como autismo foram descritos pelo austraco Leo Kanner, psiquiatra do Hospital Johns Hopkins, nos Estados Unidos. Em outubro de 1938, Kanner examinou um garoto norte-americano chamado Donald Gray Triplett, do Missouri, que desde muito cedo demonstrava dificuldade de interagir com pessoas ao mesmo tempo que tinha fixao por certos objetos e grande capacidade de memorizao. Embora os sinais lembrassem o de um problema psiquitrico grave, a esquizofrenia, Kanner no conseguiu fechar o diagnstico de imediato. Nos anos seguintes, ele reuniu outros nove casos semelhantes e os apresentou em um artigo de 1943 intitulado Autistic disturbances of affective contact. No texto Kanner tomou emprestado o termo autismo, usado para descrever o distanciamento e o ensimesmamento tpicos da esquizofrenia. Um ano mais tarde outro psiquiatra de origem austraca, Hans Asperger, descreveria casos um pouco distintos. Eram crianas com

inteligncia e capacidade de aprendizado de linguagem normais, mas com dificuldade de interagir socialmente sinais que se tornam caractersticos da sndrome de Asperger, um dos transtornos do espectro autista.

nquanto Asperger acreditava na origem biolgica desses distrbios, Kanner os via como problemas com causas psquicas, resultado da criao por pais frios e distantes. Por influncia de pesquisadores como o psiclogo Bruno Bettelheim, esta viso prevaleceu por anos e se tornou conhecida como a teoria da me geladeira. Toda uma gerao de pais particularmente as mes foi levada a se sentir culpada pelo autismo dos filhos, escreve o neurologista ingls Oliver Sacks no livro Um antroplogo em Marte, publicado no Brasil pela Companhia das Letras. Esse peso s seria tirado dos ombros dos pais nos anos 1960, quando comearam a surgir evidncias favorecendo a ideia de que alteraes no sistema nervoso central estariam por trs do autismo. Mas levaria algum tempo para a viso biolgica ganhar fora. O primeiro grupo a identificar o funcionamento anormal no crebro de crianas autistas foi o

da mdica brasileira Monica Zilbovicius, pesquisadora do Instituto Nacional da Sade e da Pesquisa Mdica (Inserm) da Frana. Usando um aparelho de tomografia por emisso de psitrons, que mede o fluxo sanguneo e, portanto, o nvel de atividade de diferentes regies do sistema nervoso central, Monica analisou o crebro de 21 garotos com autismo e 10 sem o problema o autismo quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas. Ela verificou que as crianas do primeiro grupo apresentavam atividade reduzida no sulco temporal superior, pequena rea do lobo temporal, segundo resultados apresentados em 2000 no American Journal of Psychiatry. Quatro grupos haviam tentado antes de ns, mas no encontraram nada, conta Monica. Naquela poca, nem sabamos qual era a funo dessa rea no crebro normal. Alm de menos ativo, o crtex do sulco temporal superior, situado na regio das tmporas, logo acima das orelhas, era menos espesso. Inicialmente se acreditava que o lobo temporal fosse importante apenas para a percepo dos sons. Estudos mais detalhados mostraram, porm, que tanto o sulco temporal superior como outra
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rea do lobo temporal, o giro fusiforme, estavam envolvidos no processamento de dois tipos de informaes relevantes para as interaes sociais. Eles captam informaes auditivas, sobre a voz do interlocutor, e visuais, como os movimentos dos olhos, os gestos e as expresses faciais, processam-nas e as distribuem para outras reas cerebrais associadas s emoes e ao raciocnio lgico. o funcionamento adequado dessas reas que permite conhecer a inteno e a disposio da pessoa com quem se interage. Quando uma das reas est alterada, a percepo de informaes tanto visuais quanto auditivas deficiente, como no
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caso do garoto que no conseguia perceber a inteno maldosa na voz do Capito Gancho. Essas descobertas levaram Monica a propor em 2006 que modificaes nessas regies do crebro durante o desenvolvimento seriam responsveis pelo sintoma mais frequente do autismo: a dificuldade de interao social. Ao mesmo tempo que se mapeavam algumas das regies cerebrais envolvidas no autismo, outro pesquisador brasileiro, o psiclogo Ami Klin, comeava a identificar por que as crianas com o distrbio falhavam em perceber informaes importantes para a interao com outras pessoas. Durante o

doutorado em psicologia na London School of Economics, Klin criou um experimento simples que permitiu constatar que os bebs com autismo tm uma reao anormal ao ouvir vozes. Ele prprio criou um aparelho com dois botes um reproduzia uma gravao da voz materna e o outro, a de uma mistura de vozes e o apresentou a bebs com menos de 1 ano. Na maioria das vezes, as crianas saudveis acionavam o boto que permitia ouvir a voz da me. J as com autismo no mostraram preferncia: apertavam ambos indistintamente. Na Universidade Yale, nos Estados Unidos, onde dirigiu

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um programa de estudos sobre autismo, Klin passou a usar uma tcnica que permite rastrear o movimento dos olhos a fim de verificar onde quem tem autismo focava a viso no contato com outras pessoas. Se quisermos de fato compreender o que passa pela cabea deles, precisamos ver o mundo pelos olhos deles, disse Klin, hoje pesquisador da Universidade Emory, em uma entrevista anos atrs.

