1. DEFINICIONES PREVIAS ASEPSIA: Ausencia de microorganismos patgenos. Estado libre de grmenes.

es. Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio. Ejemplos: Tcnicas de aislamiento. Indumentarias adecuadas. Flujo laminar.

ANTISEPSIA: Proceso de destruccin de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos. Conjunto de procedimientos destinados a destruir los grmenes patgenos. Ejemplos: Antispticos. Desinfectantes.

ANTISPTICO: Sustancia germicida para la desinfeccin de los tejidos vivos. Sustancia que hace inocuos a los microorganismos.

SANITIZACIN: Reduccin sustancial del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparicin completa de microorganismos patgenos.

DESINFECCIN: Proceso de destruccin de microorganismos patgenos, pero no de esporas y grmenes resistentes.

ESTERILIZACIN: Proceso de destruccin y eliminacin de todos los microorganismos, tanto patgenos como no patgenos.

BACTERICIDA: Agente que destruye a las bacterias.

BACTERIOSTTICO: Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas.

ESPORICIDA: Agente que destruye a las esporas.

FUNGICIDA: Agente que destruye a los hongos.

2. INTRODUCCIN Y CONCEPTOS La prevencin y lucha contra las infecciones se remonta a perodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades

infecciosas. Con los descubrimientos de Pasteur en el siglo pasado, se demostr que la causa de numerosas enfermedades contagiosas son los microbios que se transmiten utilizando diferentes mecanismos. Lister asoci el descubrimiento de las bacterias y su participacin en la gnesis de las infecciones, por lo que introdujo el concepto de asepsia en la prctica quirrgica y la idea de prevenir la infeccin mediante los antispticos, utilizando las nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire, el lavado de manos del cirujano, la desinfeccin de la zona quirrgica. A travs de los trabajos de Von Bergmann se crearon las tcnicas de esterilizacin por vapor. Posteriormente, con los descubrimientos de nuevos antispticos y fundamentalmente de las sulfamidas y la penicilina, ha ido mejorando la lucha contra la infeccin. Todas estas tcnicas han modificado a lo largo de los ltimos aos, el pronstico de las intervenciones quirrgicas posibilitando el rpido progreso tcnico de la ciruga actual. No obstante, la infeccin hospitalaria sigue siendo hoy da un problema de salud pblica de primer orden en todos los hospitales del mundo. Paradgicamente, no est demostrado que el nivel de desarrollo tecnolgico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminacin, s se puede obtener una reduccin considerable, si se toman medidas adecuadas para su identificacin y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infeccin hospitalaria como indicador de la calidad de la atencin, as como el riesgo que puede representar para el paciente. Por otro lado, las tcnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevencin de la infeccin hospitalaria.

CONCEPTOS Se considera como medio sptico cuando existen microorganismos patgenos, mientras que el medio ser asptico cuando est exento de ellos. Cuando el medio sptico quiere transformarse en asptico, se precisa realizar una desinfeccin. Si se quiere obtener un determinado medio exento de microorganismos patgenos, se podra conseguir de dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la llegada de stos hasta ese medio. La segunda consistir en la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes. Estas acciones diferentes han dado origen a dos conceptos diferentes: Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patgenos a un medio. Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden citar: tcnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cmaras de flujo laminar; desinfeccin; formacin sanitaria del personal. Antisepsia: acciones que conducen a la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes en un medio. Para conseguir estos fines se utilizan los antispticos, que son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, y los desinfectantes, germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies. Entre los antispticos ms utilizados en la prctica quirrgica, se encuentran: compuestos yodados, fundamentalmente la Povidona yodada (derivado orgnico); los alcoholes, fundamentalmente el etlico y el isoproplico, de propiedades idnticas; la clorhexidina, como solucin acuosa alcohlica; el hexaclorofeno, fenol que se puede utilizar como los anteriores para la preparacin de piel para ciruga, desinfeccin de manos. Los desinfectantes ms utilizados en la actualidad son: compuestos de cloro (cloro gas; hipoclorito de calcio; clorinato sdico; solucin acuosa de hipoclorito); cidoslcalis; aldehidos, fundamentalmente dos: glutaraldehido y formaldehido (formalina, solucin acuosa al 40%; glutaraldehido, solucin acuosa al 2%). Se utilizan para esterilizacin de objetos sensibles al calor: citoscopios, laparoscopios, instrumentos manchados de sangre; instrumentos de hemodilisis; fenoles, se utilizan para la

desinfeccin de objetos, superficies y ambientes. Se pueden utilizar para paredes y suelos de quirfano, salas de partos, cuidados intensivos. QUIRFANOS Diseo y construccin El tamao mnimo recomendado para los quirfanos suele ser de 6 x 6 m., que debe ser de 7 x 7 cuando la sala se va a utilizar para ciruga cardaca o neurociruga, los cuales requieren equipo adicional. La altura del techo debe ser, por lo menos, de 3 m., que permite la colocacin de lmparas, microscopios, y si se coloca aparato de rayos x precisa una altura adicional de 60 cms. El piso debe ser liso, slido y fcil de limpiar. Por otro lado, debe existir un rea de preoperatoria para la preparacin del paciente. Esta sala, la sala de despertar as como las salas de Reanimacin y/o UCI deben estar prximas entre s y bien comunicadas (Tabla I). Circulacin rea quirrgica En la actualidad existe el concepto de construir una zona limpia y una zona contaminada, dentro del rea quirrgica. Tradicionalmente se ha venido construyendo un corredor perifrico o un acceso a un rea de distribucin estril alrededor de cada sala de ciruga. Aunque este concepto resulta lgico en teora, no se ha demostrado una modificacin de las tasas de infeccin de heridas operatorias, en los distintos estudios que se han realizado en este sentido. Posiblemente esto se debe, segn Condom, a que el enfermo y el personal son las principales causas de infeccin operatoria. Por otro lado, no se suele respetar el sentido de la circulacin del quirfano y adems el grado de dispersin de bacterias suele ser bajo. Temperatura y humedad La temperatura del quirfano debe ser de 18 a 21, aunque se necesitan temperaturas mayores durante la ciruga peditrica y en pacientes quemados. La humedad suele mantenerse entre 50 y 60%. La humedad superior produce condensacin mientras que la humedad menor favorece la electricidad esttica (Tabla II). Ventilacin El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilacin de los quirfanos es la disminucin en la concentracin de partculas y bacterias. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire del quirfano de 20 a 25 veces hora y haciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para partculas en el aire, los cuales eliminan cerca del 100% de las partculas mayores 0.3 u de dimetro. De esta forma quedan eliminadas la mayor parte de las bacterias y hongos aunque no los virus, que tienen tamaos menores. Utilizando estos mtodos tiles de ventilacin se consigue mantener una concentracin de partculas de 3 - 15 por metro cbico, aunque en diversos estudios realizados, la mayor parte de los quirfanos mantienen unas concentraciones de partculas de 45 - 60 por m3. Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infeccin en el quirfano. Con este fin, se han introducido el aire ultralimpio y el flujo laminar con los que se han obtenido resultados dispares, pues mientras algunos autores afirman que con estas tecnologas han disminuido los porcentajes de infecciones, como por ejemplo, en ciruga ortopdica, otros afirman que es suficiente la renovacin habitual con buenas medidas antispticas globales para mantener unos ndices de infecciones aceptables. Otro aspecto interesante es mantener una presin de quirfano positiva con el fin de evitar la entrada de aire desde los pasillos, sino que el aire de quirfano salga hacia los pasillos cuando se abren las puertas de los mismos (Tabla III).

Mantenimiento quirfanos A pesar de las recomendaciones detalladas para la limpieza del quirfano, los procedimientos ptimos para mantener un ambiente limpio, no estn totalmente definidos. Hoy se recomienda la limpieza del suelo de los quirfanos y del bloque quirrgico con agua, jabn y leja (hipoclorito sdico en la proporcin 1:5) dos veces al da: antes de empezar la actividad quirrgica y al trmino de la misma. Adems, debe realizarse limpieza del suelo entre intervenciones. La limpieza de la rejilla de salida del aire acondicionado debe realizarse cada 6 meses. En cuanto a los accesorios existentes en quirfanos, parece razonable limpiar el polvo y la suciedad aparente, pero la limpieza laboriosa de los accesorios externos que no estn en contacto con el rea estril no parece necesaria. El mantenimiento de los quirfanos como medida para controlar la contaminacin ambiental de los mismos debe acompaarse de otras medidas ya referidas: aire filtrado, cambios de aire, hiperpresin en quirfano, y otras medidas tales como: tener cerradas las puertas y ventanas especialmente cuando se mantienen cavidades expuestas y mantener disciplina en las salas quirrgicas en relacin a vestimenta adecuada, calzado, gorro, mascarilla, etc. Fumigacin de quirfanos Se ha venido defendiendo esta prctica durante muchos aos con los siguientes objetivos: reducir el nmero de bacterias; descontaminar superficies; disminuir el riesgo del personal asignado al quirfano con un efecto psicolgico de proteccin. Se suelen utilizar amonios, fenoles o hipocloritos. No obstante, analizando diversos estudios realizados, se llega a una serie de conclusiones: los microorganismos suspendidos en el aire se sedimentan sobre las superficies y la fumigacin acelera este proceso. Los desinfectantes utilizados son neutralizados por la sangre, heces o pus que puedan existir sobre las superficies, de lo que se deduce que lo importante es limpiar las superficies horizontales, no teniendo sentido en la actualidad la prctica de fumigaciones ambientales, salvo excepciones (Tabla IV). Aplicacin de luz ultravioleta en quirfanos Con esta medida se pretende conseguir un acondicionamiento microbiolgico del aire, impidiendo la entrada de microorganismos vehiculizados por el mismo y neutralizando la contaminacin microbiana del aire. Otra utilidad es la esterilizacin de instrumentos quirrgicos. No obstante, presenta una serie de inconvenientes entre los que cabe destacar la toxicidad (conjuntivitis, radiodermitis, etc.) y por otro lado no acta sobre microorganismos depositados en superficies. Por todo ello, la utilidad de su aplicacin en quirfanos es muy dudosa as como tambin para la esterilizacin de material quirrgico, pues tienen eficacia dudosa sobre la esterilizacin de la superficie sobre la que no contactan (Tabla V). Ropa y protectores quirrgicos La ropa quirrgica y los campos colocados entre las reas estriles y no estriles del campo quirrgico y el personal, actan como barreras y protegen de esta forma contra la transmisin