se quisermos compreender o que se passa na cabea deles, precisamos ver o mundo pelos olhos deles, comenta Klin

um teste com adolescentes saudveis e autistas, ele constatou que, na maior parte do tempo, os primeiros dirigiam a ateno para os olhos do interlocutor, padro que os seres humanos e outros grandes primatas desenvolvem nas primeiras semanas de vida e teria importncia evolutiva por permitir distinguir os membros da mesma espcie (e suas intenes) dos predadores. Os autistas focavam o olhar ao redor da boca ou nos cabelos, reas que no fornecem informaes relevantes sobre o contexto social. No autismo, aparentemente, a capacidade de buscar essas pistas sociais se perderia bem cedo na vida, como demonstrou Klin ao repetir o experimento com crianas de 2 anos. provvel que, por esse motivo, as pessoas com autismo no consigam decifrar a expresso do rosto do outro nem demonstrar expresses adequadas s situaes sociais, comenta Monica. consenso hoje que a formao inadequada das redes neuronais ligadas percepo e ao processamento das informaes sociais o chamado crebro social se deve a defeitos nos genes. Acredita-se que o autismo tenha origem gentica importante e que a manifestao do problema dependa predominantemente da constituio gentica do indivduo, comenta Maria Rita Passos Bueno, geneticista da USP que investiga o distrbio. At o momento alteraes em mais de 200 genes, distribudos por quase todos os cromossomos humanos, j foram associadas ao autismo. Defeitos em um pequeno nmero (10%) desses genes, porm, aparentemente explicam por completo o problema. Apesar de haver certo padro entre os sinais clnicos, do ponto de vista gentico cada paciente parece ter uma forma de autismo prpria, segundo Maria Rita. Seu

grupo na USP, que em 2009 descreveu alteraes nos genes de dois receptores do neurotransmissor serotonina, desenvolveu um chip de DNA para procurar pequenas alteraes em 250 genes responsveis pelas conexes entre os neurnios em 500 crianas com autismo, a maioria diagnosticada pela equipe do psiquiatra Estevo Vadasz. Das 70 crianas j testadas por Cntia Marques Ribeiro, 20% tm defeitos em ao menos um desses genes.

ercadante e a geneticista Patricia Braga, tambm da USP, tentam outro caminho. Em vez de trabalhar com um grupo grande de autistas com caractersticas clnicas variadas, selecionaram poucos pacientes com quadros semelhantes a fim de ver se apresentam alteraes genticas em comum. Uma classificao mais geral revela que as alteraes gnicas j encontradas interferem em trs vias bioqumicas responsveis pelo desenvolvimento dos neurnios, um dos tipos de clulas que compem o crebro, explica o neurocientista brasileiro Alysson Muotri, da Universidade da Califrnia em San Diego, Estados Unidos. As vias bioqumicas afetadas controlam a proliferao e a maturao de neurnios e a formao de conexes (sinapses) entre essas clulas cerebrais.

No ano passado a equipe de Muotri conseguiu um avano importante para investigar o que h de errado com os neurnios no autismo. Como no tico extrair clulas do crebro de uma criana, o pesquisador brasileiro e seu grupo retiraram clulas da pele de crianas com sndrome de Rett um dos distrbios do espectro autista e de crianas no afetadas para convert-los em clulas-tronco, por meio de um processo chamado reprogramao gentica. Em seguida, essas clulas foram estimuladas em laboratrio a se transformarem em neurnios. Muotri observou que os neurnios de crianas com Rett apresentavam cerca de 50% menos projees (espinhas) que conectam uma clula a outra. Em parceria com o grupo de Maria Rita, ele repetiu o experimento com clulas de polpa do dente de crianas com autismo clssico e observou resultado semelhante. Dados preliminares mostram um nmero menor de espinhas nos neurnios derivados de crianas com autismo (ver Pesquisa FAPESP n 173). Nunca vamos saber se o que observamos nesses neurnios em cultura fiel ao que ocorre no crebro, explica Muotri. Ainda assim, acredito que alguma informao importante seja possvel tirar desse modelo. Apesar da dvida, esse modelo celular do autismo promissor. Aplicando dois compostos o antibitico gentamicina e o fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1) durante o desenvolvimento neuronal, Muotri conseguiu alterar a estrutura dos neurnios obtidos a partir de clulas autistas, que passaram a exibir o aspecto de neurnios saudveis. Ao mostrar que essas alteraes so reversveis, provamos que existe um problema biolgico e quebramos o estigma de que o autismo no tem cura, diz o neurocientista. Ele prprio sabe que a estratgia usada com clulas em cultura ainda no poderia ser aplicada a seres humanos. A gentamicina relativamente txica e o IGF-1 aplicado na corrente sangunea no chega ao crebro de forma eficiente. O resultado, porm, desperta a esperana de que um dia, num futuro ainda distante, talvez seja possvel desenvolver um tratamento farmacolgico para amenizar os traos do autismo, um problema ainda sem cura. n
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