de bacterias de un rea a otra. La caracterstica ms importante que debe tener la ropa quirrgica es su impermeabilidad a la humedad, ya que el efecto capilar de un pao o uniforme mojado transmitir bacterias de un lado a otro del material. Los uniformes quirrgicos, cuando son reutilizables, deben ser de algodn con una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos/metro. Adems, para que se comporten como barrera a la humedad hay que tratarlos con una sustancia impermeabilizante. Hoy se utilizan como alternativa batas desechables fabricadas con fibra de celulosa procesada y tratada, ya que las batas fabricadas con 810 hilos/m., son eficaces como barrera pero tienen el inconveniente de la prdida de dicho efecto cuando se ha lavado ms de 75 veces. Por ello, sera conveniente utilizar batas desechables como mnimo en intervenciones de alto riesgo (Tabla VI). Los guantes quirrgicos protegen a los cirujanos de los lquidos contaminados del paciente y al paciente de las manos del cirujano. No obstante, diversos estudios han encontrado que hasta en un 15% de los casos se rompen los guantes durante la intervencin o presentan orificios al final de la misma, aunque no parece que sea causa de aumento de las infecciones. La mascarilla se debe utilizar porque un porcentaje importante del personal de quirfano son portadores de grmenes altamente patgenos en los orificios nasales o en la boca. Hay estudios contrapuestos cuando se ha intentado demostrar el efecto de la mascarilla. Mientras algunos encuentran disminucin de infecciones con la utilizacin de mascarilla, otros han encontrado resultados similares utilizando o no mascarilla aunque estos ltimos estudios se han realizado en intervenciones de corta duracin. La colocacin de las botas quirrgicas y alfombras adherentes a la entrada de los quirfanos no han demostrado utilidad en la disminucin de las infecciones quirrgicas. Lavado de manos El objetivo fundamental del lavado de manos del personal sanitario es reducir la flora residente y la flora contaminante de manos y antebrazos. En la actualidad, diversos estudios comparativos han demostrado que su duracin debe estar comprendida entre los 3 y 5 minutos. Se recomienda que se realice en 2 3 veces, enjuagndose cada vez, con el fin de retirar el jabn contaminado. Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uas (Tabla VII). Preparacin de la piel de pacientes. Rasurado El objetivo de la preparacin de la piel del campo quirrgico es disminuir el porcentaje de bacterias con el fin de disminuir el riesgo de infeccin. Con este mismo fin, el paciente debe baarse la vspera de la operacin o bien realizarse un bao con antisptico tipo clorhexidina en paciente de mayor riesgo. En el quirfano se utiliza una solucin de yodopovidona sobre la superficie quirrgica y en los casos de ciruga urgente o ante la presencia de suciedad o herida sucia previamente debe lavarse con suero. Es aconsejable no rasurar ni depilar con excesiva antelacin ya que se producen erosiones que favorecen la multiplicacin de los grmenes contaminantes. Si es preciso rasurar antes del tratamiento quirrgico debe realizarse en los momentos previos al acto quirrgico (Tabla VIII y IX). Aunque existen diversos antispticos que podrn utilizarse para la preparacin de la piel tales

como clorhexidina, yoduros, hexaclorofeno y benzalconio, estos dos ltimos presentan problemas de estabilidad, contaminacin y toxicidad (Tabla X). Diversos estudios realizados han demostrado la utilidad de los dos primeros preparados como agentes antispticos con algunas ventajas e inconvenientes tal como se expresa en la Tabla XI). ESTERILIZACIN En la actualidad los mtodos utilizados son el calor hmedo (autoclave) a 121 a presin de 1 atmsfera con una duracin de 15 - 20 minutos o a 135 a 2 atmsferas durante 5 - 10 minutos. El calor seco (Poupine) se puede utilizar en dos condiciones: a 160 y a 2 atmsferas durante 2 horas, o bien 180 y 1 atmsfera durante 1 hora. Asimismo se utiliza el xido de etileno a 63 durante 2 horas y el glutaraldehido durante 3 a 10 horas (Tabla XII). El autoclave sirve para la esterilizacin de material termoresistente: instrumental quirrgico, sondas, drenajes, etc. La esterilizacin con xido de etileno se utiliza para material termosensible o delicado: artroscopia, broncoscopio, diversos cables, catteres, electrodos, instrumental quirrgico de oftalmologa, etc. CONTROL INFECCIN HOSPITALARIA El control de los ndices de infeccin de los servicios quirrgicos es un mecanismo til para disminuir el porcentaje de infecciones. Por otro lado, se puede utilizar como indicador bsico de calidad y riesgo quirrgico. El porcentaje de infecciones en ciruga limpia suele utilizarse como parmetro de calidad y se considera un buen marcador cuando este porcentaje es inferior al 3%. No obstante, no siempre es fcil obtener esta informacin pues requiere personal dedicado a la deteccin de las infecciones, personal motivado y control de los pacientes operados y dados de alta, con el fin de evitar que un porcentaje de infecciones pase desapercibido.

CONCLUSIONES Finalmente, exponemos una serie de medidas generales que deben tenerse en cuenta y que se exponen en la Tabla XIII. Asimismo, y como resumen de todo lo expuesto, describimos en las Tablas XIV, XV y XVI, aspectos de eficacia probada en la disminucin de las infecciones quirrgicas , otros que podran tener inters y que son sugeridos por la experiencia y por fin una serie de medidas y actuaciones de eficacia dudosa.

TABLA I

Quirfanos (Diseo) Tamao mnimo: 6 x 6 m. Altura techo: 3 m (+ 60 cm Rx) Piso liso, slido, fcil limpieza Sala preoperatoria/Reanimacin/UCI

TABLA II Quirfanos (Temperatura Humedad) Temperatura: 18 - 21 > Condensacin Humedad: 50% - 60% < Electricidad esttica

TABLA III rea quirrgica. Ventilacin

Concentraciones bajas de partculas/bacterias. Cambio de aire 20 - 25 veces/h. Filtros para partculas en aire. Eliminacin partculas > 0.3m Concentracin partculas 3 15 m3 (45 - 60 m3). Aire ultralimpio/Flujo laminar. Presin quirfano positiva.

TABLA IV Fumigacin quirfanos. til? Objetivos:

Reducir nmero bacterias.

Descontaminacin superficies. Disminucin riesgo personal. Efecto psicolgico de proteccin. Antispticos : Amonios/Fenoles/Hipocloritos Conclusiones: til la limpieza superficies y ventilacin.

TABLA V Luz ultravioleta (Utilidad?) Objetivos:

Acondicionamiento microbiolgico del aire. Esterilizacin instrumentos.

Inconvenientes:

Toxicidad. No acta sobre microorganismos depositados en superficie.

TABLA VI Quirfanos. Uniformes quirrgicos

Algodn (Densidad: 420 - 810 hilos/metro). Tratado con impermeabilizante. Duracin: 75 ciclos. Alternativa: bata desechable (celulosa + plstico).

TABLA VII

Lavado de manos preoperatorio Objetivo: reducir flora residente/contaminante. Duracin: 3 - 5 minutos Soluciones: Gluconato clorhexidina; yodopovidona. Recomendaciones: Uas/Pliegues/Dedos

TABLA VIII Preparacin piel Objetivo: Disminuir el riesgo infeccin. Soluciones:

Bao normal. Bao con antisptico (Clorhexidina). Solucin yodopovidona Lavado suciedad (suero)

Recomendaciones: No rasurar / No depilar.

TABLA IX Preparacin enfermo ciruga Vspera: Higiene corporal y limpieza uas Da intervencin:

Aseo bucal. Rasurado zona. Aplicar antisptico y cubrir pao estril. Camisn abierto por detrs y gorro.

TABLA X Preparacin piel

Clorhexidina. Yoduros. Hexaclorofeno* Benzalconio*

* Problemas estabilidad, contaminacin, toxicidad.

TABLA XI Agentes antispticos

Ventajas/Inconvenientes:
Mayor reduccin inicial Mayor reduccin temporal Mayor reduccin manos enguantadas (>3h) Reacciones drmicas C.S. Yodados Absorcin pie Clorhexidina Clorhexidina Clorhexidina C.S. Yodados

TABLA XII Esterilizacin MTODO Calor hmedo (Autoclave) Calor seco (Poupine) xido etileno CONDICIONES 121 135 160 180 63 1 A 15-20 2A 2A 1A 0510 2h 1h 2h

Glutaraldehdo

3-10h

TABLA XIII Quirfanos. Medidas generales

Aire acondicionado con filtros. Hiperpresin (10-15 renov./h.) Limpieza (agua, jabn, leja) Puertas cerradas Limpieza rejillas (6 m) Temperatura / Humedad adecuadas

TABLA XIV Control infeccin hospitalaria (Eficacia probada)

Esterilizacin, desinfeccin, lavado. Lavado manos. Preparacin prequirrgica paciente. Normas curas heridas. Quimioprofilaxis perioperatoria. Preparacin colon. Vigilancia epidemiolgica I. H.

TABLA XV Control infeccin hospitalaria. (Eficacia sugerida experiencia)

Normas control contaminacin quirfano. Precauciones enfermedades infecciosas. Charlas educacin sanitaria.

TABLA XVI Control infeccin hospitalaria. (Eficacia dudosa)

Desinfeccin suelos, paredes.

Fumigacin ambiental. Utilizacin luz ultravioleta. Flujo laminar. Muestreo bacteriano ambiental. Alfombras con desinfectantes. Plsticos adhesivos heridas.

3. MTODOS DE DESINFECCIN CALOR Ebullicin: hervir agua a 100 Pasteurizacin: calentar el producto a 75 durante 1 minuto o a 90 durante medio minuto. Se utiliza en alimentos y en algunos instrumentos. Produce la muerte de la mayora de las bacterias patgenas, aunque no esteriliza. RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Las radiaciones con longitud de onda de 2537A tienen accin bactericida sobre bacterias. ULTRASONIDOS Actan sobre las bacterias produciendo efectos de cavitacin y oxidacin. FLUJO LAMINAR La filtracin del aire en reas quirrgicas puede realizarse de diversas formas. Un mtodo eficaz es la utilizacin de filtros HEPA que retienen partculas de 0.3 micras. Estn construidos de acetato de celulosa sobre placas de aluminio. DESINFECCIN QUMICA Sustancias que depositadas sobre un material vivo o inerte, destruye los grmenes patgenos y las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus. Todo desinfectante debe reunir una serie de caractersticas como: poder germicida, amplio espectro, estabilidad, soluble en agua y grasas, no txico, inodoro, penetrante y no teir ni decolorar. PRINCIPALES DESINFECTANTES
A.

OXIDANTES

Cloro y derivados

Cloro. Hipocloritos.

Utilizados en el tratamiento de las aguas, en desinfeccin de suelos, vidrio, cermica, material con sangre. Yodo y derivados Desinfeccin de piel y mucosas, heridas, lavado quirrgico. Desinfeccin de urgencia. Agua oxigenada Desinfeccin de heridas, mucosas. Potente frente a anaerobios. Perxido de hidrgeno Se utiliza para desinfectar instrumental quirrgico y superficies.
A.

REDUCTORES ALDEHIDOS Aldehido. Formalina. Glutaraldehido. Quirfanos, desinfeccin de objetos contaminados, endoscopios, instrumentos pticos, plsticos, cauchos, aparatos reutilizables.

B.

ALCOHOLES Etanol. Alcohol isoproplico. A. benclico Desinfeccin instrumentos, piel, etc.

C.

FENOL Y DERIVADOS Fenol. Alquilfenoles. Halogenofenoles Desinfectantes en forma de jabones, lquido, etc.

D.

AMONIOS Cloruro amonio, benzalconio, cetoxonio Desinfecciones locales, lavado manos, piel, etc.

E.

CLORHEXIDINA Desinfeccin piel, mucosas, desinfeccin de superficies, desinfeccin material quirrgico, etc.

F.

DERIVADOS MERCURIALES

Nitrato plata. Preparaciones coloidales de plata. Derivados mercuriales (Mercurocromo) Utilizados como antispticos, en asepsia de mucosas oculares y genitourinarias, antisptico en piel y escaras, etc.